INTERNA MEDICINA

Interna medicina - Knjiga

www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing

1

I. KARDIOVASKULARNE BOLESTI 10

1. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA 10 Anatomija srca 10 Krvožilni sustav srca 11 Provodni sustav i inervacija srca 12 Fiziologija srca 12 Srčani ciklus 13 Regulacija srčanog rada 13

2. PRISTUP SRČA�OM BOLES�IKU 15 Anamneza 15 Fizikalni pregled 18

3. DIJAG�OSTIČKE METODE U KARDIOLOGIJI 25 Elektrokardiografija 25 Ehokardiografija 27 Radiološke pretrage 28 Radionuklidne pretrage 30 Kateterizacija srca 31 Koronarografija 32 Elektrofiziološko ispitivanje srca 32

4. ZATAJIVA�JE SRCA 33

5. POREMEĆAJI SRČA�OG RITMA 40 Opći dio 40 Bradiaritmije i poremećaji provođenja 44

Sinusna bradikardija 44 Sindrom bolesnog sinusnog čvora 44 Intraventrikularni poremećaji provodjenja 45 Atrioventrikulski blok 46

Ekstrasistole 47 Tahiaritmije 48

Supraventrikulske tahiaritmije 48 Ventrikulske tahiaritmije 52

6. IZ�E�AD�A SRČA�A SMRT I SRČA�I AREST 54 Iznenadna srčana smrt 54 Srčani arest 55 Osnovno održavanje života 57 Napredno održavanje života 58 Skrb nakon preživjelog srčanog aresta 60 Dugoročno zbrinjavanje bolesnika 61

7. ISHEMIČ�A BOLEST SRCA 62 Ateroskleroza 62 Patogeneza ishemične bolesti srca. 64 Akutni koronarni sindrom 65

Nestabilna angina pektoris 65 Infarkt miokarda 67

Kronična ishemična bolest srca 73 Stabilna angina pektoris 74 Prinzmetalova (vazospastička) angina 77 Sindrom X 77 Ishemična Kardiomiopatija 78

8. BOLESTI PERIKARDA 79



2

Akutni perikarditis 79 Kronični perikarditis 81 Perikardijalni izljev 81 Tamponada srca 82 Konstriktivni perikarditis 84

9. BOLEST MIOKARDA 86 Miokarditis 86 Kardiomiopatije 88

Dilatativna kardiomiopatija 88 Hipertrofična kardiomiopatija 90 Restriktivna kardiomiopatija 93 Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula 94

10. REUMATSKA VRUĆICA 96

11. I�FEKTIV�I E�DOKARDITIS 99

12. BOLESTI SRČA�IH ZALISTAKA 104 Mitralna stenoza 104 Mitralna insuficijencija 106 Aortna stenoza 107 Aortna insuficijencija 109 Trikuspidalna stenoza 110 Trikuspidalna insuficijencija 111 Pulmonalna stenoza 113 Pulmonalna insuficijencija 114

13. PRIROĐE�E SRČA�E GREŠKE 115 Atrijski septalni defekt 115 Ventrikulski septalni defekt 117 Tetralogija Fallot 119

14. PLUĆ�A EMBOLIJA I PLUĆ�O SRCE 120 Plućna embolija 120

15. PLUĆ�O SRCE 124 Akutno plućno srce 124 Kronično plućno srce 125

16. ARTERIJSKA HIPERTE�ZIJA 127

17. ORTOSTATSKA HIPOTE�ZIJA I SI�KOPA 132 Ortostatska hipotenzija 133 Sinkopa 135 Sinkope posredovane živčanim refleksima 136 Sinkopa izazvana srčanim aritmijama 139 Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili pluća 139 Sinkopa zbog cerebralnih bolesti 140 Dijagnostički postupak 141

18. ŠOK 142 Hipovolemijski šok 143 Anafilaktični šok 144 Septični šok 145 Kardiogeni šok 147

19. DIJAG�OSTIČKI POSTUPCI U A�GIOLOGIJI 148

20. BOLESTI AORTE 151



3

Aneurizma aorte 152 Disekcija aorte 153

21. BOLESTI PERIFER�IH ARTERIJA 155 Akutna okluzija periferne arterije 155 Kronična obliterativna bolest perifernih arterija 157 Raynaud-ov sindrom 159 Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest) 160

22. BOLESTI PERIFER�IH VE�A 161 Varikoziteti vena 162 Duboka venska tromboza 163 Tromboflebitis 165

23. BOLESTI LIMF�IH ŽILA 165 Limfedem 166

II. PULMOLOGIJA 167

1. FIZIOLOGIJA DISA�JA 167

2. DIJAG�OSTIČKE METODE U PULMOLOGIJI 169 Anamneza 169 Fizikalni pregled 170 Radiološka dijagnostika 172 Endoskopska dijagnostika 173 Dijagnostički postupci u ispitivanju respiratorne funkcije pluća 173 Analiza respiracijskih plinova i acidobazičnog statusa u arterijskoj krvi 175

3. AKUT�I BRO�HITIS 175

4. KRO�IČ�A OPSTRUKTIV�A PLUĆ�A BOLEST 176 Kronični bronhitis 177 Astma 179 Emfizem pluća 182 Kronična opstrukcijska plućna bolest 183

5. P�EUMO�IJE 184 Primarne alveolarne pneumonije 186 Sekundarne alveolarne pneumonije 187 Intersticijske pneumonije 188 Hospitalne pneumonije 189

6. TUBERKULOZA 189

7. ATIPIČ�E MIKOBAKTERIOZE 193

8. SARKOIDOZA 193

9. BOLESTI PLUĆ�OG I�TERSTICIJA 195

10. P�UMOKO�IOZE 197

11. KARCI�OM PLUĆA 198

12. BOLESTI PLEURE 201 Pleuralni izljevi 201 Tumori pleure 203 Pneumotoraks 203



4

13. SI�DROM AP�EJE PRI SPAVA�JU 204

III. BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA 205

1. OS�OV�I SIMPTOMI I Z�AKOVI U BOLESTIMA PROBAV�OG 205

SUSTAVA 205 Bol u trbuhu 206 Disfagija 207 Dispepsija 207 Nadutost 209 Poremećaj apetita 209 Mučnina i povraćanje 210 Poremećaji stolice 211 Krvarenje u probavnom sustavu 212 Žutica i hepatomegalija 213 Povećanje opsega trbuha i ascites 215 Promjene tjelesne težine 215

2. DIJAG�OSTIČKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAV�OGA 216

SUSTAVA 216 Osnovne laboratorijske pretrage 216 Slikovne pretrage 219 Gastrointestinalne endoskopske pretrage 221 Citološka i histološka morfološka dujagnostika 223

3. BOLESTI JED�JAKA 224 Anatomija i fiziologija jednjaka 224 Poremećaji motorike jednjaka 225

Premećaji motorike poprečnoprugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka 225 Motorni poremećaji glatke muskulature jednjaka 226 Ahalazija 226 Difuzni ezofagusni spazam 228

Gastroezofagusna refluksna bolest 228 Hijatalna hernija 232 Divertikuli jednjaka 233 Oštećenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis) 233 Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela 235 Infekcije jednjaka 235 Tumori jedanjaka 237

Maligni tumori jednjaka 237

4. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA ŽELUCA 239 Anatomija želuca 239 Fiziologija želuca 240

5. BOLESTI ŽELUCA 242 Gastritis 242 Ulkusna bolest 243 Karcinom želuca 249

6. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA 253 Anatomija crijeva 253 Fiziologija crijeva 254

7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA 257 Malasorpcija 257 Celijakija 259



5

8. SI�DROM IRITABIL�OG CRIJEVA 261

9. UPAL�A BOLEST CRIJEVA 264 Crohnova bolest 264 Ulcerozni kolitis 268

10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA 274 Divertikuli doudenuma i tankog crijeva 274 Divertikuli debelog crijeva 275

11. TUMORI TA�KOGA I DEBELOGA CRIJEVA 276 Polipi tankog i debelog crijeva 277

Polipi tankoga crijeva 277 Polipi debeloga crijeva 277

Tumori tankog crijeva 280 Tumori debelog crijeva 280

Karcinom debeloga crijeva 280

12. BOLESTI PA�KREASA 286 Akutni pankreatitis 286 Kronični pankreatitis 289 Karcinom pankreasa 291

13. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE 293 Građa i smještaj jetre 293 Fiziologija i metaboličke funkcije jetre 294

14. VIRUS�I HEPATITISI 295 Hepatitis A 297 Hepatitis B 299 Hepatits C 302 Hepatits D 305 Hepatitis E 306 Autoimuni hepatitis 307

15. KRO�IČ�E BOLESTI JETRE 309 Primarni sklerozirajući kolangitis 309 Primarna bilijarna ciroza 311

16. TOKSIČ�A OŠTEĆE�JA JETRE 312

17. ALKOHOL�A BOLEST JETRE 314

18. �EALKOHOL�A MAS�A BOLEST JETRE 318

19. METABOLIČKE BOLESTI JETRE 319 Nasljedna hemokromatoza 320 Wilsonova bolest 320

20. CIROZA JETRE 322

21. TUMORI JETRE 325 Benigni tumori jetre 325 Hepatocelularni karcinom 326 Metastatski tumori 327

22. TRA�SPLA�TACIJA JETRE 328

23. BOLESTI BILIJAR�OG SUSTAVA 330 Anatomija i fiziologija 330



6

Kolelitijaza 331 Karcinom žučnog mjehura 335 Karcinom ekstrahepatalnih žučnih vodova 336

IV. HEMATOLOGIJA 337

1. OPĆI DIO 337 Nastanak krvih stanica - hematopoeza 337 Dijagnostički postupci u hematologiji 339

2. BOLESTI MATIČ�E STA�ICE HEMATOPOEZE 342 Aplastična anemija 343 Poremećaji leukocita 344 Kronične mijeloproliferativne bolesti 345

Policitemija rubra vera 345 Agnogena mijeloidna metaplazija 346 Esencijalna trombocitemija 346

Mijelodisplazije 347 Akutne leukemije 348

Akutna mijeločna leukemija (AML) 349 Akutna limfoblastna leukemija 350

Kronične leukemije 350 Kronična limfocitna leukemija 351 Kronična mijeloična leukemija 352

3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STA�ICA 353 Multipli mijelom – monoklonske gamopatije 354

Multipli mijelom (mijelom plazma stanica) 354 Zločudni limfomi 356

Hodgkinova bolest 356 Non Hodgkin limfomi 357

4. A�EMIJE – OPĆI DIO 359

5. HIPOPROLIFERACIJSKE A�EMIJE 361 Aplastične anemije 362

6. A�EMIJE ZBOG POREMEĆAJA SAZRIJEVA�JA ERITROCITA 363 Sideropenična anemija 363 Sideroblastična anemija 365 Megaloblastične anemije 365

Perniciozna anemija 366

7. HEMOLITIČKE A�EMIJE 368 Urođene korpuskularne hemolitičke anemije 369

Membranopatije 369 Ekstrakorpuskularne hemolitičke anamije 374

Splenomegalija i hipersplenizam 374 Mikroangiopatička hemolitička anemija 374 Imunohemolitičke anemije 375 Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biološkim činiteljima 378

8. A�EMIJE ZBOG AKUT�OG ILI KRO�IČ�OG KRVARE�JA 380

9. HEMOSTAZA 381 Opći dio 381 Laboratorijski koagulacijski testovi 383

10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA 386



7

Bolesti trombocita 386 Trombocitopenije 386 Trombocitoza 390 Poremećaji funkcije trombocita – trombastenije 390

Urođeni poremećaji faktora zgrušavanja 390 Von Willebrandova bolest 391 Hemofilija A 391 Hemofilija B 392 Hemofilija C 392 Urođeni poremećaji ostalih faktora zgrušavanja 392 Urođeni defekt fibrinogena 393

Stećeni poremećaji plazmatskh faktora zgrušavanja 394 Manjak K vitamina 394 Bolesti jetre 394 Stečeni inhibitori faktora zgrušavanja, stečeni sindrom hemofilije 395 Diseminirana intravaskularna koagulacija 395

Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne žile - vaskulopatije 396

11. TROMBOZA 397

12. TROMBOFILIJA 401

V. NEFROLOGIJA 404

1. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA 404 Anatomija bubrega 404 Fiziologija bubrega 404

2. DIJAG�OSTIČKE METODE U �EFROLOGIJI 405 Pretrage urina 406 Pretrage krvi 407 Ispitivanje bubrežne funkcije 407 Ultrazvuk u nefrologiji 408 Radiološke pretrage 408 Radioizotopne pretrage. 410 Cistoskopija. 410 Perkutana biopsija bubrega. 410

3. AKUT�O ZATAJE�JE BUBREGA 410

4. KRO�IČ�O ZATAJE�JE BUBREGA 413

5. I�FEKCIJE MOKRAĆ�OG SUSTAVA 418 Akutni cistitis i/ili pijelonefritis 418 Kronični pijelonefritis 419

6. GLOMERULO�EFRITIS 420 Akutni nefritički sindrom (Akutni golmerulonefritis) 421 Nefrotički sindrom 422 Brzo progresivni glomerulonefritis 423 Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija 424 Kronični glomerulonefritis 424 Primarni glomerulonefritisi 424 Sekundarni glomerulonefritisi 426

7. �EFROLITIJAZA 427

8. BUBREŽ�A HIPERTE�ZIJA 429 Renoparenhimska hipertenzija 429



8

Renovaskularna hipertenzija 430

9. CISTIČ�A BOLEST BUBREGA 431 Policistična bolest bubrega 431 Jednostavne ciste 432

10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA 433

11. TUMORI URI�AR�OG SUSTAVA 433 Hipernefrom 434 Maligni tumori prijelaznog epitela 434

VI. ENDOKRINOLOGIJA 435

1. POREMEĆAJI METABOLIZMA GLUKOZE 435 Šečerna bolest 435

Akutne komplikacije šečerne bolesti 439 Kronične komplikacije šećerne bolesti 442

. 446

2. POREMEĆAJI METABOLIZMA MASTI 446 Primarne hiperlipoproteinemije 447 Sekundarna hiperlipoproteinemija 447

3. DEBLJI�A 448

4. POTHRA�JE�OST 450

5. HIPOVITAMI�OZE 452

6. METABOLIČKE BOLESTI SKELETA 452 Primarni hiperparatireoidizam. 453 Sekundarni hiperparatiroidizam 454 Hipoparatireoidizam i psuedohipoparatireoidizam 455 Osteoporoza 456 Rahitis i osteomalacija 458

7. BOLESTI ŠTIT�JAČE 460 Gušavost 460 Hipertireoza 461

Basedowljeva (Gravesova) bolest 462 Toksična multinodozna guša 464 Toksični adenom štitnjaće 465

Tireoiditis 465 Subakutna upala štinjače (gigantocelularni tireoiditis, De Quervain) 465 Kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tireoiditis) 466

Ostali uzroci tireotoksikoze 467 Hipotireoza 467 Tumori štitnjače 469

8. BOLESTI HIPOFIZE 469 Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize 469 Bolesti hipofize i hipotalamusa 470 Kraniofaringeom 472 Sindrom prazne sele 473 Smanjeno lučenje hormona rasta 473 Akromegalija i gigantizam 474 Dijabetes insipidus 475



9

9. BOLESTI �ADBUBREŽ�E ŽLIJEZDE 475 Addisonova bolest 476 Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde 477 Cushingov sindrom 478 Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom) 479 Sekundarni hiperaldosteronizam 481 Feokromocitom 481

VII. REUMATSKE BOLESTI 483

1. OPĆI DIO 483

2. DIJAG�OSTIČKE METODE U REUMATOLOGIJI 484

3. REUMATOID�I ARTRITIS 485

4. SERO�EGATIV�I SPO�DILARTIRITISI 489 Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest) 489 Reaktivni artritis 490

5. I�FEKTIV�I ARTRITIS 492 Bakterijski artritis 492

6. ARTRITISI ZBOG ODLAGA�JA KRISTALA 493

7. DEGE�ERATIV�E BOLESTI ZGLOBOVA 496 Osteoartritis 496

8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIV�OG TKIVA 497 Sistemski eritematozni lupus 497 Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) 501 Polimiozitis / Dermatomiozitis 502 Sjögrenov sindrom 503

09. SI�DROM VASKULITISA 505 Nodozni poliarteritis 506 Vaskulitisi zbog preosjetljivosti 508 Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis 509

10. BOLESTI �EPOSRED�OG TIPA PREOSJETLJIVOSTI 510 Urtikarija 510 Angioedem (oedema Quincke) 511 Alergijski rinitis 512 Anafilaktička reakcija 513



10

I. KARDIOVASKULAR�E BOLESTI

1. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA

Anatomija srca

Srce je šuplji mišićni organ, koji se sastoji od dva atrija i dva ventrikula, obavijenih

perikardom. Nalazi se u prednjem medijastinumu iza prsne kosti, malo u lijevo od medijalne

linije. Djelomično je prekriveno pleurom i plućima, a samo dio perikarda dolazi u izravan

dodir s prsnom kosti. Položaj srca ovisi o konstituciji, a mijenja se disanjem i položajem

tijela. Kod visokih i mršavih osoba položeno je više vertikalno, a kod osoba masivnije građe

više horizontalno.

Najveći dio prednje strane srca čine desni ventrikul i desni atrij (Slika I.1.1), a donje i

stražnje strane lijevi ventrikul i lijevi atrij. Ventrikule od atrija odjeljuje koronarni sulkus u

kojem se nalazi arterija, vena i masno tkivo. Iz gornjeg dijela desnog ventrikula izlazi stablo

plučne arterije, koja se kasnije dijeli na lijevu i desnu granu. Mjesto bifurkacije plučne arterije

nalazi se na gornjoj strani lijevog atrija, a iznad glavnog lijevog bronha. Ishodište aorte nalazi

se dublje u srcu i ona je u proksimalnom dijelu prekrivena aurikulom desnog atrija. Iz bulbusa

aorte izlaze desna i lijeva koronarna arterija. Na uzlazni dio aorte nastavlja se luk aorte, koji je

usmjeren prema natrag i lijevo, gdje se križa s plučnom arterijom. Za vrijeme fetalnog razvoja

postoji na tom mjestu izravan spoj između plučne arterije i aorte, Bottalijev arterijski duktus,

koji kasnije obliterira i ostaje kao arterijski ligament.

Desni se atrij sastoji od stražnjeg dijela, tanke stijenke, u koji se ulijevaju obje šuplje vene

i koronarni sinus, i prednjeg, muskularnog dijela, koji obuhvaća desnu aurikulu i trikuspidalno

ušće. Na interatrijskom septumu nalazi se fossa ovalis, ostatak foramena ovale, preko kojeg se

do rođenja oksigenirana placentarna krv dovodi u lijevu stranu srca. U desni atrij ulazi odozgo

gornja šuplja vena, a dolje, uz samu dijafragmu, donja šuplja vena. Desni ventrikul je

trokutastog oblika. Na granici desnog atrija i ventrikula nalazi se trikuspidalno ušće, koje se

sastoji od fibroznog prestena i tri kuspisa (prednji, stražnji i septalni). Na kuspise se hvataju



11

korde tendineje koje ih povezuju s papilarnim mišićima. Izlazni dio desnog ventrikula

završava s ušćem stabla plučne arterije, koje čini fibrozni prsten i tri polumjesečasta kuspisa,

prednji, desni i lijevi.

Lijevi atrij se sastoji od stražnjeg tanjeg dijela, u koji ulaze plućne vene, i debljeg mišičnog

dijela, kojem pripada i lijeva aurikula (Slika I.1.2). Lijevi ventrikul je jajolikog oblika s

mišićnom stijenkom koja je tri do četiri puta deblja od mišićne stijenke desnog ventrikula.

Između lijevog atrija i ventrikula nalazi se atrioventrikularno ušće, koje se sastoji od

fibroznog prstena i dva kuspisa. Prednji kuspis je pokretniji i ima glatku površinu prema aorti.

On dijeli ventrikul na ulazni i izlazni dio. Stražnji kuspis je kraći i manje pomičan. Korde

tendineje povezuju rubove kuspisa za prednji, odnosno stražnji papilarni mišić. Izlazni dio

lijevog ventrikula završava aortnim ušćem, koje se sastoji od fibroznog prstena i tri

polumjesečasta kuspisa, stražnji, desni i lijevi.

Krvožilni sustav srca

Srce opskrbljuju krvlju desna i lijeva koronarna arterija (Slika I.1.3). Desna koronarna

arterija zapoćinje u desnom sinusu aorte ide prema dolje u sulkusu između desnog atrija i

desnog ventrikula. U većini slučajeva njezini ogranci opskrbljuju sinusni čvor,

atrioventrikularni čvor, desni ventrikul i donji dio lijevog ventrikula. Lijeva koronarna arterija

polazi iz lijevog sinusa aorte, ide iza plućne arterije kao kratko glavno stablo, a potom se

dijeli na prednju silaznu granu, koja se spušta prema dolje između dva ventrikula, i

cirkumfleksnu granu, koja prolazi naokolo u sulkusu između lijevog atrija i lijevog ventrikula.

Prednja silazna arterija opskrbljuje interventrikulskii septum i prednju stijenku lijevog

ventrikula, a cirkumfleksna arterija lateralni i posteriorni dio lijevog ventrikula. U normalnim

uvjetima, između koronarnih arterija postoje brojne male anastomoze, koje nemaju

funkcionalne važnosti. Kada jedan dio srca postane ishemičan, anastomoze se prošire i time

omoguće kolateralnu krvnu opskrbu zahvaćenog mišića, koja je često vitalna za njegovo

preživljavanje.

Gotovo sva koronarna venska krv iz lijevog ventrikula vraća se u desnu stranu srca preko

koronarnog sinusa, dok se najveći dio koronarne venske krvi iz desnog ventrikula odvodi

preko malih prednjih kardijalnih vena izravno u desni atrij. Samo se vrlo mala količina venske

krvi iz koronarnih arterija vraća u srce kroz sićušne Thebesijeve vene, koje se ulijevaju

izravno u sve srčane šupljine.



12

Limfni sustav srca čine tri kardijalna pleksusa: subendokardijalni, miokardijalni i

epikardijalni. Drenaža limfe odvija se prema epikardijalnom pleksusu, a odvodni putovi idu

smjerom koronarnih arterija. Oni konačno formiraju jednu žilu koja napušta srce na prednjoj

strani plućne arterije.

Provodni sustav i inervacija srca

Provodni sustav srca čine sinusni čvor, atrioventrikulski čvor, Hisov snop s granama i

Purkinjeove niti (slika I.1.4). Sinusni se čvor nalazi u stijenci desnog atrija neposredno ispod

i medijalno od ušća gornje šuplje vene. Atrioventrikulski čvor smješten je subendokardijalno

na desnoj strani donjeg dijela interatrijskog septuma, neposredno ispred ušća koronarnog

sinusa i neposredno iznad hvatišta septalnog kuspisa tirkuspidalne valvule za fibrozni

atrioventrikularni prsten. Hisov se snop nastavlja subendokardijalno na atrioventrikularni

čvor, prolazi kroz desni fibrozni trokut, spušta se gornjim rubom mišićnog dijela

interventrikularnog septuma, gdje se od njega odvajaju desna i lijeva grana. Desna grana

Hisova snopa širi se duž desne strane interventrikularnog septuma, dok se lijeva grana

dolaskom na lijevu stranu septuma odmah dijeli na prednji i stražnji lijevi fascikul. Desna

grana i oba fascikula lijeve grane Hisova snopa završavaju gustom mrežom Purkinjeovih niti.

Srce inerviraju simpatički i parasimpatički živci. Simpatička živčana vlakna dolaze od

gornjeg, srednjeg i donjeg vratnog ganglija, i šire se po čitavom srcu. Parasimpatička živčana

vlakna dolaze putem vagusa. Ona su raspoređena uglavnom oko sinusnog čvora i

atrioventrikularnog čvora, nešto manje u mišiću obaju atrija, a vrlo malo izravno opskrbljuju

ventrikulski mišić. Desni vagus uglavnom opskrbljuje sinusni čvor, a lijevi vagus

atrioventrikularni čvor.

Fiziologija srca

Srce je pulzirajuća mišićna crpka čija je osnovna funkcija primiti vensku krv, i nakon

oksigenacije u plućima, dovesti ju putem arterija u sve organe tijela. U sklopu te funkcije srce

svojim kontrakcijama razvija silu koja tjera krv kroz pluća i periferni cirkulacijski

sustav. Pritom najviši tlak nastaje u lijevom ventrikulu (120 mm Hg), a najniži, nakon

prolaska krvi kroz arterijski i venski cirkulacijski sustav, u desnom atriju (4 mmHg).

Snižavanje tlaka u smjeru strujanja krvi posljedica je otpora koji cirkulacijski sustav pruža



13

njezinom strujanju. Put koji krv prevali od lijevog ventrikula do desnog atrija naziva se veliki

krvni optok, a put od desnog ventrikula do lijevog atrija mali krvni optok.

Srčani ciklus

Srčani se cikuls funkcionalno sastoji od dva perioda: relaksacije, nazvane dijastola, i

kontrakcije, koju nazivamo sistola. Za vrijeme dijastole srčane šupljine se napune krvlju, a u

sistoli srce izbacuje krv dalje u arterije. Zbivanja u toku srčanog ciklusa prikazna su na slici

I.1.5. Sistola ventrikula zapoćinje zatvaranjem atrioventrikulskih ušća kad tlakovi u

ventrikulima postanu viši od tlakova u atrijima. Ona se dijeli u četiri faze. U fazi izometrijske

kontrakcije naglo raste tlak u ventrikulima jer se vlakna miokarda napinju bez skraćivanja.

Faza brzog izbacivanja krvi zapoćinje nakon otvaranja arterijskih ušća kad tlakovi u

ventrikulima postanu viši od tlakova u aorti i plućnoj arteriji, a faza sporog izbacivanja krvi

kad se ti tlakovi izjednače. Nakon zatvaranja arterijskih ušća, a prije nego se otvore

atrioventrikulska ušća, traje faza izometrijske relaksacije u kojoj se smanjuje napetost

ventrikulskih mišičnih vlakana bez promjena u njihovoj dužini. Dijastola započinje

otvaranjem atrioventrikulskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu niži od tlakova u

atrijima. U dijastoli razlikujemo fazu brzog punjenja ventrikula, zatim dijastazu, u kojoj se

volumen ventrikula značajnije ne povećava, i kontrakciju atrija, kojom se pri kraju dijastole

ubacuje u ventrikule oko 30% od ukupnog venskog priljeva krvi.

Regulacija srčanog rada

U stanju mirovanja srce u svakoj minuti izbaci 4 do 6 litara krvi. Za vrijeme fizičkog

napora potrebe organizma su povećane i može se dogoditi da srce mora izbaciti količinu krvi

koja je čak pet ili više puta veća. U takvim slučajevima srce može povećati minutni volumen

na dva načina: povećanjem frekvencije ili povećanjem udarnog volumena. Svaki od ova dva

načina kojim srce povećava minutni volumen može se u različitim uvjetima pojaviti

samostalno, ali se mnogo češće javljaju zajedno.

Osim vlastitog, osnovnog srčanog ritma, frekvenciju srca uglavnom kontrolira autonomni

živčani sustav. Stimulacija vagusa smanjuje srčanu frekvenciju, dok je stimulacija

simpatikusa povećava. U mirovanju je dominantan utjecaj vagusa, a pri opterećenju najprije

dolazi do inhibicije vagusa, a potom do stimulacije simpatikusa. Ako se frekvencija srca

poveća iznad 150 otkucaja u minuti, punjenje ventrikula je smanjeno jer je dijastolička faza



14

punjenja ventrikula suviše skraćena. Ako frekvencija pređe oko 200 otkucaja u minuti,

ventrikuli se u toku dijastole tako slabo pune da će daljnji porast frekvencije smanjivati, a ne

povećavati minutni volumen.

Drugi način kako se regulira funkcija srca je promjena udarnog volumena. Odnos punjenja

ventrikula prema veličini srčanog rada opisuje Frank-Starlingov «zakon srca». Prema tom

zakonu kontrakcija srca je tim snažnija, što su njegova vlakna jače istegnuta, odnosno što je

volumen krvi na kraju dijastole veći, pa se u aortu izbacuje veća količina krvi. Drugim

riječima, srce unutar fizioloških granica izbacuje svu krv koja pritječe i tako ne dopušta

značajnije nakupljanje krvi u perifernim i plućnim venama.

Slijedeći značajan čimbenik srčanog rada je kontraktilnost srca, tj snaga kojom se miokard

pri svakom otkucaju kontrahira. Od faktora koji mogu promijeniti kontraktilnost srca

najvažniji je stimulacija srca putem simpatičkog živćanog sustava. Simpatička stimulacija

povećava udarni volumen pri bilo kojem stupnju napunjenosti ventrikula, dok simpatička

inhibicija u istim uvjetima smanjuje udarni volumen. Sva patološka stanje koja uzrokuju

destrukciju ili slabost miokarda smanjuju kontraktilnost srca. U takvim uvjetima udarni će se

volumen smanjiti uz bilo koji volumen pri kraju dijastole. Autonomni refleksi koji se tada

pojave mogu povećati frekvenciju srca čak na 120 do 150 otkucaja u minuti. Oslabljeno srce

može na taj način još uvijek izbacivati gotovo normalan minutni volumen.



15

2. PRISTUP SRČA�OM BOLES�IKU

Dubravko Petrač

Anamneza

U srčanih bolesnika anamneza je osnovna dijagnostička metoda, koja se ne može

zamijeniti niti najsavršenijim laboratorijskim testovima. Pažljivim i vještim uzimanjem

anamnestičkih podataka saznaju se subjektivni simptomi bolesti koji mogu biti toliko

karakteristični za određenu bolest da se već iz njih može postaviti točna dijagnoza.

Najzornije se to vidi kod angine pektoris, koja je subjektivan doživljaj i može se analizirati

samo na osnovi opisa bolesnika. U osobnoj anamnezi važan je podatak o preboljeloj

reumatskoj vručici, postojanju hipertenzije ili šečerne bolesti, preboljelim infektivnim

bolestima, koje mogu oštetiti srce, zatim o navikama kao što su pušenje i uživanje alkohola,

a u novije vrijeme uzimanje droga. Posebnu pozornost treba posvetiti obiteljskoj anamnezi,

jer mnoge bolesti srca, kao što su ishemična bolest srca, arterijska hipertenzija ili primarne

kardiomiopatije, imaju nasljednu osnovu.

Bolest srca može se očitovati na različite načine ovisno o tome da li je patološkim

procesom oštećena funkcija srca, koronarna cirkulacija ili su nastali poremećaji srčanog

ritma. Vodeći simptomi u srčanih bolesnika su dispneja, bol u prsima, palpitacije, sinkopa,

cijanoza i edemi.

Dispneja. Dispneja je subjektivni osjećaj neugodnog, uznemirujućeg i otežanog disanja.

Fiziološki se javlja u zdravih osoba pri velikom naporu, ali nikad u mirovanju.

Dispneja zbog bolesti srca prvenstveno je posljedica zastoja krvi u plućima, kada

oštećena lijeva strana srca nije u stanju primiti i izbaciti u periferiju svu krv koju desni

ventrikul upućuje u pluća. Zbog povišenog tlaka u lijevom atriju, plućnim venama i plućnim

kapilarama (>25 mm Hg) dolazi do transudacije plazme u stijenku bronhiola, intersticijski

prostor i alveole, što smanjuje rastezljivost pluća, otežava protok zraka i smanjuje

oksigenaciju krvi. U nekim slučjevima dispneja može nastati bez plućnog zastoja, kad



16

smanjeni minutni volumen srca, uzrokovan bolešću srca, ne može zadovoljiti metaboličke

potrebe organizma.

Dispneja je proporcionalna s razvojem i težinom srčane bolesti. U početku se javlja pri

većem naporu, a tijekom vremena pri sve manjim opterećenjima. Pojava dispneje u

mirovanju upućuje na uznapredovalu bolest srca. Ona se može pojaviti u obliku ortopneje ili

paroksizmalne noćne dispneje. Ortopneja se pojavljuje u ležećem položaju zbog povećanog

venskog priljeva, koji u bolesnika na granici zatajivanja srca može povećati kongestiju

plućnih vena i time smanjiti rastezljivost i vitalni kapacitet pluća. Ovaj se oblik dispneje

smiruje uspravljanjem bolesnika u sjedeći položaj, jer zbog učinka gravitacije dolazi do

preraspodjele krvi iz plućnog u rastezljivi venski bazen ispod ošita, što smanjuje količinu

tekućine u plućima. Paroksizmalna noćna dispneja javlja se za vrijeme spavanja kao znak

zatajivanja lijeve strane srca. Mehanizam nastanka je vjerojatno isti kao i kod ortopneje, ali

se zbog smanjene osjetljivosti senzora u snu nakupi više tekućine u intersticiju ili u

alveolama. Bolesnik se budi s jakim osjećajem gušenja koji ga prisili da se uspravi i hvata

zrak. Napadaj noćne dispneje može prestati spontnao unutar 15 do 30 minuta, ili progredira

u edem pluća. U tom slučaju, tekućina se naglo nakuplja u alveoloma kao posljedica

visokog plućnog kapilarnog tlaka. Bolesnik je veoma disponičan s hripavim disanjem,

kašljem i pjenušavim iskašljajem, koji je često obojen krvlju. Koža bolesnika je oznojena,

hladna i cijanotična, krvni je tlak jedva mjerljiv, a puls ubrzan i često nepravilan. Na

plućima se difuzno čuju hropci i/ili krepitacije. Ako u edemu pluća dominira bronhospazam

može se pojaviti sipljivo disanje s produljenim izdisajem, koji se naziva «srčanom astmom».

Bol u prsima. Dva su glavna uzroka srčane boli u prsima: ishemija miokarda i upala

perikarda. Ishemična srčana bol obično ima krakterističnu pojavnost koju je s obzirom na

mjesto nastanka, način širenja, narav, težinu i trajanje, lako razlučiti od drugih stanja.

Ishemičnu bol miokarda bolesnik opisuje kao stezanje, pritisak ili težinu, koja je

lokalizirana iza prsne kosti ili u predjelu srca, odakle se može širiti u vrat, donju čeljust,

lijevu ruku, rame ili obje ruke. Intenzitet i trajanje boli nisu uvijek u proporcionalnom

odnosu s težinom bolesti. U stabilnoj angini pektoris bol se javlja za vrijeme fizičkog

napora, izlaganja hladnoći, uzbuđenja ili nakon obilnog obroka. Bol traje jednu do pet

minuta, i prestaje nakon uklanjanja čimbenika koji ju je izazvao, ili nakon uzimanja

nitroglicerina. U nestabilnoj angini pektoris bol je intenzivnija, traje između 10 do 30

minuta, i ne smiruje se nakon uzimanja nitroglicerina. Može se pojaviti pri neznatnom

naporu ili u mirovanju bez predvidljivog povoda. Bol kod infarkta miokarda slična je onoj



17

kod nestabilne angine pektoris, ali traje dulje (obično više od 30 minuta), nije povezana s

opterećenjem, ne popušta na nitroglicerin, a često niti na opijate.

Bol kod akutnog perikarditisa pojavljuje se također retrosternalno s mogućim širenjem u

vrat, ramena i lijevu ruku, ali je obično manjeg intenziteta od one kod infarkta miokarda.

Traje nekoliko sati, a pojačava se kod udisaja, kašlja ili promjene položaja tijela.

Bol u prsima može biti posljedica i drugih, akutno nastalih bolesti u prsnom košu. Za

akutnu disekciju aorte karakteristična je nagla i žestoka bol u prsima koja traje satima i širi

se u leđa. U anamnezi takvog bolesnika u pravilu je prisutna dugogodišnja hipertenzija.

Odsutnost arterijskih pulzacija samo na jednoj strani vrata ili ruku učvršćuje dijagnozu.

Plućna embolija u kojoj su zahvaćeni veći ogranci plućne arterije može uzrokovati

iznenadnu i snažnu bol u prsima, koju je teško razlikovati od infarkta miokarda. Kod

spontanog pneumotoraksa i akutnog pleuritisa bol nastaje naglo, lokalizirana je u lateralnim

dijelovima prsnog koša i pojačava se disanjem.

Palpitacije. Palpitacije su neugodan osjećaj rada vlastitog srca, kojeg bolesnici opisuju

kao lupanje, preskakivanje, zastajkivanje, ili treperenje srca. U normalnim okolnostima

srčani se rad može osjetiti samo pri teškom fizičkom ili psihičkom naporu, te kod

neumjerenog uzimanja alkohola, kofeina ili nikotina. Subjektivni doživljaj palpitacija varira

ovisno o osjetljivosti bolesnika i težini poremećaja srčanog ritma. Atrijske i ventrikularne

ekstrasistole najčešće se opisuju kao osjećaj preskakivanja u radu srca, fibrilacija atrija kao

ubrzan i nepravilan rad srca, a supraventrikulske ili ventrikulske tahikardije kao brzi i

pravilan rad srca, koji ima iznenadani početak i završetak. Ako su plapitacije popraćene

slabošću, dispnejom ili omaglicom, treba posumnjati na teži poremećaj srčanog ritma.

Sinkopa. Sinkopa je iznenadan i kratkotrajan gubitak svijesti, uzrokovan nedostatnom

opskrbom mozga krvlju. Glavni uzroci kardijalne sinkope su poremećaji srčanog ritma, koji

svojim nastupom toliko smanje minutni volumen, da se kratkotrajno prekine ili znatno

smanji perfuzija mozga. Shodno tome sinkopa nastaje iznenada bez prethodnog upozorenja,

a završava padom i ozljedom, ako je bolesnik u stojećem položaju. U takvim okolnostima

sinkopa je popraćena izrazitim bljedilom kože, slabošću muskulature i nedostatakom pulsa.

Prema autorima koji su prvi objasnili njezinu povezanost sa srčanim aritmijama naziva se

Gerbezius-Morgagni-Adams-Stokesov sindrom. Trajanje sinkope ovisi o trajanju aritmije.

Ako asistolija srca ili hemodinamski nestabilna tahikardija traje do 10 sekundi, nastaje

sinkopa s brzim oporavkom svijesti. Ako se trajanje takvog stanja produži do 40 sekundi

nastaju toničko-klonički grčevi uz prestanak disanja i cijanozu, te sporiji oporavak svijesti.



18

Zbog pojave toničko-kloničkih grčeva aritmogena se sinkopa nerijetko zamjenjuje s

epileptičkim napadajem.

Pojava sinkope pri fizičkom naporu karakteristična je za aortnu stenozu i opstruktivnu

hipertrofičnu kardiomiopatiju, jer u tim bolestima suženje u izlaznom dijelu lijevog

ventrikula ne dozvoljava povećanje minutnog volumena tijekom opterećenja. Ovaj se oblik

sinkope može pojaviti i kod drugih bolesti srca, koje zbog oštećenja srca imaju mali minutni

volumen u mirovanju.

Cijanoza. Cijanoza označuje plavičastu boju kože i sluznica, koja je posljedica povećane

količine reduciranog hemoglobina (>5 g/100 ml) u površinskim kapilarama i venulama.

Razlikujemo dva oblika cijanoze: centralnu i perifernu. Centralna cijanoza nastaje zbog

nedovoljne oksigenacije krvi uslijed zastoja krvi u plućima, ili što je rjeđe, miješanja venske

i arterijske krvi kod prirođenih srčanih grešaka s desno-lijevim spojom. Najčešće je

posljedica srčanih i plućnih bolesti, a očituje se kada arterijska zasićenost kisikom padne

ispod 85%.

Periferna cijanoza najčešće nastaje zbog periferne vakokonstrikcije uslijed malog

minutnog volumena ili izlaganja hladnoći, što ima za posljedicu povećano izdavanje kisika

tkivima. Zbog toga je u venama kože povećana koncentracija reduciranog hemoglobina, dok

je arterijska zasićenost kisikom normalna. Periferna cijanoza je najuočljivija na prstima i

usnicama. Poseban oblik periferne cijanoze predstavlja cijanoza obraza (facies mitralis), za

koju se također pretpostavlja da nastaje zbog smanjenog minutnog volumena, visoke plućne

rezistencije i proširenih kapilara na licu.

Edemi. Edemi označuju nakupljanje tekučine u tkivnim prostorima zbog neadekvatne

reapsorpcije tekućine iz tkiva. U normalnim okolnostima tekućina izlazi u tkiva na

arterijskom kraju kapilara gdje je hidrostatski tlak (≈30 mm Hg) viši od koloidno osmotskog

tlaka (25 mm Hg), i vraća se u krvožilni sustav na venskim krajevima kapilara gdje je

hidrostatski tlak (≈12 mm Hg) niži od koloidno osmotskog tlaka. U srčanih bolesnika edemi

se pojavljaju se u uvjetima povišenog venskog tlaka i retencije vode i soli. Prije pojave

vidljivih edema bolesnici obično dobiju na težini 3 do 5 kila zbog povećanja izvanstanične

tekućine. Budući da su edemi podložni sili teži, prvo se javljaju na donjim ekstremitetima,

na dorzumu stopala i oko gležnjeva, zatim na potkoljenicama, a u ležećih bolesnika i u

području sakruma. Koža je hladna i cijanotična, a ako edemi traju dulje, postaje tamnije

pigmentirana i pri palpaciji tvrda.

Fizikalni pregled



19

Gotovo na svim dijelovima tijela mogu se naći promjene i znakovi pojedinih bolesti srca.

Otežano i ubrzano disanje, bljedilo ili cijanoza kože, hladna oznojenost, upadljiv položaj

tijela, uočljivi su već na prvi pogled. Nabrekle vene na vratu u sjedećem položaju upućuju

na za zatajivanje desnog ventrikula ili konstriktivni perikarditis. Promjene na prsnom košu

kao što su kifoskolioza, fibrotoraks ili bačvasti oblik mogu biti udružene s kroničnim

plućnim srcem. Povećana jetra često je posljedica zastoja zbog zatajivanja desnog

ventrikula. U tom slučaju može se pritiskom na jetru izazvati veće nabreknuće vena na

vratu. Nalaz edema na potkoljenicama upućuje na uznapredovalu bolest srca.

Inspekcija i palpacija prekordija. Inspekcija i palpacija prekordija odlučne su za

ustanovljenje hipertrofije i dilatacije srca, što je uvijek znak ozbiljne bolesti. Palpaciju srca

započinjemo određivanjem srčanog iktusa, koji se normalno nalazi u petom interkostalnom

prostoru lijevo jedan prst unutar medioklavikularne linije. To je mjesto koje odgovara

najlateralnijoj i najnižoj točki normalnih srčanih pulzacija. Kod hipertrofije lijevog

ventrikula iktus ostaje u petom interkostalnom prostoru, ali je proširen, snažan i pomaknut

lateralno. Kada se uz hipertrofiju razvije dilatacija ventrikula, iktus se spušta u šesti i sedmi

interkostalni prostor, i lateralno od medioklavikularne linije. Za hipertrofiju i dilataciju

desnog ventrikula tipično je odizanje donjeg sternuma, a mogu se vidjeti i pluzacije u

trećem i četvrtom interkostalnom prostoru uz lijevi rub sternuma. Grubi srčani šumovi

mogu se palpacijom otkriti kao strujanje krvi na odgovarajućim mjestima srčanih ušća.

Perkusija srca se danas više ne koristi, jer nije pouzdana u određivanju veličine i položaja

srca.

Auskultacija srca. Auskultacija je najvažnija metoda fizikalne pretrage srca. Njome se

ispituju srčani tonovi, srčani šumovi, te frekvencija i ritam srčanog rada. Na slici I.2.1

prikazana su tipična mjesta, na kojima se rutinski auskultiraju srčani tonovi i šumovi. Prvi

srčani ton kao i svi fenomeni koji nastaju na mitralnom ušćum auskultiraju se na iktusu,

drugi srčani ton i aortalno ušće u drugom interkostalnom prostoru desno, pulmonalno ušće u

drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo, a trikuspidalno ušće na donjem dijelu

sternuma u visini hvatišta petog rebra.

Srčani tonovi. Na svim srčanim ušćima čuju se dva tona, koji su u ritmičkom slijedu

odvojeni jedan od drugoga (Slika I.2.2). Oni nastaju zbog vibracija srčanih stuktura, koje su

izazvane naglim ubrzanjem i usporenjem protoka krvi kroz srce. Vremenski interval između

prvog i drugog tona odgovara sistoli, a vremenski interval između drugog i prvog tona

dijastoli. Oba tona i oba vremenska intervala čine jedan srčani ciklus koji traje oko 0.90



20

sekundi. Prvi srčani ton nastaje zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka na

početku sistole, a drugi srčani ton zbog zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućne

arterije na početku dijastole. Prvi ton je pojačan pri naporu, febrilnim stanjima, mitralnoj

stenozi, hipertireozi, i prolapsu mitralnog zalistka, a oslabljen pri kongestivnom zatajivanju

srca, miokarditisu, infarktu miokarda, bloku lijeve grane i perikardijalnom izljevu. Drugi

ton je naglašen pri arterijskoj, odnosno plućnoj hipertenziji, a oslabljen kod aortne, odnosno

pulmonalne stenoze. Budući da se mitralni zalisci zatvaraju prije trikuspidalnih, a aortalni

zalisci prije pulmonalnih, može se u normalnim okolnostima čuti podvojenost prvog i

drugog srčanog tona.

U djece i mlađih osoba može se u ranoj fazi dijastole čuti treći ton, koji je fiziološki i

kasnije nestaje. U kasnijoj dobi treći ton je uvijek znak oštećenja desnog ili lijevog

ventrikula. Patološki treći ton može nastati kao posljedica povećanog dijastoličkog punjenja

normalnog ventrikula, ili što je češće kao posljedica brzog naviranja krvi iz atrija u oštećeni

ventrikul. Četvrti srčani ton je presistolički ton niske frekvencije, koji je nastaje zbog

punjenja ventrikula u vrijeme sistole atrija. On se može čuti u svim patološkim stanjima sa

smanjenom rastezljivošću ventrikula (hipertenzija, aortna stenoza), koja otežavaju punjenje

ventrikula. Prisutnost trećeg ili četvrtog tona daje slušni dojam galopa. U prvom slučaju

govorimo o protodijastoličkom (ventrikularnom), a u drugom slučaju o presistoličkom

(atrijskom) galopnom ritmu. Ako je srčana frekvencija brža, oko 120 otkucaja na minutu,

mogu se treći i četvrti ton spojiti u jedan glasan ton, i proizvesti auskultatorni nalaz

sumacijskog galopa.

Osim srčanih tonova mogu se auskultacijom srca otkriti i posebni zvučni fenomeni, koji

su uglavnom posljedica bolesti srca. Ton (pljesak) otvaranja mitralnog ušća čuje se u

bolesnika s mitralnom stenozom kao treći ton visoke frekvencije i kratkog trajanja. Javlja se

u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona kao posljedica vibracije ukrućenih zalistaka

u trenutku njihova otvaranja. Kod konstriktivnog perikaditisa može se čuti treći perikardni

ton, koji se također javlja u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona. On nastaje zbog

natezanja perikardijalnih priraslica koje onemogućavaju dijastoličko širenje ventrikula.

Klikovi su visokofrekventni zvučni fenomeni, koji se čuju samo u sistoli. Sistolički

ejekcijski klikovi javljaju se u ranoj sistoli neposredno nakon prvog tona. Mogu se čuti kod

aortne stenoze ili dilatacije uzlazne aorte, ili kod pulmonalne stenoze ili pulmonalne

dilatacije. Smatra se da ejekcijski klikovi nastaju zbog vibracija stijenki aorte ili pulmonalne

arterije koje su posljedica naglog izbacivanja veće količine krvi iz suženog u širi prostor na

početku sistole. Mezosistolički klik je uklopljen između prvog i drugog tona, a najbolje se



21

čuje na potezu od iktusa do donjeg sternuma. Obično je znak prolapsa stražnjeg mitralnog

zalistka. Često se na njega nadovezuje telesistolički šum koji nastaje uslijed blaže mitralne

regurgitacije pri kraju sistole.

Srčani šumovi. Srčani šumovi nastaju zbog vibracija zalistaka i vrtologa krvi kod

prelaska krvi iz uskog u širi prostor. Kvaliteta šuma ovisi o količini i brzini mlaza krvi. Brzi

tok krvi izaziva visokofrekventni, dok spori tok izaziva niskofrekventni šum. Prema načinu

nastanka šumovi mogu biti organski i funkcionalni. Organski šumovi su uzrokovani

anatomskim promjenama valvularnog aparata, koje su posljedica bolesti srca ili

kongenitalne. Funkcionalni šumovi mogu nastati zbog povećanja brzine krvne struje,

povećanja udarnog volumena, ili smanjenog viskoziteta krvi, pa se mogu čuti u tahikardiji,

febrilnim stanjima, hipertireozi ili anemiji uz zdrav miokard i intaktne zaliske. U analizi

srčanih šumova treba usmjeriti pozornost na njihov intenzitet, mjesto maksimalnog

intenziteta, pojavnost u toku srčanog ciklusa, kvalitetu i pravac širenja. Po intenzitetu

šumove graduiramo od jedan do šest. Šum intenziteta 1 se jedva čuje, a šum intenziteta 6

čuje se bez prislanjanja stetoskopa uz prsni koš.

S obzirom na pojavnost u toku srčanog ciklusa, srčani šumovi mogu biti sistolički,

dijastolički ili, kad zauzimaju čitavi srčani ciklus, kontinuirani (Slika I.2.3). Šum koji je

čujan neposredno prije prvog tona naziva se presistolički, a ako počinje iza prvog, odnosno

drugog tona i brzo završava naziva se protosistolički, odnosno protodijastolički. Šum koji

zauzima sredinu sistole ili dijastole naziva se mezosistolički, odnosno mezodijastolički, a

onaj na kraju sistole telesistolički. Ako šum zauzima cijelu sistolu govori se o

holosistoličkom šumu.

Sistoličke šumove možemo podijeliti na ejekcijske i regurgitacijske šumove. Sistolički

ejekcijski šumovi nastaju zbog otežanog prolaza krvi na početku sistole kroz suženo aortno

ili pulmonalno ušće. U pravilu su vrlo snažni, grubi i hrapavi, crescendo-decrescendo tipa.

Vrlo često su praćeni opipljivim strujanjem krvi, koje se širi prema klavikuli. Ejekcijski šum

aortne stenoze sluša se u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno, a ejekcijski

šum plumonalne stenoze u drugom interkostalnom prostoru paresternalno lijevo.

Sistolički regurgitacijski šumovi nastaju zbog povrata krvi iz ventrikula u atrije kroz

mitralno ili trikuspidalno ušće za vrijeme sistole. Regurgitacijski šum mitralne

insuficijencije počinje s prvim tonom, karaktera je decrescendo, često zauzima čitavu

sistolu, a nabolje se čuje na iktusu kada bolesnik leži na lijevom boku. Šum se širi prema

aksili. Regurgitacijski šum trikuspidalne insuficijencije je sličnog karaktera, a najbolje se



22

čuje na hvatištu petog lijevog rebra za sternum. Često je povezan sa sistoličkim pulzacijama

vena na vratu.

Dijastolički šumovi mogu biti uzrokovani otežanim prolazom krvi kroz suženo mitralno

ili trikuspidalno ušće, ili povratom krvi kroz aortno ili pulmonalno ušće u lijevi, odnosno

desni ventrikul. Za mitralnu stenozu karkaterističan je mezodijastolički šum niske

frekvencije koji ima krakter kotrljanja («roullement»). Najbolje se čuje na iktusu u položaju

na lijevom boku. Ostali auskultatorni elementi mitralne stenoze su naglašen prvi ton, ton

otvaranja mitralnog zalistka i presistolički crescendo šum. Trikuspidalna stenoza izaziva

sličan šum, ali slabijeg intenziteta. Čuje se u četvrtom i petom interkostalnom prostoru

parasternalno lijevo. Šum aortne regurgitacije poćinje s drugim tonom, karkatera je

usisavanja, visoke frekvencije i tipa decrescendo. Najbolje se čuje u trećem interkostalnom

prostoru parasternalno lijevo (Erbova točka) i u drugom interkostalnom prostoru

parasternalno desno. Šum pulmonalne regurgitacije je sličnog karaktera, a lokaliziran je u

drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo.

Kontinuirani šumovi počinju u sistoli, i nastavljaju se bez prekida preko drugog tona u

dijastoli. Oni nastaju kada postoji kontinuirani tok krvi zbog patološke komunikacije

između srčane šupljine i krvne žile s visokim ili niskim tlakom. Tipičan primjer

kontinuiranog šuma je perzistirajući arterijski dukuts, kod kojeg se zbog većeg tlaka u aorti

krv slijeva u plućnu arteriju. U tom slučaju čuje se kontinuirani sistoličko-dijastolički šum s

telesistoličkim i protodijastoličkim pojačanjem u drugom interkostalnom prostoru uz lijevi

rub sternuma.

Perikardijalno trenje je površinski šum visoke frekvencije koji može biti sistolički,

dijastolički i sistoličko-dijastolički. Šum nastaje zbog trenja parijetalnog i visceralnog

perikarda na kojima postoje naslage fibrina ili manja količina tekućine. Trenje je sinkrono s

akcijom srca i obično se javlja u tri faze. Prva faza je u vezi s kontrakcijom atrija, druga s

kontrakcijom ventrikula, a treća s ranom dijastolom. Zbog sličnosti uspoređuje s sa šumom

lokomotive. Perikardijalno se trenje najčešće čuje u mezokardiju uz lijevi rub sternuma u

četvrtom interkostalnom prostoru.

Arterijski puls. Pri svakom izbacivanju krvi iz lijevog ventrikula nastaje periodično

rastezanje stijenke arterija koje je posljedica naizmjeničnog porasta i pada tlaka u aorti za

vrijeme svakog srčanog ciklusa. Razlika između najvišeg i najnižeg tlaka u aorti stvara

pulsni val koji se širi kroz cijeli arterijski sustav i može se palpirati kao otkucaj ili puls

arterije (Slika I.2.4). U kliničkoj praksi puls se najčešće palpira na arteriji radialis, jer je



23

površna i lako pristupačna. Palpacijom pulsa ispituje se frekvencija i ritmičnost srca, te

amplituda i karakter pulsnog vala.

Normalna frekvencija srca u odraslih zdravih osoba kreće se od 60 do 100 otkucaja na

minutu. Nižu frekvenciju srca nazivamo bradikardija, a višu tahikardija. Bradikardija se

najčešće vidi kod vagotonije, hipotireoze, povišenog intrakranijalnog tlaka ili kod

poremećaja srčanog ritma i provođenja, a tahikardija kod psihičkog uzbuđenja, povišene

temperature, hipertireoze, dekompenzacije srca ili napadaja supraventrikularne ili

ventrikularne tahikardije. Ritam srca može biti pravilan ili nepravilan. Pravilan je dok je pod

kontrolom sinusnog čvora. Nepravilan ritam se očituje nejednakim razmacima između

pojedinih otkucaja. Deficit pulsa označuje razliku između frekvencije srca utvrđene

auskultacijom i frekvencije pulsa na periferiji. Ovu pojavu vidimo najčešće kod fibrilacije

atrija, i to zato što neki slabiji otkucaji poslije kratke dijastole izazivaju električnu sistolu

koja se registrira auskultacijom, ali nisu dovoljno jaki da otvore aortnu valvulu i stvore

pulsni val koji se registrira na periferiji.

Postoje brojna stanja u kardiologiji u kojima karakter arterijskog pulsnog vala može

pridonjeti dijagnozi bolesti. Pulsus parvus označava puls malog volumena. Karakterističan

je za sve bolesti srca s malim minutnim volumenom (dekompenzacija srca, teška mitralna i

aortna stenoza, šok). Pulsus altus označava puls velikog volumena. Održava stanja s

povećanim udaranim volumenom kao što su hipertireoza, febrilno stanje i ekstremna

bradikardija (totalni AV blok). Pulsus parvus et tardus označava puls malog volumena sa

sporim dizanjem i sporim spuštanjem pulsnog vala. Nalazimo ga u slučajevima s malim

minutnim volumenom i povećanom perifernom rezistencijom. Karakterističan je za stenozu

aortnog ušća. Pulsus altus et celer označava puls velikog volumena s brzim usponom i

brzim padom pulsnog vala. Takav puls se najčešće nalazi kod čiste aortne insuficijencije,

gdje je zbog povrata krvi u lijevi ventrikul povećana kolićina krvi koja se izbacuje u sistoli,

i naglo smanjena količina krvi u dijastoli. Pulsus alternans označava puls kod kojeg se

izmjenjuju jedan slabiji i jedan jači pulsni val u pravilnom ritmu. Najčešće će ga nalazimo

kod popuštanja lijevog ventrikula. Pulsus paradoxus označva smanjenje ili gubitak pulsnog

vala u inspiriju. Može se naći pri perikardnom izljevu ili adhezivnom perikarditisu.

Uzrokovan je pritiskom tekućine ili nategnutih priraslica na arteriju subkalviju za vrijeme

inspirija. Pulsus bisferiens označava pojavu dovostrukog pulsnog vala u sistoli. Može se

naći kod hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije ili kombinirane aortne stenoze i

insuficijencije. Pulsus dicroticus označava pojavu dvostrukog pulsnog vala s jednim vrhom



24

u sistoli i drugim u dijastoli. Bolje se pipa na karotidnoj nego na peifernim arterijama.

Najčešće je prisutan u bolesnika sa značajnim oštećenjem funkcije lijevog ventrikula.

Arterijski krvni tlak. Sa svakim srčanim otkucajem nova količina krvi puni arterije.

Kad arterijski sustav ne bi bio rastezljiv, krv bi kroz tkiva mogla protjecati samo u tijeku

srčane sistole a ne i tijekom dijastole. Kad krv dospije do kapilara, popustljivost arterijskog

sustava u normalnim okolnostima smanjuje pulzacije tlaka gotovo na ništicu, pa je

protjecanje krvi kroz tkivo uglavnom neprekinuto. U zdrave osobe tlak na vrhuncu svakog

pulsa, sistolički tlak, iznosi oko 120 mm Hg, a tlak na njegovoj najnižoj točki, dijastolički

tlak, iznosi oko 80 mm Hg. Dva su glavna čimbenika koja utjeću na arterijski tlak: a) udarni

volumen srca i b) ukupna rastezljivost arterijskog sustava. Što je veći udarni volumen, biti

će veća i količina krvi koja se pri svakoj srčanoj kontrakciji mora smjestiti u arterijski

sustav, pa će povišenje i sniženje tlaka za vrijeme sistole i dijastole biti veće. S druge strane,

što je manja rastezljivost arterijskog sustava, biti će veće povišenje krvnog tlaka pri

određenome volumenu krvi što ga srce izbacuje u arterije. Smanjena rastezljivost aretrija

javlja se u starijoj dobi kad arterije zbog arterioskleroze postaju krute i, prema tome,

razmjerno nepopustljive. Smatra se da odrasla osoba ima povišeni krvni tlak ili hipertenziju

ako vrijednosti sistoličkog tlaka iznose 140 mm Hg ili više, a vrijednosti dijastoličkog tlaka

90 mm Hg ili više.



25

3. DIJAG�OSTIČKE METODE U KARDIOLOGIJI

Dubravko Petrač

Dijagnostičke kardiološke pretrage uključuju niz postupaka, koji se mogu podijeliti na

neinvazivne i invazivne. Neinvazivne pretrage izvode s površine tijela bez prodora u srce, a

invazivne uvođenjem različith katetera ili kateterskih elektroda putem vena i/ili arterija u srce.

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija je najčešća i pojedinačno najkorisnija dijagnostička metoda u

kardiologiji. Njezina glavna vrijednost leži u razjašnjavanju srčanih aritmija i smetnji

provođenja, kao i u podacima koje daje o stanju miokarda. Elektrokardiografija je postigla

visoki stupnaj točnosti u dijagnozi i lokalizaciji infarkta miokarda, a osobito je važna u

slučajevima nerazjašnjenog bola u prsima ili kod kratkotrajnog gubitka svijesti. Primjenjuje se

u mirovanju, opterećenju ili kontinuirano tijekom 24-48 sati.

Elektrokardiogram u mirovanju. Elektrokardiogram (EKG) je krivulja koju dobivamo

snimanjem električne aktivnosti srca na površini tijela. Ona odražava slijed širenja električnog

impulsa iz sinusnog čvora, preko atrija, atrioventrikularnog čvora i Hisova snopa, do

ventrikula. EKG se rutinski snima u 12 odvoda. Bipolarni (I., II. i III. odvod) i unipolarni

odvodi (aVR, aVL i aVF odvod) ekstremiteta snimaju samo električne potencijale koji se

dobro proiciraju u frontalnoj ravnini, dok prekordijalni odvodi (V1-V6 odvodi) daju uvid u

električna zbivanja u horizontalnoj ravnini. Time je omogućeno da svaki električni događaj

dođe do izražaja barem u jednom sistemu odvoda.

EKG se ispisuje na papiru s milimetarskom mrežicom koji se pokreće brzinom od 25 mm

u sekundi. Razmak između dvije tanke vertikalne linije na mrežici odgovara vremenu od 0.04

sekunde, a razmak između dvije deblje vertikalne linije vremenu od 0.20 sekunde.

Frekvencija srca na minutu može se približno izračunati ako se broj 300 podijeli s brojem

debljih vertikalnih crta između dva uzastopna R zupca. Oznake za analizu EKG-a uveo je

1912. godine Einthoven. Šiljate otklone (Q, R, S) nazivamo zupcima, a zaobljene (P, T, U)

valovima. R zupci mogu biti samo pozitivni, Q i S zupci samo negativni, a P, T i U valovi

mogu biti pozitivni, negativni, bifazični ili izoelektrični.



26

Normalna elektrokardiografska krivulja započinje P valom, koji označuje depolarizaciju

atrija (Slika I.3.1). P val je uvijek pozitivan u I. i II. odvodu. U pravilu ne traje dulje od 0.10 s

i nije viši od 2.5 mm. PQ interval predstavlja vrijeme provođenja od atrija do ventrikula, koje

normalno traje od 0.12-0.20 sekunda. Mjeri se od početka P vala do početka Q zubca. QRS

kompleks označava depolarizaciju ventrikula i normalno traje do 0.11 s. ST spojnica je dio

EKG-a između kraja QRS kompleska i početka T vala. Ona se normalno nalazi u

izoelektričnoj liniji, ali može biti spuštena ili podignuta za 0.5 mm. T val označuje

repolarizaciju ventrikula. U normalnim okolnostima T val je pozitivan u svim odvodima osim

u aVR odvodu. QT interval označuje depolarizaciju i repolarizaciju ventrikula. Njegovo

trajanje ovisi o srčanoj frekvenciji. U val je malen, pozitivan val koji se može vidjeti poslije T

vala za vrijeme kasne repolarizacije nekih dijelova miokarda kao što su papilarni mišći i

Purkinjeove niti.

Indikacijsko podrućje EKG-a je veliko, i odnosi se na sve bolesti srca. Stoga su pojedine

elektrokardiografske promjene karakteristične za određenu bolest detaljnije opisane u

odgovarajućim poglavljima.

Test opterećenja. Test opterećenja je dijagnostički postupak kod kojeg se EKG snima u

toku fizičkog opterećenja. Osnovna je svrha ovog testa da se potrošnja kisika u miokardu i

koronarni protok progresivnim opterećenjem povećaju na vrijednosti koje su 4 do 6 puta

veće od onih u mirovanju, što će u slučaju kritičnog suženja koronarnih arterija ispoljiti

ishemiju, a u slučaju oštećenja srca kao crpke dispneju i zamor. Test opterećenja vrši se na

pokretnom sagu ili bicikl ergometru prema standardiziranim protokolima.

Indikacije za test opterećenja su slijedeće: a) sumnja na koronarnu bolest srca, b) procjena

stabilnosti koronarne bolesti, c) određivanje funkcionalne sposobnosti bolesnika, d)

ispitivanje sklonosti aritmijama, i e) procjena učinka medikamentne ili druge terapije. Ishod

testa opterećenja u procjeni koronarne rezreve ocjenjuje se prema subjektivnim tegobama

(anginozna bol) i elektrokardiografskom nalazu. Smatra se da bolesnik ima ishemiju

miokarda, ako se u EKG-u pojavi horizontalna ili silazna denivelacija ST spojnice za 1.5 mm

ili više, u dva ili više dovoda (Slika I.3.2).

Dinamička elektrokardiografija. Kod dinamička elektrokardiografije EKG se snima

kontinuirano kroz 24-48 sati. Pri snimanju se najčešće koriste dva modificirana odvoda, od

kojih V1 odvod omogućava sigurnu diferencijaciju supraventrikulskih od od ventrikularskih

aritmija, a V5 odvod pouzdanu procjenu promjena ST spojnice. Analiza snimljenih EKG-a

vrši se elektronski i putem sustava računala, koji imaju ugrađene programe za razlikovanje

normalnih od patoloških promjena.



27

Pri postavljanju indikacije za dinamičku 24-satnu elektrokardiografiju prvenstveno se

rukovodimo subjektivnom tegobama bolesnika, kao što su sinkopa, omaglice ili palpitacije, i

pretpostavkom da su poremećaji srčanog ritma njihov uzork. Klinička dijagnoza je potvrđena

ako tijekom snimanja postoji podudarnost subjektivnih tegoba s pojavom aritmije (Slika

I.3.3), dok pojava aritmije bez pridruženih simptoma može biti samo slučajan nalaz.

Dinamička elektrokardiografija ima važno mjesto i u bolesnika koji su izloženi povećanom

riziku od iznenadne srčane smrti. To su bolesnici koji imaju koronarnu bolest srca i nisku

ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, kardiomiopatiju, Brugadin sindrom, produljeni QT-

interval, ili poremećaje intraventrikulskog ili AV provođenja. Dinamička 24-satna

elektrokardiografija korisna je i u otkrivanju ishemije miokarda u uvjetima svakodnevnih

aktivnosti i noću, te u bolesnika, koji nemaju anginoznih bolova.

Ehokardiografija

Ehokardiografija je neinvazivna kardiološka pretraga kod koje se ultrazvučni valovi

visoke frekvencije (>20.000 Hz) upotrebljavaju za vizualni prikaz srčanih struktura. Budući

da se srčane stukture međusobno razlikuju i prema akustičnoj impedanciji, krajnji rezultat

odbijanja, apsorpcije i prodora odaslanih ultrazvučnih valova neposredno ovisi o tim

razlikama. Posebni prijemnik registrira valove odbijene od srčanih struktura, te ih

elektroničnom preradom i pojačanjima pretvara u ultrazvučnu sliku, ehokardiogram. S

obzirom na tehnološko rješenje ultrazvučnog pretvarača dobivena ehokardiografska slika

može biti jednodimenzionalna ili dvodimenzionalna.

Jedno - i dvodimenzionalna ehokardiografija. Kod jednodimenzionalnog prikaza (M-

mode, «motion-mode») isti kristal služi kao odašiljač i kao primatelj reflektiranog ultrazvuka.

Kako se srčane strukture pomiču tijekom srčanog ciklusa, tako se točke koje predstavljaju

određenu srčanu strukturu pomiču u vremenu. Prikazom tih točaka i dinamike promjena

njihova mjesta tijekom srčanog ciklusa, dobije se karakterističan jednodimenzionalni prikaz

srca na određenom mjestu.

Kod dvodimenzionalnog prikaza (2D-, B-mode, «brightness mode») točke na ekranu

ultrazvučnog uređaja prikazuju se različitim intenzitetom tonova sive skale, u ovisnosti o

intentzitetu reflektiranog ultrazvučnog vala. Zbog inercije oka, i brzine obnavljanja

ultrazvučne slike, stječe se dojam stvarnog gibanja srčanih struktura u vremenu. Kod

dvodimenzionalnog snimanja obično se koristi više projekcija: projekcije u dugoj i kratkoj

osi, projekcija četiriju šupljina (Slika I.3.4).



28

Doppler-ehokardiografija. Doppler-ehokardiografija koristi ultrazvuk za snimanje

brzine, smjera i tipa krvnog protoka unutar srca i krvnih žila. Kod ovog snimanja ultrazvučni

valovi visoke frekvencije odašilju se duž smjera krvne struje. Dio odaslanih valova odbija se

od eritrocita koji protječu kroz srčane šupljine, pa se valovi reflektiranog ultrazvuka vraćaju

prema odašiljaču smjerom suprotnim od toka krvi. Budući da se eritrociti udaljuju od

odašiljača, frekvencija reflektiranih valova niža je od frekvencije odaslanih valova. Iz razlike

njihovih frekvencija određuje se brzina krvnog protoka. S obzirom na tehničku izvedbu

pretvarača i elektronike za obradu primljenih signala, upotrebljavaju se tri osnovne metode:

kontinuirani dopler, pulsni dopler i dopler u boji.

Kontrastna ehokardiografija. Kod ove se metode u toku ehokardiografske pretrage

uštrcava u perifernu venu ultrazvučno kontrastno sredstvo u obliku mikromjehurića, koje čini

krv vidljivom. Na taj način moguće je prikazati tok krvi unutar srčanih šupljina sa svim

mogućim patološkim osobitostima.

Transezofagijska ehokardiografija. Kod ove tehnike ultrazvučni se pretvarač, ugrađen

na vrhu fleksibilnog gastroskopa, uvodi u jednjak, što omogućuje bolji slikovni prikaz,

osobito stražnjih struktura srca. Naime, sonda visoke frekvencije se uvodi vrlo blizu srcu, što

omogućuje prikaz boljom rezolucijom, a nema interpozicije plućnog tkiva i kosti između

sonde i srčanih struktura.

Indikacije. Indikacijsko područje ehokardiografije je veliko. Ona je ključna u postavljanju

dijagnoze kod valvularnih i kongenitalnih bolesti srca, kardiomiopatija, bolesti perikarda i

aorte, u evaluaciji upalnih, tumorskih ili trombotskih srčanih masa, procjeni težine srčanih

grešaka, procjeni intrakardijalnih shuntova i hemodinamike, određivanju abnormalnosti

srčanih šupljina, mjerenju sistoličke i dijastoličke funkcije, te u procjeni regionalnog gibanja

stijenke lijevog i desnog ventrikula u koronarnoj bolesti i kardiomiopatijama.

Tkivni Doppler. Ova tehnika dozvoljava analizu i usporedbu kretanja različitih segmenata

srca. Korisna je u pružanju informacija o izgledu relaksacije i kontrakcije koje se ne mogu

procijeniti dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Tako se može otkriti oštećena relaksacija

lijevog ventrikula (dijastolička disfunkcija). U novije vrijeme tkivni Doppler se koristi za

otkrivanje asinkrone kontrakcije septuma i lateralne stijenke lijevog ventrikula, što se može

korigirati biventrikularnom stimulacijom, ako se vremenski točno odredi mjesto stimulacije iz

vrška desnog ventrikula i lateralne stijenke lijevog ventrikula.

Radiološke pretrage



29

U radiološkoj dijagnostici srčanih bolesnika najčešće se koristi rendgenska snimke srca i

pluća, dok se novije tehnike snimanja kao kompjuterizirana tomografija i magnetska

rezonancija primjenjuju samo u određenim indikacijama.

Rendgenska snimka srca i pluća. Rendgenska snimka srca i pluća spada u obavezne

pretrage svakog kardiološkog bolesnika. Rutinski se snima u antero-posteriornoj projekciji i u

lijevom profilu. Njome se procjenjuju položaj, veličina i oblik srca, velike krvne žile i plućna

vaskularizacija. Ukupna analiza obuhvaća i plućni parenhim, pleuru i ošite.

Nalaz povećane sjene srca na rendgenskoj snimci gotovo uvijek je znak uznapredovlae

bolesti srca. Povećanje lijevog atrija jasno se uočava u profilnoj projekciji uz prikaz izboćenja

gornjeg dijela stražnje konture srca, a povećanje lijevog ventrikula očituje se povećanjem

njegove uzdužne osi i izboćenjem lateralno, sve bliže torakalnoj stijenci. Povećani desni

ventrikul potiskuje lijevi ventrikul straga i gore, a jako povećan i dilatiran desni ventrikul

može oblikovati lijevu kontru srca i imitirati povećanje lijevog ventrikula. U profilnoj snimci

povećani desni ventrikul reducira retrosternalni prostor.

Početne zastojne promjene na plućima, vide se kao nježne vlasaste linije u kostofreničnom

kutu horizontalnog toka i paralelne s ošitom, pojačani intersticijski crtež i zastojne promjene

hilusa. Tipična slika uznapredovalog zastoja odgovara nalazu pleuralnog izljeva na desnoj

strani, s karakterističnom sjenom latero-uzlaznog ruba (Slika I.3.5). Za plućni edem

karakterističan je nalaz niz mrljastih konfluentnih sjena u srednjim plućnim poljima i/ili

obostrano bazalno.

Kompjuterizirana tomografija. To je metoda kojom se presjeci srca i velikih krvnih žila

prikazuju pomoću kompjuterske obrade podataka dobivenih od rotirajućeg rendgenskog

snopa. U standardnom obliku ova je metoda ogranićena na dijagnostiku bolesti aorte, bolesti

perikarda (Slika I.3.6), srčanih tumora i procjenu veličine pojedinih srčanih šupljina. U

dijagnostici arterija kompjuterizirana tomogorafija (CT) se izvodi uz davanje kontrasta, i

naziva se CT-angiografija.

Magnetska rezonancija srca. Magnetska rezonancija (MR) osniva se na činjenici da se

jezgre nekih elemenata ponašaju kao mali magneti. Stavljanjem bolesnika u jako vanjsko

magnetsko polje, jezgre vodika će se postaviti u smjeru prema polovima vanjskog magneta.

Promjena položaja vodikovih jezgara emitira energiju koja se registrira preko iste uzvojnice

koja je služila kao odašiljač magnetskih valova. Odaslana energija proporcionalna je gustoći

vodikovih jezgara u promatranom sloju i služi kao podatak za digitalni zapis, koji se



30

kompjuterskom obradom pretvara u crno-bijelu-sivu sliku. Jačina zacrnjenja ovisi o gustoći

atoma vodika u nekom tkivu. Kako su te gustoće različite, dobivaju se i različita zacrnjenja

pojedinih tkiva ili patoloških procesa.

Primjena MR-a u kardiologiji odnosi se na dijagnostiku kongenitalnih bolesti srca,

kardiomiopatije (Slika I.3.7), bolesti perikarda, srčane tumore, bolesti medijastinuma i velikih

krvnih žila, a u novije vrijeme i na dijagnostiku bolesti koronarnih arterija.

Radionuklidne pretrage

Radinuklidne pretrage temelje se na unošenju radionuklidima obilježenih kemijskih

spojeva, u tijelo bolesnika. Praćenjem njihove biodistribucije gama-kamerom dobivaju se

slike ciljanog organa, koje se putem računala pretvaraju u digitalne podatke i omogućuju

dinamično, sekvencionalno snimanje. U kardiologiji se radionuklidne pretrage koriste za

procjenu perfuzije i funkcije ventrikula.

Perfuzijska scintigrafija miokarda. Za perfuzijsku scintigrafiju miokarda koristi se

radioaktivni talij (T-201), koji nakon intravenozne primjene brzo nestaje iz cirkulacije i

nakuplja se u «živim», dobro oksigeniranim stanicama svih tkiva. Injiciran u toku opterećenja

talij se najviše nakuplja u miokardu jer se koronarni protok povećava za nekoliko puta. Stoga

je nalaz homogene raspodjele talija po čitavom miokardu znak dobre perfuzije miokarda. U

bolesnika s koronarnom bolešću srca pojavit će se mjesta slabijeg nakupljanja talija u

području ožiljnog tkiva i u područjima smanjenog kornarnog protoka. Nekoliko sati kasnije

raspodjela talija u miokardu se mijenja. Mjesta slabijeg nakupljanja koja su posljedica

infarktnog ožiljka ostati će trajano, dok će ona koja su uzrokovana ishemijom nestati, jer se

koncentracija talija u ishemičnom miokardu izjednačila s onom u zdravom miokardu.

Kliničke indikacije za perfuzijsku scintigrafiju miokarda jesu: a) elektrokardiografski nalaz

ishemije u opterećenju bez subjektivnih tegoba, b) suspektna koronarna bolest u bolesnika s

patološkim EKG-om u mirovanju (blok lijeve grane, trajna elektrostimulacija srca), c)

anginozna bolu u opterećenju bez elektrokardiografskih promjena, d) evaluacija interventne ili

kirurške terapije koronarne bolesti srca, i e) procjena veličine preboljelog infarkta miokarda i

perfuzije ostalih područja miokarda.

Radionuklidna ventrikulografija. Ova se metoda izvodi intravenoznim davanjem

radioaktivnog tehnecija i dinamičkim snimanjem srčnih šupljina. Snimanje je sinkrono s R

zubcem na EKG-u, i traje 5 do 10 minuta. Tijekom svakog otkucaja snima se 14 do 28 slika,



31

koje se pohranjuju u računalu. Kvalitativnom i kvantitativnom obradom tih slika dobiva se

uvid u veličinu lijevog i desnog ventrikula, kvalitativnu procjenu ukupne i regionalne

pokretljivosti, te uvid u ukupnu i regionalnu ejekcijsku frakciju.

U kliničkoj primjeni radionuklidna ventrikulografija je posebno važna u procjeni funkcije

desnog ventrikula u bolesnika s plućnim bolestima, donjim infarktom miokarda, aritmogenom

displazijom desnog ventrikula ili idiopatskom kardiomiopatijom, i u otkrivanju aneurizme

lijevog ventrikula u području donje ili stražnje stijenke lijevog ventrikula, koju je teže

prikazati ehokardiografijom.

Kateterizacija srca

Kateterizacija srca je invazivna pretraga koja se izvodi uvođenjem katetera u srce, radi

mjerenja intrakavitarnih tlakova, uzimanja uzoraka krvi, te prikaza srčanih šupljina i krvnih

žila.

Kateterizacijom desne strane srca mogu se izmjeriti tlakovi u desnom atriju, desnom

ventrikulu, plućnoj arteriji i plućnim kapilarama, a kateterizacijom lijeve strane srca tlakovi u

lijevom ventrikulu, lijevom atriju i plućnim venama. Uzimanje uzoraka i određivanje

zasićenosti krvi kisikom na različitim razinama unutar srca i velikih krvnih žila pomaže u

utvrđivanju mjesta i veličine intrakardijalnog spoja. Iz dobivenih podataka izračunavaju se

minutni volumen, gradijent tlakova na pojedinim srčanim ušćima i sistemna vaskularna

rezistencija. Kateterizacije se srca može nadopuniti angiokardiografijom, tj davanjem jodnog

kontrasta, kojim se mogu prikazati sve srčane šupljine, izmjeriti njihova veličina u sistoli i

dijastoli, izračunati ejekcijska frakcija, i uočiti segmentalni poremećaji u gibanju stijenke

ventrikula (hipokinezija, akinezija, diskinezija). Ventrikulografijom lijeve strane srca ispituje

se funkcionalna sposobnost mitralnih, a aortografijom funkcionalna sposobnost aortnih

zalistaka. Iz veličine kontrasta koji se iz lijevog ventrikula vraća u lijevi atrij, ili iz aorte u

lijevi ventrikul može se procjeniti stupanj mitralne, odnosno aortne regurgitacije.

Kateterizacija srca se rutinski izvodi u dijagnostici mnogih srčanih bolesti, ali najviše u

bolesnika sa stečenim i kongenitalnim srčanim greškama, te u bolesnika s koronarnom

bolešću ili zatajivanjem srca. Zbog razvoja novijih, manje invazivnih tehnika, kateterizacija

srca indicirana je u slijedećim slučajevima: a) kada se drugim metodama ne može postaviti

točna dijagnoza ili utvrditi optimalna teapija, b) u pripremi bolesnika za određeni

kardiokirurški zahvat i c) kada se predviđa mogućnost kateterske intervencije.



32

Koronarografija

Koronarografija je radiološka metoda kojom se prikazuju koronarne arterije. Pretraga se

izvodi tako da se posebno oblikovani kateteri putem femoralne arterije uvode u aortu, gdje se

selektivno sondiraju koronarna arterijska ušća, i davanjem 2-5 ml jodnog kontrasta, prikazuju

lijeva i desna koronarna arterija u različitim projekcijama. U analizi promjena na koronarnima

arterijama procjenjuje se glavno stablo lijeve kornarne arterije, te o sistem triju glavnih

koronarnih arterija: prednja silazna grana lijeve koronarne arterije, cirkumfleksna grana lijeve

koronarne arterije i desna koronarna arterija. Težina koronarne bolesti procjenjuje se iz

stupnja suženja lumena arterija i broja zahvaćenih glavnih arterija (Slika I.3.8). Smatra se da

je svako suženje lumena arterije, koje je veće od 70%, hemodinamski značajno.

Koronarna angiografija indicirana je kao dijagnostička pretraga a) u svrhu potvrde ili

isključenja koronarne bolesti, b) procjene poznate koronarne bolesti srca i c) prije svakog

kirurškog zahvata na srcu. Danas se ova pretraga primjenjuje i kao terapijska metoda, kod

koje se nakon dijagnostike vrši perkutana koronarna intervencija s ciljem otvaranja i/ili

dilatacije ugrožene arterije i ugrađivanja endovaskularne potpornice.

Elektrofiziološko ispitivanje srca

Elektrofiziološko ispitivanje srca je invazivna kardiološka metoda koja se sastoji od

istodobnog snimanja površinskog elektrokardiograma i intrakardijalnih potencijala, te

programirane stimulacije atrija i ventrikula. Postupak uvođenja kateterskih elektroda za

snimanje intrakardijalnih potencijala i programiranu stimulaciju isti je kao i kod kateterizacije

srca. Snimanjem intrakardijalnih potencijala dobiva se točan slijed aktivacije podražaja (Slika

I.3.9), a programiranom stimulacijiom ispituju se elektrofiziološka svojstva provodnog

sustava, atrija, ventrikula, akcesornih putova, i mogućnost izazivanja srčanih aritmija.

Indikacije za ovu pretragu mogu biti dijagnostičke i/ili terapijske. U prvom slučaju

elektrofiziološko ispitivanje se provodi radi konačne dijagnoze aritmije, a u drugom slučaju

zbog određivanja medikamentne terapije ili primjene radiofrekventne ablacije u bolesnika sa

supraventrikulskim ili ventrikulskim tahikardijama.



33

4. ZATAJIVA�JE SRCA

Mijo Bergovec

Definicija. Zatajivanje srca je složen klinički sindrom u kojem je srce nesposobno održavati

minutni volumen koji zadovoljava metaboličke potrebe i venski povrat krvi.

Pojmovi. Prema dijelu srca koje zatajuje razlikujemo zatajivanje lijeve strane (na pr. kod

opsežnog infarkta zbog ispadanja iz funkcije veće mase miokarda) i zatajivanje desne strane

srca (na pr. kod akutne plućne embolije), te njihovu kombinaciju koja se manifestira kao

globalno zatajivanje srca. Prema srčanoj funkciji i vremenu srčanog ciklusa u kojem srce

zatajuje razlikujemo predominantno sistoličko ili dijastoličko zatajivanje. Za sistoličko

zatajivanje srca karakteristični su oštećenje kontraktilnosti miokarda i smanjena ejkcijska

frakcija, a za dijastoličko zatajivanje oštećenje punjenja i relaksacije ventrikula uslijed

smanjene rastezljivosti miokarda. U velikog broja bolesnika izražena je kombinacija sistoličkog

i dijastoličkog zatajivanja srca. Prema brzini i vremenu nastanka razlikujemo akutno zatajivanje

srca, koje može nastati unutar nekoliko minuta do nekoliko sati, a manifestira se kao akutni

edem pluća (kao na primjer kod infarkta miokarda ili značajnim poremećajima srčanog ritma) i

kronično zatajivanje srca koje je na početku latentno, a simptomi i znakovi mogu nastajati

postepeno, mjesecima ili godinama (na pr. kod kardiomiopatija). Kod kroničnog zatajivanja

moguća je faza u kojoj se srce različitim mehanizmima održava kompenziranim i faza kada su

jasni simptomi i znakovi srčanog zatajivanja. Prema prisutnosti simptoma razlikujemo

simptomatsko, u kojem bolesnik ima jasne simptome zatajivanja i asimptomatsko zatajivanje

srca u kojem se dijagnoza zatajivanja postavila na temelju laboratorijskih nalaza.

Epidemiologija. Zatajivanje srca česta je bolest na svim kontinentima i njezina učestalost

raste starenjem populacije. Smatra se da je zatajivanje srca jedina kardiovaskularna bolest čija

se učestalost u populaciji ne smanjuje, nego je u trajnom porastu. Prevalencija zatajivanja srca u

općoj populaciji iznosi od 1- 2%, a u osoba starijih od 60 godina doseže 10 ili više posto.

Etiologija. Kod bolesnika sa zatajivanjem srca uvijek je potrebno tražiti osnovnu bolest ili

provocirajuće čimbenike koji su doveli do zatajivanja srca. Najčešći uzroci su ishemična bolest

srca, hipertenzija, kardiomiopatije, bolesti srčanih zalistaka i aritmije (Tablica I.4.1). Premda

poboljšanja u liječenju ishemične bolesti srca i hipertenzije odgađaju početak zatajivanja srca,

ove su bolesti uzrok zatajivanja srca u oko 70% bolesnika.

Patogeneza i patofiziologija. Crpnu funkciju srca određuje nekoliko čimbenika: volumen



34

krvi na kraju dijastole (preload), otpor ejekcijkoj funkciji ventrikula (afterload), snaga srčane

kontrakcije (kontraktilnost) i frekvencija srca. Različiti kardijalni i izvankardijalni

patofiziološki čimbenici koji su navedeni na Tablici I.4.1. mogu izazvati zatajivanje srca.

Slabljenjem funkcije srca dolazi do aktivacije kompenzacijskih mehanizama kojima je glavna

uloga održati krvni tlak i prokrvljenost organa. Kompenzacijska zbivanja odvijaju se u srcu,

perifernoj cirkulaciji, bubrezima, i skeletnoj muskulaturi. Postupno se razvija hipertrofija srca.

Neurohomoralnom aktivacijom, ponajviše radi porasta razine katekolamina, dolazi do ubrzanja

frekvencije srca, povećanja kontraktilnosti srca, povećanja rastezljivosti ventrikula, te do

vazokonstrikcije arterija i vena. Aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava dolazi

do vazokonstrikcije arterija, povećanja kontraktilnosti miokarda i reapsorpcije natrija i vode.

Svoj udio u kompenzacijskim mehanizmima imaju i povišene razine atrijskog i moždanog

natriuretskog peptida te antidiuretskog hormona. Na periferiji dolazi do pomaka disocijacijske

krivulje oskihemoglobina i do povećanja periferne ekstrakcije kisika, zbog čega raste

arteriovenska razlika saturacije kisikom. Neka tkiva, osim srca, mogu se tijekom vremena

prilagoditi i anaerobnom metabolizmu.

Kompenzacijski mehanizmi, ukoliko postoji kronična osnovna bolest sa postupnim

razvojem, mogu razmjerno dugo održavati kontraktilnost miokarda, ali ipak, radi ne do kraja

objašnjenih razloga, dolazi do pada kontraktilnosti miokarda i do razvoja zatajivanja srca.

Akutna osnovna bolest, kao što su akutni koronarni sindrom, hipertezivna kriza ili ruptura

zalistka, ugrožava funkciju srca kao crpke jer nisu razvijeni kompenzacijski mehanizmi (na pr.

hipertrofija i dilatacija srca) te se veoma brzo može razviti akutno zatajivanje srca.

Kod zatajivanja lijeve strane srca povišeni tlak na kraju dijastole u lijevom ventrikulu dovodi

do povišenja tlaka u lijevom atriju i u plućnim venama. Tada dolazi do povećanja tekućine u

intersticijskom porostoru pluća radi čega dolazi do poremećaja u izmjeni plinova, što ima za

posljedicu hipoksemiju, a kasnije i hiperkapniju (povećanje parcijalnog tlaka CO2 preko 45

mmHg). Bolesnik to doživljava kao povećanu potrebu za zrakom (dispneja), te pokušava

povećanjem frekvencije disanja (tahipneja) nastalo stanje kompenzirati. U uspravnom položaju

toraksa bolesnik upotrebljava pomoćnu dišnu muskulaturu čime nastoji povećati plućni

kapacitet. Spuštanjem nogu nastoji smanjiti dotok krvi u srce i tako smanjenjem volumena i

tlaka odteretiti plućni optok. U slučaju daljnjeg porasta tlaka u plućima dolazi do izlaska

tekućine iz intersticijskog prostora u alveole. Auskulacijom se tada mogu čuti zvučni fenomi

nad plućima, posebno nad plućnim bazama. Daljnje pogoršanje dovodi do difuznog plućnog

zastoja sa kliničnom slikom plućnog edema. Zastoj u venskom odtoku iz bronha i iz visceralne

pleure dovodi do edema stijenki bronha s opstrukcijom dišnih puteva, kašljem i povećanim



35

potrebama za kisikom («glad za zrakom»), što su liječnici katkada nazivali srčana astma. U

nastavku dolazi do transudacije tekućine u intrapleuralni prostor i

formiranja pleuralnog izljeva. Na periferiji krvotoka dolazi do pojačane ekstrakcije kisika, tako

da se u perifernoj venskoj krvi pojavi veći postotak reduciranog hemoglobina. Cijanoza nastupa

kada količina reduciranog hemoglobina prelazi preko 5g/100 ml krvi, i manifestira se

cijanozom kože posebno na vanjskim dijelovima tijela (ruke, noge, lice, nos). Oštećenje plućne

funkcije radi intersticijskog i intraalveolarnog plućnog edema te radi pleuralnog izljeva i

zastojnog bronhitisa dovodi do arterijske hipoksemije tako da cijela koža i vidljiv sluznice

postanu cijanotične (centralna cijanoza).

Dilatacija lijevog ventrikula, koja je u početku kompenzacijski mehanizam, u nastavku

izaziva dilataciju prstena mitralne valvule, te se zalisci mitralne valvule više ne mogu

adekvatno zatvoriti što izaziva relativnu mitralnu insuficijenciju. Posljedica toga je vraćanje

krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij što dodatno povećava zastoj u plućima i iz toga proizašle

probleme.

Kod izoliranog zatajivanja desnog ventrikula nalazi se zastoj u krvi u venskom dijelu

tjelesnog krvotoka u kojem unatoč velikom kapacitetu dolazi do povećanja tlaka. Zatajivanje

desne strane srca (radi problema u plućnom optoku ili, rjeđe, na plućnoj ili trikuspidnoj

valvuli,) dovodi do daljnjeg povišenja venskog tlaka te do infiltracije tekućinom ekstravazalnih

prostora i time do stvaranja edema.

Klinička slika. Kod svih oblika zatajivanja srca vodeći simptom je osjećaj nedostatka zraka

(dispneja - zaduha), koja se najprije javlja pri većim, a zatim pri sve manjim fizičkim naporima

te konačno i u mirovanju. Razlika između dispneje pri naporu u zdrave osobe i u srčanog

bolesnika je stupanj tjelesne aktivnosti koji dovodi do dispneje. Dispneja može biti i simptom

neke plućne bolesti ili ekvivalent angine pektoris. Pri dispneji disanje postaje ubrzano i

površno, javlja se hipoksemija zbog smanjenog minutnog volumena, što stvara circulus vitiosus

jer pridonosi umoru dišne muskulature i pogoršanju dispneje. Ortopneja označava dispneju koja

se javlja u ležećem položaju, a nastaje zbog djelomične preraspodjele tekućine iz abdomena i

nogu u prsni koš. Bolesnici s ortopnejom najčešće su u sjedećem ili polusjedećem položaju u

krevetu poduprti s više jastuka. Paroksizmalna noćna dispneja su napadaji teške dispneje koji

bolesnika bude iz sna, praćeni tvrdokornim kašljem i hroptanjem, koji ne prolaze na

postavljanjem u uspravan položaj tijela. Uzrok tome je što se na postojeći zastoj u plućima noću

javlja i usporenje centra za disanje što dodatno uzrokuje hipoksiju. Edem sluznice bronha

izazviva i bronhospazam što još više otežava disanje, pa se takovo stanje naziva i kardijalna

astma. U bolesnika sa zatajivanjem srca može se radi smanjenje perfuzije mozga javiti i



36

Cheyne-Stokesovo disanje, koje je karakterizirano fazama prestanka disanja (apneja) i fazama

forsiranog dubokog disanja (hiperventilacija). Umor u nogama u tih bolesnika javlja se kao

posljedica smanjene perfuzije skeletnih mišića nogu i razvoja anaerobnog metabolizma. Već u

ranoj fazi zatajivanja srca javlja se učestalo noćno mokrenje (nikturija), dok se smanjenje

ukupne dnevne količine urina (oligurija) javlja u kasnijoj fazi kao posljedica izrazito smanjenog

minutnog volumena. Cerebralni simptomi kao što su glavobolja, nesanica, smetenost,

zaboravljivost pa i psihotična stanja najčešće se javljaju u starijih i posljedica su slabe perfuzije

mozga uzrokovne kardijalnim zatajivanjem, ali i radi aterosklerotskih moždanih promjena.

Stadiji zatajivanja srca prema ograničenju tjelesne aktivnosti klasificirani su prema prijedlogu

New York Heart Association (NYHA) i opisani u Tablici I.4.2.

Fizikalni pregled. U fizikanom pregledu razlikujemo znakove zatajivanja lijeve strane srca i

znakove zatajivanja desne strane srca, ali vrlo često je prisutno globalno zatajivanje srca pa su

tada i fizikalni znakovi kombinirani.

Zatajivanje lijeve strane srca karakterizirano je perifernom cijanozom, a auskultacijski se

najčešće nađe protodijastolički galop. Pleuralni izljev u različitim stupnjevima registrira se

perkutorno i radiološki. Auskultacijski na plućima čuju se inspiracijski hropci, a perkutorno je

na bazama pluća čujan više ili manje skraćen plućni zvuk. Bolesnici obično teže dišu i imaju

produljen ekspirij. Najteži oblik srčanog zatajivanja je edem pluća, koji nastaje naglo zbog

akutnog popuštanja lijevog ventrikula. Bolesnici sa plućnim edemom su uplašeni, nemirni,

tahipnoični, cijanotični, oznojeni hladnim znojem, a tegobe olakšavaju sjedenjem. Krvni tlak je

pri zatajivanju srca najčešće normalan, osim u poodmaklim stadijima kada može biti izražena

hipotenzija. Od aritmija najčešća je sinusna tahikardija, ali mogu se pojaviti gotovo sve vrste

aritmija. Kod teških kroničnih oblika zatajivanja srca može se razviti kardijalna kaheksija.

Zatajivanje desne strane srca karakterizirano je znakovima zastoja u sistemnom venskom

krvotoku i poremećajima funkcije odgovarajućih organa (jetra, crijeva, bubrezi). Edemi,

posebno edemi u donjim dijelovima tijela, karakteristični su za zatajivanje desne strane srca.

Zbog sistemnog venskog zastoja proširene su jugularne vene, jetra je povećana, a u slučaju

trikuspidalne insuficijencije može se izazvati hepatojugularni refluks. Ascites je posljedica

povećanog tlaka u hepatičnim i peritonealnim venama. Edemi nogu javljaju se simetrično,

započinju oko skočnoh zglobova te se napredovanjem bolesti šire prena potkoljenicama,

natkoljenicama i sakralnoj regiji i leđima što se označava kao anasarka. Ukoliko bolesnik dulje

leži edemi se prvo mogu javiti u sakralnoj regiji i u leđima.



37

Dijagnoza. Prema definiciji Europskog kardiološkog društva iz 2002. godine za dijagnozu

zatajivanja srca srca potrebne su ove komponente: simptomi zatajivanja (najčešće dispneja u

mirovanju, ili dispneja i zamor za vrijeme opterećenja, ili prisutnost perimaleolarnih edema) i

objektivni dokaz srčane disfunkcije u mirovanju (najčešće radiološki znakovi zatajivanja ili

ehokardiografski dokazano smanjenje ejekcijske frakcije). Pozitivan klinički odgovor na

liječenje pomaže u postavljanju dijagnoze, ali po sebi nije dovoljan element za dijagnozu.

Temeljito uzeta anamneza i fizikalni nalaz u najvećem broju slučajeva mogu uputiti na

dijagnozu. Elektroakrdiogram u mirovanju je pri zatajivanju srca gotovo uvijek patološki

promijenjen premda nije specifičan. Vrlo su česte razne varijacije promjena T-vala i hipertrofija

lijevog ventrikula, dok je hipertrofija desnog ventrikula rjeđa. Česti su i poremećaji srčanog

ritma, koji se najbolje otkrivaju 24-satnim snimanjem elektrokardiograma.

Rendgenska snimka prsnog koša može uvjerljivo pokazati moguće zastojne promjene u

plućima. Sjena srca je povećana u oko polovice bolesnika sa zatajivanjem srca. Doppler-

ehokardiografija ima osobito važnu ulogu u ispitivanju bolesnika s zatajivanjem srca. Tipičan

nalaz predstavljaju povećane dimenzije lijevog ventrikula na kraju dijastole i smanjena

sistolička funkcija lijevog ventrikula. Radionuklidna ventrikulografija je neinvazivna metoda

kojom se najispravnije može odrediti funkcija lijeve klijetke. Normalan maksimalni test

opterećenja u bolesnika koji ne uzimaju lijekove za zatajivanje srca isključuje dijaganozu

zatajivanja srca. U mnogim zemljama danas sve više se rabi biokemijsko određivanje atrijskog

ili moždanog natriuretskog peptida, koji su vrlo dobri dijagnostički i prognostički pokazatelji

zatajivanja srca.

Invazivne metode kao što su mikrokateterizacija desnog srca, kateterizacija srca i

koronarografija nisu metode koje su nužne za postavljanje dijagnoze ali omogućuju pomoć u

pronalaženju uzroka zatajivanja srca i pri izboru terapije.

Diferencijalna dijagnoza. Dispneja može biti i posljedica bolesti pluća, posebno

opstruktivne bolesti pluća, anemije ili psihičkih poremećaja. Edemi mogu biti posljedica venske

insuficijencije, limfnog zastoja, smetnjama statike ili hipoalbuminemije. Neki lijekovi

(antagonisti kalcija) mogu također uzrokovati edeme nogu.

Liječenje kroničnog zatajivanja srca. Koronarna bolest srca i hipertenzija najčešći su

doprinosni čimbenici u nastanku kroničnog popuštanja srca, te liječenje tih stanja (zajedno s

prestankom pušenja) može smanjiti rizik od nastanka popuštanja srca. Opće mjere uključuju

prestanak pušenja, redukciju tjelesne težine u pretilih bolesnika, kontrolu hipertenzije, hiper-

lipidemije i dijabetesa i prestanak uživanja alkohola. Slijede zatim mjere koje održavaju balans



38

tjelesnih tekućina. Bolesnici s popuštanjem srca trebaju smanjiti unos soli u hrani na male ili

umjerene doze (ne više od 3 grama soli na dan). Smatra se da je u našim krajevima uobičajena

upotreba soli dvostruko veća od dnevnih potreba. Dnevno vaganje na kućnoj vazi preporučuje

se da bi se dobila na vrijeme ispravna informacija o patološkoj retenciji tekućine u tijelu.

Potiču se, nadalje, mjere za održavanje fizičke kondicije. Bolesnike s popuštanjem srca ne

treba previše poučavati o ograničenju fizičke sposobnosti, jer to i sami osjećaju, nego ih treba

poticati na umjerenu stupnjevanu fizičku aktivnost jer fizičko dekondicioniranje djeluje

negativno psihički i još više onesposobljuje bolesnika.

Pomoćne mjere mogu biti i redovita cijepljenja protiv gripe i pneumokoknih infekcija. Treba

spomenuti i da je bolesnike s dokazanim kroničnim popuštanjem srca potrebno češće

ambulantno kontrolirati ponajviše radi poticanja bolesnika na ustrajnost u pridržavanju načina

života, prehrani i uzimanju lijekova. U tim je kontrolama lako otkriti i moguće pogoršanje

bolesti.

U farmakološkom liječenju kroničnog zatajivanja srca, inhibitori enzima za konverziju

angiotenzina (ACE inhibitori) se preporučuju kao terapija prvog izbora u bolesnka sa

smanjenom funkcijom lijeve klijetke (ejekcijska frakcija <40-45%) ili u bolesnika bez

simptoma zatajivanja srca (Tablica I.4.3). U bolesnika koji nemaju znakove prekomjernog

nakupljanja tekućine (edema) ACE inhibitori se preporučuju kao prva linija terapije, a u

bolesnika sa prekomjernim nakupljanjem tekućine ACE inhibitori se daju zajedno s diureticima.

Glavne nuspojave terapije ACE-inhibitorima mogu biti kašalj, hipotenzija, sinkopa, bubrežna

insuficijencija i hiperkalemija. Kontraindikacije za primjenu terapije ACE-inhibitorima su

bubrežna insuficijencija s anurijom, te trudnoća. Diuretici su lijekovi izbora za zatajivanja srca

u bolesnika sa prekomjernim nakupljanjem tekućine. Diuretike treba uvijek, kada je to moguće,

kombinirati s ACE inhibitorima. Diuretici koji štede kalij trebaju se propisivati samo ukoliko

postoji hipokalemija unatoč terapiji ACE inhibitorima. Rizici diuretske terapije su izazivanje

elektrolitskog disbalansa, osobito hipokalijemije i hipomagnezemije. Beta-blokatori se

preporučuju za liječenje svih oblika zatajivanja srca u bolesnika sa smanjenom ejekcijskom

frakcijom koji primaju terapiju ACE inhibitorima i diureticima. Beta blokatori se preporučuju i

u bolesnika koji imaju smanjenu funkciju lijeve klijetke, sa i bez simptoma zatajivanja srca,

nakon infarkta miokarda kao dugotrajna terapija jer u kombinaciji s ACE inhibitorima smanjuju

smrtnost bolesnika. Uvođenje beta blokatora u terapiju zatajivanja srca treba biti postupno i

višetjedno. Antagonisti receptora aldosterona se preporučuju bolesnicima sa težim

zatajivanjem srca kao dodatak terapiji ACE inhibitorima i diureticima. Antagonisti receptora

angiotenzina II se primjenjuju u terapiji simptomatskog zatajivanja srca u bolesnika koji ne



39

podnose ACE inhibitore. Glikozidi digitalisa su indicirani za terapiju fibrilacije atrija i

simptomatskog zatajivanja srca bilo kojeg stupnja. Glikozidi digitalisa mogu se kombinirati s

betablokatorima, ACE inhibitorima i diureticima. Antikoagulantna terapija je indicirana u

bolesnika s fibrilacijom atrija, i u bolesnika s jakom dilatacijom ili aneurizmom lijevog

ventrikula klijetke s trombima.

Danas ima sve više dokaza da u nekih bolesnika s teškim zatajivanjem srca može doći do

poboljašanja simptoma i preživljenja ugradnjom biventrikularnog elektrostimulatora srca, koji

ima mogućnost resnkronizacije ventrikula. Naime, u mnogih bolesnika s teškim zatajivanjem

srca postoji kašnjenje u širenju električnog impulsa, koje rezultira mehaničkom disinkronijom

mehaničkom asinkronijom između desnog i lijevog ventrikula, i mehaničkom asinkronijom

lijevog ventrikula. Resinkronizacijska stimulacija ventrikula nastoji popraviti ovu situaciju

istovremenom stimulacijom desnog i lijevog ventrikula, tako da se smanji vrijeme koje je

potrebno za aktivaciju ventrikula i poboljša sinkronost ventrikularnih kontrakcija. Prema

današnjim smjernicama kandidati za resinkronizacijsku terapiju su bolesnici koji imaju

slijedeće kriterije: a) III. ili IV. NYHA razred kongestivnog zatajivanja srca, b) blok lijeve

grane, c) QRS-kompleks širi od 120 ms i d) asinkronu kontrakciju između septuma i lateralne

stijenke lijevog ventrikula, dokazanu na ehokardiografiji.

Transplantacija srca se preporuča bolesnicima u kojih dolazi do pogoršanja zatajivanja srca

unatoč optimalnoj medikamentnoj terapiji. Ti bolesnici ne bi smjeli imati drugih ozbiljnih

bolesti.

Liječenje akutnog zatajivanja srca. Bolesnik (ukoliko nije u šoku) treba sjediti ili barem

postranično spustiti noge uz krevet. Daju se visoke koncentracije kisika preko maske za lice ili

preko nosnog katetera. Preporučuju se manje doze morfina, vazododilatacijska terapija

nitratima (na pr. nirmina), te diureticima brzog djelovanja (furosemid). U bolesnika u kojih je

visoka hipertenzija uzrok akutnog edema pluća vrlo se uspješno primjenjuje nitroprusid.

Prognoza. Prognoza bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca je loša, ponajviše zbog brze

progresije bolesti. Smatra se da nakon postavljenja ove dijagnoze unutar 4 godine umire 50%

bolesnika, a unutar 6 godina 85% muških i oko 65% ženskih bolesnika. U starijih iznad 65

godina, 30-dnevna smrtnost iznosi oko 15%, a jednogodišnja oko 30%.



40

5. POREMEĆAJI SRČA�OG RITMA

Dubravko Petrač

Opći dio

Definicija. Poremećaji srčanog ritma su abnormalne i obično simptomatske promjene

srčanog ritma. Kliničko značenje poremećaja srčanog ritma proizlazi iz njihovih

hemodinamskih posljedica i električne nestabilnosti, koje u svom najtežem obliku mogu

izazvati iznenadnu srčanu smrt.

Etiologija i patogeneza. Poremećaji srčanog ritma najčešće su posljedica bolesti srca

(Tablica I.5.1), ali isto tako mogu nastati zbog bolesti pluća, elektrolitskih poremećaja,

hipertireoze, povećanog tonusa vagusa ili simpatikusa, proaritmogenog djelovanja lijekova, te

u potpuno zdravih osoba. U elektrofiziološkom smislu poremećaji srčanog ritma nastaju zbog

poremećaja u stvaranju podražaja i/ili poremećaja u provođenju podražaja. S obzirom na

frekvenciju mogu se podijeliti na tahikardije i bradikarije. Tahikardije mogu nastati uslijed

kruženja podražaja, pojave naknadnih potencijala ili abnormalnog automatizma ektopičnog

centra u bilo kojem dijelu srca, a bradikardije zbog smanjenog automatizma sinusnog čvora,

te usporenja ili prekida provođenja u provodnom sustavu srca.

Klinička slika. Bolesnici s poremećajima srčanog ritma najčešće se tuže na palpitacije, tj

osjećaj nepravilnog i/ili ubrzanog rada srca, ali isto tako mogu imati i druge simptome,

uključujući dispneju, slabost, bol u prsima, presinkopu ili sinkopu. Težina simptoma ovisi o

tipu aritmije, hemodinamskim posljedicama aritmije, te funkcionalnom stanju miokarda i

cirkulacijskog sustava. U osoba sa zdravim miokardom i normalnim koronarnim arterijama

povećanje srčane frekvencije do 200 otkucaja na minutu često će izazvati samo blaže

simptome kao što su palpitacije i osjećaj fizičke nemoći, dok u bolesnika s oštećenim

miokardom ili koronarnom bolešću srca i umjereno povećanje srčane frekvencije od 140 do

150 otkucaja na minutu može izazvati zatajivanje srca, plućni edem ili anginoznu bol. Isto

tako bolesnici s očuvanom funkcijom miokarda mogu dobro podnjeti pojavu bradikardije od

25 do 30 otkucaja na minutu, dok se u onih s akutnim infarktom miokarda, teškom



41

ishemičnom ili valvularnom bolešću srca može veoma brzo razviti kongestivno zatajivanje

srca ili kardiogeni šok.

Sinkopa koja je uzrokovana poremećajem srčanog ritma naziva se Gerbezius-Morgagni-

Adams-Stokesov napadaj. Za nju je karakterističan iznenadan gubitak svijesti s brzim

oporavkom. Trajanje sinkope ovisi o tome koliko se brzo uspostavi adekvatna frekvencija

srca. U podlozi sinkope je najčešće asistolija ventrikula u sklopu atrioventrikulskog (AV)

bloka višeg stupnja ili sindroma bolesnog sinusnog čvora, ili supraventrikulska, odnosno

ventrikulska tahiaritmija s veoma brzom frekvencijom ventrikula. Međutim, iznenadan

gubitak svijesti s gubitkom arterijskog pulsa je i prvi znak srčanog aresta, koji također

najčešće nastaje kao posljedica akutne aritmije. Ventrikulske tahiaritmije (tahikardija i

fibrilacija ventrikula) s nedjelotvornom ili samo električnom aktivnošću ventrikula uzrok su

srčanog srčanog aresta u 87% bolesnika, a atrioventrikulski blok ili sinusatrijski blok s

razvojem asistolije ventrikula u 13% bolesnika. Srčani arest koji traje dulje od 4-6 minuta

zvršava smrću. Stoga svaki Adams-Stokesov napadaj predstavlja ozbiljan klinički događaj, jer

može nagovjestiti iznenadnu srčanu smrt.

Dijagnostički pristup. U evaluaciji bolesnika s poremećajem srčanog ritma važni su

anamnestički podaci o iznenadnoj srčanoj smrti u obiteljskoj anamnezi, te podaci o ranijim

bolestima srca i uzimanju lijekova, koji se mogu povezati s nastankom aritmija. Fizikalnim

pregledom mogu se uočiti zanakovi koji upućuju na bolest miokarda ili srčanih valvula. Od

laboratorijskih pretraga važni su nalazi elektrolita, kreatinina i hormona štitnjaće u krvi.

EKG snimljen u 12 odvoda ključan je za dijagnozu svake aritmije. U slučaju kada je

standardni EKG normalan, a bolesnik ima tegobe koje su sumnjive na aritmiju, primjenjuje se

dinamička elektrokardiografija. Pritom procjena subjektivnih tegoba ovisi o njihovoj

podudaranosti s elektrokardiografskim nalazom aritmije. U slučaju ako te podudarnosti nema,

mogu se kao objašnjenje za sinkopu prihvatiti slijedeće elektrokardiografske promjene: a)

ventrikularne pauze u trajanju preko tri sekunde, b) AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II, c)

totalni AV blok, ili d) ventrikularna tahikardija. Elektrofiziološko ispitivanje srca indicirano je

u simptomatskih bolesnika u kojih se elektrokardiografskim snimanjem ne može ustanoviti

mehanizam i točna dijagnoza aritmije. Nalaz supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija

zahtijeva daljnju kardiološku obradu, uključujući ehokardiografiju, elektrofiziologiju srca i

koronarografiju.

Liječenje. Poremećaji srčanog ritma mogu se liječiti a) antiaritmičnim lijekovima, b)

radiofrekventnom ablacijom, c) ugradnjom elektrostimulatora srca i d) ugradnjom

kardioverter defibrilatora srca.



42

a) Liječenje antiaritmicima provodi se radi prekidanja ili prevencije supraventrikulskih ili

ventrikulskih aritmija. Kod akutnog napadja aritmije antiaritmici se uglavnom primjenjuju

intravenozno u viskoj koncentraciji, koja je će slučajeva prekinuti aritmiju. Dugoročna

prevencija aritmija provodi se oralnim putom, ali s nižom koncentracijom antiaritmika u

serumu, što može objasniti realtivno nisku uspješnost dugoročne prevencije antiaritmičnim

lijekovima.

Antiaritmični lijekovi su podijeljeni prema djelovanju na akcijski potencijal srčane stanice

u četiri skupine (Tablica I.5.2). Zajedničko djelovanje antiaritmika iz skupine I sastoji se u

tome da ogranićavaju ulaz natrija na početku depolarizacije, a međusobno se razlikuju po

načinu djelovanja na trajanje akcijskog potencijala. Antiaritmici iz skupine I A produžuju

trajanje akcijskog potencijala, antiaritmici iz skupine I B skraćuju trajanje akcijskog

potencijala, dok antiaritmici iz skupine I C nemaju učinka na njegovo trajanje. Skupinu II

antiaritmika čine betablokatori, koji kompetitivno inhibiraju djelovanje katekolamina na

razini beta-adrenergičkih receptora. Djelovanje antiaritmika iz skupine III osniva se na

sprečavanju izlaska kalija iz stanice u tijeku repolarizacije, što produžuje trajanje akcijskog

potencijala. Antiaritmici iz skupine IV blokiraju spore kanale za ulazak kalcija u stanice na

početku repolarizacije. Adenozin ima višestruke učinke na akcijski potencijal srčane stanice,

uključujući otvaranje kalijevih kanala, te inhibiciju sinusnog i osobito AV čvora.

Budući da svaki antiaritmik ima neželjene nuspojave i da svojim proaritmičnim učinkom

može izravno ugroziti život bolesnika, važno je prije početka liječenja procijenti omjer

između koristi i rizika od njihova djelovanja. Prema današnjim spoznajama liječenje

antiaritmicima ogranićeno je na prekidanje hemodinamski stabilnih tahiaritmija, i prevenciju

određenih supraventrikulskih i ventrikulskih aritmija. U tom smislu lidokain i amiodaron

mogu se koristiti za prekidanje ventrikulske tahikardije, a adenozin, verapamil, propafenon i

amiodaron za prekidanje supraventrikulskih tahiaritmija. Dugoročna prevencija ventrikulskih

tahikardija ogranićena je na oralnu primjenu betablokatora, sotalola i amiodarona. Prije

donošenja odluke o trajnoj prevenciji supraventrikulskih tahiaritmija lijekovima kao što su

verapamil, betablokatori, propafenon, sotalol i amiodaron, valja u svakog bolesnika razmotriti

izvedivost kateterske radiofrekventne ablacije, koja pruža mogućnost definitivnog izlječenja

aritmije.

b) Radiofrekventna ablacija je metoda pomoću koje se radiofrekventna energija putem

keteterske elektrode dovodi do onog mjesta u srcu, koje je odgovorno za nastanak i/ili

održavanje aritmije. Cilj je ablacije uništiti takvo mjesto i time onemogućiti nastanak i/ili

povrat aritmije. Osnovni mehanizam djelovanja radiofrekventne energije je ozljeda endokarda



43

i/ili miokarda toplinom. Temperatura od 70° C dvoljna je za ablaciju akcesornih putova i

izvorišta ventrikularne tahikardije, ako se primjenjuje 30-60 sekundi.

Kateterska radiofrekventna ablacija predstavlja prvi izbor liječenja u simptomatskih

bolesnika s Wolff-Parkinson-White sindromom (Slika I.5.1), kružnom atrio-ventrikulskom

(AV) nodalnom tahikardijom, unifokalnom atrijskom tahikardijom i u bolesnika s

undulacijom atrija. Zahvaljujući novim metodama endokardijalnog «mappinga» danas je

moguća radiofrekventna ablacija fibrilacije atrija i gotovo svih oblika ventrikulskih

tahikardija.

c) Trajni elektrostimulator srca sastoji se od generatora, koji je zadužen za stvaranje

električnog podražaja i vođenje akcije srca, te jedne ili više elektroda preko kojih se podražaj

prenosi na atrij i/ili ventrikul. Zahvaljujući tehnološkom razvoju, današnji elektrostimulatori

srca imaju niz funkcija, koje osiguravaju svrsishodnu stimulaciju srca u skladu s potrebama

bolesnika u mirovanju i opterećenju. Generator elektrostimulatora srca najčešće se ugrađuje u

lijevoj pektoralnoj regiji, a elektrode se uvode u srce putem vene subklavije i/ili vene cefalike.

Ovisno o kliničkim potrebama, elektrostimulatori mogu stimulirati samo desni atrij (atrijska

stimulacija), desni ventrikul (ventrikulska stimulacija), istodobno desni atrij i desni ventrikul

(atrio-ventrikulska stimulacija) (Slika I.5.2), ili istodobno desni atrij, desni ventrikul i lijevi

ventrikul (atrio-biventrikulska stimulacija). Svaki od navedenih elektrostimulatora srca može

imati ugrađen senzor pomoću kojeg prepoznaje fiziološke promjene organizma tijekom

opterećenja (mišićna aktivnost, skraćenje QT intervala, minutna ventilacija) i povećava ili

smanjuje frekvenciju stimulacije.

Trajna elektrostimulacija srca je jedan od najuspješnjih načina liječenja u čitavoj medicini,

jer se relativno malim zhvatom spašava život i omogućava normalna kvaliteta života.

Klasične indikacije za ugradnju trajnog elektrostimulatora su simptamtski AV blok drugog ili

trećeg stupnja, sindrom bolesnog sinusnog čvora i sindrom karotidnog sinusa. Danas su se

indikacije za elektrostimulaciju srca proširile i na liječenje kardiomiopatija, neurokardiogenu

sinkopu i prevenciju fibrilacije atrija. Bolesnici s kongestivnim zatajivanjem srca III. ili IV.

funkcionalnog stupnja, blokom lijeve grane i QRS kompleksom širim od 120 ms imaju

indikaciju za atrio-biventrikulsku stimulaciju.

d) Kardioverter defibrilator je aparat koji se ugrađuje bolesnicima s visokim rizikom od po

život opasnih ventrikulskih tahiaritmija.Osnovni princip djelovanja kardioverter defibrilatora

sastoji se u tome da aparat prepozna ventrikulsku tahiaritmiju i da odgovarajućom terapijom,

koja ovisno o tipu aritmije može biti brza stimulacija ventrikula, električna kardioverzija ili



44

defibrilacija ventrikula, prekine aritmiju i uspostavi normalan ritam. Shodno tome generator

kardioverter defibrilatora, osim uobičajenih funkcija za stimulaciju ventrikula, sadrži

algoritme za prepoznavanje i liječenje tahiaritmija, te memoriju dijagnostičkih i terapijskih

postupaka (Slika I.5.3). Na elektrodi se obično nalaze dvije zavojnice preko kojih se oslobađa

električni šok za kardioverziju i defibrilaciju. U slučaju kada je potrebna atrio-ventrikulska

stimulacija dodatna se elektroda ugrađuje u desni atrij. Kardioverter defibrilatori ugrađuju se

u bolesnika koji su preživjeli srčani arest ili su izloženi visokom riziku od iznenadne srčane

smrti.

Bradiaritmije i poremećaji provođenja

Bradiaritmije su poremećaji srčanog ritma s pravilnom ili nepravilnom frekvencijom srca,

koja je niža od 60 otkucaja na minutu. S obzirom na lokalizaciju u provodnom sustavu srca

bradiaritmije i poremećaji provođenja mogu nastati na razini sinusnog čvora, AV čvora,

Hisova snopa, i ispod razine Hisova snopa.

Sinusna bradikardija Sinusna bradikardija je pravilan sinusni ritam s frekvencijom ispod 60 otkucaja na minutu.

Ona je izraz smanjenog spontanog automatizma sinusnog čvora različite etiologije, a najčešće

zbog ishemije ili primarne fibroze. U fiziološkim uvjetima sinusna bardikardija je posljedica

pojačanog tonusa vagusa, fizičkog treninga i jedan je od znakova starenja organizma. Sinusna

bradikardija koja nastaje kao posljedica lijekova (beta-blokatori, digitalis, amiodaron),

hiperkalijemije ili hipotireoze u osnovi je reverzibilna, jer nestaje prestankom uzimanja lijeka,

odnosno korekcijom elektrolitskog ili endokrinološkog poremećaja. Povišeni intrakranijalni

tlak i tumori vrata ili medijastinuma, mogu, centralnim ili perifernim podraživanjem vagusa,

također uzrokovati sinusnu bradikariju, koju, u takvim okolnostima, prate karakteristični

simptomi.

Bolesnici sa sinusnom bradikardijom su obično bez subjektivnih tegoba, pa je terapija

rijetko potrebna. U slučaju omaglice, sinkope ili pada krvnog tlaka, primjenjuje se kao hitna

mjera atropin u dozi od 0.4 do 0.8 mg intravenozno, a u slučaju trajne bradikardije potrebna

je ugradnja trajnog elektrostimulatora srca sa stimulacijom u desnom atriju.

Sindrom bolesnog sinusnog čvora



45

Ovaj sindrom nastaje zbog oštećenja sinusnog čvora i/ili okolnog atrijskog tkiva. Osnovna

bolest je uvijek organska, a vagotonija i lijekovi mogu biti doprinosni čimbenici. Najčešći

uzroci sindroma bolesnog sinusnog čvora su koronarna bolest srca, primarna fibroza i

hipertenzija. Klinički se ovaj sindrom može očitovati sinkopom, omaglicom i palpitacijama.

Glavne elektrokardiografske značajke sindroma bolesnog sinusnog čvora jesu: a) sinusna

bradikardija (<60 otkucaja na minutu), b) sinusatrijski blok i c) sinusni arest (Slika I.5.4). Kod

sinusatrijskog bloka pojedini impulsi iz sinusnog čvora ne aktiviraju atrije, što se u

elektrokardiogramu vidi kao izostanak P vala i pripadajućeg QRS kompleksa. Kod sinusnog

aresta sinusni čvor ne stvara početni impuls, već se nakon dulje ili kraće pauze javlja spojni ili

ventrikulski ritam. Više od 50% bolesnika sa sindromom bolesnog sinusnog čvora ima

supraventrikulske tahiaritmije, koje obično završavaju duljom asistoličkom pauzom srca

praćenom omaglicom ili sinkopom (Slika I.5.5). Ovaj oblik bolesti sinusnog čvora naziva se

tahikardija-bradikardija sindrom.

Liječenje bolesnika sa sindromom bolesnog sinusnog čvora ovisi o prisutnosti i težini

simptoma. Bolesnike bez subjektivnih tegoba ne treba liječiti. Liječenje simptomatskih

bolesnika provodi se ugradnjom trajnog elektrostimulatora srca. U bolesnika s urednim AV

provođenjem indicirana je ugradnja elektrostimulatora srca sa stimulacijom u desnom atriju.

Intraventrikularni poremećaji provodjenja Intraventrikularni poremećaji provođenja nastaju zbog prekida provođenja kroz pojedine

grane i/ili fascikuluse Hisova snopa. Blok desne grane označuje potpuni prekid provođenja

kroz desnu granu, pa se desni ventrikul aktivira kasnije, zaobilazno iz lijevog ventrikula. Zbog

toga je QRS kompleks proširen na ≥ 0.12 s, a u desnim prekordijalnim odvodima najčešće s

vidi rsR’ oblik (Slika I.5.6 A). Blok desne grane često se javlja u kombinaciji s blokom u

prednjem ili stražnjem fascikulsu lijeve grane. Tada govorimo o bifascikularnom bloku. Blok

lijeve grane označuje potpuni prekid provođenja kroz lijevu granu, pa se lijevi ventrikul

aktivira kasnije iz desnog ventrikula. QRS kompleks traje 0.12 ili više sekundi, a u I., V5 i V6

odvodu ima širok i pri vrhu urezan R zubac (Slika I.5.6 B).

Najčešći uzroci intraventrikularnih poremećaja provođenja su koronarna bolest srca, aortna

stenoza, kardiomiopatije i izolirane degenerativne promjene provodnog sustava srca.

Nalaz bloka lijeve grane je u mnogim slučjevima važan znak uznapredovale bolesti srca, i

ima lošiju prognozu od bloka desne grane. Međutim, blok desne grane, koji je udružen s



46

blokom prednjeg ili stražnjeg fascikulusa lijeve grane, često završava razvojem totalnog AV

bloka ili asistolijom ventrikula. U bolesnika s blokom grane i sinkopom indicirano je

elektrofiziološko ispitivnje srca. Nalaz produljenog HV intervala (≥70 ms) opravdava

preventivnu ugradnju trajnog elektrostimulatora srca.

Atrioventrikulski blok Atrioventrikulski (AV) blok označuje kašnjenje ili prekid u širenju podražaja na putu iz

atrija prema ventrikulima. Elektrokardiografski razlikujemo tri stupnja AV bloka, dok

anatomski AV blok može biti lokaliziran u AV čvoru, Hisovu snopu ili na razini grana i

fascikulusa Hisova snopa.

AV blok prvog stupnja. Kod AV bloka prvog stupnja sinusni podražaj sporije dolazi do

ventrikula, zbog čega PQ interval traje dulje od 0.20 sekundi (Slika I.5.7 A i B). Do usporenja

provođenja dolazi uglavnom u AV čvoru, a rijetko u atriju ili Hisovu snopu. AV blok prvog

stupnja najčešće je posljedica organske bolesti srca, ali može biti uzrokovan lijekovima, ili

fiziološki zbog utjecaja vagusa. Klinički je obično bez simptoma, i ne treba ga liječiti. U

slučaju simptomatskog AV blok prvog stupnja koji je udružen s blokom grane indicirano je

elektrofizološko ispitivanje srca. Nalaz intrahisnog AV bloka (Slika I.5.8) ili produženog HV

intervala(>70 ms) indicira preventivnu ugradnju trajnog elektrostimulatora srca.

AV blok drugog stupnja. Kod AV bloka drugog stupnja svi podražaji iz atrija ne

dospjevaju do ventrikula, nego se neki od njih po nekom redoslijedu zaustavljaju u

provodnom sustavu srca. AV blok drugog stupnja tipa Wenckebach prepoznatljiv je po tome

što se PQ interval progresivno produžuje, sve dok jedan P vala ne ostane bez pripadajućeg

QRS kompleksa (slika I.5.9 A). Ovaj tip AV bloka najčešće se javlja kod akutnog infarkta

miokarda donje stijenke, intoksikacije digitalisom, miokarditisa, a može biti funkcionalan,

kao posljedica vagotonije. U većini slučajeva lokalizacija bloka je u AV čvoru. Prognoza

ovog tipa AV bloka je dobra, jer rijetko progredira u AV blok trećeg stupnja. U slučaju

sporijeg ritma ili sinkope, atropin ili privremena elektrostimulacija srca mogu premostiti

vrijeme dok se AV provođenje ne oporavi. Ugradnja trajnog elektrostimulatora srca indicirana

je u bolesnika s kroničnim AV blokom, koji imaju cerebralne simptome ili kongestivno

zatajivanje srca.

Za AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II svojstven je izostanak pojedinih QRS

kompleksa bez prethodne promjene PQ intervala (Slika I.5.9 B). Uz ovaj tipa AV bloka često

je pridružen blok grane (vidi sliku 8). Prekid provođenja je redovito ispod razine AV čvora, a



47

najčešći uzroci AV bloka su primarna fibroza provodnog sustava ili organske bolesti srca.

Njegov je klinički tok uglavnom kroničan, često praćen sinkopom i progresijom u AV blok

trećeg stupnja. Liječenje podrazumjeva ugradnju trajnog atrio-ventrikularnog

elektrostimulatora srca.

AV blok trećeg stupnja. Kod AV bloka trećeg stupnja niti jedan podražaj iz atrija ne

stigne do ventrikula. Atriji rade normalnim ritmom, a ventrikuli svojim sporim ritmom, pod

vodstvom doknadnog centra. Ovisno o lokalizaciji u provodnom sustavu, AV blok trećeg

stupnja može imati bržu ili sporiju frekvenciju ventrikula. AV blok s uskim QRS kompleksom

(≤0.11 s) ima frekvenciju ventrikula iznad 40 otkucaja na minutu, jer se njegov centar vodić

nalazi u AV spoju (Slika I.5.10 A). Kod AV bloka sa širokim QRS kompleksom centar vodić

je lokaliziran ispod bifurkacije Hisova snopa, pa se frekvencija ventrikula kreće od 30-40

otkucaja na minutu.

AV blok trećeg stupnja s uskim QRS kompleksom javlja se kod akutnog infarkta

miokarda donje stijenke, intoksikacije digitalisom, vagotonije, kao kroničan proces u starijih

osoba, ali može biti i kongenitalan. U prva tri slučaja AV provođenje se može oporaviti, dok

bolesnici s kroničnim ili kongenitalnim AV blokom mogu imati omaglice, sinkope ili druge

simptome malog minutnog volumena.

AV blok trećeg stupnja sa širokim QRS kompleksom najčešće se javlja kao posljedica

primarne bolesti provodnog sustava i koronarne bolesti srca (slika I.5.10 B). Često mu

prethode poremećaji intraventrikularnog provođenja u obliku bloka grane ili bifascikularnog

bloka. U akutnom infarktu miokarda prednje stijenke znak je većeg oštećenja miokarda s

lošom prognozom. Bolesnici s ovim tipom AV imaju često sinkope i druge simptome malog

minutnog volumena. Svi bolesnici s kroničnim AV blokom trećeg stupnja, neovisno o širini

QRS kompleksa, imaju indikaciju za ugradnju atrio-ventrikulskog elektrostimulatora srca.

Ekstrasistole

Ekstrasistole su prijevremene supraventrikulske ili ventrikulske kontrakcije, koje

uglavnom nastaju zbog aktivacije ektopičnog centra. One su najčešći poremećaj srčanog ritma

u ljudi, a u određenim okolnostima mogu zapoćeti tahiaritmiju.

Supraventrikulske ekstrasistole. Supraventrikulske ekstrasistole nastaju zbog

prijevremenog nastanka podražaju u atriju ili AV čvoru. Osnovne elektrokardiografske

karakteristike supraventrikulskih ekstrasistola su preuranjeni P val, kojeg slijedi normalan

oblik aktiviranog QRS kompleksa (Slika I.5.11 A). Najčešće se javljaju u sklopu akutnih i



48

kroničnih bolesti srca i pluća, ali se mogu naći i u zdravih osoba, osobito nakon konzumiranja

veće količine kave i alkohola. U većini slučajeva supraventrikulske ekstrasistole ne izazivaju

značajne simptome, pa ih ne treba ih liječiti.

Ventrikulske ekstrasistole. Ventrikulske ekstrasistole nastaju zbog prijevremenog

nastanka podražaja u desnom ili lijevom ventrikulu. U elektrokardiogramu ventrikulsku

ekstrasistolu karakterizira proširen QRS kompleks (≥0.12 s), koji se razlikuje od onog u

normalnoj kontrakciji, dok je P val prekriven QRS kompleksom ekstrasistole (Slika I.5.11 B).

Ventrikulske ekstrasistole su česti nalaz u bolesnika s akutnim infarktom miokarda,

kroničnom ishemijom srca i kardiomiopatijama. Njihova prognostička važnost ne ovisi toliko

o njihovom broju, koliko o stupnju oštećenja miokarda. Prospektivne su studije pokazale da

davanje različitih antiaritmika ne smanjuje smrtnost bolesnika s ventrikularnim

ekstrasistoloma u odnosu na placebo. Stoga liječenje ventrikulskih ekstrasistole treba

razmotriti u odnosu na etiologiju i funkcionalno stanje miokarda. U osoba bez organske

bolesti srca liječenje je indicirano samo u bolesnika s izrazitim simptomima. U tom su slučaju

lijek izbora beta-blokatori. U liječenju bolesnika sa simptomatskim ventrikulskim

ekstrasistolama i organskom bolešću srca indicirani su beta-blokatori i liječenje osnovne

bolesti srca. Liječenje amiodaronom opravdano je samo u simptomatskih bolesnika s niskom

ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (EF <35%) i kompleksnim ventrikulskim

ekstrasistolama.

Tahiaritmije

Tahiaritmije su poremećaji srčanog ritma s pravilnom ili nepravilnom frekvencijom srca,

koji su brži od 100 otkucaja na minutu. Prema mjestu nastanka tahiaritmije se mogu podijeliti

na supraventrikulske i ventrikulske.

Supraventrikulske tahiaritmije Suporaventrikulske tahiaritmije potjeću iz atrija ili spojnog tkiva. One najčešće imaju

QRS kompleks normalnog oblika, ali u slučaju bloka grane ili aberantnog provođenja QRS

kompleks može biti proširen.

Sinusna tahikardija. Sinusna tahikardija označuje normalan sinusni ritam, koji je brži od

100 otkucaja na minutu. Najčešći uzroci sinusne tahikardije su anemija, hipertireoza, povišena

temperatura, gubitak krvi i hipovolemija, zatajivanje srca, hiperkinetski sindrom i lijekovi kao



49

što su adrenalin, izoproterenol, atropin i tiroksin. Bolesnik sa sinusnom tahikadijom obično se

tuži na lupanje ili ubrzani rad srca, te intoleranciju fizičkog napora. U elektrokardiogramu se

vide P vlovi koji su u normalnom odnosu s QRS kompleksima. Sinusna tahikardija sama po

sebi ne zahtijeva liječenje. U slučaju potrebe liječi se uzrok tahikardije, a u bolesnika s

hiperkinetskim sindrom lijek izbora su beta-blokatori.

Supraventrikulska tahikardija. Supraventrikulska tahikardija je poremećaj srčanog ritma

kojeg karakteriziraju uski QRS-kompleksi (≤0.11 s), pravilni R-R razmaci, i

frekvencija ventrikula od 100-250 otkucaja na minutu (Slika I.5.12). Supraventrikulske se

tahikardije najčešće javljaju u mlađih bolesnika bez bolesti srca. U tim slučajevima bolesnici

uglavnom imaju dva funkcionalna i/ili dva anatomska puta s različitim svojstvima provođenja

i refrakternosti, koji omogućavaju kruženje podražaja i nastank tahikardije.

Kružna AV nodalna tahikardija je tahikardija u čiji su kružni tok uključeni AV čvor i

okolno tkivo. Najčešći oblik ove tahikardije je spori-brzi oblik kod kojeg se podražaj u

anterogradnom smjeru odvija preko sporog puta, a retrogradno preko brzog puta u AV čvoru.

U AV nodalnoj tahikardiji retrogradna aktivacija atrija događa se gotovo simultano s

aktivacijom ventrikula, pa se P valovi ne vide, jer se nalaze unutar QRS kompleksa.

Kružna atrioventrikulska (AV) tahikardija je tahikardija u čiji su kružni tok uključeni AV

čvor i atrioventrikulskii akcesorni put. Kod ove tahikardije podražaj iz atrija se prenosi na

ventrikule putem AV čvora, a vraća se u atrije preko atrioventrikulskog akcesornog puta.

Shodno tome, retrogradni P valovi u tahikardiji vide se neposredno iza QRS kompleksa

Atrijske tahikardije znatno su rjeđe i obično se javljaju u bolesnika s organskom bolešću

srca i/ili pluća. Mehanizam atrijske tahikardije može biti ubrzani automatizam ektopičnog

centra, trigerirana aktivnost ili intraatrijsko kruženje podražaja. U atrijskoj tahikardiji P val je

drugaćijeg oblika od P vala u sinusnom ritmu.

Fibrilacija atrija. Fibrilacija atrija je najčešća supraventrikulska tahiaritmija, čija

zastupljenost u općoj populaciji iznosi oko 1.5%. U elektrokardiogramu se umjesto P valova

vide mnogobrojni i nepravilni valovi fibrilacije atrija s frekvencijom od 350-360 u minuti

(Slika I.5.13 A). Frekvencija ventrikula je nepravilna jer se samo neki od podražaja nastalih u

atriju prenose na ventrikule. Fibrilacija atrija nastaje zbog automatizma ektopičnih centara

oko ušća pulmonalnih vena i/ili nepravilnog kruženja podražaja u atriju. Najčešće se javlja u

bolesnika s hipertenzijom, koronarnom bolešću, bolešću mitralnog zalistka i hipertireozom.

S obzirom na pojavnost, fibrilacija atrija može biti paroksizmalna, perzistentna ili trajna.

Paroksizmalna fibrilacija atrija je fibrilacija koja se može konvertirati u sinusni ritam



50

spontano i pomoću lijekova, dok se perzistentna fibrilacija atrija može vratiti u sinusni ritam

samo električnom kardioverzijom. Trajna fibrilacija atrija je fibrilacija koja se više ne može

konvertirati u sinusni ritam.

Undulacija atrija. Undulacija atrija je supraventrikulska aritmija kod koje umjesto P

valova postoje valovi undulacije atrija s frekvencijom od 250-300 u minuti. Valovi undulacije

su pravilni, a najbolje se vide u II. i III. elektrokardiografskom odvodu (Slika I.5.13 B).

Budući da AV čvor zbog svoje refrakternosti ne može propustiti više od 200 impulsa u

minuti, do ventrikula se najčešće probija svaki drugi atrijski impuls. Stoga frekvencija

ventrikula u neliječnih bolesnika s undulacijom atrija najčešće iznosi 150 otkucaja u minuti.

Mehanizam undulacije atrija je kruženje podražaja, većinom u donjem dijelu desnog atrija.

Undulacija atrija je gotovo uvijek znak bolesti srca.

Preekscitacija ventrikula. Preekscitacija ventrikula označuje raniju aktivaciju ventrikula

preko akcesornog puta. Očituje se skraćenim PR intervalom i QRS kompleksom, koji ovisno

o veličini ranije podraženog miokarda, zapoćinje manjim ili većim delta valom (Slika I.5.14

A). Anatomski se najčešće radi o akcesornom putu koji spaja atrije i ventrikule, što uz

normalno AV provođenje čini osnovu za nastanak kružnih tahikardija.

Približno jedna trećina bolesnika s preekscitacijom ventrikula ima pridružene

supraventrikulske tahiaritmije. Za takve bolesnike koristimo naziv Wolff-Parkinson-White

(WPW) sindrom, po autorima koji su ga prvi opisali. Bolesnici s WPW sindromom mogu

imati kružnu AV tahikardiju s uskim (≤0.12 s) i sa širokim (≥0.12 s) QRS kompleksom.

Tahikardija s uskim QRS kompleksom prenosi se na ventrikule putem AV čvora, i vraća u

atrije putem akcesornog puta (Slika I.5.14 B). Tahikardija sa širokim QRS kompleksom

prenosi se na ventrikule izravno preko akcesornog puta, a vraća se u atrije preko normalnog

provodnog sustava ili drugog akcesornog puta. U bolesnika s WPW sindromom posebnu

pažnju treba obratiti na pojavu fibrilacije atrija (Slika I.5.14 C), jer akcesorni put s kratkim

refrakternim periodom omogućava veoma brzi prijenos atrijskih podražaja na ventrikule i

time pogoduje razvoju fibrilacije ventrikula. Najčešće se radi o mlađim bolesnicima sa

zdravim srcem, koji izvan napadaja tahiaritmije nemaju nikavih tegoba.

Kliničko značenje. Najveća opasnost supraventrikulskih tahikardija i tahiaritmija proizlazi

iz brzog ventrikularnog ritma koji svojim iznenadnim nastupom može uzrokoviti hipotenziju,

zatajivanje srca, presinkopu ili sinkopu. Fibrilacija atrija je dugoročno povezana s povećanim

rizikom od smrti i moždanog udara, a u okolnostima kao što je WPW sindrom može izazvati

fibrilaciju ventrikula i iznenadnu srčanu smrt.



51

Akutno liječenje. Akutno liječenje supraventrikulskih tahiaritmija ovisi o stupnju

hemodinamskog poremećaja, koji je izazvan aritmijom i tipu aritmije (Tablica I.5.3). Svaki

napadaj supraventrikulske tahikardije ili fibrilacije/undulacije atrija koji značajno smanjuje

perfuziju mozga (presinkopa, sinkopa) ili je povezan s s tlakom nižim od 80 mm Hg, treba

zaustaviti primjenom sinkroniziranog vanjskog elektrošoka.

Liječenje bolesnika s hemodinamski stabilnom supraventrikulskom tahikardijom ovisi tipu

i mehanizmu tahikardije. Kružna AV nodalna tahikardija najčešće se zaustavlja intravenskim

davanjem verapamila ili masažom karotidnog sinusa, dok se tahikardija u koju je uključen

akcesorni put prekida intravenoznim davanjem propafenona.

Liječenje napadaja fibrilacije ili undulacije atrija, koji hemodinamski ne ugrožava

bolesnika ovisi o prisutnoj bolesti srca. U bolesnika s hipertenzijom i očuvanom funkcijom

miokarda daje se intravenozno propafenon, a u bolesnika s koronarnom bolešću ili

kongestivnim zatajivanjem srca amiodaron. U nekim slučajevima najprije se intravenozno

daju lijekovi koji usporuju ventrikulski ritam (verapamil, diltiazem ili beta-blokator), a potom

lijekovi (propafenon, disopiramid) za konverziju u sinusni ritam. U bolesnika s WPW

sindromom lijek izbora za prekidanje hemodinamski stabilne fibrilacije atrija je propafenon.

Dugoročno liječenje. Prvi izbor lijekova u prevenciji kružne AV nodalne tahikardije su

betablokatori ili verapamil, a u prevenciji kružne AV tahikardije betablokatori i/ili propafenon

(Tablica I.5.4). U slučaju čestih i simptomatskih napadaja ovih tahikardija indicirana je

radiofrekventna ablacija. Kod kružne AV nodalne tahikardije ciljno mjesto ablacije je spori

put tahikardije, a kod kružne AV tahikardije atrioventrikulski akcesorni put. Uspjeh

radiofrekventne ablacije u izlječenju ovih tahikardija je preko 90%.

Dugoročno liječenje fibrilacije atrija treba razmotriti na više razina. Prisutnost

fibrilacije atrija u bolesnika s reumatskom valvularnom bolešću srca povećava rizik od

moždanog udara za 17 puta, a u bolesnika bez valvularne bolesti srca, koji imaju barem jedan

od čimbenika rizika za trombemboliju (dob ≥75 godina, hipertenziju, dijabetes, kongestivno

zatajivanje srca ili raniji embolični događaj), za 5.6 puta. Na Tablici I.5.5 navedene su

kategorije bolesnika koje imaju indikaciju za trajnu, oralnu antikogulantnu terapiju Za

bolesnike s niskim rizikom od tromboembolije (1.3%/godinu) dovoljna je terapija aspirinom,

dok je za bolesnike s umjerenim (3-5%/godinu) i visokim (10-12%/godinu) rizikom indicirana

trajna antikoagulatna terapija antagonistima vitamina K (marivarin). U bolesnika s umjerenim

rizikom ciljne vrijednosti internacionalnog normaliziranog omjera (INR) trebaju biti između

2.0 i 3.0, a u onih s visokim rizikom između 2.5 i 3.5



52

Prevencija fibrilacije atrija provodi se u bolesnika s paroksizmalnom i bolesnika s

perzistentom fibrilacijom atrija, a izbor antiaritmika ovisi o prisutnoj bolesti srca. Propafenon

je lijek izbora kod hipertenzije, sotalol kod koronarne bolesti srca, a amiodaron kod

kongestivnog zatajivanja srca. U bolesnika s trajnom fibrilacijom atrija daju se lijekovi za

kontrolu ventrikularnog ritma kao što su betablokatori, blokatori kalcijevih kanala (verapamil,

diltiazem) ili digoksin. Dugoročno liječenje undulacije atrija vrši se na sličan način kao i

liječenje fibrilacije atrija. Najbolje dugoročno liječenje fibrilacije atrija u bolesnika s WPW

sindromom je radiofrekventna ablacija akcesornog puta. Period do ablacije može se premostiti

lijekovima koji smanjuju provođenje kroz akcesorni put kao što su propafenon ili amiodaron.

Ventrikulske tahiaritmije Ventrikulske tahiaritmije su poremećaji srčanog ritma koji nastaju ispod bifurkacije

Hisova snopa, u desnom ili lijevom ventrikulu. One u pravilu imaju široki QRS kompleks,

koji ovisno o mjestu nastanka ima oblik bloka desne ili lijeve grane.

Ventrikulska tahikardija. Prema obliku QRS kompleksa ventrikulska tahikardija može

biti monomorfna ili polimorfna. Monomorfna ventrikulska tahikardija ima slijedeće

elektrokardiografske značajke: a) široki QRS kompleks (≥0.12 s), b) pravilne R-R razmake,

c) frekvenciju ventrikula od 120 do 250 otkucaja u minutu (Slika I.5.15), a u trećine bolesnika

mogu se vidjeti disocirani P valovi. U polimorfnoj ventrikulskoj tahikardiji oblik i os QRS

kompleksa mijenjaju se u gotovo svakoj ventrikulskoj kontrakciji. Poseban oblik ventrikulske

tahikardije je «torsade de pointe», kod koje se amplituda QRS kompleksa progresivno

povećava i smanjuje, a vezana je uz produljeni QT interval. S obzirom na duljinu trajanja,

ventrikulska tahikardija može biti nepostojana ili postojana. Nepostojana ventrikulska

tahikardija ima najmanje 3 kontrakcija i prestaje spontano unutar 30 minuta. Postojana

ventrikulska tahikardija je tahikardija koja traje preko 30 sekundi, ili ona koja se zbog

hemodimanskog poremećaja mora zaustaviti ranije vanjskim elektrošokom.

Ventrikulske tahikardije najčešće potjeću iz tkiva nakon preboljelog infarkta miokarda,

gdje se tračci i otočići zdravog tkiva isprepleću s fibroznim i ishemičnim tkivom, te iz

abnormalnog tkiva ventrikula različitih kardiomiopatija (hipertrofična, dilatativna,

infiltrativna). Kod kongenitalno produljenog QT intervala i Brugadina sindroma ventrikulske

tahikardije su posljedica genetski uvjetovanih poremećaja natrijevih i kalijevih kanala. Za

Brugadin sindrom je krakteristična kupolasta elevacija ST spojnice za 2 ili više mm u desnim

perkordijalnim odvodima (Slika I.5.16). U oba slučaja nastala ventrikulska tahikardija je



53

polimorfna i veoma često prelazi u srčani arest. U rjeđim slučajevima ventrikulska se

tahikardija može pojaviti i u osoba bez bolesti srca.

Fibrilacija ventrikula. Fibrilacija ventrikula nastaje zbog srčanih impulsa koji se

neorganizirano kreću u mišićnoj masi ventrikula, stimulirajući jedan dio ventrikulskog mišića,

zatim drugi, pa slijedeći, da bi se na posljetku vratili na početak i ponovno podražili

isti dio ventrikulaskog mišića. Hemodinamski, fibrilacija ventrikula predstavlja srčani arest,

jer nekoordinirana električna aktivnost ventrikula nema mehaničkog odgovora za istiskivanje

krvi iz ventrikula. Na EKG-u se umjesto regularnih QRS kompleksa vide mnogobrojni

nepravilni manji ili veći valovi fibrilacije ventrikula (Slika I.5.17). Fibrilacija ventrikula je

mogući nastavak svake ventrikulske tahikardije i neposredan mehanizam smrti u većini

srčanih bolesnika. Najčešće nastaje u akutnoj ishemiji miokarda..

Kliničko značenje. Ventrikulske tahiaritmije koje se javljaju u bolesnika s organskom

bolešću srca uvijek su opasne aritmije, jer svojim nastupom mogu izazvati iznenadnu srčanu

smrt. Što je oštećenje funkcije lijevog ventrikula veće to je prognoza takvih bolesnika lošija.

Posebno su ugroženi bolesnici koji su preživjeli hemodinamski nestabilnu ventrikularnu

tahikardiju ili fibrilaciju ventrikula. Njihovo preživljavanje nakon dvije godine iznosi oko

50%. Isto tako su ugroženi i bolesnici, koji nakon nakon infarkta miokarda imaju nisku

ejekcijsku frakciju (≤35%), nepostojanu ventrikulsku tahikardiju i inducibilnu postojanu

ventrikulsku tahikardiju. Njihova dvogodišnja smrtnost bez liječenja je oko 30%.

Akutno liječenje. Svaki napadaj ventrikulske tahikardije koji značajno smanjuje

cerebralnu perfuziju ili je povezan s tlakom nižim od 80 mm Hg, plućnim edemom ili

koronarnom insuficijencijom, izravno ugrožava život bolesnika, te ga treba hitno zaustaviti

primjenom vanjskog elektrošoka (Tablica I.5.6). U liječenju hemodinamski stabilne

ventrikularne tahikardije prvi lijek izbora je lidokain, a drugi amiodaron. U slučaju neuspjeha

indicirana je električna kardioverzija. Fbrilacija ventrikula je srčana aritmija, koja završava

smrću, ako se ne prekine unutar 2-3 minute. Stoga u bolesnika s fibrilacijom ventrikula treba

što hitnije primjeniti električnu defibrilaciju, a nakon uspostave sinusnog ritma ukloniti

mogući uzrok i uključiti infuziju s amiodaronom.

Dugoročno liječenje. Dugoročno liječenje ventrikulske tahikardije ovisi o patološkoj

stukturi koja je uzrokovala tahikardiju, funkcionalnom stanju miokarda i hemodinamskim

poljedicama ranije doživljene tahikardije (Tablica I.5.7). Prevencija lijekovima može se

provoditi samo u bolesnika s klinički stabilnom ventrikulskomnom tahikardijom i očuvanom

funkcijom ventrikula (ejekcijska frakcija >35%). Amiodaron je lijek izbora kod ishemične



54

bolesti srca i kardiomiopatija, sotalol kod aritmogene displazije desnog ventrikula, a

betabloaktori kod prolapsa mitralnog zalistka i bolesnika bez strukturalne bolesti srca.

Bolesnici koji su preživjeli srčani arest (fibrilaciju ventrikula) ili hemodinamski

nestabilnu ventrikulsku tahikardiju, za koje nije pronađen uklonjiv uzrok (ishemija,

elektrolitski poremećaj), imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora. Na isti način

treba liječiti i bolesnike, koji nakon preboljelog infarkta miokarda imaju nepostojanu

ventrikulsku tahikardiju, ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula ≤40% i inducibilnu postojanu

monomorfnu ventrikulsku tahikardiju.

6. IZ�E�AD�A SRČA�A SMRT I SRČA�I AREST

Iznenadna srčana smrt

Definicija. Iznenadna srčana smrt je prirodna smrt zbog neočekivanog prestanka krvotoka

kardijalne geneze, koja nastaje unutar jednog sata od početka simptoma. Bolest srca može biti

prisutna od ranije, ali su vrijeme i način smrti neočekivani. Za definiciju iznenadne srčane smrti

važne su dvije činjenice. Prvo, da je smrt nastupila neočekivano i trenutno, i drugo, da sam

događaj nije nastao kao posljedica ozljede. Riječ “srčana” dodana je zbog ogranićavanja

termina iznenadne smrti na bolesti srca.

Definiciju iznenadne srčane smrti treba razlikovati od definicije srčanog aresta, budući da

iznenadna srčana smrt predstavlja ireverzibilan događaj kojeg karakterizira prestanak svih

bioloških funkcija, dok je srčani arest potencijalno reverzibilan, ako se odmah poduzmu mjere

kardiopulmonalnog oživljavanja.

Epidemiologija. Iznenadna srčana smrt je među najčešćim uzrocima smrti u razvijenim

zemljama svijeta. Smatra se da u Sjedinjenim Američkim Državama na taj način umire oko

300.000 osoba godišnje. Procjenjuje se da je rizik od iznenadne srčane smrti u općoj odrasloj

populaciji između 0.1 i 0.2% godišnje. Najveći porast rizika od iznenadne srčane smrti javlja se

u dobi između 40 i 65 godina, kada se progresivno pojavljuju koronarna ili druge bolesti srca

(Slika I.6.1). Nažalost, iznenadna srčana smrt može biti prvi znak bolesti srca u 33-50%

bolesnika..



55

Etiologija. Oko 80% svih iznenadnih srčanih smrti uzrokovano je koronarnom bolešću srca,

bilo da se radi o akutnoj ishemiji kada zbog naglo nastale električne nestabilnosti u miokardu

iznenadna srčana smrt može biti prvi znak bolesti, bilo da se radi preboljelom infarktu

miokarda, kada na granici između ožiljnog tkiva i zdravog miokarda postoje uvjeti za nastanak

ventrikularnih tahiaritmija (Tablica I.6.1). Hipertrofična i dilatativna kardiomiopatija su uzrok

iznenadne srčane smrti u 10 do 15% slučajeva. U mlađoj dobi više je zastupljena hipertrofična,

a u srednoj i starijoj dobi dilatativna kardiomiopatija. Ostali uzroci iznenadne srčane smrti su

rjeđi. Tu treba spomenuti bolesnike bez strukturalne bolesti srca, koji imaju primarne

elektrofiziološke abnormalnosti kao što su sindrom produljenog QT intervala, Brugadin

sindrom, idiopatska fibrilacija ventrikula i Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom.

Patofiziologija iznenadne srčane smrti. Najčešći mehanizam iznenadne srčane smrti su

poremećaji srčanog ritma. U najvećem broju slučajeva to su brza ventrikulska tahikardija koja

degnerira u fibrilaciju ventrikula ili fibrilacija ventrikula izravno, a rjeđe teške bradiaritmije

(asistolija ventrikula, sinusni arest ili sinusne pauze), koje su toliko spore da priječe adekvatnu

perfuziju tkiva.. Nearitmična iznenadna srčana smrt posljedica je električke aktivnosti bez

pulsa, čiji su najčešći uzroci ruptura srca ili aorte, plućna embolija i perikardijalna tamponada.

Pokazatelji rizika. Određivanje individualnog rizika od iznenadne srčane smrti jedan je

od glavnih ciljeva u zbrinjavanju ugroženih bolesnika. U tu svrhu prihvaćeno je više kliničkih

pokazatelja pomoću kojih se s većom ili manjim vjerojatnošću može predvidjeti iznenadna

srčana smrt. Među njima su najvažniji smanjena ejekcijska frakcija lijevog ventrikula (<40%) i

kongestivno zatajivanje srca, a zatime slijedi nepostojana VT ili česte ventrikulske ekstrasistole,

ishemija i hipertrofija lijevog ventrikula. S obzirom da niti jedan pokazatelj rizika nema

dovoljno visoku pozitivnu prediktivnu vrijednost, nužno je multivarijantno određivanje rizika,

to jest upotreba nekoliko pokazatelja rizika u kombinaciji. Skupinu s najvišim rizikom od

iznenadne srčane smrti čine bolesnici koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu

ventrikularnu tahikardiju u fazi oporavka nakon akutnog infarkta miokarda. U toj skupini

bolesnika jednogodišnja učestalost iznenadne srčane iznosi 15%.

Srčani arest

Definicija. Srčani arest označava nagli prestanak funkcije srca kao crpke, koji će završiti

smrću ako se na vrijeme ne započne postupak oživljavanja. Klinički se srčani arest očituje

gubitkom svijesti jer mozak naglo ostane bez djelotvornog protoka krvi.



56

Uzroci srčanog aresta. Kardijalni uzroci srčanog aresta podudaraju se s uzrocima

iznenadne srčane smrti, koji su prikazani su na Tablici I.6.1. Među njima je najčešće koronarna

bolest srca u oko 80% slučajeva. Mehanički uzroci srčanog aresta mogu biti biti udar električne

struje ili groma, tupa trauma toraksa (u nekim sportovima), ili trauma pri operaciji ili

kateterizaciji srca.

Ekstrakardijalni uzroci srčanog aresta mogu biti metabolički, toksični i refleksni.

Metabolički uzroci su akutna hipoksemija (Pa O2 <50 mmHg), hiperkalijemija (K >7 mEq/l),

hipokalijemija ( K

<2 mEq/l), acidoza ( pH <7,0), hipotermija tijela ( T <28 C) ili hipertermija tijela ( T >41 C).

Toksični uzroci srčanog aresta su najčešće posljedica lijekova, koji zbog neusklađene doze ili

neprikladnog davanja mogu izavati teške poremećaje srčanog ritma ili anafilaksiju. Refleksni

uzroci mogu se pojaviti kod uvođenja endotrahealnih tubusa, bronhoskopije, gastroskopije,

masaže karotidnog sinusa ali i, na sreću veoma rijetko, stomatoloških zahvata. Snažne emocije

kao što su veliki strah ili žalost, jaka bol ili ekstremni fizički napor mogu također izazvati srčani

arest..

Mehanizmi i patofiziologija srčanog aresta. Najčešći električni mehanizmi srčanog aresta

su fibrilacija ventrikula i ventrikulska tahikardija bez pulsa, a potom slijede teške bradiaritmije,

asistolija ili električna aktivnost bez pulsa (Slika I.6.3). Fibrilacija ventrikula nastaje zbog

srčanih impulsa koji se kreću brzo i nepravilno unutar ventrikula, zbog čega se ventrikuli samo

djelomično kontrahiraju i ne izbacuju krv u cirkulaciju. Kod brze ventrikulske tahikardije

punjenje ventrikula je toliko ogranićeno brzim ventrikulskim ritmom, da se usporkos

kontrakcijama ventrikula ne može održati djelotvoran protok krvi. Asistolija predstavlja

potpunu odsutnost električne aktivnosti srca i shodno tome nema srčanih kontrakcija. Električna

aktivnost bez pulsa označuje organiziranu električnu aktivnost srca s elementima QRS

kompleksa i T valova, ali bez kontrakcija ventrikula i arterijskog pulsa.

Patofiziološke promjene srčanog aresta odvijaju se veoma brzo. Zbog naglog prestanka

cirkulacije udarni volumen srca pada na nulu ili krajnje niske vrijednosti, prestaje opskrba

kisikom vitalnih organa, bolesnik gubi svijest, ubrzo prestaje disati i umire ukoliko se na

vrijeme ne započne postupak oživljavanja. Vremenski period koji je potreban da srčani arest

progredira u biološku smrt ovisi o mehanizmu srčanog aresta, predležećoj bolesti i kašnjenju

reanimacijskog postupka. Početak ireverzibilnog oštećenja mozga počinje unutar od 4 do 6

minuta nakon gubitka moždane cirkulacije u slučaju neliječnog srčanog aresta, a nakog toga

brzo slijedi biološka smrt.



57

Zbrinjavanje srčanog aresta. Zbrinjavanje bolesnika sa srčanim arestom može se

podijeliti na četiri sastavna dijela: 1) osnovno održavanje života, 2) napredno održavanje života,

3) skrb poslije srčanog aresta i 4) dugoročno zbrinjavanje. Današnje smjernice za osnovno i

napredno održavnja života temelje se na preporukama Europskog vijeća za reanimatologiju iz

2005. godine.

Osnovno održavanje života

Osnovno održavanje života označuje jednostavane mjere oživljavanja koje bilo koja osoba

može poduzeti, da uspostavi adekvatnu cirkulaciju i ventilaciju u srčanom arestu. One se sastoje

od početne provjere svijesti, održavanja dišnog puta, vanjske masaže srca i disanja usta na usta.

Svrha je ovih mjera održati cirkulaciju bolesnika sve dok nije dostupan određeniji postupak

liječenja srčanog aresta. Odluka o započimanju kardiopulmonalne reanimacije (KPR) sada se

donosi kada je bolesnik bez svijesti i ne diše normalno. Postupnik za osnovno održavanje života

prikazan je na Slici I.6.4.

Provjera stanja svijesti. Prva aktivnost spasavatelja kada pristupi bolesniku za kojeg sumnja

da nije pri svijesti, je provjera stanja svijesti. Ako bolesnik ne reagira na glasni poziv ili fizički

podražaj spasavatelj treba odmah pozvati pomoć. U smjernicama za osnovno održavanje života

posebno se naglašava važnost brzog poziva hitnoj medicinskoj službi jer se mogućnost

uspješne defibrilacije srca znatno smanjuje svakom minutom kašnjenja.

Otvaranje dišnog puta i provjera disanja. Ako bolesnik ne odgovara i ne reagira na

podražaje,

treba ga okrenuti na leđa, otvoriti dišni put blagim zabacivanjem glave i podizanjem donje

čeljusti, i ukloniti eventualni sadržaj iz ustiju. Potom slijedi postupak provjere disanja, koji se

sastoji od održavanja dišnog puta, osluškivanja šuma disanja, promatranja kako se odiže prsni

koš i osjeta strujanja zraka na licu. Cijeli postupak ukupno traje do 10 sekundi. Ako bolesnik

normalno diše i nema znakova ozljede glave i/ili vrata treba ga staviti u bočni položaj kako bi

se dišni put održao slobodnim.

Vanjska masaža srca. Kada bolesnik ne diše normalno treba pozvati Hitnu pomoć i odmah

započeti vanjsku masažu srca, jer se pretpostavlja da je usprkos srčanog aresta jedan dio krvi

još donekle oksigeniran. Ovdje je provjera pulsa izostavljena stoga što se smatra nepouzdanom,

i za laike i za medicinsko osoblje. Kod izvođenja vanjske masaže srca bolesnik mora ležati na

tvrdoj podlozi. Spasavatelj zauzima klečeći položaj, stavlja korjen dlana jedne ruke na sredinu

prsnog koša, a dlan druge ruke na ruku smještenu na prsni koš. Potom, spasavatelj snagom



58

gornje polovice tijela pritišće sternum u okomitom smjeru, utiskujući ga za 4-5 cm. Nakon

svake kompresije treba otpustiti pritisak bez odvajanja ruku od prsnog koša bolesnika kako bi

se omogućio dotok krvi u srce. Na ovaj se način prsni koš komprimira frekvencijom od 100

kompresija na minutu. Pri tom kompresija i otpuštanje prsnog koša trebaju trajati jednako.

Vanjska masaža srca i umjetno disanje. Nakon 30 kompresija prsnog koša treba ponoviti

postupak otvaranja dišnog puta i provjeriti disanje. Ako bolesnik ne diše treba započeti s

umjetnim disanjem. Ono se izvodi tako da se nosnice bolesnika zatvore palcem i kažiprstom

ruke položene na čelo, a usnama se obuhvate bolesnikova usta. Nakon toga treba polagano

upuhnuti jedan udisaj u usta bolesnika. Potrebna je otprilike jedna 1 sekunda upuhivanja za

odizanje prsnog koša kao pri normalnom disanju. Uspješnost ovog postupka provjerava se

promatranjem spuštanja prsnog koša kod izlaska zraka. Ukoliko se pri pokušajima upuhivanja

zraka naiđe na otpor, treba ispitati da li u ustima bolesnika postoji strani sadržaj i da li je dišni

put put otvoren na ispravan način. Nakon toga treba upuhnuti u usta bolesnika dva udisaja i

nastaviti s masažom srca. U odraslih osoba vanjska masaža srca i umjetno disanje izvode se u

omjeru 30:2.

U slučaju kada dva spasavatelja provode postupak oživljavnja, jedan od njih vrši vanjsku

masažu srca, a drugi umjetno disanje. Vanjsku masažu srca treba provoditi neprekidno s

frekvenecijom od 100 kompresija na minutu, a pluća se moraju ventilirati s 10 udaha na minutu.

S obzirom da je pravilno izvođenje vanjske masaže srca zamorno, preporuća se da se osobe

koje vrše reanimaciju mijenjaju pri masaži srca svake tri minute. Vanjska masaža srca i umjetno

disanje provode se sve dok bolesnik ne pokaže znakove života, ili dok ne stigne hitna

medicinska pomoć s defibrilatorom, koja je kvalificirana za nastavak KPR-a prema postupniku

naprednog održavanja života.

�apredno održavanje života

Postupnik za napredno održavanje života temelji se na primjeni postupka, za koje je

nedvojbeno dokazano da su djelotvorni u liječenju srčanog aresta. To su već opisano osnovno

održavanje života, zatim defibrilacija u slučaju fibrilacije ventrikula (FV) ili ventrikularne

tahikardije (VT) bez palpabilnog pulsa, osiguranje dišnog puta pomoću endotrahealne

intubacije, primjena određenih lijekova koji pospješuju uspješnost defibrilacije ili vanjske

masaže srca, i korekcija potencijalno reverzibilnih uzroka srčanog aresta.

Prema postupniku za napredno održavanje života (Slika 6.5) poremećaji srčanog ritma koji

izazivaju srčani arest podijeljeni su u dvije skupine: 1) ritmove koji su za defibrilaciju, kao što



59

su FV i VT bez pulsa, i ritmove, koji nisu za defibrilaciju (asistolija i električna aktivnost bez

pulsa). Osnovni kriterij prema kojem je provedena ova podijela jest neophodnost pokušaja

defibrilacije kod bolesnika s VF ili VT bez pulsa. Ostali postupci, uključujući vanjsku masažu

srca, kontrolu dišnog puta i umjetno disanje, uspostavu venskog puta, primjenu adrenalina, te

otkrivanje i ispravljanje reverzibilnih čimbenika, zajednički su za sve ritmove sračnog aresta.

Postupak defibrilacije. Procjena srčanog ritma vrši se postavljanjem ručnih elektroda

defibrilatora na prsni koš bolesnika. Nakon što se utvrdi postojanje FV ili VT bez pulsa,

defibrilira se jednim električnim šokom i odmah nastavi KPR kroz dvije minute (30 kompresija

: 2 udaha). Tek nakon isteka te dvije minute kratko se provjerava ritam, i ako FV ili VT bez

pulsa i dalje postoji, ponovno se defibrilira i nastavi KPR kroz dvije minute. Ako je FV ili VT

bez pulsa i dalje prisutna, daje se intravenozno adrenalin nakon čega odmah slijedi treći

elektrošok i potom KPR. Vrijeme između prestanka vanjske masaže srca i defibrilacije treba

biti što je moguće kraće. U slučaju kada VF ili VT bez pulsa postoji i nakon treće defibrilacije,

daje se intravenozno 300 mg amiodarona u bolusu, i to neposredno prije četvrte defibrilacije.

Potom ponovno slijedi KPR kroz dvije minute, što će omogućiti bolju distribuciju lijeka. Ako

se tijekom KPR-a registrira oragnizirani ritam, kojeg ne treba defibrilirati, provodi se vanjska

masaža srca sve dok bolesnik ne počne pokazivati znakove života koji upućuju na povrat

spontane cirkulacije. Nakon uspostave spontane cirkulacije započinje poslije reanimacijsko

zbrinjavanje bolesnika.

Prekordijalni udarac. Ako se srčani arest dogodi u prisustvu svjedoka ili je bolesnik

priključen na monitor, a defibrilator nije pri ruci, može se primjeniti kratak i oštar udarac na

donju polovinu sternuma. Njega može izvesti samo zdrastveni djelatnik educiran za taj

postupak i to odmah nakon potvrde srčanog aresta. Prekordijalni udarac izvodi se ulnarnim

rubom čvrsto stisnute šake s visine od oko 20 cm. Nakon udarca šaku treba odmah podignuti

kako bi se izazvao podražaj nalik impulsu.

Dišni put i ventilacija. Endotrahealna intubacija je najpouzdanija metoda uspostave dišnog

puta, ali se primjenjuje samo ako je zdrastveni djelatnik dobro educiran i ima potrebno iskustvo

u toj tehnici. Pokušaj endotrahealne intubacije ne smije trajati duže od 30 sekundi. Ako se u

tom periodu ne uspije intubirati, nastavlja se ventilacija pomoću maske i balona. Kod

intubiranog bolesnika vanjska se masaža srca izvodi frekvencijom od 100 kompresija na

minutu bez pauze za ventilaciju, a pluća se ventiliraju s 10 udaha na minutu. Ako nema osobe

koja je vješta endotrahealnoj intubaciji, prihvatljive zamjene za osiguranje dišnog puta su

Combitube, laringealna maska ili laringealni tubus.



60

Intravenozni put. Za vrijeme ranimacijskog postupka naprednog održavanja života treba

što prije uspostaviti venski put za primjenu lijekova koji pospješuju uspjeh KPR-a.

Uspostavljanje perifernog venskog puta je brže i sigurnije od postavljanja centralnog venskog

katetera, koje zahtijeva prekidanje KPR-a, i može uzrokovati ozbiljne komplikacije.

Adrenalin. Adrenalin i dalje ostaje lijek izbora u srčanom arestu bez obzira na postojeći

ritam. Daje se intravenozmo u dozi od 1 mg, u razmacima od 3 do 5 minuta, sve dok se ne

uspostavi djelotvorni ritam. Kod VF/VT bez palpabilnog pulsa adrenalin se daje neposredno

prije treće defibrilacije, a slučaju indikacije ponavlja se u svakom drugom ciklusu.

Asistolija i električna aktivnost bez pulsa. Kada je na monitoru defbrilatora kao početni

ritam prisutna asistolija ili električna aktivnost bez pulsa, odmah se započinje s KPR-om (30

kompresija : 2 udaha) i daje adrenalin kao što je opisano u predhodnom odlomku. Isot tako

treba što prije osigurati dišni put kako bi se vanjska masaža srca mogla provoditi bez prekidanja

zbog ventilacije. Provjera ritma obavlja se svake dvije minute izvođenja KPR-a. Ako na

monitoru defibrilatora nema električne aktivnosti, KPR se nastavlja sve dok se ne uspostavi

spontana cirkulacija.

Prava asistolija se je rijetko pojavljuje rano u srčanom arestu. Ona je uglavnom posljedica

produženog srčanog aresta i upućuje na veoma lošu prognozu. Električka aktivnost bez pulsa

predstavlja također kasni događaj u srčanom arestu i označuje lošu prognozu. Kada je električka

aktivnost bez pulsa posljedica rupture srca reanimacija je u pravilu neuspješna. Međutim,

postoje drugi uzroci električke aktivnosti bez pulsa, koji su potencijalno izliječivi ako se na

vrijeme prepoznaju.. To su: hipoksija, hipovolemija, hipotermija, hiperkalijemija, tenzijski

pneumotoraks, tamponada, tromboembolija i terapijske ili toksične tvari.

Skrb nakon preživjelog srčanog aresta

Nakon oživljavanja od srčanog aresta, bolesnika treba pažjivo monitorirati u jedinici za

koronarnu

skrb. Ako je bolesnik još u besvjesnom stanju treba održavati dišni put i u slučaju potrebe

priključiti ga na apart za umjestno disanje. Pritom su neophodne česte kontrole plinova u krvi,

kao i kontrole drugih laboratorijskih nalaza (elektroliti) koji prate takvo stanje. Istovremeno se

provodi terapija za stabilizaciju električnog kardijalnog statusa, potporu narušene

hemodinamike i liječenje reverzibilnih oštećenja organa, koja su nastala u toku srčanog aresta.

Nakon potpunog oporavaka slijedi etiološka obrada srčanog aresta, čiji će ishod biti odlučujući

za dugoročno liječenje bolesnika.



61

Dugoročno zbrinjavanje bolesnika

Opći pristup. Dugoročno zbrinjavanje bolesnika s preživjelim srčanim arestom određeno

je specifičnim uzrokom i patofiziološkom podlogom aresta. Za bolesnike s ishemičnom bolešću

srca, u kojih je tranzitorna ishemija miokarda bila inicirajući čimbenik srčanog aresta

dugoročno zbrinjavanje se odnosi na primjenu intervencijske ili kirurške antiishemične terapije.

Bolesnici s disfunkcijom lijevog ventrikula i/ili kongestivnim zatajivanjem srca imaju

indikaciju za primjenu lijekova koji poboljšanjem funkcije srca smanjuju mogućnost razvoja

srčanog aresta. Za bolesnike s teškim bradiaritmijama terapija izbora je ugradnja trajnog

elektrostimulatora srca, a za bolesnike s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, koji su

preživjeli srčani arest, radiofrekventna ablacija akcesornog atrioventrikulskog puta.

Prevencija iznenadne srčane smrti. U liječenju iznenadne srčane smrti razlikujemo

sekundarnu i primarnu prevenciju. Sekundarna prevencija podrazumjeva liječenje bolesnika

koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju, a primarna

prevencija liječenje rizičnih bolesnika koji još nisu imali srčani arest ili postojanu

ventrikularnu tahikardiju.

Kardioverter defibrilatori predstavljaju danas prvi izbor liječenja u sekundarnoj prevenciji

iznenadne srčane smrti, jer u usporedbi s antiaritmicima ili drugom medikamentnom terapijom

značajno poboljšavaju preživljavanje bolesnika. Od antiaritmika anlternativno dolazi u obzir

samo amiodaron, i to u skupini bolesnika koji imaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula veću

od 35%.

U primarnoj prevenciji bolesnika s preboljelim infarktom miokarda i/ili kongestivnim

zatajivanjem srca, na prvom su mjestu lijekovi, koji u usporedbi s placebom smanjuju ukupnu

smrtnost i rizik od iznenadne srčane smrti. To su: beta-blokatori, ACE inhibitori, aspirin, statini

i blokatori aldosterona. Uloga antiaritmika u primarnoj prevenciji iznenadne srčane smrti je

mala, jer svi osim amiodarona, imaju negativno ili placebo djelovanje.

Prema najnovijom smjernicama kardioverter defibrilatori se preporučuju kao prvi izbor

liječenja u primarnoj prevenciji iznenadne srčane smrti u 1) bolesnika s disfunkcijom lijevog

ventrikula zbog prethodnog infarkta miokarda, koji su najmanje 40 dana nakon infarkta

miokarda, imaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula manju ili jednaku 30% do 40%, pripadaju

II. ili III. NYHA funkcionalnom razredu, primaju optimalnu kroničnu medikamentnu terapiju, i

u kojih se očekuje preživljavanje u dobrom funkcionalnom stanju dulje od godinu dana, i u 2)

bolesnika s neishemičnom kardiomiopatijom koji imaju frakciju lijevog ventrikula manju ili



62

jedanku 30% do 35%, pripadaju II. ili III. NYHA funkcionalnom razredu, primaju optimalnu

kroničnu medikamentnu terapiju, i u kojih se očekuje preživljavanje u dobrom funkcionalnom

stanju dulje od godinu dana.

7. ISHEMIČ�A BOLEST SRCA

Dubravko Petrač

Ishemična bolest srca je bolest srčanog mišića koja nastaje kao posljedica ishemije zbog

nedovoljnog protoka krvi kroz koronarne arterije. U golemoj većini slučajeva ishemična

bolest srca je uzrokovana aterosklerotskim promjenama koronarnih arterija, koje primarno

sužavaju ili okludiraju lumen koronarne arterije, a sekundarno pogoduju razvoju tromboze.

Rjeđi su uzroci urođene anomalije koronarnih arterija (arteriovenska fistula, anomalni izvor iz

plućne arterije), suženje koronarnog ušća arteritisom, upala ili embolija koronarne arterije,

disekcija uzlazne aorte, te spazam zdrave ili aterosklerotski promijenjene koronarne arterije.

Ateroskleroza

Definicija. Ateroskleroza je bolest srednje velikih i velikih arterija, pri kojoj na unutrajnoj

stijenci arterija dolazi do fokalnog nakupljanja naslaga sastavljenih od lipida, kompleksnih

ugljikohidrata, produkata krvi, fibroznog tkiva i kalcija.

Patogeneza. Danas prevladava mišljenje da ateroskleroza započinje oštećenjem endotelnih

stanica i/ili odlaganjem sitnih kristala kolesterola u intimu arterije i mišićni sloj ispod nje. U

takvim okolnostima mijenja se funkcija endotelnih stanica, monocita i trombocita. Monociti

prijanjaju uz endotel, migriraju u subendotelni sloj gdje postaju makrofagi, apsorbiraju i

razgrađuju lipide, te postaju glavni izvor pjenastih stanica. Nastali makrofagi mogu lučiti

slobodne radikale kisika, koji dodatno oštećuju endotel, i čimbenike rasta, koji potiću

migraciju glatkih mišićnih stanica iz medije u intimu, i njihovo bujanje u intimi. Tu se

nakupljaju kolesterol i drugi lipidi iz plazme, što daje plaku žučkastu boju. Istovremeno dolazi

do bujanja vezivnog tkiva intime, koje prožimlje i prekriva plak u nastojanju da zaliječi

oštećenje. Na taj se način iz prvotno lipidnog plaka razvija fibrolipidni plak (Slika I.7.1).

Kolesterolske naslage i bujanje stanica mogu biti toliko velike da plak koji strši u lumen



63

potpuno začepi arteriju ili znatno smanji krvni protok. Kasnije se u plak često istalože i

kalcijeve soli, pa nastanu tvrdi kalcifikati, koji s vremenom ogranićavaju rastezljivost arterija.

Hrapavost površine aterosklerotskog plaka, koji strši u lumen arterije pogoduje prianjanju i

nakupljanju trombocita. Zbog toga se stvara tromb, koji naglo može potpuno zapriječiti

protok krvi.

Proces ateroskleroze vjerojatno poćinje već u mladenačkoj dobi pojavom masnih pruga u

proksimalnim dijelovima arterija. Slijedećih 20-40 godina masne pruge pogrediraju u fibrozne

plakove, a zatim u aterosklerotske plakove. Na ovom razvojnom stupnju aterosklerotska

bolest arterija može se ispoljiti kao angina pektoris, prolazna ishemija mozga i ishemija u

mišićima nogu pri hodu. Neki aterosklerotski plakovi su stabilni, dok su drugi, posebice oni,

bogati lipidima i upalnim stanicama skloni spontanom pucanju što pogoduje nastanku tromba

i začepljenju arterije. Nagli razvoj arterijske tromboze može uzrokovati infarkt miokarda,

moždani udar, akutnu ishemiju ekstremiteta i iznenadnu srčanu smrt.

Čimbenici rizika. Epidemiološka su ispitivanja pokazala da postoje brojni čimbenici

rizika za nastanak ateroskleroze. Većina bolesnika mlađih od 65 godina koji boluju od

ateroskleroze ima osim starenja jedan ili više čimbenika rizika. Istodobna prisutnost nekoliko

čimbenika rizika znatno ubrzava razvoj ateroskleroze, jer se njihovi pojedinačni učinci

umnožavaju. Prema stupnju reverzibilnosti i mogućnosti njihova uklanjanja, čimbenici se

rizika mogu podijeliti u tri skupine (Tablica I.7.1). Na neizmjenljive čimbenike rizika se ne

može utjecati nikakvim terapijskim ili drugim mjerama, izmjenljivi čimbenici mogu se do

određene granice korigirati dijetetskim mjerama i lijekovima, dok se oni ovisni o načinu

života mogu poptuno ukloniti.

Najvažniji čimbenik u nastanku ateroskleroze je visoka koncentracija kolesterola u krvnoj

plazmi u obliku lipoproteina male gustoće (LDL). Pouzdano se zna da je povećana

koncentracija tog kolesterola glavni čimbenik nastanka ishemične bolesti srca i infarkta

miokarda. Nasuprot tome, povećana koncentracija kolesterola u česticama lipoproteina velike

gustoće (HDL) djeluje protektivno, jer HDL transportira kolesterol izvan arterijske stijenke

Uloga triglicerida u razvoju ateroskleroze je manje određena. Čini se da oni dodatno

povećavaju rizik ako je povećana koncentracija LDL i/ili smanjena razina HDL kolesterola.

Hipertenzija je također dobro utvrđeni čimbenik rizika za nastanak aterosklerotskih

promjena na arterijama. Glavni način djelovanja hipertenzije u nastanku ateroskleroze tumaći

se mehaničkim oštećenjem endotelnih stanica na mjestima gdje struja krvi neposredno udara o

stijenku arterije, i stvaranjem vrtloga na mjestima gdje se arterije račvaju. Što je krvni tlak

viši, to je veći rizik od razvoja ateroskleroze i njezinih kliničkih manifestacija.



64

Pušenje cigareta jedan je od najsnažnijih čimbenika koji povećavaju učestalost

ateroskleroze i njezinih najvažnijih posljedica, osobito ishemične bolesti srca. Pušenje

pospješuje aterosklerozu na više načina: a) izravno oštećuje endotel, b) povećava razinu LDL

i smanjuje razinu HDL kolesterola u serumu, c) povećava aktivnost trombocita u stvaranju

tromba, i d) povećava mogućnost vazokonstrikcije. Muškarci u dobi od 40 do 60 godina, koji

puše, imaju pet puta veću učestalost ishmične bolesti srca od onih koje ne puše.

Dijabetes melitus je također čimbenik rizika za razvoj ateroskleroze i odavno se zna da je

učestalost ateroskleroze i ishemične bolesti srca češća u bolesnika s dijabetesom.

Hiperglikemija pospješuje aterosklerozu oštećenjem endotela arterijske stijenke i

metaboličkim poremećajem, koji se sastoji od dislipoproteinemije i neenzimatske glikolizacije

kolagena.

Patogeneza ishemične bolesti srca.

Kod koronarnih arterija ateroskleroza se gotovo uvijek javlja u njihovom epikardijalnom

dijelu, dok su intramuralne koronarne arterije pošteđene. Aterosklerotski proces na

koronarnim arterijama započinje oštećenjem endotelnih stanica. Nakon oštećenja slijedi niz

abnormalnih interakcija, koje uzrokuju subintimalno nakupljanje lipida, glatkih mišićnih

stanica i fibroblasta, odnosno stvaranje aterosklerotskog plaka. Danas se zna da za kliničko

očitovanje ateroskleroze nije važna samo veličina plaka, već i njegov sastav. Za nastanak

akutnog infarkta miokarda ili nestabilne angine pektoris najčešće su odgovorni manji

aterosklerotski plakovi građeni pretežito od lipida, koji su zbog tankog pokrova s mnogo

pjenastih stanica skloni pucanju i nastanku tromba. Veliki plak s čvrstom fibroznom kapom

stvara ustaljenu stenozu visokog stupnja i kliničke simptome stabilne angine pektoris. On

rijetko rupturira, a zbog stenoze razvija se kolateralni krvotok koji može spriječiti razvoj

akutnog koronarnog sindroma.

Patofiziologija. Protok krvi kroz koronarne arterije reguliran je potrebama miokarda za

kisikom. Normalno se iz arterijske krvi oduzima oko 65% kisika prije nego krv ode iz

miokarda putem koronarnih vena. Stoga je povećanje koronarnog protoka jedini način da

miokard, kada poveća svoju aktivnost, dobije adekvatnu količinu dodatnog kisika. U

normalnim okolnostima povećanje koronarnog protoka postiže se smanjenjem otpora kroz

intramuralne arteriole. Kod značajne stenoze epikardne koronarne arterije dolazi do trajne

dilatacije intramuralnih arteriola i gubitka živćane autoregulacije zbog čega nema mogućnosti

povećanja koronarnog protoka. Shodno tome započinje u miokardu umjesto aerobnog



65

anaerobni metabolizam s razvojem lokalne ishemije miokarda. Prolazna ishemije izaziva

prolazno smanjenje dijastoličke i sistoličke funkcije lijevog ventrikula, a produžena ishemija

završava nekrozom miokarda i potpunim gubitkom njegove kontraktibilne sposobnosti.

Epidemiologija. U razvijenom zemljama oko 50% svih smrti nastaje zbog ishemične

bolesti srca. Neki bolesnici umiru odmah, zbog akutne okluzije koronarne arterije ili razvoja

srčanog aresta. U drugih se bolest odvija sporo, može trajati mjesecima ili čak godinama, a na

kraju bolesnici umiru zbog progresivnog zatajivanja srca. U dobnim skupinama do 70 godina

ishemična bolest je češća kod muškaraca nego kod žena, a kasnije se učestalost bolesti

izjednačava.

Klinički oblici. Ishemična bolest srca klinički se očituje tek onda kada su potrebe

miokarda za kisikom veće od mogućnosti koronarnog protoka. Pritom patofiziološka podloga

i trajanje ishemije određuju njezinu kliničku sliku. Prema današnjim shvaćanjima ishemična

bolest srca se može podijeliti na akutni koronarni sindrom i kroničnu ishemičnu bolest srca.

Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom označuje stanja ishemične bolesti srca, koja nastaju zbog naglog

smanjenja protoka u koronarnim arterijama s razvojem teške ishemije zahvaćenog dijela

miokarda. Ovaj sindrom uključuje nestabilnu anginu pektoris, infarkt miokarda bez elevacije

ST spojnice i infarkt miokarda s elevacijom ST spojnice u elektrokardiogramu.

Zajednički patofiziološki mehanizam akutnog koronarnog sindroma je pucanje ili erozija

pokrovne ploće aterosklerotskog plaka (Slika I.7.2), što omogućava kontakt subendotelnih

adhezivnih proteina (glikoproteina) i tkivnog faktora sa sastojcima krvi, i aktivira

koagulacijski proces u stvaranju tromba. Krajnji rezultat ovih promjena je progresivno

stvaranje tromba s djelomičnom, prolaznom ili potpunom okluzijom koronarne arterije, što se

klinički manifestira nestabilnom anginom pektoris, infarktom miokarda bez elevacije ST

spojnice ili infarktom miokarda sa elevacijom ST spojnice u elektrokardiogramu. U sva tri

slučajeva može nastupiti iznenadna srčana smrt, bilo zbog električne nestabilnosti zahvaćenog

podrućja, bilo zbog gubitka funkcije većeg dijela miokarda. U rijetkim slučajevima akutni

koronarni sindrom može biti neaterosklerotske etiologije kao arteritis, trauma, disekcija aorte,

kongenitalna anomalija, zloupotreba kokaina ili komplikacija kateterizacije srca..

Nestabilna angina pektoris



66

Definicija. Nestabilna angina pektoris je angina koja se očituje najmanje s jednim od

navedenih kliničkih oblika: a) teška novonastala angina unutar mjesec dana, b) već poznata

angina s progresijom u intenzitetu, učestalosti i trajanju ili c) angina u mirovanju koja bez

terapije nitroglicerinom traje dulje od 20 minuta.

Patogeneza. Osnovni proces u patogenezi nestabilne angine je ruptura ili erozija

aterosklerotskog plaka i formiranje tromba s djelomičnom okluzijom koronarne arterije, što

uzrokuje naglu ishemiju miokarda.

Klinička slika. Nestabilnu anginu pektoris bolesnik opisuje kao pećenje, stezanje ili težinu

u prsima, koja se može širiti prema vratu i u lijevu ruku. Bolovi su česti, javljaju se u

mirovanju, traju od 15 do 30 minuta i slabije reagiraju na nitroglicerin. Često se javljaju noću

i bude bolesnika iz sna. Razlikovanje nestabilne angine od infarkta miokarda bez elevacije

ST spojnice moguće je samo određivanjem troponina T i drugih srčanih enzima u serumu.

Dijagnostički postupak. Za dijagnozu nestabilne angine pektoris odlučujući je

elektrokardiogram, koji u pravilu pokazuje prolazne ishemične promjene. Najčešći je nalaz

denivelacija ST spojnice (Slika I.7.3), ili pojava negativnih T valova u dva ili više

elektrokardiografskih odvoda. Nakon smirenja bolova promjene u elektrokardiogramu

normaliziraju se unutar 6-12 sati. Vrijednosti troponina T i izoenzima MB-CPK su unutar

fizioloških granica, dok nalaz koronarografije najčešće pokazuje bolest dviju ili triju

koronarnih arterija.

Liječenje. Liječenje nestabilne angine pektoris provodi se u jedinicama koronarne skrbi

uz stalan elektrokardiografski i hemodinamski nadzor. Osnovni ciljevi liječenja jesu: a)

zaustaviti proces tromboze u ugroženoj arteriji, b) smiriti subjektivne tegobe, i c) perkutanom

koronarnom intervencijom ili kirurškim zahvatom omogućiti adekvatan dotok krvi miokardu.

Od lijekova koji zastavljaju trombotički proces i spriječavaju razvoj infarkta miokarda

primjenjuju se heparin, aspirin i antagonisti receptora glukoproteina II/b/IIIa. Heparin

posredno inhibira stvaranje trombina vezujući se za antitrombin III, aspirin inhibira ciklo-

okisigenazu, enzim koji sudjeluje u stvaranju uvjeta za povećanu aktivaciju trombocita, a.

antagonisti receptora glukoproteina II/b/IIIa spriječavaju prianjanje i nakupljanje trombocita.

Sve do nedavno, bolesnici s nestabilnom anginom pektoris dobivali su nefrakcionirani

heparin u kontinuiranoj intravenoznoj infuziji, što je radi određivanja djelotvorne doze

zahtijevalo česte kontrole česte kontrole krvi. Danas se sve više koristi niskomolekularni

heparin (dalteparin, enoxaparin) koji je snažniji inhibitor trombina, jednostavnije se dozira, a

što je najvažnije daje se subkutano. Uz heparin daje se preko ustiju aspirin u dozi od 75 do

150 mg na dan. Istodobna primjena ova dva lijeka daje bolje rezultate u zaustavljanju



67

trombotičkog procesa od njihova pojedinačnog djelovanja. Antagonisti receptora

glikoproteina II/b/IIIa (tirofiban, eptifibatid) primjenjuju se u intravenskoj infuziji kroz 48-72

sata.

Anginozni bolovi se smiruju davanjem analgetika (morfij 1-5 mg i.v.) i nitrata u

intravenskoj infuziji kroz 24-48 sati. Nakon prestanka bolova prelazi se na oralnu primjenu

nitrata. Ostali lijekovi kao što su betablokatori i blokatori kalcijevih kanala primjenjuju se na

isti način kao i kod stabilne angine pektoris. Kada se kliničko stanje bolesnika stabilizira, vrši

se koronarografija, čiji je nalaz odlučujući u postavljanju indikacije za perkutanu intervenciju

na koronarnoj arteriji, ili kiruršku revaskularizaciju miokarda.

Infarkt miokarda Definicija. Infarkt miokarda označuje nekrozu dijela miokarda, koja nastaje kao posljedica

naglog prekida u opskrbi koronarnom krvlju. Lokalizacija i veličina infarkta ovise o arteriji

koja je zahvaćena i postojanju kolateralnog koronarnog krvotoka.

Etiologija i patogeneza. Osnovni patofiziološki mehanizam u nastanku akutnog infarkta

miokarda je pucanje pokrovne ploće aterosklerotskog plaka i stvaranje tromba koji okludira

koronarnu arteriju. Odmah po nastanku koronarne tromboze miokard koji je distalno od

okluzije postaje ishemičan zbog naglog raskoraka u dopremi i potrošnji kisika. Fiziološke

posljedice anaerobnog metabolizma najprije se očituju smanjenjem kontraktiliteta miokarda i

promjenama provođenja u ishemičnom podrućju, a kada ishemija traje dulje, nekrozom

miokarda. Bez akutnog terapijskog postupka ili postojanja kolateralnog krvotoka, stanice

miokarda odumiru unutar četiri sata od okulzije koronarne arterije.

Danas je prihvaćena podjela infarkta miokarda na infarkte s elevacijom ST spojnice i na

infarkte bez elevacije ST spojnice. Infarkti miokarda s elevacijom ST spojnice nastaju zbog

nagle okluzije koronarne arterije, a infarkti miokarda bez elevacije ST spojnice zbog prolazne

okluzije na mjestu rupturiranog aterosklerotskog plaka. Kod infarkta miokarda s elevacijom

ST spojnice nekroza zahvaća čitavu stijenku miokarda, a kod infarkta bez elevacije ST

spojnice unutarnju polovinu do dvije trećine stijenke miokarda.

Klinička slika. U većini slučajeva infarkt miokarda karakterizira jaka retrosternalna bol

sa širenjem u lijevu ruku, koja traje dulje od 30 minuta. Bol najčešće nastaje u mirovanju, ali

se može pojaviti pri psihičkom i fizičkom uzbuđenju. Za razliku od angine pektoris ne smiruje

se nakon primjene nitroglicerina. U starijih bolesnika i bolesnika s dijabetesom, bol je manje

izražena, a kliničkom slikom dominiraju dispneja, osjećaj slabosti, znojenje, mučnina,



68

povraćanje ili palpitacije. Približno 25% infarkta miokarda proteče asimptomatski ili je

neprepoznato.

Fizikalni nalaz ovisi o težini infarkta. U slučaju većeg infarkta miokarda sa smanjenim

minutnim volumenom i posljedičnom simpatikotonijom bolesnici su oznojeni hladnim zojem,

blijedi, i imaju ubrzani puls. Bradikardija i hipotenzija se češće susreću u bolesnika s

infarktom miokarda donje stijenke. Kod zatajivanja srca može se čuti treći ton, te zastojni

hropci na plućima. Nalaz sistoličkog šuma na iktusu upućuje na mitralnu insuficijenciju

nastalu uslijed disfunkcije papilarnog mišića ili dilatacije lijevog ventrikula.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza infarkta miokarda osniva se na analizi bolova u rsima,

karakterističnim ektrokardiografskim promjenama i porastu enzima u serumu, koji su

specifični za oštećenje miokarda.

Najranija elektrokardiografska promjena u akutnom infarktu miokarda je elevacija ST

spojnice za dva ili više milimetara u dva ili više odvoda (Slika I.7.4). Ona se pojavljuje unutar

nekoliko minuta od okluzije arterije i predstavlja trnasmuralnu ishemiju u području infarkta.

Tijekom nekoliko slijedećih sati u istim se odvodima smanjuje amplituda R zubaca i

pojavljuju patološki Q zubci, koji označuju nekrozu miokarda. Za patološke Q zubce je

karakteristično da su dublji od 2 mm i širi od 0.03 s. Elevacija ST spojnice u pravilu ne traje

dugo, nego se već nakon nekoliko sati progresivno vraća prema izoelektirčnoj liniji. Pritom Q

zubci postaju dublji, dok T valovi postaju negativni unutar 24 do 48 sati od početka infarkta.

Nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, T valovi postaju manje negativni i mogu se su potpuno

normalizirati. Za razliku od T valova, Q zubci ostaju kao trajni znak preboljelog infarkta

miokarda. Trajna elevacija ST spojnice upućuje na razvoj aneurizme u zoni infarkta.

Akutni infarkt miokarda bez elevacije ST spojnice označuje u elektrokardiogramu

denivelacija ST spojnice za dva ili više milimetara (Slika I.7.5), pojava negativnih T valova

i/ili smanjenje R zubca u dva ili više odvoda. Ove promjene mogu se normalizirati kroz

nekoliko dana, ali isto tako mogu perzistirati.

Iz oštećenih stanica miokarda oslobađaju se brojni enzimi, čija se aktivnost pojavljuje u

serumu. Pritom količina oslobođenih enzima uglavnom odgovara težini oštećenja miokarda.

Od enzima koji se danas koriste u dijagnostici akutnog infarkta miokarda najpouzdaniji su

troponin T i troponin I, jer se nalaze isključivo u miocitima miokarda. Oni su posebno važni

u potvrđivanju dijagnoze infarkta miokarda bez elevacije ST spojnice, gdje su drugi enzimi,

zbog manje nekroze, često negativni. Troponin se pojavljuje u perifernoj krvi 3 do 4 sata od

početka infarkta miokarda, dosiže maksimalnu vrijednost nakon 24 sata i ostaje povišen 7-14

dana. Izoenzim MB kreatin-kinaza (MB-CK) manje je specifičan od troponina jer ga ima i u



69

nekim drugim tkivima (prostata, tanko crijevo, jezik). MB-CPK počinje rasti 2-3 sata od

početka infarkta miokarda, dosiže svoj maksimum nakon 12 sati, ali ostaje povišen samo

jedan do dva dana. Kreatin-kinaza (CK) je manje specifičan od svog izoenzima MB, jer sadrži

još dva izoenzima, od kojih se MM nalazi u skeletnim mišićima, a BB pretežito u mozgu.

Zbog toga se povišene vrijednosti CK, osim kod infarkta miokarda, mogu naći kod bolesti

skeletnih mišića, oštećenja mozga, pretjeranog fizičkog napora ili nakon davanja

intramuskularnih injekcija. Ukupni CK raste nakon 4-6 sati od početka infarkta miokarda,

dosiže maksimalne vrijednosti nakon 18 do 24 sata, a vraća se na normalu nakon 72 sata. U

slučaju reperfuzije nakon primjene trombolitičke trapije ili mehaničke rekanalizacije,

isplavljivanje navedenih enzima u krvotok je mogo brže i može poslužiti kao pokazatelj

uspješne reperfuzije (Slika I.7.6). Ostali enzimi, kao što su aspartat transaminaza i laktična

dehidrogenaza, izgubili su na važnosti jer nisu dovoljno specifični za utvrđivanje oštećenja

miokarda.

Diferencijalna dijagnoza. Među patološkim stanjima koja mogu imitirati infarkt

miokarda najvažniji su disekcija uzlaznog dijela aorte i plućna embolija. Kod disekcije aorte

bolovi se obično šire u leđa i imaju karakter trganja. Na diskeciju aorte upućuje razlika u tlaku

i pulzacijama između desne i lijeve ruke, te proširena sjena medijastinuma i aorte na

rendgenskoj snimci pluća. Elektrokardiogram ne pokazuje znakove infarkta miokarda, osim

ako disekcija ne zahvati i okludira ušće desne koronarne areterije. Dijagnozu disekcije

potvrđuju transezofagijska ehokardiografija, CT ili MR prsnog koša. Na plućnu emboliju

upućuju izrazita dispneja, te nalaz hipoksemije i hiperkapnije u acidobaznom statusu.

Dijagnozu plućne embolije potvrđuje CT-angiografija. Od manje opasnih stanja treba

isključiti perikarditis, spazam jedanjaka, gastroezofgealni refluks i ulkusnu bolest.

Komplikacije. Komplikacije infarkta miokarda su mnogostruke, a ovise o stupnju

električne nestabilnosti i veličini oštečenja miokarda. U ranoj fazi bolesti najčešće

komplikacije su pormećaji srčanog ritma (ventrikulske i supraventrikulske ekstrasistole,

ventrikulska tahikardija, fibrilacija atrija, sinus bradikardija, atrioventrikulski blok), koji se

javljaju u 95% bolesnika, a najopasnije fibrilacija ventrikula, kardiogeni šok, kongestivno

zatajivanje srca, i atrioventrikulski blok.

Fibrilacija ventrikula se može imati tri razvojna puta. Primarna fibrilacija ventrikula se

javlja u prvima satima infarkta miokarda u bolesnika bez znakova ili simptoma kongestivnog

zatajivanja srca. Ona nastaje kao posljedica električne nestabilnosti ishemičnog miokarda i

odgovorna je za 60% prehospitalnih smrti vezanih uz infarkt miokarda. Sekundarna fibrilacija

ventrikula nastaje u sklopu kongestivnog zatajivanja srca ili kardiogenog šoka i znak je lošeg



70

kliničkog ishoda. Takozvana kasna fibrilacija ventrikula razvija se nakon više od 48 sati od

početka infarkta miokarda, najčešće u bolesnika s velikim infarktom i disfunkcijom lijevog

ventrikula. Takvi bolesnici imaju kasnije povećan rizik od ventrikulskih tahiaritmija.

Kardiogeni šok i kongestivno zatajivanje srca posljedica su oštećenja miokarda, s time da

kardiogeni šok nastaje kod oštećenja, koje zahvaća više od 40% stijenke miokarda.

Atrioventrikulski (AV) blok je relativno česta komplikacija kod infarkta miokarda donje

stijenke, kada je zahvaćena desna koronarna arterija, koja opskrbljuje AV čvor. U tom slučaju

mogu se pojaviti svi stupnjevi AV bloka s konačnim oporavkom AV provođenja i dobrom

prognozom. Pojava AV bloka trećeg stupnja kod prednjeg infarkta miokarda je rijetka, ali

upućuje na veliko oštećenje miokarda, koje samo po sebi ima lošu prognozu.

Moguće su i mehaničke komplikacije infarkta miokarda, koje nastaju zbog rupture

nekrotičnog tkiva, a uzrokuju teško zatajivanje srca i/ili kardiogeni šok. To su ruptura srca,

ruptura intraventrikulskog septuma i ruptura papilarnog mišića. Ruptura srca je odgovorna za

oko 10% svih smrti nakon infarkta miokarda, a najčešće se vidi kod infarkta miokarda prednje

i lateralne stijenka. U većini slučajeva ruptura srca se pojavljuje u prvom tjednu bolesti.

Klinički se očituje naglim hemodinamskim kolapsom, kojeg ubrzo slijedi srčani arest s

elektromehaničkom disocijacijom. Ruptura intraventrikulskog septuma i rupturu papilarnog

mišića obično se pojavljuju 2-6 dana od početka infarkta miokarda, a klinički se očituju

razvojem novog holosistoličkog šum, plućnog edema i šoka.

Najvažnije komplikacije u kasnoj fazi infarkta miokarda su oštećena sistolička funkcija

srca i ventrikulske aritmije. Oštećenje ventrikula nakon infarkta miokarda nije samo

posljedica nekroze koja se javlja u vrijeme infarkta, nego je i posljedica remodeliranja

ventrikula koje se odvija u slijedećim tjednima i mjesecima zbog širenja i stanjivanja zone

infarkta. Stvaranje aneurizme ventrikula predstavlja krajnji oblik infarktnog remodeliranja.

Pojava ventrikulskih tahiaritmija u tom periodu znak je dugoročne električne nestabilnosti i

rizika od iznenadne srčane smrti. Dresslerov sindrom je akutno, febrilno oboljenje praćeno

perikarditisom, koje se javlja 7 dana do nekoliko mjeseci nakon akutnog infarkta miokarda

kao posljedica autoimune reakcije na epikard.

Liječenje. Cjelokupni postupak liječenja bolesnika s infarktom miokarda može se podijeliti

u četiri faze: a) hitno liječenje kojim se liječi ili prevenira srčani arest i smiruje bol, b) rana

reperfuzija miokarda kojom se smanjuje velićina infarkta, c) liječenje kasnih komplikacija i d)

dugoročna medikamentna terapija s ciljem sekundarne prevencije bolesti i poboljšanja

funkcionalne sposobnosti bolesnika.



71

a) Hitno liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda provodi se u jedinici za

koronarnu skrb. Primarna fibrilacija ventrikula i hemodinamski nestabilna ventrikularna

tahikardija zaustavljaju se primjenom vanjskog elektrošoka. U slučaju ponovnog napadaja

maligne ventrikularne aritmije provodi se liječenje amiodaronom u intravenoznoj infuziji.

Kisik se daje svim bolesnicima tijekom prva tri sata, a kasnije u slučajevima gdje je saturacija

kisika manja od 90%, ili ako su prisutni znakovi kongestivnog zatajivanja srca. Bolovi se

suzbijaju intravenoznim davanjem morfija u dozi od 2-4 mg i intervalima od 5-15 minuta.

Kasnije se u tom smislu mogu davati drugi analgetici i nitrati u infuziji.

b) Svi bolesnici sa sumnjom na akutni infarkt miokarda, koji imaju elevaciju ST spojnice

(Slika I.7.7), ili novonastali blok lijeve grane kandidati su za akutnu reperfuzijsku terapiju, jer

takav elektrokardiografski nalaz upućuje na stanje kojem je u podlozi akutna okluzija jedne

koronarne arterije. Uspjeh ove terapije ovisi o vremenu. Što se reperfuzija provede ranije to će

funkcija lijevog ventrikula biti više očuvana i smrtnost bolesnika manja. Najdjelotvornija je

ako se provede unutar 3 sata od početka bolova. Reperfuzija infarktne arterije može se

provesti intravenoznim davanjem fibrinolitika koji otapaju tromb u koronarnoj arteriji, ili

prekutanom koronarnom intervencijom, kojom se otvara trombom okludirana aretrija, dilatira

njezin lumen i ugrađuje endovaskularna potpornica (stent).

Fibrinolitičku terapiju treba primijeniti najkasnije do 12 sati od početka bolova, jer kasnije

više nema učinka. Od fibrinolitika se najčešće upotrebljava streptokinaza (enzim streptokoka),

a u slučaju alergije na streptokinazu alteplaza (tkivni aktivator palzminogena). Oba ova lijeka

aktiviraju plazminogen u plazmin, koji otapa nastali tromb. Zahvaljujući trombolitičkoj

terapiji smrtnost od infarkta miokarda smanjila se za oko 20%. Najvažnija i najčešćea

komplikacija fibrinolitičke terapije je krvarenje. Stoga je fibrinolitička terapija je apsolutno

kontraindicirana u bolesnika s nedavnim krvarenjem iz bilo kojeg organskog sustav,

moždanim udarom, i nakon većeg kirurškog zahvata.

Primarna perkutana koronarna intervencija može se izvesti na infarktnoj arteriji najkasnije

do 12 sati od početka bolova u prsima ili drugih simptoma akutnog infarkta miokarda. Prema

radnomiziranim ispitivanjima, ovaj je postupak djelotvorniji od fibrinolitičke reperfuzije u

smanjivanju ukupnog broja smrti, moždanih udara i ponovnih infarkta miokarda, osobito u

intervalu od 3 do 12 sati od početka bolova. Shodno tome, primarna perkutana koronarna

intervencija (Slika I.7.8) treba biti prvi izbor liječenja za bolesnike, koji imaju infarkt

miokarda s elevacijom ST spojnice ako u bolnici postoje tehnički uvjeti i iskusna ekipa

intervencijskih kardiologa. Nakon ovog zahvata bolesnici trebaju uzimati klopidogrel ili

tiklopidinom kroz 12 mjeseci, a aspirin doživotno.



72

Liječenje bolesnika s infarktom miokarda bez elevacije ST spojnice provodi se na sličan

način kao i liječenje bolesnika s nestabilnom anginom pektoris Radi zaustavljanja

trombotičkog procesa i smanjenja veličine infarkta daje se heparin u kontinuiranoj

intravenskoj infuziji ili supkutano, i aspirin oralnim putom. Od ostalih lijekova primjenjuju se

prema uobičajenim indikacijama nitrati, betablokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijevih

kanala, a u slučaju povišenih vrijednosti ukupnog ili LDL kolesterola, statini. Nakon kliničke

stabilizacije bolesnika vrši se koronarografija, čiji je nalaz odlučujući za daljnji odabir

terapije. Bolesnici, koji imaju visok rizik od daljnje progresije infarkta miokarda ili smrti,

trebaju se podvrgnuti koronarografiji unutar 48 sati.

c) Postinfarktna angina pektoris liječi se aspirinom, niskomolekularnim heparinom,

nitratima, betablokatorima i antagonistima kalcijevih kanala. Nakon smirenja simptoma

indicirana je koronarogfija, a potom odabir odgovarajuće terapija.

Ventrikulske ekstrasistole i nepostojanu ventrikulsku tahikardiju ne treba liječiti sve dok

ne izazivaju simptome ili hemodinamske poremećaje. Fibrilacija ventrikula i hemodinamski

nestabilna ventrikulska tahikardija prekidaju se vanjskim elektrošokom, a simptomatske

smetnje provođenja (sinusna bradikardija, sinusne pauze, AV blok drugog do trećeg stupnja)

ugradnjom privremenog elektrostimulatora srca. Lijek izbora za zaustavljanje hemodinamski

stabilne ventrikularne tahikardije i konverziju paroksizmalne fibrilacije ili undulacije atrija je

amiodaron. U prevenciji atrijskih i ventrikulskih tahiaritmija mogu se koristiti betablokatori,

sotalol i amiodaron. Bolesnici s oštećenom funkcijom lijevog ventrikula i ventrikularnim

tahiaritmijama imaju visok rizik od iznenadne srčane smrti. Među njima treba daljnjom

obradom izdvojiti one koji imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora.

Kongestivno zatajivanje lijevog ventrikula liječi se ACE inhibitorima i diureticima. U

slučaju kongestivnog zatajivanja desnog ventrikula ili kardiogenog šoka najbolja je terapija

akutna koronarna intervencija s otvaranjem infarktne arterije i ugradnjom endovaskularne

potpornice. Liječenje hipotenzije i hipovolemije provodi se nadoknadom volumena uz

praćenje hemodinamskih parametara, a u slučaju bradikardije davanjem atropina. Liječenje

bolesnika s rupturom papilarnog mišća i akutnom mitralnom insuficijencijom prvo je

medikamentno, tj liječi se akutno zatajivanje srca, a nakon stabilizacije bolesnika i provedene

invazivne obrade, indicirano je kiruško liječenje. Ruptura interventrikularnog septuma također

zahtijeva hitan kirurški zahvat, ali je kirurški mortalitet visok. Ruptura srca obično zvršava

smrću. Samo u rijetkim slučajevima subakutne rupture srca moguć je kirurški zahvat.

Bolesnici s aneurizmom lijevog ventrikula skloni su nastanku ventrikularne tahikardije,

kongestivnom zatajivanju lijevog ventrikula i embolijama. Dijagnoza se postavlja



73

ehokardiografijom i ventrikulografijom. U slučaju nalaza tromba indicirana je

antikoagulantna terapija. Hemodinamski stabilne ventrikulske tahikardije mogu se prevenirati

sotalolom ili amiodaronom. U slučajevima kada je zahvaćena slobodna stijenka lijevog

ventrikula i bolesnik ima česte napadaje ventrikulske tahikardije, dolazi u obzir i kirurška

resekcija aneurizme. Liječenje Dresslerovog sindroma provodi se acetilsalicilnom kiselinom

ili drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, a u tvrdokornim slučajevima kratkotrajnom

primjenom kortikosterioida.

d) Danas imamo dovoljno dokaza da terapija beta-blokatorima, ACE inhibitorima,

statinima i aspirinom poboljšava dugoročnu prognozu bolesnika nakon infarkta miokarda.

Liječenje beta-blokatorima smanjuje smrtnost bolesnika za 25%, a najveću korist od beta-

blokatora imaju bolesnici s teže oštećenom funkcijom ventrikula. Liječenje ACE inhibitorima

započinje se već u akutnoj fazi infarkta miokarda, a najveću korist od tog liječenja imaju

bolesnici sa znakovima kongestivnog zatajivanja srca, prednjim infarktom miokarda ili

bolesnici s ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula manjom od 40%. Statini imaju pozitivan

učinak na preživljavnje bolesnika nakon infarkta miokarda neovisno o razini kolesterola u

serumu. To znači da najveći dio bolesnika s preboljenim infarktom miokarda treba uzimati

statine do kraja života. Prema Europskim smjernicama ciljne vrijednosti ukupnog kolesterola

trebale bi biti manje od 4.5 mmol/L, a LDL kolesterola manje od 2.5 mmol/L. Zbog dokazane

koristi u akutnoj i subakutnoj fazi infrakta miokarda, aspirin (100 mg/dan) predstavlja

standarni dio dugoročne terapije svakog bolesnika s preboljelim infarktom miokarda.

Prognoza. Najveći rizik od smrti u akutnom infarktu miokarda je u prvih nekoliko sati,

kada umire oko 20% bolesnika, od kojih većina ne dospije do bolnice. Kasnija prognoza

infarkta miokarda ovisi o dobi bolesnika, velićini oštećenog miokarda, prisutnosti čimbenika

rizika i drugih bolesti, te o ranije preboljelom infarktu miokarda. Kardiogeni šok nosi

smrtnost od 50-70%. Perzistentna sinusna tahikardija, galopni ritam i razvoj kognestivnog

zatajivanja desne strane srca klinički su znakovi nepovoljnog ishoda. Pojava ventrikularne

tahikardije, bloka grane i fibrilacije atrija također je znak nepovoljnog ishoda i visokog rizika

od smrti. Nakon izlaska iz bolnice, oko 80-90% bolesnika s preboljelim akutnim infarktom

miokarda preživi najmanje godinu dana, a 75% bolesnika oko 5 godina. Dugoročnu prognozu

bolesnika s preboljelim ifnarktom miokarda određuju tri čimbenika: funkcija lijevog

ventrikula, veličina preostale koronarne bolesti i sklonost ozbiljnim ventrikulskim aritmijama.

Kronična ishemična bolest srca



74

Kronična ishemična bolest srca označuje klinička stanja, koja nastaju zbog razvoja

kritičnih stenoza epikardijanih koronarnih arterija s prolaznom ishemijom miokarda, ili su

posljedica preboljelog infarkta miokarda s razvojem progresivne dilatacije i disfunkcije

ventrikula. Kronična ishemična bolest srca uključuje stabilnu anginu pektoris, vazospastičku

anginu pektoris, sindrom X i ishemičnu kardiomiopatiju.

Stabilna angina pektoris Definicija. Angina pektoris je osjećaj bolne neugodnosti u prsima ili susjednim

područjima, prouzrokovan prolaznom ishemijom miokarda. Najčešći uzrok stabilne angine

pektoris je kroronarna ateroskleroza. Obično je riječ o fiksnoj opstrukciji koja smanjuje

promjer lumena barem jedne od glavnih koronarnih arterije za 70 ili više posto. U većine

bolesnika stabilna angina pektoris je povezana s fizičkom aktivnošću kada su povećane

potrebe miokarda za kisikom, a. velićina opstrukcije određuje početak ishemije miokarda

tijekom opterećenja.

Karakteristike angine pektoris. Angina pectoris se najčešće opisuje kao pritisak, bol,

pećenje, težina ili gušenje, koje se javlja iza srednje ili gornje trećine prsne kosti sa ili bez

širenja u vrat, donju čeljust, ramena i lijevu ruku. Obično je izazvana fizičkim naporom, ali

isto tako mogu ju izazvati i drugi provokativni čimbenici kao što su psihičko uzbuđenje,

izlaganje na hladnoću, veći obrok hrane, napadaj tahikardije, povišena temperatura ili

anemija. Za stabilnu anginu pektoris je karakteristično da se bolovi javljaju uvijek u sličnim

okolnostima i da se njihov intenzitet i učestalost ne mijenjaju kroz dulji vremenski period.

Većina anginoznih napadaja prestaje unutar 5-15 minuta nakon uklanjanja provokativnog

čimbenika ili sublingvinalne primjene nitroglicerina. Neki bolesnici dobivaju anginozne

bolove noću, koji ih bude iz sna. U tim slučajevima angina može biti izazvana snovima ili

povišenim tonusom koronarnih arterija, koji je najizrazitiji u ranim jutarnjim satima.

Angina pektoris isto tako može nastati zbog povećanih potreba za kisikom uslijed

značajne hipertrofije lijevog ventrikula kod bolesti kao što su aortna stenoza, hipertrofična

kardiomiopatija ili hipertenzija, gdje normalna koronarna mreža nije dostatna za potrebe

hipertrofičnog miokarda.

Dijagnostički postupak. Tipična anamneza i prisutnost rizičnih čimbenika za razvoj

ateroskleroze su najvažniji podaci za dijagnozu stabilne angine pektoris. Fizikalni pregled

obično nije od velike pomoći, ali se mogu naći znakovi sistoličke ili dijastoličke disfunkcije

lijevog ventrikula u vidu trećeg ili četvrtog tona. Elektrokardiogram je normalan u više



75

od 50% bolesnika s aterosklerotskim promjenama na koronarnim arterijama, ali se isto tako

mogu vidjeti znakovi preboljelog infarkta miokarda ili ishemije. Ishemična bolest srca može

se dokazati testom opterećenja, ako bolesnik tijekom opterećenja dobije anginoznu bol, koju u

elektrokardiogramu prati pojava horizontalne ili silazne denivelacija ST spojnice za ≥ 1.5 mm

u dva ili više odvoda (Slika I.7.9). Scintigrafija srca s nalazom reverzibilne perfuzije

miokarda je osjetljivija metoda od testa opterećenja jer daje točnu dijagnozu angine pektoris u

oko 80% slučajeva. Ipak, metoda izbora za konačnu dijagnozu angine pektoris je

koronarografija, kojom se dobija uvid u lokalizaciju i veličinu opstruktivnih aterosklerotskih

promjena na

koronarnim arterijama.

Diferencijalna dijagnoza. Mngobrojna patološka stanja mogu izazvati bolove u prsima.

Pojava bolova u opterećenju česta je kod dijastoličke disfunkcije ventrikula, skoka krvnog

tlak, astme i plućne hipertenzije. Dobar odgovor na nitroglicerin može se zapaziti kod spazma

ezofagusa i dijastoličke disfunkcije ventrikula. Ostala stanja koja najčešće imitiraju anginoznu

bol jesu: perikarditis, ulkusna bolest, plućna embolija, disekcija aorte, kolecistitis, pleuritis,

degenerativne bolesti kralježnice i mijalgija prsnog koša.

Liječenje. Liječenje angine pektoris provodi se a) lijekovima, b) perkutanom koronarnom

intervencijom i c) kirurškom revaskularizacijom miokarda.

a) Medikamentno liječenje usmjereno je na smirivanje simptoma i zaustavljanje osnovnog

procesa bolesti. Nitrati predstavljaju prvi lijek izbora za liječenje angine pektoris. Glavni

farmakološki učinak nitrata sastoji se u relaksaciji glatkih mišića što izaziva dilataciju

koronarnih arterija, perifernih arterija i vena. Antianginozno djelovanje nitrata ostvaruje se

izravnim povećanjem kornarnog krvnog protoka, uklanjanjem koronarnog spazma i

dilatacijom vena. Za smirivanje anginoznih bolova koriste se nitrati s brzim i kratkotrajnim

djelovanjem, koji se mogu primjeniti sublingvalno, oralno ili pomoću raspršivaća. U

dugoročnoj prevenciji anginoznih bolova koriste se nitrati s produženim djelovanjem

(isosorbid dinitrat). Među nuspojavama nitrata najčešća je glavobolja, a u nekih bolesnika

nitrati s brzim djelovanjem mogu izazvati hioptenziju i sinkopu.

Beta-blokatori se danas primijenjuju rutinski kod većine bolesnika s anginom pektoris. Oni

svojim simpatikolitičkim djelovanjem usporuju frekvenciju srca, smanjuju krvni tlak i snagu

kontrakcije miokarda, čime se znatno smanjuju potrebe miokarda za kisikom za vrijeme

opterećenja. Beta-blokatori mogu pogoršati kongestivno zatajivanje srca i opstrukciju dišnih

putova, zbog čega ih treba izbjegavati kod astme i pažljivo titrirati u bolesnika s kongestivnim

zatajivanjem srca.



76

Blokatori kalcijevih kanala su vazodilatatori koji djeluju selektivno na glatke mišiće

arterija i miokarda. Razlikujemo dvije skupine blokatora kalcijevih kanala, nehidropiridinsku

i hidropiridinsku skupinu. Blokatori kalcijevih kanala nedihdropiridinske skupine, osim

vazodilatatornog, imaju snažno depresivno djelovanje na miokard i provodni sustav srca. Oni

usporuju rad srca u mirovanju i opterećenju, i koriste se u prevenciji anginoznih bolova u

slučajevima, kada su beta-blokatori kontraindicirani. Glavno djelovanje kalcijevih blokatora

dihidropiridinske skupne očituje se u dilataciji perifernih arterija i smanjenju radnog

opterećenja srca. Među nuspojavama najčešće su glavobolja, crvenilo lica i otok gležnjeva.

Blokatori kalcijevih kanala predstavljaju prvi lijek izbora u liječenju vazospatičke angine

pektoris.

Liječenje angine pektoris započinje se u većini slučajeva nitratima i betablokatorima, ili

nitratima i blokatorima kalcijevih kanala. U slučaju kada je za smirenje anginoznih bolova

potrebna kombinacija sva tri lijeka, treba obratiti pozornost na mogući nastanak hipotenzije,

jer se njhova djelovanja udružuju. Svi bolesnici s anginom pektoris trebaju uzimati aspirin,

ukoliko za to nema ozbiljne kontraindikacije. Aspirin djeluje protiv aktivacije i nakupljanja

trombocita, koji se smatraju odgovornim za rast aterosklerotskog plaka i arterijskih muralnih

tromba.

Suvremeno liječenju angine pektoris također podrazumijeva provođenje dijetetskih i

drugih terapijskih mjera kao što su prestanak pušenja, liječenje krvnog tlaka i dijabetesa,

korekcija tjelesne težine, ishrana sa smanjenim unosom kolesterola i zasićenih masti,

uzimanje statina (inhibitori reduktaze HMG CoA), koji smanjuju razinu ukupnog i LDL

kolesterola, i odgovarajući stupanj fizičke aktivnosti. Sukaldno Europskim smjernicama

količina ukupnog kolesterola trebala bi biti manja od 5.0 mmol/L, a LDL kolesterola manja

od 3.0 mmol/L.

b) Perkutana koronarna intervencija je terapijski postupak, kojim se omogućava ponovna

uspostava zadovoljavajućeg dotoka krvi do ishemijom ugroženog miokarda. Sam se postupak

provodi tako da se balon-kateter pomoću žice vodilje uvodi u koronarnu arteriju i postavi na

mjestu stenoze (Slika I.7.10). Napuhivanjem balona pod tlakom od 10 do 14 atmosfera

komprimira se aterosklerotski plak i postupno smanjuje stenoza. Kada se postigne

zadovoljavajuće proširenje arterije uvodi se preko žice metalna potpornica (stent), koja

osigurava prohodnost i spriječava ponovno sužavanje arterije. Nakon što je potpornica

postavljena u koronarnu arteriju slijedi period «endotelizacije» (u trajanju do 3-4 tjedna), u

kojem endotelne stanice arterije proliferiraju i prekriju potpornicu. Na kraju tog perioda

ugrađena potpornica je djelotvorno inkorporirana u stijenku arterije tako da niti jedan njezin



77

dio nije izložen cirkulirajućoj krvi. Za vrijeme endotelizacije neophodni su lijekovi,

klopidogrel ili tiklopidin, koji svojim djelovanjem sprijećavaju trombozu potpornice.

c) Kirurška revaskularizacija miokarda podrazumjeva torakotomiju i ugradnju premosnica

(venskih i/ili arterijskih), koje se spajaju s koronarnim arterijama distalno od opstrukcije. Ovaj

način liječenja indiciran je kod značajne stenoze (>60%) debla lijeve koronarne arterije, te

značajnih stenoza (>70%) dviju ili više koronarnih arterija, koje se ne mogu ukloniti

perkutanom koronarnom intervencijom.

Prognoza. Većina bolesnika koji imaju anginu pektoris provode gotovo normalan život

kroz dugi niz godina. Simptomi su podložni promjenama vremena, tako da se pogoršavaju u

zimi, a smanjuju za vrijeme ljeta. Prognoza angine pektoris ovisi o proširenosti koronarne

bolesti i stupnju disfunkcije lijevog ventrikula. Bolest jedne koronarne arterije i dobra

funkcija lijevog ventrikula imaju dobru prognozu, dok su difuzna bolest svih triju kornarnih

arterija i loša funkcija lijevog ventrikula povezane s lošijim ishodom.

Prinzmetalova (vazospastička) angina Prinzmetalova angina je angina pektoris u mirovanju, koja nastaje zbog spazma normalne

ili aterosklerotski promijenjene koronarne arterije. Spazam može biti toliko jak da potpuno

prekine protok kroz arteriju. Napadaji se najčešće javljaju rano ujutro ili u nočnim satima i

promptno se smiruju nakon uzimanja kratko djelujućih nitrata. Nagli prekid protoka kroz veću

koronarnu arteriju izaziva transmuralnu ishemiju opskrbnog područja što se u EKG-u vidi kao

visoka elevacija ST spojnice (Slika I.7.11). Duži spazam koronarne arterije može izazvati po

život opasne aritmije i infarkt miokarda.

Klinička dijagnoza se potvrđuje nalazom elevacije ST spojnice u elektrokardiogramu ili

Holteru tijekom anignoznih bolova. U nekih bolesnika indicirana je koronrografija s

provokacijskim testovima radi izazivanja spazma koronarnih arterija. Vazospastička angina

pektoris liječi se nitratima i blokatorima kalcijevih kanala, koji su podjednako djelotvorni u

liječenju pojedinačnih napadaja kao i u prevenciji napadaja. U bolesnika s aterosklerotskom

stenozom koronarne arterije i dodatnim vazospazmom dolazi u obzir liječenje perkutanom

koronarnom intervencijom.

Sindrom X



78

Sindrom X karakterizira pojava angine pektoris u opterećenju, denivelacija ST spojnice za

vrijeme angine ili tijekom opterećenja, normalne epikardijalne koronarne arterije i odsutnost

spazma koronarografiji. Češće oboljevaju žene u prosječnoj dobi od 50 godina. Patofiziologija

ovog sindroma nije dovoljno razjašnjena, a kao objašnjenje spominju se disfunkcija

endotelnih stanica, početna kardiomiopatija i izmijenjena percepcija boli. Prognoza ovih

bolesnika je dobra, a liječenje simptomatsko.

Ishemična Kardiomiopatija Definicija. Ishemična kardiomiopatija je kronična bolest miokarda koja nastaje kao

posljedica bolesti koronarnih arterija. U većini slučajeva javlja se u bolesnika s anamnezom ili

znakovima prethodnog infarkta miokarda, a karakterizirana je dilatacijom i oštećenjem

sistoličke funkcije lijevog ventrikula. Neki bolesnici imaju i prateću stabilnu anginu pektoris.

Patogeneza. Ishemična kardiomiopatija može biti posljedica jednog većeg ili više manjih

infarkta miokarda koje tijekom vremena prati progresivna dilatacija i disfunkcija lijevog

ventrikula. S obzirom na mogućnosti korektivne terapije postoje dva glavna patogenetska

mehanizma ishemične kardiomioaptije. Jedan je irezverzibilan gubitak miokarda zbog ranijeg

infarkta miokarda s posljedičnim remodeliranjem ventrikula. U takvim slučajevima oporavak

ventrikulske funkcije revaskularizacijom miokarda nije moguć jer infarcirano tkivo više nije

vijabilno. Drugi patogenetski mehanizam podrazumjeva reverzibilan gubitak kontraktilnosti

zbog smanjene funkcije ishemičnog ali još za život sposobnog miokarda, koji se može

oporaviti nakon revaskularizacije.

Klinička slika. Vodeći simptomi ishemične kardiomiopatije su dispneja pri naporu,

paroksizmalna noćna dispneja, umor, dobivanje na težini i smanjeno mokrenje. Od fizikalnih

znakova mogu se naći tihi prvi srčani ton, galopni ritam, hropci na plućima i edemi gležnjeva.

U slučaja kada se zbog dilatacije lijevog ventrikula ili disfunkcije papilarnog mišića razvije

mitralna regurgitacija čuje se sistolički šum.

Dijagnoza. Ultrazvuk srca pokazuje karakterističana nalaz: dilataciju lijevog ventrikula,

smanjenu ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, i često tešku dijastoličku disfunkciju

ventrikula, a koronarografija bolest više koronarnih arterija. Ishemična kardiomiopatija liječi

se ACE inhibitorima, beta-blokatorima, diureticima i nitratima, a u nekim slučajevima i

kirurški.

Prognoza. Prognoza ishemične kardiomiopatije ovisi o stupnju ventrikulske disfunkcije,

opsegu patoloških promjena na koronarnim aretrijama i riziku od ventrikulskih aritmija.



79

8. BOLESTI PERIKARDA

Dubravko Petrač

Perikard se sastoji od dva sloja. Parijetalni perikard je vanjski fibrozni sloj, a visceralni

perikard, unutrašnja serozna membrana, sastavljena od jednog sloja mezotelijalnih stanica.

Prostor između dva perikardijalna sloja sadrži 20 do 50 mL bistre serozne tekućine, koja se

preko torakalnog i desnog limfnog voda drenira u desni pleuralni prostor. Perikard ima nekoliko

fizioloških funkcija: a) sudjeluje u održavanju anatomskog položaja srca, b) ogranićava akutnu

dilataciju, održava rastezljivost ventrikula i sudjeluje u raspodjeli hidrostatskih sila na srce, i c)

smanjuje vanjsko trenje srca i spriječava širenje upalnih i malignih procesa iz susjednih organa.

Akutni perikarditis

Definicija. Akutni perikarditis je upala perikarda za koju su svojstveni bol u prsima,

perikardijalno trenje i tipične elektrokardiografske promjene.

Etiologija. Akutni perikarditis najčešće uzrokuju virusi (Tablica I.8.1), i to prvenstevno

coxackie-virusi B skupine i virusi infulence A i B, koji se pojavljuju i kao sezonske epidemije.

Ako uzrok perikarditisa ostane neotkriven govorimo o idiopatskom perikarditisu, iako je i u tim

slučajevima vjerojatno riječ o neprepoznatoj virusnoj upali ili autoimunom mehanizmu.

Bakterijski perikarditis može nastati kao posljedica širenja bakterijske upale iz pluća,

hematogenim putem (apsces miokarda, bakterijski endokarditis) ili kod penetrirajućih ozljeda

prsnog koša.

Patofiziologija. U većini slučajeva akutnog perikarditisa, upalne promjene zahvaćaju

serozni sloj perikarda. One se sastoje od nagmilavanja upalnih stanica i povećane



80

vaskularizacije perikarda. Često dolazi do odlaganja fibrina s većim ili manjim eksudatom i

stvaranja fibroznih adehzija između slojeva perikarda, a ovisno etiologiji može se razviti

serozan, gnojan ili hemoragičan izljev. Granulomatozni perikarditis je svojstven za tuberkulozu,

upale gljivicama, reumatoidni artiritis i sarkoidozu.

Klinička slika. Najčešći simptom akutnog perikarditisa je bol u prsima, kojoj može

prethoditi prodromalna faza uz povišenu tjelesnu temperaturu i mijalgiju. Bol je lokalizirana iza

prsne kosti ili lijevom prsištu, odakle se širi prema hvatištu mišića trapezijusa. Bol se pojačava

pri dubokom inspiriju i u ležećem položaju, a smanjuje u sjedećem položaju ili prilikom

sagibanja tijela prema naprijed. Za razliku od anginozne boli, perikardijalna bol je konstantna i

neovisna o fizičkoj aktivnosti, a za razliku od pleuralne boli rijetko je praćena kašljem.

Dispneja u akutnom perikarditisu nastaje zbog kompresije velikim perikardijalnim izljevom, ili

zbog bolova, koji ograničavaju dubinu respiracija.

Dijagnoza. Najvažniji klinički znak akutnog perikarditisa je perikardijalno trenje, koje se

kao površinski šum visoke frekvencije najčešće čuje uz lijevi rub sternuma kad se bolesnik

nagne prema naprijed. Šum nastaje zbog trenja visceralnog i parijetalnog perikarda na kojima

postoje naslage fibrina ili manje količine tekućine. Perikardijalno trenje je sinkrono s akcijom

srca i obično se čuje u tri takta. Prvi takt odgovara kontrakciji atrija (sistoličko-atrijska faza),

drugi kontrakciji ventrikula (sistoličko-ventrikularna faza), a treći takt fazi brzog punjenja

ventrikula. Dvotaktno trenje javlja se s tahikardijom jer dolazi do sumacije atrijskog i ranog

dijastoličkog trenja, dok se jednotaktno trenje (sistoličko-ventrikularno) čuje kod bolesnika s

fibrilacijom atrija. Ukoliko upalu perikarda prati veći perikardijalni izljev mogu se kod

fizikalnog pregleda naći ubrzano disanje, tahikardija, proširene vene na vratu, hipotenzija i

prigušeni srčani tonovi.

Akutni perikarditis ima tipične elektrokardiografske promjene, koje se javljaju u četiri faze.

U ranoj fazi elektrokardiogram pokazuje konkavnu elevaciju ST spojnice u većini odvoda

(Slika I.8.1), jer je perikarditis većinom difuzan. Poslije nekoliko dana slijedi druga faza u

kojoj se ST spojnica vraća u izoelektričnu liniju, a T valovi postaju aplanirani.. U trećoj fazi

dolazi do inverzije T valova, ali bez redukcije R zubaca i pojave Q zubaca. Nakon nekoliko

tjedana ili mjeseci slijedi četvrta faza u kojoj se T valovi pozitiviziraju. Ultrazvuk srca je

metoda izbora za dijagnozu upalnih promjena na slojevima perikarda i perikardijalnog izljeva.

Rendgenogram srca i pluća ima određenu djagnostičku važnost samo kod većih perikardijalnih

izljeva.

Virusni perikarditis može se potvrditi porastom specifićnih virusnih antitijela u krvi dva do

tri tjedna od početka bolesti. Za dijagnozu tuberkuloznog perikarditisa ključna je analiza



81

perikardijalnog izljeva ili punkcija perikarda s pozitivnim nalazom uzročnika tuberkuloze.

Bakterijski endokarditis obično je povezan s upalom pluća ili upalom drugih organa. U

laboratorijskim nalazima najčešće su prisutni nespecifični biokemijski znakovi upale, kao što su

leukocitoza, ubrzana sedimentacija i povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina. U slučaju kada

je upalom zahvaćen i subepikardijalni sloj miokarda, nađu se povišene vrijednosti troponina i

kreatin-kinaze u serumu.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvenstveno treba isključiti akutni

infarkt miokarda, pleuritis i pneumotoraks, a potom disekciju aorte i plućnu emboliju.

Liječenje. Liječenje akutnog perikarditisa uključuje: a) mirovanje dok se ne smire znakovi

upale, b) simptomatsko ublaženje bolova s nesteroidnim protuupalnim analgeticima kao što su

indometacin, acetilsalicilna kiselina ili ibuprofen, i c) liječenje uzroka kada je to moguće.

Za virusni ili alergijski perikarditis obično nije potrebna specifična terapija. Kortioksteroidi

se mogu koristiti u aktunoj fazi bolesti ako je liječenje nesteroidnom lijekovim neuspješno.

Bakterijski perikarditis se liječi specifičnim antibioticima prema antibigoramu, a dok

tuberkulozni perikarditis zahtijeva duže liječenje tuberkulostaticima. U većini slučajeva bolest

se potpuno izliječi nakon nekoliko tjedana, a samo u rijetkim slučajevima potrebno je kirurško

liječenje u vidu djelomične ili totalne perikardiektomije.

Kronični perikarditis

Definicija. Kronični perikarditis je upala perikarda koja traje duže od tri mjeseca. Moguća

su tri oblika kroničnog perikarditisa: kronični perikarditis s izljevom, kronični adehzivni

perikarditis i kronični konstriktivni perikarditis.

Kliničak slika i dijagnoza. Simptomi kroničnog perikarditisa ovise o veličini izljeva i

stupnju upalne komponente. U prvom slučaju kliničkom slikom prevladavaju dispneja i opća

slabost, a u drugom bolovi u prisma. Dijagnostički postupak ne razlikuje se značajnije od onog

kod akutnog perikarditisa.

Liječenje. Liječenje je najčešće simptomatsko. Daju se nesteriodini protuupalni lijekovi kao

i kod akutnog perkarditisa. Perikardiocenteza može biti dijagnostička i terapijska. Kod

rekurentnih perikardijalnih izljeva indicirana je manja resekcija perikarda, tz perikardijalni

«prozor». U slučaju prijeteće tamponade treba učiniti perikardiektomiju.

Perikardijalni izljev



82

Definicija. Perikardijalni izljev označuje nenormalno nakupljanje tekućine u perikardijalni

prostor.

Etiologija i patofiziologija. Perikardijalni izljev može nastati kao posljedica transudacije

kod zatajivanja srca, eksudacije serozne tekućine ili gnoja u perikarditisu, i krvarenja zbog

traume ili maligne bolesti. Shodno tome perikardijalni izljev može biti bistar, serozan, gnojan,

ili hemoragičan.

Porast intraperikardijalnog tlaka u toku razvoja perikardijalnog izljeva ovisi o količini

tekućine, o brzini kojom se ona stvara i fizikalnim karakteristikama perikarda. U

perikardijalnim izljevima koji se razvijaju postupno, može se nakupiti do dvije litre tekućine

bez ikakvih kliničkih znakova opstrukcije srčanog rada, dok u izljevima koji nastanu naglo, već

i količine od 100-150 mL mogu dovesti do tamponade srca i šoka.

Klinička slika i dijagnoza. Bolesnici s malim perikardijalnim izljevom ili perikardijalnim

izljevom bez povišenog intraperikardijalnog tlaka ne moraju imati nikakvih simptoma, iako se

često tuže na tupu bol ili pritisak u prsima. U slučaju velikog perikardijalnog izljeva, bolesnici

imaju dispneju, a u fizikalnom nalazu mogu se naći proširene vene na vratu, sinusna tahikardija,

hipotenzija i oslabljeni srčani tonovi. Kod izuzetno velikih izljeva dolazi do kompresije okolnih

organa i do pojave simptoma kao što su disfagija, kašalj, dispneja, štucanje i promuklost.

Metoda izbora za dokazivanje perikardijalnog izljeva je dvodimenzionalna ehokardiografija.

Njome se dobivaju precizni podaci o količini i distribuciji perkardijalnog izljeva, dinamici

njegova nakupljanja ili povlačenja, i prijetećoj tamponadi. Na rendgenskoj snmici nalazi se

povećana sjena srca koja sliči na «kožnatu vreću napunjenu tekućinom» s oslabljenim

pulzacijama i hilusima koji su uronjeni u sjenu srca. Kod većih perikardijalnih izljeva u

elektrokardiogramu se vide QRS kompleksi samanjene amplitude.

Liječenje. Liječenje perikardijalnog izljeva jednako je liječenju akutnog perikarditisa. Daju

se nesterodini antireumatici i provodi specifična terapija kada je etiologija izljeva poznata.

Punkcija perikarda (perikardiocenteza) vrši se samo u dijagnostičke svrhe. U dobivenom

punktatu ispituje se broj eritrocita, količina bjelančevina, sediment, vrši se citološki pregled i

određuje kultura na piogene bakterije i tuberkulozu.

Tamponada srca



83

Definicija. Tamponada srca je klinički sindrom uzrokovan prekomjernim nakupljanjem

tekućine u perikardijalnom prostoru, koji rezultira smanjenim punjenjem ventrikula i postupnim

hemodinamskim urušajem. Tamponada srca je hitno medicinsko stanje. Rizik od smrti ovisi o

brzini dijagnoze, uzroku tamponade i provednom liječenju

Etilogija. Najčešći uzroci tamonade srca su neoplazme, idiopatski i virusni perikarditis,

zatim infarkt miokarda, uremija, dijagnostički i terapijski zahvati na srcu, ozljede prsnog koša i

kirurški zahvati na srcu.

Patofiziologija. Hemodinamske promjene u tamonadi srca odvijaju se u tri faze. U prvoj

fazi, nakupljanje perikardijalne tekućine izaziva povećanu ukočenost ventrikula, zbog čega je

potreban viši tlak punjenja. Za vrijeme ove faze, tlakovi punjenja lijevog i desnog ventrikula su

viši od intraperikardijalnog tlaka. Daljnjim nakupljanjem tekućine, intraperikardijalni tlak se

povećava iznad tlaka punjenja ventrikula što rezultira smanjenim minutnim volumenom. U

trećoj fazi intraperikardijalni tlak se izjednačuje s tlakovima punjenja ventrikula i atrija.

Neposredna posljedica ovog izjednačavanja tlakova je značajno smanjenje punjenja obaju

ventrikula i pad minutnog volumena i sistemskog krvnog tlaka. Budući da je srce zbog

povećanog intraperikardijalnog tlaka stlačeno tijekom cijelog srčanog ciklusa, sistemski venski

povrat je također oštećen i doalzi do kolapsa desnog atrija.

Klinička slika i dijagnoza. Za akutnu tamponadu srca karakteristična su tri klinička znaka

kompresije srca (Beckov trijas). Prvi je progresivan pad arterijskog tlaka sve dok tlak ne

postane nemjerljiv. Kada se to dogodi pojavljuju se znakovi šoka, kao što su nemir, bljedoća,

hladna i vlažna koža, anurija i konačno gubitak svijesti. Drugi znak je porast venskog tlaka (15

do 20 cm vode) što se klinički očituje značajnim proširenjem vena na vratu, ali bez povećanja

jetre. Treći znak akutne tamponade srca je «maleno i mirno srce» na rendgenskoj snimci. Srčani

tonovi su prigušeni, a na prekordiju nema srčanog odizanja. Redovito su prisutni sinusna

tahikardija i ubrzano disanje, ali bez znakova zastojnih promjena na plućima.

U bolesnika sa sporijim razvojem tamponade, vodeći simptom je dispneja. Za razliku od

akutne tamponade, bolesnik ima održanu svijest, toplu kožu i očuvanu diurezu. Često se može

čuti perikardijalno trenje i naći povećana jetra, dok je sjena srca na rendgenu povećana. Pri

auskultaciji pluća nema znakova zastoja, a ispod lijeve skpule čuje se oslabljen šum disanja,

koji je posljedica kompresije lijevog pluća velikim perikardijalnim izljevom (Ewartov znak).

Paradoksalan puls je važan fizikalni znak tamponade srca posebice u bolesnika sa sporijim

razvojem tamponade. On označuje pad ili gubitak arterijskog pulsa u inspiriju usprkos prisustvu

srčanih tonova. Elektrokardiogram obično pokazuje sinusnu tahikardiju, nisku amplitudu i



84

alterniranje QRS kompleksa. Ultrazvuk srca je i ovdje temelj dijagnoze jer se njime dokazuje

perikardijalni izljev, određuje njegova veličina i utvrđuju znakovi kompresije srca.

Diferencijalna dijagnoza. Najčešća stanja koja se mogu zamijeniti s tamponadom srca su

zatajivanje desne strane srca, konstriktivni perikarditis, restikrivna kardiomiopatija, sindrom

gornje plućne vene, masivna plućna embolija, infarkt desnog srca i masivna trikuspidalna

insuficijencija.

Liječenje. Tamponada srca je hitno medicinsko stanje, koje zahtijeva nadzor i

liječenje u jedinici intenzivne skrbi. Liječenje tamponade sastoji se u što hitnijoj evakuaciji

perikardijalnog izljeva bilo punkcijom perikarda, perikardiocentezom, bilo kirurški,

perikardiektomijom. Opće terapijske mjere podrazumjevaju davanje kisika, te primjenu

infuzijskih otopina (fiziološka otopina, dekstran, plazama, ili krv) i intropnih lijekova

(dobutamin) radi održavanja adekvatnog intravaskularnog volumena i podizanja sistemskog

arterijskog krvnog tlaka.

Konstriktivni perikarditis

Definicija. Konstriktivni perikarditis je bolest perikarda, koja se klinički očituje kad

fibrozno zadebljani perikard onemogućava normalno širenje srca u dijastoli. Bolest obično

zapoćinje kao akutna ili subakutna upala perikarda, koja tijekom vremena progredira u

kroničnu fazu i završava opsežnom fibrozom i zadebljanjem perikarda s obliteracijom

perikardijalnog prostora. U većini slučajeva ožiljno-fibrozni proces je simetričan, tako da je

ogranićeno punjenje lijevog i desnog ventrikula. U kroničnoj fazi konstriktivnog perikarditisa

odlaže se kalcij, što dodatno doprinosi zadebljanju i tvrdoći perikarda.

Etiologija. Najčešći uzroci konstriktivnog perikarditisa su ranije preboljeli idiopatski ili

virusni perikarditis (coxackie virus A i B skupine, echovirs, adenovirusi), kronična

tuberkulozna upala, terapijsko zračenje prsnog koša i medijastinuma, te prethodni kirurški

zahvati na srcu.

Patofiziologija. U konstriktivnom perikarditisu, dijastoličko punjenje ventrikula moguće je

samo u ranoj fazi dijastole, a kasnije je ogranićeno nerastezljivim i krutim perkardom. Shodno

tome, ventrikularni tlak se brzo smanjuje u ranoj dijastoli, a zatim se naglo povećava do razine

koja se održava sve do početka sistole. Svi dijastolički tlakovi u srčanim šupljinama postaju

gotovo jedanki. To ogranićava volumen ventrikula na dijastole, koji sa svoje strane smanjuje

udarni volumen i minutni volumen srca.



85

Klinička slika. U početku bolesti prevladavaju simptomi koji su posljedica povišenog tlaka

i zastoja u sistemnim i plućnim venama. Bolesnici se tuže na punoću u trbuhu, nadutost,

gubitak apetita, mučninu i povraćanje. U uznapredovaloj fazi javljaju se simptomi plućnog

zastoja i malog minutnog volumena kao što su dispneja, ortopneja, suhi kašalj, opća slabost i

jak umor.

Dijagnoza. U fizikalnom nalazu najuočivljije su nabrekle vene na vratu, povećana jetra,

ascites i edemi donjih ekstremiteta. U nekih se bolesnika nabreklost vena na vratu povećava u

inspiriju (Kussmaulov znak). Često su prisutni sinusna tahikardija, filiforman puls i niski

arterijski tlak. Srčani tonovi su prigušeni, a na donjem dijelu sternuma može se čuti treći ton

(perikardijalni udar), koji se podudara s naglim prestankom punjenja ventrikula u ranoj

dijastoli. Auskultatorno su na plućima prisutne zastojne promjene, uključujući i pleuralni izljev.

Dijagnostički postupak kod konstriktivnog perikarditisa sličan je kao kod akutnog i

kroničnog perikarditisa. Eletrokardiogram obično pokazuje nespecifične promjene ST spojnice,

neagtivna T valove i nisku amplitudu QRS kompleksa. Rendgenski se mogu naći kalcifikacije

perikarda, koje se osobito dobro vide u profilnoj snimci. Na ehokardiografskom nalazu vidi se

zadbeljani i kalcificirani perikard, a pristuni su i indirektni znakovi konstrikcije. Doppler-

ehokardiografija je korisna u razlikovanju konstriktivnog perikarditisa od restriktivne

kardiomiopatije. Kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom reszonancijom srca mogu se

dokazati promjene na perikardu u gotovo svim slučajevima. Za konačnu dijagnozu

konstriktivnog perikardiitisa neophodna je kateterizacija srca, koja u slučaju pozitivnog nalaza

pokazuje izjednačavanje dijastoličkih tlakova u ventrikulima s tlakovima u atrijima

Diferencijalna dijagnoza. Najčešća stanja koja se mogu zamijeniti skonstriktivnim

perikarditisom jesu restriktivna kardiomiopatija, kongestivno zatajivanje desne strane srca,

sindrom gornje plućne vene, ciroza jetre, tumori desnog atrija, tamponada srca i infarkt desnog

srca.

Liječenje. Perikardiektomija je jedini način liječenja bolesnika s konstriktivnim

perikarditisom. Potpuna normalizacije srčane hemodinamike postiže se u oko 60% bolesnika, a

dugoročna proživljenost ovisi o uzroku perikarditisa. Najbolju prognozu imaju bolesnici koji su

operirani zbog idiopatskog konstriktivnog perikarditisa (preživljavanje u 7 godina 88%), a

najlošiju bolesnici operirani zbog perikarditisa uzrokovanog zračenjem (proživljavanjeu 7

godina 27%).



86

9. BOLEST MIOKARDA

Dubravko Petrač

Miokarditis

Definicija. Miokarditis je upalna bolest miokarda, koja zahvaća miocite, intersticijsko

vezivo, krvne žile, a često i perikard. Prema kliničkom toku miokarditis može biti akutan ili

kroničan.

Etiologija. Miokarditis mogu uzrokovati gotovo svi infektivni uzročnici (Tablica I.9.1). U

razvijenim zemljama glavni su uzrok miokarditisa kardiotropni virusi, osobito Coxsackie

virusi grupe B i A, koji su odgovorni za oko 50% svih slučajeva virusnih miokarditisa.

Miokarditis može nastati i zbog neinfektivnih činitelja, u tijeku nekih sistemskih bolesti,

alergijskih reakcija ili djelovanjem nekih lijekova..

Patogeneza. Tri su osnovna meahnizma pomoću kojih infektivni uzročnik može dovesti

do oštećenja miokarda: a) izravni prodor u miokard, b) stvaranje toksina i c) imunološki

posredovano oštećenje. Danas prevladava tzv infektivno-imunološka teorija koja pretpostavlja

da virusna infekcija može potaknuti štetni imunološki odgovor koji perzistira usprkos

eliminaciji virusa. Tako bi se tijek virusnog miokarditisa mogao podijeliti u fazu replikacije

virusa i fazu autoreaktivnog imunog odgovora. Smatra se da bi persistencija virusa, odnosno

virusnog genoma u stanicama miokarda, mogla biti odgovorna za progresiju akutnog u

kronični miokarditis i razvoj dilatativne kardiomiopatije, odnosno zatajivanja srca.

Osnovno histološko oblježje miokarditisa su nekroza i degneracija miocita uz infiltrate

upalnih stanica. Oštećenje miokarda može biti lokalno ili difuzno. U blažim slučajevim srce je

normalne veličine, dok je u težim slučajevim dilatirano i mlohavog miokarda.

Klinička slika. Klinička slika miokarditisa prevnstveno ovisi o stupnju oštećenja

miokarda pa se široki spektar ispoljavanja bolesti kreće od asimptomatskog oblika, do

najtežih oblika s razvojem refraktornog akutnog zatajivanja srca, poremećaja srčanog ritma,

šoka i iznenadne smrti (Tablica I.9.2). U početku je klinička slika prekrivena simptomima

virusne infekcije, a nakon 7 do 10 dana javljaju se simptomi akutnog miokarditisa. Bolesnici

se žale na opću slabost, umor, intoleranciju napora, zaduhu i bol u prsima, pleuro-



87

perikardijalnog tipa. Kroz dulji period može biti prisutna povišena temperatura, praćena

neadekvatnom sinusnom tahikardijom. Isto tako mogu se razviti simptomi i znakovi

zatajivanja lijevog i desnog ventrikula.

Dijagnoza. U anamnezi bolesnika često postoje podaci o preboljeloj prehladi, odnosno

virusnoj upali. Za bolesnike s kongestivnim zatajivanjem srca karakteristični su oslabljen prvi

srčani ton, protodijastolički galop i šum mitralne regurgitacije. Kod mioperikarditisa čest je

nalaz perikardijalnog trenja.

Većina laboratorijskih testova nije dovoljno specifična za miokarditis. U više od polovice

bolesnika povišene su vrijednosti sedimentacije, C-reaktivnog proteina i fibrinogena.

Povišene vrijednosti CK-MB i troponina u serumu znak su različitih stupnjeva nekroze

miokarda. U elektrokardiogramu se mogu vidjeti prolazne promjene ST spojnice (denivelacija

ili elevacija) i T vala, te atrijski i ventrikulski poremećaji srčanog ritma. Na rendgenskoj

snimci srce je najčešće normalne veličine, a u težim oblicima vidi se povećanje srčane sjene i

znakovi kongestivnog zatajivanja srca u plućnom parenhimu.

Ovisno o težini bolesti, ehokardiografija pokazuje veći ili manji poremećaj u

kontraktilitetu miokarda s više ili manje izraženom sistoličkom disfunkcijom miokarda. U

slučaju perikardijalnog izljeva moguća je i dijastolička disfunkcijom miokarda. Relativno

često se vide intramuralni trombi. U težim oblicima vidljiva je dilatacija lijevog ventrikula s

posljedičnom mitralnom regurgitacijom. Biopsija miokarda s nalazom raspada miocita i

upalnih infiltrata je dijagnostički zlatni standard za potvrdu dijagnoze miokarditisa. Virusnu

infekciju pokušavamo dokazati serološkim testovima, koje treba učiniti u ranoj fazi bolesti i

ponovno nakon 2-4 tjedna. Porast tirtra protutijela za četiri ili više puta potvrđuje preboljelu

virusnu infekciju.

Diferencijalna dijagnoza. Klinički je miokarditis s kardiomegalijom vrlo teško razlikovati

od dilatativne kardiomiopatije. Ishemična bolest srca može se isključiti na osnovi tipične

pleuroperikardijalne boli koja se pojačava pri dubokim respiracijama, kašlju ili nekim

pokretima tijela i nalaza perikardijalnog trenja.

Liječenje. Mirovanje u krevetu ili ograničenje fizičke aktivnosti nužni su u akutnoj fazi

dok srčane funkcija ne postane normalna. Kongestivno zatajivanje srca treba liječiti prema

uobičajenim principima (ACE inhibitori, diuretici), ali bez digitalisa, jer su bolesnici s

miokarditisom pojačano osjetljivi na taj lijek. Antikoagulantna terapija indicirana je samo u

slučajevima ehokardiografski utvrđenog muralnog tromba. Nesteroidni protupalni lijekovi

(indometacin, salicilati) ne smiju se davati u akutnoj fazi bolesti jer povećavaju oštećenje

miokarda. Uloga kortikosterioda u liječenju miokarditisa je prijeporna. Kortikosteroidi se



88

mogu primijeniti u bolesnika s progresivnom bolešću koji imaju infiltrate upalnih stanica na

endomiokardijalnoj biopsiji i u bolesnika s refraktornim kongestivnim zatajivanjem srca i

malignim aritmijama. Simptomatske aritmije treba liječiti anitaritmicima koji nemaju

negativan inotropni učinak na miokard, kao što je amiodaron. U novije vrijeme provodi se

imunomodelirajuće liječenje, koje se sastoji od intravenske primjene visokih doza ljudskog

gama-globulina. Kod nevirusnih miokarditisa provodi se specifično liječenje osnovne bolesti.

Prognoza. U najvećeg broja bolesnika s virusnim miokarditisom može se očekivati

potpuni oporavak bez posljedica. Mnogi se miokarditisi zaživotno ne dijagnosticiraju. U

jednog dijela bolesnika razvije se kronični miokarditis. Lošiju prognozu imaju bolesnici s

dilatacijom srčanih šupljina i kongestivnim zatajivanjem srca.

Kardiomiopatije

Izraz kardiomiopatija odnosi se na bolesni proces koji zahvaća srčani mišić. Prema

definiciji Svjetske zdravstvene organizacije kardiomiopatije su bolesti srčanog mišića kod

kojih je uzrok nepoznat. Isključuju se bolesti miokarda koje nastaju kao posljedica drugih

poznatih patoloških stanja ili u sklopu opće sistemne bolesti. Shodno tome kardiomiopatije se

dijele na primarne, kada je bolest ogranićena na srčani mišić, ali nije posljedica niti jedne

poznate bolesti, i sekundarne, kada bolest miokarda nastaje kao dio šireg poremećaja, koji je

po kliničkim karakteristikama sličan primarnoj kardiomiopatiji. Na osnovi morfoloških i

funkcionalnih promjena razlikuju se dilatativna, hipertrofična i restriktivna kardiomiopatija

(Slika I.9.1).

Dilatativna kardiomiopatija Definicija. Dilatativna kardiomiopatija je kronična bolest miokarda koju karakteriziraju

dilatacija i oštećenje sistoličke funkcije lijevog ili obaju ventrikula.

Etiologija i patogeneza. Kod mnogih bolesnika uzrok ove bolesti ostaje neotkriven

usprkos opsežne obrade, i zbog toga se pretpostavlja da imaju idiopatsku dilatativnu

kardiomiopatiju. Kao mogući uzroci spominju se obiteljski i genetski čimbenici, virusni

miokarditis, te različiti toksični ili metabolički agensi koji postupno dovode do oštećenja

miokarda i oštećenja funkcije lijevog ventrikula (Tablica I.9.3).



89

Prema današnjem shvaćanju postoje tri hipoteze o patogenezi ove bolesti: a) perzistentna

virusna infekcija miokarda kardiovirulentnim virusima, b) autoimuna oštećenja miocita

potaknuta vjerojatno virusima, i c) genetski čimbenici koji su izravno odgovorni za bolest.

Patološke karakteristike dilatativne kardiomiopatije jesu: a) dilatacija svih četiriju

srčanih šupljina, a osobito lijevog ventrikula, b) povećana masa lijevog ventrikula, c)

hipertrofični, izduženi miociti sa smanjenim brojem miofibrila i d) intersticijska fibroza.

Srčani zalisci su strukturalno normalni, ali dilatacija valvularnih prestenova uzrokuje

regurgitaciju različitih stupnjeva. Razmjerno su česti trombi u lijevom ventrikulu, te u lijevom

atriju ako je prisutna fibrilacija atrija.

Glavna patofiziološka oznaka dilatativne kardiomiopatije je smanjena kontraktilna snaga

lijevog ventrikula sa sporim i neadekvatnim sistoličkim praženjenjem, što znatno smanjuje

udarni volumen srca. Lijevi ventrikul se postupno dilatira i raste tlak u lijevom atriju. Kao

posljedica toga razvija se plućna hipertenzija i dolazi do zatajivanja desnog ventrikula.

Razvojem mitralne i/ili trikuspidalne insuficijencije udarni volumen se još dodatno smanjuje.

Slijedi kongestivno zatajivanje srca koje može završiti smrću.

Klinička slika. U razvoju bolesti mogu se razlikovati asimptomatski stadij, umjereno teška

i teška klinička slika. Bolesnici se najčešće otkriju kod pojave zaduhe pri naporu ili kada se

pojave znakovi kongestivnog zatajivanja srca kao noćni kašalj, ortopneja ili paroksizmi noćne

dipneje. Pojava sinkope znak je povećanog rizika od iznenadne srčane smrti, i to zbog

aritmija.

U fizikalnom nalazu prisutna je tahikardija, itkus je pomaknut lateralno i prema dolje, može

se čuti treći ili četrvti srčani ton, šum mitralne regurgitacije i zastojni hropci na plućima.

Nabrekle vene na vratu, trikuspidalna insuficijencija, povećana jetra i periferni edemi znak su

kongestivnog zatajivanja desnog srca.

Klinički tok dilatativne kardiomiopatije je praćen progresijom kongestivnog zatajivanja

srca, recidivima plućnog edema, čestim ventrikulskim aritmijama i relativno čestim sistemnim

i plućnim embolijama. Iznenadna smrt čini oko 50% od ukupnog broja svih smrti. Ipak,

zahvaljujući napretku u liječenju 5-godišnja smrtnost smanjila se od 70% na 20%.

Dijagnoza. Dijagnoza primarne dilatativne kardiomiopatije postavlja se isključivanjem

sekundarnih kardiomiopatija i isključivanjem bolesti perikarda. Klinički je dilatativnu

kardiomiopatiju vrlo teško razlikovati od miokarditisa s kardiomegalijom. U

elektrokardiogramu je najčešće prisutna sinusna tahikardija, a u četvrtine bolesnika može se

naći blok lijeve grane ili fibrilacija atrija. Za vrijeme 24-satnog snimanja elektrokardiograma

ventrikulske aritmije su prisutne u oko 85% bolesnika. Rendgenska snimka pokazuje



90

kardiomegaliju sa znacima intersticijskog zastoja ili pleuralnim izljevom na desnoj strani

pluća. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine dilatativne

kardiomiopatije. Biposija miokarda odlučna je u razlikovanju od miokarditisa s

kardiomegalijom. Uredan nalaz epikardijalnih koronarnih arterija na koronarografiji je

karakterističan za ovu bolest.

Liječenje. Liječenje dilatativne kardiomiopatije je nespecifično. Osim primjene dijetetskih

mjera, liječenje kongestivnog zatajivanja srca provodi se davanjem diuretika, ACE inhibitora,

blokatora receptora angiotenzina II i betablokatora. U bolesnika s blokom lijeve grane,

niskom ejekcijskom frakcijom (<30%) i izrazitim kašnjenjem depolarizacije lijevog

ventrikula indicirana je ugradnja atrio-biventrikulskog elektrostimulatora srca. Digitalis se

primjenjuje u kontroli ventrikulskog ritma kod fibrilacije atrija. Prevencjia fibrilacije atrija i

simptomatskih ventrikularnih aritmija provodi se amiodaronom. Bolesnici koji su preživjeli

srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju imaju indikaciju za

ugradnju kardioverter defibrilatora srca. Oralna antikoagulantna terapija indicirana je u

bolesnika s izrazitom dilatacijom lijevog ventrikula, nalazom tromba u lijevom ventrikulu,

fibrilacijom atrija ili anamnezom ranije trombembolije. Kiruško liječenje uključuje

anuloplastiku ili zamjenu mitralnog zalistka, ili, kada su iscrpljene sve druge terapijske

mogućnosti, transplantaciju srca.

Hipertrofična kardiomiopatija Definicija. Hipertrofična kardiomiopatija je bolest srčanog mišića, koja se klinički očituje

simetričnom ili asimetričnom hipertrofijom lijevog i/ili desnog ventrikula u odsutnosti bilo

kojeg drugog uzroka hipertrofije.

Etiologija. Nastanak hipertrofične kardiomiopatije povezuje s mutacijama jednog od gena

koji određuju šifru sarkomerskih bjelančevina srčanog mišića. Do danas je otkriveno deset

genetskih poremećaja s preko 400 mutacija, koje su odgovorne za razvoj bolesti. Neke od njih

su benigne, dok su druge, kao mutacije troponina T ili teškog lanca beta miozina, povezane s

ranom pojavom iznenadne srčane smrti. Genetski poremećaji se nasljeđuju autosomno

dominatno s promjenljivim prodorom i heterogenim kliničkim oblicima. Bolesnici obično

razvijaju hipertrofiju za vrijeme brzog tjelesnog rasta u mladenaštvu, ali su poznati slučajevi

hipertrofične kardiomiopatije, koji su nastali u dobi starijoj od 60 godina.

Patologija i patofiziologija. Hipertrofija miokarda je glavno obilježje ove bolesti.

Međutim, oblik, stupanj i proširenost hipertrofije su izrazito varijabilni. Hipertrofija je češće



91

asimetrična, nego koncentrična. Najčešće su zahvaćeni septum i lateralna stijenku lijevog

ventrikula. Histološki je hipertrofična kardiomiopatija karakterizirana a) dezorganizacijom

miocita, koji su široki, bizarnih oblika s velikim hiperkromatskim jezgrama, b) poremećenim

rasporedom fibrila, c) nadomjesnom fibrozom, d) povećanim sadržajem intersticijskog

kolagena i e) promjenama intramuralnih koronarnih arterija.

S obzirom na hemodinamske promjene razlikuju se opstruktivna i neopstruktivna

hipertrofična kardiomiopatiju. Kod opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije postoji

sistolički gradijent između tijela i izlaznog dijela lijevog ventrikula, koji nastaje zbog

sistoličkog pomaka mitralne valvule prema naprijed i doticaja prednjeg mitralnog zalistka s

hipertrofiranim interventrikularnim septumom (Slika I.9.1). Sistolički pomak mitralne valvule

je obično praćen s nepotpunim zatvaranjem mitralnog ušća i razvojem mitralne regurgitacije.

Opstrukcija u izlaznom dijelu može biti u subaortnom ili u srednjem dijelu šupljine lijevog

ventrikula. Hipertrofična neopstruktivna kardiomiopatija nema tlakovnih razlika u lijevom

ventrikulu.

Dijastolička disfunkcija je najvažnija posljedica ove bolesti. Ona nastaje zbog otežanog

dijastoličkog punjenja uslijed nerastezljivosti i nepotpune relaksacije hipertrofičnog ili

fibrozom promjenjenog miokarda. Zbog toga se povećava tlak na kraju dijastole lijevog

ventrikula, a potom tlak u lijevom atriju i plućnim venama. Ishemija miokarda nastaje zbog

nesklada između potreba hipertrofičnog miokarda i mogućnosti koronarnih arterija, te

abnormalnih intramuralnih arterija sa zadebljanom stijenkom i suženim lumenom. U

kasnijem toku bolesti razvija se i sistolička disfunkcija miokarda. Na njezin razvoj najviše

utiću opstrukcija u izlaznom dijelu lijevog ventrikula, mitralna regurgitacija i nastala fibroza.

Hipertrofični i dezogranizirani miociti, ishemija miokarda i zamjensko ožiljno tkivo

predstavljaju osnovni anatomski supstrat za nastank ventrikulskih tahiaritmija i iznenadne

srčane smrti.

Klinička slika. Klinička slika hipertrofične kardiomiopatije je veoma heterogena. Većina

bolesnika je bez simptoma, a pojedinici, posebno sportaši mogu umrijeti iznenadnom smrću.

Najčešći simptomi su zaduha pri naporu, stenokardije, palpitacije, presinkopa i sinkopa.

Zaduha je posljedica povećanog tlaka punjenja lijeve klijetke i povećanog tlaka u plućnim

venama, a palpitacije su posljedica aritmija. Sinkopa izazvana naporom predstavlja ozbiljan

simptom, osobito ako bolesnik ima i druge čimbenike rizika. U nastanku sinkope može

sudjelovati jedan ili više patofizioloških mehanizama, ukjučujući malo dijastoličko punjenje,

ishemiju miokarda, srčane aritmije i opstrukciju izlaznog dijela ventrikula kod opstruktivnog

tipa bolesti.



92

Kod fizikalnog pregleda nalazi se proširen iktus pomaknut u lijevo i četvrti srčani ton. U

slučaju opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije može se naći dvostruki puls karotidne

arterije, te ejekcijski mezosistolički šum parasternalno lijevo u četvrtom interkostalnom

prostoru, koji se pojačava u stojećem, a smanjuje u ležečem položaju. Kod opstruktivne

kardiomiopatije često se čuje šum mitralne regurgitacije sa širenjem u aksilu. U fazi

kongestivnog zatajivanja lijevog i desnog srca mogu se vidjeti nabrekle vene na ratu,

povećana jetra i periferni edemi.

Prirodni tijek bolesti je varijabilan. Prema novijim epidemiološkim ispitivanjim godišnja

smrtmost bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom je 2.2%. Mlađi bolesnici (<30 g

godina) su više izloženi iznenadnoj srčanoj smrti, a stariji bolesnici smrti zbog kongestivnog

zatajivanja srca i moždanog udara. Najvažniji čimbenici koji povećavaju rizik od iznenadne

srčane smrti prikazani su na Tablici I.9.4.

Dijagnoza. Kod razvijene bolesti vide se u elektrokardiogramu znakovi hipertrofije

lijevog ventrikula (Slika I.9.1). Na asimetričnu hipertrofiju upućuju duboki Q zubci u I, aVL i

V5-V6 odvodima. Ventrikularne ekstrasistole i/ili nepostojana ventrikularna tahikardija česti

su nalaz na 24-satnoj elektorkardiografiji. Fibrilacija atrija se obično nalazi u starijih

bolesnika. Na rendgenskoj snimci prsnog koša može se vidjeti povećana sjena lijevog

ventrikula.

Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine hipertrofične

kardiomiopatije. Ključni dijagnostički znak je nalaz asimetrične hipertrofije septuma. Šupljina

lijevog ventrikula je izrazito smanjena. Sistolički pomak prednjeg mitralnog zalistka prema

naprijed i njegov kontakt sa septumom je karaterističan znak za opstruktivnu hipertrofičnu

kardiomiopatiju. Kateterizacija srca i koronarografija indicirane su u simptomatskih

bolesnika kod kojih se planira operativni zahvat na srcu.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti ishemičnu bolest

srca, hipertenzivnu bolest srca, mitralnu isnuficijenciju, aortnu stenozu i defekt ventrikularnog

septuma.

Liječenje. U mlađih bolesnika koji nemaju ili imaju samo blaže klinike simptome, prva

terapijska mjera je zabrana bavljenja športom i izbjegavanje većih fizičkih napora. U slučaju

simptoma kao što su zaduha pri naporu ili stenokardije primjenjuju se betablokatori, blokatori

kalcijevih kanala ili disopiramid, koji usporavaju izbacivanje krvi u ranoj sistoli i djeluju

inotropno negativno na miokard ventrikula. Ako je gradijent tlaka u opstruktivnoj

hipertrofičnoj kardiomiopatiji veći od 50 mm Hg dolaze u obzir ugradnja trajnog

elektrostimulatora srca s atrio-ventrikularnom stimulacijom, ablacija septuma alkoholom



93

(injiciranje etanola u selektivno kateteriziranu septalnu koronarnu arteriju) ili kirurški

operativni zahvati kao septalna miotomija ili miektomija.

U kasnijim stadiju hipertrofične kardiomiopatije (kongestivno zatajivanje srca) indicirana

je primjena digitalisa, diuretika, ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II, dok su

lijekovi s negativnim inotropnim djelovanjem kontraindicirani. Profilaksa infekcijskog

endokarditisa obavezna je u opstruktivnom tipu ove bolesti. Bolesnici u zadnjem stadiju

srčanog zatajivanja su kandidati za transplantaciju srca.

Za prevenciju fibrilacije atrija daje se amiodaron. Zbog opasnosti od moždanog udara

bolesnici s fibrilacijom atrija moraju trajno uzimati antikoagulantnu terapiju. U prevenciji

simptomatskih ventrikularnih aritmija donekle je djelotvoran samo amiodaron. Bolesnici koji

su preživjeli srčani arest, postojanu ventrikulsku tahikardiju, ili imaju sinkopu i inducibilnu

ventrikularnu tahiaritmiju imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora srca.

Restriktivna kardiomiopatija Definicija. Restriktivna kardiomiopatija je bolest miokarda i/ili endokarda s rigidnim i

nerastezljivim ventrikulima koji otežavaju dijastoličko punjenje.

Etiologija. Uzrok primarne restriktivne kardiomiopatije nije poznat. Prema nedavnim

istraživanjima primarna restriktivna kardiomiopatija je autosmno dominantan poremećaj sa

zahvaćanjem miokarda, provodnog sustava srca i skeletnih mišića. Uzroci sekundarne

restriktivne kardiomiopatije mogu biti različiti patološki procesi koji infiltriraju miokard ili

stvaraju ožiljke u endomiokardu. (Tablica I.9.5).

Patogeneza i patofiziologija. U ranim stadijima primarne restrikcijske kardiomiopatije

histološki nalaz je gotovo normalan, a u razvijenoj bolesti nađe se intersticijska fibroza te

fokalno ili difuzno zadebljanja endokarda. Patološki proces kod endomiokardne fibroze

zahvaća ulazne dijelove jednog ili obaju ventrikula, dok izlazni dijelovi ostaju nezahvaćeni.

Postupno se razvije teška fibroza endokarda i subendokardijalnih slojeva miokarda s

multiplim muralnim trombima, koji se organiziraju u fibrozne ožiljke obliterirajući šupljinu

ventrikula. Kasnije se zbog smetnji utoka dilatiraju atriji, što dovodi do trikuspidalne ili

mitralne regurgitacije.

Glavna hemodinamska posljedica restriktivne kardiomiopatije je dijastolička disfunkcija.

Ona nastaje zbog visokog tlaka punjenja lijevog ventrikula, pomoću kojeg nerastezljivi

ventrikul pokušava održavati minutni volumen srca. Do pogoršanja sistoličke funkcije dolazi



94

kasnije ako je kompenzacijska hipertrofija nedovoljna, ili razvojem veće fibroze miokarda.

Zbog stvaranja muralnih tromba moguće su sistemske embolije.

Klinička slika. U početku bolesti kliničkom slikom dominiraju zaduha i intolerancija

napora, koje su posljedica nedovoljnog porasta minutnog volumena uslijed otpora punjenju

ventrikula. Kasnije se pojavljuju simptomi i znakovi plućne kongestije kao osjećaj općeg

umora, malaksalost, i ortopneja, te znakovi zatajivanja desnog srca.

U fizikalnom pregledu iktus se pipa na normalnom mjestu, puls je ubrzan i malog

volumena, a vene na vratu su izrazito proširene. U svih bolesnika prisutan je četvrti srčani ton.

Može se čuti treći ton, te šum mitralne ili trikuspidalne insuficijencije.

Dijagnoza. Promjene u elektrokardiogramu su nespecifične, a rendgenska snimka

pokazuje normalnu sjenu srca. Ehokardiografija, CT i MR su metode izbora u dijagnostici

restriktivne kardiomiopatije jer omogućuje razlikovanje te bolesti od konstriktivnog

perikarditisa, infiltracijskih bolesti miokarda i hipertrofične kardiomiopatije. Kateterizacija

desnog i lijevog ventrikula je konačna pretraga u dijagnostici ove bolesti, jer omogućava

točno mjerenje tlakova punjenja ventrikula i procjenu težine bolesti.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mjestu treba isključiti

konstriktivni perikarditis, koji je po hemodinamskim i drugim kliničkim znakovima veoma

sličan restriktivnoj kardiomiopatiji. Kod restriktivne kardiomiopatije tlak punjenja lijevog

ventrikula je veći od tlaka punjenja desnog ventrikula, dok su kod konstriktivnog perikarditisa

tlakovi punjenja obaju ventrikula isti.

Liječenje. Liječenje idiopatske restrikcijske kardiomiopatije je usmjereno na poboljšanje

dijastoličke disfunkcije ventrikula. Indicirana je standardna terapija zatajivanja srca, te

primjena antikoagulantne terapije u bolesnika s muralnim trombima. Endomiokardijalna

fibroza može se liječiti i kirurški odstranjenjem fibroznih i trombotskih zadebljanja

endokarda, te rekonsturkcijom ili zamjenom mitralne i/ili trikuspidalne valvule. Prognoza

bolesti je loša, a petogodišnje je preživljavanje oko 30%.

Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula Definicija. Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula je bolest miokarda nepoznatog

uzroka, koju karakterizira zamjena mišićnog tkiva desnog ventrikula fibroznim i masnim

tkivom, što na kraju uzrokuje stanjenje stijenke i dilataciju desnog ventrikula. U oko 20%

bolesnika ova bolest zahvaća i miokard lijevog ventrikula.



95

Epidemiologija. Zastupljenost aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula u općoj

populaciji kreće se od 1:1000 do 1:10.000. Češća je u muškaraca nego u žena, a pozitivna

obiteljska anamneza prisutna je u najmanje 30% slučajeva.

Klinička slika. Prema kliničkim i patoanatomskim karakteristikama prirodni tijek

artimogene kardiomiopatije desnog ventrikula može se podijeliti u 4 faze. «Skrivenu» fazu

obilježuju manje ili lokalizirane promjene desnog ventrikula u vidu hipokinezije, akinezije ili

diskinezije, ali bez znakova dilatacije. U toj fazi bolesnici uglavnom nemaju subjektivnih

tegoba, a ventrikularne aritmije su rijetke i teško ih je razlikovati od idiopatskih ventrikularnih

aritmija. Ipak iznenadna srčana smrt može biti prvi znak ove faze bolesti, posebno kod

malđih osoba i šprotaša.

«Aritmična» faza je najčešći oblik aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula.

Kliničkom slikom dominiraju ventrikularne aritmije u obliku ekstrasistola, te nepostojane ili

postojane ventrikularne tahikardije, koje bolesnici doživljavaju kao palpitacije, omaglice ili

sinkopu. U nekim slučajevima ventrikularna tahikardija može prijeći u fibrilaciju ventrikula i

uzrokovati srčani arest.

Treća faza aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula obilježena je zatajivanjem desnog

ventrikula, koje nastaje zbog progresivne dilatacije i smanjene kontraktilnosti desnog

ventrikula. U ovoj fazi iznenadna se srčana smrt može pojaviti u više od 50% bolesnika.

Zadnja faza aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula karakterizirana je razvojem

kardiomegalije zbog zahvaćanja bolešću desnog i lijevog ventrikula. Ona se klinički očituje

znacima sveukupnog srčanog zatajivanja, a radiološki se može zamijeniti s dilatativnom

kardiomiopatijom.

Dijagnostički postupak. Kod razvijene bolesti vide se u elektrokardiogramu negativni T

valovi u desnim prekordijalnim odvodima (Slika I.9.3). Ventrikulske aritmije su uglavnom

monomorfne i imaju oblik bloka lijeve grane, jer potjeću iz desnog ventrikula. U «skrivenoj»

fazi bolesti ehokardiografski nalaz je najčešće normalan, a u kasnijim fazama mogu se vidjeti

dilatacija, aneurizmstska proširenja, regionalni poremećaji u kinetici miokarda i snižena

ejekcijska frakcija desnog ventrikula. Dijagnozu aritmogene kardiomiopatije potvrđuje

biopsija desnog ventrikula ili MR srca, ako se u uzorku tkiva, odnosno slikovno nađe

krakteristična infiltracija miokarda masnim tkivom (vidi Sliku ).

Diferencijalna dijagnoza. U «skrivenoj» fazi aritmogene kardiomiopatije desnog

ventrikula diferncijalno dijagnostički treba isključiti aritmije koje se javljaju kod strukturalno

normalnog srca, a u kasnijim fazama miokarditis i dilatativnu kardiomiopatiju.



96

Liječenje. Liječenje aritmogene kardiomiopatije uglavnom podrazumjeva kontrolu

ventrikularnih aritmija. U tom smislu koriste se beta-blokatori, sotalol i amiodaron. Bolesnici

s lokaliziranom bolešću i jednim oblikom ventrikulske tahikardije pogodni su za liječenje

radiofrekventnom ablacijom. Ugradnju kardioverter defibrilatora indicirana je u bolesnika

koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju.

10. REUMATSKA VRUĆICA

Dubravko Petrač

Definicija. Reumatska vrućica je upalna bolest vezivnog tkiva, koja nastaje kao zakašnjela

komplikacija upale ždrijela beta-hemolitičnim streptokokom skupine A. Glavna anatomska

značajka reumatske vručice je oštećenje kolagenih vlakana i osnovne tvari vezivnog tkiva.

Epidemiologija. Reumatska vrućica se javlja u oko 3% bolesnika, 10-20 dana nakon upale

grla beta-hemolitičnim sterptokokom skupine A. Najčešće oboljevaju mlađe osobe u dobi

između 5 i 15 godina, ali se bolest isto tako može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi.

Reumatski endokarditis je posebno izražen u drugom desetljeću života, i najčešći je uzrok

dugoročnog pobola bolesnika.

Etiologija i patogeneza. Postoje čvrsta povezanost između infekcije beta-hemolitičnim

streptokokom skupine A i nastanka reumatske vrućice. Iako se na mjestu oštećenja ne može

potvrditi prisutnost streptokoka niti njegovih toksina, imunološkim se testovima potvrđuje

stretokokna infekcija, koja uvijek prethodi pojavi reumatske vrućice. Danas se smatra da je

reumatska vrućica imunološki posredovana bolest, jer neki antigeni streptokoka imaju

strukturne elemente koji su slični srčanom miozinu i bjelančevinama u membrani sarkoleme,

pa nastala protutijela svojim ukrštenim djelovanjem mogu započeti autoimuni proces.

Akutna faza reumatske vrućice karakterizirana je eksudativnim i proliferativnim upalnim

reakcijama u zglobovima, srcu i koži. Osnovna strukturalna promjena je fibrinodina

degneracija kolagena i vezivnog tkiva, koju kasnije slijedi stvaranje Aschoffovih čvorića. Oni

se sastoje od nakupina okruglih stanica, fibroblasta i multinuklearnih gigantskih stanica, koje

su obično okružene s polimorfonuklearnim stanicama, limfocitima i palzma stanicama.



97

Reumatski proces može zahvatiti sve tri srčane strukture: endokard, miokard i perikard.

Potencijalno najopasnija anatomska oštećenja nastaju na srčanim zaliscima. Zalisci postaju

zadebljani zbog edema i infiltracije kapilara, a na linijama zatvaranja zalistaka stvaraju se

bradavičaste vegetacije sive ili žute boje. Kasnije dolazi do srastanja, skraćenja ili retrakcije

zalistaka s posljedičnim razvojem stenoze ili insuficijencije zahvaćene valvule. Reumatski

proces može isto tako oštetiti korde tendineje i anulus, i time dodatno pospješiti

insuficijenciju ugrožene valvule. Spomenute su promjene najčešće na mitralnoj valvuli, nešto

rjeđe na aortalnoj, vrlo rijetko na trikuspidalnoj, a gotovo nikada pulmonalnoj valvuli. Za

reumatski su miokarditis karateristični Aschoffovi čvorići u intersticiju miokarda, koji

mogu perzistirati i godinama poslije preboljele reumatske vrućice. Reumatski perikarditis je u

većini slučajeva serofibrinozan, i obično prolazi bez trajnih posljedica.

Patološke promjene promjene na zglobovima zbivaju se samo u vidu eksudativnog

artritisa, tako da ne ostavljaju trajne posljedice na zglobovima. Supkutani čvorići posljedica

su fibrinoidne degeneracije kolagena, okružene fibroblastima i upalnim stanicama.

Lokalizacija, veličina i težina upalne reakcije je različita i često povezana sa starošću

bolesnika. Funkcije zahvaćenih organa mogu se potpuno oporaviti s iznimkom endokarditisa

srčanih zalistaka, gdje jednom nastala oštećenja postaju izvorišta za nove upalne reakcije i

osjetljiva za bilo koju bakterijsku infekciju.

Klinička slika. Kliničkom slikom bolesnika s reumatskom vrućicom dominiraju simptomi

poliartritisa i karditisa, dok su ostali simptomi reumatske vrućice rjeđi. Bolest tipično poćinje

kao upala zglobova, 2-6 tjedana nakon infekcije ždrijela streptokokom, i obično je praćena

vrućicom i jakim znojenjem. Upala je migracijskog karaktera, a najčešće su zahvaćeni ručni

zglobovi, koljena, laktovi i skočni zglobovi. Zahvaćeni zglobovi su crveni, otečeni i topli, a

upala jednog zgloba traje oko 14 dana.

Srce je zahvaćeno u oko 50% bolesnika s reumatskom vrućicom. Najveću kliničku važnost

ima razvoj potencijalno letalnog miokarditisa za vrijeme akutnog napadaja bolesti, ili što je

češće, fibroza srčanih zalistaka, koja dovodi do oštećenja hemodinamike u kroničnoj fazi

reumatske bolesti srca. Reumatski endokarditis sa zahvaćenjem valvula očituje se pojavom

šuma uglavnom u prvom tjednu bolesti. Najčešći je holosistolički šum na mitralnom ušću kao

odraz akutne mitralne regurgitacije, dok je šum aortalne regurgitacije znatno rjeđi. Na sreću,

teška valvularna regurgitacija, koja može izazvati razvoj tvrdokornog zatajivanja srca sa

smrtnim ishodom je rijetka pojava. U kroničnom stadiju može se zbog daljnjeg skvrčavanja

zalistaka razviti stenoza. Reumatski miokarditis i perikarditis se u pravilu ne javljaju bez

upale zalistaka. Na afekciju miokarda upućuje povećanje srca, tahikardija, i treći, odnosno



98

četvrti srčani ton. U slučaju perikarditisa može se čuti perikardijalno trenje ili prigušeni srčani

tonovi ako je riječ o većem perikardijalnom izljevu.

Potkožni čvorići se javljaju u oko 10% bolesnika. To su tvrde i bezbolne sturkture koje su

pričvršćene uz ovojnice tetiva, zgolobova i fascije, a koža iznad njih je slobodna. Uglavnom

se pojavljuju na ekstenzornim površinama ručnih zglobova, laktova i koljena, i nestaju nakon

tjedan dana. Eritema marginatum se sastoji se od oštećenja na koži, koja se brzo razvijaju

uvidu malih makula ili papula do širokih krugova s crvenim, lagno uzdignutim rubovima i

blijedilom u sredini. Ove se promjene povaljuju i nestaju untar nekoliko sati, a zahvaćaju

smao trup i udove. Korea je kasna neurološka manifestacija reumatske vrućice. Ona se očituje

iznenadnim, besciljnim i nepravilnim pokretima, mišićnom slabošću i emocionalnom

nestabilnošću. Korea se smiruje u snu ili davanjem sedativa, ali može trajati i više godina.

Dijagnoza. Specifični laboratorijski test za dokazivnje reumatske vrućice ne postoji.

Ubrzana sedimentacija eritrocita, povišen broj lekucita u perifernoj krvi i povišene vrijednosti

C-reaktivnog proteina samo su znak upalnog procesa. U EKG-u se često vidi produžen PQ

interval, dok je pojava AV bloka drugog ili trećeg stupnja rijetka i prolaznog karaktera.

Dijagnoza reumatske vrućice, odnosno reumatskog endokardititsa postavlje se na temelju

Jonesovih kriterija (Tablica I.10.1). Prisutnost dva glavna, ili jednog glavnog i dva sporedna

kriterija potvrđuje dijagnozu pod uvjetom da su prisutni znakovi preboljele streptokokne

infekcije, kao što su šarlah, pozitivna kultura brisa ždrijela, te povišen titar antistreptolizina O

ili antideoksiribonukleaze B. Dijagnozu karditisa podupiru slijedeći klinički znakovi: a)

pojava organskog srčanog šum, kojeg prije nije bilo, b) povećanje srca, c) perikarditis i d)

kongestivno zatajivanje srca.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mjestu treba isključiti

bakterijski endokarditis, a potom uričku dijatezu, leukemiju, anemiju srpastih stanica, lupus

eritematodes i preosjetljivost na lijekove.

Liječenje. Liječenje reumatske vrućice podrazumjeva provođenje općih mjera,

eradikaciju streptokoka, primjenu protuupalnih lijekova i profilaksu povrata bolesti. U

slučajevima blagog endokarditisa (karditisa) bolesnik treba mirovati oko tri tjedna, a nakon tri

mjeseca može se vratiti u punu fizičku aktivnost. Teži oblici endokarditisa (karditisa)

zahtijevaju mirovanje i do 3 mjeseca, odnosno do stabilizacije nalaza na srcu, te normalizaciju

sedimentacije i drugih parametera upale.

Eradikacija steroptokoka, odnosno liječenje streptokokne infekcije provodi se

paranteralnim davanjem prokain penicilina u dozi od 1.200.000 jedinica kroz period od deset

dana. Terapija se preporuća i u slučaju negativnih kultura brisa ždrijela. U slučaju



99

preosjetljivosti na penicilin primjenjuje se kroz isti vremenski period eritromicin u dozi od

4x250 mg dnevno.

Radi suzbijanja toksičnih i upalnih manifestacija bolesti daju se salicilati ili kortikosteroidi.

Acetilsalicilna kiselina (6-8 g/dan) primjenjuje se kod blažih, a kortikosteriodi (40-60

mg/dan) kod težih oblika karditisa. Nakon 2-3 tjedna doze ovih lijekova se postupno

smanjuju, a liječenje traje sve do normalizacije kliničkih i laboratorijskih nalaza.

Nakon preboljele reumatske vrućice treba provoditi sekundarnu profilaksu da se sprijeći

povrat bolesti, odnosno ponovna streptokokna infekcija. Lijek izbora je benzatin-benzil

penicilin, koji se daje parenteralno u dozi od 1.200.000 jedinica svaka četiri tjedna. U slučaju

preosjetljivosti na penicilin daje se u istim vremenskim razmacima eritromicin u dozi od

2x250 mg oralnim putom. Trajanje antistreptokokne zaštite još nije definirano i vjerojatno

ovisi o težini bolesti. Bolesnici s reumatskim karditisom i valvularnom bolešću trebali bi

dobivati profilaksu najmanje 10 godina od zadnje pojave bolesti, ili barem do 40. godine

starosti. U oboljelih od reumatske srčane greške treba prije svakog stomatološkog,

ginekološkog, urološkom ili drugog invazivnog zahvata provesti profilaksu bakterijskog

endokarditisa.

Prognoza. Dugoročna prognoza ovisi o težini početnog endokarditisa. Srčani šumovi

nestaju u oko polovine bolesnika, koji su imali blaži oblik karditisa. U bolesnika s teškim

endokarditisom obično zaostaje valularna greška, koja se tijekom vremena pogoršava i sklona

je recidivima.

11. I�FEKTIV�I E�DOKARDITIS

Dubravko Petrač

Definicija. Infektivni endokarditis je upalna bolest endokarda koja nastaje naseljavanjem

mikroorganizama na prethodno oštećeni endokard. Karakteristična lezija endokarditisa je

vegetacija koja se najčešće razvija na srčanim zaliscima, a znatno rjeđe na endokardu

miokarda, na mjestu defekta interventrikularnog septuma, ili endotelu velikih arterija.



100

Klasifikacija i etiologija. Prema kliničkom toku i mjestu nastanka razlikujemo nekoliko

oblika infektivnog endokarditisa. Endokarditis nativnih valvula javlja se uglavnom u

bolesnika koji imaju predisponirajuću stećenu ili urođenu srčanu leziju. Od stećenih lezija

najčešće su reumatska bolest srca, prolaps mitralne valvule i degenerativna oštećenja mitralne

ili aortalne valvule, a od kongenitalnih bikuspidalna aortna valvula, ventrikularni septalni

defekt i koarktacija aorte. Endokarditis nativnih valvula može biti akutni i subakutni. Akutni

endokarditis se očituje naglim razvojem teške kliničke slike već kroz nekoliko dana, a

najčešće ga uzrokuju primarno patogeni mikroorganizmi kao što su stafilokoki

(Staphylococcus aureus), grupa A hemolitičnih streptokoka, gonokoki ili penumokoki.

Subakutni endokarditis predstavlja oblik bolesti čija se klinička slika razvija postupno tijekom

nekoliko tjedana ili mjeseci, a obično je uzrokovan slabo virulentnim streptokokima

(Streptococcus viridans).

Endokarditis umjetnih valavula podijeljen je na «rani» i «kasni». Rani endokarditis javlja

se unutar 60 dana od implantacije valvule, a kasni endokarditis nakon tog vremena. Rani

endokarditis uglavnom nastaje zbog kontaminacije otpornim bakterijama u perioperativnom

periodu (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, koliformne bakterije), dok

kasni endokarditis uzrokuju slabo virulentni mikroorganizmi unešeni prilikom operacije ili

nastali u toku prolaznih asimptomatskih bakterijemija (Streptococcus sporogenes, gram

negativni bacili, Staphylococcus epidermidis).

Endokarditis desne strane srca je čest kod intravenske zlouporabe droga ili primjene

centralnih venskih katetera, jer takvi postupci omogućavaju ulazak mikroorganizama s

onečišćene kože (Stphylocccus aureus, gram negativni bacili, Streptococcus viridans).

Najčešće mjesto infekcije je trikuspidalna valvula, dok su ostale valvule rjeđe zahvaćene.

Epidemiologija. Zahvaljujući profilaksi reumatske vručice i antibiotskoj terapiji

epidemiološka se slika infektivnog endokarditisa značajno promijenila. Osim reumatske

valvularne bolesti srca danas glavne rizičine skupine za razvoj infektivnog endokarditisa čine

bolesnici s ugrađenim umjetnim valvulama, bolesnici na kroničnom programu dijalize,

intravenski uživaoci droga, i bolesnici koji su podvrgnuti invazivnim, dijagnostičkim i

terapijskim, kardiološkim postupcima.

Patogeneza. Osnovni preduvijet za razvoj infektivnog endokarditisa je oštećnje endokarda

i prisustvo cirkulirajućih mikroorganizama u krvi. Izloženost oštećenog endokarda krvi

aktivira proces u kojem nastaje fibrinsko-trombocitna vegetacija, a upalni proces zapoćinje

naseljavanjem cirkulirajućih mikroorganizama na endokard. U subakutnom infekcijskom

endokarditisu to se u pravilu zbiva na prethodno oštećenim zaliscima, odnosno sterilnoj



101

vegetaciji, dok akutni infektivni endokarditis češće zahvaća bar prividno intaktne zaliske.

Cirkulirajući mikroorganizmi koji nasele vegetacije prekirveni su slojem fibrina i trombocita

što ih zaštićuje od fagocita, i potiće daljnji rast vegetacije. Vegetacije su obično smještene na

površinama oštećenog zaliska koje su postavljene u smjeru toka krvi, te na fibroziranim

površinama endokarda. Stvaranje apcesa zbog izravnog širenja infekcije sa zaliska u susjedni

fibrozni prsten ili miokard češće je u akutnom infektivnom endokarditisu i endokarditisu

umjetnih valvula, jer su ti oblici bolesti izazvani primarno patogenim mikrobima. Proces

organizacije vegetacije poćinje već tijekom aktivne bolesti, a nastavlja se tjednima i mjesecim

nakon uništenja uzročnika. Na kraju tog procesa valvula je ožiljno promijenjena, kalcificirana,

funkcionalno insuficijentna i trajno osjetljiva na ponovnu infekciju.

Klinička slika. Subakutni infektivni endokarditis nativnih valvula razvija se postupno, a

očituje se općim simptomima, koji su posljedica upale, i simptomima koji su vezani uz

komplikacije bolesti. Opći simptomi su povišena temperatura (<39° C), noćno znojenje,

anoreksija, umor, osjećaj slabosti, bolovi u mišićima i zglobovima. Mogu se pojaviti zimica i

tresavica. Ovi su simptomi obično stalno prisutni i pogoršavaju se intermitentno tijekom 4 do

8 tjedana prije nego se postavi dijagnoza. U fizikalnom nalazu mogu se naći ubrzani puls i

promjena u kvaliteti već postojećeg šuma na srcu ili pojava novog regurgitacijskog šuma. Pri

dugotrajnoj upali mogu se naći povećana slezena i batićasti prsti.

Komplikacije subakutnog endokarditisa najčešće se javljaju u slučajevima, gdje bolest nije

bila na vrijeme prepoznata i liječena. Od komplikacija mogu nastati embolije, zatajivanje srca

i imunološki poremećaji. Embolije nastaju zbog otkidanja perifernih dijelova vegetacije, koji

nošeni krvnom strujom mogu opstruirati bilo koji dio arterijske cirkulacije. Najčešeće su

embolije mozga (glavobolja, dvoslike, smetenost, znakovi moždanog udara), zatim slezene

(bol ispod lijevog rebranog luka) i bubrega (bol u bubrežnoj loži, hematurija, proteinurija).

Embolija mezenterijskh arterija dovodi do kliničke slike akutnog abodomen, a embolija

perifernih arterija na ekstremitetima može uzrokovati gangrenu prstiju. Posljedice perifernih

embolija mogu se javiti kao male hemoragije ispod nokata, ili kao petehije na mekom nepcu,

bukalnoj sluznici, konjunktivama i koži ekstremiteta. Zatajivanje srca nastaje zbog

progresivne insuficijencije srčanih zalistaka je najčešći je uzrok smrti. Stenoza srčanih

zalistaka zbog opstrukcije ušća vegetacijama je rijetka pojava. Imunološki poremećaji

(odlaganje cirkulirajućih imuno kompleksa) mogu uzrokovati intersticijski nefritis ili

glomerulonefritis s posljedičnom uremijom, serozni perikarditis, i artralgije. Pojava bolnih



102

čvorića na jagodicama prstiju, dlanovima ili tabanima (Oslerovi čvorići) posljedica je

imunološki izazvanog vaskulitisa.

U akutnom infektivnom endokarditisu simptomi se javljaju brže i teži su. Bolesnici imaju

visoku temperaturu (> 40° C), tresavicu i zimicu, prostrirani su što dovodi do hospitalizacije

unutar nekoliko dana. Isto tako slijedi brzi razvoj komplikacija u obliku akutnog zatajivanja

srca zbog razaranja zalistaka ili subvalvularnog aparata, razvoja apscesa fibroznog prstena ili

ranih septičnih embolija.

Endokarditis umjetnih valvula je rijetka ali vrlo opasna komplikacija ugradnje umjetnih

valvula. Uzročnici bolesti najčešće naseljavaju valvularni prsten na mjestu prišivanja

umjetnog zaliska, odakle se mogu seliti na okolne strukture. Rani endokarditis ima istu

simptomatologiju i komplikacije kao i akutni endokarditis nativnih zalistaka, dok kasni

endokarditis umjetnih zaliska ima blažu kliničku sliku i sporiji tijek bolesti.

Endokarditis desne strane srca se obično očituje visokom temperaturom, koja se pojavljuje

24 do 48 sati nakon intravenske primjene droge ili postavljanja centralnog venskog katetera.

Na mjestu punkcije vene može se naći apsces ili tromboflebitis, a kasniji tok bolesti označuju

pleuritis, hemoptize, septični plućni infarkt i trikuspidalna insuficijencija.

Dijagnostički pristup. U anamnezi su najčešće pristuni podaci o već postojećoj

valvularnoj srčanoj grešci, ugrađenoj umjetnoj valvuli ili nedavno izvršenom kardijalnom

operativnom zahvatu. Većina laboratorijskih nalaza u bolesnika s infekcijskim

endokarditisom je nespecifična. Sedimentacija je ubrzana, kod akutnog ednokarditisa postoji

leukocotoza sa skretanjem u lijevo, povišene su vrijednosti C-reaktivnog proteina i

fibrinogena, i često je prisutna anemija. Nalaz reumatoidnog faktora pozitivan je u 40% do

50% slučajeva. Elektrokardiografske promjene su nespecifične, ali mogu upozoriti kliničara

na ozbiljnost endokarditisa. Tako produženje PQ intervala ili pojava AV bloka višeg stupnja u

bolesnika s endokarditisom aortne valvule upućuje na stvaranje apscesa fibroznog prestena.

Najvažnija pretraga za dokaz infekcijskog endokarditisa je nalaz hemokulture s izoliranim

uzročnikom. Dijagnoza se temelji na pozitivnom nalazu hemokulture iz najmanje tri ili više

uzoraka krvi, koji su uzeti neovisno o visine temperature u razmacima od najmanje jednog

sata. U većini slučajeva bakterijemija je trajna, nastavlja se zbog prisutnosti vegetacija u struji

krvi, i ako je jedna kultura pozitivna, većina drugih biti će također pozitivna. Ako je nastao

apsces ili ako je bolesnik bio ranije liječen antibioticima treba uzeti tri do šest aerobnih i

anaerobnih kultura svaku iz druge vene tijekom 24 sata. Hemokulture su obično pozitivne za

uzročni mikroorganizam u 70% do 95% slučajeva endokarditisa. U bolesnika s negativnim



103

hemokulturama treba razmotriti mogućnost infekcije s rikecijama ili gljivicama, te u tom

smislu provesti serološke testove. Ehokardiografija ima veoma važnu ulogu u postavljanju

dijagnoze jer u ranoj fazi bolesti može otkriti postojanje vegetacija u većini bolesnika.

Pozitivni ehokardiografski nalazi su poslije pozitivnih hemokultura glavni kriterij za

dijagnozu infekcijskog endokarditisa. Invazivna kardiološka obrada indicirana je samo u

bolesnika koji su predviđeni za kardiokirurški zahvat.

Diferencijalna dijagnoza. Kod infektivnog endokarditisa diferencijalno dijagnostički

dolazi u obzir akutna reumatska vrućica s karditisem, te febrilna stanja bilo koje geneze

(sistemske i lokalizirane infekcije, autoimune bolesti, neoplazme), ako su hemokulture

negativne.

Liječenje. Glavni je cilj liječenja potpuno iskorijeniti uzročnike iz vegetacija, što se može

postići kod većine bolesnika ako nije došlo do stvaranja srčanog apscesa ili metastatske

infekcije. Odabir antibiotika i doze ovisi o in vitro testiranju osjetljivosti pojedinih sojeva

mikroba na antibiotike. U liječenju infekcijskog endokarditisa antibiotici se moraju

primjenjivati parenteralno kako bi se trajno osigurala njihova visoka razina u serumu, a

liječenje treba provoditi kroz 4-6 tjedana.

Kirurško liječenje provodi se uglavnom u bolesnika s endokarditisom umjetne valvule.

Ponovna zamjena valvule potrebna je u oko 85% bolesnika s endokarditisom biološke valvule

i u gotovo svih bolesnika s infekcijom mehaničke valvule.

Profilaksa. Prevencija infektivnog endokarditisa antibioticima provodi se prije invazivnih

ili operativnih zahvata u srčanih bolesnika za koje se smatra da su izloženi visokom ili

umjernom riziku (Tablica I.11.1). Na tablici I.11.2 prikazani su stomatološki zahvati koji u

ugroženih bolesnika zahtijevaju antibiotsku profilaksu. Posebnu pažnju treba posvetiti

nosiocima umjetnih valvula koji se podvrgavaju zahvatima na zubima, odnosno ušnoj šupljini.

Za bolesnike koji nisu alergični na penicilin lijek izbora je amoksicilin, dok se onima koji su

alergični na penicilin preporuća eritromicin ili klindamicin per os, ili vankomicin

intravenozno. Izbor antibiotika za profilaksu bakterijskog endokarditsa kod različitih zahvata

prikazan je na Tablici I.11.3.

Prognoza. Neliječeni infektivni endokarditis uvijek završava smrću. Pojava srčanog

zatajivanja je najlošiji prognostički znak u liječenih bolesnika. Drugi loši pretkazatelji

uključuju pojavu bubrežnog zatajivanja, infekciju umjetnog zaliska, te razvoj apsesa valvule,

subvalvualarnog aparata ili okolnog miokarda. Petogodišnje preživljavanje bolesnika s

infektivnim endokarditisom nativnih valvula je oko 80%, a desetogodišnje oko 50%.



104

12. BOLESTI SRČA�IH ZALISTAKA

Mijo Bergovec

Bolesti srčanih zalistaka mogu biti posljedica brojnih upalnih, degenerativnih ili

infektivnih procesa, koji svojim djelovanjem otežavaju normalno otvaranje i/ili zatvaranje

srčanih valula. Bolest može istovremeno zahvatiti više valvula, ali isto tako može ostati

ogranićena samo na jednoj valvuli.

Mitralna stenoza

Definicija. Mitralna stenoza je suženje otvora mitralne valvule koje otežava punjenje

lijevog ventrikula u dijastoli.

Etiologija i patogeneza. Mitralna stenoza je najčešće posljedica preboljelog reumatskog

endokarditisa. U tom slučaju zalisci su fibrozno promijenjeni i deformirani, srasli po

komisurama i skraćeni, a kasnije se u njih taloži kalcij. Hemodinamski značajna opstrukcija

protoku krvi nastaje kada dođe do smanjenja otvora mitralne valvule od normalna 4-6 cm2 na

oko 1,5 cm2. Zastoj krvi u lijevom atriju i dalje u plućnom krvotoku dovodi do povećanja

tlaka. Povećani tlak u lijevom atriju može neko vrijeme omogućiti normalan protok kroz

suženu mitralnu valvulu, ali isto tako izazva dilataciju lijevog atrija, što dalje može izazvati

fibrilaciju atrija koja, uz brzi ventrikulski ritam, dodatno smanjuje minutni volumen srca. Pri

mitralnoj stenozi lijevi ventrikul je normalne veličine i pokazuje dobru crpnu funkciju. Lijevi

atrij je dilatiran, a tlak u plućnim venama, plućnim kapilarama i u plućnim arterijama je

povišen. Akutno povećanje tlaka, izazvano naporom, uzbuđenjem, ili trudnoćom, može

izazvati prodor tekućine iz krvnih žila u plućni parenhim što izaziva edem pluća. Kronično



105

povećanje tlaka dovodi do vazokonstrikcije i do zadebljanja stijenki plućnih arteriola što

dovodi do plućne hipertenzije i do opterećenja desnog srca. Promjene na plućnim

arteriolama, nažalost, su ireverzibilne i ne dolazi do regresije promjena na njima nakon

operativne korekcije mitralne stenoze. Kao posljedica plućne hipertenzije često dolazi i do

nastanka trikuspidalne insuficijencije, pa i do insuficijencije pulmonalne valvule. Nastala

dilatacija desnog i lijevog atrija pogoduju razvoju perzistentne fibrilacije atrija, koja

stvaranjem tromba u lijevom atriju povećava značajno povećava rizik od trombembolija.

Klinička slika. Glavni simptom mitralne stenoze je dispneja, koja se najprije javlja u

opterećenju, a zatim i u mirovanju kao ortopneja, noćna dispneja i konačno kao edem pluća.

Povećanje tlaka u plućnom krvotoku može izazvati pucanje kapilara što dovodi do

hemoptize. Zbog pritiska na lijevi živca rekurens, koji se nalazi stisnut između dilatirane

plućne arterije i dilatiranog lijevog atrija, može doći do paralize lijeve glasnice (Ortnerov

sindrom. Pjavom supraventrikulskih eksstrasistola i razvojem fibiralcije atrija bolesnici se

tuže na palpitacije.

Pri fizikalnom pregledu često se nađe facies mitralis (cijanoza lica uz crvenilo jagodica i

cijanozu usnica), te odizanje prekordija uz lijevi rub sternuma zbog hipertrofije desnog

ventrikula. Auskultacijom se nađe naglašen I. srčani ton, ton otvaranja mitralne valvule na

koji se nadovezuje dijastolički dekrešendo šum, i presistoličko pojačanje šuma, ukoliko je

bolesnik u sinusnom ritmu. Interval između II. srčanog tona i tona otvaranja mitralne valvule

obrnuto je proporcionalan stupnju težine mitralne stenoze.

Dijagnoza. Kod tipične mitralne stenoze elektrokardiogram pokazuje znakove dilatacije

lijevog atrija (proširen dvogrbi P-val >0,11 s), a pri uznapredovaloj fazi bolesti fibrilaciju

atrija i hipertrofiju desnog ventrikula. Na rendgnskoj snimci srca i pluća sjena srca pokazuje

tipično izravnanje struka lijeve konture. Na postraničnoj rendgenskoj snimci vidljivo je

povećanje sjene lijevog atrija, a u kasnijoj fazi bolesti se nađu hipertrofija desnog ventrikula i

zastojne promjene u plućima. Ehokardiografija je metoda izbora kojom se potvrđuje

dijagnoza i određuje težina mitralne stenoze. Kateterizacija srca je indicirana kada postoji

klinička indikacija za operativni zahvat na mitralnoj valvuli.

Liječenje. Svi bolesnici s mitralnom stenozom trebaju pri stomatološkim zahvatima i

drugim zahvatima koji mogu izazvati krvarenje primati antibiotsku profilaksu za infektivni

endokarditis. U slučaju intermitentne ili trajne fibrilacije atrija kao i u bolesnika s anamnezom

sistemne ili plućne embolije potrebna je terapija antikoagulacijskim lijekovima radi profilakse

tromboembolije. U bolesnika s fibrilacijom atrija i tahiaritmijom ventrikula daju se lijekovi za

usporenje rada klijetki, kao npr. verapamil, digitalis ili betablokatori, a pri zatajivanju srca



106

diuretici i inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori). Kirurško liječenje

podrazumjeva otvorenu mitralnu valvuloplastiku za bolesnike s izoliranom stenozom ili

ugradnju umjetne mitralne valvule za bolesnike u kojih osim stenoze postoji i insuficijencija.

Nakon ugradnje umjetne valvule potrebna je trajna antikoagulantna terapija. U izabranih

bolesnika bez mitralne insuficijencije perkutana balonska valvuloplastika može biti uspješna

zamjena za kirurški zahvat.

Prognoza. U bolesnika s mitralnom stenozom i izraženim simptomima petogodišnje

preživljenje bez operativnog zahvata iznosi oko 50%. Nakon ugradnje umjetne valvule ili

valvuloplastike petogodišnje preživljenje je veće od 80%. Rizik operacije značajno raste

ukoliko je došlo do izrazite plućne hipertenzije i ukoliko je potrebna, osim mitralne, i zamjena

aortne valvule.

Mitralna insuficijencija

Definicija. Mitralna insuficijencija je poremećaj u funkciji mitralnog aparata koji

omogućava vraćanje krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij tijekom sistolie

Patogeneza i etiologija. Najčešći uzroci mitralne insuficijencije su reumatski endokarditis,

bakterijski endokarditis, koronarna bolest srca (disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića zbog

infarkta ili ishemije), dilatacija lijevog ventrikula, prolaps zaliska mitralne valvule,

hipertrofična opstruktivna kardiomipatija i kongenitalna mitralna insuficijencija.

Do nedovoljnog zatvaranja mitralne valvule za vrijeme sistole dolazi zbog oštećenja ili

promjene tkiva u zaliscima, zbog upalnog procesa ili disfunkcije valvularnog aparata što

uključuje valvularni prsten, papilarni mišić i dilatacija lijevog ventrikula. To ima za

posljedicu vraćanje krvi u lijevi atrij pod znatno višim tlakom što trajno povećava tlak u

lijevom atriju, ali i dalje u plućnim venama i plućnim kapilarama. Lijevi ventrikul se zbog

povećanog volumena krvi tijekom vremena adaptira dilatacijom i hipertrofijom stijenke.

Potraje li takvo stanje dulje vremena dolazi do organskih i funkcionalnih promjena sa

znakovima zatajivanja srca. Ukoliko se mitralna insuficijencija dogodi naglo (npr. zbog

disfunkcije papilanog mišića pri infarktu miokarda ili pri bakterijskom endokarditisu) lijevi se

ventrikul ne može brzo adaptirati te ubrzo dolazi do zatajivanja

srca.

Klinička slika. Pri kroničnoj mitralnoj insuficijenciji postoje simptomi zatajivanja srca

kao što je dispneja u u opterećenju i postupni gubitak sposobnosti obavljanja fizičkog



107

opterećenja. Akutno nastala mitralna insuficijencija dovodi ubrzo do razvoja teškog plućnog

venskog zastoja s razvojem plućnog edema i kardiogenog šoka.

Pri fizikalnom pregledu auskultacijom čuje se na iktusu visokofrekventan sistolički šum,

obično srednje glasnoće, koji se širi prema lijevojaksili. Često se čuje treći ton kao znak

zatajivanja srca i kraći dijastolički šum na početku ili u sredini dijastole. Pri izraženoj

mitralnoj insuficijenciji nađu se tipični znakovi zatajivanja lijevog srca sa zastojnim hropcima

nad plućnim bazama.

Dijagnoza. Elektrokardiogram može pokazivati dilataciju lijevog atrija (P-mitrale) i

znakove hipertrofije lijevog ventrikula. Trajna ili povremena fibrilacija atrija je prisutna u

relativno kasnijim stadijima bolesti. Radiološki se obično nađe slika proširenja sjena lijeve

pretklijetke i lijeve klijetke te znaci pulmonalnog venskog zastoja tekućine. Ehokardiografija

je metoda izbora za dijagnozu i težinu mitralne insuficijencije. Katetrrizacija i angigrafija srca

su indicirane u sučajevima kada se planira kirurški zahvat.

Liječenje. Količina regurgitirane krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij ovisi o veličini

mitralne insuficijencije, ali i o tlaku o aorti. Da bi se smanjila količina regurgitirane krvi

potrebno je smanjiti tlak u aorti, to jest smanjiti sistemski tlak. To se u prvom redu dobro

može postići ACE inhibitorima, ali i drugim vazodilatatorima. Ali, ukoliko je tlak u lijevom

atriju, te u plućnim venama toliko povećan da izaziva zastoj u plućima potrebno je smanjiti

tlak u plućnom žilju diureticima.

Kirurško liječenje dolazi u obzir u bolesnika sa težim stupnjem regurgitacije (stupanj 3 i

4), ili u početnom stadiju zatajivanja srca. Ovisno o idnikaciji, operativni zahvat uključuje

valvulopastiku ili zamjenu ntivne valvule mehaničkom ili biološkom valvulom. (obično

valvule svinje). Akutno nastala mitralna insuficijencijae težeg stupnja predstavlja teško

kliničko stanje i zahtijeva hitni operacijski zahvat.

Površina oštećene mitralne valvule, kao i sve vrste umjetnih valvula, prijemljive su za

nastanak ozbiljnih infekcija koje mogu izazvati endokarditis i sepsu. Stoga je svim

bolesnicima s oštećenim nativnim ili onima s umjetnim valvulama potrebno pri svim

stomatološkim zahvatima, u kojima može doći do i najmanjeg krvarenja, indicirana

antibiotska zaštita radi prevencije bakterijskog endokarditisa (vidi Tablicu I.11.3 na stranici ).

Prognoza. Preživljavanje bolesnika nakon operacijskog zahvata na mitralnoj valvuli bitno

ovisi o preoperativnom kliničkom nalazu, a petogodišnje preživljavanje iznosi oko 75%.

Aortna stenoza



108

Definicija. Aortna stenoza je suženje otvora aortne valvule koje otežava protok krvi

tijekom izbacivanja krvi iz lijevog ventrikula u sistoli.

Etiologija i patogeneza. Aortna stenoza može biti na samoj valvuli (valvularna stenoza),

iznad (supravalvularna) ili ispod valvule (subvalvularna). Valvularna aortna stenoza može

biti posljedica reumatskog endokarditisa, prirođene greške pri kojoj je došlo do razvoja samo

jednog ili dva aortna zalistka (umjesto sva tri), ili aterosklerotskih promjena, obično u starijoj

životnoj dobi, kada dolazi do kalcificiranja i sraštavanja aortnih zalistaka. Supravalvularna

stenoza je prirođeno membranozno suženje uzlaznog dijela aorte, a subvalvularna stenoza je

ili idiopatska hipertrofija septuma ili membransko ili fibrozno suženje izlaznog dijela lijevog

ventrikula. U dobi do 30 godina najčešći uzrok aortne stenoze su prirođene anomalije, u

srednjoj životnoj dobi preboljeli reumatski endokarditis, a u starijoj životnoj dobi

degenerativne promjene zalistaka.

Zbog suženja aortne valvule tlak u lijevom ventrikulu raste, i postaje viši od tlaka u aorti

za vrijeme sistole (razlika tlaka između tlaka u lijevom ventrikulu i tlaka u aorti zove se

gradijent tlaka). Zbog dugotrajnosti tog tlakovnog opterećenja razvija se hipertrofija miokarda

lijevog ventrikula, ali postupno dolazi i do iscrpljenja snage miokarda lijevog ventrikula s

dilatacijom šupljine i kliničkim znacima popuštanja lijevog ventrikula, prvenstveno u plućnoj

cirkulaciji. Istovremeno se zbog mehaničkog pritiska hipertrofiranog miokarda na koronarne

arterije, ali i zbog smanjenja perfuzijskog tlaka u koronarnih arterija stvaraju uvjeti za

ishemiju miokarda uz anatomski uredne koronarne arterije. Smanjenje perfuzijskog tlaka u

moždanim arterijama ima za posljedicu ishemiju mozga.

Klinička slika. Bolesnici s aortnom stenozom mogu biti mnogo godina bez simptoma

s normalnom fizičkom aktivnosti zbog dobrih kardijalnih kompenzacijskih mehanizama. Za

hemodinamski značajnu aortnu stenozu karakteristična su tri simptoma: nedostatak zraka,

najprije pri naporu, kasnije i u mirovanju, sinkopa u opterećenju i angina pektoris. U toj fazi

bolesti bolesti bolesnici su također izloženi povećanom riziku od iznenadne srčane smrti, za

koju je najčešće odgovorna fibrilacija ventrikula.

Pri fizikalnom pregledu može se naći sistoličko strujanje a u drugm interkostalnom

prostoru desno i duž liejvog ruba sternuma. Palpacijom pulsa nađe se pulsus parvus et tardus.

Auskultacijom se najčešće nađe sistolički krešendo-dekrešendo šum vretenastog oblika s

punctum maximum u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno. Taj šum stenoze

se može nastaviti i čuti u području obje karotidne arterije, izraženije desno.



109

Dijagnoza. U elektrokardiogramu i radiološki nađu se znakovi hipertrofije lijevog

ventrikula. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu, procjenu težine i praćenja toka

aortne stenoze. Kateterizacija srca i koronarografija su indicirane u bolesnika u kojih se

planira kirurški ili drugi invazivni zahvat (balonska valvuloplastika).

Liječenje. Svim bolesnicima s aortnom stenozom trebaju česti kontrolni pregledi kao i

provođenje profilakse bakterijskog endokarditisa. Oni s teškom aortnom stenozom trebaju

izbjegavati veća tjelesna opterećenja čak i kada nemaju većih subjektivnih tegoba. Liječenje

zatajivanja srca provodi davanjem ACE inhibitora i diuretika. Najvažnija odluka tijekom

liječenja aortne stenoze odnosi se na preporuku o kirurškom liječenju. Kirurška operacija

zamjene aortne valvule (mehaničke ili biološke) u načelu je indicirana kada se jave simptomi

aortne stenoze (sinkopa, angina pektoris, zatajivanje srca) i kada se ehokardiografski nađe

transvalvualrni gradijent veći od 50 mm Hg, odnosno area aortne valvule manja od 0.8 cm2.

Prognoza. Bez operacije očekivani životni vijek nakon prve pojave simptoma iznosi 3-5

godina. Vrlo je česta iznenadna srčana smrt. Operacija zamjene aortnog zaliska značajno

produljuje život, uz relativno nizak operativni rizik, a može se s dobrim rezultatom učiniti i u

starijoj životnoj dobi.

Aortna insuficijencija

Definicija. Aortna insuficijencija je poremećaj u funkciji aortne valvule, koji

omogućava vraćanje krvi iz aorte u lijevi ventrikul u dijastoli.

Etiologija i patogeneza. Najčešći uzrok aortne insuficijencije je preboljeli reumatski

endoakrditis. Drugi rjeđi uzroci su bakterijski endokarditis, luetićni aortitis, reumatoidne

bolesti (Bechterewljova bolest, reumatoidni artritis, sistemski lupus), disekcija uzlazne aorte,

dugotrajna hipertenzija s dilatacijom aorte. Relativno su česti uzrok i bolesti vezivnog tkiva

(miksomatozna degeneracija, Marfanov sindrom) pri kojima postoji poremećaj vezivnog tkiva

koji oslabljuje tkivo srčanih zalistaka pa su zalisci nenormalno savitljivi.

Klinička slika. Nakon višegodišnjeg asimptomatskog perioda bolesnici s aortnom

insuficijencijom najčešće imaju simptome zatajivanja srca zbog postupne dilatacije lijevog

ventrikula što se najčešće manifestira noću kao paroksizmalna noćna dispneja. Mogu se javiti

palpitacije zbog jačih otkucaja srca koji su posljedica snažnijih kontrakcija lijevog ventrikula,

pulzacije u glavi ili vrtoglavice. Mogu se javiti i simptomi angine pektoris.



110

Pri fizikalnom pregledu mogu se vidjeti pulzacije na vratu. Palpacijom pulsa obično se

nađe snažan pulsni val visoke amplitude (pulsus altus et celer), a dijastolički krvni tlak je

nizak (divergentan tlak). Auskultacijom se nađe visokofrekventni dijastolički šum dekrešendo

oblika koji se javlja odmah nakon drugog srčanog tona parasternalno lijevo i desno. Duljina

šuma dobro korelira s težinom aortne insuficijencije. Može se čuti također i tihi sistolički šum

koji je uzrokovan visokim udarnim volumenom.

Dijagnoza. S napredovanjem bolesti elektrokardiogram pokazuje zankove hipertrofije

lijevog ventrikula. Rendgenska snimka srca i pluća pokazuje uvećanu sjenu srca ovisno o

jačini i trajanju insuficijencije. Izrazita dilatacija uzlazne aorte upućuje na nevalvularni uzrok

regurgitacije (aneurizma uzlazne aorte)

Ehokardiografija je i ovdje metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine bolesti.

Kateterizacija srca i koronarografija indicirane su uglavnom u sklopu preoperativne obrade

bolesnika s umjerenom i teškom aortnom insuficijencijom.

Liječenje. Svi bolesnici sa aortnom regurgitacijom trebaju pri stomatološkim zahvatima i

drugim kiruškim zahvatima dobiti antibiotsku profilaksu bakterijskog endokarditisa.

Bolesnike s kroničom umjerenom aortnom regurgitacijom treba pomno kontrolirati 1-2 puta

godišnje. Indikaciju za ugradnju umjetne aortne valvule, mehaničke ili biološke, imaju

bolesnici s imaju promjerom lijevog ventrikula na kraju sistole >45 mm, i bolesnici sa

simptomima disfunkcije lijevog ventrikula. Kod akutne, značajne aortne insuficijencije jako

brzo dolazi do popuštanja lijevog ventrikula tako da se takvi bolesnici moraju hitno operirati.

Prognoza. Bolesnici s blagom aortnom insuficijencijom dožive normalni očekivani životni

vijek. Oko 75% bolesnika s hemodinamski značajnom aortnom regurgitacijom preživi oko 5

godina, a petogodišnje preživljavanje nakon ugradnje umjetnog aortnog zaliska je oko 80 %.

Kasni rezultati kirurškog zahvata bolji su u bolesnika koji su imali očuvanu funkciju lijevog

ventrikula prije operacije.

Trikuspidalna stenoza

Definicija. Trikuspidalna stenoza je suženje trikuspidalnog otvora koje otežava punjenje

desnog ventrikula tijekom dijastole.

Etiologija i patogeneza. To je rijetka valvularna bolest, gotovo nikada izolirana već

najčešće udržena s aortnom i mitralnom stenozom Najčešće je posljedica reumatskog

endokarditisa u tijeku reumatske vrućice. Opstrukciju trikuspidnog ušća može uzrokovati

miksom ili tromb desnog atrija, metastatki tumor ili vegetacije. Anatomske i funkcionalne



111

promjene kod trikusidialne stenoze su fibrozno zadebljani kuspisi, srasli po komisurama,

korde su zadebljane, srasle i skvrčene. Znatnije ometanje punjenja desnog ventrikula nastaje

kod se površina triksupidalnog ušća smanji na ispod 1,5 cm2. Temeljna hemodinamska

značajka trikuspidalne stenoze je razvoj gradijenta tlaka između desnog atrija i desnog

ventrikula u dijastoli koje onemogućava punjenje desnog ventrikula. Tlak u desnom atriju je

povišen, a zbog sistemske venske hipertenzije nabrekle su jugularne vene, jetra je povećana,

nastaje ascites i edemi. Minutni volumen srca je smanjen i ne povećava se u naporu.

Klinička slika. Kod bolesnika s trikuspidalnom insuficijencijom prevladavaju simtomi

malog minutnog volumena, opći umor, i simptomi i znakovi venske hipertenzije kao što su

pritisak u trbuhu zbog povećane jetre, ascites i edemi potkoljenica. Zaduha je slabo izražena.

Ako je prisutan sinusni ritam na pulsu jugularne vene može se vidjeti a-val sinkron sa

sistolom atrija. Također se mogu palpirati presistoličke pulzacije jetre. Auskultacijski nalaz

trikuspidalne stenoze često je prekriven auskulatacijskim nalazom popratne mitralne stenoze.

Nad trikuspidalnim ušćem se čuje dijastoličko bubnjanje koje je obično kraće nego kod

mitralne stenoze. Karakteristično je da se šum trikuspidalne stenoze pojačava pri udisaju

(Carvallov znak). Auskultacijski na plućima nema zastoja.

Dijagnoza. U elektrokardiogramu je karakterističan je visok P val bez znakova hipertrofije

desnog venrikula. Na rendgenskoj snimci srca i pluća vdi se povećanje denog atrija kao

izbočenje desne srčane konture, i proširena gornja šuplja vena. Nema znakova zastoja na

plućima. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine bolesti.

Kateterizacija srca je indicirana u sklopu prijeoperacijske pripreme bolesnika s izoliranom ili

udruženom valvulnom bolesti srca.

Liječenje. Kao i kod drugih valvularnih grešaka potrebno je provesti prevenciju

infekcijskog endokarditisa. Simptomi zbog nakupljana tekućine mogu se ublažiti primjenom

diuretika i ograničavanjem unosa soli. Kirurško liječenje je indicirano kod bolesnika s teškom

trikuspidnom stenozom. Izvodi se trikuspidalna valvulotomija prstom ili otvorena

valvulotomija, a pokušava se i perkutana balonska dilatacija trikuspidalnog ušća. Ponekad je

potrebno i zamijeniti trikuspidalnu valvulu, a prednost se daje biološkoj valvuli.

Prognoza. Reumatska triksupidalna stenoza je obično povezana s mitralnom stenozom i

prirodni tijek bolesti ovisi o težini mitralne stenoze.

Trikuspidalna insuficijencija



112

Definicija. Trikuspidalna insuficijencija je poremećaj u funkciji trikuspidalne valvule koja

omogućava vraćanje krvi iz desnog ventrikula u desni atrij tijekom sistole.

Etiologija i patogeneza. Trikuspidalna insuficijencija može biti «organska» zbog

strukturalnih promjena kuspisa i/ili subvalvularnog aparata ili «funkcionalna» zbog dilatacije

desnog ventrikula, odnosno valvularnog prstena. Reumatske promjene su rijetke, a obično je

prisutna i stenoza ušća. U zemljama s raširenom narkomanijom sve je češći endokarditis koji

dovodi do destrukcije trikuspidalnog zaliska. Funkcionalna insuficijencija (dilatacija prstena,

primarna i svi oblici sekundarne plućne hipertenzije) je znatno češća. Regurgitacija većeg

stupnja smanjuje dotok krvi u pluća, a time i plućnu kongestiju (npr. kod mitralne mane), ali

uzrokuje porast tlaka u desnom atriju, sistemsku vensku kongestiju, odnosno znakove

zatajivanja desnog ventrikula.

Klinička slika. Blaga trikuspidalna regurgitacija, osobito izolirana, ne izaziva nikakve

simptome i obično se može otkriti samo ehokardiografski. Neki bolesnici s teškom

trikuspidnom insuficijencijom imaju neugodan osjećaj pulziranja, a ponekad i boli u vratu.

Kod plućne hipertenzije i smanjenog minutnog volumena javljaju se simptomi i znakovi

zatajivanja desnog srca. Fizikalnim pregledom nađu se pulzacije nabreklih vratnih vena,

povećana jetra, a u kasnijem tijeku bolesti ascites, žutica i periferni edemi. Uz donji rub

sternuma čuje se holosistolički šum koji se pojačava u inspiriju (ako je funkcija klijetke

očuvana) ili pri naporu (povećano volumno opterećenje). Često je prisutan i protodijastolički

galop iz desne klijetke.

Dijagnoza. Elektrokardiografski nalaz je nespecifičan i ovisi o bolesti koja je izazvala

trikuspidnu insuficijenciju. Često se nađe blok desne grane. Nalaz rendgenske snimke srca i

pluća ovisi o osnovnoj bolesti koja je dovela do trikuspidne insuficijencije. Nazočna je uvijek

kardiomegalija s dilatiranim desnim atrijem i desnim ventrikulom. Ehokardiografija je metoda

izbora za otkrivanje morfoloških promjena trikuspidnih zalistaka te procjenu stupnja

regurgitacije i određivanje stupnja plućne hipertenzije. Kateterizacija desnog srca je invazivna

metoda kojom se registrira visok tlak u desnom atriju i ventrikulu uz karakterističnu

regurgitacijsku krivulju tlaka desnog atrija.

Liječenje, Izolirana trikuspidalna insuficijencija bez plućne hipertenzije obično ne

zahtijeva liječenje. Stupanj trikuspidalne insuficijencije se smanjuje liječenjem osnovne

bolesti. Međutim, značajna dilatacija trikuspidalnog prstena zahtijeva anuloplastiku. Organski

značajno promijenjenu valvulu treba zamijeniti. Operativni rizik je velik. Kirurško liječenje

svakako poboljšava proživljenost kod endokarditisa i kod bolesnika s teškom insuficijencijom

refrakternom na medikamentnu terapiju.



113

Prognoza. Prirodni tijek izolirane trikuspidalne insuficijencije nije poznat jer je to rijetka

bolest. Kada je trikuspidalna insuficijencija povezana s reumatskim bolestima drugih valvula,

klinički tijek ovisi o bolesti valvula na lijevoj strani srca.

Pulmonalna stenoza

Definicija. Pulmonalna stenoza je suženje otvora pulmonalne valvule, koje otežava protok

krvi tijekom izbacivanja krvi iz desnog ventrikula u sistoli. Može biti valvularna,

subvalvularna i supravalvularna ili je njihova kombinacija. Najčešća je valvularna plućna

stenoza, kod koje plućna valvula izgleda poput kupole izbočene prema plućnoj arteriji s

manjim ili većim otvorom na vrhu.

Etiologija i patofiziologija. Plumonalna stenoza je uglavnom kongenitalnog porijekla.

Suženje ušća dovodi do povišenja tlaka u densom ventrikulu i hipertrofije desnog ventrikula.

Veličina tih promjena ovisi o veličini otpora plućne valvule, odnosno težini stenoze koja se

izražava vrijednošću tlaka u desnom ventrikulu i gradijentom (razlika sistoličkog tlaka desnog

ventrikula i tlaka u plućnoj arteriji). Tako razlikujemo blagu, umjerenu i tešku pulmonalnu

stenozu..

Klinička slika. Simptomi su određeni težinom stenoze. Kod blagih stenoza simptoma

nema, a s težinom stenoze javljaju se zamaranje, dispneja, prekordijalna bol i sinkopa pri

naporu. Može doći i do popuštanja desnog ventrikula.

Ako je desni ventrikul jako povećan može se parsternalno lijevo palpirati odizanje

prekordija i sistoličko strujanje. U drugm međurebranom prostoru parasternalno lijevo čuje se

ejkcijski sistolički šum sa širenjem prema lijevoj strani vrata. Nakon prvog tona, koji je

naglašen, slijedi ejekcijski sistolički klik. Drugi ton je cijepan, a često se ne čuje je rje

prekirven šumom.

Dijagnostički potupak. Elektrokardiogram može pokazivati različite stupnjeve

hipertrofije desnog ventrikula. Često je prisutan blok desne grane. Kod blaže pulmonalne

stenoze RTG snimka srca i pluća pokazuje uredan nalaz. S težinom i trajanjem bolesti, dolazi

do povećanja desnog ventrikula poststenotične dilatacije trunkusa plućne arterije, a plućni

vaskularni crtež postaje sve manje izražen. Ehoakrdiografija je metoda izbora za određivanje

mjesta stenoze, anatomije plućnog zaliska, određivanje veličine i funkcije desne klijetke i

određivanja transpulmonalnog gradijenta. Kateterizacija srca se radi ukoliko nije jasan stupanj

stenoze ili se sumnja na postojanje pridruženih srčanih grešaka.



114

Liječenje. Bolesnici sa simptomatskom umjerenom ili teškom valvularnom pulmonanom

stenozom liječe se perkutanom dilatacijom plućne valvule posebnim balonskim kateterom,

dok je u bolesnika sa subvalvularnom ili supravalvualrnom plumonalnom stenozm indiciran je

kirurški zahvat.

Pulmonalna insuficijencija

Definicija. Pulmonalna insuficijencija je poremećaj u funkciji pulmonalne valvule, koji

omogućava vraćanje krvi iz plućne arterije u desni ventrikul tijekom dijastole.

Etiologija i patogeneza. Insuficijencija pulmonalnog zaliska najčešće je posljedica

plućne hipertenzije, ali se pojavljuje i kao posljedica infektivnog endokarditisa, komplikcija

kirurškog rješavanja pulmonalne stenoze, i kao kongenitalna anomalija. Pulmonalna

insuficijencija uzrokuje volumno opterećenje desnog ventrikula koje se može godinama

podnositi bez poteškoća, ako ne uzrokuje plućnu hipertenziju, ili ako nije njezina posljedica.

Tada se ubrzo razvije popuštanje desnog ventrikula.

Klinička slika. Bolesnici mogu biti godinama bez značajnijih simptoma. U većine

bolesnika klinički prevladavaju simptomi osnovne bolesti, dok se pulmonalna insuficijencija

očituje samo kao popratni auskultacijski nalaz. Ako se razvije plućna hipertenzija ili je ona

uzrok pulmonalne insuficijencije, klinički su prisutni simptomi zatajivanja desnog ventrikula.

Kod sekundarne plućne hipertenzije nazočni su znakovi osnovne bolesti. Volumno

opterećenje desnog ventrikula uzrokuje trikuspidalnu insuficijenciju, pa se na jugularnom

pulsu vidi izažen V val. Hiperaktivni desni ventrikul se očituje kao odizanje prsne kosti koje

se može vidjeti i palpirati. Pri plućnoj hipertenziji je naglašen II ton. Dijastolički šum

pulmonalne insuficijencije se čuje između 2. i 4. interkostalnog prostora uz lijevi rub prsne

kosti. Šum se pojačava pri udisaju. Na desnoj strani srca može se atrijski i ventrikulski galop.

Dijagnoza. Ukoliko je pulmonalna insuficijencija posljedica plućne hipertenzije u

elektrokardiogramu su prisutni znakovi hipertrofije desnog ventrikula. Na rendgenskoj snimci

srca i pluća se vidi proširena plućna arterija i desni ventrikul. Ehokardiografija je metoda

izbora za prikaz anatomskih promjena koje uzrokuju pulmonalnu insuficijenciju i za

određivanje stupnja insuficijencije. Kateterizacijom se izravno mjere tlakovi u desnom srcu i

plućima.

Liječenje. Liječenje je usmjereno prema primarnoj bolesti. Tako se liječe uzroci koje



115

dovode do plućne hipertenzije kao npr. mitralna stenoza, infektivni endokarditis itd.

Pulmonalna insuficijencija se rijetko liječi kirurški zamjenom valvule, uglavnom kod

infektivnog endokarditisa.

Prognoza. U bolesnika bez plućne hipertenzije prognoza je dobra, a u onih bolesnika s

visokim tlakom u plućima ovisi o osnovnoj bolesti.

13. PRIROĐE�E SRČA�E GREŠKE

Diana Delić-Brkljačić

Prirođene srčane greške predstavljaju poremećaj kardiovaskularnih struktura koji postoji

od rođenja. One nastaju u embrionalnom razvoju srca i krvnih žila između 2. i 8. tjedna

intrauterinog života, a najčešeće su posljedica međusobnog djelovanja genetskih čimbenika

(kromosomske aberacije ili mutacije gena) i čimbenika okoline. Za vrijeme embrionalnog

razvoja teratogeno djelovanje na srce imaju neki lijekovi (talidomid, antagonisti folne

kiseline, fenitoin), neke bolesti majke (šećerna bolest) i neki virusi (virus rubele). Prirođene

srčane greške najčešće dijelimo u odnosu na postojanje spoja između sistemne i plućne

cirkulacije na: 1. greške bez spoja: plućna stenoza, aortna stenoza i koarktacija aorte, i 2.

greške sa spojem, a) arteriovenski lijevo-desni spoj: atrijski septalni defekt, ventrikulski

septalni defekt i perzistentni duktus arteriosus, i b) venskoarterijski desno-lijevi spoj:

tetralogija Fallot i Ebsteinova anomalija.

Atrijski septalni defekt



116

Definicija. Atrijski septalni defekt označuje urođeni nedostatak interatrijskog dijela

septuma, koji omogućava kretanje krvi iz lijevog u desni atrij. Prema području interatrijskog

septuma koji je zahvaćen defektom razlikujemo: 1. defekt tipa ostium secundum koji je

načešći i nalazi se u području fose ovalis, 2. defekt tipa ostium primum kod kojeg je defekt

smješten u donjem dijelu interatrijskog septuma i 3. defekt tipa sinus venosus koji ima defekt

smješten visoko u interatrijskom septumu i kod kojeg vene iz desnog pluća abnormalno utječu

u desni atrij (Slika I.13.1).

Patofiziologija. Patofiziološki se radi o lijevo-desnom spoju jer krv teče iz lijevog atrija u

desni atrij zbog većeg tlaka u lijevom atriju i veće popustljivosti desnog ventrikula. Shodno

tome povećava se volumno opterećenje desnog atrija, trikuspidalni protok, te volumno

opterećenje i desnog ventrikula i plućnog žilja. Na veličinu spoja utječe veličina otvora u

interatrijskom septumu, popustljivost srčanih klijetki i plućna rezistencija. Tijekom razvoja u

djetinjstvu spoj se povećava. Povećani plućni protok se godinama može dobro podnositi bez

značajnijeg povišenja tlaka u plućnoj cirkulaciji. Obrat u desno-lijevi spoj, tzv.

Eisenmengerov sindrom, je rjeđi nego kod ventrikularnog septalnog defekta, obično ne prije

30. godine života.

Klinička slika. Arijski septalni defekt je obično bez značajnijih simptoma do 30. godine

života. Tada se počinju javljati zaduha i umor, koji su posljedica duogotrajnog volumnog

opterećenja desnog srca. Pojavom atrijskih aritmija dolazi do kliničkog pogoršanja u vidu

kongestivnog zatajivanja srca, a moguće su i paradokse embolije.

Pri fizikalnom pregledu palpacijom osjetimo snažne pulzaciju uz lijevi rub sternuma zbog

volumnog opterećenja desnog ventrikula. Auskultacijom se čuje sistolički ejekcijski šum nad

pulmonalnom arterijom između 2. i 3. lijevog međurebrenog prostora, te karaterističan fiksno

pocijepan II ton zbog volumnog opterećenja desnog ventrikula.

Dijagnoza. Atrijski septalni defekt se njačešće otkrije kada se pojave klinički simptomi. U

većini slučajeva atrijskog septalnog defekta elektrokardiogram pokazuje nepotpuni blok desne

grane. Kod tipa ostium sekundum postoji devijacija električne osi u desno, a kod tipa ostium

primum devijacija električne osi u lijevo, što pomaže u diferncijaciji ova dva tipa atrijskog

septalnog defekta.

Na rendgenskoj snimci srca i pluća sjena srca je kuglastog oblika zbog prominencije

desnog atrija, proširenja i hipertrofije desnog ventrikula i proširenja trunkusa pulmonalne

arterije. U profilnoj projekciji se nađe redukcija retrosternalnog prostora. U svim tipovima

atrijskog septalnog defekta nalaze se krupni vaskularni hilusi i pojačanje hilopulmonalnog

crteža prema periferiji.



117

Ehokardiografija može utvrditi znakove volumnog opterećenja desnog srca, vizualizirati

defekt interatrijskog septuma, odrediti njegovu veličinu i lokalizaciju. Dopplerskom metodom

se može izmjeriti protok kroz aortu i pulmonalnu arteriju i približno odrediti volumen spoja

između sistemske i pulmonalne cirkulacije. Također se mogu vidjeti i eventualne pridružene

srčane greške. Kateterizacija srca je indicirana kada postoji klinička indikacija za operativni

zahvat kada je potrebno potvrditi komunikaciju između atrija, procijeniti veličinu lijevo-

desnog spoja te odrediti plućnu hipertenziju i rezistenciju.

Liječenje. Zatvaranje interatrijskog septalnog defekta preporuća se u svih bolesnika s

jasnim volumnim opterećenjem desnog ventrikula, kada je omjer plućnog krvotoka prema

sistemskom veći od 1,5:1 (osobito ako je veći od 2:1). Zatvaranje defekta vrši se kirurški,

izravnim produžnim šavom ili postavljanjem zakrpe od perikarda ili sintetskog materijala.

Perkutano zatvaranje atrijskog septalong defekta pogodno je samo za bolesnike s tipom

ostium sekundom, čiji su defekti manji od 4 cm i imaju dobre rubove za postavljanje različitih

proteza u obliku «kišobrana». Najpovoljnija doba za zatvaranje atrijskog septalnog defekta je

do 5. godine života

Prognoza. Bolesnici s operiranim tipom ostium sekundum imaju povoljnu prognozu ako

su operirani u stadiju bez plućne hipertenzije. Problem predstavljaju bolesnici koji su

operirani u stadiju kada je već postojala plućna hipertenzija jer je nepredvidljiv razvoj

patohistoloških promjena na plućnim arteriolama pa one mogu napredovati iako je zahvat

izveden uspješno.

Ventrikulski septalni defekt

Definicija. Ventrikulski septalni defekt označuje urođeni nedostatak dijela

interventrikularnog septuma, koji omogućava kretanje krvi iz lijevog u desni ventrikul. U

najvećem broju slučajeva defekt se nalazi u području membranskog dijela septuma. Defekt se

može nalaziti u mišićnom dijelu septuma i tada najčešće ima više manjih otvora.

Patofiziologija. Ventrikulski septalni defekt je srčana greška s lijevo-desnim spojem.

Osnovni patofiziološki poremećaj je skretanje krvi kroz defekt iz lijevog u desni ventrikul,

povećan protok kroz plućnu cirkulaciju i povećan otpor u plućnoj arteriji. U dječjoj dobi

defekti su značajniji jer mogu pokazivati vrlo težak klinički tijek, a ponekad se greška mora

operirati još u dojenačkoj dobi. Kod odraslih defekti su obično praćeni normalnim ili nešto

povišenim tlakom u plućnoj arteriji i nemaju visoke vrijednosti plućnog otpora. Postoji

nekoliko hemodinamskih varijanti ventrikularnog septalnog defekta: a) mali defekt s malim



118

lijevo-desnim spojem i normalnom plućnom vaskularnom rezistencijom (tzv. Rogerova

bolest), b) veliki defekt s normalnom plućnom vaskularnom rezistencijom, c) veliki defekt s

povišenom plućnom vaskularnom rezistencijom pri čemu se lijevo-desni spoj smanuje, a tlak

u plućnoj arteriji je visok , d) veliki defekt s plućnom vaskularnom rezistencijom koja je veća

od sistemske i dolazi do reverzije spoja u pretežno desno-lijevi ( Eisenmengerov sindrom).

Klinička slika. Bolesnici koji imaju mali ventrikulski septalni defekt obično nemaju

nikakvih simptoma. U prvoj godini života može doći do spontanog zatvaranja ventrikularnog

septalnog defekta (više od 50%). Veliki ventrikulski septalni defekt se obično nađe kod djece

i često imaju povišen tlak u plućnoj arteriji i plućnu vaskularnu rezistenciju. Često imaju

recidive infekcija dišnog sustava, usporeno se tjelesno razvijaju, a klinički se mogu

prezentirati i kao popuštanje srca. Najčešća komplikacija je endokarditis koji se javlja zbog

mehaničke lezije endotela koju uzrokuje mlaz krvi koji je usmjeren prema stijenci desnog

ventrikula.

Pri fizikalnom pregledu palpacijom se nađe strujanje uz donji lijevi rub sternuma.

Auskulatorno je prisutan grub holosistolički šum u Erbovoj točki (3. i 4. međurebreni prostor

uz lijevi rub sternuma), ejekcijski šum and pulmonalnom arterijom koji je obično prekriven

holosistoličkim šumom i dijastoličko niskofrekventno bubnjanje zbog povećanog protoka

kroz mitralnu valvulu.

Dijagnoza. Ovisno o veličini defekta, elektrokardiogram može pokazivati znakove

hipertrofije lijevog i desnog ventrikula. Kod manjih ventrikularnih septalnih defekata

rendgenska snimka srca i pluća može biti normalna, dok se kod većih defekata vidi

biventrikularna hipertrofija, izbočen pulmonalni segment i pojačan je vaskularni crtež. U

profilnoj snimci vide se povećani lijevi atrij i lijevi ventrikul.

Ehokardiografijom se mogu predoćiti veći defekti interventrikularnog septuma, ali vrlo

teško ukoliko je defekt u mišićnom području. Obojenim Dopplerom se mogu naći i manje

komunikacije između ventrikula. Dopplerskom pretragom se može procijeniti tlak u desnom

ventrikulu i približno odrediti visinu tlaka u plućnoj arteriji.

Kateterizacija srca potvrđuje dijagnozu ventrikularnog septalnog defekta. Nađe se povećan

sadržaj kisika u krvi iz desnog ventrikula, dok sadržaj kisika u krvi iz desnog atrija odgovara

onom u venskoj krvi.

Terapija. Jedina terapija kod malih ventrikularnih septalnih defekata je prevencija

infektivnog endokarditisa. Indikacija za zatvaranje VSD-a imaju bolesnici kod kojih je omjer

plućnog prema sustavnom krvotoku 1:1,5 i veći. Kirurški zahvat se najčešće izvodi u dobi 3-6

godina. Rizik zahvata nije velik kod izoliranih defekata, ali se povećava s porastom plućne



119

vaskularne rezistencije. Kod manjih defekata zatvara se otvor produžnim šavom, a kod većih

zahvata stavlja se zakrpa od sintetskog materijala. Prognoza je dobra, a postotak rezidualnih

šumova zbog ostatnog lijevo-desnog skretanja je različit, a obično je uzrokovan popuštanjem

šavova ili ranije nedijagnosticiranim dodatnim defektom. Vrlo rijetko se nakon operacije

pojavi potpuni atrioventrikulski blok

Tetralogija Fallot

Definicija. Tetralogija Fallot je složena srčana greška, koja se sastoji od valvularne ili

subvalvularne plućne stenoze, ventikularnog septalnog defekta, dekstropozicije aorte ( tzv.

jašuća aorta) i hipertrofije desnog ventrikula (Slika I.13.2). Kod 15 % bolesne djece postoji i

atrijski septalni defekt pa se takva greška zove pentalogija.

Patofiziologija. Tetralogija Fallot može pokazivati različite stupnjeve težine ovisno o

stupnju i lokalizaciji pulmonalne stenoze, veličine stabla pulmonalne arterije i stupnja

dekstropozicije aorte, a o tim poremećajima ovisi jačina desno-lijevog skretanja krvi. Glavni

hemodinamski poremećaj nastaje zbog toga što postoji otpor prolazu krvi iz desnog ventrikula

u pluća. Što je opstrukcija izlaza krvi iz desnog ventrikula veća to je greška teža jer je protok

kroz pluća u tom slučaju manji, a protok kroz desno-liejvi spoj povećan.. Hipertrofija stijenke

desnog ventrikula nastaje sekundarno kao posljedica drugih anomalija koje dovode do

izjednačavanja tlakova u desnom i lijevom ventrikulu, pa tlak u desnom venrikulu postaje

jednak sistemskom.

Klinička slika. Postoje teški stupnjevi greške kada je cijanoza već vidljiva pri rođenju, pa

se ta djeca moraju podvrgnuti operaciji još u novorođenačkoj dobi. Glavni simptomi ove

greške su cijanoza, otežano disanje kod najmanjeg napora i zastoj u tjelsnom razvoju.

Pri fizikalnom pregledu čest se nađe izbočenje sternuma. Prvi srčani ton je normalan, dok

je drugi ton nad bazom glasan i jednostruk zbog pomaka aorte prema naprijed. Obično se čuje

umjereno do vrlo glasan holosistolički šum iznad lijevog ruba sternuma između 2. i 4.

međurebrenog prostora.

Dijagnoza. Tetralogija Fallot ima tipične elektrokardiografske promjene. Vidljiv je

patološki pomak električne osi srca udesno i hipertrofija desne klijetke. Nerijetko postoje

znakovi opterećenja desnog atrija. Na rendgenskoj snimci sjena srca je tipična i podsjeća

na «klompu».Također se vidi oskudna plućna vaskularizacija.

Transtorakalna i transezofagijska ehokardiografija su ključne pretrage kod ocjenjivanja

stupnja težine ove greške jer se može dobro utvrditi veličina i položaj ventrikualrnog



120

septalnog defekta, patoanatomske promjene u izlaznom dijelu desnog ventrikula, položaj

aorte te pridruženost drugih anomalija. Kateterizacija srca potvrđuje

dijagnozu i neophodna je prije operacijskog zahvata.

Liječenje. Tetralogija Fallot se liječi operativnim zahvatom koji je apsolutno indiciran u

najranijem djetinjstvu. Postoje palijativna (privremena) i totalna korekcija greške. U

posljednje vrijeme se totalna korekcija radi u prvoj godini života, a mortalitet je do 3%.

Palijativni zahvat (Blalock-Taussingov spoj između aorte i plućne arterije) se izvodi kod

dojenčadi koja imaju još neke anomalije i nisu idealni kandidati za totalnu korekciju. Ukoliko

se totalna korekcija radi u odrasloj dobi nakon palijativnog zahvata u djetinjstvu

perioperativni mortalitet je 16 %, a veliki broj bolesnika ima poslije operacije ventrikularne

poremećaje srčanog ritma (do 50%).

14. PLUĆ�A EMBOLIJA I PLUĆ�O SRCE

Dubravko Petrač

Plućna embolija

Definicija. Plućna embolija je bolest koja nastaje zbog nagle opstrukcije jednog ili više

ogranaka plućnih arterija trombom ili drugim tvarima kao što su zrak, plodovna voda, mast ili

tumorske stanice.

Patofiziologija. Oko 90% plućinh embolusa potjeće iz vena nogu kao posljedica nastalog

tromba i/ili tromboze. U stvaranju venskog tromba vodeću ulogu imaju tri mehanizma: a)

zastoj u venskom krvotoku koji je najčešće posljedica produljene imobilizacije ili

inkompetentnih venskih valvula uglavnom zbog ranije tromboze, b) povećana

hiperkoagulabilnost krvi koja može biti uzrokovana lijekovima (oralni kontraceptivi, steroidi,

zamjenska hormonalna terapija), ili genetskim poremećajima u zgrušavanja krvi (nedostatak

antitrombina III, proteina C ili proteina S) koji izravno pogoduju tromobozi, i c) lokalno

oštećenje venske stijenke, koje može biti posljedica lokalne ozljede ili oštećenja venskog

endotela, najčešće tromboflebitisom. U svakodnevnoj praksi može istodobno postojati

nekoliko mehanizama. Tako je povećana učestalost venske tromboembolije u trudnoći

posljedica sporijeg venskog krvotoka zbog pritiska dijeteta i povećane hiperkoagulabilnosti

krvi.



121

Kada se venski tromb otkine iz svog mjesta nastanka, struja krvi nosi ga u plućnu

arterijsku cirkulaciju, gdje opstruira manji ili veći ogranak plućne arterije. Patofiziološki

odgovor na akutnu plućnu emboliju ovisi o: a) opsegu opstrukcije plućnog arterijskog

protoka, b) već postojećoj bolesti srca i pluća, i c) oslobađanju vazoaktivnih humoralnih

faktora iz aktiviranih trombocita, koji se nakupljaju na mjestu embolusa.

U bolesnika bez prethodne bolesti srca i pluća, embolija sa smanjenjem plućne arterijske

cirkulacije za više od 25% povećava plućni vaskularni otpor i izaziva tlačno opterećenje

desnog ventrikula. Radi kompenzacije tog oštećenja raste tlak u plućnoj arteriji (plućna

hipertenzija) i desnom ventrikulu. Kako se tlačno opterećenje desnog ventrikula odvija naglo,

on se dilatira, postaje slabije pokretljiv i nastaje relativna trikuspidalna insuficijencija. Ako

plućni vaskularni otpor poraste naglo do vrijednosti (>40 mm Hg) kada desni ventrikul više

ne može stvoriti dovoljan tlak za održavanje minutnog volumena srca, nastaje hipotenzija, a

povećaju se tlak u desnom atriju i centralni venski tlak. U bolesnika s već postojećom bolešću

srca i pluća, i manji ispadi plućne arterijske cirkulacije mogu izazvati teške hemodinamske

posljedice.

Negativno djelovanje plućne embolije na respiraciju proizlazi iz nesrazmjera između

oštećene alveolarne kapilarne perfuzije i očuvane alveolarne kapilarne ventilacije, odnosno

stvaranja funkcionalno «mrtvog» prostora. Nakon prekida alevolarne perfuzije prestaje se u

ugroženom podrućju stvarati surfaktant, zbog čega nakon 15-24 sati nastane kolapsa alveola, i

razvije se atelektaza pluća. Posljedica ovih zbivanja su hipoksemija (pO2 <80 mm Hg) i

kompenzatorno povećana minutna ventilacija, koja održava parcijalni tlak ugljčnog dioksida

uglavnom nepromijenjenim.

Infarkt pluća je rjeđa posljedica plućne embolije jer se pluća dodatno oksigeniraju preko

bronhalne arterijske cirkulacije. U slučaju potrebe bronhalni se arterijski protok može

povećati do 40 puta, što je dovoljno za uspostavljanje normalng protoka u plućnim

kapilarama, oporavak surfaktanta i nestanak atelektaze. Plućni infarkt nastaje ako u istom

segmentu pluća, uz opstrukciju plućne arterijske cirkulacije, postoji i poremećaj bronhalne

arterijske cirkulacije, što se često susreće kod kongestivnog zatajivanja lijevog srca, mitralne

stenoze i kronične opstruktivne bolesti pluća.

Klinička slika. Svaka iznenadna pojava dispneje i tahipneje koje se ne može objasniti na

drugačiji naćin sumnjiva je na plućnu emboliju. Svi ostali simptomi i klinički znakovi su

nestalni, jer ovise o veličini opstrukcije plućne cirkulacije (Tablica I.14.1). Razlikujemo više

kliničkih oblika plućne embolije.



122

Najteži oblik predstavlja masivna plućna embolija, kod koje naglo dolazi do opstrukcije

preko polovine plućne cirkulacije s akutnim opterećenjem i zatajivanjem desnog srca.

Masivna plućna embolija najčešće se klinički ispoljuje sinkopom, kardiogenim šokom,

akutnom plućnom hipertenzijom, i srčanim arestom uz električku aktivnost bez pulsa. Osim

dispneje, često su prisutni bol u prsima, tahikardija, tahipneja, i cijanoza. Bol u prsima nastaje

zbog nagle distenzije plućne arterije ili ishemije miokarda. Ako bolesnik preživi razvija se

plućna hipertenzija jer se tromb samo djelomično otopi u plućnoj arteriji

Submasivna plućna embolija nastaje zbog opstrukcije jedne ili više segmentalnih grana

plućne arterije. Najčešći simptomi su dispneja i bol prsima. Bolesnici obično preživljavaju, ali

se može razviti kronična plućna hipertezija. Plućni infarkt nastaje kod embolije manjeg

ogranka plućne arterije, kada je kompromitiran i bronhalni krvotok, a kliničkom slikom

dominiraju pleuralna bol, kašalj, hempotiza i vrućica.

Treći oblik ove bolesti predstavljaju multiple recidivirajuće manje plućne embolije, koje se

javljaju u mahovima, imaju blaži klinički tok, ali s vremenom zahvaćaju veći dio plućne

cirkulacije, tako da se razvije kronična plućna hipertenzija. Dominatni simpotmi su dispneja i

nepodnošenje uobičajenih napora. Bolest se razvija polagano i rezultira kongestivnim

zatajivanjem desnog srca, odnosno razvojem kroničnog plućnog srca.

Dijagnostički postupak. Na rendgenskoj snimci srca i pluća može se vidjeti reducirani

vaskularni crtež ili atelektaza pluća u podrućju zahvaćenom embolijom. Elektrokardiografske

promjene javljaju se kod plućne embolije, koja opstruira plućni arterijski protok za više od

60%. Karakterističan nalaz pokazuje sinusnu tahikardiju, S1Q3 oblik QRS kompleksa,

devijaciju električne osi u desno, visoke P valove u standardnim odvodima, i negativne T

valove u prva tri ili četiri prekordijalna odvoda (Slika I.14.1). Analiza plinova u krvi pokazuje

smanjeni parcijalni tlak kisika zbog prolaza krvi kroz neventilirani dio pluća. Istovremeno je

parcijalni tlak ugljičnog dioksid normalan ili smanjen zbog hiperventilacije. U nekih se

bolesnika može naći povećanje raspadnutih produkata fibrinogena ili povišene vrijednosti

laktične dehidrogenaze.

CT-angiografija je metoda izbora za konačnu dijagnozu plućne embolije, jer daje točnu

lokalizaciju tromba u plučnim arterijama (Slika I.14.2). Scintigrafija pluća s prikazom plućne

perfuzije i ventilacije je danas metoda drugog izbora, a koristi se uglavnm kod bolesnika s

renalnom insuficijencijom, alergije na kontrast i u trudnica, jer ima manje štetno zračenje od

CT-angiografije. Angiografija pluća, koja je dugo godina bila zlatni standard za dijagnozu

plućne embolije, provodi se samo slučajevima ako je planiran terapijski zhavat, kao što je

kateterska sukcijska embolektomija ili izravna katerska tromboliza.



123

Diferencijalna dijagnoza. Kod masivne plućne embolije diferencijalno dijagnostički

dolaze u obzir šok, akutni infarkt miokarda i tamponada srca, kod embolije s plućnim

infarktom pneumonija, pleuritis, perikarditis, i kongestivno zatajivanje srca, a kod plućne

embolije bez plućnog infarkta kronična opstruktivna bolest pluća.

Liječenje. Liječenje plućne embolije ovisi o težini bolesti. U većini bolesnika

hemodinamske posljedice plućne embolije nisu teške i primarni je cilj liječenja spriječiti

daljnje stvaranje tromba antikoagulantnom terapijom. Na početku se bolesnici liječe

heparinom u trjanoj infuziji prema vrijednostima aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog

vremena. Nekoliko dana kasnije uvodi se oralna antikoagulantna terapija (marivarin,

pelentan), a heparin se isključuje kada se antikoagulantnom terapijom postigne terapijska

razina (2.0-3.0) normaliziranog internacionalnog omjera (INR). Ovisno o kliničkim

okolnostima, oralna antikoagulantna terapija primjenjuje se od 6 do 12 mjeseci, a u bolesnika

s povećanim rizikom od plućne embolije, trajno.

Istodobno s antikoagulantnom terapijom provodi se i liječenje za stabilizaciju kardio-

pulmonalnog sustava. Daju se analgetici, kisik (2-4 L/min), infuzijske otopine s pripravcima

za održavanje krvnog tlaka (dopamin 1-5 µg/kg/min) i zamjenske infuzije za plazmu (ako je

tlak u desnom atriju manji od 12 mm Hg) radi boljeg punjenja i povećanja udarnog volumena

desnog ventrikula.

U bolesnika s masivnom plućnom embolijom, indicirana je fibrinolitička terapija

streptazom ili alteplazom, radi rastapanja trombogenog embolusa. Streptaza se daje

intravenozno u udarnoj dozi od 250.000 jedinica kroz 30 minuta, a zatim se, uz kontrolu

trombinskog vremena, nastavlja u infuziji (100.000 jedinica/sat) kroz slijedeća 24 sata.

Kirurško liječenje plučne embolije (pulmonalna embolektomija) provodi se samo u

bolesnika s masivnom plućnom embolijom, teškom hipotenzijom (≤90 mm Hg), te u slučaju

neuspjeha heparinske ili fibrinolitičke terapije.

U slučaju recidivirajućih plućnih embolija, te u bolesnika nepogodnih za antikoagulantnu

terapiju treba razmotriti mogućnost postavljanja filtera u donu šuplju venu ili neposredno

ispod utoka renalnih vena radi sprečavanja prolaska tromba iz venskog bazena zdjelice i

donjih ekstremiteta.

U bolesnika s čimbenicima rizika za vensku tromboemboliju (Tablica I.14.2), indicirana je

prilikom općih kirurških zahvata profilaksa plućne embolije malim dozama nefrakcioniranog

ili niskomolekularnog heparina. Nefrakcionirani se heparin daje u dozi od 5000 j subkutano

dva sata prije operacije, a nakon zahvata svakih 8-12 sati kroz 7 do 10 dana, ili do početka



124

fizičke aktivacije bolesnika. Heparin niske molekularne težine daje se na isti način, ali u

manjoj dozi (2500 j subkutano) i jedanput dnevno.

15. PLUĆ�O SRCE

Dubravko Petrač

Akutno plućno srce

Definicija. Akutno plućno srce označuje akutnu dilataciju desnog ventrikula i atrija koja

nastaje zbog naglog povećanja tlaka u plućnoj arteriji.

Etiologija. Akutno plućno srce je najčešće uzrokovano masivnom ili submasivnom plućnom

embolijom, ali se može javiti i kao akutno pogoršanje kroničnog plućnog srca u bolesnika s

kroničnom opstruktivnom bolešću pluća zbog dodatne upale dišnih puteva. Ostali uzroci

akutnog plućnog srca su rijetki.

Patogeneza. U normalnim uvjetima desni ventrikul može stvoriti tlak u plućnoj arteriji do

približno 40 mm Hg. Svako naglo povećanje plućnog vaskularnog otpora s porastom tlaka u

plućnoj arteriji iznad ove vrijednosti izaziva dilataciju i popuštanje desnog ventrikula, odnosno

akutnog plućnog srca, s posljedičnom hipoksemijom (pO2 ≤60 mm Hg), i hiperkapnijom. U

prethodno zdravih osoba to se može dogoditi u slučaju naglog gubitka funkcije više od dva

plućna režnja (trauma, pneumotoraks) ili u plućnoj emboliji koja opstruira oko 60% plućnih

krvnih žila.

Klinička slika. Akutno plućno srce se često manifestira šokom i poremećajima svijesti zbog

malog minutnog volumena, što nerijetko završava smrću. Prvi su simptomi iznenadna dispneja,

bol u prsima, i obilno hladno znojenje. Tahipneja i tahikardija su najčešći znakovi bolesti.

Naprezanje i popuštanje desnog ventrikula praćeno je nabreklim venama na vrtu, pozitivnim

venskim pulzacijama i relativnom trikuspidnom insuficijencijom. Trećina bolesnika ima

znakove akutne venske tromboze na nogama.

Dijagnostički potupak. Veća ozljeda prsnog koša i pneumtoraks mogu se utvrditi

fizikalnim pregledom. Podatak o prethodnoj bolesti pluća upućuje na naglu progresiju osnovne

bolesti. Dijagnoza plućna embolije potvrđuje se scintigrafijom,digitalnom subtrakcijskom

angiografijom ili CT-angiografijom pluća.



125

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti infarkt miokarda,

perikarditis, pleuritis, pneumotoraks, i teške pneumonije.

Liječenje. Liječenje plućne embolije opisano je na strani . U drugim okolnostima liječenje

obuhvaća osnovnu bolest i potpornu terapiju kardiopulmonalnog sustava. Uz uobičajenu

primjenu infuzijskih otopina s pripravcima za održavanje arterijskog tlaka (dopamin,

dobutamin), primjenjuju se i zamjenske infuzije za plazmu, ako je tlak u desnom atriju manji od

12 mm Hg. Zbog respiratorne insuficijencije neophodno davanje kisika putem maske, a u

slučaju potrebe uključuje se i mehanička ventilacija.

Kronično plućno srce

Definicija. Kronično plućno srce označuje bolest srca u kojoj je zahvaćen desni ventrikul

zobg poremećaja ventilacijske i respiratorne funkcije pluća. Iz ove su definicije isključeni

bolesnici s hipertrofijom desnog ventrikula nastalom u sklopu bolesti lijevog srca ili

kongenitalnih srčanih grešaka.

Etiologija. Kronično plućno srce najčešće nastaje kao posljedica kroničnog bronhitisa i

emfizema pluća, a rjeđe zbog gubitka plućnog tkiva prilikom operacije ili ozljede,

sklerodermije, plućne fibroze, neuromuskularnih bolesti koje zahvaćaju dišnu muskulaturu,

pretilosti s alveolarnom hipoventilacijom i opstrukcije plućnih vena.

Patgeneza. Bolest pluća uzrokuje plućno srce uglavnom svojim djelovanjem na plućne

krvne žile bilo da se radi o smanjenju plućne vaskularne mreže bilo o smanjenju funkcionalnog

alveolarnog tkiva. U oba se slučaja povećava plućni vaskularni otpor s posljedičnim razvojem

plućne hipertenzije i hipertrofije desnog ventrikula.

U nastanku plućne hipertenzije ističe se nekoliko mehanizama: a) konstrikcija plućnih

arteriola zbog niskog alveolarnog tlaka kisika u područjima nedovoljno ventiliranih pluća, b)

anatomsko smanjenje plućne vaskularne mreže koje je posljedica rupture stijenki alveola i

fibroznih ili trombotičkih obliteracija kapilara, c) kompresija plućnih kapilara uzrokovana

visokim intra-alveolarnim tlakovima, kada je veći volumen zraka zatvoren u alveolarnom

prostoru, i d) policitemija i povećani volumen krvi zbog hipoksemije.

U razvoju kroničnog plućnog srca razlikujemo tri stadija: a) početno plućno srce, kada još

nema hipertrofije desnog ventrikula, a plućni je tlak povišen samo pri tjelesnom naporu,. b)

kompenzirano plućno srce, kada postoji hipertrofija desnog ventrikula s plućnom hipertenzijom

u mirovanju, ali nema znakova zatajivanja desnog ventrikula; i c) dekompenzirano plućno srce,



126

kada su uz hipertrofiju i/ili dilataciju desnog ventrikula prisutni znakovi zatajivanja desne strane

srca u mirovanju.

Klinička slika. Najčešći simptomi kroničnog plućnog srca, koje je uzrokovano pretežito

vaskularnom bolešću pluća, su dispneja i intolerancija napora. U ranoj fazi bolesti može se čuti

pojačani drugi ton na pulmonalnom ušću. Hipertrofija desnog ventrikula očituje se odizanjem

prsnog koša parasternalno lijevo i u donjem dijelu prsne kosti. Kod visoke plućne hipertenzije

mogu se čuti sistolički šum trikuspidalne regurgitacije i dijastolički šum pulmonalne

insuficijencije.

Kod kroničnog plućnog srca koje je posljedica bolesti plućnog parenhima, klinički znakovi

osnovne bolesti često prekrivaju one od plućnog srca. U tim slučajevima glavni su simptomi

dispneja, kašalj, cijanoza i batićasti prsti. U težim stadijima respiratorne insuficijencije i

kroničnog plućnog srca mogu se naći edem papile, konfuzno mentalno stanje i izraziti nemir

bolesnika, što se objašnjava cerbralnom vazodilatacijom, koja je posljedica visokog parcijalnog

tlaka ugljičnog dioksida.

Razvojem dekompenzacije desnog srca uočavaju se proširene vene na vratu, kongestivno

povećanje jetre, ascites i periferni edemi. Popuštanje desnog srca često je povezano s cijanozm i

značajnom hipoksijom, hiperkanijom i acidozom.

Dijagnostički postupak. U bolesnika s kroničnim plućnim srcem najprije treba utvrditi

uzrok i stupanj respiratorne insuficijencije. Respiratorna insuficijencija određuje se analizom

plinova u aretrijskoj krvi, spirometrijom i radiološkom obradom. Smatra se da je nalaz globalne

respiratorne insuficijencije (pO2<60 mm Hg, pCO2>45 mm Hg, forsirani ekspiratorni volumen

u 1. sekundi manji od 1.5 L) dijagnostičan za kronično plućno srce čak i u slučajevima kada

nema radioloških promjena. Rendgenske promjene na plućima ovise o osnovnoj bolesti pluća i

njezinim radiološkim karakteristikama. U ranijem stadiju bolesti desni ventrikul se širi

retrosternalno, a kasnije se povećava desna kontrua srca. Funkcija desnog i lijevog ventrikula

procjenjuje se ehokardiografijom ili radionuklidnom ventrikulografijom. U bolestima lijeve

strane srca nema značajne hipoksemije, hiperkapnije ni acidoze sve dok se ne razvije plućni

edem. Elektrokardiografske promjene ovise o osnovnoj bolesti pluća i pridruženim

komplikacijama. Za kronično plućno srce karakteristične su slijedeće elektrokardiografske

promjene: devijacija električne osi u desno, visoki P val (>3 mm), nepotpuni blok desne grane i

dominantan R zubac u V1 odvodu. Scintigrafija pluća ključna je u ispitivnja perfuzije pluća.

Kateterizacija i mikrokateterizacija desnog srca daju najkompletnije podatke o plućnoj

hipertenziji i hemodinamskom stanju desnog srca.



127

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi kroničnog plućnog srca treba

isključiti bolesti lijeve strane srca, koje su često udružene s bronhitisom ili drugim bolestima

pluća.

Liječenje. Liječenje kroničnog plućnog srca prvenstveno je usmjereno na liječenje prisutne

bolesti pluća koja je dovela do plućne hipertenzije. Glavni ciljevi tog liječenja jesu:

suzbiti hipoksemiju, poboljšati funkciju desnog ventrikula i smanjiti plućnu hipertenziju.

Hipoksemija se liječi kontinuiranim davanjem malih doza kisika (1-3 L/min) preko nosnog

katetera ili maske tijekom 24 sata, ili najmanje 15 sati dnevno, s ciljem da se parcijalni tlak

kisika održava iznad 60 mm Hg.

U liječenju zatjivanja desnog srca i plućne hipertenzije indicirani su inhibitori enzima za

konverziju angiotenzina i blokatori receptora angiotenzina II za koje je dokazano da smanjuju

plućnu hipertenziju kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Primjena

diuretika posebno je korisna ako bolesnici imaju i disfunkciju lijevog ventrikula.

Brohodilatatori i antibiotici daju se ovisno o osnovnoj bolesti. Venepunkcija malih volumena

krvi (200-400 ml) korisna je u snižavanju viskoznosti krvi kod hematokrita iznad 60%, ali uz

nadoknadu cirkulirajućeg volumena dekstranom.

16. ARTERIJSKA HIPERTE�ZIJA

Dubravko Petrač

Definicija. Arterijska hipertenzija je stanje trajno povišenog sistoličkog i/ili dijastoličkog

krvnog tlaka. Prema najnovijoj kasifikaciji krvni tlak u odraslih osoba trebao bi biti niži od

130/85 mm Hg, a hipertenzijom se smatraju vrijednosti krvnog tlaka od 140/90 mm Hg i više.

Osobe s krvnim tlakom između tih vrijednosti svrstavaju se u skupinu s visokim normalnim

tlakom (Tablica I.16.1).

Epidemiologija. Zbog promjena koje se na velikim arterijama događaju starenjem,

sistolički arterijski tlak nakon pedesete godine raste sa svakom godinom života za oko 2 mm

Hg, a dijastolički arterijski tlak za 0.5 do l mm Hg. Muškarci imaju više vrijednosti arterijskog

tlaka od žena do dobi od 60 godina. Kasnije se ta razlika gubi, a u starijoj dobi žene imaju više

vrijednosti arterijskog tlaka i veću učestalost hipertenzije.



128

Hipertenzija je najčešća bolest razvijenih zemalja. U Sjedinjenim američkim državama

zastupljenost hipertenezije u osoba starijih od 35 je 27.8%, a u Europi 44.2%. U općoj

populaciji hipertenzija je glavni i neovisan čimbenik rizika za razvoj i smrtnost od

kardiovaskularnih i cerebrovaskualrnih bolesti. Što je hipertenzija viša, to je relativan rizik od

tih događaja veći. To potvrđuju i rezultati kliničkh ispitivanja, u kojima je sniženje arterijskog

tlaka za 9/5 mm Hg smanjilo rizik od moždanog udara za 30%, a rizik od razvoja ishemične

bolesti za 20%.

Etiologija i patogeneza. Arterijski je tlak produkt srčanoga minutnog volumena i ukupnoga

perifernog otpora. Stoga svako povećanje srčanoga minutnog volumena ili perifernog optora, ili

oboje izazivaju porast arterijskog tlaka.

Hipertenzija je poremećaj u regulaciji krvnog tlaka koji najčešće nastaje kao posljedica

povećanja ukupnoga perifernog vaskularnog otpora. U esencijalnoj hipertenziji srčani minutni

volumen je obično normalan, premda i povećani srčani minutni volumen ima određenu

etiološku ulogu. To se objašnjava mehanizmom autoregulacije pomoću kojeg perzistentno

povećanje srčanoga minutnog volumena s povećanim protokom krvi kroz tkiva uzrokuje sve

jaču konstrikciju arteriola i malih arterija. Na taj se način lokalni protok krvi u svim tjelesnim

tkivima, pa tako i srčani minutni volumena vraćaju gotovo na normalnu razinu, ali istodobno

nastaje sekundarno povećanje ukupnoga perifernog otpora.

Povećana aktivacija renin-angiotenzin sustava, smanjeno renalno izlučivanje natrija ili

povećanje aktivnosti simpatičkog živčanog sustava, pojedinačno ili u kombinaciji, su

najvjerojatnije uključeni u patogenezu svih tipova hipertenzije. U nastanku hipertenzije

sudjeluju genetski i okolišni uzroci, uključujući prekomjeran unos soli, pretilost i stres.

Nesposobnost bubrega da optimalno izlučuje natrij i da tako regulira volumen plazme ima za

posljedicu trajno povećanje krvnog tlaka bez obzira na specifičnu etiologiju.

Mnogi stariji bolesnici s povišenim krvnim tlakom imaju povišen sistolički tlak (>140 mm

Hg) uz normalan dijastolički tlak. Izolirana sistolička hipertenzija je povezana s krutošću

velikih arterija i povećanjem brzine sistoličkog pulsnog vala koji uzrokuje povećanje

sistoličkog krvnog tlaka.

Najveći dio bolesnika s hipertenzijom ima esencijalnu ili primarnu hipertenziju kojoj se

nezna uzrok, i kod koje je u početku povišeni krvni tlak jedina manifestacija bolesti. U ostalih

bolesnika hipertenzija je posljedica bolesti nekog drugog organa i stoga se naziva sekundarna

hipertenzija (Tablica I.16.2). Stupanj kliničke težine arterijske hipertenzije procjenjuje se na

osnovi vrijednosti krvnog tlaka i postojećim promjenama na drugim organskim sustavima.



129

Patofiziologija hipertenzije. Djelovanje hipertenzije ispoljuje se razvojem hipertrofije

lijevog ventrikula uslijed povećanoga tlačnog opterećenja i ubrzanjem procesa ateroskleroze

kako koronarnim arterijama, tako i na arterijama mozga, srca, bubrega i donjih ekstremitea.

Najveći dio bolesnika s hipertenzijom i hipertrofijom lijevog ventrikula ima koncentričnu

hipertrofiju. Kako taj proces napreduje tako povećana masa lijevog ventrikula ostaje bez

dovoljne opskrbe koronarnom krvlju. To se osobito događa u subendokardijalnom dijelu

miokarda koji je najranjiviji na ishemiju i razvoj fibroze. Tako nastala fibroza miokarda

uzrokuje smanjenu rastezljivost ventrikula i dijastoličku disfunkciju, što može završiti

kongestivnim zatajivanjem srca usprkos normalne sistoličke funkcije lijevog ventrikula. Trajno

povišenje krvnog tlaka može nakon svega dovesti do kongestivnog zatajivanja lijevog

ventrikula i smanjenja srčanoga minutnog volumena.

Hipertenzija je također neovisan čimbenik rizika za razvoj koronarne bolesti srca. Učestalost

koronarnih zbivanja povećava se proporcionalno s povećanjem sistoličkog i dijastoličkog tlaka.

Hipertrofija i aterosklerotske promjene uzrokovane hipertenzijom mogu zajedničkim

djelovanjem znatno povećati rizik od kongestivnog zatajivanja srca i kardiovaskularne smrti

(Slika I.16.1)

U bolesnika s hipertenzijom visoki arterijski tlak može uzrokovati rupturu aterosklerotski

promijenjenih arterija s posljedičnim krvarenjem. Mozak i bubrezi su dva područja u

organizmu gdje postoji posebna sklonost takvim događajima. Krvarenje u mozgu može

završiti smrću, dok ono u bubrezima postupno smanjuje njihovu funkciju. Od svih ljudi koji

umru zbog hipertenzije njih približno 20% umre zbog cerebralnog krvarenja, a oko 10% zbog

zatajivanja bubrega.

Klinička slika. Bolesnici s hipertenzijom nemaju značajnijh simptoma kroz duži niz godina.

Simptomi se u pravilu javljaju paralelno s oštećenjem drugih organa i nisu specifični za

hipertenziju. Među simptomima najkarakterističniji su okcipitalna glavobolja, stenokardije,

vrtoglavica, umor, šum u ušima, nesigurnost pri hodu, i epistaksa. U fizikalnom nalazu iktus je

snažan i može biti pomaknut u lijevo. Često se čuje četvrti srčani ton. Kod značajnih

aterosklerotskih promjena na potključnim arterijama može se naći razlika u tlaku između desne

i lijeve ruke.

Povremeno, asimptomatska hipertezija može progredirati u fazu tzv maligne ili ubrzane

hipertenzije. Ovaj sindrom je karakterziran s vrlo visokim sistoličkim i dijastoličkim tlakom,

teškim neuroretinitisom i edemom papile očnog živca, proteinurijom, mikroskopskom

hematurijom, poremećajem renalne funkcije, i različitim simptomima pruzrokovanim

proliferativnim endarteritisom i fibroidnom nekrozom malih arterija i arteriola.



130

Dijagnostički pristup. U kliničkoj evaluaciji bolesnka s hipertenzijom treba: a) potvrditi

postojanje hipertenzije, b) odrediti prisutnost i opseg djelovanja hipertenzije na druge organe, c)

utvrditi čimbenike kardiovaskularnog rizika, i drugih postojećih bolesti koje utjeću na prognozu

i liječenje, i d) isključiti ili potvrditi uzroke sekundarne hipertenzije.

Da bi se postavila dijagnoza hipertenzije potrebno je više mjerenja krvnog tlaka s razmakom

od nekoliko dana u kojima su vrijednosti sistoličkog tlaka ≥140 mm Hg i/ili dijastoličkog tlaka

≥90 mmHg. Jedno mjerenje sistoličkog tlaka s vrijednostima višim od 210 mm Hg ili

dijastoličkog tlaka s vrijednostima višim od 120 mm Hg također znači da bolesnik ima

hipertenziju. Hipertenzivnu krizu označuje dijastolički krvni tlak viši od 130 mm Hg, koji je

obično povezan s oštećenjem arterijskog sustava i uzrokuje simptome cerebralne encefalopatije.

Esencijalna hipertenzija. Dijagnoza esencijalne (primarne) hipertenzije postavlja se

isključivanjem mogućih uzroka sekundarne hipertenzije. Koliki će biti broj pretraga koje treba

obaviti kod pojedinog bolesnika ovisi o dobi bolesnika i težini hipertenzije. U osnovne pretrage

spadaju krvna slika, elektroliti, kreatinin, ukupni kolesterol i LDL kolesterol, trigliceridi,

mokračna kiselina, šečer natašte, pregled urina i elektrokardiogram. Opsežnija obrada

indicirana je u bolesnika s ranim početkom hipertenzije (između 20. i 50. godine života) koji

imaju znakove oštećenja ciljnih organa kao što su povišen kreatinin, znakove hipertrofije

lijevog ventrikula u elektrokardiogramu (Slika I.16.2), te u bolesnika u kojih laboratorijski ili

klinički nalazi upućuju na sekundarni oblik hipertenzije.

Sekundarna hipertenzija. Parenhimne i vaskularne bolesti bubrega su najčešći uzrok

sekundarne hipertenzije (Tablica I.16.2). Teoretski svaki poremećaj u bubregu koji dovodi do

retencije soli i vode, te pojačanog lučenja renina, može izazvati hipertenziju. Stoga

anamnestički podaci o preboljeloj akutnoj ili kroničnoj bolesti bubrega upućuju na mogućnost

sekundarne hipertenzije. Vjerojatnost je veća ako se radi o jednostranoj bolesti bubrežnog

parenhima.

Renovaskularna hipertenzija je oblik hipertenzije koji nastaje kao posljedica stenoze glavne

renalne arterije ili njezinih ogranaka. U odraslih postoje dva glavna tipa renovaskularne bolesti

koja su odgovorna za nastanak renovaskularne hiperetenzije. Aterosklerotska bolest uglavnom

uzrokuje stenozu proksimalne trećine glavne renalne arterije, i većinom se vidi u starijih

bolesnika. Fibroplastična bolest obićno zahvaća distalne dvije trećine i ogranke renalne arterije,

a najčešće se javlja u mladih žena. Kako populacija postaje starija sve je više slučajeva

renovaskualarne hipertenzije koji su uzrokovani aterosklerotskom bolešću. Na renovaskularnu

hipertenziju može uputiti nalaz sistoličkog šuma u području renalnih areterija. Dijagnoza se

potvrđuje separatnim određivanjem renina iz renalnih vena i CT-angiografijom.



131

Nedostatak ili tek jedva opipljive pulzacije femoralnih arterija u bolesnika mlađih od 30

godina upućuje na koarktaciju aorte. Dijagnoza se postavlja kateterizacijom i

angiokardiografijom. Za feokromocitom su karateristični skokovi visokog krvnog tlaka praćeni

palpitacijama, tahikardijom, pojačanim znojenjem i osjećajem ježenja. Dijagnoza se temelji na

dokazivanju povećanih koncentracija katekolamina (adrenalin, noradrenalin) u krvi ili urinu,

odnosno njihovih metabolita u urinu (metanefrin, vanilmandelična kiselina). Nalaz

hipokalijemije (≤3.0 mmol/L) upućuje na mogućnost primarnog aldosteronizma. Dijagnozu

potvrđuju povišene vrijednosti aldosterona u serumu, a kompjuteriziranom tomografijom treba

razlučiti da li je riječ o hiperplaziji ili adenomu nadbubrežne žlijezde. Treba uvijek isključiti i

druge rjeđe bolesti koje mogu uzrokovati sekundarnu hipertenziju kao što su Cushingov

sindrom, akromegalija, hipertireoza ili hipotireoza.

Diferencijalna dijagnoza. Oko 95% bolesnika s povišen arterijskim tlakom ima esencijalnu

hipertenziju. Premda bolesnika sa sekundarnom hipertenzijom ima znatno manje, važno ih je

identificirati, jer se njihova hipertenzija često može izliječiti ili značajno poboljšati

intervencijskim postupcima, ili specifičnom terapijom. Stoga u obradi svake hipertenzije treba

uvijek ispitati mogućnost postojanja specifičnih uzroka sekundarne hipertenzije.

Komplikacije. Komplikacije arterijske hipertenzije mogu se podijeliti na neposredne i

posredne (Tablica I.16.3). Neposredne komplikacije posljedica su same arterijske hipertenzije.

One ovise o trajanju i težini bolesti, a mogu se razviti u bilo kojoj fazi bolesti. Posredne su

komplikacije vezane uz razvoj ateroskleroze, pri čemu je arterijska hipertenzija samo jedan od

uzročnih čimbenika. One se razvijaju postupno, u pravilu poslije četerdesete godine života.

Liječenje. Terapijski pristup pojedinačnom bolesniku s hipertenzijom ovisi o pridruženim

čimbenicima rizika koji pospješuju razvoj kardiovaskularne bolesti, postojanju

kardiovaskularne bolesti i oštećenju ciljnih organa.

Esencijalna hipertenzija se ne može izliječiti, ali adekvatna terapija može bitno utjecati na

njezin tijek. Promjena načina života predstavlja važnu komponentu u liječenju esencijalne

hipertenzije. Korekcija tjelesne težine, redovna fizička aktivnost, ishrana s ogranićenim unosom

soli (<6 g/dan), zasićenih masti i alkohola, te prestanak pušenja mogu znatno smanjiti krvni tlak

i povećati djelotvornost antihipertenzivne terapije.

Liječenje antihipertenzivnim lijekovima je indicirano ako se promjenom načinom života

krvni tlak ne može održavati u željenim granicama (Tablica I.16.4). Diuretici (tiazidi), beta-

blokatori, inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori), blokatori receptora

angiotenzina II, i blokatori kalcijevih kanala mogu se koristiti kao lijekovi prve linije za terapiju

hipertenzije. Antihpertenzivno djelovanje tiazda očituje se u smanjenju volumena palzme, a



132

beta-blokatora u smanjenju simptičke aktivnosti i negativnom intropnom djelovanju na

miokarda. ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II su posredni vazodilatatori, jer

djelovanjem na određena mjesta u renin-anigotenzinskom sustavu smanjuju peiferni vaskularni

otpor. ACE inhibitori sprećavaju konverziju angiotenzina I u angiotenzin II, dok blokatori

receptora angiotenzina blokiraju vezanje angiotenzina II za angiotenzinske receptore. Blokatori

kalcijevih kanala su snažni vazdilatatori, jer izravno smanjuju napetost glatkih mišća krvnih žila

i time smanjuju periferni vaskularni otpor.

Odabir najboljeg početnog lijeka ovisi o postojećim bolestima i stanjima koja mogu

predstavljati specifičnu indikaciju ili kontraindikaciju za određene lijekove (Tablica I.16.5).

Liječenje nekomplicirane hipertenzije (140-159/100-109 mm Hg) uglavnom se započinje

tiazidom ili beta-blokatorom. Ako je odabrani lijek nedjelotvoran ili uzrokuje nuspojave,

zamjenjuje se s nekim drugim lijekom iz prve linije. U slučju teže hipertenzije (160-179/100-

109 mm Hg) lijekovi se trebaju kombinirati. Tako diuretici pojačavaju djelovanje beta-

blokatora, ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II. Druga korisna kombinacija

uključuje blokatore kalcijevih kanala i beta-blokatore, ili blokatore kalcijevih kanala i ACE

inhibitore. Za tešku (≥ 180/110 mm Hg) ili rezistentnu hipertenziju često su potrebna tri ili

četiri različitih lijekova u kombinaciji.

U bolesnika s hipertenzivnom krizom (dijastolički tlak >130 mm Hg) treba hitno sniziti

krvni tlak. To se prvenstveno odnosi na hipertenzivnu encefalopatiju s konvulzijama, koja

nastaje kao akutna ili subakutna posljedica teške hipertenzije. Tada se ovisno o patološkoj

podlozi, primijenjuju intravenozno vazodilatatori kao što su natrijev prusid u obliku spore

infuzije (0.3-2 µg/kg/min) i nitrogliceirn u infuziji, ili adrenergički inhibitori, fentolamin u

bolusu, labetolol u bolusu ili infuziji i esmolol u bolusu ili infuziji. Naglo snižavanje tlaka

neophodno je kod eklampsije i subarahnoidalnog krvarenja, dok se polaganije sniženje tlaka

preporuća kod kornarne insuficijencije ili moždanog udara.

Liječenje sekundarne hipertenzije usmjereno je na uklanjanje uzroka. U slučaju Cushingova

sindroma, koarktacije aorte i feokromocitoma terapija je kirurška. Kod renovaskularne

hipertenzije dolazi u obzir prekutana angioplastika sužene renalne arterije ili kirurški zahvat.

17. ORTOSTATSKA HIPOTE�ZIJA I SI�KOPA



133

Dubravko Petrač

Ortostatska hipotenzija

Definicija. Ortostatska hipotenzija označuje prekomjerno smanjenje arterijskog krvnog

tlaka pri ustajanju iz sjedećeg ili ležećeg položaja, koje izaziva kartkotrajnu ishemiju mozga.

Prilikom jače izražene hipotenzije nastaje sinkopa, koja se u tom slučaju naziva ortostatska

sinkopa.

Patofiziologija i etiologija. Kod svakog ustajanja iz ležećeg u stojeći položaj gravitacija

uzrokuje znatan pomak krvi iz prsnog koša u rastezljivi venski sustav ispod dijafragme.

Procjenjuje se da na taj naćin odlazi iz prsnog koša pola do jedne litre krvi, i da se to događa

u prvih 10 sekundi stajanja. S druge strane kod duljeg stajanja visoki kapilarni tlak u zavisnim

dijelovima tijela uzrokuje filtraciju tekućine u intersticijski prostor, što u zdravih osoba kroz

10 minuta može smanjiti volumen plazme za 15-20% (oko 700 ml). U oba slučaja smanjen je

venski povrat krvi u srce, zbog čega se brzo smanjuju tlak punjenja ventrikula i udarni

volumena. Usprkos ovih hemodinamskih promjena, u normalnih osoba pri ustajanju nema

značajnijeg pada u srednjem arterijskom tlaku, jer se podraživanjem baroreceptora u aortnom

luku i karotidnim sinusima uključuju autonomni refleksi, koji svojim djelovanjem povećavaju

ukupni periferni vaskularni otpor i ubrzavaju frekvenciju srca.

Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom imaju narušenu sposobnost održavanja arterijskog

krvnog tlaka u stojećem položaju (Slika I.17.1). U nastanku ortostatske hipotenzije i sinkope

postoje tri glavna mehanizma: a) nesposobnost autonomnog živćanog sustava da povisi

periferni vaskularni otpor u stojećem položaju, b) djelovanje lijekova, i c) smanjenje

vaskularnog volumena, ili preraspodjela krvi iz centralnih u periferne vene.

a) Nesposobnost autonomng živćanog sustava da odgovori na hemodinamske potrebe

stojećeg položaja može nastati zbog primarnog ili sekundarnog oštećenja autonomnog

živćanog sustava. Primarna disfunkcija autonomnog živćanog sustava može biti idiopatska ili

se javlja u sklopu Shy-Dragerova sindroma. Kod idiopatske disfunkcije radi se o

postganglijskoj degeneraciji simpatičkih neurona ogranićenih na autonomni živćani sustav, a

kod Shy-Dragerova sindroma prisutna je multipla sistemska degeneracija živćanog sustava s

mnogobrojnim neurološkim simptomima. U prvom slučaju snižena je koncentracija

noradrenalina na simpatičkim živćanim završecima, a u drugom nema porasta koncentracije

noradrenalina kod stajanja.



134

Sekundarna disfunkcija autonomnog živćanog sustava posljedica je neuroloških bolesti

koje zahvaćaju automonmi živćani sustav, od kojih su najčešće alkoholna, dijabetička i

amiloidna neuropatija. U takvih bolesnika ortostatska hipotenzija nastaje zbog oštećenja i/ili

prekidanja simpatičkog živćanog refleksa i normalnog odgovora nadbubrežne žlijezde pri

zauzimanju uspravnog položaja. Ortostaska hipotenzija isto tako može nastati i u bolesnika

koji imaju oslabljene i usporene vazokonstriktivne reflekse zbog dugog ležanja ili bolesti

periferne arterijalne cirkulacije.

b) Lijekovi su najčešći i najozbiljniji uzroci ortostatske hipotenzije i sinkope. Među njima

najviše se istiću beta-blokatori, koji smanjuju simpatičku aktivnost, antihipertenzivi i

nitroglicerin. Lijekovi protiv depresije, kao što su inhibitori monoamino oksidaze, mogu u

starijih osoba također reverzibilno oštetiti autonomne živćane reflekse i uzrokovati ortostasku

hipotenziju.

c) Treći važan uzrok ortostatske hipotenzije je smanjenje vaskularnog volumena, što može

biti posljedica dehidracije, proljeva, povraćanja, znojenja, dugotrajnog febriliteta, gubitka

plazme u ozlijeđena tkiva ili kroz opekline, i pretjeranog uzimanja diuretika. Ortostaska

hipotenzija i sinkopa mogu nastati i zbog nakupljanja krvi u perifernim venama nakon dugog

stajanja zbog neaktivne muskulature nogu ili insuficijencije dubokih vena, ili pri ustajanju

nakog dugotrajnog ležanja.

Klinička slika i dijagnoza. Ortostatska se hipotenzija najčešće javlja u stariji osoba koji

imaju smanjenu reaktivnost baroreceptora i smanjenu arterijsku rastezljivost. Najčešći

simptomi ortostatske hipotenzije su vrtoglavice i vidni pormećaji kao crnjenje ili mutnina

pred očima. U slučaju izrazitije hipotenzije i posljedične ishemije mozga može nastati

sinkopa.

Dijagnoza ortostatske sinkope postavlja se na osnovi dokumentirane ortostatske

hipotenzije, koja je povezana s presinkopom ili sinkopom. U tu svrhu mjeri se arterijski krvni

tlak nakon pet minuta ležanja i nakon tri minute u stojećem položaju. Smanjenje sistoličkog

tlaka u stojećem položaju za ≥20 mm Hg, ili ispod 90 mm Hg označuje ortostasku hipotenziju

neovisno o tome da li bolesnik ima simptome. Ako bolesnik ne podnosi stajanje kroz 3 minute

treba izmjeriti najniži sistolički tlak u stojećem položaju.

Liječenje. Početno liječenje ortostaske hipotenzije uključuje savjetovanje i edukaciju

bolesnika o čimbenicima, koji mogu otežati ili izazvati hipotenziju kod zauzimanja uspravnog

položaja. U tom smislu preporuća se izbjegavati naglo ustajanje, osobito ujutro nakon

buđenja, dugotrajno stajanje, te naprezanje kod obavljanja velike i male nužde. Isto tako je

važno da se bolesnik ne izlaže visokim temperaturama (kupanje u vrućoj vodi, sauna,



135

opasnost od dehidracije i vazodilatacije), da ne uzima velike obroke hrane, osobito

ugljikohidrata (postprandijalna hipotenzija) ili alkoholnih pića, te da izbjegava teški fizički

napor .

Lijekovi predstavljaju važan čimbenik u nastanku ortostastke hipotenzije, jer mnogi stariji

bolesnici, koji imaju hipertenziju, koronarnu bolest srca ili benignu hipertrofiju prostate,

uzimaju lijekove koji izravno ili neizravno smanjuju krvni tlak. U takvim slučajevima

lijekove treba isključiti ili smanjiti njhovu dozu do praga tolerancije. Od ostalih mjera

preporuča se da bolesnici dnevno uzimaju najmanje 8 g soli i 2-2.5 litre tekućine, jer se na taj

naćin povećava cirkulacijski volumen i izrazito poboljšava održavanje uspravnog položaja.

Osim toga preporučuju se vježbe abdominalnih mišića i mišća nogu, te nošenje odjevnih

predmeta za njihovu potporu.

U slučaju kada sve navedne mjere nisu djelotvorne, te bolesnik i dalje ima simptome,

indicirana je medikamentna terapija. U bolesnika s autonomnim poremećajem lijek izbora je

fludrokoritzon (sintetski mineralokortikoid s minimalnim glukokortikoidnim učinkom) čije se

glavno djelovanje sastoji u povećanju intravaskularne i ekstracelularne tekućine. Mogućnost

hipokalijemije smanjuje se uzimanjme hrane bogatom kalijem (voće, povrće, riba, meso).

Drugi lijek je midrodin koji djelovanjem na alfa-adrenoreceptore uzrokuju konstrikciju

perifernih arterija i vena.

Sinkopa

Definicija. Sinkopa je kratkotrajan gubitak svijesti koji nastaje zbog prolazne

hipoperfuzije čitavog mozga, i obično završava padom. Početak sinkope je iznenadan, a

oporavak spontan, potpun i brz. U nekim oblicima sinkope može postojati premonitorni

period u kojem različiti simptomi upozoravaju na prijeteći gubitak svijesti.

Epidemiologija. Zastupljenost sinkope u općoj populaciji ovisi o dobi ispitivane skupine.

U mlađoj dobnoj skupini (17-26 godina) ona iznosi 25%, u dobi između 40 i 59 godina 19%,

a u dobnoj skupini starijoj od 70 godina do 23%. Najveća učestalost sinkope dokumentirana je

u starijih bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava.

Etiologija i patogeneza. U zdravih osoba moždani protok krvi od 50-60 ml na 100 g tkiva

u minuti osigurava minimalne zahtjeve za kisikom (približno 3.0 do 3.5 ml ksika/100 g

tkiva/min) koje su neophodni za održavanje svijesti. Pritom je tlak moždane perfuzije uvelike

ovisan o sistemskom arterijskom tlaku. Stoga svaki čimbenik koji smanjuje minutni volumen

ili ukupan periferni vaskularni otpor smanjuje sistemski arterijski tlak i tlak moždane



136

perfuzije. S obzirom na minutni volumen, najvažnija fiziološka odrednica je vensko punjenje.

Zbog toga prekomjerno nakupljanje tkiva u zavisnim djelovima tijela (venski prostor ispod

dijafragme) ili smanjenje volumena krvi (krvarenje, dehidracija) predisponira sinkopi.

Minutni volumen srca također može biti narušen zbog bradiaritmija, tahiaritmija ili

valvularnih bolesti. U odnosu na periferni vaskularni otpor, odlučnu ulogu u smanjenju

arterijskog tlaka može imati opća i prekomjena vazodilatacija. Umanjena sposobnost da se

poveća vaskularni otpor za vrijeme stajanja uzrok je ortostatske hipotenzije i sinkope u

bolesnika koji koriste vazoaktivne lijekove ili imaju autonomnu neuropatiju. S druge strane,

smanjena cerebralna perfuzija može biti posljedica nenormalno visokog cerebralnog

vaskularnog otpora, koji je najčešće posljedica niskog parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida.

Iznenadan prestanak cerbralnog protoka kroz 6 do 8 sekundi, pad sistoličkog krvnog tlaka

na 60 mm Hg, ili smanjenje u cerebralnoj dostavi kisika za 20%, dovoljni su da prouzrokuju

sinkopu. Najnovija klasifikacija dijeli sinkope u pet osnovnih skupina (Tablica I.17.1).

Sinkope posredovane živčanim refleksima

Definicija. Sinkopa posredovna živčanim refleksima uvjetovana je refleksom, koji kada je

podražen, izaziva vazodilataciju i bradikardiju s posljedičnom sistemskom hipotenzijim i

smanjenom perfuzijom mozga (Slika I.17.2). S obzirom da receptori aferentnog kraka tog

refleksa potjeću iz različitih područja razlikujemo vazovagalnu sinkopu, situacijsku sinkopu i

sinkopu zbog preosjetljivog karotidnog sinusa.

Vazovagalna sinkopa. Vazovagalna sinkopa je najčešći oblik sinkope, koja se uglavnom

javlja u stojećem položaju. Iako potofiziološki mehanizmi odgovorni za vazovagalnu sinkopu

nisu do kraja razjašnjeni, pretpostavlja se da ona nastaje zbog refleksa baroreceptora koji se

nalaze u inferoposteriornoj stijenci miokarda i stijenci luka aorte. Ovaj refleks mogu podražiti

strah, bol, emocionalni poremećaji, duže stajanje, vađenje krvi, ili zagušljiva prostorija.

Podražaj iz baroreceptora se «pogrešno» interpretira u produljenoj moždini kao porast

arterijskog tlaka što dovodi do inhibicije simaptičkog i ekscitacije parasimpatičkog dijela

vazomotoričkog centra. Kao posljedica ovog djelovanja nastaje vazodilatacija vena i arteriola

u cijelom perifernom cirkulacijskom sustavu, i smanjenje srčane frekvencije. Konačni rezultat

ovih zbivanja je pad arterijskog tlaka i posljedična hipoperfuzija mozga, odnosno sinkopa.

Djelovanje vagusa na sinusni čvor vjerojatno je odgovorno za odsutnost kompenzacijske

sinusne tahikardije.



137

Vazovagalna sinkopa se klinički može lako dijagnosticirati jer ima karakterističnu kliničku

sliku s premonitornim simptomima kao što su lupanje srca, svjetlucanje pred očima, šumljenje

u ušima, znojenje, osjećaj mučnine, slabost i gubitak vida. Sinkopa završava padom ako

jebolesnik u stojećem položaju. Značajna bradikardija javlja se kasnije, neposredno prije

gubitka svijesti. Sinkopa obično traje kraće od 5 minuta. Dodatnu važnost u cjelokupnoj

kliničkoj slici vazovagalne sinkope imaju postsinkopalni znakovi kao bljedilo, mućnina,

slabost, znojenje, oligurija i umor, koji često traje i nekoliko sati. Vazovagalna se sinkopa

najčešće se javlja u mlađih osoba. Dijagnoza vazovgalne sinkope može se potvrditi u

laboratoriju primjenom testa ortostaze («tilt-table» test). Ovaj se test provodi na pokretnom

stolu uz kontinuirano montoriranje elektrokardiograma i krvnog tlaka. Nakon ležanja kroz 5-

20 minuta, bolesnik se stavlja u uspravni položaj kroz 45 min. Pojava sinkope u ortostazi

potvrđuje dijagnozu vazovagalne sinkope (Slika I.17.3).

Liječenje se sastoji u edukaciji bolesnika da izbjegavaju predisponirajuće čimbenike

sinkope i da u slučaju premontirnih simptoma zauzmu ležeći položaj. Testom ortostaze mogu

se razlučiti bolesnici s izrazitom kardioinhibitornom komponentom ovog refleksa. U slučaju

duže asistolije srca i popratne sinkope treba razmotriti opravdanost ugradnje trajnog

elektrostimulatora srca, koji ima poseban mehanizam za prepoznavanje ovog poremećaja. U

bolesnika s vazodepresivnim odgovorom dolazi u obzir liječnje beta-blokatorima.

Situacijska sinkopa. Situacijska sinkopa označuje one oblike živčano posredovanih

sinkopa koje se javljaju u karterističnim okolnostima, kao što su kašalj, gutanje, mikcija, ili

defekacija.

Tusigena sinkopa nastaje za vrijeme ili nepsoredno nakon jakog podražajnog kašlja,

obično u muškaraca srednje dobi s kroničnom ploćnom bolešću. Smanjenje cerebralne

perfuzije u tusigenoj sinkopi posljedica je povečanog intratorakalnog tlaka (smanjeni venski

priljev), smanjenja minutnog volumena srca, refleksne periferne vazodilatacije (baroreceptori

u bronhima) i povišenog tlaka u cerebrospinalnom prostoru. Sinkopa pri gutanju posljedica je

pojačanog vagusnog refleksa s izrazitim kardioinhibitornim učinkom, koji se očituje kao

sinusatrijski ili atrioventrikulski blok. Ovaj oblik sinkope je rijedak, a može se pronaći u

bolesnika s divertikulom, tumorom ili spazmom jednjaka.

Mikcijska sinkopa nastaje nakon ili za vrijeme mokrenja i to uglavnom noću. Nastaje

refleksnim putem zbog podraživanja vagusa preko baro-receptora u stijenci mokračnog

mjehura i zbog ortostaze. Predisponirajući čimbenici su uzimanje većih količina alkohola,

glad, umor i infekcija gornjih dišnih putova. Sinkopa pri defekaciji, koja se obično vidi u

starijih ljudi nakon ustajanja, djelomično je posljedica Valsalvina manevra (smanjeni venski



138

priljev), a dijelom je refleksna.

Liječenje situacijskih sinkopa sastoji se u izbjegavnaju perdisponirajućih čimbenika

(sporije dizanje u uspravni položaj, izbjegavati veće količine alkohola, hladnih napitaka i

većih zalogaja hrane), a kod tusigene sinkope u liječenju osnovne bolesti, odnosno u

ublaživanju napadaja kašlja.

Sinkopa karotidnog sinusa. Već je dugo poznato da se pritiskom na baroreceptore

karotidnog sinusa, koji se nalazi u adventiciji na mjestu bifurkacije zajedničke karotidne

arterije, izaziva refleks kojim se usporuje srčana frekvencija i izaziva pad krvnog tlaka.

Refleks karotidnog sinusa sastoji se od aferentnog kraka, koji potjeće iz baroreceptora

karotidnih arterija te putem Heringova i glosofaringealnog živca završava u jezgrama vagusa i

vazomotoričnom centru (vidi sliku I.17.2). Eferentni krak ovog refleksa ide preko vagusa i

parasimpatičkih ganglija do sinusatrijskog i AV čvora, a preko simpatičkih niti do srca i

krvnih žila.

Sinkopa karotidnog sinusa nastaje zbog neadekvatne ili prekomjerne aktivnosti ovog

refleksa, a može se pojaviti u dva oblika. Češći je kardioinhibitorni oblik, koji se klinički

očituje izrazitom bradikardijom bez značajnijeg pada perifernog otpora (Slika I.17.4).

Nasuprot tome vazodepresivni oblik sinkope posljedica je pada perifernog vaskularnog otpora

s naglašenom hipotenzijom, ali bez značajnije bradikardije.

Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa utvrđuje se masažom karotidnog sinusa i

iskuljučivanjem drugih uzroka sinkope. Masaža karotidnog sinusa provodi se u ležećem

položaju s lagano okrenutom glavom prema straga, kroz period od 5-10 sekundi. Pritom se

nježnim pokretima prstiju masira područje, koje se nalazi ispod kuta mandibule i ispred

sternokleido-mastoidinog mišića, gdje se jasno pipa pulzacija karotidne arterije.. Najprije se

masira desni karotidni sinus, a potom, ako je nalaz uredan, lijevi karotidni sinus. Smatra se da

je ovaj postupak pozitivan, ako se za vrijeme ili nakon masaže karotidnog izazovu simptomi u

prisutnosti asistolije srca dulje od 3 sekunde, ili pad sistoličkog tlaka za više od 50 mm Hg.

Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa odnosi se na bolesnike, koji uz pozitivan nalaz na

masažu karotidnog sinusa u svakodnevnom životu imaju sinkope, i u kojih su isključeni drugi

uzroci sinkope.

Sinkopa karotidnog sinusa obično se javlja u starijih ljudi, a njezinom nastanku pogoduju

ateroskleroza, arterijska hipertenzija, šečerna bolest i lokalne patološke promjene. Sinkopa se

obično pojavljuje kod okretaja glave ili pritiska na karotidni sinus. Liječenje bolesnika sa

sinkopom karotidnog provodi se ugradnjom trajnog elektrostimulatora srca.

Ortostatska sinkopa opisana je na stranici .



139

Sinkopa izazvana srčanim aritmijama

Poremećaji srčanog ritma koji mogu izavati sinkopu mogu se podijeliti u dvije velike

skupine: bradiaritmije i tahiaritmije. Osnova sinkope u tim situacijama je višeznačna, jer osim

frekvencije aritmije važnu ulogu imaju funkcionalno stanje lijevog ventrikula i adekvatnost

vaskularnih kompenzatornih mehanizama. Tako će bolesnik s bolešću srca i oštećenom

funkcijom lijevog ventrikula ili oštećenim cerebralnim krvotokom dobiti sinkopu kod manje

izražene bradikardije ili tahikardije, nego osoba bez kardiovaskularne ili cerebrovaskularne

bolesti.

Sinkopa koja je izazvana poremećajima srčanog ritma zove se Gerbezius-Morgagni

Adams-Stokesov sindrom. Do gubitka svijesti obično dolazi ako cirkulacijski arest izazvan

aritmijom traje više od 10 sekundi. Najčešći mehanizam aritmogene sinkope (50-60%) je

pojava asistoličke pauze ventrikula (Slika I.17.5) u sklopu AV blok drugog ili trećeg stupnja.

U 30-40% bolesnika uzrok aritmogene sinkope je pojava sinsusatrijskog bloka ili sinusnih

pauzi, koje se mogu izmjenjivati s paroksizmima supraventrikulskih tahiaritmija. Među

tahiaritmijama ventrikularne tahiaritmije su češći uzrok sinkope od supraventrikularnih

tahiaritmija, jer uzrokuju veći hemodinamski poremećaj. U tom slučaju, frekvencija

tahiaritmije, volumno stanje i položaj bolesnika na početku aritmije, prisutnost strukturalne

bolesti srca ili pluća, i cjelovitost regulatornih perifernih mehanizama su čimbenici, koji

određuju da li će se pojaviti dovoljno smanjenje minutnog volumena i krvnog tlaka da izazove

sinkopu. Kod tahiaritmija se sinkopa u pravilu pojavljuje na početku napadaja tahiaritmije

prije nego se mogu razviti vaskularni kompenzacijski mehanizmi.

Za dijagnozu aritmogene sinkope odlučujući je elektrokardiogram snimljen za vrijeme

aritmije. Dokaz da je aritmija povezana sa sinkopom podupiru slijedeći elektrokardiografski

nalazi: a) sinusna bradikardija s frekvencijom ispod 40 otkucaja na minutu, b) sinusatrijski

blok višeg stupnja ili sinusne pauze dulje od 3 sekundi, c) AV blok drugog stupnja tipa

Mobitz II i AV blok trećeg stupnja, d) alternirajući blok lijeve i desne grane, e) brza

supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija, te f) neispravna funkcija trajnog

elektrostimulatora srca (Slika I.17.6) .

Primjena 24-satne elektrokardiografije i elektrofiziološkog ispitivanja srca u dijagnostici

aritmija i sinkope, te liječenje srčanih aritmija opisana je u poglavlju o poremećajima srčanog

ritma na stranici xxx.

Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili pluća



140

Strukturalna bolest srca i/ili pluća je često prisutna u starijih bolesnika sa sinkopom. U

takvim slučajevima je ipak aritmija, koja je posljedica strukturalne bolesti, češći uzrok

sinkope. Među sinkopama koje se izravno pripisuju sturkturalnoj bolest srca i/ili pluća,

najčešće je ona koja se pojavljuje zajedno s akutnom ishemijom ili infarktom miokarda.

Druga relativno česta akutna stanja koja su povezana sa sinkopom su plućna embolija i

tamponada srca. Podlogu sinkope u tim uvjetima čine hemodinamsko djelovanje specifičnog

oštećenja i djelovanje živćano posredovanih refleksa koji dovode do nepogodne bradikardije i

periferne vazodilatacije.

Sinkopa može nastati i kod kliničkih stanja s fiksnom ili dinamičkom opstrukcijom

izlaznog dijela lijevog ventrikula kao što su aortna stenoza i hipertrofična kardiomiopatija. U

tim slučajevima sinkopa se često pojavljuje za vrijeme fizičkog napora zbog ogranićenog

minutnog volumena, ali isto tako može nastati i zbog pojave inaće benignih aritmija kao što

su fibrilacija atrija i supraventrikulska tahikardija. Osnova ove sinkope samo je djelomično

neadekvatan protok krvi zbog mehaničke opstrukcije, a od ostalih čimbenika uključeni su

refleksni poremećaji u kontroli perifernog otpora i izravno djelovanje aritmija. Drugi manje

česti uzroci sinkope mogu biti smanjeno punjenje lijevog ventrikula kod mitralne stenoze ili

miksoma atrija, opstrukcija izlaznog dijela desnog ventrikula i plućna hipertenzija.

Liječenje. Liječenje sinkope koja je posljedica strukturalne bolesti srca i/ili pluća

usmjereno je na poboljšanje, odnosno uklanjanje specifičnog strukturalnog poremećaja i

njegovih posljedica. U slučaju ishemije provodi se farmakološka terapija i/ili revaskularizacija

miokarda, a u slučaju kada je sinkopa posljedica aortne stenoze, miksoma atrija ili mitralne

stenoze liječenje je kirurško. Nažalost u nekim kliničkima stanjima, kao što su primarna

plućna hipertenzija ili restriktivna kardiomiopatija, liječenje sinkope je otežano zbog

nemogućnosti adekvatnog poboljšanja osnovne bolesti.

Sinkopa zbog cerebralnih bolesti

Cerebrovaskularna bolest je rijetko uzrok sinkope. Izuzetak je sindrom «krađe» krvi koji

nastaje zbog okluzije ili značajnog suženja arterije subklavije. U tom slučaju arterijska

opskrba ugrožene ruke odvija se retrogradno preko druge arterije subklavije i istostrane

vertebralne arterije. Posljedica takvog krvotoka je smanjena perfuzija mozga, koja se kod

većih fizičkih aktivnosti ruku može još više smanjiti i uzrokovati sinkopu. U većini slučajeva

istodobno postoje aterosklerotske promjene i na karotidnim arterijama. Na ugroženoj ruci

pulzacije perifernih arterija su slabije, a arterijski tlak niži u odnosu na zdravu ruku. U slučaju



141

stenoze čuje se nad arterijom subkalvijom vaskularni stenotički šum. Ovaj se sindrom može

liječiti perkutanom angioplastikom (dilatacija arterije i ugradnja endovaskularne mrežice) ili

kiruški.

Dijagnostički postupak

Osnovni postupk u dijagnostici sinkope uključuje anamnezu, fizikalni pregled, mjerenje

arterijskog tlaka u ležećem i uspravnom položuja, te standardni elektrokardiogram. Važno je

razlikovati sinkopu posredovanu živčanim refleksima od sinkope koja je poljedica srčanih

aritmija, odnosno strukturalne bolesti srca. U prvom slučaju prognoza je dobra jer praktički

nema smrtnosti, dok neliječena kardiogena sinkopa može imati smrtnost od 18% do 33%. Isto

tako od sinkope treba razlučiti gubitke svijesti koji nisu uzrokovani globalnom

hipoperfuzijom mozga, već je u podlozi drugi mehanizam (Tablica I.17.2).

Na uzrok sinkope može uputiti anamneza s karterističnim premonitornim ili situacijskim

simptomima. Podaci o neposrednom ili dugoročnom uzimanju lijekova mogu usmjeriti

dijagnozu prema ortostatskoj sinkopi. Ako je bolesnik blijed, bez svijesti i bez perifernog

pulsa vjerojatno je riječ o Adams-Stokesovu napadaju. Aura prije napadaja, te cijanoza lica i

kloničko-tonički grčevi u toku napadaja karakteristični su za epileptički napadaj. Nalaz

vaskularnih stenotičkih šumova na vratu ili nad arterijom subklavijom upućuje na sindrom

«krađe» krvi na razini arterije subkalvije. Ejekcijski šum aortne stenoze i šum hipertrofične

kardiomiopatije mogu objasniti sinkopu pri naporu. Mjerenjem krvnog tlaka u ležećem i

stojećem položaju može se potvrditi ortostatska hipotnezija, a masažom karotidnog sinusa

njegova preosjetljivost. U elektrokardiogramu se mogu uočiti promjene koje upućuju na

mogućnost da je aritmija uzrok sinkope (Tablica I.17.3). Ako se sumnja da je srčna aritmija

uzrok sinkope treba snimiti 24-satni elektrokardiogram. Podudaranje sinkope s nalazom

bradiaritmije ili tahiaritmije predstavlja konačnu dijagnozu. Test opterećenja ima vrijednost

samo kod sinkope pri naporu. Test ortostaze («tilt-table» test) može otkriti i potvrditi

dijagnozu sinkope izazvane refleksnim odgovorom. Elektrofiziološko ispitivanje srca treba

provesti u bolesnika sa sinkopom i organskom bolešću srca, ako se drugom obradom nije

ustanovio uzrok sinkope. Ultrazvuk srca može potvrditi predmijevanu dijagnozu bolesti srca.

Neurološka obrada indicirana je u bolesnika kod kojih se gubitak svijesti ne može objasniti

sinkopom.



142

18. ŠOK

Dubravko Petrač

Definicija. Šok označuje zakazivanje kardiovaskularnog sustava da osigura adekvatan dotok

krvi organima i tkivima, i koje ako traje duže dovodi do ireverzibilnog oštećenja funkcije svih

tkiva.

Etiologija i patogeneza. Za normalno odvijanje cirkulacije neophodno je usklađeno

djelovanje nekoliko čimbenika. To su: a) normalna funkcija srca kao crpke, b) normalan

volumen cirkulirajuće krvi, c) odgovarajući tonus krvnih žila da se cirkulirajuća krv može

adekvatno raspodjeliti prema potrebama, i d) neometan prolaz cirkulirajuće krvi kroz srce i

velike krvne žile. Bilo koji poremećaj koji značajno ošteti jedan ili više od navedenih

čimbenika može uzrokovati cirkualcijski šok. S obzirom na poremećaj koji dominira

razlikujemo hipovolemijski, anafilaktični, septični i kardiogeni šok.

Osnovni poremećaj svakog šoka je smanjenje i prekid krvnog protoka u mnogim malim

žilama krvožilnog sustava, najčešće zbog hipotenzije, tako da su doprema kisika i ostalih

hranjivih tvari tkivima nedovoljni za aerobni metabolizam. Zbog manjka kisika stanice

podmiruju energetske potrebe anaerobnom glikolizom, pri čemu se u krv otpuštaju velike

količine mliječne kiseline. Te kiseline zajedno s drugim raspadnutim proizvodima ishemičnih

tkiva uzrokuju lokalnu aglutinaciju krvi pa nastaju sićušni krvni ugrušci koji poput čepića

začepe male krvne žile. Ako kapilarna hipoksija i manjak hranjivh tvari potraju nekoliko sati,

postupno se povećava propusnost kapilara, te velike količine tekućine počinju otjecati u tkiva.

To dodatno smanjuje krvni volumen, čime se još više smanjuje minutni volumen srca, što šok

čini još težim. S druge strane, intravaskularna diseminirana koagulacija u crijevima, bubrezima

i drugim organima, povećava viskoznost krvi, a agregacija eitrocita dodatno oštećuju

mikrocirkulaciju. Kad šok jednom dosegne kritičnu točku, on se, bez obzira na početni uzrok,

sam od sebe sve više pogoršava. To znači da zbog nedostatnoga krvnog protoka počinju

propadati sva tkiva, uključujući srce i cirkulacijski sustav. Ako se taj proces ne prekine

primjerenim fiziološkim liječenjem slijedi još teži šok i smrt.



143

Sniženje arterijskog tlaka potiće u šoku snažne simpatičke reflekse koji pobuđuju simpatički

vazokonstrikcijski sustav u cijelom tijelu i izazivaju tri važna učinka: 1) konstrikciju većine

arteriola u tijelu i povećanje ukupnog otpora, 2) konstrikciju vena i venskih spremnika, koja

nastoji održati primjereni venski priljev usporkos smanjenju krvnog volumena, i 3) znatno

povećanje srčane aktivnosti, što ponekad može povećati srčanu frekvenciju s normalna 72

otkucaja u minuti na 160 do 180 otkucaja u minuti. Zahvaljujući ovim refleksima koronarni i

moždani protok mogu se održavati i uz tlak od 70 mm Hg. Daljnje smanjenje krvnog tlaka vodi

prema zatajivanju srca, zatajivanju vazomotoričkog centra i zatajivanju funkcija mozga.

Jedna od važnih značajki šoka je smanjeno izlučivanje ili prestanak izlučivanja urina. Uzrok

tome je značajno smanjenje bubrežne perfuzije zbog smanjenog volumena cirkulirajuće krvi i

preraspodjele krvotoka na vitalne organe. Ovisno o težini i trajanju smanjene bubrežne

perfuzije doći će do manjeg ili većeg oštećenja bubrežnog tkiva, koje se klinički može očitovati

ili samo gubitkom sposobnosti koncentracije urina, ili teškom i protrahiranom anurijom.

Hipovolemijski šok

Definicija. Hipovolemijski šok je, šok koji nastaje zbog naglog smanjenja krvnog volumena

za 30 ili više posto. Time se toliko snižava cirkualcijski tlak punjenja, da su vrijednosti srčanog

minutnog volumena svedene na minimum.

Etiologija. Najčešći uzork hipovolemijskog šoka je akutno krvarenje, koje može nastati

uslijed traume, želučanog ulkusa, varikoziteta jednjaka ili povrede velikih arterija. Gubitak od

oko 10% ukupnog krvnog volumena nema značajnijeg učinka na arterijski tlak ili srčani

minutni volumen (Slika I.18.1). Smanjenje krvnog volumena za 15 do 25% aktivira simaptičke

reflekse koji snažnim vazokonstrikcijskim djelovanjem preraspodjeljuju protok krvi iz periferije

u centralnu cirkulaciju i ubrzavaju frekvenciju srca. Nakon maksimalne mobilizacije

kompenzatornih mehanizama i mali dodatni gubitak krvi dovodi do brzog pogoršanja

cirkulacije s po život opasnim smanjenjem minutnog volumena, arterijskog tlaka i perfuzije

tkiva. Trajanje takvog stanja šoka, težina tkivne anoksije, dob bolesnika i postojanje drugih

bolesti su najvažnije odrednice kliničkog ishoda.

Hipovolemijski šok može također nastati zbog velikog gubitka plazme, neadekvatnog unosa

tekućine s dehidracijom ili prekomjernog gubitka tekućine. Velik gubitak plazme zbiva se kod

opstrukcije crijeva, i u bolesnika s teškim opeklinama. Prekomjerno znojenje, povraćanje ili

proljev najčešći su uzroci neadekvantog unosa tekučine s dehidracijom, a dijabetes, bubrežne

bolesti i snažni diuretici, prekomjernog gubitka tekućine.

Deleted:



144

Klinička slika i dijagnoza. Kliničku sliku hipovolemijskog šoka karakteriziraju znakovi

stanja, koje ga je prouzočilo, simptomi povezni s kompenzacijskim mehanizmima i znakovi

smanjene perfuzije tkiva. Na akutan gubitak krvi ili traumu može se posumnjati fizikalnim

pregledom. Kompenzacijski mehanizmi očituju se tahikardijom, tahipnejom, znojenjem,

bljedilom, oligurijom, strahom i nemirom. U bolesnika s koronarnom bolešću srca može se

pojaviti anginozna bol. Na neadekvatnu perfuziju upućuju: a) hipotenzija (sistolički tlak niži od

90 mm Hg) ili pad sistoličkog tlaka za više od 40 mm Hg, b) diureza manja od 30 ml/sat, i c)

postupno povećanje koncentracije laktata, te sniženje parcijalnog tlaka kisika i ugljikokarbonata

u aterijskoj krvi. U hemodinamskom mjerenju snižene su vrijednosti centralnog venskog tlaka i

plućnog kapilarnog tlaka. U slučaju hipovolemijskog šoka radi gubitka plazme ili dehidracije

povišene su zbog hemokoncentracije vrijednosti eritrocita i hematokrita.

Liječenje. Liječenje hipovolemijskog šoka provodi se zbrinjavanjem uzroka, i

intravenoznom nadoknadom cirkulirajućeg volumena. Kliničke okolnosti određuju način i

sastav nadokandnih otopina. Davanje fiziološke otopine je prihvatljivo dok se ne odrede krvna

grupa, hematokrit, elektroliti, i arterijski pH. Ako je bolesnik u šoku zbog krvarenja, transfuzija

pune krvi je obično najbolji oblik liječenja. Bolesnika u šoku uzrokovanom gubitkom plazme

treba liječiti davanjem plazme, a bolesnika koji je u šoku zbog dehidratacije, davanjem

primjerenih otopina elektrolita. U slučaju nedostatka krvi daje se plazma, ili otopina dekstrana,

koja ima iste hemdinamske učinke kao i plazma. Ako nakon nadoknade volumena nema

dovoljnog porasta arterijskog tlaka, može se dati infuzija dopamina, koji u nižim dozama (2-5

µg/kg/min) djeluje slabije vazokonstrikcijski od noradrenalina, ali selektivno poboljšava

mezenterijski i bubrežni protok.

Anafilaktični šok

Definicija. Anfilaktični šok je kliničko stanje koje nastaje kao odgovor organizma na

antigene, uvedene u cirkulacijski sustav. Očituje se hipotenzijom, bronhospazmom, otokm

dišnih putova i plućnim edemom.

Patogeneza. Sam proces započinje vezanjem antigena za specifična protutijela IgE-tipa ili

IgG-tipa odmah nakon što je antigen na koji je bolesnik preosjetljiv ušao u cirkulacijski sustav.

Jedan od glavnih učinaka te reakcije je oslobađanje preformiranih medijatora anafilaksije iz

bazofila u krvi i mastocita u tkivima oko kapilara. Najvažniji medijatori anafilaksije su

histamin, triptaza, leukotrijeni, bazofilni kalikrein i faktor aktivacije trombocita. Oslobođeni

medijatori imaju nekoliko učinaka koji vode prema šoku. To su: a) povećanje žilnog kapaciteta

Deleted: ¶

Deleted: 3

Deleted: ¶

Deleted:



145

zbog dilatacije vena, što u velikoj mjeri smanjuje venski priljev, b) dilatacija arteriola, zbog

čega se znatno snizuje arterijski tlak i c) znatno povećanje kapilarne propusnosti, uz brzi

gubitak tekućine i bjelančevina u tkivne prostore. Konačni je rezultat znatno smanjenje venskog

priljeva, što se nakon nekoliko minuta može očitovati teškim pormećajem cirkulacije i smrću.

Najčešći uzroci anafilaktičnog šoka su lijekovi (antibiotici), transufzija krvi, dijagnostička

sredstva (jodni kontrast), ubodi insekata, antiserumi, i različiti sastojci hrane.

Klinička slika. Simptomi se obično javljaju nakon jedne do 15 minuta od ulaska antigena u

cirkulaciju. Bolesnik se osjeća neugodno, uznemiren je i crven u licu, tuži se na palpitacije,

parestezije, svrbež, kašalj, kihanje, urtikariju, otežano disanje (edem glotisa) ili bronhospazam.

Angioedem farinksa, larinksa i traheje stvara opstrukciju gornjih dišnih puteva, dok

bronhospazam i mukozni edem stvaraju opstrukciju donjih dišnih putova. Ubrzo, za minutu

dvije može se razviti šok, te bolesnik može dobiti konvulzije, izgubiti svijest i umrijeti.

Liječenje. Osnovno liječenje anafilaktičnog šoka je u što bržem davanjem

simpatikomimetičkih lijekova intravenskim putom, jer se njihovo snažno vazokonstrikcijsko

djelovanje suprotstavlja vazodilatacijskom učinku medijatora anafilaksije. U tom smislu daje se

hitno adrenalin intravenozno u dozi od 0.5 - 1.0 mg. Ako je potrebno doza se može ponoviti

svakih 10 do 15 minuta. Radi što bržeg smirenja alergijskog procesa mogu se davati

antihistaminici i kortikosteroidi. Krvni tlak se održava infuzijama kristaloidnih ili koloidnih

otopina. U nekim slučajevima potrebna je endotrahealna intubacija da se osigura adekvatna

ventilacija bolesnika.

Septični šok

Definicija. Septični šok je septično bakterijsko zbivanje koje uzrokuje značajno sniženje

arterijskog krvnog tlaka i značajno smanjuje perfuziju perifernih tkiva.

Etiologija. Septični se šok najčešće pojavljuje u gram-negativnoj sepsi (Escherichia coli,

Klebsiella, Pseudomonas), ali može nastati i kao posljedica infekcije gram-pozitivnim

bakerijama, gljivicama i rikecijama. Šok izazvan stafilokoknim toksinima zove se toksični šok.

Primarno je ovaj oblik šoka opisan u mladih žena, koje su imale infekciju vagine uzrokovanu

zlatnim stafilokokom. Razvoju septičnog šoka podoguju dijabetes, ciroza jetre, kirurške

intervencije, terapija citostaticima, maligne bolesti, intravaskularni i urinarni kateteri, ugrađene

različite proteze, te prethodno liječenje antibioticima i kortikosteriodima.

Patogeneza. Patogeneza septičnog šoka nije u potpunosti objašenjna. Zna se da u toku

invazivne infekcije dolazi do oslobađanja endotoksina i drugih strukturnih dijelova

Comment [D1]:

Comment [D2R1]:

Comment [D3R2]:

Deleted:

Deleted: ¶



146

mikroorganizama, koji svojim djelovanjem aktiviraju druge posrednike septičnog šoka, ali

mogu i izravno oštetiti endotel malih krvnih žila.

U početku šoka javlja se vazodilatacija arterija i arteriola što dovodi do smanjenja

perifernog arterijskog otpora s normalnim ili povećanim minutnim volumenom srca. Koža je

topla i suha čak uz hipotenziju. Ove promjene nastaju zbog poticanja staničnog metabolizma

bakterijskim toksinima i povišene tjelesne temperature. Kako infekcija postaje sve teža, biva

zahvaćen i cirkulacijski sustav, izravno ili sekundarno, zbog bakterijskih toksina, te

posljedičnog izlaska plazme kroz oštećene stijenke kapilara u inficirano tkivo. Shodno tome

minutni se volumen smanjuje, periferni arterijski otpor povećava, a koža na periferiji postaje

hladna i vlažna. Prekid krvnog protoka u malim krvnim žilama uzrokuje nastanak sitnih krvnih

ugrušaka po čitavom tijelu. Budući da se pritom pojačano troše faktori zgrušavnja krvi, u

mogim tkivima nastaje krvarenje, posebice u crijevnoj stijenci i probavnom sustavu. Time se

konačno dosegne točka u kojoj zatajivanje cirkulacije postaje progresivno, jednako kao i pri

svim drugim oblicima šoka. Mokrenje je smanjeno, svijest sužena, smetnost se povećava, te

dolazi do akutnog zatajenja bubrega, pluća i jetre.

Dijagnoza i klinička slika. Dijagnoza septičnog šoka postavlja se na osnovi anamnestičkih

podataka o infekciji, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. U ranoj fazi septičnog šoka u

bolesnika prisutni su samo simptomi bakterijske upale: tresavica, zimica, nagli porast tjelesne

temperature (>38.5˚C), topla i zažarena koža, tahipneja i tahikardija, smanjena diureza, te

smetnost. Broj leukocita može biti povećan, ili normalan. Kasnije, kada je zahvaćen i

cirkulacijski sustav, arterijski tlaka pada ispod 80 mm Hg, koža postaje hladna i vlažna, diureza

se smanjuje ispod 30 ml/sat, a u arterijskoj krvi su uz hipoksemiju povišene vrijednosti laktata.

Liječenje. Liječenje bolesnika sa septičkim šokom provodi se u jednici intenzivne skrbi, a

usmjereno je prema kliničkim posljedicama šoka i uzročniku septičnog stanja. Nadoknada

tekućine određuje se prema vrijedostima centralnog venskog tlaka i plućnog kapilarnog tlaka.

Tekućinu treba nadoknađivati dok plućni kapilarni tlak ne bude 12 do 15 mm Hg. Istodobno se

vrši korekcija elektrolitskih i acidobaznih poremećaja. Ako bolesnik ostane hipotenzivan i

nakon što se volumenom povisio plućni kapilarni tlak, tada se može primijeniti dopamin (2-5

µg/kg/min) u infuziji s ciljem da se srednji arterijski tlak poveća barem na 60 mm Hg.

Respiraciju treba poduprijeti primjenom kisika preko nosnog katetera, trahealnom intubacijom,

ili ako treba mehničkom ventrialcijom pluća. Paranteralno liječenje antibioticima provodi se

odmah nakon uzimanja uzoraka krvi, tjelesnih tekućina i rana za bakteriološke i druge kulture.

Pritom se koristi empirijski izbor antibiotika prema predmijevanoj lokalizaciji infekcije. Jedan

empirijski pristup u liječenju septičkog šoka nepoznatog uzorka sastoji se u primjeni

Deleted:



147

gentamicina i cefotakisna ili ceftriaksona (treća generacija cefalosporina). Kod sumnje na

Pseudomonas daje se kombinacija gentamicina i ceftazidima. Ako su gram-pozitivni

mikrorganizmi vjerojatni uzročnik šoka, treba u terapiju dodati vankomicin. Vankomicin se

mora primjeniti i kod sumnje na rezistentne stafilokoke i enterokoke. Čim se dobiju rezultati

kultura i antibiogram, daje se antibiotik na koji je uzročnik najviše osjetljiv. Liječenje

antibioticima treba nastaviti još nekoliko dana nakon povlačenja šoka i smirivanja uzročne

infekcije.

Prognoza. Prognoza bolesnika sa septičkim šokom ulgavnom ovisi o dobi i težini osnovne

bolesti. Smrtnost od septičnog šoka, izazvanog gram-negativnom sepsom, kreće se od 25 do 90

posto.

Kardiogeni šok

Definicija. Kardiogeni šok je oblik cirkulacijskog šoka koji nastaje zbog nedvoljnog rada

oštećenog srca kao crpke.

Etiologija. Od uzroka kardiogenog šoka najčešći je opsežan infarkt miokarda, koji zahvaća

više od 40% mase miokarda (Tablica I.18.1). U tom slučaju srce više ne može izbacivati

količinu krvi, koja je potrebna za primjeren protok krvi kroz tkiva, odnosno preživljavanje.

Klinička slika i dijagnoza. Klinički znakovi kardiogenog šoka su hipotenzija, hladna,

vlažna i cijanotična periferija, smanjeno izlučivanje urina, strah, nemir, smanjeni stupanj

svijesti i zastoj na plućima. U fizikalnom pregledu mogu se naći prepunjene vene na vratu i

galopni ritam. Hemodinamske značajke kardiogenog šoka su visoki tlak punjenja lijevog

ventrikula (plućni kapilarni tlak >18 mm Hg), niski udarni i minutni volumen, arterijska

hipotenzija (< 80 mm Hg) i povišen sistemni periferni vaskularni otpor.

Za dijagnozu akutnog infarkta kao uzroka kardiogenoog šoka dostatan je elektrokardiogram.

Auskultacijom srca i ehokardiografijom treba isključiti mitralnu stenoza, te tumor ili tromb u

lijevom atriju, kod kojih također postoji visok tlak punjenja lijevog ventrikula. Tamponada

perikarda dokazuje se ehokardiografijom, ventilni pneumotoraks rendgenskom snimkog prsnog

koša, a masivna plućan embolija CT-angiografijom. Kardiogeni šok treba razlučiit i od drugih

oblika šoka kao što su hiovolemijski šok, anafilaktični šok, septični šok i akutni pankreatitis. U

kardiogenom šoku centralni venski tlak je obično povišen, dok je u hipovolemijskom šoku

karakteristično nizak.

Liječenje. Liječenje kardiogenog šoka u akutnom infarktu miokarda provodi se primjenom



148

rane reperfuzijske terapije, koja može biti primarna perkutana koronarna intervencija, ili

fibrinolitička terapija. U prvom slučaju infarktna se arterija otvara mehanički, a u drugom

farmakološki, trombolizom.

Istovremeno se primjenjuje i mjere kojima se poboljšava rada srca. Bolovi se suzbijaju

intravenoznim davanjem morfija (3-5 mg), a oksigenacija se provodi davanjem kisika preko

nosnog katetera, ili mehaničkom ventilacijom. Nadoknada tekućine, radi korekcije

hipovolemije i malog minutnog volumenan, određuje se prema vrijednostima plućnog

kapilarnog tlaka. Kardiogeni šok u okviru infarkta desnog ventrikula dobro reagira na brzo

davanje tekućine u infuziji. Ipak, sama nadoknada tekućine rijetko korigira hemodinamske

poremećaje i često je potrebna dodatna terapija vazoaktivnim lijekvima. Atropin može suzbiti

bradikariju i hipotenziju, osobito kod donjeg infarkta miokarda. Dopamin u infuziji daje se radi

održavanja sistoličkog tlaka na vrijednostima >90 mm Hg. U manjim dozama (2-5 µg/kg/min)

dopamin izaziva dilataciju renalnih i mezenteričnih krvnih žila, a u većim dozama (5-10

µg/kg/min) povećava kontraktilitet miokarda i srčani minutni volumen. Dobutamin je sintetički

simpatikomimetik koji se daje u infuziji (2.5-10 µg/kg/min) radi povećanja minutnog volumena

i smanjenja tlaka punjenja lijevog ventrikula u bolesnika koji nemaju izrazitu hipotenziju. Veće

doze dobutamina mogu izazvati aritmije. Izravni vazdilatatori (nitroprusid, nitroglicerin), koji

povećavaju venski kapacitet, a smanjuju periferni otpor i opterećenje oštećnog ventrikula, mogu

biti korisni ukoliko bolesnici nemaju tešku hipotenziju. U slučajevima teže disfunkcije sinusnog

čvora ili atrioventrikulskog bloka drugog ili trećeg stupnja, neohodna je privremena

elektrostimulacija srca. U liječenju plućnog edema primjenjuju se diuretici, kisik i ventilacija

pluća s pozitivnim tlakom. Rana primjena intraaortne bolon-pumpe korisna je za privremenu

reverziju kardiogenog šoka u bolesnika koji ovise o vazopresornim lijekovima, i u bolesnika s

rupturom interventrikularnog septuma ili teškom mitralnom insuficijencijom uslijed rupture

papilarnog mišića.

Prognoza. Zahvaljujući primjeni perkutane koronarne intervencije samnjila se smrtnost

bolesnika s kardiogenim šokom zbog infarkta miokarda za oko 50%. Najveću korist imaju

bolesnici mlađi od 75 godina u kojih se perkutana intervencija može provesti za manje od 6 sati

od početka infarkta miokarda.

19. DIJAG�OSTIČKI POSTUPCI U A�GIOLOGIJI



149

Ivo Bonić

Anamneza. Uzimanje namnestičkih podataka kod bolesnika s bolešću krvnih žila ne

razlikuje se bitno od uzimanja anamneze od drugih bolesnika. U obiteljskoj i osobnoj

anamnezi treba ispitati postojanje bolesti kao što su hipertenzija, šečerna bolest, infarkt

miokarda, angina pektoris, cerbrovaskularne bolesti, urična dijateza, mitralna stenoza,

hiperlipemija, i kolagenoze, koje mogu biti udružene s bolestima peifernih arterija ili

pospješiti njihov razvoj. Među lošim navikama posebu pozornost treba obratiti na pušenje,

uzimanje alkohola i fizičku neaktivnost.

Vodeći subjektivni anamnestički simptom kod bolesti perifernih arterija je bol, koja po

svojoj naravi može biti intermitentna ili trajna. Intermitentna bol može biti uzrokovana

naporom, promjenom temperature i položajem ekstremiteta. Intermitentna bol uzrokovana

naporom najčešće označava ishemiju mišića zbog neadekvatnog dotoka arterijske krvi

aktivnim mišićima. Obično se javlja pri hodu i može biti lokalizirana u stopalu, listu,

natkoljenici ili bedru, ovisno o mjestu okluzije. Trajna bol u obliterativnim bolestima arterija

upućuje na progresiju bolesti i težinu stanja. Nije vezana uz napor, već se javlja u mirovanju, i

često noću. Trajna bol prethodi pojavi ulceracija i gangrene i pojačava se njihovm pojavom.

Trofička bol je vrlo jaka, lokalizirana na mjestu ulceracije i gangrene, i često se može ublažiti

samo upotrebom jakih anlgetika ili opijata. Iznenadna snažna bol, uz hladan i blijed

ekstremitet s reduciranom motornom snagom, karkateristična je za akutnu arterijsku okluziju.

Bolovi kod bolesti perifernih vena su trajne naravi, ali slabijeg intenziteta, često kao

parestezije i osjećaj napetosti u otečenom ekstremitetu.

Fizikalni pregled. Metodama fizikalnog pregleda može se dijagnosticirati većina bolesti

perifernih arterija, te postaviti temeljita sumnja na neke od bolesti vena i limfnih puteva.

Inspekcijom se traže promjene boje i izgleda kože (bljedilo, crvenilo, lividitet, otok), te

promjene trofike kože i nokata u vidu gubitka dlaćica, promjene boje noktiju, ragada,

ulceracija, nekroze i/ili gangrene, koje su obično najizraženije na stopalima i šakama.

Nadlanicom se procjenjuje topline kože i uspoređuje na simetričnim mjestima ekstremiteta.

Palpacija je najvrijednija metoda fizikalnog pregleda u angiologiji, jer se njome

najneposrednije određuje prisutnost ili odsutnost arterijskih pulzacija na za to pristupačnim

arterijama glave, vrata, ruku i nogu. Palpaciju treba uvijek izvoditi na simetričnim mjestima

arterija, jer već razlika u jačini ili kašnjenje pulsa na jednoj od ispitivanih strana, može biti



150

zanačajan dijagnostički znak u otkrivanju suženja ili začepljenja arterija proksimalno od

mjesta oslabljenih ili odsutnih pulzacija. Tipična mjesta palpacije puzacija arterija prikazana

su na Slici I.19.1. Auskultacijom arterija mogu se otkriti šumovi, koji upućuju na nepravilno i

ubrzano strujanje krvi, što može biti posljedica suženja arterija ili postojanja patoloških

komunikacija između arterija i vena. Mjerenje i uspoređivanje obujma ekstremiteta na

simetričnim mjestima može imati dijagnostički značaj kod opstruktivne bolesti vena i limfnih

puteva.

Mjerenje krvnog tlaka na obje ruke i noge može otkriti značajnu organsku bolest arterija

ukoliko je razlika između simetričnih mjesta veća od 20 mmHg. Normalno su vrijednosti

krvnog tlaka na nogama više od onih na rukama. Ova činjenica se koristi pri određivanju

arterijskog sistoličkog indeksa, tj. omjera između sistoličkog tlaka u visini skočnog zgloba i

sistoličkog tlaka na nadlaktici. Normalno su vrijednosti tog indeksa 1 ili veće od 1. U

patološkim stanjima dolazi do pada tlaka iza suženja, odnosno okluzije arterije, pa je u tim

slučajevima vrijednost arterijskog sistoličkog indeksa manja od 1.

Pri sumnji na obliterativnu bolest arterija nogu provodi se test hodanja ili klaudikacijski

test, pri kojem bolesnik hoda po ravnoj površini brzinom 2 koraka u sekundi sve do pojave

bolova u listovima nogu. Drugi test kojim se može procijeniti prisutnost arterijalne periferne

insuficijencije je test po Rachowu. Test se izvodi tako da bolesnik, koji leži na leđima s

podignutim nogama, miče stopalima dok ne postanu blijeda, a nakon toga spusti noge preko

ruba kreveta. Kod normalne periferne arterijske cirkulacije koža na stopalima postane

obostrano jednako ružičasta unutar jedne minute. Produljeno vrijeme vraćanja poćetne boje

kože ili kašnjenje na jednoj strani za više od jedne minute znak je značajnog suženja ili

okluzije arterija.

Ultrazvuk krvnih žila. Ultrazvuk krvnih žila koristi se za određivanje arterijskog i

venskog krvnog protoka, koji se međusobno razlikuju kako po smjeru protoka tako i po

morfološkom izgledu krivulje. Krivulja može biti kodirana u boji, gdje određene nijanse iste

ili različite boje označavaju različite brzine strujanja unutar krvnog toka. Prilikom ispitivanja

arterija ultrazvučna se sonda postavlja na kožu bolesnika distalno od mjesta pretpostavljene

opstrukcije arterije, pa se morfološkom analizom dobivene krivulje i šuma krvnog protoka

može potvrditi postojanje i približni stupanj opstrukcije. Normalna krivulja zdrave arterije je

trifazična, a brzine se kreću iznad 30 cm/s. Odstupanje od ove normale upućuje na postojanje

različitih stupnjeva opstrukcije. Druga ultrazvučna metoda koristi fizikalni princip da različita

tkiva imaju različitu ehogenost, i daje dvodimenzionalnu sliku organa i tkiva. Kombinacija



151

ovih dviju tehnika (Duplex scan) omogućava morfološki prikaz krvnih žila i protoka na

ispitivanom mjestu unutar lumena.

Angiografija. Angiografija je invazivna metoda kojom se dobiva cjeloviti prikaz

krvožilnog sustava (arterijskog ili venskog stabla) u određenom segmentu sa svim glavnim

krvnim žilama i ograncima, te kolateralama. Kod prikaza arterija nazivamo ju arteriografija, a

kod prikaza vena flebografija. U oba slučaja injicira se u krvnu žilu kontrastno sredstvo putem

katetera, a tok širenja kontrastne krvi prati se pomoću rendgena.

Kod arteriografije mjesto uvođenja katetera najčešće je arterija u preponi ili pazuhu.

Arteriografija je indicirana prije operativnog zahvata na arterijama, kod postavljanja

endovaskularne potpornice (stenta) i kod dijagnostički nejasnih slučajeva. Flebografija se

izvodi punkcijom najperifernije vene na ruci ili nozi, ovisno o tome da li se prikazuje venski

sustav ruke ili noge, a primjenjuje se uglavnom prije složenih operacija na dubokim venama.

Digitalna suptrakcijska angiografija je metoda koja elektroničkom obradom podataka

značajno poboljšava vizualizaciju arterija u odnosu na susjedna tkiva. Kontrastno se sredstvo

daje u znatno manjoj količini, a može se davati i intravenozno. Nedostaci ovih metoda su

neophodnost hospitalizacije, nelagodnost za bolesnika, štetnost zbog izlaganja rendgenskom

zračenju i nefrotoksičnost kontrasta.

U angiološkoj djagnostici danas se sve više primjenjuju novije metode kao što su CT-

angiografija i MR-angiografija, koje su dijagnostički i po sigurnosti za bolesnike superiorne

konvencionalnoj aretriografiji.

20. BOLESTI AORTE

Dubravko Petrač

Normalna aorta je sastavljena od tri sloja: tanke unutrašnje endotelijalne stijenke ili intime,

debljeg srednjeg sloja ili medije, koji uglavnom sadrži elastično tkivo, ali i nešto glatkih

mišića, i tankog fibroznog vanjskog sloja, adventicije. Ovaj sloj također sadrži vasa vasorum,

male krvne žile koje hrane vanjski sloj i veći dio medije aorte.



152

Aorti daje čvrstoću medija, koja je odgovorna i za rastezljivost aortne stijenke. Elastično se

tkivo rasteže za vrijeme sistole i potom steže tijekom dijastole, što omogućuje protjecanje krvi

prema naprijed kroz čitavo vrijeme srčanog ciklusa. Rastezljivost aorte je presudna za njezinu

normalnu funkciju. Čak i u normalnih i zdravih osoba rastežljivost se aorte smanjuje s dobi,

što doprinosi povećanju pulsnog tlaka u starijih osoba. Među mnogobrojnim kliničkim

stanjima, koja su povezana s preranim gubitkom rastežljivosti aorte, posebno se istiću

hipertenzija i hiperkolesterolemija.

Aneurizma aorte

Definicija. Aneurizma aorte je lokalizirano rastegnuće i proširenje stijenke aorte, koje

može biti stećno ili urođeno. Aneurizme mogu nastati duž čitavog toka aorte, ali su češće u

abdominalnom nego u torakalnom dijelu. Rastegnuti i prošireni dio aorte je oslabljen te moše

prsnuti, što dovodi do krvarenja opasnog za život.

Patogeneza i etiologija. Aneurizme torakalne aorte najčešće nastaju kao posljedica

cistične degeneracije medije ili ateroskleroze, a aneurizme abdominalne aorte kao posljedica

ateroskleroze. Rizik od nastanka aneurzime povećavaju visoki arterijski tlak, pušenje cigareta,

trauma, upalne bolesti aorte, sifilis i nasljedni poremećaji vezivnog tkiva kao što je Marfanov

sindrom. Najčešći mehanizam nastanka aneurizme je djelovanje visokog krvnog tlaka na

aterosklerozom oslabljenu stijenku aorte. U aneurizmi često nastaje tromb koji može biti

izvorište embolusa za embolije perifernih arterija.

Klinička slika. Klinička slika aneurizme aorte ovisi o njezinoj veličini i lokalizaciji.

Aneurizma uzlaznog dijela torakalne aorte često je povezana s aortalnom regurgitacijom koja

može dovesti do kongestivnog zatajivnja srca. Kako se ova aneurizma povećava mogu nastati

uzure prsne kosti i rebara s posljedičnim bolovima u prsima. Aneurizma koja je lokalizirana u

luku aorte može svojom veličinom izazvati otežano disanje zbog kompresije traheje i lijevog

bronha, promuklost zbog pritiska na nervus rekurens i otežano gutanje zbog pritiska na

jednjak. Aneurizma u silaznom dijelu torakalne aorte najčešće izaziva bolove zbog pritiska na

kralješnicu, rebra i spinalne živce. Ruptura može biti prvi i jedini simptom torakalne

aneurizime. Ishod je u većini slučajeva smrtan zbog iskrvarenja u medijastinum, pleuralni

prostor, traheobronhalno stablo ili jednjak.

Klinički slika abdominalne aneurizme može se odvijati u tri faze. Prva i najčešća faza je

asimptomatska, kada se aneurizma slučajno otkrije pri fizikalnom pregledu kao pulzirajuća

masa u trbuhu. U drugoj, simptomatskoj fazi, bolesnici se mogu žaliti na bolnu pulzirajuću



153

masu u gornjem dijelu trbuha ili u lumbalnoj regiji. Veća aneurizma može svojim pritiskom

na zdjelične arterije izavati intermitentne klaudikacije, a nerijetko se iz aneurizme otkine

dijelić tromba s posljedičnom embolijom arterija nogu. Treću fazu predstavlja ruptura

aneurizme. Rizik njezinog nastanka u izravnom je odnosu s veličinom aneurizme. Znakovi

rupture su snažna abdominalna bol u donjem abdomenu, donjem dijelu leđa, preponama,

nogama, uz hipotenziju i šok. Iskrvarenje je rijetka pojava, jer aneurizme obično rupturiraju u

retroperitonejski prostor.

Dijagnostički postupak. Aneurizme se najčešće otkrivaju na rutinskoj rendgenskoj snimci

kao lokalizirano proširenje aorte. Dijagnoza aneurizme može se potvrditi ultrazvukom,

komjuteriziranom tomografijijom (Slika I.20.1) ili magnetskom rezonancijom. Istim se

metodama može pratiti daljni rast i veličina anuerizme. Angiografijom se određuje veličina

aneurizme i prisutnost diskecije,

Liječenje. Liječenje aneurizme ovisi o njezinoj veličini, jer je promjer aneurizme

najvažnija pojedinačna odrednica rizika od rupture. Općenito je prihvaćeno da se kirurško

liječenje treba razmotriti kada aneurizma mjeri ≥6 cm u promjeru. U bolesnika s visokim

operativnim rizikom kriruški se zahvat može odložiti dok aneurizma na dosegne veličinu od

≥7 cm ili više. Ruptura ili prijeteća ruptura abdominalne aneurizme zahtijeva hitnu operaciju.

Rizik operacije je vrlo visok, do 50%.

Kirurško liječenje aneurizme sastoji se od otvaranja aneurizme i umetanja sintetičke

proteze od dakrona, najčešće u obliku cijevi. Manje invazivni postupak za liječenje aneurizme

je perkutana ugradnja endovaskularne proteze, putem femoralne arterije. U bolesnika s

aneurizmom aorte neophodno je liječenje i trajna kontrola čimbenika rizika, kao što su

hipertenzija i povišene vrijednosti kolesterola. U bolesnika, koji imaju aneurizmu od 4-5 cm u

promjeru dolazi u obzir liječenje betablokatorima, jer oni svojim djelovanjem značajno

usporuju povećanje aneurizme.

Disekcija aorte

Definicija. Disekcija aorte je patološko stanje, pri kojem dolazi do rascjepa unutarnjeg

sloja aorte, pa krv prodire u mediju, stvarajući lažni lumen između medije i adventicije. .

Etiologija i patogeneza. Najčešći uzrok disekcije aorte je cistična nekroza medije, koja

može biti udružena s Marfanovim sindromom ili češće sa stanjima koja povećavaju

hemodinamski stres na stijenku aorte kao što su hipertenzija, trudnoća, koarktacija aorte, ili



154

bikuspidalna aortna valvula. Moguće su i jatrogene disekcije kod kateterizacije arterija ili kod

kardiotorakalnih operacija.

Smatra se da disekcija aorte počinje rascjepom unutarnjeg sloja aorte, što već oboljelu

mediju izlaže pokretačkoj sili (ili pulsnom tlaku) intraluminalne krvi. Krv prodire u srednji

sloj aorte, gdje razdvaja mediju i adventiciju longitudinalno i time razdire stijenku aorte. Pod

trajnim intraluminalnim tlakom proces se disekcije proširuje duž stijenke aorte, a prostor

između razdvojenih slojeva aorte, koji je ispunjen krvlju, postaje lažni lumen. Alternativno,

disekcija aorte može početi s rupturom nutritivnih arterija unutar medije, što dovodi do

razvoja hematoma, koji porastom svog volumena može dovesti do raskinuća intime aorte.

Klasifikacija. Sve klasifikacijske sheme za disekciju aorte temelje se na činjenici da

najveći dio disekcija nastaje na dva mjesta: 1) u uzlaznom dijelu aorte, unutar nekoliko

centimetara od aortne valvule, i 2) u silaznom dijelu aorte, distalno od polazišta lijeve arterije

subklavije na mjestu arterioznog ligamenta. Na Tablici I.20.1 prikazana je DeBakeyeva

klasifikacija, koja se najčešće koristi u određivanju mjesta i opsega disekcije aorte.

Klinička slika. Disekciju aorte karakterizira iznenadna pojava jake, razdiruće boli s

prednje ili stražnje strane prsnog koša, koja za razliku od infarkta miokarda nije praćena

hipotenzijom. Bol u prsima je vezana uz proksimalnu disekciju, a interskapularno i u

abdomenu uz distalnu disekciju. Ovisno o mjestu disekcije može nastati okluzija u pojedinim

ograncima aorte, što u slučaju proksimalne disekcije može uzrokovati infarkt miokarda,

moždani udar, ili sinkopu, a u slučaju distalne disekcije infarkt bubrega, mezenterijalni

infarkt, ili paraplegiju zbog ishemičnog oštećenja spinalne moždine. U 50% proksimalnih

disekcija zahvaćena je aortna vlvula s nastankom akutne insuficijencije aortnog ušća.

Tamponada srca je također česta komplikacija disekcije proksimalne aorte i jedan je od

najčešćih uzroka smrti u tih bolesnika.

Pri fizikalnom pregledu bolesnik je obično blijed, oznojen i ima ubrzani rad srca. Kod

proksimalne disekcije česti je nalaz manjak pulsa na velikima arterijama i šum aortne

regurgitacije. Neurološki simptomi javljaju se češće kod proksimalne, nego distalne disekcije.

Hipotenzija je obično znak tamponade perikarda ili rupture aorte.

Dijagnoza. Elektrokardiogram nema veće dijagnostičko značenjee, ali se kod već

postojeće hipertenzije može naći hipertrofija lijevog ventrikula. U slučaju kada su disekcijom

zahvaćene koronarne arterije prisutni su znakovi ishemije ili infarkta miokarda. Rendgenska

snimka prsnog koša otkriva proširenje aorte. Traansezofagijskim ultrazvukom mogu se dobro

dijagnosticirati disekcije uzlaznog i silaznog dijela aorte do dijagfragme. Kompjuterizirana



155

tomografija (Slika I.20.2) i magnetska rezonacija su metode zbora za dijagnozu aortne

disekcije. Aortografija je indicirana u slačajevima kada se planira kirurški zahvat.

Liječenje. Bolesnike s aortnom disekcijom treba opservirati u jedinici intenzivne

kardiološke skrbi radi intraarterijskog praćenja krvnog tlaka i satne diureze. Poćetni terapijski

cilj je ukloniti bol, smanjiti snagu kontrakcije miokarda i smanjti sistolički tlak na 100-120

mmHg, ili na najniži stupanj, koji osigurava adekvatnu perfuziju vitalnih organa (mozak, srce,

bubrezi). Za akutno smanjenje arterijskog tlaka daje se natrijev nitroprusid u infuziji u

kombinaciji s betablokatorima. Betablokatori se najprije daju intravenozno u većoj dozi, a

kada se postigne adekvatna blokada (srčana frekvencija 60-80/min) daju se u kontinuiranoj

infuziji. Labetolol, koji ima svojstva alfa- i beta-blokatora, posebno je koristan u liječenju

disekcije aorte, jer svojim djelovanjem smanjuje arterijski tlak i kontraktilnost miokarda.

Nakon stabilizacije krvnog tlaka, daljnje liječenje ovisi o lokalizaciji disekcije. Zbog većeg

rizika od potencijalno smrtnih komplikacija (ruptura, tamponada srca, moždani udar), kirurška

terapija ima prednost u zbrinjavanju proksimalne, a medikamentna terapija u zbrinjavanju

distalne disekcije aorte.

Prognoza. Najveća smrtnost od akutne disekcije aorte je u prvim satima i danima od

početka disekcije. Po izlasku iz bolnice dugoročna proživljenost liječenih bolesnika s aortnom

disekcijom nije puno lošija od bolesnika iste dobi bez disekcije. Petogodišnje preživljavanje je

između 75% i 82%.

21. BOLESTI PERIFER�IH ARTERIJA

Mijo Bergovec

Arterije predstavljaju sustav, u kojem vlada viši tlak preko kojeg se krv transportira do

kapilara u tkivima, donoseći im kisik i hranjive tvari. U kapilarnom sustavu tkiva vrši se

izmjena kisika i hranjivih tvari, te zbog razlike tlaka između arterijskog i venskog kapilarnog

sustava krv prelazi u venski sustav. Arterijska stijenka se sastoji od endotela, tunike elastike

interne, medije, tunike elastike eksterne i adventicije. Male arterije, arteriole, imaju posebno

građenu mediju koja ima sposobnost sužavanja lumena potrebnu za povećavanje i

smanjivanje otpora koji je važan čimbenik u regulaciji krvnog tlaka.

Akutna okluzija periferne arterije



156

Definicija. Akutna okluzija periferne arterije predstavlja nagli prekid arterijskog krvotoka

ruke ili noge, koji dovodi do akutne ishemije distalno od mjesta okluzije.

Patogeneza i etiologija. Najčešći uzrok akutne okluzije periferne arterije je embolija. U

tom slučaju izvorište embolusa je obično lijevi atrij, osobito u bolesnika koji uz bolest srca

imaju i fibrilaciju atrija. Izvorište embolija mogu isto tako biti lijevi ventrikul zbog stvaranja

ugruška pri i nakon infarkta miokarda, zatim dijelovi vegetacija nastalih pri endokarditisu, ili

tromb unutar aneurizme aorte. Tek u malom postotku akutna okluzija periferne arterije može

biti posljedica lokalne tromboze, koja nastaje kao posljedica rupture aterosklerotskog plaka ili

kao posljedica raskinuća arterijske stijenke. Samo iznimno embolija periferne arterije može

nastati zbog venskog ugruška koji je iz venskog bazena prošao kroz desno lijevi

intrakardijalni spoj.

Klinička slika. Težina kliničke slike ovisi o mjestu okluzije i o već postojećem

kolateralnom krvotoku oko mjesta okluzije. Tako okluzija terminalnog dijela aorte izaziva

tešku ishemiju jer nema mogućnosti kolateralnog krvotoka. Nasuprot tome okluzija

površinske femoralne arterije ostavlja mogućnost kolateralnog krvotoka preko duboke

femoralne arterije, pa je ishemija slabije izražena. Za akutnu okluziju periferne arterije

karakteristična je nagla bol i osjećaj hladnoće u zahvaćenom ekstremitetu, nakog čega brzo

slijedi gubitak osjeta i gubitak motorne funkcije mišića. Pri pregledu ugroženi ekstremitet je

hladan, upadljivo blijed ili cijanotičan, a pulzacije arterija ispod mjesta okluzije se ne pipaju.

U teškoj ishemiji dolazi do oštećenja mišićnih stanica i oslobađanja visokih koncentracija

mioglobina i kalcija. Kako se mioglobin izlučuje putem bubrega, odlaganja kristala u

tubulima bubrega može dovesti do progresivne bubrežne insuficijencije

Dijagnostički potupak. U diferencijalnoj dijagnozi najvažnije je razlikovati emboliju od

akutne arterijske tromboze. Ultrazvuk arterija je dijagnostička metoda izbora. Arteriografija je

indicirana ukoliko se planira operativni zahvat ili perkutana arterijska intervencija.

Arteriografija nije neophodna za izvođenje embolektomije.

Liječenje. Neposredne terapijske mjere pri akutnoj okluziji arterije ekstremiteta

obuhvaćaju ublaživanje bolova analgeticima, mirovanje sa spuštenim nogama uz rub kreveta,

započinjanje terapije heparinom (10.000 jedinica nefrakcioniranog heparina odmah u

intravenskom bolusu, a potom 25.000 jedinica dnevno u infuziji, ili frakcionirani heparin

supkutano), i hitni transport u bolnicu. U slučaju embolije indiciran je kirurški zhavat,

embolektomija, a u slučaju tromboze dolazi u obzir perkutana arterijska intervencija kojom se

otvori i dilatira zatvorena arterija i potom postavi endovaskularna potpornica. U nekim



157

slučajevima može se u toku perkutane arterijske intervencije izravno primijeniti trombolitička

terapija. Kod bolesnika s akutnom okluzijom arterija ruku intervencijski se zahvat treba

provesti unutar 6 sati, a kod bolesnika s akutnom okluzijom nogu unutar 12 sati od početka

okluzije.

Prognoza. Zahvaljujući kombiniranoj kirurškoj i antikoagulantnoj terapiji znatno se

smanjio postotak amputacija i mortalitet. Tako postotak amputacije za kirurške bolesnike

iznosi oko 5%, dok se mortalitet kreće od 15-30%, ovisno o osnovnoj bolesti koja je izazvala

akutnu okluziju periferne arterije.

Kronična obliterativna bolest perifernih arterija

Definicija. Kronična obliterativna bolest perifernih arterija označava postupne promjene

stijenki perifernih arterija, koje sužuju lumen arterija i posljedično smanjuju prokrvljenost

tkiva distalno od suženja. Muškarci oboljevaju pet puta češće od žena.

Patogeneza i patologija. U 90% slučajeva uzrok kronične bolesti perifernih arterija je

obliterirajuća ateroskleroza. Ona najčešće zahvaća terminalnu aortu i njezine ogranke u

zdjelici, te arterije donjih ekstremiteta. Obliterirajuća se arteroskleroza počinje razvijati u

endotelu arterijske stijenke gdje utjecajem lipida, monocita, mehaničkih oštećenja, upalnih

elemenata, i još nekih mehanizama nastaju aterosklerotski plakovi ili ateromi, koji sužavaju

lumen krvne žile i postupno sprječavaju adekvatan dotok krvi u tkivo koje opskrbljuje

zahvaćena arterija. Subjektivne se tegobe najprije javljaju u opterećenju jer su tada povećane

potrebe za kisikom, a kada bolest napreduje javljaju se i u mirovanju. Kod ove bolesti s

vremenom dolazi do razvoja kolateralnog arterijskog krvotoka pri kojem se šire postojeće i

stvaraju nove krvne žilice između arterija proksimalno i distalno od mjesta suženja periferne

arterije. Razvoj kolateralnog krvotoka je funkcionalno učinkovitiji ako se ateroskleroza krvne

žile razvija sporije.

Kao i kod aterosklerotskih promjena druge lokalizacije primarni čimbenici rizika za

kroničnu bolest perifernih arterija su pušenje, hipertenzija, hiperlipoproteinemija i šečerna

bolest. Dijabetičari imaju gotovo 11 puta češće aterosklerotske promjene na perifernim

arterijama od nedijabetičara. U šečernoj bolesti češće su zahvaćene arterije distalno od

femoralne arterije, premda dijabetes ne isključuje i mogućnost proksimalnih oštećenja.

Klinička slika. Simptomi obliterativne bolesti perifernih arterija se uglavnom razvijaju

polagano, a ovise o mjestu i opsegu suženja arterije, te brzini razvoja obliterativnih promjena.



158

Najznačajniji simptom ove bolesti je bol u mišićima, koja se javlja pri njihovoj aktivnosti, a

naziva se intermitentna klaudikacija. Ako su obliterativne promjene lokalizirane u arterijama

nogu, onda se bol javlja u hodu, ranije i jače pri brzom hodu ili uzbrdo, a prestaje

mirovanjem, nakon čega bolesnik može proći istu ili veću udaljenost (hodna pruga) do

ponovne pojave bola. Dužina tzv hodne pruge ovisi o lokalizaciji, distribuciji i intenzitetu

opstruktivnih promjena, te razvijenosti kolateralnog krvotoka, koji pretstavlja prirodnu

premosnicu. Funkcionalno stanje arterijske cirkulacije donjih ekstremiteta može se procijeniti

subjektivnim tegobama bolesnika. U tom smislu vrlo je korisna i općenito prihvaćena podjela

na četiri funkcionalna stadija prema Fontaine-u (Tablica I.21.1).

Lokalizacija bola kod intermitentne kaludikacije ovisi o mjestu najproksimalnije

opstrukcije. Za aorto-ilijačnu opostrukciju karakteristična je bol u gluteusima i

natkoljenicama, za natkoljeničnu i poplitealnu opstrukciju bol u potkoljenicama, a za

opstrukciju potkoljeničnih arterija bol u stopalima. Smanjena prokrvljenost periferije dovodi

do trofičkih promjena: hipotrofije kože, gubitka dlakavosti, deforamacije noktiju, smanjenja

osjeta, hipotrofije mišića i pareze mišića, a u najtežim oblicima tj kod kritične ishemije i do

spontane nekroze kože i drugih tkiva sa stvaranjem rana sklonih infekcijama rezistentnim na

liječenje.

Dijagnostički potupak. Dijagnoza se u većini slučajeva postavlja na temelju anamneze i

fizkalnog pregleda bolesnika. Opis tipične intermitentne klaudikacije, bolova u prstima ili peti

pri ležanju, oslabljeni ili ne palapabilni pulsevi arterija na tipičnim mjestima, vaskularni

šumovi nad velikim arterijama i postojanje trofičkih promjena, dovljni su za postavljanje

dijagnoze. Nedostatak svih arterijskih pulzacija na nozi govori za zdjelični tip bolesti,

nedostatk pulzacija distalno od femoralinh arterija za natkoljenični tip, a nedostatk pulzacija

distalno od poplitelanih arteija za potkoljenični tip bolesti. Za potvrdu navednih promjena

najčešće se koristimo ultrazvučnom pretragom, CT-angiografijom i arteriografijom. Ova

potonja je indicirana prije operativnog ili interventnog zahvata, te u slučajevima nejasne

etiologije.

Liječenje. Liječenje se u prvom redu svodi na promjenu načina života i niz higijensko-

dijetetskih mjera s ciljem uklanjanja, odnosno korekcije čimbenika rizika i produljenja hodne

pruge. Među tim mjerama najvažnije su prestanak pušenja, liječenje hipertenzije,

kolesterolemije i šečerne bolesti, te svakodnevne višekratne hodne vježbe u trajanju do jednog

sata. Pažljiva njega stopala, posebno u dijabetičara, kao i obrada ulceracija važan su dio

terapije ove bolesti.



159

Od lijekova daju se acetilsalicilna kiselina (smanjuje aktivnost trombocita), pentoksifilin

(smanjuje koncetraciju fibrinogena i učinke trombocita) i cilostazol, koji inhibira agregaciju

trombocita, formiranje arterijskog tormba, proliferaciju vaskularnih glatkih mišića i izaziva

vazodilataciju. Teži stupnjevi bolesti s kritičnom ishemijom mogu se liječiti perkutanom

arterijskom intervencijom ili kirurškim rekonstruktivnim zahvatom. Najbolji rezultati

perkutane arterijske intervencije su na ilijačnim arterijama, a nešto slabiji na arterijama

natkoljenica i potkoljenica. Postoji više vrsta kirurških postupaka, pomoću kojih se obavlja

rekonstrukcija zahvaćenih arterija. To su: tromboendarterektomija ili endarterktomija,

premoštenje suženog ili okludiranog dijela premosnicom (umjetna proteza ili vlastita vena), i

resekcija ugrožene arterije ili aneurizme zamjenskom protezom. Simpatektomija, pri kojoj se

presjecaju niti simpatikusa ugrožene arterije, može biti djelotvorna kada vazospazam

doprinosi ishemiji ruke ili noge, ili kada su ostali terapijski zahvati ostali neuspješni. Pri

teškim oblicima bolesti u kojima prijeti toksičko oštećenje cijelog organizma indicirana je

amputacija dijela ili cijelog ekstremiteta. Amputacija se obavlja što je moguće distalnije, kako

bio se na preostalom dijelu ekstremiteta mogla koristiti proteza.

Tijek bolesti i prognoza. Prognoza bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom najčešće

ovisi o prisutnosti i prognozi drugih bolesti uzrokovanih aterosklerozom, kao što su ishemična

bolest srca ili mozga.

Raynaud-ov sindrom

Definicija. Raynaudov sindrom označava pojavu jasno ogranićenog bljedila i cijanoze

kože na prstima ruku i/ili nogu, koje nastaju zbog spazma malih arterija i arteriola izazvanog

izlaganjem hladnoći ili emocionalnom stresu. Razlikujemo primarni i sekundarni Raynaud-ov

sindrom.

Etiologija i patologija. Primarni Raynaud-ov sindrom je bolest nepoznata uzroka, koja se

javlja u djevojaka i mladih žena. U početku bolesti krvne žile su normalne, ali tijekom

vremena može doći do zadebljanja intime i posljedične tromboze malih arterija. Sekundarni

Raynaud-ov sindrom se javlja u okviru drugih bolesti, od koji su najčešće bolesti vezivnog

tkiva (sklerodermija, reumatoidni artritis, sistemski lupus), opstruktivne arterijske bolesti

(obliterirajuća arterioskleroza, Buergerova bolest), i neurogena oštećenja. Kod sekundarnog

Raynaud-ovog sindroma patološke promjene krvnih žila posljedica su osnovne bolesti.

Klinička slika. Za Raynaud-ov sindrom karakteristične su promjene boje kože na prstima

ruku i nogu, rjeđe na nosu i ušima, koje se pojavljaju pri izlaganju hladnoći ili emocionalnom



160

stresu. Najprije se kao posljedica vazospazma pojavljuje bljedilo kože, potom zbog zastoja

cirkulacije koža poprima plavkastu boju, a nakon popuštanja vazospazma, koža postaje crvena

i topla zbog postishemične vazodilatacije. Napadaj vazospazma traje od nekoliko minuta do

nekoliko sati, ali je vrlo rijetko toliko jak da bi uzrokovao teže ishemične promjene.

Subjektivno bolesnik najčešće osjeća parestezije, a kod duljeg vazospazma i bol.

Dijagnostički potupak. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike i

funkcionalnih termalnih testova s istovremenim registriranjem promjena arterijskog protoka u

prstima fotopletizmografijom, termografskom, laser-dopplerskom ili drugom metodom.

Važno je diferencijalno-dijagnostički razlikovati primarni Raynaud-ov sindrom o sekundarog.

Kod primarnog Raynaud-ovog sindroma vazospazam se javlja simetrično na obje ruke ili

noge, pulzacije perifernih arterija su normalne i nema trofičkih promjena. Kod sekundarnog

Raynaud-ovog sindroma vazospazam je vezan uz već postojeće oštećenje arterija osnovnom

bolešću, tako da je distribucija vazospazma nepravilna i često su prisutne trofičke promjene.

Liječenje. Liječenje se sastoji od prestanka pušenja (nikotin djeluje vazokonstirktorno), te

nošenja tople odjeće i vunenih rukavica kod izlaganja hladnoći. Od lijekova daju se blokatori

kalcijevih kanala (nifedipin, amlopidin) ili alfa adrenergički blokatori (prazosin, doksazosin).

U liječenju sekundarnog Raynaudo-ovog sindroma na prvom je mjestu liječenje osnovne

bolesti. Kod težih trofičkih promjena preporuča se primjena prostoglandina (iloprost) u vidu

infuzija, a u najtežim slučajevima simpatektomija.

Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest)

Definicija. Thromboangiitis obliternas je segmentalna upala krvnih žila, koja zavaća

distalne arterije, vene i živce gornjih i donjih ekstremiteta. Za bolest je karakteristično da se

javlja u mladih osoba koje puše.

Etiologija i patogeneza. Točan uzrok bolesti nije poznat, ali je uživanje ili izloženost

pušenju prisutno gotovo u svakog bolesnika. Kao mogući uzrok spominju se se i imunološki

mehanizmi, koji uključuju povećanu osjetljivost stanica na na tipove I i III ljudskog kolagena

ili prisutnost antiendotelijelanih staničnih antitijela. Thrombangiitis obliternas primarno

zahvaća mediju i male krvne žile, uključujući radijalne, ulnarne, palmarne i digitalne arterije

na rukama, te tibijalne, fibularne, plantarne i digitalne arterije na nogama. Patološki se radi o

negnojnoj upali, koja dovodi do tromboze zahvaćene krvne žile. U akutnoj fazi postoji

proliferacija endotelnih stanica sa stvaranjem okluzivnog tromba, na kojeg prianjaju

polimorofonuklerani leukociti, mikroabscesi i povremeno multinuklearane gigantske stanice.



161

Uplani iflitrat može zahvatit stijenku krvne žile, ali membrana elastika interna ostaje

netaknuta. U kroničnoj fazi bolesti, tromb biva organiziran, a stijenka krvne žile postaje

fibrotična.

Klinička slika. Najveći dio bolesnika s thromboangiiits obliterans dobiva simptome u dobi

mlađoj od 45 godina, a 75 do 90 posto su muškarci. Bolesnici mogu imati intermitentne

kaludikacije ruku, podlaktica, stopala ili listova nogu. Većina bolesnika ima bolove u

mirovanju i ulceracije prstiju. Bolest obično zahvaća više od jednog ekstremiteta. Migrirajući

površinski tromboflebitis javlja se u oko 40 posto bolesnika. U fizikalnom pregledu nađe se

bljedilo kože, posebno pri elevaciji ruke ili stopala. Pulzacije arterija su oslabljene ili odsutne

na stopalima ili na zapešču. Ishemične ulceracije ili gangrena često se javljaju u ranoj fazi

bolesti, obično na jednom ili više prstiju.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza se u većini slučajeva može postaviti fizikalnim

pregledom. Neinvazivne pretrage upućuju na jako smanjenje protoka krvi i tlaka u

zahvaćenim prstima nogu, stopalima ili prstima ruku. Arteriografija pokazuju segmentalne

okluzije distalnih arterija, osobito šaka i stopala. Često se oko okluzija vidi kolateralni

krvotok karakterističnog izgleda poput vadičepa.. Nezhvaćene arterije su glatke i normalnog

izgleda. Biopsija arterije pokazuje karakteristične promjene za ovu bolest, ali je rijetko

indicirana zbog otežanog zacijeljivanja mjesta biopsije.

Liječenje. Prestanak pušenja predstavlja najvažniju smjernicu u liječenju, i u pravilu

dovodi do remisije. Davanje iloprosta kroz 6 sati, tijekom 28 dana, može biti djelotvorno u

smirivanju bolova i zacijeljivanju ulkusa. U težim slučajevima dolazi u obzir simpatektomija.

Prognoza. Bolest je obično dugotrajna, ali se komplikacije, pa i najteže (amputacija

prstiju) mogu pojaviti, ukoliko bolesnik nastavi s pušenjem.

22. BOLESTI PERIFER�IH VE�A

Dubravko Petrač

Vene su građene poput arterija, ali s tanjim slojem glatkih mišićnih stanica u mediji, i za

razliku od arterija imaju specifične zaliske koji spriječavaju povrat krvi prema natrag tako da

je strujanje krvi moguće samo prema srcu. Postoje površinske i doboke vene, koje povezuju

kratke komunikantne vene. Osobito je važno da se vene mogu suziti i proširiti, pa mogu



162

pohraniti manju ili veću količinu krvi, te je opet staviti na raspolaganje čim se za to pokaže

potreba u preostalom dijelu cirkulacijskog sustava. Krv iz perifernih vena potiskuje se prema

srcu pomoću tzv venske crpke, koju čine mišići nogu. Svaki puta kad pokrenemo noge, mšići

se napinju i komprimiraju vene u mišićima ili oko njih, te potiskuju krv iz vena. Kada u

venama ne bi bilo zalistaka, venski tlak u stopalima odraslog čovjeka u stojećem položaju bio

bi zbog učinka gravitacijskog uvijek oko +12,0 kPa. Zahvaljujući zaliscima i funkciji venske

crpke, venski se tlak u stopalima pri hodu održava na razini nižoj od 3.5 kPa.

Varikoziteti vena

Definicija. Varikoziteti vena označuju proširene i vijugave površinske vene s

insuficijentnim zaliscima, što omogućava protok krvi iz dubokih u površinske vene.

Etiologija i patogeneza. Varikoziteti se mogu podijeliti u primarne i sekundrne. Primarni

varikoziteti nastaju zbog slabosti venske stijenke i okolnog potpornog tkiva ili samnjenog

broja zalistaka. Pojavi primarnih varikoziteta pogoduju stanja povišenog venskog tlaka, kao

što su trudnoća ili posao uz dugotrajno stajanje. Sekundarni varikoziteti vena su najčešće

posljedica prethodno preboljele dubokog tormboflebitisa s posljedičnom insuficijencijom

dubokih i perforantnih vena. Slika I.22.1 pokazuje normalnu i varikoznu venu.

Primarni varikoziteti razvijaju se postupno. Rastezanjem vena povećava se njihov poprečni

presjek, pa se zalisci ne mogu potpuno zatvoriti. Kada se to dogodi, dolazi do povrata krvi iz

dubokoga u površinski venski sustav, ili iz proksimalnog u distalni dio površinskog venskog

sustava. Zbog toga se lokalno povećava venski tlak koji uzrokuje dilataciju stijenke i

insuficijenciju zalistaka distalno od početnih promjena.

Sekundarni varikoziteti nastaju prijenosom povišenog venskog tlaka iz dubokog venskog

bazena u površinski preko sekundarno dilatiranih i insuficijentnih perforantnih vena. Venski i

kapilarni tlakovi postanu vrlo visoki, a izlaženje tekućine iz kapilara uzrokuje trajne edeme

nogu, kad god bolesnik stoji više od nekoliko minuta. Edem sprječava primjerenu difuziju

hranjivih tvari iz kapilara u stanice kože i mišića, zbog čega mišići postanu bolni i oslabe, a na

koži se često pojavljuju ulceracije i gangrenozne promjene.

Klinička slika. Primarni varikoziteti u početku ne uzrokuju gotovo nikakve smetnje.

Kasnije se javljaju simptomi vezani uz dugotrajno stajanje ili sjedenje kao što su bolovi,

osjećaj napetosti, umor ili osjećaj topline u zahvaćenoj nozi. Tegobe se smanjuju podizanjem

noge ili nošenjem elastičnih čarapa. Tijekom vremena pojavljuju se trofičke promjene kože u

obliku pigmentacije, edema i ulkusa. Sekundarni varikoziteti praćeni su kliničkom slikom



163

kronične venske insuficijencije, koja se također očituje edemom, induriranom kožom i

razvojem rekurirajućih ulceracija najčešće oko medijalnog maleola., ali i proksimalnije na

potkoljenici.

Dijagnoza. Anamneza, klinički pregled i ultrazvuk vena su dovoljni za postavljanje

dijagnoze i procjenu funkcije venskih zalistaka. Flebografija je indicirana u bolesnika u kojih

se planira operativni zhvat.

Liječenje. Varikozne vene se ne mogu izliječiti, ali se liječenjem olakšavaju simptomi,

poboljšava izgled (estetski) i spriječavaju komplikacije. Podizanje nogu prilikom ležanja ili

dizanje nogu na stolicu kod sjedenja ublažava simptome. Preporučuje se nošenje elastičnih

čarapa koje pritišću površinske vene i sprječavaju njihovo napinjanje i širenje. Manji

varikoziteti mogu se sklerozirati lokalnim injiciranjem otopine, koja sljepljuje stijenku i

obliterira lumen varikoziteta. Površinski varikoziteti mogu se odstraniti kirurški samo u

slučaju primarnih varikoziteta, kada je duboki venski krvotok intaktan.

Duboka venska tromboza

Definicija. Duboka venska tromboza označuje patološko stanje u kojem nastaje okluzija

lumena dubokih vena trombom.

Patogeneza i etiologija. Tri čimbenika pospješuju nastanak duboke venske tromboze: 1.

usporeni protok krvi u venama, što može biti posljedica dulje imobilizacije bolesnika nakon

kirurških zahvata, ili nesposobnosti venskih valvula da zatvore lumen vena, 2. ozljeda

endotela vene traumom ili upalom, i 3. povećana sklonost zgrušavanju krvi u slučajevima kao

što su manjak antitrombina III, prisustvo maligne bolesti ili uzimanje oralnih kotraceptiva.

Većina venskih tromboza započinje nakupljanjem trombocita na endotelu venske stijenke,

stvarajući tzv glavu tromba (bijeli tromb), na što se nadovezuje fibrinski dio tromba u čiju

mrežu ulaze eritrociti i limoficiti i čine tzv rep tromba (crveni tromb). Tromb raste apozicijom

i može sezati daleko od ishodišta. Dio tromba može se otkinuti i uzrokovati plućnu emboliju.

Klinička slika. U anamnezi se često nađe dugotrajnije mirovanje u krevetu, povrede

donjeg ekstremiteta ili anamneza nedavne operacije. Oko 50% ljudi s dubokom venskom

trombozom nema nikakovu simptomatologiju. Karakteristični simptomi duboke venske

tromboze su bolno naticanje noge, edem noge, osjećaj topline i napetost muskulature noge.

Katkada su grčevi u nogama jedini simptom bolesti. Prvi simptomi duboke venske tromboze

mogu biti iznenadna bol u prsnom košu ili dispneja kao posljedica plućne embolije zbog

embolusa iz tromba nastalog u dubokim venama. Kod venske iliofemoralne tromboze obično



164

se pojave dilatirane površinske kolateralne vene u području potkoljenice, bedra, kuka i donjeg

abdomena.

Dijagnoza. U dijagnostičkom algoritmu akutne tromboze značano mjesto zauzima

određivanje D-dimera. Normalne vrijednosti isključuju trombozu, a povišene zahtijevaju

poduzimanje daljnjih dijagnostičkih pretraga. Dijagnoza duboke tromboze vena može se

potvrditi ultrazvučnim snimanjem vena ili radionuklidnom flebografijom. U slučaju dileme

primijenjuje se flebografija.

Liječenje. Cilj je liječenja spriječiti plućnu emboliju i razvoj kronične venske

insuficijencije. Liječnje duboke venske tromboze podrazumjeva hospitalizaciju, mirovanje u

krevetu s podignutom nogom, primjenu antikoagulantne terapije i nošenje elastičnog povoja

nakon mobilizacije. Za potkoljeničnu trombozu preporuča se mirovanje od 7 dana, a za

natkoljeničnu i zdjeličnu tormbozu mirovanje od 10 do 15 dana. Heparin se može davati u

trajnoj infuziji u dozi od 25.000-30.000 jedinica uz dnevno praćenje aktiviranog

tromboplastinskog vremena, čije vrijednosti trebaju biti 1.5-2.5 puta veće od ishodišnih, ili

kao niskomolekularni heparin subkutano bez kontrole koagulacijskih testova. Već drugi dan

treba započeti i oralnu terapiju kumarinskim preparatima (marivarin) uz kontrolu

protrombinskog vremena ili internacionalnog omjera (INR). Heparinska se terapija prekida

kada protrombinsko vrijeme bude između 20-30%, a INR između 2.0 i 3.0. Trajanje oralne

antikoagulantne terapije ovisi o težini i lokalizaciji tromboze. Za potkoljeničnu trombozu

preporuča se 4-6 tjedana, a za potkoljenično-zdjeličnu i natkoljenično-zdjeličnu, do 6 mjeseci.

Fibrinolitička terapija (streptokinaza, urokinaza) može se primijeniti unutar 6 dana od početka

bolesti u bolesnika koji nemaju za to kontraindikaciju. Pretpostavlja se da dovoljno rana

primjena fibrinolitika omogućava potpuni oporavak trombozirane vene. Kirurško liječenje se

rijetko provodi, i to samo u slučajevim masivne tromboze i razvoja perifernih gangrena. Da bi

se spriječio razvoj kronične venske insuficijencije važno je da bolesnici s dubokom venskom

trombozom imaju elastični povoj ispod koljena čim se prvi puta dignu iz kreveta i da ga

kasnije nose kroz najmanje 6 mjeseci.

Prognoza. Najvažnije komplikacije duboke venske tromboze su plućna embolija i

posttrombotski sindrom u vidu kronične venske insuficijencije. Plućna embolija nastaje brzo i

može završiti smrću. Posttrombotski sindrom i kronična venska insuficijencija imaju spori

tok, koji traje godinama, i na kraju rezultiraju fibroznim promjenama i ulceracijama kože, te

trajnim edemom zahvaćene noge.



165

Profilaksa. Profilaksa duboke venske tromboze provodi se što ranijom mobilizacijom

bolesnika nakon operativnih zahvata u maloj zdjelici, kralježnici ili na nogama, te davanjem

niskih doza niskolmolekularnog heparina u perioperacijskom razdoblju.

Tromboflebitis

Definicija. Tromboflebitis je akutna tromboza površinske vene sa znakovima upale

njezine stijenke i okolnog tkiva različitog stupnja.

Etiologija. Tromboflebitis najčešće nastaje kao posljedica intravenskih injekcija, infuzije

ili intravenskih katetera, te udarca u ruku ili nogu. Osim toga često se susreće kod septičkih

stanja, malignih tumora, primjene kontraceptiva, sistemskih bolesti vezivnog tkiva i varikozno

promijenjenih vena.

Klinička slika. Tromboflebitis se klinički očituje lokalnim crvenilom, oteklinom i bolnom

osjetljivošću zahvaćene vene koja se palpira pod kožom kao čvporasto ili vrpčasto otvrdnuće.

Oboljenju najčešće prethodi lokalna trauma. Opći znakovi infekcije kao što su tresavica,

temperatura, galvobolja su rijetko izraženi i tada govorimo o septičnom trmboflebitisu.

Tromboflebitis je češće lokaliziran na donjim ekstremitetima, češće na potkoljenicama, nego

natkoljenicama, i duž varikozno promijenjenih vena. Tijek bolesti je uglavnom benigan, ali u

rijetkim slučajevima upala se može proširiti na duboke vene.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju tipične kliničke slike, a dokazuje

ultrazvučnim snimanjem vean. Diferencijalno dijagnostički treab razlučiti celulitis, limfangitis

i nodozni eritem.

Liječenje. Tromboflebitis najčešće prolazi sam od sebe. Liječenje se sastoji u mirovanju s

podignutom nogom, lokalnoj primjeni toplih obloga i peroralnoj primjeni nesteroidnih

antireumatika (acetilsalicilana kiselina, ibobrufen). Ako je proces na potkoljenici i manjeg

opsega, može se dopustiti hodanje uz nošenje elastične čarape. Septički trombolfebitis

zahtijeva primjenu antibiotika prema hemokulturi i antibiogramu, te operativno odstranjenje

zahvaćene vene.

23. BOLESTI LIMF�IH ŽILA

Mijo Bergovec



166

Limfni je sustav dodatni put kojim tekućina može otjecati iz međustaničnih prostora u krv.

Otprilike jedna desetina tekućine što se filtrira iz arterijskih dijelova krvnih kapilara i teće

između stanica, ulazi u limfne kapilare i vraća se u krv limfnim sustavom, a ne kroz venski

dio kapilara. Ukupna količina tako stvorene limfe normalno iznosi 2-3 L/dan. Limfni sustav

ruku i nogu sastoji se od kapilara, sabirnih žila i velikih limfnih žila. Sve limfne žile imaju

zaliske, koji sprečavaju kretanje limfe prema natrag. Kretanje limfe prema naprijed

uzrokovano je lokalnom kontrakcijom glatkog mišićja u stjenci sabirnih i velikih limfnih žila

svaki puta kad se žila rastegene zbog prisutnosti tekućine, te povremenim pritiskom vanjskih

čimbenika kao što su kontrakcija okolnih skeletnih mišića i pokreti pojedinih dijelova tijela.

Limfedem

Definicija. Limfedem označuje pojačano nakupljanje limfne tekučine i otok potkožnog

tkiva zbog opstrukcije, oštećenja ili hipoplazije limfnih žila.

Patogeneza i etiologija. Limfedem može biti primaran ili sekundaran. Primarni limfedem

posljedica je smanjenog broja limfnih žila koje ne mogu sakupiti svu limfnu tekućinu.

Problem je češći u žena i javlja se uglavnom u nogama, a vrlo rijetko u rukama. Oticanje

započinje neprimjetno, obično u stopalima (cipele postaju pretijesne) i vremenom postaje sve

izraženije. To stanje ne treba zamijeniti s čestim benignim stanjem natečenih nogu koje se

javlja nakon duljeg stajanja. Pri izraženom limfedemu otok ne nestaje u potpunosti niti nakon

noćnog mirovanja.

Stečeni limfedem može nastati kao posljedica infekcije (streptokok - “crveni vjetar”),

parazita koji opstuiraju lumen limfnih žila, malignih tumora zdjelice ili prepona, nakon

kirurških zahvata s evakuacijom limfnih čvorova, ili nakon radijacijske terapije

Klinička slika. Edem je obično jednostran, zahvaća stopalo, potoljenicu ili čitavu nogu, a

pogoršava se za topla vremena. U fizikalnom nalazu nema promjena na koži niti zankova

peiferne venske insuficijencije. Elefantijaza označava konačni stadij kroničnog limfedema sa

masivno otečenom rukom ili nogom zastoja limfe i ireverzibilnog povećanja vezivnog tkiva.

Dijagnoza. Klinička slika je obično dostatna za dijagnozu. U dvojbenim slučajevima može

se učiniti limfografija ili limfoscintigrafija.

Liječenje i prognoza. Liječenje limfedema je uglavnom nezadovoljavajuće. Provode se

medicinsko-higijenskih mjere kojima se smanjuje otok i zaštićuje bolesnika od infekcije. To

su: higijena ruku i nogu, elevacija oboljelog ekstrmiteta, intermitentno davanje diuretika,

nošenje pneumatskih rukavica ili čarapa, i mali kirurški zahvati. U slučaju infekcije



167

streptokokom primjenjuju se odgovarajući antibiotici. Prognoza limfedema općenito je

nepovoljna. Elefantijaza se može liječiti velikom operacijom pri čemu se odstranjuje veći dio

otečenog potkožnog tkiva.

II. PULMOLOGIJA

1. FIZIOLOGIJA DISA�JA

Ivan Grbac

Respiracijski sustav proteže se od nosa do alveola i čini jedinstvenu funkcijsku cjelinu.

Zadaća mu je da zrak koji se udahne očisti, ugrije i ovlaži i na taj način osigura optimalne

uvjete za izmjenu kisika i ugljičnog dioksida na alveokapilarnoj membrani. Osim gornjih i

donjih dišnih puteva u procesu respiracije sudjeluju živčani (centralni, periferni, vegetativni),

koštano-mišićni (rebra, ošit, interkostalni mišići), kardiovaskularni i hematopoetski (eritrociti)

sustav. Pluća su vrlo ugrožen organ kako iz vanjskog svijeta tako i iz unutarnjeg miljea.



168

Tijekom 24 sata kroz pluća se proventilira oko 10000 litara zraka i procirkulira oko 8000

litara krvi. Sa zrakom u pluća dolaze različiti kemijski iritansi, dim cigareta, bakterije, virusi,

gljivice, plijesni, a putem krvi brojni metaboliti, fragmenti stanica i tkiva, ugrušci, bioaktivne

tvari, sadržaj limfe i razni mikroorganizmi. Spomenute tvari se u plućnoj cirkulaciji filtriraju,

metaboliziraju, inaktiviraju i neutraliziraju. U dišnim putevima obranu respiracijskog sustava

čine: mukocilijarni klirens, fagocitoza, biokemijska aktivnost sekreta, refleksi, humoralna i

celularna imunost i alveolarni makrofagi. Respiracijska funkcija pluća u sebi uključuje tri

komponente: ventilaciju, difuziju i perfuziju.

Ventilacija. Ventilacija se obavlja ritmički izmjenama inspirija i ekspirija. Inspirij je

aktivni proces, a nastaje nakon što se iz respiracijskog centra pošalju impulsi putem perifernih

živaca (interkostalnih i frenikusa) na inspiracijske mišiće. Stimulacija, a potom i kontrakcija

inspiracijskih mišića uzrokuje širenje toraksa u kraniokaudalnom i anteroposteriornom smjeru

a tu promjenu volumena prate i pluća u kojima u tom momentu nastaje negativan tlak u

odnosu na atmosferu. Upravo nastali gradijent tlaka između alveola i atmosfere uzrokuje

inspirij i ulazak zraka u pluća koji iznosi 500 ml. Ekspirij je pasivni proces. Ostvaruje se

elastičnim svojstvima torakopulmonalnog sustava koji ga vraćaju u položaj mirovanja, to jest

na razinu funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC). U mlade i zdrave osobe u jednoj

minuti ostvari se 8-16 respiracija, a volumen minutne ventilacije iznosi 4-6 litara.

Difuzija. Difuzija čini onaj dio respiracijske funkcije pluća koji se odnosi na izmjenu

respiracijskih plinova na alveokapilarnoj membrani. Zbog gradijenta tlaka kisik pasivno

difundira iz alveolarnog prostora gdje je parcijalni tlak kisika (PAO2) 100 mmHg, u plućnu

cirkulaciju i veže se na hemoglobin gdje parcijalni tlak kisika u miješanoj venskoj krvi (PvO2)

iznosi 40 mmHg. U suprotnom smjeru, hemoglobin otpušta ugljični dioksid čija vrijednost u

miješanoj venskoj krvi iznosi (PvCO2) 46 mmHg i prenosi se, također zbog gradijenta tlaka,

pasivnim putem u alveolarni prostor( PACO2) gdje parcijalni tlak ugljičnog dioksida iznosi

40 mmHg.

Perfuzija. Perfuzija označava prokrvljenost plućnog parenhima. Pluća imaju dvostruki

krvotok: plućni ili funkcionalni koji je u sustavu cirkulacije s niskim tlakom, i bronhalni ili

nutricijski koji je u sustavu cirkulacije s visokim tlakom. Hemodinamske i funkcionlane

karakteristike plućnog i bronhalnog krvotoka prikazane su u tablici II.1.1 U jednoj minuti

kroz pluća procirkulira oko 5 litara krvi. Distribucija perfuzije nije ujednačena i ovisi od

mnogo čimbenika (položaju tijela, sili gravitacije, parcijalnom tlaku kisika u alveolarnom

zraku, itd). Da bi venska krv koja dođe u pluća bila u potpunosti arterijalizirana, mora biti



169

usklađen odnos ventilacije i perfuzije uz uvjet uredne difuzije. Na slici II.1.1 shematski je

prikazan odnos ventilacije, difuzije i perfuzije.

2. DIJAG�OSTIČKE METODE U PULMOLOGIJI

Ivan Grbac

Anamneza

Pored općih anamnestičkih podataka potrebno je postaviti ciljana pitanja koja se odnose na

respiracijski sustav. Vodeći simptomi oboljelog dišnog sustava su kašalj, dispneja, hemoptoa,

i bol u prsima.

Kašalj. Kašalj je refleksna zaštitna radnja koja glasnim i naglim ekspirijem izbacuje zrak i

različite tvari iz dišnog sustava. Akutno nastali, suhi, podražajni kašalj redovito prati upalne

bolesti gornjih i donjih dišnih puteva (viroze, mikoplazme). Ako kašalj traje duže od 8

tjedana uvrštava se u kronični i nalazi se u pušača, kao i u različitim plućnim bolestima.

Pojavljivanje kašlja u određeno godišnje doba ili u nekim prostorijama upućuje na alergijsko

podrijetlo, dok noćni kašalj može biti prvi znak popuštanja srca. Produktivnim kašljem i

iskašljavanjem iz dišnog sustava može se izlučivati vodenast, sluzav, ljepljiv, gnojan ili krvav

sadržaj, ponekad i neugodnog mirisa. Kašalj s iskašljavanjem sluzavog i gustog sekreta često

se nalazi u astmi, a iskašljavanje sluzavo-gnojnog sadržaja upućuje na bakterijsku upalu

pluća, bronhitis i bronhiektazije.

Dispneja. Dispneja je subjektivni osjećaj nestašice zraka. Ona je uglavnom simptom

organske bolesti respiracijskog i cirkulacijskog sustava, a u manjem postotku javlja se u

psiholabilnih, te zdravih i netreniranih osoba. Organski uvjetovana dispneja može biti akutna

ili kronična, a svaka od spomenutih pretežno inspiracijskog ili ekspiracijskog tipa. Akutna

dispneja nastaje u bolesnika s astmom, infarktom srca, plućnim edemom, plućnom

embolijom, ventilnim pneumotoraksom, aspiracijom stranog tijela i lobarnom upalom pluća.

Kroničnu dispneju nalazimo u bolesnika s patologijom intersticija, kroničnom opstruktivnom

bolešću pluća, deformacijama toraksa, hipertonijom, kardiomiopatijom, metaboličkom

acidozom, tumorom mozga i teškom sideropeničnom anemijom. Ortopneja je najteži oblik

dispneje (kardijalni bolesnici) koju bolesnici pokušavaju svladati uspravnim položajem i

sjedenjem u krevetu uz korištenje pomoćne respiracijske muskulature.



170

Hemoptoa. Hemoptoa je iskašljavanje svježe krvi iz subglotičnog dijela dišnog sustava, a

ako je iskašljaj samo sukrvav tada se govori o hemoptizi. Hemoptoa je za bolesnika

zastrašujući simptom iza kojeg stoji niz bolesti,od vrlo teških s lošom prognozom do

bezazlenih koje uopće ne ugrožavaju bolesnika. Krvarenja iz traheje i bronha (bronhlna

cirkualcija) uzrokuju akutni i kronični bronhitis, bronhiektazije, tumori, arterijska

hipertenzija, itd. Krvarenja su prema količini mala, traju nekoliko dana, često sama spontano i

naglo prestanu. Iskašljana krv je svježa, svijetla i pjenušava. Krvarenja iz plućnog parenhima

(pretežno plućna cirkulacija) mogu biti uzrokovana tuberkuloznim kavernama, nekrotičnim

tumorima, abscesima i aspergilomom. Krvarenja su prema količini obilna, često masivna i

završavaju sa sufukocijom i smrti. Hemoptoa se može pojavaiti kod traume toraksa i kontuzije

pluća, poremećaja koagulacije, te jatrogeno (bronhoskopija, transbronhijska biopsija pluća,

biopsija pleure, torakoskopija).

Bol u prsima. Bol u prsima je česti simptom u plućnoj patologiji. Receptore za bol ima

samo parijetalna pleura, dok visceralna pleura, pluća i bronhi praktički ne bole. Zbog toga se

najčešće radi o pleuralnoj boli koja je uzrokovana upalom ili uraštanjem tumora u parijetalnu

pleuru. U bolesnika s pleuritisom bol se razvija iznenada, obično jednostrano i pojačava se

dubokim inspirijem, a smanjuje se ležanjem na bolesnoj strani i kada se stvori eksudat. U

bolesnika s mezoteliomom pleure ili metastatskim tumorom bol se razvija postupno, s

vremenom postaje sve jača i ne smanjuje se pojavom izljeva. Retrosternalna bol može pratiti

akutni traheitis, a manifestira se žarenjem iza prsne kosti koji se pojačava kod kašljanja. Pri

pojavi torakalne boli diferencijalno dijagnostički treba uzeti u obzir anginu pektoris, disekciju

aorte, perikarditis, ezofagitis, mialgiju, neuritis interkostalnih živaca (herpes zoster) i bolesti

kralježnice.

Fizikalni pregled

Inspekcija. Inspekcija prsnog koša daje uvid u njegov oblik, simetričnost u mirovanju i pri

disanju te načinu disanja. U mlađih osoba toraks je dug, plitak i uzak, a u starijih poprima

bačvasti izgled. Sternum može biti udubljen (pectus excavatum) ili izbočen (pectus

carinatum). Deformiteti kralješnice (kifoza, skolioza, kifoskolioza) mijenjaju oblik i funkciju

toraksa te utječu na tip disanja. Eupneja je normalno disanje s 8-16 respiracija u minuti.

Tahipneja je ubrzano i plitko disanje. Hiperpneja je ubrzano i duboko disanje. Bradipneja je

usporeno disanje. Cheyne-Stokesovo disanje obilježeno je pravilnim smjenama prestanka

disanja i postupne pojave sve dubljeg, a zatim sve plićeg disanja (hipoksija centra za disanje).



171

Biotovo disanje obilježeno je nepravilnim smjenama dugotrajnijeg prestanka disanja s

nekoliko posve nepravilnih respiracija (oštećenje centra za disanje). Kussmaulovo disanje

duboko je, čujno i usporeno (metabolička acidoza). Apneja je privremeni prestanak disanja.

Uglavnom je znak patoloških zbivanja u centru za disanje, ali se može izazvati i hotimično.

Uz inspekciju prsnog koša treba analizirati promjene na prstima (batičasti prsti, periferna

cijanoza) i boju usnica i usne šupljine (centralna cijanoza).

Palpacija. Palpacija prsnog koša nema veliko značenje u fizikalnoj dijagnostici

bronhopulmonalnih bolesti, ali ipak koristi u procjeni pomičnosti pojedinog hemotoraksa,

njihove simetričnosti pri disanju i postojanju pektoralnog fremitusa. Ispitivanjem pektoralnog

fremitusa (titranje stijenke prsnog koša koje se osjeća na dlanu položenom na prsni koš kada

bolesnik govori) dokazuje se, ukoliko je fremitus pojačan, postojanje konsolidacije pluća

(tumori ili infiltracija pluća), ili ukoliko je fenomen oslabljen, postojanje pleuralnog izljeva,

etelektaze ili pneumotoraksa.

Perkusija. Perksija prsnog koša služi za procjenu količine i raspodjele zraka u prsnom

košu. Nad zdravim plućima čuje se sonoran plućni zvuk, a taj zvuk je glasan, dubok i dug.

Ako se u plućima nalazi previše zraka (emfizem) ili ako se nalazi zrak u pleuralnom prostoru

(pneumotoraks) perkusijski zvuk je hipersonoran, a to znači jako glasan, dubok i dug. Nad

dijelom pluća u kojem nema zraka (upalni infiltrat, opstruktivna ili kompresivna atelektaza

izljev u pleuri, fibrotoraks) čuje se skraćen perkusijski zvuk ili muklina, a on je kratak, tih i

visok U praksi se koristi orijentacijska, usporedna i topografska perkusija.

Auskultacija. To je najvažnija je dijagnostička metoda fizikalnog pregleda u plućnoj

patologiji. Auskultacijom pluća osluškuje se zvuk koji nastaje zbog protoka zraka kroz dišne

puteve. Normalni zvuk disanja ima glasniji i dulji inspirij, a ekspirij je kratak i tih. U patološki

zvuk disanja ubraja se bronhalno disanje koje je jednako dugo i glasno u inspiriju i ekspiriju.

Nalazimo ga kod pneumonija, a kompresivno bronhalno disanje kod većih izljeva. Amforičko

disanje je podvrsta bronhalnog disanja, a čuje se kada postoji komunikacija bronha s većom

šupljinom u plućima (kaverna, apsces). Disanje se ne čuje nad atelektazom, velikim

pneumotoraksom, velikim tumorima, velikim izljevima i buloznim emfizemom.

Bronhalni šumovi su muzikalni i kontinuirani popratni zvukovi disanja. Nastaju zbog

suženja bronha i promjene brzine strujanja zraka (edem sluznice, bronhospazam, fibrostenoza,

itd), a mogu biti visokofrekventni (piskutavi) ili niskofrekventni (brujanje) u inspiriju ili

ekspiriju. Stridor je podvrsta bronhalnog šuma, a čuje se kao vrlo glasan kontinuirani šum (i

bez slušalice), a uvijek upućuje na opstrukciju u središnjim dišnim putevima (edem ili tumor

larinksa, tumor traheje). Hropci su isprekidani nemuzikalni zvukovi niske frekvencije, a



172

nastaju probijanjem zraka kroz tekući sadržaj u lumenu bronha (eksudat, transudat, krv).

Krepitacije su isprekidani nemuzikalni zvukovi visoke frekvencije nalik na pucketanje, a

nastaju u malim dišnim putevima. Čuju se obično na kraju inspirija u bolestima plućnog

intersticija. Pleuralno trenje daje isprekidan nemuzikalan zvuk sličan krepitacijama ali je

nešto glasniji, a kod disanja je popraćen bolovima. Javlja se na početku pleuritisa, a s

pojavom izljeva pleuralno trenje nestaje.

Radiološka dijagnostika

Posteroanteriorna i profilna rendgenska snimka pluća temeljni su dijagnostički postupci u

otkrivanju različitih bolesti torakopulmonalnog sustava. Pomoću rendgenske snimke pluća

analizirati plućni parenhim (upalni infiltrati, tumori, atelektaze, anomalije krvnih žila,

patologija intersticija), srce, medijastinum, jednjak (ako se koristi kontrast), koštani dio

toraksa, ošit te djelomično promjene ispod ošita. Dijaskopija je pomoćna radiološka metoda i

služi u procjeni dinamičkih zbivanja u toraksu (procjena ventilnog pneumotoraksa,

paradoksna gibljivost ošita).

Kompjutorizirana tomografija (CT) daje bolji uvid u promjene intersticija. Nadalje, otkriva

subpleuralne lezije manje od 1 cm u promjeru, a bitno bolje se može analizirati medijastinum,

posebice ako se pretraga radi s bolusom kontrasta. Magnetskom rezonancijom (MR) još se

bolje mogu analizirati patološki procesi u medijastinumu a osobito u odnosu na velike krvne

žile. Angiografijom plućne arterije i bronhalnih arterija prikazuje se stanje vaskularizacije u

plućima. Najviše se koristi u dijagnostici plućne embolije i za dokazivanje vaskularnih

anomalija u plućnoj cirkulaciji (A-V fistule).

Perfuzijska i ventilacijska scintigrafija pluća koriste se u dijagnostici plućne embolije i

procjeni odnosa ventilacije i perfuzije prije operacijskih zahvata na plućima. Za perfuzijsku

scintigrafiju pluća koriste se makroagregati humanog albumina obilježeni s Tc99m. Područja

bez perfuzije ili hipoperfuzije na scintigramu se prikazuju kao «hladne zone» odnosno

područja bez radioaktivnosti. Uz perfuzijsku scintigrafiju preporuča se učiniti i inhalacijsku

scintigrafiju pluća jer se time može dobiti uvid u patološke promjene plućnog parenhima.

Usporedbom obih metoda postavlja se sigurnija dijagnoza plućne embolije, a može se dobiti i

kvantitativna analiza plućne perfuzije i ventilacije, što bitno doprinosi procjeni respiracijske

funkcije pluća u pripremi bolesnika za torakopulmonalnu operaciju. Scintigrafija galij-67

pomaže u dijagnostici tumora i upalnih promjena u plućima (sarkoidoza).



173

Endoskopska dijagnostika

Bronhoskopija. Bronhoskopijom se dobiva uvid uvid u morfologiju traheobronhalnog

sustava, nadalje, može se analizirati izgled sluznice i sadržaj sekreta (serozan, krvav, gnojan),

a pomoću pojedinih instrumenata (katetera, četkice, kliješta, punkcijske igle) može se sa

određenog mjesta uzeti materijal za bakteriološku, citološku, histološku i imunološku analizu.

Navedenim postupcima uglavnom se dijagnosticiraju tumori te nespecifične i specifične

upale, a ukoliko se čini bronhoalveolarna lavaža (ispiranje alveolarnog područja s 200 ml

fiziološke otopine u 4 frakcije) mogu se dijagnosticirati patološke promjene intersticija.

Bronhoskopija se danas izvodi fleksibilnim bronoskopom, natašte u lokalnoj anesteziji uz

određenu premedikaciju i dobru pripremu bolesnika.

Torakoskopija. To je dijagnostička metoda koja se koristi u dijagnostici pleuralnih bolesti

i perifernih plućnih lezija. U dijagnostici nejasnih pleuralnih izljeva koristi se internistička

torakoskopija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, a za biopsiju visceralne pleure i perifernih

plućnih lezija prednost se daje videotorakoskopiji koja se izvodi u općoj anesteziji.

Dijagnostički postupci u ispitivanju respiratorne funkcije pluća

Spirometrija. Za ispitivanje plućne ventilacije u kliničkoj praksi najviše se koristi

spirometrijska metoda. Tom metodom može se izmjeriti vitalni kapacitet (VC), tj maksimalni

volumen zraka koji je moguće izdahnuti nakon punog udisaja, i forsirani ekspiracijski

volumen u prvoj sekundi (FEV1), a Tiffeneauov indeks (TI) dobije se izračunom FEV1/VC x

100 (slika II.2.1a.). Na temelju tih vrijednosti može se orijentacijski reći je li ventilacija

uredna ili poremećena, uz uvjet da je ispitanik dobro surađivao kod izvođenja testa. Dobivene

vrijednosti uspoređuju se s referentnim (normalnim) vrijednostima za dotičnog ispitanika, a

odstupanje od referentnih vrijednosti izražava se u postocima. Ako je izmjerena vrijednost

niža od 80% referentne vrijednosti, smatra se patološkom.

Restrikcijski poremećaj ventilacije spirometrijski je obilježen sniženom vrijednošću

vitalnog kapaciteta, a shodno tome snižen je i FEV1, ali je odnos FEV1/VCx100 u granici

normale (slika II.2.1b.). Restrikcijski poremećaj ventilacije nalazi se u različitim bolestima u

kojima su znatno reducirana elastična svojstva torakopulmonalnog sustava (bolesti plućnog

intersticija, fibroze, fibrotoraks, opsežni izljevi, plućni zastoj, kifoskolioza, bolesti ošita,

neuromuskularne bolesti, itd.) ili je reducirana respiracijska površina (lobektomija,

pulmektomija, atelektaza, bulzni emfizem, itd.).



174

Opstrukcijski poremećaj ventilacije nastaje zbog suženja dišnih puteva (spazam i edem

sluznice bronha, zastoj sekreta) što uzrokuje povećani otpor strujanju zraka, a spirometrijski

se manifestira sniženjem FEV1 i odnosa FEV1/VCx100 uz normalnu vrijednost vitalnog

kapaciteta (slika II.2.1c.). Taj poremećaj ventilacije nalazi se u bolesnika s astmom,

kroničnim opstruktivnim bronhitisom i emfizemom. O restrikcijsko-opstrukcijskom

poremećaju plućne ventilacije govorimo onda kada postoji snižena vrijednost vitalnog

kapaciteta (VC), forsiranog ekspiracijskog volumena u prvoj sekundi (FEV1) i Tiffeneauovog

indeksa (TI), a nalazi se u bolesnika s udruženim bolestima iz restrikcijskog i opstrukcijskog

kruga (slika II.2.1d.).

Moderna elektronička aparatura omogućila je da se uz spirometrijsku metodu izmjere

ekspiracijski protoci (PEF - vršni ekspiracijski protok, FEF75 - forsirani ekspiracijski protok

pri 75% forsiranog vitalnog kapaciteta, FEF50 - forsirani ekspiracijski protok pri 50%

forsiranog vitalnog kapaciteta, FEF25 - forsirani ekspiracijski protok pri 25% forsiranog

vitalnog kapaciteta), koji se dobiju iz odnosa krivulje protoka i volumena (slika II.2.2.).

Snižene vrijednosti ekspiracijskih protoka upućuju na opstrukciju u malim dišnim putevima

koja se nalazi u bolesnika s kroničnom opstrukcijskom plućnom bolesti.

Farmakodinamski testovi. Za procjenu reverzibilnosti bronhoopstrukcije koristi se

bronhodilatacijski test sa salbutamolom. Ako se nakon inhalacije 200 µg salbutamola

vrijednost FEV1 poveća za 10% ili više, kaže se da je opstrukcija reverzibilna i u tih

bolesnika ima smisla provoditi liječenje bronhodilatatorima.

Bronhokonstrikcijski test s metakolinom koristi se u otkrivanju nespecifične bronhalne

hiperreaktivnosti ili latentne astme. U tih osoba prije testiranje FEV1 mora biti u granici

normale, a ukoliko se nakon testiranja vrijednost FEV1 snizi za 20% ili više, kaže se da je test

pozitivan.

Mjerenje difuzije. Proces difuzije mjeri se difuzijskim kapacitetom koji se definira

količinom plina koja se prenese iz alveola u krv u jednoj minuti pri razlici tlaka od 1 mmHg.

Veličina difuzijskog kapaciteta ovisu o nizu čimbenika, a najvažniji su: gradijent tlaka između

alveole i kapilare, debljina alveokapilarne membrane (dužina difuzijskog puta), veličina

difuzijske površine, itd. U praksi se najviše koristi metoda jednog udaha s ugljičnim

monoksidom (CO), a metodom diferencijalne difuzije može se izmjeriti posebno membranska

komponenta difuzije i posebno volumen kapilarne krvi. Vrijednosti koje su niže 20% od

referentnih, smatraju se patološkim. Difuzijski kapacitet je reduciran u bolestima plućnog

intersticija, plućnoj fibrozi, kroničnim opstruktivnom plućnim bolestima, i recidivirajućim

plućnim embolijama.



175

Analiza respiracijskih plinova i acidobazičnog statusa u arterijskoj krvi

U procjeni respiracijske funkcije pluća značajno mjesto ima analiza respiracijskih plinova

u arterijskoj krvi koji se određuju mjerenjem parcijalnih tlakova kisika (PaO2) i ugljičnog

dioksida (PaCO2), te acidobazičnog statusa. Spomenute vrijednosti daju nam uvid u

suficijentnost pluća. Ukoliko postoji u arterijskoj krvi hipoksemija, tj. PaO2 niži od 70 mmHg

govori se o parcijalnoj respiracijskoj insuficijenciji, a ukoliko u arterijskoj krvi uz

hipoksemiju postoji i hiperkapnija, to jest PaCO2 viši od 45 mmHg govori se o globalnoj

respiracijskoj insuficijenciji. Za interpretaciju acidobazičnog statusa koristi se pH, PaCO2 i

HCO3. Dekompenzirana respiracijska acidoza obilježena je sniženom vrijednosti pH, ispod

7.35, povišenim PaCO2, iznad >45 mm Hg, i povišenom vrijednosti HCO3, iznad 26 mmol/L).

Kompenzirana respiracijska acidoza ima pH u granici normale te povišenu vrijednost PaCO2 i

bikarbonata. Dekopenzirana respiracijska alkaloza ima povišenu vrijednost pH (iznad 7,45) i

sniženu vrijednost PaCO2 (<35 mm Hg) i bikarbonata, a kompenzirana respiracijska alkaloza

ima normalan pH te snižene vrijednosti PaCO2 i bikarbonata.

3. AKUT�I BRO�HITIS

Mijo Bergovec

Definicija. Akutni bronhitis je akutna upala bronha karakterizirana kašljem i iskašljajem

obično prouzročena infekcijom.

Epidemiologija. Akutni bronhitis spada među najčešće bolesti čovjeka i javlja se pretežito

u vrijeme hladnijih godišnjih doba.

Patogeneza i etiologija. Akutni infekcijski bronhitis najčešće uzrokuju virusi (adeno-,

Coxackie-, ECHO-, Influenca-) i bakterije, ali i bakterijama slični organizmi kao što su

Mycoplasma penumoniae i Chlamydia. Pušači i ljudi s kroničnim bolestima dišnih putova

češće oboljevaju od ponavljanih bronhitisa. Postoji i nadražajni bronhitis pri kojem su

uzročnici razne vrste prašine, aeorosoli kiselina, amonijak, sumprorovodik, organska otapala,

duhanski dim i drugi dimovi.

Anamneza i simptomi. Akutni bronhitis često započinje poput hunjavice, curenjem iz

nosa, umorom, tresavicom, bolovima u mišićima, povišenom temperaturom i grloboljeom.



176

Nakon dan dva pojavljuje se kašalj te oskudni bjelkasti iskašljaj a bolesnik se obično žali na

trajne bolove u prsima. Tek kasnije se može pojaviti obilniji iskašljaj. Ako su dišni putovi

dijelom začepljeni čuje se hripanje, a bolesnik može osjećati zaduhu.

Dijagnostika. Anamnestički podaci te fizikalni auskultacijski nalaz vlažnh zvučnih

fenomena obično su dovoljni za postavljanje dijagnoze akutnog bronhitisa. Protrahirani

simptomi, nereagiranje na pro+imjenjenu terapiju ili atipični simptomi obično zahtijevaju

radiološki pregled pluća da bi se time isključilo postojanje pneumonije ili drugih plućnih

bolesti koje su praćene protrahiranim kašljem. Laboratorijski se može učiniti mikrobiološko

ispitivanje sputuma, posebno u slučajevima težih oblika bolesti.

Terapija. Analgetska i antipiretska terapija acetilsalicilnom kiselinom ili paracetamolom

uzdosta odmora zadovoljava početno liječenje akutnog bronhitisa. Ekspektorancije i

sekretolitiici postižu se obično dodatanim uzimanje toplih napitaka, a ukoliko se pojavi i

spastična komponenta disanja trebaju se ordinirati i bronhospazmolitici. Ljudima se

simptomima koji upućuju na bakterijsku etiologiju bronhitisa (žuti ili zelenkasti iskašljaj,

visoka temperatura) potrebno je dati antibiotsku terapiju. Odrasli mogu uzimati tetraciklinske

preparate, ili semisintetske peniline, kao i sulfometoksazol u kombinaciji s trimetoprimom ili

cefalosporine.

Tijek bolesti i prognoza. Prognoza akutnog nekompliciranog bronhitisa je uglavnom

dobra. Tegobe obično prolaze za desetak dana, ali protrahirani oblici mogu trajati i nekoliko

tjedana. Ponavljaju li se češće atake akutnog bronhitisa moguć je prijelaz prema kroničnom

opstruktivnom bronhitisu. Potrebno je upamtiti da svaki bronhitis koji unutar tri tjedna nije

regredirao zahtijeva dodatnu odbradu da bi se isključile druge opasnije bolesti. Pušenje

produljuje tijek bolesti, a u pušača su prijelazu bolesti u kronični bronhitis značajno češće.

4. KRO�IČ�A OPSTRUKTIV�A PLUĆ�A BOLEST

Ivan Grbac

U kronične bronhoopstrukcijske bolesti pluća ubrajaju se kronični bronhitis, astma i

emfizem pluća. Spomenuti entiteti mogu zadovoljiti definicije samo u početku nastanka

bolesti. U kasnijoj fazi, kada je difuzna bronhoopstrukcija dominantna, ne može se

jednostavno razlikovati kronični bronhitis od astme i emfizema, a kako se oni i međusobno



177

isprepliću, koristi se termin kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB).

Kronični bronhitis

Definicija. Kronični bronhitis je bolest koja je obilježena produktivnim kašljem, najmanje

kroz tri mjeseca godišnje u posljednje dvije godine, a pritom su kao uzrok kašlju isključene

druge bolesti i bolesna stanja.

Epidemiologija. Epidemiološki podaci o stanju i kretanju morbiditeta, invaliditeta i

mortaliteta kroničnog bronhitisa u nas i u svijetu pokazuju da je kronični bronhitis u stalnom

progresivnom porastu, da čini sve veći broj invalida rada u produktivnoj dobi, i da je postotak

umrlih sve veći. Porast prevalencije kroničnog bronhitisa dovodi se u vezu s porastom broja

pušača i alkoholičara, zagađenjem makro- i mikroklime, lošim socioekonomskim uvjetima

života, posebice u muškaraca iza 40. godine života.

Etiopatogeneza. Etiopatogeneza kroničnog bronhitisa nije u potpunosti razjašnjena. Kao

najvažniji etiološki čimbenici spominju se pušenje, onečišćenje atmosfere, onečišćenje zraka

na radnom mjestu, klimatski poremećaji, infekcija (bakterije, viroze, mikoplazma) i manje

značajni genetski poremećaji motiliteta bronha i funkcije mukocilijarnog aparata. Spomenuti

etiološki čimbenici pojedinačno, ili češće udruženi zajedno oštećuju cilindrični epitel,

uzrokoju hipertrofiju i hiperplaziju vrčastih stanica i seromukoznih žlijezda s popratnim

povećanim lučenjem (hiperkrinija) patološkog (diskrinija) sekreta u lumen bronha.

Hiperkrinija dovodi do zastoja sekreta (mukostaza) i otvara put infekciji. Krajnji rezultat

opisanih zbivanja je edem sluznice i povećana količina sekreta u lumenu bronha, a posljedica

je otežan protok zraka kroz dišne puteve. U isto vrijeme, spomenuti etiološki čimbenici

podražuju senzoričke receptore aferentnih niti vagusa i uzrokuju spazam glatke muskulature

što daje novi doprinos suženju lumena bronha. Opstrukcija postaje još izrazitija kada

patološki proces zahvati terminalne i respiratorne bronhiole što uzrokuje razvoj

centriacinusnog emfizema. Zbog opstrukcije dišnih puteva i otežanog protoka zraka razvija

se alveolarna hipoventilacija s posljedičnom hipoksemijom i hiperkapnijom. Alveolarna

hipoventilacija s jedne strane uzrokuje spazam predkapilarnih sfinktera i usmjerava perfuziju

u dijelove pluća koji su bolje ventilirani, što mijenja odnos ventilacije i perfuzije, a s druge

strane, stimulira eritropoetin na veću produkciju eritrocita, što povećava volumen i viskozitet

krvi, a sve zajedno utječe na porast tlaka u plućnoj arteriji.

Klinička slika. Kronični bronhitis je dugotrajna bolest i sam početak obično se ne

prepoznaje. Bolest se klinički prikazuje u tri oblika. Jednostavni kronični bronhitis prepoznaje



178

se kašljem i iskašljavanjem seromukoznog sadržaja pretežno u jutarnjim satima. Kronični

mukopurulentni bronhitis manifestira se učestalijim kašljem i iskašljavanjem gustog

mukopurulentog sadržaja koji može biti popraćen povišenom temperaturom. Uvijek se radi o

sekundarnoj infekciji bakterijama (Hemophylus influenzae, Strectoccocus pneumoniae,

Moraxela catharalis), virusima ili mikoplazmom. U kroničnom opstruktivnom bronhitisu

dominira kašalj i iskašljavanje, a postupno se pojavljuje zaduha, prvo u opterećenju, a potom i

u mirovanju. Relativno brzo razvija se plućna hipertenzija, kronična respiracijska

insuficijencija i kronično plućno srce. U toj fazi bolesti, bolesnik ima tipičan izgled («blue

bloater»). Redovito je adipozan, cijanotičan, izbuljenih očiju, somnolentan, nabreklih vena na

vratu. Auskultacijom pluća čuje se oslabljeno disanje, difuzno niskofrekventni (brundavi) i

visokofrekventni (piskutavi) bronhalni šumovi, te hropci u bazalnim dijelovima. Tahikardija,

naglašen 2. pulmonalni ton, sistolički šum uz lijevi rub sternuma, nabrekle vene vrata,

povećana jetra i edemi na nogama upućuju na dekompenzaciju desnog srca.

Dijagnoza. Na temelju anamneze (dugogodišnji kašalj, iskašljavanje, zaduha) i kliničkog

pregleda može se postaviti radna dijagnoza kroničnog bronhitisa koju treba dodatnim

dijagnostičkim postupcima potvrditi. Radiogram pluća nije tipičan, ali se obično nalazi

umjerena hiperinflacija s normalno položenim ošitima, deformacije bronha, globalno uvećana

sjena srca sa znakovima hipertrofije desnog ventrikla i radiološkim kriterijima pretkapilarne

plućne hipertenzije. Ispitivanjem respiracijske funkcije pluća redovito se nađe opstrukcijski

poremećaj plućne ventilacije (smanjen FEV1 i TI), a analizom respiracijskih plinova u

arterijskoj krvi čest je nalaz hipoksemije, hiperkapnije i respiracijske acidoze. Tlak u plućnoj

arteriji može biti povišen. U krvnoj slici je česta poliglobulija. Pogoršanje bolesti uglavnom

uzrokuje sekundarna infekcija (bakterije, virusi, mikoplazma), pa je potrebna bakteriološka

analiza sputuma ili aspirata bronha.

Liječenje. Prvenstveno treba preventivno djelovati, a to znači kroz različite edukacijske

programe treba pokazati štetnost pušenja i korist od prestanka pušenja, te isticati značenje

štetnih čimbenika iz okoline na razvoj bolesti.

Liječenje se provodi bronhodilatatorima, kortikosteroidima, antibioticima, mukoliticima,

kisikom, vježbama disanja, dobrom hidracijom, a dobar učinak ima i boravak na moru. Od

bronhodilatatora primjenju se antikolinergici (ipratropij-atrovent spray), beta2-agonisti

(salbutamol-ventolin spray, salmeterol-serevent spray), te pripravci teofilina u obliku ampula

za i.v. aplikaciju ili u tabletama. Kortikosteroidi se u fazi pogoršanja primjenjuju

i.v.(metilprednizolon), a u stabilnoj fazi u tabletama ili inhalacijama (beklometazon

dipropionat, flutikazon). Antibiotici se ordiniraju prema antibiogramu, ili empirijski a tada se



179

primjenjuje amoksicilin, cefuroksim ili makrolidi. Kisik se primjenjuje binazalnim nosnim

kateterom s protokom do 2 litre/minutu, a ako je potrebna veća koncentracija koristi se

Venturijeva maska. Mukolitici sanju viskoznost sekreta i omogućuju lakše iskašljavanje,

premda im taj učinak mnogi autori osporavaju.

Astma

Definicija. Danas se astma definira kao kronična upala dišnih puteva koja je posredovana

mastocitima, limfocitima i eozinofilima.

Epidemiologija. U posljednjih tridesetak godina broj oboljelih od astme je iz godinu u

godinu sve veći. Bolest se javlja većinom u dječjoj dobi, a u odraslih do četrdesete godine.

Pretpostavlja se da u Hrvatskoj boluje oko 3-5% stanovništva, a u razvijenim zemljama i do

10%.

Etiologija. Nema jedinstvenog etiološkog čimbenika koji uzrokuje astmu, nego se navodi

čitav niz različitih čimbenika kao što su: alergijski (grinje, peludi korova i trava, dlake pasa i

mačaka, itd.), biološki čimbenici (bakterije, virusi, gljive, plijesni, itd.), fizikalni (napor,

hladni zrak), kemijski (sumporni dioksid,oksidansi, dim cigarete, acetilsalicilna kiselina,

benzoati itd.), ezofagealni refluks, i niz drugih.

Patogeneza. Patogeneza bronhalne astme vrlo je kompleksna i nije još u potpunosti

razjašnjena. Prema načinu nastanka astma se dijeli u ekstrinzičku ili alergijsku i intrinzičku ili

nealergijsku. Bez obzira kojim se patogenetskim putem astma razvijala, krajnji efekt je uvijek

isti: kontrakcija glatke muskulature bronha, vazodilatacija, izlazak plazme i upalnih stanica u

laminu propriju (edem) i pojačana seromukozna sekrecija. Spometi procesi dovode do

bronhoopstrukcije i remete protok zraka kroz dišne puteve, što se klinički očituje piskanjem,

produženim ekspirijem i teškim disanjem. U alergijskoj astmi ključno mjesto imaju mastociti.

U bolesnika s alergijskom astmom i atopijskom sklonošću vežu se na receptore mastocita

specifična IgE antitijela koja u kontaktu s alergenima oslobađaju iz granula mastocita

primarne medijatore (histamin, faktor kemotaksije neutrofila - NCF, faktor kemotaksije

eozinofila - ECF, faktor aktivacije trombocita - PAF) i sekundarne medijatore (leukotriene,

prostaglandine, bradikinin). Oslobađanjem primarnih medijatora, prvenstveno histamina,

razvija se rana upalna reakcija, koja se očituje bronhospazmom, vazodilatacijom i edemom.

NCF i ECF stimuliraju i aktiviraju neutrofile i eozinofile koji oslobađaju svoje medijatore i

uzrokuju kasnu upalnu reakciju sluznice bronha.



180

U bolesnika s intrinzičkom astmom različiti nespecifični podražaji mogu s jedne strane

stimulirati receptore C vlakana i preko aksonskog refleksa osloboditi neuropeptide koji

uzrokuju neurogeničku inflamaciju (vazodilatacija, hipersekrecija, kontrakcija glatke

muskulature bronha), a s druge strane isti podražaji na završecima eferentnih niti n. vagusa

oslobađaju acetilkolin koji stimulira muskarinske receptore na ciljnim stanicama i uzrokuje

kontrakciju glatke muskulature i hipersekreciju seromukoznih žlijezda.

Klinička slika. Klinička slika astme vrlo je raznolika, a ovisna je o stupnju

bronhoopstrukcije, dobi bolesnika, učestalosti pojavljivanja, provocirajućim čimbenicima

(alergeni, viroze), trajanju napada i popratnim bolestima (rinitis, sinuitis, hipertenzija,). U

blažim oblicima astme bolesnici se žale na kašalj, piskanje u prsima i otežano disanje.

Pregledom pluća u takvih bolesnika čuje se hipersonoran plućni zvuk, difuzno polifoni

bronhalni šumovi, a ekspirij je produžen. Zbog hiperventilacije PaO2 je normalan, PaCO2

snižen, a pH se kreće prema respiracijskoj alkalozi. U teškoj trajnoj astmi bolesnici se žale na

iste simptome samo su znatno jače izraženi. Kašalj je učestaliji, iskašljaj je gust sluzav i

ljepljiv, zaduha je prisutna i u mirovanju uz osjećaj stezanja u prsima. Pri pregledu takvih

bolesnika može se vidjeti da bolesnici zbog jake zaduhe zauzimaju određeni položaj pri čemu

koriste pomoćnu muskulaturu, a piskanje u prsištu se čuje i bez slušalice. Auskultacijom pluća

čuje se oslabljeno disanje, izrazito otežan i produžen ekspirij, a u najtežim slučajevima disanje

može biti posvema nečujno, što je uvijek znak pogoršanja bolesti. Zbog jake i permanentne

bronhoopstrukcije i zamora respiracijske muskulature razvija se hipoventilacija koja uzrokuje

hipoksemiju, hiperkapniju i respiracijsku acidozu. Prema GINA (Global Initiative for

Asthma) smjernicama, astma je podijeljena u 4 stupnja, a svaki pojedini stupanj se temelji na

učestalosti simptoma i vrijednostima PEF-a (vršni ekspiracijski protok) ili FEV1 (tablica

II.4.1.)

Između intrinzičke i ekstrinzičke astme postoje određene razlike. Tako se ekstrinzička

astma javlja pretežno u dječjoj dobi a najkasnije do 40. godine života, i to u atopičara koji

imaju u serumu visoke razine IgE. Bolest je sklona recidivima, ali i potpunim remisijama,

tako da bolesnik između pogoršanja bolesti izgleda zdrav. Bronhalna hiperreaktivnost i

eozinofili u serumu manje su izraženi, kao i popratni rinitis i sinuitis. Intrinzička astma javlja

se iza 40. godine starosti, početak je nagao, često noću, bronhalna hiperreaktivnost jako je

izražena, recidivi su česti, remisije kratke i naginje kronicitetu. U serumu i sputumu česti je

nalaz eozinofila, a često je bolest udružena sa sinuitisom, rinitisom i nosnom polipozom.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza astme se postavlja na temelju anamneze, kliničkog

pregleda, rtgrendgenskih snimki pluća i sinusa, ispitivanja respiracijske funkcije pluća



181

uključujući i farmakodinamsko testiranje, acidobazičnog statusa, nalazu eozinofila u serumu i

sluznici bronha i nosa, nalazu povišene razine IgE u serumu i pozitivnim kožnim testovima na

inhalacijske i nutricijske alergene.

Diferencijalna dijagnoza. Astmu treba razlikovati od kroničnog opstruktivnog bronhitisa

i emfizema, odnosno kroničnu opstruktivnu bolest pluća, što nije uvijek lagano. Kašalj i

zaduhu mogu imati i druge bolesti kao što su insuficijencija lijevog srca (zastoj u plućima),

plućna embolija, aspiracija stranog tijela, tumor u velikim dišnim putevima, itd.

Liječenje. Liječenje astme je dugotrajno i zato zahtijeva dobru suradnju između liječnika i

bolesnika. Bolesnika treba poučiti o bolesti, znakovima pogoršanja i kako se u tom stanju

ponašati. Ukoliko bolesnik boluje od ekstrinzičke astme, treba iz svoje okoline izbaciti

alergene na koje je osjetljiv (kućne ljubimce, perje, tapison, itd.) što nije uvijek lagano.

U liječenju astme koriste se 4 grupe lijekova: 1. bronhodilatatori a) Agonisti beta2-

adrenergičkih receptora, kratkog i dugog djelovanja. Agonisti beta2-adrenergičkih receptora

kratkog djelovanja djeluju svega 4-6sati, a glavni predstavnik je salbutamol koji se pojavljuje

u obliku tableta, inhalera, otopine za inhalaciju i sirupa. Dugodjelujući agonist beta2-

adrenergičkih receptora je salmeterol koji ima učinak i do 12h, a pojavljuje se u obliku

inhalera i diskhalera. b) Teofilin i njegovi derivati. Najpoznatiji je aminofilin koji se

primjenjuje u obliku i.v.injekcija (amp. 250 mg ) tableta i c) Antikolinergici – ipratropij

(atrovent) u obliku inhalera. 2. protuupalni lijekovi (kortikosteroidi), koriste se u obliku i.v.

injekcija, tableta i inhalera (beklometazon dipropionat, flutikazon), 3. antagonisti

leukotrienskih receptora (montelukast) i 4. lijekovi u prevencije alergijske astme

(kromoglikat, nedokromil).

Agonisti beta2-adrenergičkih receptora i preparati teofilina povećavaju svaki na svoj način

koncentraciju cikličkog adenozin monofosfata (3,5cAMP) u glatkim mišićima bronha koji

uzrokuje relaksaciju glatke muskulature. Antikolinergici su antagonisti muskarinskih

receptora na ciljnim stanicama i blokiraju učinke acetilkolina. Kortikosteroidi su vrlo

djelotvorni lijekovi, ali unatoč toga treba ih vrlo racionalno koristiti. Svoj povoljan efekt

postižu protuupalnim, imunosupresivnim i antieksudativnim djelovanjem. Antagonisti

leukotrienskih receptora djeluju protuupalno, bronhodilatacijski i smanjuju bronhalnu

hiperreaktivnost. Izbor i uporaba lijekova temelje se na težini astme (Tablica II.4.2). U slučaju

teškog napada astme koji traje nekoliko sati potrebno je bolesnika hospitalizirati i primijeniti

sljedeći postupak: ne ordinirati sedativa, primijeniti ventolin svakih 20 min., najbolje na

nebulizator, aminofilin i.v. 6 mg/kg, solu-medrol 80-120 mg i.v. u bolusu, a najviše do 300

mg u 24h, kisik FiO2 60% ili na nosni kateter 6-8 lit/min, rehidracija 2-3 litre NaCl ili 5%



182

glukoze. Ukoliko svi postupci ostanu bez efekta, a hipoventilacija se pogoršava kao i stanje

hipoksemije i hiperkapnije, bolesnika se mora staviti na mehaničku ventilacije.

Prognoza. Prognoza astme je relativno dobra, a mortalitet iznosi 0,4/100.000 stanovnika.

Emfizem pluća

Definicija. Emfizem pluća označava trajno proširenje alveolarnih prostora distalno od

terminalnih bronhiola s destrukcijom alveolarnih stijenki .

Etiopatogeneza. Danas se nastanak emfizem povezuje s poremećajem ravnoteže između

proteaza i inhibitora proteaza u korist proteaza. Smatra se da pušenje, učestale infekcije i

različite druge toksične nokse mobiliziraju u alveolarnom području leukocite i alveolarne

makrofage koji lučenjem proteolitičih enzima, posebice proteaza, razgrađuju alveolarna septa

i dovode do emfizema. Inhibitori proteaza (alfa1-antitripsin i alfa2-makroglobulin) u

fiziološkim uvjetima neutraliziraju učinke proteaza. Ukoliko postoji genetski uvjetovan deficit

alfa1-antitripsina razvit će se emfizem još u djetinstvu.

Patološko-anatomski mogu se razlikovati sljedeći oblici emfizema pluća: panacinusni,

centroacinusni, periacinusni, ožiljni, kompenzacijski, i emfizem starijih osoba. Panacinusni ili

primarni emfizem pluća javlja se u 20% slučajeva, a posljedica je manjka alfa1-antitripsina.

Obilježen je razgradnjom i gubitkom arhitektonike čitavog acinusa, a to znači respiracijskih

bronhiola, alveolarnih duktusa i sakulusa, alveola i kapilara. Centroacinusni emfizem ubraja

se u sekundarni emfzem pluća i uglavnom ga nalazimo u kombinaciji s kroničnim

opstruktivnim bronhitisom. U centroacinusnom emfizemu destruiran je centralni dio acinusa

(respiracijski bronhioli i alveolarni duktusi), dok su alveole i kapilarna mreža očuvani.

Patofiziologija. Patomorfološke promjene panacinusnog i centroacinusnog emfizema

važne su za razumijevanje patofizioloških zbivanja u ta dva oblika emfizema. U

panacinusnom emfizemu zbog propadanja čitavog acinusa smanjuje se elastičnost plućnog

parenhima, što uzrokuje kolaps malih dišnih puteva i otežava protok zraka osobito u ekspiriju

pa dovodi do zarobljavanja zraka («air trapping»). U tom obliku emfizema jednakomjerno je

kompromitirana i ventilacija i perfuzija, nema razvoja a-v spoja, nema plućne hipertenzije, a

respiracijska insuficijencija se razvija u terminalnoj fazi bolesti. U centroacinusnom

emfizemu prisutna je hipoventilacija alveolarnog područja, što dovodi do poremećaja odnosa

ventilacije i perfuzije i razvoja a-v spoja, a to pogoduje nastanku respiracijske insuficijencije,

plućne hipertenzije i kroničnog plućnog srca.



183

Klinička slika. Bolesnici s emfizemom pluća imaju tipičan izgled. Oni su mršavi,

dispnoični, izdišu kroz zube ili preko usnica i ružičasta su obraza (pink puffer). Glavni

simptom je zaduha koja se manifestira prvo u opterećenju, a napredovanjem bolesti i u

mirovanju. Kašalj i iskašljavanje javlja se u kasnijoj fazi bolesti ili kada se bolest komplicira

upalom. U tih bolesnika toraks je u inspiracijskom položaju slabo pokretan, a nad plućima se

čuje hipersonoritet, oslabljeno disanje, ekspirij je tih i produžen uz popratne tihe bronhalne

šumove.

Dijagnoza. Radiološka slika toraksa je dosta tipična. Oblik toraksa je bačvast, ošiti su

nisko položeni i aplanirani, pojačana je prozračnost plućnog parenhima (hiperinflacija),

proširen je retrosternalni prostor, naznačena je centralizacija krvotoka s gubitkom periferne

vaskulature i okomito položenim srcem. Ispitivanjem respiracijske funkcije pluća nalazi se

snižen FEV1 i TI. Krivulja protok/volumen pokazuje tipičnu kolapsnu opstrukciju na razini

malih dišnih puteva. Respiracijski plinovi u arterijskoj krvi u mirovanju su u granici normale,

a u opterećenju se može pojaviti hipoksemija.

Liječenje. Budući se radi o definitivnim patomorfološkim plućnim promjenama

medikamentozno liječenje ima skromni učinak. Ipak se preporuča primjena antikolinergika

(atrovent spray), beta2-stimulatora (salbutamol, salmeterol), teofilinskih pripravaka i

inhalacijskih kortikosteroida. Nadalje preporuča se primjena N-Acetylcysteina (Fluimucil), ali

u ovom slučaju prvenstveno kao antioksidansa. Svakako treba izostaviti pušenje, te ukloniti iz

okoline sve moguće uzročne čimbenike. Važno mjesto u liječenju emfizema ima

kineziterapija, s kojom se želi bolesnika naučiti pravilno disati i svrsishodno koristiti

respiracijsku muskulaturu. Oksigenoterapija se koristi u poodmakloj fazi bolesti, a može se

provoditi i u kućnim uvjetima. Neki posebni oblici emfizema (bulozni) mogu se operirati.

Uznapredovali panacinusni emfizem pluća ima indikaciju za transplantaciju.

Kronična opstrukcijska plućna bolest

Definicija. Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) je kronična, postupno

progredijentna bolest koju obilježava opstrukcija dišnih puteva (FEV1<80%,

FEV1/VC<70%) koja se tijekom nekoliko mjeseci značajnije ne mijenja. Opstrukcija je u

pravilu ireverzibilna, premda primjena bronhodilatatora i kortikosteroida može smanjiti

simptome i djelomično poboljšati respiracijsku funkciju pluća.



184

Epidemiologija. Morbiditet i mortalitet bolesnika s KOPB-om je u porastu u svijetu, a i u

nas, a kao glavni etiološki čimbenik spominje se pušenje. Zbog toga je bolest učestalija u

muškaraca, ali zbog porasta broja žena pušačica, KOPB se sve češće javlja i u žena.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma (kašalj, iskašljavanje,

progredijentna zaduha) i objektivnog mjerenja plućne funkcije spirometrijskom metodom.

Prema učestalosti simptoma i vrijednosti FEV1, KOPB se dijeli u blagi, umjereni i teški

stupanj (Tablica IV.4.3). Blagi stupanj KOPB-a karakterizira pušački kašalj, bez zaduhe, a

FEV1 iznosi 60-80% od očekivane vrijednosti. U umjerenom stupnju KOPB-a nalazi se

zaduha u umjerenom naporu, kašalj, iskašljavanje, a FEV1 iznosi 40-59% od očekivane

vrijednosti. Teški stupanj KOPB-a obilježen je zaduhom u svakom naporu i u mirovanju,

kašljem, piskanjem, cijanozom, respiracijskom insuficijencijom, a FEV1 je <40% od

očekivane vrijednosti.

Liječenje. Smjernice za liječenje stabilne KOPB prema stupnju bolesti navedene su u

tablici II.4.3. Bolesnike u akutizaciji KOPB treba liječiti bolnički, najbolje u jedinicama

intenzivne skrbi. Liječenje treba usmjeriti na rješavanje alveolarne hipoventilacije, što se

postiže poticanjem ekspektoracije, aspiracijom sekreta iz traheobronhalnog sustava,

bronhodilatatorima (beta2-agonistima, teofilinskim pripravcima, ipratropijem),

kortikosteroidima, antibioticima, trajnom oksigenacijom (2 lit/min., a veći protoci preko

Venturi maske), i dobrom hidracijom. U najtežim slučajevima, kada spomenute mjere

liječenja zataje, mora se primijeniti mehanička ventilacija.

5. P�EUMO�IJE

Ivan Grbac

Definicija. Upalna infiltracija plućnog parenhima distalno od terminalnih bronhiola,

uzrokovana mikroorganizmima, naziva se upalom pluća.

Epidemiologija. U Hrvatskoj se godišnje registrira oko 60.000 bolesnika s pneumonijom

iz opće populacije što daje incidenciju od 1.1-1.4%. Hospitalno se liječi oko 12.000 bolesnika

s upalom pluća.

Klasifikacija. Postoji čitav niz različitih klasifikacija pneumonija, ali svaka od njih je

nepotpuna. Stoga se danas smatra da je etiološka podjela pneumonija jedino ispravna, ali na

početku liječenja nije ostvariva. Na temelju epidemioloških podataka, anamneze, kliničkog



185

pregleda, radiološkog i laboratorijskih nalaza pneumonije se mogu podijeliti u tri skupine: 1.

pneumonije iz opće populacije, 2. hospitalne pneumonije i 3. pneumonije s oslabljenom

imunošću.

Pneumonije iz opće populacije. U ovu skupinu ubrajaju se sve pneumonije koje su

nastale izvan bolnice osim pneumonija u imunodeficitarnih bolesnika. Klinička slika tih

pneumonija je lakša u odnosu na hospitalne pneumonije, komplikacije su rjeđe, a smrtnost

iznosi do 5%. Preko 50% čine primarne intersticijske pneumonije, a uzročnik je mikoplazma

pneumonije, respiratorni virusi, klamidija, koksijela burneti. Alveolarne (bakterijske)

pneumonije mogu biti primarne i sekundarne, često su praćene komplikacijama te imaju

potrebu za hospitalizacijom. U 85% tih pneumonija uzročnik je Streptococcus pneumoniae, a

na drugom mjestu po zastupljenosti je Haemophillus influenzae.

Hospitalne pneumonije. Svaka upalna infiltracija, radiološki dokazana, a koja se razvila

nakon 48 sati po dolasku u bolnicu smatra se hospitalnom pneumonijom. Te pneumonije su

uglavnom alveolarne, uzrokovane su gram-negativnim bakterijama (Pseudomonas

aeruginosa, Klebsiella sporogenes.) i zlatnim stafilokokom, koji su otporni na niz antibiotika.

Hospitalne pneumonije često se kompliciraju, a smrtnost im je i do 50%. Razvoju hospitalnih

pneumonija pogoduju različiti poticajni čimbenici kao što je visoka dob, kronične bolesti

(KOPB, dijabetes, alkoholizam, maligne bolesti), različiti dijagnostički i terapijski postupci

(endotrahealna intubacija, traheotomija, mehanička ventilacija, endoskopski pregledi,

intravenski i urinarni kateteri, itd.), liječenje imunosupresivima (kortikosteroidi, citostatici,

zračenje).

Pneumonije uz oslabljeni imunitet. Bolesnici koji imaju prirođenu ili stečenu

imunodeficijenciju često oboljevaju od upala pluća koje se teško etiološki dijagnosticiraju i

teško se liječe. U tu skupinu bolesnika ubrajaju se bolesnici s leukemijom, limfomom, s

različitim malignomima, bolesnici na imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije organa i

bolesnici s AIDS-om. Te pneumonije su najčešće uzrokovane gram-negativnim bakterijama,

zlatnim stafilokokom, bacilom tuberkuloze i gljivicama.

Patogeneza. Svaka upala pluća znak je slabljenja obrambenih mehanizama respiracijskog

sustava (poremećaj disanja na nos, gubitak refleksa kašlja, insuficijencija mukocilijarnog

klirensa, oslabljena fagocitna sposobnost makrofaga i neutrofila, oslabljen celularni i

humoralni imunitet), dok sama virulentnost mikroorganizma ima manje značenje. Tako će u

bolesnika s oslabljenim imunitetom, uvjetno patogene bakterije uzrokovati upalu pluća, a u

zdravih osoba s očuvanim imunitetom, vrlo pategene bakterije rijetko će uzrokovati

pneumoniju. Infekcija može uslijediti na jedan od sljedećih načina: a) inhalacijom inficiranog



186

zraka, b) aspiracijom iz oro- i nazofarinksa, c) limfo-hematogenim širenjem iz upalnih žarišta,

i d) direktnim širenjem iz okolnih organa. Mikroorganizmi dospjeli u alveole brzo se

ramnožavaju i šire kroz Kohnove pore do granica segmenata ili lobusa. U alveolama uzrokuju

hiperemiju, eksudaciju, infiltraciju neutrofilima, deskvamiranim epitelom i fibrinom.

Posljedica spomenutih promjena u alveolama je nastanak a-v šanta i hipoksemija.

Primarne alveolarne pneumonije

Definicija. Pod tim pojmom misli se na bakterijske upale pluća koje su se razvile u do tada

zdravih osoba u domicilnim okolnostima. Uzrokovane su gram-pozitivnim bakterijama,

najčešće sa streptokom pneumonije (80-85%), zatim stafilokokom ili gram-negativnim

bakterijama najčešće klebsijelom.

Klinička slika i dijagnostika. Bolest počinje naglo, inicijalnom zimicom i tresavicom, iza

koje uslijedi visoka temperatura do 40oC. Bolesnici se žale na teško disanje, bolove pri

disanju na strani upale, kašlju ispočetka suho, a nakon kraćeg vremena iskašljavaju gnojni i

sukrvav iskašljaj. Pored respiracijskih simptoma, mogu biti prisutni i opći simptomi kao što

su nemoć, glavobolja, bol u mišićima, mučnina i povraćanje, a nije rijedak herpes na usnici.

Nad bolesnim dijelom pluća perkusijski se čuje skraćen plućni zvuk, a auskulatacijski

bronhalno disanje i krepitacije (pucketanje) na početku inspirija i kraju ekspirija. Kada se

pneumonija komplicira izljevom, opisani fenomeni aksultacijski su slabije izraženi, a

perkusijski se čuje muklina.

Radiološki nalaz pokazuje zasjenjenje segmenta, lobusa ili više lobusa s naznačenim

interlobijem i zračnim bronhogramom, a homogena sjena s laterouzlaznom granicom upućuje

na prisutnost pleuralnog izljeva. Laboratorijski se registrira povišen c-reaktivni protein (CRP),

značajno povećan broj leukocita sa skretanjem ulijevo, dok je leukopenija loš prognostički

znak. Etiološka dijagnoza se postavlja bakteriološkim pregledom iskašljaja i hemokulturom.

Primarne alveolarne pneumonije kompliciraju se često izljevom, ponekad nastupi

apscediranje, a rjeđa je pojava empijema, sindroma respiracijskog distresa (ARDS),

meningitisa, endokarditisa i artritisa.

Liječenje. Primarne alveolarne pnumonije obično se liječe bolnički. Liječenje započinje s

benzilpenicilinom 1.6 milijuna jedinica i.m., ili u težim kliničkim oblicima s kristalnim

penicilinom G svakih 6 sati 1-2 milijuna i.v. U slučaju kontraindikacije za primjenu

penicilina, primjenjuju se cefalosporini 2. ili 3. generacije uz makrolidni antibiotik. Bolesnike

sa stafilokoknom pneumonijom treba liječiti kloksacilinom, a ako je stafilokok meticilin



187

rezistentan primjenjuje se vankomicin ili rifampicin. Ako je pneumonija uzrokovana

klebsijelom, liječenje se provodi i.v. primjenom cefalosporina i aminoglikozida. Suhi

podražajni kašalj suzbija se antitusicima, a kada kašalj postane produktivan mogu se ordinirati

mukolitici. Analgeticima (paracetamol, tramadol) smiruje se pleuralna bol. Posebno je

značajno bolesnika dobro hidrirati, a u slučaju hipoksemije i oksigenirati. Male

parapneumoničke izljeve nije potrebno posebno liječiti, a ako se pojavi veća količina izljeva

preporuča se učiniti pleuralnu punkciju. Komplicirane pnuemonije treba liječiti u jedinicama

intenzivne skrbi.

Prognoza. Alveolarne pneumonije imaju dobru prognozu ako se rano prepoznaju i

adekvatno liječe. U suprotnom slučaju smrtnost može biti i do 50%.

Sekundarne alveolarne pneumonije

Definicija. Pod tim nazivom misli se na pneumonije koje su se razvile u bolesnika s već

postojećom primarnom bolesti (kronična opstruktivna bolest pluća, dekompenzacija srca,

alkoholizam, dijabetes, itd.). Uzrokovane su gram-pozitivnim (streptokok, stafilokok) i gram-

negativnim (hemofilus, klebsijela, pseudomonas, proteus, ešerihija) bakterijama.

Klinička slika i dijagnostika. Prema patogenetskim i kliničkim karakteristikama

razlikujemo tri oblika sekundarnih alveolarnih pneumonija: bronhopneumonički,

hematogeno-septički i hematogeno-metastatski.

Bronhopneumonički oblik razvija se postupno s polaganim porastom temperature, najviše

do 39oC, često sa zimicom bez tresavice, kašljem i gnojnim iskašljavanjem. Auskulatacijski se

čuju krepitacije, a ponekad i bronhalni šum disanja, ako je nalaz bronhopneumonije veći i ako

nije smješten centralno. Radiološki se nalazi niz mrljastih neoštro ograničenih sjena koje

međusobno konfluiraju. Laboratorijski se nađe ubrzana sedimentacija i leukocitoza.

Bakteriološki se u sputumu mogu dokazati gram-pozitivne i /ili gram-negativne bakterije, dok

je hemokultura redovito negativna. Lakše i srednje teške bronhopneumonije u mlađih osoba

liječe se domicilno oralnim antibioticima (cefalosporini 2. generacije ili amoksicilin s

klavulanskom kiselinom + makrolid), dok teže oblike i starije osobe treba hospitalizirati i

primijeniti antibiotik intravenozno (cefalosporin 3. generacije + makrolid).

Hematogeno-septički i hematogeno-metastatski oblik sekundarne alveolarne pneumonije

imaju sličnu kliničku sliku, jedino se razlikuju u radiološkom nalazu, i u tome što je

hemokultura češće pozitivna u septičkom obliku. Hematogeni oblici počinju naglo s

tresavicom, ali bez zimice, visokom temperaturom, prostracijom i adinamijom, a kašalj i



188

iskašljavanje je oskudno. Auskultacijski nalaz je oskudan, a mogu se čuti krepitacije u

inspiriju i ekspiriju, te ponekad pleuralno trenje ako je proces lokaliziran perifeno. Izražena je

leukocitoza sa skretanjem ulijevo. Bakteriološkim pregledom sputuma nalazi se malo

neutrofilnih leukocita i bakterija. Hemokultura je pozitivna u septičkom obliku, a rjeđe je

pozitivna u metastatskom obliku. Radiološki nalaz u septičkom obliku pokazuje niz

diseminiranih sjena u plućima, a u metastatskom obliku vidi se jedna do dvije lobularne sjene.

Hematogene oblike sekundarnih alveolarnih pneumonija potrebno je liječiti u jedinicama

intenzivne skrbi antibioticima 3. generacije cefalosporina ili ciprofloksacinom uz dotatak

makrolidskog antibiotika (azitromicin, klaritromicin).

Intersticijske pneumonije

Definicija. Intersticijske pneumonije su upale međualveolarnog prostora i same stijenke

alveola. Uzrokovane su respiracijskim virusima, mikoplazmom, klamidijom, legionelom i

koksijelom burneti. U pluća dolaze inhalacijskim putem, gdje uzrokuju upalu s infiltracijom

međualveolarnih prostora i kongestijom alveolarnih stijenki. U odnosu na bakterijske upale

pluća, intersticijske pneumonije imaju značajno mirniju kliničku sliku i postupan početak

bolesti.

Klinička slika i dijagnostika. Kliničkom slikom prevladavaju opći simptomi nad

simptomima organa, zbog čega se intersticijske pneumonije kasnije otkrivaju. Bolesnici se

žale na glavobolju, bolove u zglobovima i mišićima, umor, opću slabost, gubitak apetita,

mučninu, a ponekad na povraćanje i proljev. Kašalj se pojavljuje nakon nekoliko dana od

početka bolesti, obično je suh, podražajan, a iskašljaj se može pojaviti tek u kasnijoj fazi. Bol

u prsima i zaduha rjeđa su pojava. U početku bolesti fizikalni nalaz pluća je uredan, a kada se

pojavi kašalj mogu se čuti krepitacije. Radiološki se vidi nježan, neoštro ograničen, mrežoliki

crtež intersticija koji se bitno razlikuje od gustog i homogenog zasjenjenja pluća u

bakterijskim alveolarnim upalama. Diskrepancija između skromnog fizikalnog nalaza pluća i

relativno opsežnog radiološkog nalaza, uvijek upućuje na intersticijsku (atipičnu) pneumoniju.

Sedimentacija je umjereno ubrzana, leukociti su normalnih vrijednosti, a mogu biti umjereno

povišene transaminaze. Serološki testovi koji služe za etiološku dijagnozu uzimaju se u 1.i 3.

tjednu bolesti, a četverostruki porast titra ima dijagnostičko značenje.

Liječenje. Intersticijske pneumonije liječe se tetraciklinima (doksiciklin) i makrolidima

(azitromicin, klaritromicin).



189

Hospitalne pneumonije

Definicija. Upala pluća koja se razvije 48h nakon dolaska u bolnicu ili kasnije smatra se

hospitalnom pneumonijom. Te pneumonije uglavnom su alveolarne, a često su uzrokovane

meticilin rezistentnim stafilokokom (MRSA) i gram-negativnim bakterijama, koje su većinom

rezistentne na niz antibotika. Radi se o bolesnicima koji su multimorbidni, imunološki

kompromitirani, koji su podvrgnuti teškim operacijama te različitim dijagnostičkim

(endoskopije) i terapijskim (intravenski kateteri) postupcima. Hospitalne pneumonije ponekad

se teško prepoznaju jer klinički znakovi bolesti zbog anergije mogu biti suprimirani

(izostanak leukocitoze i povišene temperature). Fizikalni i radiološki nalaz pluća sliči nalazu

kao u bolesnika s primarnim i sekundarnim alveolarnim pneumonijama. Hospitalne

pneumonije često se kompliciraju apscediranjem, sepsom, gram-negativnim šokom i

diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Tijek im je progredijentan, a cijela klinička

slika izgleda mnoge teže u odnosu na domicilne alveolarne pneumonije. Liječenje treba

započeti cefalosporinima 3. generacije, aminoglikozidima i metronidazolom ili

klindamicinom. Svakako treba inzistirati na bakteriološkoj verifikaciju uzročnika (sputum,

aspirat bronha, krv, pleuralni izljev) i prema dobivenom nalazu usmjeriti terapiju. Prognoza

bolesnika s hospitalnim pneumonijama vrlo je ozbiljna, a smrtnost je velika, i do 50%.

6. TUBERKULOZA

Ivan Grbac

Definicija. Tuberkuloza je kronična zarazna bolest koju uzrokuje mikobakterium

tuberkuloze. Mikobakterium tuberkuloze je acido-alkoholo-rezistentan mikroorganizam

dužine 1-8 mikrona, striktni je aerob, a građen je od proteina, lipida i polisaharida. U 90%

slučajeva bolest se manifestira u plućima, a u 10% slučajeva lokalizirana je u drugim

organima (pleura, perikard, limfni čvorovi, kosti, urogenitalni sustav, itd.).

Epidemiologija. Jedna trećina sveukupnog pučanstva svijeta zaražena je s bacilom

tuberkuloze. Osam milijuna ljudi oboli svake godine od aktivne tuberkuloze, oko 3 milijuna

osoba umire od tuberkuloze, od toga 450.000 djece. U Hrvatskoj se prati stalni pad incidencije

tuberkuloze, tako da za 2002. godinu ona iznosi 33/100.000 stanovnika.



190

Patogeneza. Tuberkuloza se širi kapljičnim putem, a izvor zaraze je osoba koja boluje od

aktivne tuberkuloze pluća. Prvi kontakt mikobakterijem tuberkuloze s do tada neinficiranom

osobom, naziva se primoinfekcijom i ona se redovito događa u djetinstvu, a smještena je

subpleuralno u srednjem ili donjim režnjevima. Primoinfekcija ili primarno žarište ima

karakter nespecifične upale. S toga mjesta uzročnici tuberkuloze budu fagocitirani od

makrofaga, limfnim putem se prenose do hilarnih limfonoda, a ako dospiju u krv mogu

kolonizirati sve organe, ali najčešće se nasele u vršak pluća gdje mogu doživotno ostati u

latentnoj fazi ili u određenim okolnostima biti izvorište postprimarne tuberkuloze. Primarno

žarište, limfangitis i limfadenitis čine primarni kompleks koji u većini slučajeva involvira.

Tragovi primarnog kompleksa mogu ostati vidljivi na rtg snimci pluća u vidu Ghonovog

žarišta (kalcificirano primarno žarište) ili kalcificiranih limfonoda u hilusu. O promjeni

imunološkog stanja govori pozitivna PPD reakcija, koja se javlja 4-6 tjedana nakon

primoinfekcije. Imunološka reakcija u tuberkulozi odvija se po IV. tipu takozvane kasne

preosjetljivosti, a posredovana je T-limfocitima. Osoba koja ima razvijen specifični imunitet

(PPD pozitivna) u ponovnom kontaktu s bacilom tuberkuloze razvija granulomatoznu upalu

(tuberkul) koji je građen u centralnom dijelu od kazeozne nekroze i Langhansovih stanica, a

periferno se nalaze limfociti i epiteloidne stanice.

Klinička slika. Tuberkuloza se prikazuje širokom lepezom simptoma. S jedne strane,

mogu biti prisutni blagi simptomi da se bolest uopće ne prepozna, dok se s druge strane bolest

može manifestirati teškim općim simptomima i simptomima oboljelog organa (kazeozna

pneumonija, milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis). Klinička slika ovisi o

virulentnosti mikroorganizma, o imunološkom stanju bolesnika, popratnim bolestima

(dijabetes, alkoholizam, AIDS), dobi i spolu.

Primarna tuberkuloza pluća karakterizirana je pojavom primarnog kompleksa, a u 70%

slučajeva je klinički latentna. U preostalih 30% primarna tuberkuloza se klinički manifestira

febrilitetom, znojenjem, gubitkom apetita, mršavljenjem, glavoboljom, kašljem, bolovima u

prsima i ponekad otežanim disanjem. Fizikalni nalaz pluća je oskudan osim u progresivnim

oblicima s komplikacijama (kazeozna pneumonija, primarna kaverna, kompresivna atelektaza,

perforacija limfonoda u bronh, pneumotoraks).

Postprimarna tuberkuloza označava sve oblike tuberkuloze koji se pojavljuju nakon

primoinfekcije. Postprimarna tuberkuloza pluća ima ishodište u apikalnim dijelovima pluća, a

nastaje uglavnom zbog endogene (reaktivacija starih žarišta), a rjeđe zbog egzogene

(stomatolozi i ostalo medicinsko osoblje) superinfekcije. Širi se bronhogeno u zamasima

kraniokaudalnim smjerom, a svaki takav zamah može biti popraćen porastom temperature,



191

kašljem, hemoptizom, bolovima u prsištu i otežanim disanjem. Tuberkuloza pluća može se

manifestirati u akutnom i kroničnom obliku.

U akutne oblike ubraja se milijarna tuberkuloza i kazeozna pneumonija s tendencijom

kavernizacije. Oba oblika imaju tešku kliničku sliku (visoka temperatura, prostracija,

dispneja, kašalj, hemoptoa, hipoksemija, hemodinamska nestabilonost), a ishod je povoljan

ako se na vrijeme započne liječenje antituberkuloticima.

U kronične oblike ubrajaju se minimalna produktivna žarišta, infiltracije pluća i

tuberkulom. Od općih simptoma prisutan je dugotrajni subfebrilitet, mršavljenje, gubitak

apetita, umor, nevoljkost, pojačano znojenje osobito pred jutro, a od lokalnih simptoma

prisutan je kašalj, probadajuća bol u prsima (suhi pleuritis), otežano disanje (izljev u pleuru),

hemoptiza, te ponekad promuklost (tbc larinksa). Fizikalni nalaz je različit, premda često

oskudan, a ovisi o veličini, naravi i proširenosti specifične lezije. Izvanplućna tuberkuloza

najčešće se manifestira u obliku eksudativnog pleuritisa, perikarditisa, laringitisa,

limfadenitisa i urogenitalne tuberkuloze, a rjeđe se nalazi u obliku meningitisa, peritonitisa,

osteoartikularne i gastrointenstinalne tuberkuloze.

Eksudativni tuberkulozni pleuritis nastaje prodorom uzročnika tuberkuloze iz pluća u

pleuru ili se pojavljuje kao hiperergijska reakcija pleure na subpleuralno smješteno

tuberkulozno žarište. U početku bolesti prisutna je probadajuća bol, osobito u inspiriju, a

kasnije kada se pojavi izljev prisutno je otežano disanje. Izljev ima karakteristike eksudata

(količina proteina >30 gr/l), a broj stanica u l ml je veći od 10000. U tuberkuloznom eksudatu

dominiraju limfociti. Bolest se javlja uglavnom u mlađoj populaciji.

Milijarna tuberkuloza je hematogeni oblik, a može se javiti u primarnoj i postprimarnoj

tuberkulozi. Nastaje prodorom uzročnika tuberkuloze krvotok. Ako mikobakterij tuberkuloze

prodre u plućnu venu razvija se generalizirana hematogeno diseminirana tuberkuloza, a ako

prodre u venu sistemskog krvotoka ili plućnu arteriju, razvija se milijarna tuberkuloza pluća.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza tuberkuloze se postavlja na temelju epidemioloških

podataka, kliničke slike, laboratorijskih analiza (povišena sedimentacija, blaga lukocitoza ili

leukopenija, anemija), bakteriološke obrade sputuma, želučanog sadržaja, izljeva, urina i

likvora, citološke analize izljeva (prevaga limfocita), punktata limfnog čvora ili tkiva nekog

organa (granulomatozna upala), patohistološke analize tkiva (granulom s kazeoznom

nekrozom), radiološke obrade (rendgenska snimka pluća, CT) i PPD testa (hiperreaktor-

indurat preko 20 mm). Od navedenih postupaka najvažnija je bakteriološka i radiološka

dijagnostika. Jedini siguran dokaz tuberkuloznog oboljenja je nalaz mikobakterium

tuberkuloze u sputumu ili nekom drugom ekskretu. Radiološka slika tuberkuloze je vrlo



192

raznolika i ima svoju dinamiku (slika II.6.1.). Primarna tuberkuloza se prikazuje bipolarnim

zasjenjenjem (primarni afekt, limfadenitis) koje može potpuno regredirati ili može kalcificirati

(Ghonovo žarište, kalcificirani limfonodi u hilusu). Postprimarna tuberkuloza pluća počinje u

apeksima, a prikazuje se nježnim manjim infiltratima koji međusobno konfluiraju. U daljnjem

tijeku bolesti egzulceriraju stvarajući kaverne, gdje se redovito vidi drenažni bronh, koje prate

infiltrati bronhogene diseminacije u distalne dijelove pluća. Liječenje rjeđe dovodi do potpune

restitucije, nego završava fibroziranjem i kalcificiranjem. Te lezije uzrokuju skvrčavanje

plućnog parenhima, mijenjaju arhitektoniku bronha, kranijalno retrahiraju hiluse i pomiču

medijastinum u stranu patološkog procesa. Milijarna tuberkuloza radiološki daje sliku sitnog

rasapa veličine prosa po čitavim plućima. Tuberkulozu pluća redovito prate promjene na

pleuri. U aktivnoj fazi bolesti promjene na pleuri se prikazuju u vidu slobodnog izljeva

(homogena sjena s laterouzlaznom granicom) ili u vidu inkapsulata. U kroničnoj fazi bolesti

promjene na pleuri se prikazuju u vidu apikomedijastinalnih i kostodijafragmalnih priraslica

ili, u težim slučajevima, u vidu fibrotoraksa.

Liječenje. Liječenje tuberkuloze uključuje a) opće mjere (isključiti fizički napor, pušenje i

alkohol, osigurati dovoljno odmora i adekvatnu prehranu), b) liječenje antituberkuloticima

(izonijazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin), c) istovremeno liječenje drugih

bolesti (dijabetes, alkoholizam AIDS, itd.), d) kirurško liječenje (danas manje značajno),

prevenciju komplikacija, te e) socijalnu, fizičku i psihičku rehabilitaciju.

Antituberkuloticima se liječe svi bolesnici s aktivnom tuberkulozom pluća (u iskašljaju

dokazan mikobakterium tuberkuloze), kao i oni u kojih uzročnik tuberkuloze nije dokazan, a

imaju tipičan radiološki nalaz za tuberkulozu, te svi bolesnici s izvanplućnom tuberkulozom.

Liječenje mora biti kontrolirano, kombinirano i kontinuirano, jer se takvim pristupom bitno

smanjuje mogućnost recidiva bolesti te razvoj rezistentnih sojeva mikobakteruim tuberkuloze.

Šestomjesečni režim uključuje u inicijalnoj fazi 4 antituberkulotika i to: izonijazid, rifampicin,

pirazinamid i etambutol ili streptomicin, a u stabilizacijskoj fazi (traje 4 mjeseca) koriste se

dva lijeka i to: izonijazd i rifampicin. Tijekom liječenja potrebno je kontrolirati transaminaze

jer su antituberkulotici hepatotoksični lijekovi. Uspjeh liječenja se procjenjuje kliničkim

stanjem, negativizacijom sputuma, te radiološkim nalazom. U imunokompromitiranih

bolesnika primjenjuju se posebni režimi liječenja.

Liječenje se može provoditi i preventivno. Tako pojam kemoprevencije označava primjenu

izonijazida u neinficiranih osoba (PPD negativne) s ciljem da se spriječi infekcija, a

kemoprofilaksa u inficiranih osoba (PPD pozitivne) s ciljem sprečavanja razvoja bolesti. BCG

(Bacil Calmette-Guerin) vakcina je atenuirani bovini soj mikobakterium tuberkuloze koji



193

unesen u organizam postiže relativni imunitet prema mikobakterium tuberkuloze. Vakcinacija

se primjenjuje u zemljama s visokom stopom incidencije tuberkuloze, a svrha joj je spriječiti

eksudativne oblike tuberkuloze u dječjoj dobi. Cijepljenje se vrši u novorođene djece još u

rodilištu na volarnoj strani podlaktice lijeve ruke, a u kasnijoj životnoj dobi u djece koja su

PPD negativna.

7. ATIPIČ�E MIKOBAKTERIOZE

Ivan Grbac

Definicija. Bolesti uzrokovane ne-tuberkuloznim, ubikvitarnim mikobakterijama zovu se

mikobakterioze. Te bakterije u imunokompromitiranih bolesnika često uzrokuju oboljenja

pluća koja klinički i radiološki vrlo sliče tuberkulozi. Spominju se sljedeći uzročnici: M.

avium/intracellulare (MAIS-kompleks), M. cansasii, M. scrophulaceum, M. xenopi. Ne-

tuberkulozne mikobakterije su vrlo raširene u prirodi (zemlja, voda, hrana, životinje). Oni

imaju sljedeće karakteristike: često koloniziraju sluznice i kožu, izgleda da ne postoji

interhumani prijenos infekcije, ne uzrokuju tuberkulinsku reakciju, primarno su rezistentne na

standardne antituberkulotike, patohistološki se ne nalazi kazeozne nekroze. Infekcija se češće

javlja u osoba starije životne dobi s već postojećim plućnim bolestima (bronhiektazije,

kronična opstruktivna bolest pluća silikoza) ili u osoba s AIDS-om.

Klinička slika, dijagnoza i liječenje. Bolest ima kronični karakter, a manifestira se

kašljem, iskašljavanjem, febrilitetom uz oskudan fizikalni nalaz na plućima. Radiološke

promjene vrlo su slične tuberkulozi, a prikazuju se kao subpleuralni i subapikalni infiltrati s

raspadima i tendencijom fibroziranja. Dijagnoza se postavlja bakteriološki dokazom ne-

tuberkuloznih mikobakterija u sputumu, krvi ili nekom drugom ekskretu. Na MAIS-kompleks

infekciju treba posumnjati kada je klinički i radiološki nalaz sličan tuberkulozi, a izostane

uspjeh antituberkulotske terapije. Liječenje je dugotrajno i provodi se najmanje 18 mjeseci, a

koriste se sljedeći lijekovi: rifampicin, etambutol, klaritromicin, amikacin i ciprofloksacin.

8. SARKOIDOZA

Ivan Grbac



194

Definicija. Sarkoidoza je sistemna granulomska bolest nepoznatog uzroka koja se

manifestira najčešće na plućima, ali može zahvatiti svaki organ pojedinačno ili nekoliko

organa istovremeno.

Epidemiologija. Bolest nije česta, raširena je po cijelom svijetu ali s različitom

incidencijom, a pretpostavlja se da u Hrvatskoj iznosi 11/100.000 stanovnika.

Etiologija i patogeneza. Etiologija bolesti je nepoznata. Spominju se različiti uzročnici:

bakterije, virusi, antigeni organskog i anorganskog porijekla. Danas se smatra da nepoznati

agens uzrokuje hiperergijski imuni stanični odgovor s nakupljanjem i aktiviranjem

imunokompetentnih stanica u plućima. Krajnji efekt imunološkog zbivanja u tkivima je

granulom bez kazeozne nekroze.

Klinička slika. Klinička slika ovisi o načinu pojavljivanja i zahvaćenosti pojedinih organa.

Akutna sarkoidoza (Lofgrenov sindrom) nastupa naglo s visokom temperaturom,

poliartralgijama, na potkoljenicama se vidi nodozni eritem, a na rtg snimci pluća bihilarna

adenopatija. PPD test je redovito negativan. Rijetko su zahvaćeni drugi organi (mozak, oko,

parotida, srce). Bolest pogađa uglavnom mlađe osobe do tridesete godine, a češće žene.

Liječenje je simptomatsko, a prognoza bolesti je dobra.

Primarno kronična sarkoidoza često se otkriva slučajno, a ako se pojave simptomi kao što

su suhi kašalj, intolerancija napora i zaduha, bolest je već uznapredovala. U toj fazi bolesti

sarkoidoza zahvaća i druge organe: jetru, kožu , periferne limfonode, slinovnice, oko, itd.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza se temelji na nizu pretraga, ali jedini sigurni dokaz

bolesti je patohistološki nalaz granuloma bez kazeozne nekroze u nekom od oboljelih organa

(pluća, koža, jetra, limfni čvor). Kako nije uvijek moguće dobiti uzorak za histološku analizu,

od koristi je, citološki nalaz granulomatozne reakcije u punktatu limfnog čvora, otisku

ekscidirane sluznice broha ili alveolarnom lavatu koji se dobije pomoću bronhoskopa.

Povećan broj T-pomagačkih limfocita u bronhoalveolarnom lavatu govori u prilog sarkoidoze.

Pomoću bronhoskopa moguće je učiniti transtrahealnu (TTP), transkarinalnu (TKP) ili

transbronhalnu (TBP) punkciju centralno smještenih limfonoda za citološku analizu, a

transbronhijskom biopsijom (TBB) moguće je dobiti komadić plućevine za histološku analizu.

Wurm je prema radiološkom nalazu podijelio sarkoidozu u tri stadija (slika II.8.1.): 1. stadij -

bihilarna adenopatija, što znači uvećanje hilarnih i medijastinalnih limfonoda bez promjena u

parenhimu; 2. stadij - sa ili bez bihilarne adenopatije, uz značajne promjene u intersticiju,

pretežno mikronodularne (granulomi) ili retikularne; 3. stadij - difuzne fibrozne promjene

čitavog parenhima i pleure. CT visoke rezolucije daje u sarkoidozi karakterističnu sliku



195

mliječnoga stakla. U 1. stadiju bolesti spirometrija i difuzija su u granici normale, u 2. stadiju

difuzija može biti reducirana, a u 3. stadiju postoji restriktivni poremećaj ventilacije,

reducirana difuzija, snižen PaO2 u opterećenju, a kasnije i u mirovanju uz postupni razvoj

respiracijske insuficijencije i plućne hipertenzije. Laboratorijski može biti povišena

sedimentacija, hipergamaglobulinemija, hiperkalcemija i hiperkalciurija, te povišene

vrijednosti ACE (aktivnost konvertaze angiotenzina I). Scintigrafija s radioaktivnim galijem

(Ga-67) ima značajno mjesto u dijagnostici sarkoidoze, premda pretraga nije specifična.

Radioaktivni galij veže se na aktivirane makrofage u granulomu i tako otkriva žarišta u

drugim dijelovima tijela (suzne žlijezde, žlijezde slinovnice, limfni čvorovi, mozak, jetra,

itd.), a ne samo u plućima.

Liječenje. Sarkoidoza ima tendenciju spontane remisije, pa se s liječenjem

kortikosteroidima ne treba žuriti nego se primjenjuju nesteroidni antireumatici.

Kortikosteroidi se primjenjuju u 2. stadiju plućne sarkoidoze kod sarkoidoze oka, mozga, srca

i hiperkalcemije. Liječenje se započinje s visokim dozama metilprednizolona: 1mg/kg kroz 3-

4 tjedna, a zatim se doza snižava svaki tjedan za 5 mg, a s dozom od l0 mg liječenje se

provodi do 6 mjeseci, prema potrebi i do godinu dana. Ukoliko kortikosteroidi ne poluče

rezultat, liječenje se može pokušati citostaticima (ciklofosfamidom, azatioprinom,

metotreksatom). Prognoza bolesti je dobra.

9. BOLESTI PLUĆ�OG I�TERSTICIJA

Ivan Grbac

Definicija. Bolesti plućnog intersticija čine heterogenu skupinu čije je zajedničko obilježje

da na različite poznate i nepoznate čimbenike uzrokuju upalu intersticijskog prostora i dovode

do poremećaja difuzije.

Etiopatogeneza. Etiološka klasifikacija intersticijskih bolesti pluća prikazana je na tablici

II.9.1. U bolestima plućnog intersticija različite poznate i nepoznate nokse povećavaju broj i

mijenjaju udjel pojedinih stanica u bronhoalveolarnom lavatu, koje, ako se aktiviraju,

uzrokuju upalnu reakciju, oslobađaju vrlo potentne medijatore i enzime koji morfološki

mijenjaju intersticijski prostor kao i dijelove terminalne respiracijske jedinice (alveole,

alveolarne sakuluse, duktuse, respiracijske bronhiole i plućne kapilare). Spomenute strukture



196

odebljaju, fibroziraju, gubi se periferna vaskulatura, mijenja se sveukupna arhitektonika

intersticija i gubi se elastičnost parenhima što dovodi do restriktivnog poremećaja plućne

ventilacije i poremećaja difuzije.

Klinička slika. U početku bolesti simptomi su vrlo diskretni i bolesnik ne obraća

pozornost na njih, a manifestiraju se suhim podražajnim kašljem i dispnejom u naporu. U

kasnijem stadiju bolesti dispneja je prisutna u mirovanju, može ju pratiti cijanoza, bolovi u

zglobovima i mišićima, a u nekih od entiteta nalaze se batičasti prsti (idiopatska plućna

fibroza). Auskultacijski nalaz na plućima je u početnoj fazi bolesti oskudan i prikazuje se

zvučnim krepitacijama na kraju inspirija, a u kasnijoj fazi bolesti čuju se vrlo zvučne

krepitacije bliske uhu nad čitavim plućem uz lagano produžen ekspirij. Od ekstratorakalnih

simptoma može se naći hepatosplenomegalija (sarkoidoza), različite promjene na koži

(sarkoidoza, lupus eritematodes, dermatomiositis), limfadenopatija, poremećaj koagulacije i

neurološki simptomi. U terminalnom stadiju bolesti dominira globalna respiracijska

insuficijencija, popuštanje desnog srca, imobilnost, smetenost sve do kome. Bolesti plućnog

intersticija su uglavnom kroničnog karaktera, sporo se razvijaju, traju godinama, ali ima

entiteta s akutnim i progredijentnim tokom koji u nekoliko mjeseci dovode do smrti

(Hamman-Rich sindrom).

Dijagnostički potupak. Temeljna dijagnostika u bolestima plućnog intersticija je rtg

snimka pluća iz koje se može analizirati plućni parenhim (sitnonodularne ili retikularne

promjene intersticija), medijastinum (uvećani limfonodi, kalcifikati), i pleura (jednostrani ili

obostrani izljevi, pneumotoraks, plakovi, priraslice). Osim u dijagnostici, snimke pluća koriste

se u praćenju i procjeni liječenja. CT visoke rezolucije preciznija radiološka dijagnostika koja

može bolje analizirati morfološke promjene intersticija što doprinosi boljoj diferencijalnoj

dijagnozi i ranijem otkrivanju tih bolesti.

Procjenom staničnog sastava bronhoalveoalrnog lavata može se zaključiti o tipu

alveolitisa. Limfocitni tip alveolitisa (>15% limfocita) upućuje na sarkoidozu, tuberkulozu,

hipersenzitivni pneumonitis, limfocitnu intersticijsku pneumoniju, neutrofilni tip alveolitisa

(>5% neutrofila) upućuje na bakterijsku upalu, idiopatsku plućnu fibrozu, reumatiodno pluće,

sklerodermiju, a miješani tip alveolitisa upućuje na obliterirajući bronhiolitis s

organizirajućom pneumonijom i deskvamativnom intersticijskom pneumonijom.

Transbronhijska biopsija pluća putem bronhoskopa ili otvorena biopsija pluća daju najbolji

uvid u patološke promjene plućnog instersticija. Ispitivanjem respiracijske funkcije pluća

nađe se restriktivni poremećaj ventilacije i snižen difuzijski kapacitet za CO (DLCO). Plinska

analiza arterijske krvi pokazuje u početku bolesti hipokapniju i normalan kisik



197

(hiperventilacija), u kasnijem stadiju može se registrirati hipoksemija uz urednu vrijednost

PaCO2 (parcijalna respiracijska insuficijencija), a u terminalnoj fazi bolesti registrira se

hipoksemija i hiperkapnija (globalna respiracijska insuficijencija).

Liječenje. Ukoliko je poznat uzrok bolesti dovoljno je prekinuti ekspoziciju, a ako je

nepoznat, daju se imunosupresivi (kortikosteroidi, ciklofosfamid, azatioprin). Uznapredovala

faza bolesti zahtijeva trajno liječenje kisikom, te liječenje kroničnog plućnog srca. U nekih

bolesti plućnog intersticija valja razmišljati o transplantaciji pluća.

10. P�UMOKO�IOZE

Ivan Grbac

Definicija. Pneumokonioze se ubrajaju u skupinu profesionalnih bolesti plućnog

intersticija, a uzrokovane su inhalacijama anorganskih prašina i različitih aerosola.

Silikoza. Rudari, klesari i radnici u kamenolomu, koji su dugi niz godina izloženi

inhalaciji silicijevog dioksida mogu dobiti silikozu. Na silikatnu prašinu pluće reagira

fibrozom i stvaranjem silikotičnih čvorića.

Bolest je sporog tijeka, pa se simptomi (kašalj, iskašljaj, zaduha) javljaju nakon desetak

godina ekspozicije. Radiološki se vide u gornjim režnjevima čvorići do 1 cm u promjeru, te

uvećani i kalcificirani limfonodi u hilusima poput ljuske od jajeta Spirometrijski se nađe

restriktivni, a u kasnijoj fazi bolesti i opstruktivni poremećaj ventilacije. Liječenje je

simptomatsko. Česta je udruženost s tuberkulozom pa tada govorimo o silikotuberkulozi.

Azbestoza. Inhalacija azbestnih vlakana može uzrokovati promjene plućnog intersticija u

smislu fibroze, pa se u tom slučaju naziva azbestoza. Bolest se javlja u osoba koje su na

radnom mjestu (brodogradilišta, automobilska i građevinska industrija) izložene inhalacijama

azbestnih vlakana. U tih osoba mogu se u sputumu ili u bronhalveolarnom lavatu dokazati

azbestna tjelešca, koja mogu dugo ostati intaktna, a tek u nekim okolnostima mogu uzrokovati

imunološku reakciju i nastanak fibroze. Klinički se bolest manifestira zaduhom u naporu,

kašljem, a na plućnim bazama čuju se krepitacije. Dugotrajna izloženost inhalacijama azbesta

može uzrokovati promjene na pleuri u vidu pleuralnih plakova, eksudativnog pleuritisa,

kostodijafragmalnih priraslica i malignog mezotelioma. Nalaz pleuralnih plakova na

dijafragmalnoj pleuri je znak izloženosti azbestu, a kako se maligni mezoteliom može pojaviti



198

i 30 godina nakon ekspozicije, te osobe treba imati stalno pod kontrolom. Liječenje je

simptomatsko.

Antrakoza. Ova se pneumokonioza može razviti u rudara i dimnjačara koji dugi niz

godina inhaliraju ugljenu prašinu. Čista ugljena prašina nema fibrogeno djelovanje, pa

intersticij nije promijenjen. Ukoliko ugljena prašina sadrži silicija (to je češća pojava), razvija

se antrakosilikoza u kojoj su zabilježene promjene intersticija s razvojem fibroze.

11. KARCI�OM PLUĆA

Definicija. Karcinom pluća zloćudni je epitelni tumor koji raste polagano i podmuklo,

često bez simptoma, brzo se širi u druge organe, a rezultati liječenja su skromni, tako da

petogodišnje preživljenje iznosi oko 5%.

Epidemiologija. Rak pluća je najučestaliji zloćudni tumor u muškaraca, a u žena je na

drugom mjestu. U svijetu i u nas incidencija raste svake godine za 2%. U nas za muškarce

iznosi oko 95/100.000, a u žena oko 20/100.000 stanovnika.

Etiopatogeneza. Etiologija bolesti nije razjašnjena, ali su poznati rizični čimbenici koji

mogu pogodovati razvoju bolesti, a to su: pušenje cigareta, izloženost azbestu, arsenu, kromu,

ugljikovodicima, onečišćenost atmosfere, zračenje, ožiljci, manjkava prehrana, genska

predispozicija. Pušenje se spominje kao jedan od najvažnijih rizičnih čimbenika u nastanku

raka pluća. Pušači u odnosu na nepušače imaju 15 puta veći rizik oboljevanja od raka pluća.

Od 100 bolesnika s rakom pluća 95 njih navodi u anamnezi pušenje. Dim cigareta u

traheobronhalnom sustavu djeluje iritativno, toksično, kancerogeno i imunosupresivno.

Dugotrajna iritacija dovodi do gubitka cilija i metaplazije epitela koja postupno prelazi u

displaziju i karcinom in situ. Taj tijek kancerogeneze traje ponekad 10-15 godina.

Patologija. Rak pluća je solidni epitelni tumor koji se u 95% slučajeva razvija iz epitela

bronha (karcinom bronha), a samo u 3-5% slučajeva iz alveola (alveolarni karcinom). Prema

histološkoj građi dijeli se u 4 skupine:

1. Planocelularni karcinom (40%) najčešći je tip raka pluća, smješten je većinom

centralno, redovito je povezan s pušenjem, može nekrotizirati i egzulcerirati, a dobro

diferencirani oblici imaju bolju prognozu od ostalih tipova raka pluća; 2. mikrocelularni

karcinom (30%) ubraja se u skupinu neuroendokrinih tumora, pretežno je smješten centralno,

a u času otkrivanja već je metastazirao limfogeno i hematogeno, pa se stoga ubraja u vrlo

maligne tumore s lošom prognozom; 3. adenokarcinom (10%) pretežno je lokaliziran



199

periferno, često metastazira u mozak. Alveolarni karcinom je podtip adenokarcinoma, širi se

kanalikularno, kasno daje metastaze te ima bolju prognozu; 4. makrocelularni karcinom

(20%) različito je lokaliziran, sklon je destrukciji i krvarenju, a prognoza nije dobra.

Klinička slika. Klinička slika raka pluća ovisi o lokalizaciji i veličini tumora (centralni ili

periferni), njegovoj propagaciji na okolne strukture u toraksu, pojavi regionalnih i udaljenih

metastaza, vrsti tumora, imunosnom stanju organizma, dosadašnjim i sadašnjim bolestima,

životnim navikama (pušenje), spolu, dobi i komplikacijama samog tumora. Nema

patognomoničnog simptoma raka pluća, a kašalj, hemoptiza, dispneja i torakalna bol su česti,

ali ne i specifični simptomi jer se nalaze i u drugih bronhopulmonalnih bolesti.

Torakopulmonalni simptomi uzrokovani su rastom tumora u traheobronhalnom sustavu i

njegovom propagacijom na pojedine strukture u toraksu (slika II.11.1.). Kašalj, dispneju i

hemoptizu nalazimo u bolesnika s opstrukcijom bronha i atelektazom (segmentalnom,

lobarnom ili cijelog pluća), a ponekad i povišenom temperaturom (postopstrukcijska

pneumonija). Infiltracija i kompresija tumora na gornju šuplju venu uzrokuje otežan utok u

desno srce te zastoj vrata i lica (sindrom gornje šuplje vene). Infiltracija i kompresija n.

recurensa uzrokuje promuklost, trunkusa simpatikusa Hornerov sindrom (ptoza, mioza i

enoftalmus), n frenikusa paradoksnu gibljivost ošita, a jednjaka otežano gutanje. Blokadom

limfne drenaže u hilusu može se razviti pleuralni i perikardijalni izljev s izraženijom

dispnejom i retrosternalnom boli. Opći simptomi se pojavljuju u poodmakloj fazi bolesti kao

opća slabost, gubitak apetita, gubitak mišićne mase, mučnina, povraćanje, neodređeni bolovi,

povišena temperature, apatija.

Periferni tumori često su asimptomatski. Prvi znak bolesti može biti pleuralni izljev koji se

sporo razvija. Tumor lokaliziran u vršku pluća (Pancoast tumor) uzokuje jaku bol u ramenu

jer izlazi kroz aperturu toraksa i infiltrira pleksus brahijalis i destruira rebra (slika II.11.2.).

Alveolarni karcinom je rijedak, u početku djeluje kao upalni infiltrat, razvija se sporije od

ostalih tipova, širi se kanalikularno, a u 20% slučajeva ima jaku bronhoreju i relativno kasno

daje udaljene metastaze.

Rak pluća najčešće metastazira u limfone čvorove (medijastinuma, vrata, aksile), mozak,

kosti, jetru, nadbubrežnu žlijezdu, srce (slika II.11.3.), dok su ostale lokalizacije moguće ali

su znatno rjeđe. Klinička slika raka pluća može primarno početi simptomima metastaza koji

se mogu manifestirati: u mozgu, moždanim udarom, epilepsijom, neuropatijom i smetnjama

ponašanja, u kostima, bolovima zbog osteolitičkih žarišta i patoloških fraktura, u jetri,

žuticom, mučninom i povraćanjem, u suprarenalnoj žlijezdi, hipotonijom i poremećajem

elektrolita, u srcu, opsežnim perikardijalnim izljevom i tamponadom srca.



200

U simptome paraneoplastičnog sindroma ubrajaju se sve nemetastatske ekstrapulmonalne

manifestacije, a očituju se različitim endokrinim, neurološkim, psihičkim i osteoartikularnim

poremećajima. U bolesnika s mikrocelularnim karcinomom može se pojavati Cushingov

sindrom (ektopično lučenje ACTH), u bolesnika s planocelularnim karcinomom sindrom

hiperklacemije i hipertrofična osteoartropatija, a u bolesnika s adenokarcinomom

ginekomastija i atrofija testisa. Spomenuti simptomi mogu se pojaviti i do godinu dana prije

kliničke manifestacije bolesti, a ako se pojave tijekom liječenja znak su progresije bolesti.

Dijagnostički postupak. Nakon dobro uzete anamneze, detaljnog kliničkog pregleda i

postavljene sumnje na rak pluća, potrebno je učiniti niz dijagnostičkih postupaka koji imaju

za cilj postaviti etiološku dijagnozu, ocijeniti proširenost bolesti, utvrditi opće stanje

bolesnika i odrediti klinički stadij bolesti, te dati smjernice za liječenje. Koriste se sljedeći

postupci: 1. radiološki (rendgenska snimka pluća, tomogrami, dijaskopija, CT, MR), 2.

endoskopski (bronhoskopija i torakoskopija), 3. citološka analiza (sputuma, izljeva, aspirata

bronha, punktata limfnog čvora, brohoalveoalrna lavaža, transbronhalnog punktata,

transtorakalnog punktata perifernih lezija pluća), 4. histološka analiza (biopsije tumora,

transbronhijske biopsije pluća), 5. ispitivanje respiracijske funkcije pluća (spirometrija,

pletizmografija, difuzija, analiza respiracijskih plinova u arterijskoj krvi), 6. nuklearno-

medicinski (scintigrafija kosti, pluća, te galijem cijelog tijela), 7. hematološke i biokemijske

analize, i 8. određivanje tumorskih markera (CEA, CYFRA-21-1, NSE) i imunosnog statusa.

Klasifikacija. Prema svojim biološkim karakteristikama i odgovoru na liječenje u

kliničkoj praksi, karcinom pluća dijeli se na mikrocelularni (small cell lung cancer - SCLC), i

nemikrocelularni (nonsmall cell lung cancer - NSCLC) u koji se ubrajaju ostala tri histološka

tipa. Nemikrocelularni karcinomi svrstavaju se prema T (tumor), N (limfni čvor), M

(metastaza) klasifikaciji u 4 klinička stadija. Mikrocelularni karcinom svrstava se u

ograničenu bolest ako zahvaća hemitoraks s pripadajućim hilarnim, medijastinalnim i

skaleničnim limfonodima, a svaka druga dodatna lokalizacija označava proširenu bolest

mikrocelularnog karcinoma.

Liječenje. Temeljni ciljevi liječenja raka pluća su sljedeći: odstraniti ili reducirati tumorsku

masu, spriječiti ili barem smanjiti mogućnost metastaziranja, reducirati simptome, te

poboljšati kvalitetu života. U liječenju se koriste sljedeće metode: kirurška, radioterapija,

kemoterapija, kombinacija svih spomenutih, simptomatsko liječenje uključujući tu i

palijativnu skrb. Najbolji rezultati liječenja nemikrocelularnog karcinoma postižu se

kirurškim putem (lobektomija, pulmektomija), ali svega 25% bolesnika podobno je za

operaciju, a kod preostalih je bolest već uznapredovala ili imaju neku drugu kontraindikaciju



201

za operaciju. Ukoliko operacija nije bila radikalna liječenje se nastavlja adjuvantnom

radioterapijom, adjuvantnom kemoterapijom, ili u novije vrijeme, indukcijskom

radioterapijom, kemoterapijom ili kemoradioterapijom. Mikrocelularni karcinom liječi se

polikemoterapijom i zračenjem, a vrlo rijetko kirurški. U pravilu se kemoterapija primjenjuje

u 4-6 ciklusa s razmacima od tri tjedna. Liječenjem se postiže relativno dobar odgovor u

smislu povlačenja bolesti, ali izlječenje nije moguće. U stadiju ograničene bolesti preživljenje

iznosi 15 mjeseci, a u stadiju proširene bolesti 8-10 mjeseci.

12. BOLESTI PLEURE

Ivan Grbac

Pleura je tanka serozna opna koja pokriva pluća i unutarnju stranu toraksa i tako čini

prostor koji se u fiziološkim uvjetima ne prikazuje. Pleura je kao «tampon» utisnuta između

dva različita anatomska i funkcijska dijela jedinstvenog torakopulmonalnog sustava. Jedno je

toraks, koji ima aktivnu i pokretačku ulogu u procesu ventilacije, a drugo su pluća, koja

pasivno prate pokrete toraksa.Te suprotstavljene sile, između toraksa s jedne strane, i pluća s

druge strane, pleura kompenzira negativnim tlakom (-5 cm H20), malom količinom tekućine

(20 ml) i niskom koncentracijom bjelančevina (1 gr/dcl) u intrapleuralnom prostoru. Tu

ravnotežu torakopulmonalnog sustava mogu narušiti različiti primarni, a češće sekundarni

patološki procesi pleure koji se mogu manifestirati kao: a) izljev u pleuralnom prostoru, b)

zrak u pleuralnom prostoru (pneumotoraks), c) obliteracija pleuralnog prostora (priraslice) i d)

kombinacije navedenog

Pleuralni izljevi

Etiologija i patogeneza. Pleuralni izljevi zastupljeni su u oko 10% sveukupne

internističke patologije. Uglavnom se radi o sekundarnim manifesticijama različitih

patoloških procesa susjednih organa ili pojedinih organskih sustava, a rjedje su izljevi

manifestacija primarne bolesti pleure. Etiologija i patogeneza pleuralnih izljeva je vrlo

različita i prikazana je u tablici II.12.1.



202

Klinička slika. Upalni izljevi (pleuritis exsudativa) imaju burnu kliničku sliku. Bolest

počinje naglo s vrućicom, dispnejom i probadajućim bolovima u prsištu koji se pojačavaju

kod disanja (pleuritis sicca). U toj početnoj fazi bolesti auskultacijski se čuje oslabljeno

disanje (plitke respiracije) i pleuralno trenje. Kada se pojavi izljev i razmakne listove pleure

bolovi se smanjuju, a fizikalnim pregledom se čuje oslabljeno disanje i perkutorno skraćen

plućni zvuk, a u većih izljeva može se čuti kompresivno bronhalno disanje. Tuberkulozni

izljevi (Pleuritis exsudativa tuberculosa) nastaju u sklopu tuberkulozne infekcije, po karakteru

su eksudati, a u citološkom razmazu izljeva dominiraju limfociti. Nespecifični pleuralni

izljevi popratna su pojava različitih upala pluća, najčešće bakterijskih ili upalnih procesa iz

abdomena, imaju karakter eksudata, a citološkom analizom nađe se granulocitni tip izljeva.

Ukoliko se u pleuralnom prostoru razvije gnojna upala govori se o empijemu pleure. Maligni

pleuralni izljevi razvijaju se u sklopu primarnih (lokaliziranih i difuznih mezotelioma), a

mnogo češće sekundarnih (metastatskih) tumora pleure. Po biokemijskim karakteristikama to

su većinom eksudati, a citološkom analizom mogu se naći maligne stanice.

Dijagnostika. Rendgenska snimka toraksa je temeljna dijagnostička pretraga. Slobodni

izljev u stojećem položaju prikazuje se homogenim zasjenjenjem s laterouzlaznom granicom.

Ukoliko je izljev velik može pomicati srce i medijastinum na kontraleteralnu stranu. Izljevi

koji su manji od 300 ml ne mogu se ovom metodom dokazati. Upalni izljevi zbog velike

količine fibrina skloni su pregradnji i stvaranju inkapsulata, a radiološki se prikazuju kao

mediokonveksna homogena zasjenjenja. Ultrazvukom toraksa mogu se otkriti izljevi manji od

100 ml. Pleuralni punktat može biti: bistar i serozan (transudat, eksudat), sukrvav

(hemoragičan), čista krv (hematotoraks), hilozan (hilotoraks), gnojan (empijem). Svaki izljev

treba poslati na biokemijsku, specifičnu i nespecifičnu bakteriološku i citološku analizu

Pokazatelji za razlikovanje transudata i eksudata prikazani su u tablici II.12.2. Ako se

spomenutim dijagnostičkim postupcima ne dokaže etiologija bolesti, preporuča se slijepa

biopsija parijetalne pleure, odnosno torakoskopija i biopsija.

Liječenje. Svaki pleuralni izljev treba punktirati zbog dijagnostičkih, ali i terapijskih

razloga. Osim terapijske pleuralne punkcije treba provesti i etiološko liječenje osnovne bolesti

koju prati izljev (upalu pluća se liječi antibioticima, tuberkulozu antituberkuloticima, srčanu

insuficijenciju diureticima, malignome citostaticima). Empijem pleure se opetovano punktira i

ispire, ili se postavi drenaža. Eksudativni pleuritisi, a osobito često empijemi završavaju s

priraslicima. Priraslice su trajne lezije i označavaju obliteraciju pleuralnog prostora, a ako su

izražene u većem stupnju (fibrotoraks) remete mehaniku disanja i ventilaciju pluća, te dovode



203

do respiracijske insuficijencije. Na vrijeme primijenjena fizikalna terapija može spriječiti ili

barem smanjiti veličinu priraslica.

Tumori pleure

Primarni tumori pleure su rijetki, a mogu biti benigni (lipom, fibrom) ili maligni solitarni

ili difuzni mezoteliomi. Nastanak difuznog mezotelioma pleure povezuje se s izloženosti

dugotrajnom inhaliranju azbesta. Maligni mezoteliom se klinički manifestira bolovima,

dispnejom i postupnim propadanjem. Dijagnoza se postavlja radiološki (CT), citološkom

obradom izljeva, a sigurno biopsijom pleure. U ranoj fazi bolesti moguće je kirurško liječenje,

dok citostatici imaju ograničenu vrijednost. Prognoza je loša, a preživljenje od postavljene

dijagnoze iznosi oko 16 mjeseci. Sekundarni (metastatski) tumori su česti, a lokalizacija

primarnih tumora je vrlo različita (dojka, jajnik, kolon, želudac, itd.). Klinički se očituju

pojavom izljeva, koji se razvija sporo

Pneumotoraks

Definicija. U fiziološkim uvjetima u pleuralnom prostoru nema zraka, a ako se on pojavi,

govorimo o pneumotoraksu.

Etiopatogeneza. Prema načinu nastanka pneumotoraks se dijeli na spontani, traumatski i

jatrogeni. Primarno spontani pneumotoraks (idiopatski) javlja se u mlađih, zdravih, pretežno

muških osoba zbog rupture malih subpleuralno smještenih emfizemskih bula i sklon je

recidivima.

Sekundarni spontani pneumotoraks javlja se kao komplikacija različitih bronho-

pulmonalnih bolesti (kronična opstruktivna bolest pluća, stafilokokna pneumonija,

tuberkuloza, histiocitoza X, itd). U oba slučaja pneumotoraks nastaje zbog rupture visceralne

pleure i komunikacije intraalveolarnog s intrapleuralnim prostorom. Kako je tlak u

intrapleuralnom prostoru niži (-5cm H20) od tlaka u alveolama, zrak će iz alveolarnih ulaziti u

pleuralni prostor i tako uzrokovati kolaps pluća. Količina zraka intrapleuralno ovisi o veličini

rupture visceralne pleure. Ako je ruptura mala stvorit će se mali plašt zraka i djelomični

kolaps pluća (parcijalni pneumotoraks), a ukoliko je ruptura veća doći će do kompletnog

pneumotoraksa, a u slučaju ventilnog mehanizma razvit će se hipertenzivni pneumotoraks.

Traumatski pneumotoraks nastaje tijekom traume toraksa ili drugih organa i o njemu se

raspravlja u kirurškim udžbenicima. Jatrogeni pneumotoraks se javlja prilikom agresivnih



204

dijagnostičkih ili terapeutskih zahvata (postavljanje subklavije katetera, elektrostimulatora,

pleuralnih punkcija, itd.). To su obično manji pneumotoraksi, dijagnosticiraju se radiološki i

redovito se spontano reekspandiraju.

Klinička slika i dijagnoza. Bolest obično nastane naglo s osjećajem jakog bola u prsištu

na koje se nadovezuje oteženo disanje, koje se može pogoršavati, a praćeno je suhim

podražajnim kašljem. Fizikalnim pregledom na bolesnoj strani perkusijski se čuje

hipersonoritet sve do timpanzima, a auskultacijski oslabljeno ili nečujneo disanje, što ovisi o

količini zraka u intrapleuralnom prostoru. U bolesnika s hipertenzivnim pneumotoraksom

zbog sve veće količine zarobljenog zraka dolazi do kompresije srca i medijastinuma te

pomaka u kontralateralnu stranu, što se klinički očituje izrazitom dispnejom, kašljem,

tahikardijom, padom tlaka, cijanozom i nemirom. Sumnju na pneumotoraks sigurno se

potvrđuje rtg snimkom pluća. Na rendgenskoj snimci pluća vidi se plašt zraka i u manjem ili

većem stupnju kolabirano pluće, a u slučaju hipertenzivnog pneumotoraksa i pomak

medijastiunuma i srca na kontralateralnu stranu.

Liječenje. Mali plašt zraka (oko 1 cm) ne zahtijeva eksuflaciju zraka nego se pusti

spontanoj reekspanziji. Resorpcija zraka se može ubrzati primjenom kisika (2 lit./min.)

binazalnim kateterom. Veći pneumotoraksi pokušavaju se riješiti jednokratnim eksuflacijama,

pa ukoliko ne dođe do reekspanzije mora se postaviti drenaža po Bullau ili primijeniti aktivnu

sukciju. Ukoliko ni na taj način ne dođe do reekspanzije pluća pristupa se torakotomiji i

kirurškom rješavanju pneumotoraksa (abrazija pleure, bulektomija).

13. SI�DROM AP�EJE PRI SPAVA�JU

Ivan Grbac

Definicija. Sindrom apneje pri spavanju (SAS) se definira kao prestanak disanja pri

spavanju koji traje duže od 10 sekundi. Apnoički indeks označava broj apnoičkih pauza preko

10 sekundi u jednom satu, a ako ih je više od 10 smatraju se patološkom pojavom.

Epidemiologija. Procjenjuje se da oko 4% stanovništva boluje od SAS-a, a bolest se

uglavnom javlja u muškaraca (90%). Odnos muškarci:žene iznosi 10:1. Bolest je često

udružena s hipertonijom i adipozitetom.



205

Patogeneza. U SAS-u dominira hipoventilacijski sindrom, što znači da je snižen PaO2

(hipoksemija) i povišen PaCO2 (hiperkapnija). Hipoventilacija se može razviti zbog

poremećaja središnje regulacije disanja (10%) ili najčešće zbog opstrukcije u gornjim dišnim

putevima (90%), a moguća je i kombinacija obih uzroka. U bolesnika sa SAS-om i

opstrukcijom gornjih dišnih puteva nekoliko minuta nakon početka spavanja pojavljuje se

hipotonija faringealne muskulature koja uzrokuje kompletan ili parcijalni kolaps gornjih

dišnih puteva što blokira protok zraka na usta i nos, a tome pogoduje hipertrofija tonzila,

retrognatija, makroglosia, velika uvula, itd. Ukoliko je ta pojava učestala i traje duže od 10

sekundi dolazi do hipoksemije i hiperkapnije, a ta promjena respiracijskih plinova u

arterijskoj krvi preko kemoreceptora podražuje respiracijski centar na hiperventilaciju. U tom

momentu bolesnik se budi, ubrzano diše do normalizacije PaO2 i PaCO2. Nakon toga ponovno

zaspi, ali ne uspjeva ostvariti duboki san jer se cijeli patofiziološki slijed zbivanja ponavlja, u

nekih bolesnika i do 100 puta tijekom noći, pa se ujutro budi umoran i neispavan.

Klinička slika. Tri su glavna simptoma u bolesnika sa SAS-om: pospanost tijekom dana,

hrkanje i debljina. Uz te simptome česti su glavobolja, smanjena moć koncentracije i pad

intelektualnih sposbnosti, te trajni umor. Kasnije se zbog globalne respiracijske insuficijencije

razvije plućna hipertenzija i kronično plućno srce.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničkog pregleda s posebnim

osvrtom na ORL regiju, dužim praćenjem frekvencije disanja, SaO2 (pulsna oksimetrija) i

EKG-a. Sigurna dijagnosa SAS-a može se postaviti polisomnografskim praćenjem, a to

uključuje registraciju respiracijske muskulature, SaO2, mjerenje protoka zraka, EKG,

elektroencefalo-gram i elektrookulogram.

Liječenje. Preventivne mjere uključuju redukciju tjelesne težine, apsolutnu apstinenciju od

alkohola, te susdržavanje od sedativa. Liječenje s teofilinskim preparatima može biti od

koristi, kao i primjena kisika s malim protokom od 1-2 litre/min tijekom noći. Najbolji

rezultati u liječenju se postižu primjenom nCPAP-a (nocturnal continuous positive airway

pressure).

III. BOLESTI PROBAV�OG SUSTAVA

1. OS�OV�I SIMPTOMI I Z�AKOVI U BOLESTIMA PROBAV�OG

SUSTAVA



206

Branko Troskot i Lucija Virović Jukić

Probavnu cijev čine usna šupljina, ždrijelo, jednjak, želudac te tanko i debelo crijevo, čija

je uloga prihvat, transport, prerada i apsorpcija hranjivih tvari, te odstranjivanje

neupotrijebljenih ostataka. Probavnom sustavu pripadaju i žlijezde slinovnice usne šupljine,

jetra s bilijarnim sustavom, te gušterača.

S obzirom na velik broj probavnih organa, te raznolikost bolesti koje ih mogu zahvatiti, i

simptomi i znakovi u bolestima probavnog sustava su vrlo raznoliki. Često se preklapaju sa

simptomima i znakovima bolesti drugih tjelesnih organa. Njihovo prepoznavanje i

razlikovanje je od velike važnosti jer je to početak dijagnostičke obrade i liječenja. Najčešći

simptomi i znakovi u bolestima probavnih organa jesu: bol, disfagija, dispepsija, nadutost,

poremećaji apetita, mučnina i povraćanje, poremećaji pražnjenja stolice, krvarenje iz

probavnog sustava, žutica, povećanje opsega trbuha te promjena tjelesne težine.

Bol u trbuhu

Postoje tri vrste abdominalnog bola: visceralna, parijetalna ili somatska, i prenesena bol.

Visceralna bol nastaje tijekom upale, kontrakcije ili rastezanjem i širenjem abdominalnih

organa. Bolesnik je osjeća kao tupu, žareću ili grčevitu bolnu senzaciju koja je difuzna i slabo

lokalizirana uglavnom u medijalnoj liniji, a praćena je motornim nemirom, znojenjem,

bljedilom, mučninom i povraćanjem. Epigastričnu lokalizaciju boli izazivaju bolesti želuca,

dvanaesnika, bilijarnog sustava, gušterače i jetre. Periumbilikalno medijalno se javlja bol u

patološkim stanjima tankog crijeva, cekuma i ascendentnog kolona. Suprapubična bol se

odnosi na rektosigmoidno debelo crijevo i urogenitalni sustav. Parijetalna bol potječe od

iritacije trbušne stjenke, parijetalnog peritoneuma, hvatišta mezenterija i ošita. Intenzivnija je

i bolje lokalizirana nego visceralna bol, i pogoršava se kretanjem, pa bolesnici miruju.

Prenesena bol je obično oštra i dobro lokalizirana, a javlja se na udaljenom mjestu od

bolesnog organa zbog inervacije istim neurosegmentom. Primjeri prenesene boli su bol u

hipohondriju zbog istostrane bazalne upale pluća, epigastrična bol u infarktu miokarda,

desnostrana podlopatična bol u upali žučnog mjehura. Bol može nastupiti trenutno ili se

razvijati postupno; minutama pa čak i satima. Iznenadna oštra bol se javlja u perforaciji

ulkusa ili šupljih organa, rupturi ektopične trudnoće, spontanom pneumotoraksu ili disekciji



207

aortalne aneurizme. Postupni nastanak bola se javlja u akutnom kolecistitisu, pankreatitisu,

intestinalnoj opstrukciji, divertikulitisu i drugom intraabdominalnom upalnom procesu.

Pojam akutni abdomen označava nagli nastanak boli u trbuhu praćene znojenjem,

mučninom, povraćanjem i promjenom genitourinarne funkcije. Iako naziv implicira nužnost

hitnog kirurškog zahvata, u praksi tek polovina bolesnika bude hospitalizirana, a tek manji dio

od njih bude i operiran. Najčešće bolesti koje zahtijevaju kiruršku intervenciju u tom

kontekstu su akutni apendicitis (u 50% slučajeva), akutni kolecistitis, opstrukcija crijeva,

perforacija peptičkog ulkusa. Davanje snažnih analgetika i narkotika prije postavljanja

dijagnoze se ne preporučuje jer maskira kliničku sliku.

Disfagija

Disfagija je pojam koji označava otežano gutanje, a javlja se u organskim bolestima usta,

ždrijela ili jednjaka, ili u neuromuskularnim poremećajima koordinacije u činu gutanja. Mogu

je izazvati i bolesti štitnjače, povećanje srca, aneurizma aorte i tumori sredogruđa

(medijastinuma). Disfagiju često prate i drugi simptomi, primjerice žgaravica, bol,

promuklost, kašalj, štucanje, znaci poremećene funkcije štitnjače ili kardiovaskularnog

sustava, a znatniji gubitak tjelesne težine ili pojava krvi u povraćenom sadržaju mogu

upućivati na alarmantno stanje. Neurotične osobe navode otežano gutanje (i bez patološke

podloge) ili trajni pritisak u vratu - globus hystericus.

Disfagiju treba razlikovati od pojma odinofagije koji označava bolno gutanje, a bol se

javlja u segmentu u kojem se zalogaj trenutno nalazi. Česti uzroci odinofagije su teška

gastroezofagusna refluksna bolest, infektivni ezofagitis (gljivični, virusni), korozivni

ezofagitis, i nespecifični ulkusi (AIDS), a rjeđe i kemijsko oštećenje sluznice izazvano

lijekovima koji zapnu u jednjaku.

Dispepsija

U prijevodu ovaj pojam označava lošu probavu, a rabi se za označavanje vrlo širokog

spektra tegoba nakon obroka u koje spadaju mučnina, rana zasićenost, podrigivanje,

žgaravica, štucanje, izražena nadutost, bolnost u epigastriju ili gornjem trbuhu, smrdljivi

vjetrovi. Od tih simptoma pati oko 25% odrasle zapadne populacije, pa su dispeptičke tegobe

među najčešćim uzrocima posjeta liječniku opće medicine i gastroenterologu. Uzrok

dispepsije može biti organskog ili funkcionalnog podrijetla pa prosudba o etiogenezi bitno



208

utječe na odluku o započinjanju obrade i o njezinom opsegu. Organski uzroci dispepsije su

brojni, a najčešći su prikazani u tablici III.1.1.

Funkcionalna (neulkusna dispepsija), koja se javlja čak do u 50% dispeptičkih bolesnika,

označava složeno međudjelovanje psihosocijalnih čimbenika, abnormalnog osjeta visceralne

boli i poremećenog želučanog motiliteta. U takvih bolesnika se niti endoskopski niti

abdominalnim ultrazvukom ne može ustanoviti uzrok tegobama, pa je to dijagnoza na bazi

isključivanja. Na funkcionalno podrijetlo dispepsije može se posumnjati ako se radi o mladim

osobama s dugotrajnom anamnezom istih tegoba, u kojih postoje jasni znaci depresije ili

neuroze, a nema znakova tjelesnog propadanja. Takvi bolesnici obično imaju trajne dnevne

bolove koji ne reagiraju na terapijske pokušaje. Bolovi im ne ometaju san niti druge funkcije i

njihovo je opće stanje nenarušeno. Nerijetko već imaju negativne nalaze prijašnjih pregleda.

Često je preklapanje simptoma s drugim funkcionalnim bolestima u probavnom traktu

(funkcionalna žgaravica, sindrom iritabilnog crijeva, bol u prsima nekardijalnog podrijetla).

Pojava bilo kojeg znaka organske bolesti, kao npr. gubitak tjelesne težine, organomegalija,

palpabilna masa u trbuhu, ascites, krv u stolici ili žutica obvezuju na (novu) dijagnostičku

obradu.

Žgaravica (pyrosis) je klasičan, iako ne i obvezatan, simptom gastroezofagusne refluksne

bolesti (GERB). Opisuje se kao "dizanje" (refluks) kiselog želučanog sadržaja, što izaziva

osjećaj paljenja i pečenja iza grudne kosti. Širi se od žličice (epigastrija) prema vratu pa može

imitirati stenokardiju. Žgaravica popušta nakon uzimanja antacida, drugih antiulkusnih

lijekova ili nakon povraćanja.

Štucanje (singultus) je kompleksni centralno-periferni neuro-muskularni refleks

karakteriziran naglom kontrakcijom inspiratorne muskulature koja završava naglim

zatvaranjem glotisa što izaziva karakterističan zvuk. Obično se radi o benignom poremećaju

kratkog trajanja koji spontano prestaje, a najčešće nastaje zbog distenzije želuca (gutanje

zraka, gazirana pića, preobilan obrok), uzimanja alkohola, iznenadne promjene temperature

(vruća i hladna pića, hladan tuš), psihogenih uzroka (stres, uzbuđenje, smijeh). Međutim,

štucanje može biti i znak ozbiljnih bolesti. Abdominalni uzroci štucanja mogu biti GERB,

opstrukcija jednjaka, supfrenični apsces, hepatomegalija, hepatitis, kolecistitis, želučana

distenzija uslijed opstrukcije izlaza ulkusom ili tumorom, upalne i maligne bolesti gušterače.

Uzroci kroničnog štucanja mogu biti i druge etiologije: -bolesti SŽS (tumori, upale,

cerebrovaskularni inzult), -metabolički (uremija, hipokapnija, elektrolitski poremećaj), -

iritacija živaca (vagus ili phrenicus) upalnim ili tumorskim zbivanjima u vratu i/ili prsnom



209

košu, -akutni infarkt miokarda i perikarditis, -postoperativni (opća anestezija), -psihogeni i

idiopatski.

�adutost

Nadutost ili meteorizam je vrlo često stanje/simptom u ljudi, a može biti funkcionalne ili

organske prirode. Očituje se distenzijom želuca i crijeva plinovima što nerijetko izaziva

vidljiv porast obujma trbuha. Bolesnici se subjektivno žale na težinu, a često i bolove u

trbuhu, te moguće kardiorespiratorne smetnje zbog podizanja ošita. Nadutost nastupa u

trenutku poremećene ravnoteže između količine progutanog zraka i plinova stvorenih

procesom probave, te njihove apsorpcije i eliminacije podrigivanjem ili flatusima (vjetrovi).

Bolesnici koji pate od nadutosti mogu se tužiti na podrigivanje, nadutost i abdominalnu

bol te na izrazite vjetrove.

Podrigivanje (ructus) i učestalo podrigivanje (eructatio) su fiziološko izbacivanje

(pre)velike količine plinova koji su se tijekom hranjenja i početka procesa probave nakupili u

želucu. Kronično ekscesivno podrigivanje je gotovo uvijek uzrokovano aerofagijom -

prekomjernim gutanjem zraka, koje se uglavnom nesvjesno javlja u anksioznih osoba, ili

osoba s lošim navikama (brzo gutanje hrane, razgovor pri jelu, žvakanje žvakaće gume,

prekomjerno uživanje gaziranih pića, pušenje). Do podrigivanja dovode i bolesti gornjeg

ezofagusnog sfinktera, usporen motilitet ili smetnje prolaska hrane i plinova u želucu (vrijed,

tumori), otežano nazalno disanje te uremija.

�adutost i bolovi nastaju kad se, uglavnom u crijevima, nakupi veća količina plinova.

Uzroci toj pojavi mogu biti: 1) gutanje zraka, 2) malapsorpcija pojedinih sastojaka hrane (npr.

manjak laktaze) s posljedičnom povećanom bakterijskom razgradnjom, 3) poremećaj

motiliteta crijeva koji onemogućava protiskivanje plinova prema distalnim dijelovima, 4)

poremećaji apsorpcije i difuzije plinova kroz crijevnu stjenku ili 5) poremećaj izdisanja

(ekshalacije) plinova iz pluća.

Vjetrovi (flatus) su normalna pojava rektalnog izbacivanju suvišnih plinova iz crijeva.

Ukupni broj flatusa dnevno varira od 6 do 20 pri čemu se može izbaciti od 500 do 1500 mL

plinova. U kemijskom sastavu flatusa nalaze se progutani plinovi iz zraka, ali dominiraju

plinovi nastali fermentacijskom razgradnjom ugljikohidrata i bjelančevina od bakterija u

kolonu.

Poremećaj apetita



210

Za normalni metabolizam neobično važno je uravnoteženo djelovanje brojnih živčanih i

kemijskih podražaja koji su integrirani u moždanoj kori i hipotalamusu u kojem postoje centar

za glad i centar za sitost. Glad je fiziološka potreba za unosom hrane da se održi energetska

razina u organizmu. Apetit je želja za jelom, čak i kad je dovoljna količina hrane utažila glad,

a pod utjecajem je svjesnih psiho-socioloških stimulusa, kao što su voljni izbor jela (ukus) i

emotivnost praćena refleksima mirisa, okusa i vida. Sitost je gubitak želje za jelom nakon

hranjenja, a uzrokovana je fiziološkim promjenama kao što su porast tjelesne temperature,

hiperglikemija, distenzija probavne cijevi i gastrointestinalno lučenje.

Sitofobija je strah od hranjenja zbog pojave boli nakon uzimanja obroka. Gotovo uvijek

je vezana uz organske bolesti probavnog sustava, a iznimno se javlja u neurotičara. Treba ju

razlučiti od anoreksije koja predstavlja gubitak apetita zbog brojnih bolesti organa u

probavnom sustavu, ali i drugih organskih sustava (srčano-žilni, plućni, uropoetski,

endokrini). Javlja se tijekom terapije brojnim lijekovima, pri manjku vitamina i minerala te u

alkoholičara i narkomana.

Anorexia nervosa je psihički poremećaj doživljaja vlastitog tijela koji je baziran na

izrazitoj mršavosti. U tom cilju adolescentice/mlade žene (svega 5% oboljelih su muškarci!)

drastično ograničavaju količinu i energetski unos hrane, ili potajno povraćaju konzumiranu

hranu odmah nakon obroka. Takvo ponašanje, koje je ispočetka maskirano "regularnom

dijetom" nakon dužeg trajanja dovodi do teških fizičkih i funkcionalnih poremećaja sa stopom

smrtnosti od 10 do 20%.

Bulimia nervosa je poremećaj ponašanja i hranjenja u mladih žena koji se očituje

epizodnim, prekomjernim unosom hrane u različitom vremenskom trajanju (najmanje dva

puta tjedno kroz tri mjeseca), nakon čega slijedi prisilno povraćanje, uzimanje laksativa i

diuretika ili forsirana tjelovježba u cilju održavanja tjelesne težine. Čini se da je bulimija u

vezi s poremećajem regulacije neurotransmitera u SŽS i na receptorskim mjestima.

Mučnina i povraćanje

Mučnina (nausea) je posebno neugodan osjećaj koji se ne da precizno opisati, a prate ga

osjećaj dizanja ili napinjanja (želuca) i često, ali neobvezatno, povraćanje. Mučninu prate

simptomi podražaja parasimpatikusa: hladno znojenje, bljedilo kože, hipersalivacija,

bradikardija i hipotenzija. Nastaje stimulacijom ušnog labirinta, zbog visceralne boli ili

psihičke nelagode. Dugotrajna mučnina je znak organske bolesti.



211

Povraćanje (vomitus) je evolucijski obrambeni mehanizam uklanjanja štetnih tvari iz

gornjeg dijela probavnog sustava. Tijekom povraćanja dolazi do povećanja

intraabdominalnog tlaka zbog snažne kontrakcije trbušnih mišića i ošita, relaksacije donjeg

ezofagusnog sfinktera i izbačaja želučanog sadržaja u jednjak, a potom i kroz usta. Uzroci

povraćanja su vrlo brojni, ali se mogu grupirati (tablica III.1.2).

Važni su podaci o simptomima koji su predhodili povraćanju (glavobolja, mučnina,

vrtoglavica, temperatura), povraćenom sadržaju (krv, hrana, žuč, kiselina, feces, paraziti),

povezanosti s obrocima, te učestalosti i trajanju povraćanja.

Poremećaji stolice

Pojam "normalna stolica" nije lako definirati, jer je pojam "normalan" vrlo promjenjiv za

svaku od karakteristika stolice: učestalost pražnjenja, konzistenciju, količinu, boju i miris. Sve

te karakteristike ovise o količini i vrsti hrane koju osoba uzima. Na njih utječu i bolesti

probavnih organa, bolesti metabolizma i SŽS, uzimanje lijekova ili prijašnji operativni zahvati

u abdomenu.

Potrebno je saznati podatke o patološkim primjesama u stolici pri čemu se misli na sluz,

krv, gnoj, neprobavljene ostatke hrane ili parazite. I boja stolice je podložna promjenama,

kako u fiziološkim tako i u patološkim uvjetima, a naročito u ekstrahepatičnom opstruktivnom

ikterusu kada je svijetla poput ilovače (akolična). Promjena boje stolice nalazi se i u tijeku

uzimanja nekih lijekova (npr. željezo, bizmut i dr.).

Normalna učestalost pražnjenja je u širokom rasponu od tri pražnjenja tjedno do tri puta

dnevno. Učestalost stolice je najčešće povezana s konzistencijom koja varira od suhe, tvrde,

često u formi brabonjaka, kakva se nalazi u zatvoru stolice, preko kobasičaste ("formirane")

ili gusto kašaste kakva se obično nalazi u jednokratnim defekacijama svakog dana, do rijetko

kašaste ili čak vodenaste pri višekratnim pražnjenjima u jednom danu.

Proljev (diarrhoea) je definiran porastom fluidnosti, frekvencije, volumena i težine

ukupnog dnevnog pražnjenja. Promjene nastaju zbog povećanog udjela vode u stolici koji

normalno iznosi 60-75%. Ako proljev traje manje od tri tjedna smatra se akutnim. Najčešće

nastupa naglo, uzrokovan virusima, bakterijama, parazitima, trovanjem hranom ili lijekovima.

Kronični proljev ima manje napadan početak uz uglavnom blaže izražene simptome, ali

dugotrajni tijek. Uzrokovan je infekcijom (lamblia, entamoeba hystolitica, m. tuberculosae),

upalnim procesima crijeva, lijekovima, malapsorpcijom, endokrinim bolestima i



212

poremećajima motiliteta (u zapadnoj civilizaciji najčešći uzrok kroničnog proljeva je sindrom

iritabilnog crijeva) i tumorima.

Konstipacija (constipatio) ili zatvor stolice predstavlja otežano pražnjenje suhe i tvrde

stolice dva puta tjedno ili još i rjeđe. Opstipacija (obstipatio) je odsustvo spontanog

crijevnog pražnjenja. Zatvor stolice nije bolest per se nego simptom koji se može javiti u

funkcionalnim stanjima promjene crijevnog motiliteta, ali i u specifičnim crijevnim ili

sistemnim bolestima. Zatvor stolice u starijih osoba je dominantno izazvan atonijom crijeva, a

u mladih osoba, češće žena, spazmom (često u sklopu kliničke slike iritabilnog crijeva).

Dugotrajno uzimanje laksativa oštećuje neuromuskularni aparat crijeva što na kraju dovodi do

pojave crijevne atonije, tzv. katarktičkog kolona.

Inkontinencija stolice (incontinentia alvae) je gubitak voljne kontrole nad defekacijom.

Inkontinencija stolice može nastupiti nakon ozljede bilo koje od neuro-mišićnih anatomskih

struktura koje fiziološki sudjeluju u regulaciji defekacije. Ozljede centara iz svjesnog

područja kore mozga su najčešće posljedica vaskularnih bolesti, a ozljede sakralnog segmenta

leđne moždine dešavaju se u traumama, degenerativnim bolestima ili poslijeoperativno. U

takvih bolesnika refleks defekacije uzrokuje automatsko pražnjenje nižih dijelova crijeva jer

izostaje voljna, kontrolirana, kontrakcija vanjskog analnog sfinktera. Problem inkontinencije

predstavlja teško psihičko opterećenje za svjesnog bolesnika, ali, srećom, nije uvijek

ireverzibilan.

Krvarenje u probavnom sustavu

Krvarenje se može očitovati kao manifestno krvarenje s povraćanjem ili rektalnim

izbacivanjem krvi (akutno događanje), ili kao okultno krvarenje (uglavnom kronično) u kojem

nema vidljivog traga krvi u stolici. Poseban slučaj manifestnog krvarenja jest opskurno

krvarenje u kojem se unatoč jasnoj kliničkoj slici i punoj dijagnostičkoj obradi ne može

utvrditi niti uzrok niti mjesto krvarenja. Težina, klinički tijek i posljedice akutnog krvarenja

su različiti i ovise ne samo o krvarećoj leziji, nego i o mogućem postojanju drugih bolesti.

Masivna krvarenja, a pogotovu ako su recidivirajuća, su opasna po život i bolesnika treba

hitno zbrinjavati. Okultno krvarenje je dugotrajno; radi se o kroničnom gubitku malih količina

krvi koji potiče kompenzacijske mehanizme i organizam ga puno bolje tolerira, pa se i

sideropenična anemija kasnije otkriva. Uzroci akutnog, manifestnog krvarenja su vrlo brojni,

kako iz gornjeg tako i iz donjeg dijela probavne cijevi (tablica III.1.3).



213

U ovom slučaju, gornjim ili proksimalnim probavnim traktom se smatraju dijelovi do

Treitzovog ligamenta, a donjim ili distalnim probavnim traktom dijelovi ispod Treitzovog

ligamenta.

Kliničko očitovanje krvarenja ovisi od mjesta krvareće lezije uzduž probavne cijevi i od

jačine krvarenja, jer o ta dva čimbenika ovisi vremenska dužina prolaska/zadržavanja krvi u

probavnoj cijevi prije povraćanja ili rektalnog izbacivanja.

Hematemeza (haematemesis) je povraćanje svježe, crvene ili tek minimalno

hematinizirane tekuće ili ugrušane krvi, ili povraćanje tamne krvi (kao talog crne kave).

Nastaje zbog krvarenja iz lezija jednjaka, želuca (slika III.1.1), a može i duodenuma, te nazo-

orofarinksa kada bolesnici gutaju krv. U dodiru sa solnom kiselinom u želucu hemoglobin iz

krvi se pretvara u hematin koji karakterizira tamna boja.

Melena (melaena) je stolica crna poput katrana, sjajna, a osim boje karakterizira ju i

izraziti karakteristični smrad, i u pravilu kašasta konzistencija. Melena označava krvarenje iz

gornjeg probavnog trakta, ali je u posebnim uvjetima može izazvati i krvarenje iz tankog

crijeva ili proksimalnoga kolona. Svjesno ili nesvjesno gutanje krvi pri lezijama gornjih dišnih

putova i usne šupljine također izaziva melenu.

Hematokezija (haematochezia) je pojava svježe ili dijelom hematinizirane krvi per

rectum i u pravilu označava krvareću leziju u debelom crijevu. Rjeđe, hematokezija označava

krvarenje iz tankog crijeva, a u slučaju masivnog krvarenja i iz proksimalnijih dijelova

probavne cijevi (jednjak, želudac).

Žutica i hepatomegalija

Žutica (icterus) je žuta obojenost bjeloočnica, kože i sluznica nastala zbog odlaganja

bilirubina u tkivima, a obično se pojavljuje kada je njegova koncentracija u serumu viša od 50

µmol/L. U ranoj fazi žutice i u tamnije pigmentiranih osoba žutilo se najranije uočava na

bjeloočnicama i sluznici usne šupljine (slika III.1.2). Za normalnu koncentraciju bilirubina u

serumu nužna je ravnoteža između nastanka bilirubina, njegove konjugacije i ekskrecije u jetri

i izlučivanja bilirubina u crijevo. Pojam kolestaza (cholestasis) označava zastoj u protoku

žuči, pri čemu bolesnik nije obvezatno ikteričan.

Bilirubin najvećim dijelom nastaje iz hemoglobina oslobođenog razgradnjom "starih"

eritrocita u retikuloendotelnom sustavu i od nedozrelih eritrocita u koštanoj srži (neučinkovita

eritropoeza). Ukupni serumski bilirubin čine dva glavna oblika: nekonjugirani ("indirektni"),

topiv u mastima i konjugirani ("direktni"), topiv u vodi. Nekonjugirani bilirubin se u plazmi



214

transportira vezan za albumine, te pomoću posebnih transportnih proteina ulazi u hepatocite.

Tamo se u mikrosomima konjugira s glukuronskom kiselinom, čime postaje direktni (topiv u

vodi). U takvom se obliku izlučuje u žuč koja žučnim kanalićima i vodovima dospijeva u

crijevo. U kolonu nastaje sterkobilin koji činu jednu od smeđih boja fecesa. Povišena razina

bilirubina u urinu uvijek je konjugiranog oblika, jer je nekonjugirani oblik netopiv u vodi i

vezan za albumine, te kao takav ne prolazi kroz normalne glomerule.

Glavni uzroci koji, zasebno ili u kombinaciji, dovode do povišene koncentracije bilirubina

u plazmi i posljedične žutice jesu: 1) povećano stvaranje bilirubina, 2) oštećenja hepatocita

koja dovode do poremećaja metabolizma bilirubina unutar jetrene stanice i 3) zapreke u

izlučivanju konjugiranog bilirubina. Žutica nastaje kada se bilirubin počinje taložiti u tkivima:

koži, bjeloočnicama, jetri, bubrezima, plućima, srcu, nadbubrežnim žlijezdama i mozgu.

Hemolitička žutica nastaje zbog pojačane razgradnje eritrocita. Na povećanu ponudu

nekonjugiranog bilirubina jetrene stanice kompenzacijski povećavaju konjugaciju i

ekskreciju, ali do fizioloških granica, nakon čega raste razina pretežno nekonjugiranog

bilirubina. U urinu nema bilirubina. Hemolitičku žuticu karakteriziraju još i znaci hemolize

kao što su skraćenje vijeka eritrocita, povišeni broj retikulocita u krvi, povišena aktivnost

LDH u plazmi te snižena koncentracija slobodnog haptoglobina.

Hepatocelularnu žuticu uzrokuju difuzne bolesti jetre kao što su akutni hepatitis, ciroza

ili tumori u jetri (primarni ili sekundarni), oštećenje lijekovima i ishemija. Obilježena je

povećanjem koncentracije pretežno konjugiranog bilirubina, urin je taman zbog prisustva

bilirubina, a stolica je normalne boje zbog prisutnog sterkobilina. Od ostalih laboratorijskih

nalaza hepatocelularne nekroze još su povećane vrijednosti aminotransferaza i LDH, a ostali

laboratorijski nalazi su vezani uz etiološki uzrok.

Opstrukcijska žutica nastaje zbog zapreka u protoku žuči kroz žučne vodove smještene

u jetri ili izvan nje. Povišene su koncentracije konjugiranog bilirubina. Njegovo izlučivanje

mokraćom uzrokuje tamnu boju urina, a izostanak žuči u crijevu dovodi do svijetle, tzv.

akolične stolice. Uz žutilo kože i sluznica obično je prisutan i svrbež.

Diferencijalna dijagnoza žutice. U odraslih žutica se najčešće javlja u sljedećim

bolestima: 1) ciroza jetre, 2) medikamentozno oštećenje jetre, 3) maligni tumori jetre, 4)

hepatitisi, 5) sepsa i 6) malarija.

Hepatomegalija (hepatomegalia) označava povećanu jetru. Kraniokaudalno, uz

individualne razlike, jetra mjerena u desnom režnju doseže do 15 cm. Veličina jetre može se

odrediti fizikalnim pregledom (perkusijom i palpacijom), a preciznije pomoću slikovnih

metoda (ultrazvuk i CT). Među najčešće uzroke hepatomegalije ubrajaju se: - zastoj krvi u



215

jetri (srčana dekompenzacija), - zastoj žuči, - upalne bolesti jetre (virusni, alkoholni i toksični

uzroci, autoimune bolesti), - metaboličke i infiltrativne bolesti jetre (nealkoholna masna bolest

jetre, Wilsonova bolesi, hemokromatoza), - tumori jetre (primarni i sekundarni), i – ciroza

različitih uzroka.

Pojava hepatomegalije zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu radi razjašnjenja etiologije i

određivanja specifične terapije. Algoritam pretraga ovisi o pridruženim simptomima i

bolestima.

Povećanje opsega trbuha i ascites

Povećanje opsega ili distenzija trbuha može biti generalizirano ili lokalno, te ovisno o

uzroku, može biti potpuno asimptomatsko ili praćeno subjektivnim osjećajem punoće,

nadutosti, nedostatka zraka, pritiska i bola. Za razlikovanje brojnih stanja koja mogu dovesti

do distenzije trbuha važni su anamnestički podaci te fizikalni pregled, dok su za postavljanje

konačne dijagnoze u brojnim slučajevima potrebne dodatne laboratorijske, slikovne ili

endoskopske metode. Najčešći uzroci distenzije trbuha prikazani su u tablici III.1.4.

Ascites je nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj (peritonejskoj) šupljini (slika III.1.3).

Ascites se stvara zbog neravnoteže u nastanku i resorpciji peritonejske tekućine. Najčešći

uzroci ascitesa jesu ciroza jetre (posebno alkoholna) u približno 85%, maligni tumori i

karcinoza peritoneja s oko 5% i kongestivna bolest srca do 3%. Ostali uzroci jesu

hipoalbuminemija (nefrotski sindrom, malnuricija), peritonitis, pankreatitis, sistemske bolesti

vezivnog tkiva, a rjeđe i druge bolesti. Osim kliničkih metoda u otkrivanju ascitesa

(perkusija), najpouzdanije podatke o prisutnosti i količini ascitesa daje ultrazvučni pregled

abdomena. U određivanju etiologije ascitesa pomaže citološki, biokemijski i bakteriološki

pregled uzorka dobivenog perkutanom punkcijom.

Promjene tjelesne težine

Mršavost (macies) označava gubitak >10% od idealne tjelesne težine. Nastaje kada je

dnevni kalorijski unos hranom manji od potreba organizma. Optimalnim dnevnim unosom

energije danas se smatra 20 do 35 kcal po kilogramu tjelesne težine. Mršavljenje može nastati

zbog neadekvatnog unosa hrane (siromaštvo, dijeta, bolesti usta i ždrijela, i neurološke bolesti

koje onemogućavaju gutanje), povećanih metaboličkih potreba (brzi rast ili pretjerani fizički

napor), te neadekvatnog iskorištavanja hranjivih sastojaka (malapsorpcija). Gubitak težine je



216

karakterističan u endokrinim ili metaboličkim bolestima (šećerna bolest, hipertireoza,

Addisonova bolest, feokromocitom), psihičkim poremećajima (depresija i anksioznost,

ovisnost o drogama ili alkoholu), febrilnim stanjima i infektivnim bolestima (tuberkuloza) te u

zloćudnim tumorima (najčešće karcinomi probavnog sustava te leukemije i limfomi). U

starosti, mršavljenje može biti odraz fizioloških promjena u cijelom organizmu (marasmus

senilis), i čestih popratnih bolesti. Kada se uz potpuni nestanak masnog tkiva znatno smanji i

mišićna masa, govori se o kaheksiji (cachexia). Važno je naglasiti da je gubitak tjelesne težine

vrlo često znak brojnih organskih bolesti probavnog sustava, od kojih su češće: refluksni

ezofagitis, peptička ulkusna bolest, upalne bolesti crijeva, sindromi malapsorpcije, kronični

pankreatitis, ciroza jetre i zloćudni tumori probavnih organa.

Pretilost (adipositas) je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu.

Stupanj pretilosti se obično određuje prema tablicama tjelesne težine za dob, spol, visinu i

građu tijela. Najčešći uzrok pretilosti je pretjerani unos hrane u odnosu na fizičku aktivnost,

tzv. alimentarna pretilost. Među ostalim uzrocima najčešći su različiti endokrini poremećaji,

uporaba određenih lijekova te neke nasljedne bolesti i kromosomopatije. Bolesti probavnog

sustava u pravilu ne dovode do pretilosti.

2. DIJAG�OSTIČKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAV�OGA

SUSTAVA

Branko Troskot, Lucija Virović Jukić

Osnovne laboratorijske pretrage

Kompletna krvna slika (KKS) jedna je od osnovnih pretraga u medicini, a daje

informaciju o broju, veličini i izgledu osnovnih korpuskularnih sastavnica: eritrocita,

leukocita i trombocita. U gastroenterologiji i hepatologiji služi za procjenu različitih

patoloških stanja: - anemije zbog krvarenja iz probavnog sustava ili poremećaja u sazrijevanju

eritrocita, - prisutnosti i težine upale, - hipersplenizma zbog portalne hipertenzije, te velikog

broja drugih patoloških stanja.

Serumske aminotransferaze (serumske transaminaze) su aspartat aminotransferaza

(AST) i alanin aminotransferaza (ALT). Služe za procjenu težine hepatocelularnog oštećenja

(nekroze), ali i ekstra i intrahepatalne kolestaze. AST nije strogo specifična za jetru jer se



217

nalazi i u mitohondrijima stanica miokarda, skeletnih mišića, bubrega i mozga. ALT se nalazi

u citoplazmi pretežno jetrenih stanica, pa je serumsko povećanje specifično za oštećenje jetre.

Nalaz aminotransferaza u krvi u pravilu dobro korelira sa stupnjem jetrenog oštećenja.

Gradacija povišenih vrijednosti se kreće od blage (< 250 i.j.), umjerene (250 - 1000 i.j.), i

visoke (oko 1000 i.j.) do vrlo visoke (> 2000 i.j.). Najčešći uzroci jetrenog oštećenja su

alkohol, virusi, autoimune bolesti, metaboličke bolesti, ishemija i lijekovi. U većine jetrenih

bolesti vrijednosti AST i ALT su podjednako povišene. Iznimku čini izolirani alkoholni

hepatitis za koji je karakterističan blagi porast obje aminotransferaze s gotovo

patognomoničnim omjerom AST/ALT u rasponu od 2-3:1.

Alkalna fosfataza (AF) je enzim koji se nalazi u jetri, kostima, crijevu, plućima i

placenti. Radi razlikovanja organa iz kojeg potječe povišena razina ovog enzima (najčešće

jetra ili kosti) moguće je odrediti različite izoenzime alkalne fosfataze. Jetrena alkalna

fosfataza povišena je u pravilu kod intrahepatalne ili ekstrahepatalne bilijarne opstrukcije, ali i

kod parenhimnih oštećenja jetre u kojih je porast AF u pravilu blažeg stupnja.

Gama-glutamil transpeptidaza (γ-GT) je membranski enzim epitelnih stanica bilijarnog

sustava i intrahepatičkih kanalića, ali se nalazi i u bubregu, slezeni, gušterači, srcu, plućima i

mozgu. γ-GT služi kao osjetljiv pokazatelj bilijarne opstrukcije na svim razinama i tada

njegove vrijednosti dobro koreliraju s vrijednostima AF. Međutim, povišenje vrijednosti γ-GT

se nalazi i u hepatocelularnom oštećenju, pa nalaz značajnog povišenja γ-GT može upućivati

na alkoholnu bolest jetre. Nalaz γ-GT često nije specifičan upravo zbog multiorganskog

podrijetla.

Ukupni bilirubin se sastoji od više oblika, ali su dva glavna; tzv. nekonjugirani,

"indirektni", u mastima topivi bilirubin i konjugirani, "direktni" ili u vodi topivi bilirubin.

Bilirubin normalno nastaje razgradnjom hemoglobina, a proces je ubrzan u hemolizi,

poremećenoj eritropoezi, resorpciji hematoma ili ozljedi mišića - sva navedena stanja

rezultiraju hiperbilirubinemijom nekonjugiranog tipa (hemolitička žutica). U plazmi je vezan

za albumine i nepropusan za glomerularnu filtraciju pa se ne nalazi u urinu. Ulaskom u

jetrenu stanicu nekonjugirani bilirubin se konjugira i postaje vodotopiv, a potom se

transportira u žučne kanalikule, pa u veće izvodne kanale, te tako dospije u crijevo. U

debelom crijevu se u konačnici stvara sterkobilin koji daje smeđu boju fecesu putem kojeg se

najvećim dijelom i izlučuje iz organizma, a samo mali dio se resorbira i pokazuje u mokraći

kao urobilinogen koji se može oksidirati na urobilin. Oštećenja na razini jetrene stanice

(hepatocelularna žutica) rezultiraju porastom uglavnom konjugiranog bilirubina. Oštećena



218

ekskrecija žuči koja nastaje u bolestima jetrenog parenhima ili opstrukciji bilijarnog trakta

izvan jetre rezultira u pretežno konjugiranoj hiperbilirubinemiji (opstruktivna žutica).

Laktat-dehidrogenaza (LDH) je enzim rasprostranjen u mnogim tkivima, pa se njegove

povišene vrijednosti osim kod akutne i kronične bolesti jetre mogu naći i kod oštećenja

srčanog ili skeletnih mišića, hemolize, moždanog udara te infarkta bubrega.

Elektroforeza serumskih proteina služi za procjenu sintetske jetrene funkcije, budući

da se u jetri sintetiziraju različiti proteini. Smanjenje koncentracije albumina u serumu nalazi

se kod uznapredovale bolesti jetre, a kod nekih bolesti dolazi paralelno i do porasta

globulinske frakcije serumskih bjelančevina što rezultira albuminsko-globulinskom

inverzijom.

Poremećaji sustava koagulacije također upućuju na bolest i oštećenje sintetske jetrene

funkcije, jer je jetra mjesto sinteze brojnih koagulacijskih faktora, kao što su fibrinogen,

protrombin (faktor II), faktori V, VII, IX, X, XI, XII i XIII. Poremećaji se u praksi najčešće

otkrivaju određivanjem protrombinskog vremena (PV) jer ono mjeri aktivnost faktora

uključenih u vanjski put zgrušavanja, a i kratkog je poluvremena života pa je koristan

parametar u bolesnika s akutnom bolesti jetre. U slučaju potrebe može se odrediti i tzv. veliki

koagulogram koji obuhvaća više koagulacijskih testova i poremećaja.

Koncentracija željeza, ukupni kapacitet vezivanja željeza (TIBC, od engl. total iron

binding capacity) i nezasićeni kapacitet vezivanja željeza (UIBC, od engl. unsaturated iron

binding capacity) koriste se u dijagnostici anemije, hemokromatoze, te nekih drugih bolesti

jetre.

Virusni markeri služe za postavljanje dijagnoze virusnog hepatitisa. Detaljno su opisani

u poglavlju o virusnim hepatitisima.

Tumorski markeri su proteinske molekule koje nastaju u tumoru, ili kao odgovor

organizma na prisutnost tumora. Njihovo određivanje pomaže nam u otkrivanju prisutnosti

zloćudnih tumora u organizmu, razlikovanju tumora odnosno postavljanju dijagnoze i

prognoze bolesti, te praćenju odgovora na terapiju. Tumorski markeri često nisu specifični za

pojedini tumor, ali mogu biti indikativni. U gastroenterologiji i hepatologiji najčešće se

određuju karcinoembrijski antigen (CEA), karcinomski antigeni CA 19-9 i CA 72-4, te alfa-

fetoprotein (AFP). CEA se određuje pri sumnji na karcinom debelog crijeva, ali može biti

povišen i kod karcinoma gušterače, želuca, dojke, pluća ili jajnika. AFP se koristi u

dijagnostici hepatocelularnog karcinoma, a rjeđe je povišen i kod karcinoma gušterače,

želuca, debelog crijeva i bronha. CA 19-9 je povišen u 70-95% bolesnika s karcinomom

gušterače, a rjeđe i u bolesnika s karcinomom žučnjaka i žučnih vodova, želuca i debelog



219

crijeva. CA 72-4 može biti od koristi u programu praćenja terapijskog uspjeha u karcinomu

želuca. Osim što nisu specifični za pojedinu vrstu zloćudnog tumora, mnogi od ovih markera

mogu biti povišeni i kod nekih benignih bolesti (npr. CA 19-9 u benignoj opstruktivnoj

žutici), pa u interpretaciji nalaza treba uzeti u obzir i rezultate drugih dijagnostičkih metoda.

Slikovne pretrage

Ultrazvuk abdomena (UZV) je široko prihvaćena, jeftina pretraga koja se zasniva na

odašiljanju, odbijanju i vraćanju odaslanih ultrazvučnih valova od sonde do organa i nazad

prema sondi. Primjena današnjih modernih aparata omogućuje vrlo kvalitetan prikaz

abdominalnih organa i prepoznavanje promjena čiji je promjer manji od 1 cm. Ultrazvučni

prikaz parenhimnih organa gornjeg abdomena: jetre, slezene, gušterače i bubrega omogućuje

otkrivanje promjena veličine, oblika i strukture, te razlikovanje difuznih od žarišnih lezija

navedenih organa (slika III.2.1, slika III.2.2). Ograničavajući čimbenik za kvalitetu nalaza je

povećana količina plina u probavnoj cijevi.

Ultrazvuk je metoda izbora za bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova, pogotovo za

kamence u žučnom mjehuru, i za proširenje žučnih vodova u zastojnoj (opstruktivnoj) žutici,

te je zbog toga arbitrarna metoda u algoritmu pretraga u ikteričnog bolesnika.

UZV je metoda izbora za otkrivanje i malih količina slobodne intraperitonejske tekućine,

otkrivanje intraabdominalnih apscesa, većeg povećanja limfnih čvorova, retroperitonejskih

procesa uključujući i promjene aorte. Danas se sve više koristi i u dijagnostici bolesti crijeva

(Crohnova bolest, crijevne opstrukcije i dr.).

UZV još omogućava kako dijagnostičke aspiracijske citopunkcije tankim iglama tako i

terapijske metode (drenaža apscesa ili perkutana etanolska injekcijska terapija tumora).

Ultrazvučni pregled abdomena može se nadopuniti doppler-ultrazvukom koji služi za prikaz

protočnosti kroz krvne žile.

Endoskopski ultrazvuk (EUZV) je posebna vrsta pregleda koja koristi endoskopsku i

ultrazvučnu tehnologiju i omogućava oba pregleda. Na vrhu endoskopskog aparata nalazi se

sofisticirana ultrazvučna sonda koja omogućava morfološki pregled presjeka (slojeva) stjenke

probavne cijevi, ali i prikaz susjednih struktura na udaljenosti do 5 cm. Tehničke mogućnosti

EUZV omogućuju i biopsiju submukoznih lezija kao i tumorskih promjena u stražnjem

medijastinumu, trbuhu i zdjelici. Indikacije za EUZV su: - dijagnostika dubine tumorske

infiltracije stjenke jednjaka, želuca (slika III.2.3), kolona i rektuma; s posebnim osvrtom na



220

mogući prodor kroz stjenku i zahvaćanje limfnih čvorova, - dijagnostika kronične upale i

tumora gušterače, - koledokolitijaza i promjene distalnog koledokusa.

�ativna RTG snimka abdomena je jednostavna metoda koja se upotrebljava u

otkrivanju: -crijevne opstrukcije, kada se nalaze nivoi tekućine i zraka u crijevima, -

perforacije želuca ili crijeva, kada se nalazi karakterističan srp zraka ispod ošita, -utvrđivanju

postojanja abdominalnih masa ili slobodne tekućine u abdominalnoj šupljini, -dijagnostici

bubrežnih kamenaca, kalcifikacija u gušterači, a rjeđe i nekih tipova žučnih kamenaca, -

stranog tijela u probavnoj cijevi, te nekih drugih patoloških promjena.

Pasaža jednjaka, želuca i tankog crijeva je radiološka tehnika koja omogućuje

morfološki prikaz unutrašnjosti navedenih šupljih organa. Izvodi se pomoću barijeve kaše

koju bolesnik guta pri pregledu, a dijaskopijom se prati putovanje kontrasta i unutrašnji izgled

pregledavanih organa. Omogućava grubu procjenu morfologije i motiliteta jednjaka, želuca i

tankog crijeva.

Enterokliza omogućava detaljniji radiološki kontrastni prikaz čitavog tankog crijeva. To

je minimalno invazivna radiološka metoda koja zahtijeva postavljanje nazogastričnog katetera

u tanko crijevo, kroz koji se zatim injicira barijeva kaša i metilceluloza. Dodatak

metilceluloze ili zraka omogućava distenziju lumena i prikaz u dvostrukom kontrastu što

metodi daje veću dijagnostičku točnost. Glavne su indikacije bolesti tankog crijeva kao što su

Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, krvarenje iz tankog crijeva i sumnja na tumor.

Irigografija je radiološka metoda za prikaz debelog crijeva. Najčešće se primjenjuje

tehnika dvostrukog kontrasta kojom se kroz anus instilira barijeva kaša i zrak. Omogućava

morfološki prikaz patoloških promjena sluznice debelog crijeva poput divertikula, polipa,

tumora, stenoza, dilatacija, većih promjena u Crohnovoj bolesti ili ulceroznom kolitisu (slika

III.2. 4), i nekih drugih.

Perkutana transhepatička kolangiografija (PTC) je kontrastna radiološka metoda

prikaza žučnih vodova. Prvo se perkutanim putem uvede tanka igla u intrahepatalne žučne

vodove, a potom se ubrizgava kontrastno sredstvo koje postupno ispunjava i ocrtava bilijarno

stablo. Upotrebljava se u dijagnostici ekstrahepatičkih uzroka opstruktivne žutice. Prednost

ove pretrage jest u tome da istovremeno omogućuje i terapijski zahvat postavljanjem vanjske

ili unutarnje bilijarne drenaže.

Angiografija je radiološka metoda koja omogućava selektivni prikaz vaskularne mreže

pojedinih abdominalnih organa. Injiciranje kontrasta izvodi se najčešće putem katetera

uvedenog kroz femoralnu arteriju do celijačnog trunkusa uz koji se mogu prikazati gornja i

donja mezenterička arterija s njihovim granama. Pretragom se otkrivaju vaskularni tumori,



221

tumorska infiltracija krvnih žila (što tumore čini neresektabilnim), vaskularne okluzije, mjesto

krvarenja u probavnoj cijevi (uz preduvjet da je intenzitet krvarenja barem 0,5-1 ml/min). Za

dijagnostički prikaz krvožilja u abdomenu sve se više koristi CT i MR angiografija.

Kompjutorizirana tomografija (CT) abdomena je radiološka metoda koja se zasniva na

razlikama u apsorpciji snopova rendgenskih zraka u raznim presjecima organa. Podaci se

kompjuterski obrađuju dajući sliku organa i patoloških promjena u njima. Peroralni dodatak

kontrasta označava lumen crijeva, a intravenoznom aplikacijom mogu se dobiti kvalitetniji i

dodatni podaci o krvnoj opskrbi organa koji se pretražuju. Na taj način CT omogućuje

razlikovanje morfoloških promjena jetre, žučnog mjehura i vodova, gušterače, slezene,

bubrega, trbušne šupljine, crijeva, ali i drugih organa i šupljina u ljudskom organizmu.

Modernije inačice aparata su spiralni višeslojni (MSCT) i spiralni višedetektorski CT

(MDCT).

Gastrointestinalna scintigrafija je pomoćna dijagnostička metoda koja služi za

otkrivanje bolesti motorike probavnog sustava, upalnih i krvarećih lezija probavne cijevi, a

rjeđe i drugih patoloških stanja.

Magnetska rezonancija (MR) ovisi o magnetskim svojstvima atomskih jezgara atoma

vodika u različitim tkivima i strukturama. U gastroenterologiji indikacijsko područje MR je

hemokromatoza, otkrivanje jetrenih tumora i venskih okluzija u hepatalnoj veni i veni porte,

te upalna bolest crijeva. Prednost MR pred CT je u tome što MR ne zrači, nema artefakata od

kostiju, a potreba kontrastnog prikaza nije česta.

MR - kolangiopankreatografija (MRCP) je brza, jednostavna, pouzdana i neinvazivna

metoda za prikaz bilijarnog i pankreasnog stabla. Glavni je nedostatak MRCP-a u tome što je

to isključivo dijagnostička metoda, bez mogućnosti terapijskih intervencija. Najčešće su

indikacije dijagnostika koledokolitijaze, maligne bilijarne opstrukcije i kroničnog

pankreatitisa.

Pozitronska emisiona tomografija (PET) daje informaciju o funkcioniranju organa i u

tome je njegova prednost nad CT i MR. U gastroenterologiji se koristi za dijagnozu bolesti

jetre i pankreasa.

Gastrointestinalne endoskopske pretrage

Gastrointestinalna endoskopija obuhvaća sve metode vizualnog pregleda unutrašnjosti

cjevastih probavnih organa. Endoskopski instrument čini fleksibilna cijev s optičkim

uređajem što omogućuje neposredni pregled sluznice različitih dijelova probavne cijevi, a



222

radni kanal pruža mogućnost izvođenja različitih dijagnostičkih i terapijskih zahvata kao što

su biopsija sluznice za patohistološku analizu, zaustavljanje krvarenja, polipektomija,

postavljanje intraluminalnih proteza i druge. Moguće komplikacije su krvarenje, perforacija

organa, infekcija i druge.

Ezofagogastroduodenoskopija (EGD) omogućuje izravni pregled sluznice i

peristaltičkih kontrakcija jednjaka, želuca i početnog dijela tankog crijeva. Indicirana je u

razjašnjenju: - bolova u epigastriju, - disfagije, - dispepsije, - prikrivenog ili manifestnog

krvarenja iz probavnog sustava, - kod sumnje na maligni tumor itd. Predstavlja zlatni standard

u dijagnostici oboljenja jednjaka i gastroduodenuma. Kontraindikacije su: - nesuradljivost

bolesnika, - akutni srčani infarkt, - kardiorespiratorna insuficijencija, - sumnja na perforaciju

šupljeg organa.

Enteroskopija je endoskopska metoda za prikaz tankoga crijeva. Upotrebljava se za

otkrivanje tumora i krvarenja iz tankog crijeva, u dijagnostici malapsorpcije i Crohnove

bolesti. Metoda je vrlo zahtjevna, dugotrajna i neugodna za bolesnika, s ograničenim dosegom

u dubinu tankog crijeva. Endoskopija kapsulom je preuzela dosta indikacija od enteroskopije.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je kombinirana

endoskopsko-radiološka metoda za prikaz bilijarnog stabla i izvodnih kanala gušterače. Izvodi

se posebnim endoskopskim aparatom s lateralnom optikom koji omogućava dobar prikaz

papile Vateri; mjesto gdje se glavni žučni i pankreasni vod otvaraju u dvanaesnik. Nakon

kanulacije otvora, vodovi se ispunjavaju kontrastnim sredstvom što omogućuje radiološki

prikaz morfoloških promjena na bilijarnom traktu ili pankreasnim vodovima. Dodatna mu je

vrijednost u mogućnosti uzimanja uzoraka za citološku analizu brisom četkice, te još važnije,

u mogućnosti terapijske endoskopske intervencije koja podrazumijeva endoskopsku

sfinkterotomiju, ekstrakciju kamenaca zaglavljenih u žučovodu ili na papili Vateri (slika

III.2.5), postavljanje drenažnih cjevčica (stentova) u distalno bilijarno stablo i drenažu žuči, te

transpapilarnu drenažu pankreasnih pseudocista.

Kolonoskopija je metoda endoskopskog pregleda debelog crijeva i završnog dijela

tankoga crijeva (terminalnog ileuma) (slika III.2.6). Kolonoskop je fleksibilni aparat dužine

130-160 cm koji se uvodi kroz anus, te se sustavno pregledava debelo crijevo i terminalni

ileum. Međutim, u približno 10% pretraga, ne uspije se pregledati cijelo debelo crijevo nego

samo neki distalni dijelovi (segmentalna kolonoskopija).

Fleksibilna rektosigmoidoskopija služi za pregled rektuma i sigmoidnog kolona, a

izvodi se kratkim aparatom dužine 60 cm. Najčešće indikacije za endoskopski pregled

debelog crijeva obuhvaćaju dijagnostiku malignih tumora ili predmalignih lezija (polipa),



223

upalne bolesti crijeva i krvarenja. Prilikom pregleda moguće je izvođenje različitih

intervencija: - biopsija sluznice za patohistološku analizu, - odstranjivanje polipa, -

zaustavljanje krvarenja, - dilatacije stenotičnih mjesta itd. Kontraindikacije su iste kao i za

ezofagogastroduodenoskopiju uz dodatno ograničenje u stanju toksičnog megakolona u

upalnoj bolesti crijeva. Teške komplikacije koje se javljaju u tijeku terapijskih zahvata su

perforacija i krvarenje.

Laparoskopija omogućava izravnu vizualizaciju trbušne šupljine i unutarnjih organa:

jetre, žučnog mjehura, parijetalnog peritoneuma, omentuma, slezene, seroze crijeva i ovarija.

Izvodi se pomoću cjevastog instrumenta s optičkim sustavom koji se u anesteziji uvodi u

trbušnu šupljinu kroz otvor na prednjoj trbušnoj stjenci. Zahvaljujući napretku manje

invazivnih metoda, danas se u dijagnostičke svrhe upotrebljava samo u slučaju neuspjeha svih

ostalih dostupnih metoda, a glavne indikacije su terapijski zahvati.

Endoskopija kapsulom je nova metoda za pregled tankog crijeva. Izvodi se pomoću

malene kapsule koju bolesnik proguta, i koja tijekom putovanja kroz probavnu cijev snima

velik broj snimaka (slika III.2.7). Glavne indikacije za pregled tankog crijeva kapsulom jesu

sumnja na Crohnovu bolest, nerazjašnjenja anemija sa sumnjom na krvarenje ili tumor tankog

crijeva, sindromi malapsorpcije i druge. Zbog veće dijagnostičke pouzdanosti i manje

invazivnosti, očekuje se da će endoskopija kapsulom postepeno zamjeniti dosadašnje metode

za prikaz tankog crijeva kao što su pasaža tankog crijeva, enterokliza, ili enteroskopija.

Nedostaci ove metode su u nepotpunoj vizualizaciji tankog crijeva, nemogućnosti uzimanja

uzorka sluznice i hemostaznog djelovanja, a nije zanemariva niti skupoća pregleda. Pretraga

je kontraindicirana u slučajevima opstrukcije crijeva.

Citološka i histološka morfološka dujagnostika

Morfološka analiza (citološka ili histološka) predstavlja značajni čimbenik u

dijagnostičkom postupniku u mnogih gastroenteroloških bolesti. Da bi mogao dati tako

dragocjene informacije uzorak mora biti uzet s pravog mjesta i u količini optimalnoj za

analizu. Takav nalaz uvijek treba vrednovati u sklopu ostalih kliničkih, laboratorijskih i

drugih pretraga, a pri tome treba uvijek imati na umu da negativan citomorfološki nalaz ne

isključuje bolest. Materijal za morfološku analizu se može dobiti na četiri načina:

1) ciljanom aspiracijskom punkcijom tankom iglom koja služi za dijagnostiku žarišnih

lezija jetre, gušterače, limfnih čvorova ili tvorbi u trbušnoj šupljini. Pod kontrolom UZV, u



224

lokalnoj anesteziji se perkutanim putem, uz aspiraciju posebnom iglom uzima materijal za

citološku analizu koji se odmah razmazuje po staklu, obrađuje, a potom i analizira. Najveća je

vrijednost metode u razlikovanju benignih od malignih tvorbi, te za određivanje tipa

promjena. Glavne su komplikacije mogućnost krvarenja i infekcije.

2) biopsijom širokom iglom s kojom se dobije cilindričan uzorak tkiva za histološku

analizu. Dobiveni uzorak tkiva se fiksira, uklapa u parafin i reže mikrotomom da se dobije

preparat za histomorfološku analizu (slika III.2.8). Primjer takvog dobivanja materijala je

biopsija jetre. Izvodi se perkutanim putem u lokalnoj anesteziji. Metoda omogućava

postavljanje patohistološke dijagnoze, stupnjevanje aktivnosti bolesti, procjenu težine

oštećenja te određivanje stadija napredovanja kod difuznih bolesti jetrenog parenhima (virusni

hepatitisi, alkoholna bolest jetre, ciroza, autoimuni hepatitis, primarni sklerozirajući

kolangitis, primarna bilijarna ciroza, i druge). Najčešće su kontraindikacije sklonost krvarenju

(zbog poremećaja faktora zgrušavanja krvi i sniženja broja trombocita), dilatiran

intrahepatalni bilijarni sustav, veliki ascites te nesuradnja bolesnika. Moguće komplikacije

uključuju bol, krvarenje, istjecanje žuči, pneumotoraks i punkciju susjednih organa.

3) biopsijom s bioptičkim klještima u tijeku endoskopskih pretraga kada se pod

kontrolom oka uzima tkivo najčešće naočigled promijenjenih karakteristika.

4) ekstirpacijom tumora ili limfonoda (totalnom ili djelomičnom) za histološku analizu u

tijeku endoskopskog pregleda, laparoskopije i laparoskopske kirurgije ili laparotomije.

Ponekad se morfolog nađe u nedoumici o podrijetlu tumora i njegovim osobinama koje bi

mogle donijeti prevagu u razmišljanju kliničara. U takvim situacijama rabe se dodatne

imunohistokemijske metode.

3. BOLESTI JED�JAKA

Branko Troskot

Anatomija i fiziologija jednjaka

Jednjak je mišićna cijev prosječne dužine oko 25 cm (18-30) kojom se hrana doprema iz

usta u želudac. Lumen jednjaka je u mirovanju kolabiran, ali se pri protiskivanju zalogaja

jednjak distendira. Anatomski se sastoji od dugog torakalnog dijela i kratkog abdominalnog

dijela koji nastaje nakon prolaska kroz hijatus u dijafragmi. Torakalni dio je anatomski



225

smješten u stražnjem medijastinumu iza traheje i srca. Histološki je cijeli jednjak građen od

mukoze, submukoze, muskularis proprije, a izvana od adventicije (a ne od seroze kao

preostala probavna cijev). Epitel jednjaka je višeslojni pločasti. Muskulatura koja čini

muskularis propriju (tunica muscularis) je poprečno prugasta i glatka. Poprečno-prugasta

muskulatura funkcionalno čini gornji ezofagusni sfinkter (GES) koji je zatvoren u mirovanju

jer time onemogućuje ulaz udahnutog zraka u jednjak. Abdominalni dio je dug 2-4 cm i

završava asimetrično odebljalim vlaknima glatke muskulature koja čine donji ezofagusni

sfinkter (DES). Kontrahiran je u mirovanju i onemogućuje povrat želučanog sadržaja, a

relaksira se na podražaj bolusom. Normalna senzorna i motorička aktivnost jednjaka se

odvijaju koordinacijom parasimpatikusa (centara n. vagusa u SŽS i lokalnim djelovanjem na

mišićne ploče i mijenterički Auerbachov splet) i simpatikusa putem torakalnog simpatikusa i

submukoznog Meissnerovog spleta.

Poremećaji motorike jednjaka

Patološka stanja koja remete motoriku jednjaka su raznovrsna i odnose se s jedne strane na

bolesti muskulature kako poprečno-prugaste tako i glatke, a s druge strane na neurološke

bolesti centralnog ili perifernog tipa.

Premećaji motorike poprečnoprugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka Etiologija i patofiziologija. Miogeni i neurogeni uzroci poremećaja motorike poprečno-

prugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka navedeni su u tablici III..3.1, ali oni

nisu jedini jer se otežano gutanje i drugi simptomi u tom području mogu javiti i zbog

djelovanja toksina (tetanus, botulinus), trovanja (arsen, olovo i živa), lokalnih infekcija

raznim uzročnicima, tumora ili vanjskih kompresija (Zenkerov divertikul, cervikalna

kralješnica).

Klinička slika. Različiti uzroci poremećaja motorike jednjaka rezultiraju smetnjama od

kojih dominiraju disfagija, ponekad praćena odinofagijom, nespecifična bol u prsima, kašalj s

izbacivanjem pojedenih zalogaja i regurgitacija. Regurgitacija je vraćanje krute ili tekuće

hrane u područje usne šupljine i/ili nazofarinksa, a vremenski se može javiti od nekoliko

minuta do nekoliko sati nakon gutanja. U regurgitiranom sadržaju nema želučane kiseline pa

se po tome razlikuje od povraćenog sadržaja. Kada se javlja u snu ili u nesvjesne osobe,

postoji opasnost aspiracije sadržaja jednjaka u dišni sustav s posljedičnim razvojem



226

aspiracione pneumonije. Karakteristično je da su problemi kod ovih bolesnika izraženiji pri

gutanju tekućine.

Dijagnostički postupak započinje anamnezom o postojećim simptomima, njihovom

trajanju, vremenu javljanja u odnosu na obrok, mjestu zapinjanja bolusa, gubitku tjelesne

težine kao i o postojanju neuroloških, muskularnih ili sistemnih bolesti veziva. Pretrage koje

se upotrebljavaju u ovih bolesnika su radiološke, endoskopske i studije motiliteta. Pregledni

radiološki snimci vrata i torakalnih organa rade se sa specijalnim osvrtom na moguće

malformacije vratne kralješnice i velikih krvnih žila, ali i širinu medijastinuma. Kontrastni

pregledi akta gutanja, jednjaka i želuca otkrivaju peristaltičke valove u jednjaku, mogući

refluks želučanog sadržaja ali i oštećenja sluznice te intraluminalni nalaz. Ždrijelo se

pregledava dijaskopski da se otkrije zaostajanje kontrasta u valekulama i piriformnom sinusu

ili regurgitacija u nos ili traheobronhalno stablo. Endoskopski se pregledava lumen i sluznica

usne šupljine i farinksa te ezofagusa. Po potrebi mogu se uzeti i uzorci sluznice za histološki

pregled (PHD). Manometrija daje istovremene kvantitativne podatke o tlakovima u raznim

dijelovima početne probavne cijevi u mirovanju ili u aktu gutanja. U slučaju potrebe obavljaju

se i neurološki i/ili otorinolaringološki pregledi i specifična obrada.

Liječenje. Liječenje poremećaja poprečno-prugaste muskulature jednjaka je usmjereno na

liječenje bolesti u kojima se ti poremećaji javljaju i upravo u tome jest razlog često

nezadovoljavajućih rezultata liječenja.

Motorni poremećaji glatke muskulature jednjaka Poremećaji motiliteta u ovih bolesnika se javljaju pri gutanju i krute i tekuće hrane zbog

poremećaja peristaltike koja može biti slaba/odsutna, prejaka i trajna, ili neusklađena. Tlak

DES u mirovanju može biti poremećen, a sfinkter se ne relaksira u potpunosti na podražaj

gutanjem. Ove pojave mogu biti posljedica primarnih ili sekundarnih motornih poremećaja.

Od primarnih poremećaja češći su ahalazija i difuzni ezofagusni spazam, a sekundarni

motorni poremećaji se najčešće javljaju u sistemskim bolestima vezivnog tkiva i tumorima

koji invadiraju u mijenterički pleksus ili DES. Treba imati u vidu i da gastroezofagusna

refluksana bolest (GERB) s ezofagitisom također može uzrokovati oštećenje glatke

muskulature te slabljenje tonusa DES i oštećenje peristaltike.

Ahalazija



227

Definicija. Ahalazija je motorni poremećaj glatke muskulature jednjaka karakteriziran

oslabljenom peristaltikom, povišenim tlakom DES u mirovanju i nemogućnošću relaksacije

DES u aktu gutanja. Zbog promjena u tonusu DES bolest se često naziva i kardiospazam iako

se ne radi o spastičkoj kontrakciji kardije. To je rijetka, nenasljedna bolest koja se javlja u oba

spola, češće u srednjoj dobi.

Etiologija. Razlikuje se primarna, idiopatska ahalazija od sekundarne, koja je najčešće

izazvana tumorima koji infiltriraju jednjak, nekim virusnim infekcijama i

neurodegenerativnim bolestima.

Patofiziologija. Bolest nastaje zbog smanjenja broja do potpunog nestanka ganglijskih

stanica Auerbachovog pleksusa u donjim dijelovima jednjaka. Promjene se dešavaju i u

mijelinskim ovojnicama n. vagusa. U uznapredovaloj bolesti zahvaćeni su i kolinergički

neuroni. Navedene promjene dovode do porasta bazalnog tlaka DES i oslabljene relaksacije,

što ima za posljedicu gubitak peristaltike, hipotoniju i atoniju jednjaka te u konačnici njegovu

dilataciju. Unatoč tome ipak dolazi do pražnjenja jednjaka jer prolaz hrane ovisi i o preostaloj

kontraktilnosti, hidrostatskom tlaku, tlačnom učinku bolusa, i promjenjivosti tlaka DES.

Klinička slika. Karakterizirana je simptomima disfagije, regurgitacije i osjećajem

nelagode do bola u prsima. Disfagija je nešto izraženija za krutu hranu, a bolesnici koriste i

razne manevre za povećanje tlaka u ezofagusu da olakšaju prolaz hrane u želudac (istezanje u

uspravnom položaju, podizanje ruku iznad glave). U dužem trajanju bolesti dolazi do

zamjetnog gubitka tjelesne težine.

Komplikacije. Komplikacije su posljedica zaostajanja hrane u jednjaku što dovodi do

upale sluznice (ezofagitis) čiji daljnji tijek može dovesti do ulceracija, krvarenja, striktura te

karcinoma. U bolesnika s uznapredovalom bolesti regurgitacija je ozbiljna komplikacija jer,

pogotovo za vrijeme sna, uzrokuje aspiraciju u dišni sustav s razvojem ponavljanih upala

pluća.

Dijagnostički postupak. Započinje anamnezom i fizikalnim pregledom bolesnika koji se

upotpunjuju preglednom radiološkom snimkom torakalnih organa i kontrastnim prikazom

jednjaka (slika III.3.1). Endoskopskim pregledom otkriva se širok lumen jednjaka, oštećena

sluznica s hipertoničnim gastroezofagusnim ušćem. Manometrijski nalaz patognomoničan za

ahalaziju pokazuje hipertonus DES s nedostatnom relaksacijom pri gutanju, mišićni

hipertonus i slabe peristaltičke valove.

Liječenje. Liječenje idiopatske ahalazije je usmjereno na ublažavanje simptoma i

prevenciju komplikacija, a sastoji se od medikamentoznog liječenja, dilatacije i kirurškog

presijecanja sfinktera. Liječenje s kašastom hranom, sedativima i antikolinergicima je u



228

pravilu neuspješno, a primjena nitrata (nitroglicerin, isosorbiddinitrat) i blokatora kalcijevih

kanala (nifedipin), koji relaksiraju glatke mišiće DES, je limitirana s nuspojavama.

Endoskopske metode obuhvaćaju injiciranje botulinskog toksina u sfinkter radi blokade

kolinergičkih živaca i pneumatsku dilataciju balonom. Kirurško liječenje presijecanjem

mišićnih niti (miotomija) je krajnja mjera liječenja ovakvih bolesnika ali se, kao i nakon

dilatacije, kao komplikacija u daljnjem tijeku mogu javiti refluksni ezofagitis i peptičke

strikture distalnog jednjaka.

Difuzni ezofagusni spazam Definicija, etiologija i klinička slika. Ova je bolest karakterizirana snažnim spastičkim

kontrakcijama jednjaka koje izazivaju vrlo jaku bol u prsima koju je teško razlučiti od boli u

miokardijalnoj ishemiji. Bol se javlja iza grudne kosti, širi se u ramena i ruke, među lopatice,

u vrat i u donju vilicu, a traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, i često je praćena

otežanim gutanjem tekuće i krute hrane. Ovakve promjene motiliteta posljedica su

mjestimične nervne degeneracije i hipertrofije mišića. Tegobe se provociraju emocionalnim

stresom, gutanjem ili gastroezofagusnim refluksom.

Dijagnoza i liječenje. Dijagnoza se postavlja nakon anamneze, kontrastnog radiološkog

pregleda jednjaka i manometrijskog ispitivanja. Važno je napomenuti da zbog epizodne

prirode poremećaja, nalazi izvan epizoda mogu biti normalni. Radiološki nalaz upućuje na

nekoordinirane kontrakcije, a povremeno vrlo izražene spastičke kontrakcije koje potpuno

obliteriraju lumen. Manometrijski nalazi u napadu detektiraju neperistaltičke kontrakcije

visokih amplituda. Liječenje bolesnika sastoji se u primjeni nitrata i blokatora kalcijevih

kanala.

Gastroezofagusna refluksna bolest

Definicija. Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) označava skup simptoma i

posljedica koje na jednjaku izaziva gastroezofagusni refluks. Gastroezofagusni refluks (GER)

predstavlja vraćanje želučanog sadržaja u jednjak pri čemu se javljaju, iako ne uvijek,

simptomi žgaravice, regurgitacije, bola u prsima, i disfagije. Refluksni ezofagitis je upala

sluznice jednjaka nastala djelovanjem refluksnog sadržaja.



229

Epidemiologija. GERB u novije vrijeme u zapadnoj civilizaciji poprima epidemijske

razmjere, jer se simptomi tijekom života javljaju u 20- 40% populacije, a svakodnevno od

žgaravice pati 7-15% odraslih osoba.

Patofiziologija. Težina i opseg oštećenja jednjaka ovise o učestalosti i trajanju izloženosti

refluksnom sadržaju, njegovom volumenu i kiselosti, te sposobnosti jednjaka da se obrani i

obnovi od oštećenja. Patogeneza GER i GERB, dakle, ovisi o više čimbenika. Donji

ezofagusni sfinkter (DES) zajedno s intraabdominalnim dijelom jednjaka, dijafragmalnim

nitima, frenoezofagusnim ligamentom i Hisovim kutem čine antirefluksnu barijeru. Tlak u

DES ima pri tome ključnu ulogu i promjenjiv je ovisno o dobu dana i noći, obrocima i

njihovoj količini i kakvoći ili uzimanju lijekova. Rastezanje želuca, masna hrana, čokolada,

kofein, alkohol, pušenje, neki lijekovi i ležeći položaj smanjuju tlak DES. Značajna je i uloga

hijatalne hernije koja se nalazi u 90% bolesnika s refluksnim ezofagitisom, iako njezina

direktna uloga u etiopatogenezi nije dokazana. Želučani čimbenici u nastanku refluksa se

prvenstveno odnose na porast želučanog tlaka nakon obilnog obroka koji povećava volumen

želuca. I sastav želučanog sadržaja, odnosno prisutnost želučane kiseline, pepsina, žučnih soli

i pankreasnih enzima, također određuju prirodu oštećenja jednjaka. Prirodna obrana jednjaka

od štetnog djelovanja želučanog sadržaja sastoji se od njegove eliminacije peristaltičkim

kontrakcijama i neutralizacije želučane kiseline bikarbonatima iz sline i lučenjem sluzi u

jednjaku. Tijekom noći oba su ova prirodna obrambena mehanizma smanjena, pa je duže

vrijeme u kojem je sluznica jednjaka izložena kiselom želučanom sadržaju.

Klinička slika. Klinička slika nije tipična i znatno varira spektrom i težinom simptoma.

Klasični simptomi su žgaravica, regurgitacija, odinofagija i bol u prsima. Žgaravica se može

javiti u bilo koje doba dana i noći, a pogoršavaju je teži i obilni obroci. Obično se pojavljuje

oko 2 sata nakon obroka, pogotovo ako se uzimaju s dosta tekućine, ležeći ili u sagnutom

položaju. Ako je regurgitirani sadržaj kiseo (pH < 4) može izazvati bol u prsima. Bol je

ponekad teško razlučiti od anginozne boli u miokardijalnoj ishemiji. Regurgitacija kiselog ili

gorkog sadržaja u usnu šupljinu označava teži refluks, a može potaći i obilno lučenje sline

koja naglo ispuni usta. Nestanak simptoma žgaravice i bola, koji se ciklički javlja u ovoj

bolesti, ne mora značiti i nestanak refluksa nego može biti rezultat preobrazbe višeslojnog

pločastog epitela u cilindrični. Disfagija i odinofagija upućuju na teža oštećenja sluznice, koja

mogu biti još reverzibilna nakon agresivno primjenjene terapije, ili strikturu. GERB se može

manifestirati i okultnim ili manifestnim krvarenjem. Pulmonalni simptomi koji uključuju

kronični kašalj, sipljivo disanje, astmu, hemoptizu, aspiracionu pneumoniju i promuklost

prema uvriježenom mišljenju nastaju zbog aspiracije, ali i zbog nervnih refleksa posredovanih



230

vagusom. Procjenjuje se da 50% bolesnika sa simptomima GERB ima i endoskopski vidljive

posljedice (razni stupnjevi ezofagitisa i komplikacije). Refluks ne dovodi obvezatno do

upalnih promjena sluznice jednjaka i u takvim se slučajevima rabi izraz neerozivne refluksne

bolesti (NERB). Klinički se razlikuju tri tipa jačine GERB. U blagom obliku, koji se javlja u

70% oboljelih, simptomi nisu trajni, a nema niti makroskopskoga oštećenja sluznice. U

srednje teškoj bolesti postoje erozije, ulkusi, strikture i razvoj Barrettova jednjaka, a simptomi

su jako razvijeni. Teška bolest je karakterizirana promjenama epitela i komplikacijama koje

proizlaze iz te promjene, ali simptomi mogu biti minimalno izraženi, ili čak odsutni dok se ne

pojave simptomi od komplikacija Barrettovog jednjaka.

Komplikacije. Komplikacije GERB-a su strikture, ulkusi jednjaka s krvarenjima, plućne

promjene i Barrettov jednjak. Strikture nastaju kao posljedica oštećenja submukoznih slojeva

jednjaka, kakva se javljaju u težoj i kroničnoj GERB. Obično su asimptomatske dok se

intraluminalni promjer jednjaka ne smanji ispod 12 mm. Liječenje se sastoji u dilataciji

posebnim dilatatorima ili balonom, a u slučaju neuspjeha ili komplikacije (perforacija)

bolesnika treba operirati. U istom aktu se radi i antirefluksna operacija.

Ulkusi u GERB se javljaju rijetko, ali su obično duboki i zadiru u mišićni sloj pa su njihove

komplikacije ozbiljna krvarenja ili perforacije. Liječenje ulkusa je uglavnom uspješno

medikamentoznim mjerama, ali ponekad je potrebna operacija. Krvarenja se obično uspješno

zaustavljaju primjenom endoskopskih hemostaznih tehnika.

Dokazivanje aspiracije sadržaja jednjaka u dišne putove je teško, ali je dokazano da bolesnici

s akutnom i kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti učestalije imaju GERB, te da bolesnici

s GERB imaju povišen otpor u dišnim putovima, a i plućni simptomi se smanjuju nakon

uspješne medikamentozne terapije GERB.

Barrettov jednjak je značajna komplikacija GERB. Kao adaptacijski odgovor na trajno

acidopeptičko oštećenje u 10-20% bolesnika pločasti epitel jednjaka metaplazira u želučani

cilindrični epitel. U daljnjem tijeku u toj sluznici može nastati intestinalna metaplazija koja

predstavlja mozaik različitih epitelijalnih crijevnih stanica i ta se promjena naziva Barrettov

jednjak. U manjeg dijela bolesnika s intestinalnom metaplazijom može se razviti displazija

koja u konačnici može rezultirati razvojem adenokarcinoma. Adenokarcinom se javlja

godišnje u 0,5% oboljelih s Barrettovim jednjakom, a rizik od razvoja adenokarcinoma je 30

do 125 puta veći nego u općoj populaciji. Obzirom na broj oboljelih od GERB,

adenokarcinom je u izrazitom porastu i danas čini do 50% svih malignih tumora jednjaka.

Ostale komplikacije Barrettova jednjaka su ezofagitis, striktura i ulkus koji se mora



231

ponavljanim, brojnim biopsijama pri endoskopskim pregledima pouzdano razlučiti od

maligne transformacije.

Dijagnostički postupak. Dijagnostički potupak započinje anamnestičkim podacima o

simptomima koje bolesnik osjeća s posebnim osvrtom na dužinu trajanja, promjene

intenziteta, provokativne čimbenike te kontinuitet simptoma. Ovdje treba napomenuti da

odsustvo npr. žgaravice, regurgitacije ili odinofagije, a uz postojanje tzv. atipičnih simptoma

(plućni simptomi, erozije zubne cakline, kronični laringitis, štucanje) za koje nema posebnog

objašnjenja, treba pobuditi sumnju na GERB. Zlatni dijagnostički standard je endoskopski

pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika s uzimanjem uzoraka sluznice za histološki pregled.

Ezofagogastroduodenoskopiju treba učiniti simptomatskim bolesnicima kojima tegobe nisu

prošle na propisanu medikamentoznu terapiju, onima koji imaju disfagiju i odinofagiju,

anemiju, ili gube na tjelesnoj težini, te starijima od 50 god. kojima se simptomi javljaju po

prvi put. Endoskopski pregled jednjaka u 50% simptomatskih bolesnika neće pokazati

makroskopski vidljive promjene sluznice, a u preostalih bolesnika promjene će pokazivati

ezofagitis s raznim stupnjevima oštećenja: erozijama, ulkusima, strikturama, ili Barrettovim

jednjakom (slika III.3.2). Svaka sumnja na Barrettov jednjak iziskuje potvrdu koja se dobiva

histološkim pregledom, ili posebnim endoskopskim tehnikama. Kontrastni radiološki pregled

jednjaka se preporuča u slučajevima striktura koje onemogućuju prolaz endoskopa. Mjerenje

kiselosti jednjaka (pH metrija) je od koristi u simptomatskih bolesnika s neerozivnom

gastroezofagusnom bolesti i u predoperativnoj dijagnostici. Mjeri se broj refluksnih epizoda i

vrijeme izloženosti jednjaka pH <4 tijekom 24 sata. U bolesnika bez alarmantnih simptoma, a

u starijih od 50 god. obvezno nakon endoskopskog pregleda, rabi se empirijski test upotrebom

dvostruke doze inhibitora protonske pumpe kroz 7 dana koji se smatra pozitivnim ako

umanjuje simptome GERB za 75%.

Liječenje. Liječenje GERB-a obuhvaća promjene načina življenja (opće mjere) i redovito

dugotrajno uzimanje preporučene terapije. Opće mjere podrazumijevaju redukciju tjelesne

težine u debelih, spavanje u krevetu s podignutim uzglavljem, izbjegavanje lijeganja barem tri

sata nakon obroka - uz preporuku ležanja na lijevom boku, izbjegavanje dizanja teških tereta,

sagnutog/čučećeg položaja, te nošenja uske odjeće i remenja. Promjena prehrambenih navika

odnosi se na češće uzimanje manjih obroka s manjim udjelom masti, prestanak uzimanja

alkoholnih i gaziranih pića, kave i čajeva, vina, sokova s konzervansima, koncentriranih

ugljikohidrata, pržene hrane, rajčice, luka ili hrane koja iz iskustva izaziva pogoršanje. Od

lijekova treba izbjegavati one koji pospješuju refluks bilo smanjenjem tlaka DES ili



232

smanjenjem prirodnog čišćenja (peristaltike) jednjaka kao što su lijekovi navedeni u tablici

III.3.2.

Specifična terapija može biti medikamentozna (tablica III.3.2) ili u slučaju neuspjeha

intenzivne medikamentozne terapija - kirurška. Antacidi su obično prvi lijekovi koje bolesnici

uzmu jer olakšavaju simptome a i mogu se naći u slobodnoj prodaji. Od prokinetika

metoklopramid je lijek koji ima dvojako djelovanje: povećava tlak DES i povećava motilitet

jednjaka i želuca. Blokatori H2 receptora uspješno smanjuju osjećaj žgaravice u blagoj i

srednje teškoj bolesti, ali zbog nedostatne supresije lučenja želučane kiseline imaju slabiji

učinak na zarastanje (epitelizaciju) lezija sluznice. Inhibitori protonske pumpe (omeprazol,

lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol i rabeprazol) su lijekovi izbora u liječenju GERB zbog

izrazito snažnog i dugotrajnog supresivnog učinka na lučenje želučane kiseline, čime se

postiže pH iznad 4 pa i 5 te ne dolazi niti do aktivacije pepsina. U težim slučajevima doza se

može udvostručiti, a trajanje terapije produžiti i na više mjeseci. Bolesnike s Barrettovim

ezofagitisom liječi se pod strogim nadzorom gastroenterologa. Nalaz displazije u Barrettovu

jednjaku predstavlja indikaciju za endoskopsku ablativnu terapiju (laser, fotodinamska

terapija, argon plazma koagulacija-APC, multipolarna elektrokoagulacija) ili ezofagektomiju

koja predstavlja operativni zahvat opterećen komplikacijama.

Kirurško liječenje je indicirano ako je intenzivna medikamentozna terapija bila neuspješna,

u slučajevima tvrdokornih ulkusa ili u slučajevima refrakternih striktura. Antirefluksna

operacija danas se sve češće izvodi laparoskopskim putem.

Hijatalna hernija

Ovo stanje predstavlja hernijaciju proksimalnog dijela želuca u torakalnu šupljinu kroz

ezofagusni hijatus u dijafragmi. To se događa zbog slabljenja lokalnih anatomskih struktura u

dijafragmi i povećanog intraabdominalnog tlaka, a izraženije je u starijih osoba i u žena.

Anatomski postoji razlika među hernijama koja se temelji na položaju gastroezofagusnog

spoja. U kliznoj hijatalnoj herniji gastroezofagusni spoj i fundus želuca budu protisnuti u

torakalnu šupljinu. U paraezofagusnoj hijatalnoj herniji ezofagogastrični spoj ostaje fiksiran, a

kroz otvor se protiskuje samo fundus želuca. Male klizne hernije su česte ali asimptomatske, a

veće mogu podržavati refluksnu bolest, ili biti uzrok disfagije, ulkusa želučane sluznice koja

se nalazi u kilnoj vreći, okultnog ili manifestnog krvarenja, ili mogu inkarcerirati.



233

Dijagnostičke metode za dokazivanje hijatalne hernije su kontrastni radiološki pregled s

napinjanjem za podizanje intraabdominalnog tlaka i standardni endoskopski pregled kojim se

mogu rješavati i komplikacije hernije.

Divertikuli jednjaka

Divertikuli jednjaka predstavljaju vrećasta izbočenja stjenke koja se mogu javiti u

hipofarinksu (faringoezofagusni ili Zenkerov), u srednjem dijelu (torakalni) ili

supradijafragmalno (epifrenični), a posebnu vrstu predstavljaju intramuralni divertikuli.

Zenkerov divertikul nastaje hernijacijom sluznice na mjestu prirodne slabosti mišića

stražnjeg hipofarinksa zbog povišenih tlakova pri gutanju i neodgovarajuće relaksacije GES.

Razlozi tome su zamjena mišićnog s fibroznim i masnim tkivom te neurogene abnormalnosti.

Radi se o vrlo rijetkom divertikulu koji može biti uzrok zadahu iz usta (foetor ex ore),

regurgitaciji sline i manjih komadića pojedene hrane, ili napadima kašlja. Velika divertikulska

vreća može izazivati disfagiju ili čak opstrukciju jednjaka u vratnom dijelu; tada se nerijetko

može vidjeti i napipati na vratu. Komplikacije velikih divertikula su krvarenje, perforacije,

fistule ili recidivne upale pluća. Dijagnostički se dokazuju radiološkim kontrastnim

pregledom (slika III.3.3) ili endoskopski, iako je takva dijagnostika bremenita opasnošću od

perforacije. Izražene tegobe su indikacija za endoskopski ili kirurški zahvat.

Torakalni divertikuli nastaju zbog različitih poremećaja motiliteta jednjaka ili izvlačenjem

jednjaka kroničnim upalnim medijastinalnim procesom (gljivična upala, tuberkuloza) što

danas predstavlja rijetkost u razvijenim zemljama. Zbog širokih divertikularnih otvora u

pravilu su asimptomatski.

Epifrenični divertikul se nalazi u distalnih 10-tak cm jednjaka, a nastaje zbog pojačane

motorike i povećanja intraluminalnog tlaka u donjem segmentu te poremećene relaksacije

DES. Može biti povezan s ahalazijom. Dijagnosticira se radiološki ili endoskopski. Terapija je

usmjerena na olakšanje simptoma (disfagije, regurgitacije ili refluksa) ili motornih

poremećaja koji su uzročni faktor.

Oštećenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis)

Uzimanje kaustika (lužine ili kiseline) slučajno ili namjerno u suicidalne svrhe dovodi do

opeklina usta, jezika, ždrijela, jednjaka i želuca od prvog do trećeg stupnja, ovisno o dubini



234

oštećenja. Prvi stupanj opeklina su promjene sluznice u vidu hiperemije i edema, a bez

stvaranja ožiljka. U drugom stupnju ozljede su dublje, prodiru u mišićni sloj, a duboki ulkusi

zarastu s ožiljcima koji nakon nekoliko tjedana ili mjeseci stvaraju strikture. Treći stupanj

opeklina jednjaka može biti fatalan jer je oštećenje transmuralno s prodorom u medijastinum,

pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Alkalne tvari (npr. lužine, baterije) izazivaju likvefakcijsku

nekrozu koja je karakterizirana brzom penetracijom agensa u tkivo, popratnom upalom i

saponifikacijom zahvaćenih slojeva. Kisela sredstva dovode do koagulacijske nekroze

sluznice koja može biti prepreka daljnjoj penetraciji kiseline u dublje slojeve sluznice

jednjaka. Opseg oštećenja za obje vrste kaustika ovisi o vrsti agensa, koncentraciji i dužini

izloženosti sluznice. Klinički se javljaju znaci opeklina orofarinksa, bolesnik se tuži se na bol

u grudima, ponekad povraća krv, kašlje i/ ili promuklo govori. Ukoliko se je sredstvo probilo

do medijastinuma ili peritoneuma klinička slika se može pogoršati do stanja šoka. Vrlo je

važno anamnestički ili heteroanamnestički saznati točno o kojem je korozivnom sredstvu

riječ, a idealno je ako osoba u pratnji, ili sam bolesnik donese ambalažu sredstva koje je

popio. Ne smije se provocirati povraćanje jer ono može izazvati aspiraciju u dišne putove i

pogoršanje stanja. Nakon uvida u opseg oštećenja orofarinksa i po potrebi osiguranja zračnih

putova, te započinjanja terapije nadoknadom tekućine, treba učiniti orijentacijsku radiološku

snimku torakalnih organa i gornjeg abdomena. Ako je stanje bolesnika stabilno, unutar 24-36

sati preporuča se, s punim oprezom od perforacije, učiniti endoskopski pregled da se procijeni

razmjer i stupanj oštećenja sluznice. Endoskopski pregled je kontraindiciran u teškim

opeklinama larinksa ili trećem stupnju opekline u hipofarinksu te respiratornom distresu. U

početku se ordinira totalna parenteralna prehrana, a od koristi je primjena antibiotika u

drugom i trećem stupnju ozljede, te sukralfat i/ili blokatori protonske pumpe, dok je davanje

mlijeka nekorisno, a može biti štetno. U daljnjem zarastanju lezija dobra prehrana je ključna,

a uloga kortikosteroida je prijeporna. Disfagija i odinofagija u kasnijem periodu su znak

strikture koju treba dilatirati, a ponekad su potrebne operativne korekcije. Kasne komplikacije

ingestije kaustika su planocelularni karcinom jednjaka i opstrukcija izlaska želučanog

sadržaja (antralna ili pilorička stenoza), pa takvi bolesnici trebaju biti pod endoskopskim

kontrolama.



235

Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela

Ruptura jednjaka može nastati: 1) vanjskom traumom ili oštećenjem instrumentom tijekom

dijagnostičkih ili terapijskih zahvata, 2) porastom tlaka u jednjaku koji je uzrokovan

napinjanjem i povraćanjem i 3) u bolestima jednjaka poput ulkusa, neoplazme, korozivnog

ezofagitisa. Ovisno o uzroku i mjestu nastanka perforacije simptomatologija može biti

raznolika; od bolova u prsima koji se pogoršavaju gutanjem ili disanjem do kliničke slike

vitalno ugroženog pacijenta. Izlazak zraka i sadržaja u slobodnu šupljinu medijastinuma i/ili

peritoneuma brzo rezultira infekcijom koja je po život opasna. Terapija uključuje sukciju

sadržaja jednjaka i želuca, antibiotike širokog spektra parenteralno, opće i specijalne mjere za

normalizaciju vitalnih funkcija te kirurško zbrinjavanje rupturiranog mjesta u što kraćem

roku.

Mallory-Weissov sindrom je površinska, a rjeđe transmuralna uzdužna laceracija sluznice

jednjaka ili želuca u blizini gastroezofagusnog spoja koja nastaje pri napinjanju, povraćanju ili

snažnom kašlju (slika III.3.4). U bolesnika s Mallory-Weissovim sindromom vrlo je čest nalaz

hijatalne hernije. Oko 5% bolesnika prokrvari, a krvarenje iz dubljih laceracija može biti i

značajno te ga treba zaustavljati endoskopskim hemostaznim metodama. Iz plićih razderotina

sluznice krvarenje obično spontano prestaje.

Strana tijela u jednjak dospijevaju slučajno (djeca, starci, u tijeku stomatoloških zahvata,

akcidenti kod hranjena) ili namjerno (psihijatrijski bolesnici, zatvorenici) pa od toga i ovisi o

kojim stranim tijelima je riječ. U prvoj skupini čest nalaz su sitne igračke, novčići, kuglice,

baterije ili pileće i riblje kosti (slika III.3.5), dok su u drugoj skupini čest nalaz komadi

pribora za jelo (vilice, noževi, žlice). Zapinju uglavnom na fiziološkim suženjima jednjaka i

često su podložna endoskopskoj ekstrakciji. Baterije i novčiće treba obvezno odstraniti. Veća

i oštra strana tijela treba operativno odstraniti jer ukoliko se ostave in situ mogu izazvati

daljnje komplikacije u vidu apscesa, fistula, ili perforacije.

Infekcije jednjaka

Infektivni ezofagitis može biti uzrokovan gljivama, virusima, bakterijama ili parazitima.

Infekcije jednjaka su rijetkost u zdravih, imunokompetentnih osoba, ali u današnje vrijeme

široke primjene antibiotika i imunosupresiva, a naročito u pandemiji AIDS-a, broj

imunosuprimiranih raste što otvara vrata infekcijama jednjaka. U teškoj imunodeficijenciji

čak više uzročnika može postojati istovremeno. Ako postoji infekcija jednjaka u



236

imunokompetentnih osoba onda za takvo stanje treba tražiti lokalne razloge; smanjenje

peristaltike (dijabetes, sklerodermija, motorni poremećaji), promijenjena fiziološka flora,

širenje lokalne infekcije (npr. tuberkuloza) ili neki drugi poremećaj obrane jednjaka.

Gljivične infekcije. Najčešći je uzročnik Candida albicans i ostale vrste kandide koje

inače žive u ždrijelu, a patogene postaju u imunokompromitiranih osoba, u uvjetima

dugotrajne antibiotske terapije ili bez jasno prepoznatljivog razloga. Bolesnici mogu biti bez

simptoma ili se tuže na odinofagiju i disfagiju. Upalne promjene sluznice usne šupljine nisu

uvijek vidljive, pa njihova odsutnost ne isključuje infekciju jednjaka. Bolest se dijagnosticira

endoskopskim pregledom, a potvrđuje nalazom hifa u razmazu plakova ili bojenjem eksudata.

Histološki nalaz je često negativan. Nasađivanjem na kulturu određuje se vrsta gljive i

osjetljivost na antimikotike. Empirijski, lijek izbora za kandidozu jednjaka je flukonazol koji

se daje peroralno, a u slučaju rezistencije primjenjuju se drugi antimikotici. Lijek izbora za

oralnu kandidozu je nistatin.

Virusni ezofagitis. Virusni se ezofagitis u pravilu javlja u imunološki kompromitiranih

ljudi, a odgovorni virusi su Herpes simplex virus, varicella-zoster virus, Cytomegalovirus i

HIV. Bolesnici se tuže na bol u prsima, odinofagiju, disfagiju, hematemezu, a ponekad imaju i

sistemne manifestacije kao temperatura, zimice, mučnina, povraćanje. Endoskopski pregled

jednjaka je preporučena dijagnostička metoda koju nadopunjuje histološki pregled uzorka

sluznice, ili nasađivanje na hranidbenu podlogu, a od pomoći je i citološki bris. Lijekovi

izbora su aciklovir ili ganciklovir.

Bakterijski ezofagitis. Nije čest, a uzrokuju ga gram-pozitivne bakterije i to najčešće

nakon oštećenja sluznice nazogastričnom sondom, kemoterapijom, radijacijom ili refluksnom

bolesti. U bolesnika s AIDS-om češće se nalaze infekcije s Mycobacterium tuberculosis.

Bolest se dijagnosticira endoskopski uz histološki pregled uzoraka sluznice. Terapija

bakterijskog ezofagitisa ovisi o nalazu antibiograma, a empirijski se daje penicilin koji je lijek

izbora i u sifilisnoj infekciji. Tuberkulozne promjene se liječe antituberkuloticima.

Paraziti. Paraziti su rijedak uzrok infekcije jednjaka u našem podneblju. Bolesnici se žale

na disfagiju, bol u prsima, regurgitaciju i kašalj. U bolesnika s AIDS-om nalaze se infekcije s

Cryptosporidium i Pneumocystis carinii koje izazivaju nespecifičnu upalu sluznice.



237

Tumori jedanjaka

Tumori jednjaka mogu biti benigni i maligni. Benigni tumori jednjaka mogu biti epitelnog

i neepitelnog podrijetla. Značajniji su epitelni tumori među kojima su važni adenomi zbog

mogućnosti maligne preobrazbe. Od ostalih epitelnih tumora nalaze se planocelularni

(skvamozni) papilomi te upalni fibroidni polipi. Najčešći neepitelni benigni tumori jednjaka

su leiomiomi. Benigni tumori jednjaka najčešće su asimptomatski, a ponekad se javljau

simptomi disfagije, restrosternalna bol, a rjeđe žgaravica, odinofagija, gubitak tjelesne težine

ili krvarenje. Tumori se dijagnosticiraju endoskopskim pregledom jednjaka, tijekom kojega se

može učiniti endoskopska polipektomija koja je ujedno i terapijski zahvat. Dijagnostički može

biti od koristi endoskopski ultrazvuk (EUS), pogotovo ako se istovremeno učini i citološka

punkcija. U većih tumora sa simptomima i sumnjom na malignu alteraciju preporuča se

kirurški zahvat. Endoskopski palijativni zahvati u većih tumora su lasersko uništavanje ili

lokalna intratumorska aplikacija alkohola.

Maligni tumori jednjaka Epidemiologija. Maligni tumori jednjaka su globalno na trećem mjestu ljestvice

učestalosti malignoma u probavnom sustavu. Incidencija bolesti je u svijetu izrazito različita,

te u zemljama dalekog istoka s visokom incidencijom prelazi 100/100.000, dok u Hrvatskoj u

prosjeku za oba spola i sve dobne skupine iznosi preko 7/100.000. Bolest češće zahvaća

muškarce, starije od 50 godina, i općenito ljude nižeg socio-ekonomskog statusa.

Etiologija. Prekomjerno uživanje koncentriranih alkoholnih pića i pušenje cigareta su

najodgovorniji faktori čiji se negativni učinak povećava i do 100 puta u pušača sklonih

koncentriranim alkoholnim pićima. Drugi etiološki čimbenici su nitrati koji se pretvaraju u

nitrite, pušenje opijuma, gljivični toksini u ukiseljenom povrću, uživanje vrućeg čaja,

popijena lužina, poslijeradijacijske strikture, ahalazija, GERB te nasljedne osobine.

Patologija. Maligni tumori jednjaka mogu biti primarni ili metastatski. Najčešći su

primarni epitelni tumori: planocelularni (skvamozni) i adenokarcinom. Rijetko se nalaze

primarni neepitelni tumori (limfomi i sarkomi), te neki metastatski tumori. Posljednjih

decenija je primjećen zamjetan porast broja adenokarcinoma što se pripisuje porastu GERB

bolesnika s Barrettovim jednjakom i displazijom, što je rezultiralo podjednakom učestalošću

planocelularnog karcinoma i adenokarcinoma. Topografski, karcinomi jednjaka se javljaju u



238

gornjoj trećini u 15%, u srednjoj u 35%, a u donjoj trećini u 50% slučajeva. Tumori

metastaziraju u supraklavikularne limfne čvorove, pluća, pleuru, jetru, kosti i bubrege.

Klinička slika. Disfagija za krutu hranu je glavni i najraniji simptom, koji postupno

progredira na kašasta jela, i na tekućinu. Često se javlja i odinofagija. Već sama pojava tih

simptoma ukazuje na uznapredovalu bolest jer se disfagija javlja tek nakon infiltracije

karcinomom >60% cirkumferencije jednjaka. S disfagijom javlja se i progresivni gubitak

tjelesne težine koji ubrzo dovodi do znatnog tjelesnog propadanja. Bol u prsima je znak

infiltracije okolnih struktura, a povremeno se javlja i krvarenje. Zastoj prolaska hrane dovodi

do regurgitacije i/ili povraćanja koji mogu rezultirati aspiracijom u dišne putove. Plućni

simptomi često upućuju i na postojanje ezofagotrahealne(bronhalne) fistule.

Diferencijalna dijagnoza obuhvaća GERB, ahalaziju, suženja lumena druge geneze,

uznapredovale tumore okolnih organa te benigne tumore jednjaka.

Dijagnostički postupak. Obično započinje kasno jer su rane promjene u pravilu

asimptomatske. Postupak započinje anamnezom o navedenim simptomima, a kliničkim

pregledom se najčešće otkrivaju samo rani znaci tjelesnog propadanja. Radiološki kontrastni

pregled jednjaka otkriva mjesto infiltracije, dužinu zahvaćenog segmenta i širinu preostalog

lumena jednjaka (slika III.3.6). Endoskopski pregled jednjaka je od neizmjerne važnosti jer

se, osim makroskopske potvrde postojanja tumora, u tijeku pretrage može uzeti i materijal za

histološku analizu, a tehnikom četkanja tumora i materijal za citološki pregled (slika III.3.7).

Procjena terapijskog postupka u bolesnika ovisi o nalazima endoskopskog ultrazvuka (EUS),

koji daje dobar uvid u dubinu tkivne invazije i otkriva lokalne infiltrirane limfne čvorove, te

CT ili MR toraksa i abdomena s kontrastom kojima se otkriva stanje jednjaka ali i moguće

lokalno i udaljeno širenje tumora. Ovim pretragama se dobiva uvid u lokalno i daljinsko

širenje tumora upotrebljavajući tumor, nodus, metastaza (TNM) klasifikaciju (tablica III.3.3)

koja služi za stupnjevanje (engl. staging) bolesti.

Liječenje. Liječenje bolesnika s karcinomom jednjaka ovisi o uznapredovalosti bolesti u

trenutku postavljanja dijagnoze. Na raspolaganju su primarna terapija (operativno liječenje,

zračenje i kemoterapija) i palijativna terapija (endoskopski zahvati čiji je glavni cilj olakšanje

simptoma). Resektabilnost tumora jednjaka ovisi o dubini invazije i lokalnim metastazama, o

čemu ovisi i odluka o adjuvantnoj kemoterapiji i zračenju. Što se tiče terapije zračenjem treba

imati na umu da je skvamozni karcinom relativno radiosenzitivan, a adenokarcinom

rezistentan na zračenje. Općenito, rezultati liječenja i skvamoznog i adenokarcinoma su loši i

ne razlikuju se međusobno. Prema podacima The American Joint Committee on Cancer



239

(AJCC), 5-godišnje preživljenje prema stupnjevima iznosi za I stupanj 60%, za II stupanj

31%, za III stupanj 20%, za IV stupanj 4%.

U bolesnika u kojih se procjenjuje da je operativni rizik velik može se učiniti endoskopska

mukozektomija ili primijeniti fotodinamska terapija. Metastatska bolest (stadij IV) liječi se

jedino palijativim mjerama.

Palijativne terapijske mjere odnose se na mehaničku dilataciju lumena s dilatatorima ili

balonom u tijeku endoskopskog zahvata. Rekanalizacija lumena se može postići još i

redukcijom tumora upotrebom lasera, elektrokoagulacijom s kontaktnom električnom sondom

i argon plazma koagulacijom (APC). Tkivna destrukcija može se postići i i injekcionom

terapijom polidokanola ili etanola u tkivo tumora ili fotodinamskom terapijom (PDT). Nakon

rekanalizacije lumena bolesnicima se endoskopski postavlja tubus (plastični ili

samoekspandirajući metalni), kako bi se održao prolaz hrane i tekućine. Tubusi se mogu

postaviti i radi zatvaranja traheoezofagusne fistule. Endoskopsko postavljenje tubusa je

mnogo prihvatljivija alternativa kirurškoj ugradnji koja zahtijeva laparotomiju. U bolesnika u

kojih je prohodnost jednjaka za endoskop održana, može se kao palijativna mjera koja

omogućava hranjenje postaviti perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) preko koje se

bolesnik hrani.

4. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA ŽELUCA

Branko Troskot

Anatomija želuca

Stijenka želuca, gledano od želučanog lumena prema peritonealnoj šupljini, sastoji se od

sluznice (tunica mucosa), podsluznice (tunica submucosa), mišićnog sloja (tunica muscularis

ili muscularis propria) i seroze (tunica serosa).

Sluznica se sastoji od epitela (lamina epithelialis), vezivnog sloja (lamina propria) i

sluzničkog mišićnog sloja (lamina muscularis mucosae). Sluznica želuca je pokrivena

površinskim jednoslojnim cilindričnim epitelom koji se različito duboko utiskuje u laminu

propriju i pri tome čini želučane jamice (foveolae gastricae) koje se vide i pri malom



240

povećanju endoskopskog aparata. Sve stanice pokrovnog epitela luče sluz. U dnu želučanih

jamica otvaraju se razgranate tubulusne žlijezde karakteristične za tri histološki različita

područja želuca (kardiju, fundus i korpus, pilorus). Kardijalne žlijezde čine < 5% ukupne

želučane žljezdane mase, a sadrže sluzne i endokrine stanice. Glavnina žlijezda (75%) se

nalazi u fundusu i korpusu želuca, dijelu u kojem se luči želučana kiselina, te se nazivaju

želučane žlijezde. Te su žlijezde građene od nediferenciranih stanica, sluznih (mukusnih)

stanica, obložnih (parijetalnih) stanica, glavnih (zimogenih) stanica, endokrinih,

enterokromafinih stanica i stanica sličnih enterokromafinim. Nediferencirane stanice

nadomještaju propale stanice površnog epitela, a neke se diferenciraju u stanice iz dubljeg

dijela želučane žlijezde. Mukusne stanice luče sluz, obložne (parijetalne) stanice luče

želučanu kiselinu i unutrašnji čimbenik (engl. intrinsic factor) koji je važan za resorpciju

vitamina B12, a glavne (zimogene) stanice pepsinogen. Endokrine D-stanice, enterokromafine

stanice i stanice slične enterokromafinima luče somatostatin, serotonin odnosno histamin.

Piloričke žlijezde se nalaze u antrumu i sadrže sluzne stanice, gastrinske G-stanice, D-stanice

koje luče somatostatin i enterokromafine stanice koje luče serotonin.

Lamina propria se sastoji od vezivnih elemenata, glatkih mišićnih niti, manjih krvnih žila,

limfnog tkiva, a od stanica u lamini propriji koje nisu epitelnog podrijetla valja spomenuti

mastocite bogate histaminom, te plazma stanice koje luče imunoglobuline klase A (IgA) i

klase G (IgG). Lamina muskularis mukoze je tanki mišićni sloj koji odjeljuje sluznicu od

podsluznice.

Fiziologija želuca

Lučenje želučane kiseline. Odvija kroz četiri faze: cefaličku, želučanu (gastričnu),

intestinalnu i bazičnu (između obroka). Za cefaličku fazu lučenja kiseline odgovorna je

vagalna stimulacija, u gastričnoj fazi odgovorno je lučenje gastrina, a u intestinalnoj fazi još

nedovoljno razjašnjeni intestinalni peptidi. Sekrecija želučane kiseline se postiže stimulacijom

muskarinskih (kolinergičnih), gastrinskih i histaminski (H2) receptora, i blokiranjem

prostaglandinskih i somatostatinskih receptora. Ti su receptori smješteni na bazalnoj strani

parijetalne stanice (onoj koja je okrenuta prema krvi), dok se na drugoj strani stanice,

okrenutoj u izvodni kanal želučane žlijezde, nalazi "vodikova pumpa" preko koje se u lumen

želuca izlučuje vodikov ion. Bazična sekrecija želučane kiseline (engl. basal acid output-

BAO) je najviša noću i između obroka, a rezultat je direktnog utjecaja vagusa na muskarinske



241

receptore obložne (parijetalne) stanice preko acetilkolina ili indirektnog utjecaja preko

djelovanja na G-stanice u piloričkim žlijezdama.

Gastrin je gastrointestinalni hormon kojeg stvaraju G-stanice u želučanom antrumu i

identične stanice u proksimalnom duodenumu, i najjači je stimulator sekrecije želučane

kiseline. Lučenje gastrina je stimulirano obrokom bogatim bjelančevinama i distenzijom

želuca, ali i izravnim utjecajem vagusa. Antralna acidifikacija i masni obrok pak inhibiraju

sekreciju gastrina. Sekretin i kolecistokinin, te drugi gastrointestinalni hormoni - somatostatin

i gastrični inhibitorni peptid (GIP), također se luče u tijeku probave, a djeluju kao depresori

lučenja HCl. Osim hormonalno, želučana sekrecija je suprimirana i putem centralnog i

perifernog živčanog sustava. Histamin se stvara u stanicama sličnim enterokromafinim i u

mastocitima u lamini propriji, a parakrinom sekrecijom potiče lučenje HCl iz parijetalne

stanice. Acetilkolin se oslobađa s vagusnih postganglijskih živčanih vlakana (neurokrina

sekrecija) i djeluje na muskarinske receptore na parijetalnoj stanici stimulirajući lučenje HCl.

Pepsin je proteolitički enzim s izraženim mukolitičkim djelovanjem. Nastaje u kiseloj

sredini želučanog lumena (pH 2-3) iz inaktivnog prekursora (proenzim) pepsinogena u

glavnim (zimogenim) stanicama u želučanim žlijezdama. Agensi koji stimuliraju lučenje

želučane kiseline stimuliraju i lučenje pepsinogena, a naročito je važna kolinergička aktivnost.

Obrana želučane sluznice. Sluznica gastroduodenuma je trajno izvrgnuta štetnim

fiziološkim (želučana kiselina, pepsin, žučne soli, pankreasni enzimi) ili nefiziološkim

(bakterije, lijekovi, alkohol) oštećujućim čimbenicima. Unatoč tome ostaje neoštećena

zahvaljujući prirodnim obrambenim mehanizmima koji se mogu podijeliti u: 1) predepitelne,

2) epitelne i 3) subepitelne (vidi tablicu III.4.1).

Predepitelnu obranu čini mukozna barijera koja predstavlja sposobnost želučane sluznice

da onemogući povratnu difuziju vodikovih iona u sluznicu. Zbog toga sluznica ostaje

neoštećena unatoč postojano visokoj koncentraciju HCl u želučanom lumenu. Sastavnice

mukozne barijere su: sluz, epitelno lučenje bikarbonata, te površinski aktivni fosfolipidi.

Epitelna obrana temelji se na sposobnosti površnih epitelnih stanica da zaštite svoju

cjelovitost održavajući stanični pH blizu normale lučenjem bikarbonatnih iona, otklanjanjem

slobodnih radikala enzimatskim i neenzimatskim reakcijama, te održavanjem integriteta

stanica procesima restitucije i reparacije.

Subepitelne obrambene činitelje omogućava održan protok krvi kroz sluznicu. Od

neprocijenjive je važnosti uloga prostaglandina koji aktiviraju obranu povećavajući količinu i

kvalitetu sluzi, povećavaju epitelno lučenje bikarbonata, ubrzavaju regeneraciju, poboljšavaju



242

protok krvi kroz sluznicu, a smanjuju i sekreciju HCl. Njihova uloga je prepoznata u konceptu

obrane sluznice koji je nazvan citoprotekcija.

5. BOLESTI ŽELUCA

Branko Troskot

Gastritis

Gastritis obuhvaća upalne promjene želučane sluznice, a gastropatija se odnosi na epitelne

(reaktivne) ili vaskularne (zastojne ili ishemijske) promjene želučane sluznice, pri čemu je

upalna sastavnica minimalna ili odsutna. Klasifikacije gastritisa su bazirane na dužini trajanja

(akutni/kronični), histološkim karakteristikama, anatomskoj proširenosti i etiologiji.

Akutni gastritis je najčešće uzrokovan infekcijom s H. pylori, dok su ostali upalni

uzročnici (bakterijski, virusni, parazitarni i gljivični) znatno rjeđi, zbog utjecaja kiseline u

želučanom lumenu. Najčešći klinički znakovi akutnog gastritisa su naglo pojačanje boli u

gornjem trbuhu, mučnina i povraćanje, a endoskopski se nalazi zacrvenjena i otečena

sluznica. Histološki dominiraju neutrofili i stanična oštećenja, a mogu se naći i uzročnici

upale. Liječenje se sastoji u primjeni suportivnih mjera i ciljanoj etiološkoj terapiji, a

terapijski neuspjeh može rezultirati i gastrektomijom. U slučaju neliječene infekcije s H.

pylori akutna upala će prijeći u kroničnu u roku od godine dana.

Kronični gastritis histološki karakteriziraju limfociti i plazmociti. Rana faza upale

izaziva superficijalni gastritis u kojem su upalne promjene ograničene na epitelni sloj i laminu

propriju. Dublje prodiranje upale dodatno anatomski i funkcionalno uništava žljezdane stanice

pa nastaje atrofični gastritis, koji napredovanjem dovodi do gastrične atrofije u kojoj je

žljezdana struktura potpuno uništena. U kroničnom gastritisu događa se i morfološka

transformacija žljezdanih stanica - intestinalna metaplazija, koja predstavlja promjenu

želučanih žlijezda u žljezdanu strukturu sluznice tankog i debelog crijeva s vrčastim

stanicama koje luče mucine. U metaplastičnom, ali i ne metaplastičnom epitelu, mogu se

dogoditi i promjene u proliferaciji, displazije, od kojih je III. stupanj predkarcinozna

promjena.



243

Kronični atrofični gastritis se topografski klasificira prema zahvaćenom području u tip A

u kojem je dominantno zahvaćen fundus i korpus želuca (30%), tip B u kojem je dominantno

zahvaćen antrum (45%) i tip AB (difuzni) koji zahvaća sluznicu cijelog želuca (25 %).

Tip A gastritis (korpusni) naziva se još i autoimuni gastritis jer je varijabilno povezan s

pernicioznom anemijom i pozitivnim cirkulirajućim protutijelima protiv unutrašnjeg

čimbenika, parijetalnih, glavnih i mukusnih žljezdanih stanica. Protutijela na parijetalne

stanice djeluju direktno na H+, K+- ATP-azu što razultira aklorhidrijom. Kako su parijetalne

stanice odgovorne i za lučenje unutrašnjeg čimbenika u organizmu može nastati manjak B12

vitamina s posljedicama (megaloblastična anemija, neurološke bolesti). Manjak lučenja

želučane kiseline može rezultirati i značajnom hipergastrinemijom s mogućnošću razvoja

želučanog karcinoida.

Tip B gastritis (antralni) je uzrokovan infekcijom s H. pylori (slika III.5.1). Ustvari, s

dužim trajanjem infekcije upalni proces s antralne sluznice napreduje prema korpusu i

fundusu te nakon 15-20 god. bude zahvaćena cjelokupna sluznica želuca - pangastritis.

Stupanj upale direktno korelira s veličinom invazije H. pylori, pa se nakon eradikacije

histološka slika popravlja. Zbog napredovanja upalnog procesa koji dovodi do gastrične

atrofije, metaplazije i displazije H. pylori se smatra karcinogenom prvog reda, a u

seropozitivnih na H. pylori rizik nastanka želučanog karcinoma povećan je tri do šest puta.

Ipak, želučani karcinom se razvija u samo 1% zaraženih osoba, pa opća eradikacija u

svekolikoj populaciji nije opravdana. Osim adenokarcinoma dugotrajna infekcija s H. pylori

može rezultirati i razvojem tzv. MALT limfoma. Kronična upala stimulira T stanice na

stvaranje citokina koji potiču tumorski rast B stanica te ponekad nastaje limfom B stanica

niskog stupnja (MALT).

Liječenje u kroničnom gastritisu nije prvenstveno usmjereno na upalu želučane sluznice

nego na nastale komplikacije - peptički ulkus i MALT limfom. U tim slučajevima indicirana

je eradikacija H. pylori. Perniciozna anemija se liječi doživotno parenteralnom nadoknadom

vitamina B12.

Ulkusna bolest

Definicija. Ulkus (čir, vrijed) označava lokaliziranu, histološki definiranu leziju sluznice

nastalu zbog narušene ravnoteže između agresivnih faktora (želučana kiselina, pepsin i drugi)

i obrambenih mehanizama sluznice gastroduodenuma. Spektar oštećenja sluznice ili sluznice i

dubljih slojeva stijenke probavne cijevi je širok i obuhvaća makroskopski nevidljivo oštećenje



244

sluznice, upalne promjene, erozije i ulkuse. Može se naći na bilo kojem mjestu koje je u

doticaju s acidopeptičkim faktorom, a to je prvenstveno u želucu i dvanaesniku, a rjeđe u

jednjaku, proksimalnom jejunumu, i u području Meckelovog divertikula. Erozije označavaju

nekrotičnu leziju površnih slojeva sluznice, bez zahvaćanja laminae muscularis mucosae.

Ulkus je ograničena okrugla, zvjezdolika ili linearna nekrotična lezija koja zahvaća

kompletnu sluznicu ili još i dublje strukture. Acidopeptički faktor (želučana kiselina i pepsin)

može dodatno pogoršati oštećenja sluznice i drugih struktura već nastalih zbog djelovanja

drugih štetnih agensa.

Epidemiologija. Ulkusnoj bolesti pripada istaknuto socio-ekonomsko i medicinsko

značenje jer u tijeku života oboli oko 10% populacije uz podjedanku učestalost u oba spola.

Incidencija peptičkih ulkusa i njihovih komplikacija se u zadnjih tridesetak godina značajno

smanjila, zahvaljujući suvremenoj terapiji. Incidencija bazirana na dijagnostičkim pretragama

govori u prilog veće učestalosti duodenalne lokalizacije ulkusa. Dobna raspodjela ulkusne

bolesti bilježi značajan porast broja oboljelih u osoba starijih od 35 god. s gotovo linearnim

porastom do u sedmi decenij. Duodenalni ulkusi se u odnosu na ventrikularne češće javljaju u

mlađih osoba.

Patologija. Želučani (ventrikularni) ulkusi se najčešće javljaju na granici antralne i

korpusne (sekretorne) sluznice. Uz ventrikularne ulkuse koji su etiopatogenetski povezani s

H. pylori nalazi se antralni gastritis, a uz one povezane uz nesterodine antireumatike

kroničnog aktivnog gastritisa nema. Duodenalni ulkusi se nalaze najčešće u proksimalnom

dijelu bulbusa duodenuma. I ventrikularni i duodenalni ulkusi su najčešće solitarni iako se do

u 20% bolesnika nađe više ulkusa, a erozije se uz ulkuse nalaze često.

Etiologija. Česti uzroci peptičkog ulkusa su infekcija s Helicobacter pylori, acetilsalicilna

kiselina (ASK), nesteroidni antireumatici (NSAR) i stres. Rijetki uzroci su hipersekretorna

stanja u lučenju HCl (hiperplazija antralnih G-stanica, gastrinom, mastocitoza, bazofilna

leukemija), virusne infekcije (herpes symplex, cytomegalovirus), vaskularna insuficijencija,

kemo i iradijaciona terapija.

Helicobacter pylori je gram-negativna spiralna, flagelarna bakterija koja živi u dubljim

slojevima sluznog gela ili je pričvršćena na epitelne stanice bez njihove obvezne invazije.

Postoji više sojeva H. pylori, a karakteriziraju ih različiti geni koji predstavljaju čimbenike

virulencije (npr. Vac A, Cag A, i dr.) odgovorne za različite tipove oštećenja organizma.

Bakterija isprva kolonizira antrum, ali kasnije migrira prema proksimalnim želučanim

djelovima. Kolonizacija želučanog epitela ima za posljedicu pojavu upalne reakcije te

izazivanje specifičnog staničnog i humoralnog (specifična protutijela) imunosnog odgovora



245

domaćina. Akutna upala želučane sluznice izazvana s H. pylori prelazi u kronični gastritis koji

može imati za posljedicu stvaranje duodenalnog ulkusa, ventrikularnog ulkusa, kroničnog

atrofičnog gastritisa, karcinoma ili MALT limfoma.

Učestalost infekcije u svijetu je različita i u zemljama u razvoju iznosi prosječno 80%, a u

industrijaliziranim zemljama s višim standardom prevalencija iznosi do 50% i pokazuje

tendenciju pada. Bakterija se prenosi oralno-oralnim ili fekalno-oralnim načinom. Važnost

uloge H. pylori u nastanku duodenalnog ulkusa ocrtava se u činjenici da je infekcija prisutna u

85-100% bolesnika, a u bolesnika s ventrikualrnim ulkusom u 58-92%.

Patofiziološki proces nastanka duodenalnog ulkusa nije potpuno utvrđen. Pretpostavlja se

da dugotrajna infekcija antruma s H. pylori uzrokuje trajnu hipergastrinemiju i

hiperklorhidriju (↑ HCl) koje dovode do pojave želučane metaplazije u duodenalnoj sluznici i

naseljavanja H. pylori. Upala koja nastaje narušava obrambene mehanizme sluznice što

dovodi do razvoja ulkusa. Prema drugoj hipotezi antralna infekcija s H. pylori izaziva

povećano lučenje solne kiseline direktnim i indirektnim djelovanjem bakterije i

proinflamatornih citokina, a istovremeno izaziva i smanjenje lučenja duodenalnih

prostaglandina.

Patofiziološki put nastanka ventrikularnog ulkusa u kroničnoj H. pylori infekciji je

povezan s kroničnim pangastritisom, ili kroničnim atrofičnim gastritisom s razvojem

intestinalne metaplazije želučane sluznice. Te promjene dovode do slabljenja zaštitnih

mehanizama sluznice koja postaje neotporna na normalnu ili čak smanjenu sekreciju kiseline.

NSAR i ASK štetno djeluju na sluznicu probavnog trakta inhibicijom sinteze

prostaglandina, ali i izravnim topičkim djelovanjem na sluznicu. Važno je napomenuti da

preko 80% bolesnika s ozbiljnim komplikacijama uzrokovanim uzimanjem ASK i NSAR

nema upozoravajuće dispeptičke simptome. Zbog toga treba prepoznati rizične faktore koji

uključuju visoku dob, prijašnju ulkusnu bolest, potrebu za uzimanjem visokih doza i više

različitih NSAR lijekova, istovremeno uzimanje kortikosteroida ili antikoagulansa, pušenje,

pijenje alkoholnih pića i infekciju s H. pylori. Prevencija oštećenja sluznice gastroduodenuma

pri upotrebi NSAR i ASK postiže se primjenom lijekova kojima se smanjuje kiselost

želučanog soka.

Stres može izazvati spektar promjena na sluznici od superficijalnih oštećenja do ulkusa s

komplikacijama. Primarni događaj u stresnoj ozljedi je poremećaj sluzničkog protoka krvi s

posljedičnom ishemijom te oštećenjem svih čimbenika obrane sluznice. Stresni ulkusi nastaju

u sepsi, šoku, politraumi, teškim opeklinama (Curlingovi ulkusi), oštećenju SŽS (Cushingovi



246

ulkusi), zatajenju bubrega, jetre ili više organa te nakon transplantacijskih zahvata.

Povezanost psihosocijalnog stresa s nastankom ulkusa nije dokazana.

Intrigantno je pitanje utjecaja pušenja na ulkusnu bolest. Dokazano je da je ulkusna bolest

u pušača češća, a ulkusi su skloni komplikacijama i zarastaju u dužem vremenskom razdoblju.

Ulkusna bolest je češća u osoba s krvnom grupom 0, ali genetski utjecaj nije definitivno

potvrđen jer se i H. pylori nalazi češće upravo u toj skupini oboljelih. Dijete nisu ulcerogene,

iako neka pića (alkohol, kava i dr.) i hrana mogu izazvati dispeptičke tegobe, ali bez razvoja

ulkusnih lezija sluznice.

Patogeneza. Po svemu sudeći, duodenalni ulkus je uzrokovan s više čimbenika, a

patofiziološki je značajnija uloga agresivnih faktora iz lumena želuca od oštećenja sluzničke

obrane. Uz povećanje sekrecije želučane kiseline, i ubrzano pražnjenje želuca predstavlja

doprinosni čimbenik za razvoj ulkusa.

U ventrikularnom ulkusu lučenje želučane kiseline je normalno ili čak sniženo, ali su

obrambene mogućnosti želučane sluznice značajno smanjene i to predstavlja odlučujući

čimbenik patogeneze. U bolesnika sa sniženom sekrecijom HCl javlja se hipergastrinemija.

Oštećujuća uloga duodenalnog sadržaja u tijeku refluksa u želudac (žučne kiseline, lizolecitin,

pankreasni enzimi), nije potpuno razjašnjena.

Klinička slika. Epigastrična bol je glavni, iako ne uvijek prisutni simptom u ulkusnoj

bolesti. Ima karakter žarenja ili grizenja, a može se širiti i u leđa ili prema desnom rebranom

luku što obično predstavlja komplikaciju; penetraciju u gušteraču odnosno u jetru. Iznenadni

oštri i vrlo jaki bol upućuje na perforaciju. Bol se u duodenalnom ulkusu javlja na prazan

želudac, nakon 2-3 sata poslije obroka, a u dvije trećine bolesnika u ranim ponoćnim satima.

Nakon uzimanja manje količine hrane ili antacida bol prestaje. U bolesnika s ventrikularnim

ulkusom bol se javlja unutar jednog sata od uzimanja hrane, a uzimanje hrane u želji

olakšanja, bolove može još i pojačati. Prestanak bolova u početku liječenja ne korelira s

epitelizacijom sluznice. Otežano pražnjenje gastroduodenuma može biti posljedica

lokalizacije akutnog ulkusa ili fibrozno-stenotičnih anatomskih promjena nakon prijašnjih

ulkusa. Inkriminirane lokalizacije su u pilorično/prepiloričnoj regiji želuca ili u distalnom

dijelu bulbusa dvanaesnika. U tim slučajevima može se javljati inapetencija, mučnina i

povraćanje. Posljedica tih simptoma je gubitak tjelesne težine. Žgaravica je česta u bolesnika

s duodenalnim ulkusom. Pojava melene ili hematemeze upućuje na sangvinirajući ulkus.

Ulkus može biti i bez simptoma; 1-2% endoskopiranih potpuno asimptomatskih osoba je

imalo peptički ulkus, a oko 20% bolesnika s perforiranim ili krvarećim ulkusom nije prije

komplikacije imalo tegobe.



247

Diferencijalna dijagnoza uključuje GERB (pogotovo u slučajevima žgaravice i

hipersalivacije), neulkusnu dispepsiju (NUD), gastritis i gastropatije, bolesti bilijarnog trakta i

gušterače, tumore gornjeg i donjeg gastrointestinalnog trakta. Primjerice, u bolesnika s

dispeptičkim tegobama u <30% endoskopiranih se nađe ulkusni krater, a u endoskopiranih

bolesnika s tipičnim ulkusnim tegobama u samo 40% se nalazi ulkus, a u 40%

gastroduodenitis.

Dijagnostički postupak. Dobro uzeta anamneza (obiteljska, osobna i socijalna) prva je

dijagnostička stepenica. Fizikalni pregled nalazi bolnu osjetljivost u epigastriju i gornjoj

medijalnoj liniji, a ima i veliku vrijednost za otkrivanje mogućih komplikacija ulkusa

(perforacija, krvarenje, retencija sadržaja gastroduodenuma).

Zlatni dijagnostički standard za bolesnike koji imaju simptome ulkusne bolesti je

ezofagogastroduodenoskopija (EGD), metoda direktne vizualizacije sluznice gornjeg dijela

probavne cijevi s visokim postotkom senzitivnosti i specifičnosti (slika III.5.2). Tijekom EGD

postoji mogućnost biopsiranja i histološkog pregleda uzorka radi potvrde dijagnoze. Također,

u slučaju komplikacija, mogu se uspješno primjeniti i druge metode iz domene terapijske

endoskopije.

Radiološki pregled gastroduodenuma u dvostrukom kontrastu (barij/zrak) s pravom

prepušta dijagnostički primat EGD jer je manje osjetljiva i specifična metoda, bez mogućnosti

histološke verificikacije promjena. Ipak, u slučajevima kada je EGD iz bilo kojeg razloga

nemoguće učiniti, radiološki pregled je vrijedna dijagnostička alternativa.

Testovi sekrecije želučane kiseline u osnovnim uvjetima, bez podražaja (BAO) i u

maksimalnim uvjetima, nakon podražaja histaminom ili pentagastrinom (engl. maximal acid

output- MAO) se u rutinskoj dijagnostici ne izvode, a izuzetak je sumnja na Zollinger-

Ellison-ov sindrom.

Dokazivanje Helicobacter pylori infekcije je standardni dio dijagnostičkog postupka.

Metode koje se rabe su neinvazivne (ispitivanje antitijela u serumu, urea izdisajni test i

antigen u stolici) i invazivne za koje je potrebno bolesnika endoskopirati (brzi ureazni test,

histološki dokaz kolonizacije i kultura tkiva). Sve ih karakterizira visoki postotak

senzitivnosti i specifičnosti (tablica III.5.1).

Komplikacije. Krvarenje je najčešća komplikacija ulkusne bolesti i javlja se u 15-20%

bolesnika. Češće je u osoba starijih od 60 godina što se pripisuje povećanoj upotrebi NSAR u

toj dobi. Krvarenje je u čak 20% bolesnika prvi znak ulkusne bolesti. U većine bolesnika

spontano prestaje, ali su recidivi česti. Krvarenje može biti arterijsko, vensko ili kapilarno i



248

zaustavlja se endoskopskim hemostaznim metodama u specijaliziranim endoskopskim

jedinicama.

Perforacija je po učestalosti druga komplikacija i javlja se u 6-7% bolesnika s ulkusnom

bolešću, također češće u starijih i u vezi s dugotrajnim uzimanjem NSAR. Radi se o

spontanom prokidanju stjenke gastroduodenuma uzrokovanom ulkusnom lezijom koja probija

serozu, pri čemu dolazi do izlijevanja želučanog sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu i

razvoja peritonitisa. To je po život opasno stanje u kojem treba odmah kirurški intervenirati.

Penetracija je oblik perforacije u kojem vrijed prodire prema susjednom organu; duodenalni

najčešće prema gušterači, a ventrikularni prema lijevom jetrenom režnju.

Stenoze u izlaznom dijelu želuca ili u bulbusu dvanaesnika se javljaju u oko 1-2%

bolesnika, a karakterizira ih otežano pražnjenje želučanog sadržaja. Mogu se liječiti

endoskopskom dilatacijom ili operativno.

Liječenje. Ciljevi antiulkusne terapije su nestanak/olakšanje simptoma, zacjeljenje

ulkusa, sprečavanje komplikacija i sprečavanje nastanka recidiva. Iako je kiselina važna u

patogenezi nastanka ulkusne lezije, eradikacija H. pylori i prevencija/terapija ulkusa nastalih

upotrebom NSAR čine jednako važnu odrednicu terapijskog pristupa. Lijekovi za liječenje

ulkusa se mogu didaktički podijeliti u dvije skupine: na one koji djeluju na želučanu kiselinu

(antacidi, blokatori H2 receptora, inhibitori protonske pumpe) i na one koji djeluju

citoprotektivno (sukralfat, preparati bizmuta, prostaglandini E grupe).

Antacidi su relativno jednostavni kemijski spojevi koji se sastoje od kationa (natrij,

magnezij, kalcij i aluminij) i aniona (karbonat, hidroksikarbonat, hidroksid i silikat). Djeluju

puferski jer neutraliziraju stvorenu kiselinu, te djeluju citoprotektivno. Zahvaljujući slobodnoj

prodaji, danas se često koriste u dispeptičkim tegobama, a rijetko kao primarna antiulkusna

terapija.

Blokatori H2 receptora su često lijekovi prvog izbora u liječenju ulkusnih tegoba. Postojeći

blokatori H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) u terapijskim dozama

značajno inhibiraju sekreciju želučane kiseline te doprinose bržem zaraštanju ulkusnih lezija.

Inhibitori protonske pumpe (H+, K+ ATP-aze) su danas najmoćniji inhibitori sekrecije

želučane kiseline i predstavljaju lijek izbora u liječenju ulkusne bolesti te eradikacije H. pylori

infekcije. Na tržištu su dostupni omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i

esomeprazol.

Sukralfat ima sposobnost oblaganja sluznice i selektivnog vezanja na proteine u

nekrotičnom tkivu erodirane sluznice želuca i/ili duodenuma. Na taj način se stvara zaštitni

sloj koji štiti sluznicu od djelovanja agresivnog acidopeptičkog faktora. Osim toga, veže na



249

sebe i žučne soli, a citoprotektivni učinak se ogleda i u poticanju sinteze endogenih

prostaglandina i faktora epidermalnog rasta (engl. EGF).

Bizmut je aktivni sastavni dio lijekova (koloidni bizmut subcitrat-CBS i bizmut

subsalicilat-BSS) koji imaju sličan mehanizam djelovanja kao i sukralfat, ali ima i dokazan

citotoksični učinak na H. pylori. Uzimanjem lijeka stolica postaje tamnosive boje koju valja

razlučiti od melene.

Prostaglandini (misoprostol, enprostil) upotrebljavaju se u prevenciji oštećenja sluznice

gastroduodenuma prilikom upotrebe NSAR, a zbog skupoće i nuspojava rijetko se koriste.

Liječenje Helicobacter pylori infekcije predstavlja sastavni dio liječenja ulkusne bolesti

ako je infekcija dokazana. Osnovni cilj je eradikacija H. pylori koja se postiže različitim

terapijskim shemama. Najčešće se rabi sedmodnevna shema u kojoj se uz dva antibiotika u

trajanju od sedam dana istovremeno uzima i inhibitor protonske pumpe. Po završetku

antibiotske terapije liječenje inhibitorom protonske pumpe traje još najmanje dva tjedna

(tablica III.5.2). Visok eradikacijski uspjeh od 85-95% sugerira da ne treba provjeravati ishod

liječenja u svakog bolesnika. Međutim, u slučaju kliničkog interesa, ponovljeno testiranje

treba učiniti upotrebom prvenstveno urea-izdisajnog testa, a rjeđe ostalih dijagnostičkih

metoda.

Kirurško liječenje ulkusne bolesti je u današnje doba u domeni liječenja komplikacija.

Apsolutne indikacije su perforacija, teško i/ili recidivno krvarenje koje se ne može zaustaviti

endoskopski, a ugrožava život bolesnika, penetracija i stenoze koje ometaju prolaz u distalne

dijelove.

Karcinom želuca

Epidemiologija. Iako mu je učestalost u padu, želučani karcinom je po učestalosti i

smrtnosti drugi maligni tumor u svijetu, od kojeg godišnje umre približno 650.000 oboljelih.

Japan je zemlja s najvećom incidencijom u svijetu i ona iznosi do 80 novooboljelih na

100.000 stanovnika u jednoj godini. Incidencija u zapadnoeuropskim zemljama iznosi 10-15,

a u Hrvatskoj do 35 za muškarce i oko 20 za žene, zbog čega karcinom želuca u nas

predstavlja treći malignom po učestalosti (iza karcinoma bronha i pluća te kolorektuma).

Etiopatogeneza. Udruženi nasljedni i okolišni čimbenici imaju važnu ulogu u

etiopatogenezi karcinoma želuca. Obiteljska sklonost se očituje u činjenici da se oko 10%

slučajeva želučanog karcinoma javlja nasljedno, unutar istih obitelji, a pojedinci koji imaju

oboljelog rođaka u prvom koljenu imaju dvostruko do trostruko veći relativni rizik.



250

Danas se smatra da je karcinom želuca bolest stanovnika nižeg socio-ekonomskog statusa

što se objašnjava: a) znatno višom učestalosti H. pylori infekcije, b) neadekvatnom prehranom

bogatom nitratima, a siromašnom prirodnim antioksidansima, c) češćom upotrebom dimljene,

soljene i sušene hrane, i d) većim brojem pušača. Povezanost H. pylori infekcije s želučanim

karcinomom i limfomom je dokazana u brojnim kliničkim studijama. Dugotrajna infekcija s

H. pylori dovodi nakon 20-40 godina do kroničnog atrofičnog gastritisa s progresivnim

razvojem intestinalne metaplazije koja izaziva poremećaj stanične proliferacije i apoptoze. To

je višedecenijski proces preobrazbe koji može, u malom postotku, dovesti do progresivnih

displastičnih promjena epitela, te u konačnici i do karcinoma. Rizik nastanka karcinoma

povećan je i u bolesnika s resekcijom želuca po metodi Billroth I ili II, te u vagotomiranih s

učinjenom piloroplastikom. Potencijalnu opasnost maligne alteracije predstavljaju i

adenomski polip(i) u želucu, hipertrofična gastropatija (Mènètrierova bolest) i krvna grupa A.

U karcinogenezi se dešavaju genetske abnormalnosti supresorskih tumorskih gena (APC,

MCC, DCC i p 53) te amplifikacija i pojačana ekspresivnost onkogena različitih obitelji (hst-

1/int-2, K-sam, erbB2, ras).

Patologija. Adenokarcinomi čine 85-90% svih karcinoma u želucu, a preostalo su

limfomi i gastrointestinalni stromalni tumori (GIST). Prema histološkoj podjeli po Laurenu

razlikuju se dva tipa: intestinalni i difuzni. Intestinalnom tipu prethode dugotrajne histološke

promjene, a u pravilu se javlja na maloj krivini i u antrumu želuca. Difuzni tip nije vezan uz

postojanje predmalignih stanja, javlja se po cijelom želucu i ima lošiju prognozu.

Borrmmannova podjela želučanih karcinoma po makroskopskom izgledu razlikuje polipoidni,

ulcerozni, ulceroinfiltrativni, infiltrativni i superficijalni tip.

Proširenost tumora određuje se prema TNM klasifikaciji koja se temelji na dubini invazije

tumora (T), zahvaćanju limfonoda (N) i prisutnosti metastaza (M) (tablica III.5.3). Tis

(karcinom in situ) je ograničen na laminu epitelialis mucosae, a bez prodora u lamina propria

mucosae. T1 karcinom zahvaća cijelu mukozu, a može i submukozu. Tis i T1 predstavljaju

rani karcinom, a T2 - T4 uznapredovali karcinom želuca. Ovisno o broju i udaljenosti

zahvaćenih limfnih čvorova razlikuju se stupnjevi N0-N2, a prisutnost metastaza se označava

kao M0-M1.

Želučani karcinom se direktno širi u okolne strukture, te se povremeno u tumorskom

bloku nađu susjedni organi (pankreas, kolon, jetra, omentum). Tumor se širi limfom

supraklavikularno (Virchowljeva žlijezda u lijevoj supraklavikularnoj jami), lijevo aksilarno,

paraumbilikalno i po peritoneumu. Hematogene metastaze su najčešće u jetri, ali se javljaju i

u plućima, mozgu, kostima i jajnicima (Krukenbergov tumor).



251

Klinička slika. U ranoj fazi, kada je bolest kirurški kurabilna, simptomi su, u pravilu,

odsutni. Početne tegobe su nespecifične i slabo izražene. Dominiraju osjećaj težine u gornjem

trbuhu, pogotovo nakon obroka, mučnine, lagani do umjereni gubitak apetita i neke druge

neodređene smetnje poput lošijeg općeg stanja i dr. U kasnijoj, uznapredovaloj bolesti javlja

se trajni bol u gornjem trbuhu, gubitak tjelesne težine, mučnine i povraćanje ako je tumor

smještajem u izlaznoj regiji (antrum), a disfagija ako je smješten u predjelu kardije. Zbog

okultnog ili manifestnog krvarenja karcinomske lezije može se razviti značajna sideropenična

anemija sa svim kliničkim simptomima. Čak i u toj fazi nerijetki bolesnici se liječe kao da

boluju od ulkusne bolesti. Zbog navedenog, bolest se dijagnosticira dok je još lokalizirana u

samo 10 do 20% bolesnika. Katkad prvi simptomi bolesti mogu biti uzrokovani metastazama

(ascites, opstruktivna žutica, dispneja, neurološki ili ginekološki simptomi). Rjeđe

manifestacije bolesti su paraneoplastični sindromi kao migratorni tromboflebitis i tromboza

donjih ekstremiteta, te acanthosis nigricans.

Diferencijalna dijagnoza. U bolesnika s početnim simptomima prvenstveno treba

pomišljati na ulkusnu bolest, neulkusnu dispepsiju, žučne kamence, leziju jetre razne

etiologije, a u mlađih i na inkubaciju virusnog hepatitisa. U potpuno razvijenim simptomima

prvenstveno treba misliti na karcinom želuca, pankreasa, pa čak i kolona, a ako se bolesnici

jave s udaljenim metastazama diferencijalna dijagnoza je znatno šira.

Dijagnostički postupak. Dijagnostički potupak započinje osobnom i obiteljskom

anamnezom. Fizikalnipregled je u ranojfazi nespecifičan, a u uznapredovaloj bolesti nerijetko

se pipa tumefakcija u epigastriju koja označava lokalnu infiltraciju tumora. Svakako

treba tragati za manifestacijama mogućih metastaza (limfonodi, ascites, pleuralni izljev,

ginekološki ili neurološki simptomi, paraneoplastični sindromi).

Laboratorijski nalazi su od male koristi u ranoj fazi bolesti, a u kasnijoj fazi može se naći

anemija i pozitivan test na okultno krvarenje, znakovi kolestaze, elektrolitski disbalans i

hipoproteinemija. Tumorski biljezi su od male koristi; povišeni su tek kod uznapredovale

bolesti. Radiološki pregled gastroduodenuma u dvostrukom kontrastu otkriva uznapredovali

karcinom s oko 70% senzitivnosti i 90% specifičnosti. Nepouzdan je u otkrivanju ranih

karcinoma, predmalignih stanja ili manje izraženih promjena uznapredovalog karcinoma, a ne

omogućava niti histološku verifikaciju bolesti.

Endoskopski pregled je metoda prvog izbora u bolesnika u kojih je postavljena sumnja na

želučani karcinom. Ukupna senzitivnost za uznapredovali karcinom kreće se oko 95%. Pri

tome svakako treba uzeti tkivo za histološki pregled, a dolazi u obzir i citološki pregled

materijala dobivenog četkanjem promjene. Diferencijalno dijagnostički potrebno je



252

razlikovati želučani karcinom od limfoma i benignog ulkusa. Posebno je važna uloga

endoskopskog pregleda i iskustva endoskopičara u otkrivanju ranog želučanog karcinoma, čiji

endoskopski nalaz može biti oskudan i varijabilnog izgleda.

Po postavljenoj dijagnozi treba ostalim pretragama ustanoviti proširenost tumora (TNM)

koja određuje daljnju terapijsku strategiju. U tu svrhu se od slikovnih metoda preporuča

učiniti preglednu radiološku snimku pluća, UZV gornjeg abdomena, CT abdomena kojima se

pokušava utvrditi postojanje udaljenih metastaza, ali i zahvaćenost tumorskim tkivom

susjednih struktura; ovdje su naročito važne velike krvne žile. Endoskopski ultrazvuk je

metoda kojom se izvrsno prikazuju svi slojevi stjenke želuca pa se lako može odrediti dubina

infiltracije i moguće širenje procesa izvan stjenke kao i zahvaćanje najbližih limfonoda.

Unatoč dijagnostičkim mogućnostima ponekad se tek u tijeku operativnog zahvata utvrdi

pravi stupanj proširenosti bolesti.

Liječenje. Liječenje karcinoma može biti kirurška (kurabilna resekcija ili palijativni

zahvat), endoskopska, kemoterapija, zračenje ili kombinacija navedenih metoda, a odabir

ovisi o stadiju bolesti i općem sanju bolesnika. Kirurško liječenje totalnom ili suptotalnom

gastrektomijom uz uklanjanje pripadajućih skupina limfnih čvorova, omentuma a nekad i

slezene je metoda koja pruža šansu za izlječenje, ali je moguće u samo 1/3 bolesnika. Posebno

je pitanje kirurškog pristupa u bolesnika s ranim karcinom. Zbog poznate činjenice da se u 10-

15% takvih slučajeva nalaze metastaze u limfnim čvorovima planira se radikalni zahvat. U

zadnje vrijeme, u slučaju ranog karcinoma bez pozitivnih limfnih čvorova, kad bolesnik

operaciju odbija ili se ona ne može učiniti iz razloga općeg lošeg stanja, tumor se odstranjuje

u tijeku endoskopskog pregleda - endoskopskom mukozektomijom.

Endoskopsko liječenje, osim mukozektomijom, može se provoditi u slučaju

uznapredovalih karcinoma i LASER-om, fotodinamskom terapijom, inijiciranjem alkohola,

dilatacijom i postavljanjem stentova te hemostaznim tehnikama.

Kemoterapija i zračenje. Kemoterapija je indicirana u liječenju lokalno uznapredovale te

metastatske bolesti. Terapija lokalno proširenih tumora koji su kirurški resektabilni može biti

neoadjuvantna i adjuvantna (pomoćna). Neoadjuvantno liječenje se provodi predoperativno,

jer smanjuje simptome i stadij tumora, te olakšava kirurški zahvat. Ipak, neoadjuvantno

liječenje još nije standardni oblik kemoterapijskog liječenja. Adjuvantna primjena citostatika,

nakon radikalnog kirurškog zahvata, nije dala zadovoljavajuće rezultate, ali kombinacija

istovremene adjuvantne kemoterapije i zračenja - kemoradioterapija produžuje život i vrijeme

do pojave recidiva, ublažava simptome i poboljšava kvalitetu života, i zato je standardna

metoda liječenja u svijetu i Hrvatskoj. Uz upotrebu 5-FU, folne kiseline i zračenja, u tri



253

ciklusa, medijan preživljavanja iznosi 36 mjeseci. U liječenju metastatske bolesti koriste se

kombinacije citostatika. Sveukupna vjerojatnost petogodišnjeg preživljavanja ovisi o stadiju

bolesti i prikazana je u tablici III.5.3.

6. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA

Branko Troskot

Anatomija crijeva

Tanko crijevo je dugo od 5-6 metara, a sastoji se od duodenuma, jejunuma i ileuma.

Duodenum je prosječne dužine oko 25 cm i proteže se od izlaznog dijela piloričkog kanala do

Treitzovog ligamenta nakon čega započinje jejunum. Podijeljen je u četiri dijela; počinje s

bulbusom koji je intraperitonealno i nastavlja se u daljnja tri retroperitonealno smještena

odsječka. U descendentnom ili II. odsječku nalazi papila Vateri preko koje se u crijevo prazne

bilijarno i pankreatično stablo. Od preostalog tankog crijeva dvije petine čini jejunum, a

preostale tri petine ileum; granica prijelaza nije očigledna. Promjer jejunuma je dvostruko

veći od promjera ileuma. Obično su vijuge jejunuma smještene u lijevo i gore od centralne

linije, a ileuma u srednjem abdomenu i desnom donjem kvadrantu, imaju mezenterij i

pokretne su.

Debelo crijevo se sastoji od cekuma s apendiksom, kolona i rektuma, proteže se od

ileuma do anusa, dugo je oko 1,5 m, a široko oko 6,5 cm. Kolon se sastoji od ascendensa (do

20 cm), transverzuma (oko 50 cm), descendensa (oko 25 cm) i sigme (oko 40 cm). Između

ascendensa i transverzuma nalazi se hepatična ili desna fleksura, a između transverzuma i

descendensa nalazi se lijenalna ili lijeva fleksura. Ascendens je najširi, a sigma najuži dio

kolona. Kolon svojim perifernim smještajem u abdominalnoj šupljini omeđuje tanko crijevo.

Krvna opskrba duodenuma ide primarno preko gastroduodenalne arterije koja potječe od

jetrene arterije, a distalni dio preko pankreatikoduodenalne arterije. Krvna opskrba tankoga

crijeva je omogućena kroz ogranke gornje mezenterične arterije, a za debelo crijevo je

podijeljena ovisno o anatomskoj lokaciji. Cekum, ascendens i većina transverzuma primaju

krv iz gornje mezenteričke arterije, dok se preostali dijelovi opskrbljuju preko donje

mezenteričke arterije. I venska i limfatička cirkulacija prate arterijske krvne žile.



254

Inervacija crijeva sastoji se od vanjske i unutarnje. Vanjska inervacija svih djelova tankog

crijeva je parasimpatička i simpatička. Parasimpatička (kolinergička) motorna i senzorna

inervacija je omogućena nitima nervus vagusa i potiče kontrakciju glatkih mišića crijeva.

Simpatička (adrenergička) inervacija, slabi kontrakciju preko predganglijskih niti iz

torakalnih korjenova leđne moždine koji se preko sinapsi spajaju s poslijeganglijskim nitima

iz celijačnog i gornjeg mezenteričnog ganglija. Unutarnja inervacija sastoji se od živčanih

stanica koje služe kao mehanoreceptori, a smještene su između vanjskog uzdužnog i

unutrašnjeg kružnog mišićnog sloja i tvore mijenterički Auerbachov splet (pleksus), i

Meissnerovog submukoznog spleta čije stanice služe kao kemoreceptori. Unutarnja inervacija

je odgovorna za kontrakcije crijeva i neovisna je od vanjske inervacije. Vagalne

parasimpatičke eferentne niti povećavaju peristaltičku aktivnost, a simpatička eferentna

inervacija posreduje u boli.

Histološka građa tankoga crijeva (sluznica, podsluznica, mišićni sloj i seroza) ne odstupa

od građe preostale probavne cijevi, ali je specifično prilagođena funkciji digestije i apsorpcije

probavnih sastojaka. U tome pomažu Kerckringovi nabori i crijevne resice (vilusi) koji s

mikrovilusima povećavaju resporptivnu površinu tankog crijeva. Uz mikrovile vezani su

enzimi disaharidaze i dipeptidaze koji hidroliziraju disaharide i dipeptide u monosaharide i

aminokiseline koji se lako apsorbiraju. Između vilusa nalaze se otvori crijevnih žlijezda

(Lieberkűhnove kripte) sa specifičnim stanicama.

Histološki presjek struktura koje čine stjenku debelog crijeva je jednak kao i u tankome

crijevu. Sluznica je bez nabora, crijevne žlijezde su duboke, a crijevni epitel koji ih oblaže uz

apsorpcijske sadrži i vrčaste stanice, a enteroendokrinih stanica je malo. U lamini propriji

nalazi se mnogo limfocita i limfnih čvorića kao odgovor na veliku količinu bakterija u

debelom crijevu.

Fiziologija crijeva

Primarna funkcija tankoga crijeva je završetak probavljanja hrane, apsorpcija hranjivih

sastojaka i vode te transport elektrolita, za što je i prilagođeno svojom anatomskom i

histološkom građom. Osim toga crijevo ima ključnu imunološku ulogu jer služi kao prva

linija obrane protiv brojnih mikroba i toksina koji se unose hranom. Još uvijek je nedovoljno

prepoznata endokrina funkcija crijeva. Probavljanje ugljikohidrata se odigrava u distalnom

duodenumu, a probava proteina se završava u proksimalnom ileumu. Apsorpcija masti i u

masti topivih vitamina je komplicirana jer ti spojevi nisu polarizirani i ne mogu u



255

nepromijenjenom stanju ući u enterocite. Za to im je nužna složena interakcija sa žučnim

solima i drugim sastojcima žuči te pankreasnim enzimima. Trigliceridi se pod utjecajem

lipaza razlažu u monogliceride koji se, kao i kolesterol i dugolančane masne kiseline u

enterocitima ponovno esterificiraju i kao hilomikroni prenose u limfu. Masne kiseline srednje

dugih i kratkih lanaca prenose se direktno u krv. I enterohepatična cirkulacija žučnih soli ovisi

o nesmetanoj apsorpciji žučnih soli u distalnom ileumu. Vitamini, minerali i elementi u

tragovima apsorbiraju se u različitim odsječcima tankog crijeva.

Fiziološka uloga debeloga crijeva se sastoji od apsorpcije vode, proizvodnje sluzi i

oblikovanja fekalne mase. Apsorpcija vode je pasivan proces i slijedi aktivni prijenos natrija

preko bazalne plohe epitelnih stanica. Sluz je vrlo hidriran gel koji podmazuje sluznicu

debeloga crijeva, a osim toga mehaničkog učinka djeluje zaštitno protiv bakterijskog i

kemijskog štetnog djelovanja. Peristaltičke kontrakcije koje se javljaju su: -kretnje miješanja

koje služe za što potpunije izlaganje fekalnog sadržaja sluznici i -propulzivne kretnje kojima

se crijevni sadržaj potiskuje u aboralne dijelove. Proces defekacije je složen mehanizam koji

uključuje SŽS, leđnu moždinu, eferentne i aferentne živce te mišićje dna zdjelice.

�ormalna crijevna flora. Normalnu floru probavnoga sustava ocrtava značajna raznolikost

od 400 do 500 vrsta bakterija i nekoliko vrsta gljiva, te različita specifičnost populacije

bakterija i njihovog broja ovisno o pojedinim segmentima probavne cijevi. Usna šupljina je

sredina izrazito velikog broja bakterija, pa 1 mL sline sadrži od 108-109 bakterija, s

podjednakom zastupljenošću aeroba i anaeroba. U normalnom duodenumu, jejunumu i

proksimalnom ileumu ukupni broj bakterija je vrlo mali i ne prelazi 104 po mL sadržaja, ali

idući prema distalnom ileumu raste i doseže 107-108. U jejunumu dominiraju laktobacili i

enterokoki, a u distalnom ileumu enterobakterije i anaerobi. U debelom crijevu broj vrsta

bakterija i njihov broj po 1 mL sadržaja skokovito poraste te se nalazi oko 1011-1012. To su

anaerobi koji čine od 10-30% težine suhe tvari fecesa.

Regulacija normalne flore probavnog sustava ovisi o dva glavna mehanizma: aciditetu

želučanog soka i motilitetu koji je različit u zasebnim dijelovima probavne cijevi. Normalna

flora, naročito anaerobi u debelom crijevu, priječe kolonizaciju drugim vrstama bakterija i

gljivama koje se u normalnim uvjetima ne nalaze u tom segmentu. Takav odnos privremeno

remete antibiotici, koji uništavanjem osjetljivih vrsta omogućuju pojačanu kolonizaciju

rezistentnih bakterija i gljiva, i akutni infektivni proljevi. Crijevna flora štiti crijevo

izazivajući fiziološku, kontroliranu upalu u sluznici i podsluznici, ali i fermentacijom

ugljikohidrata kojom nastaju hlapive masne kiseline koje su energetski izvor za kolonocite.

Crijevna flora ima vrlo važnu metaboličku aktivnost jer sadrži različite enzime koji imaju



256

utjecaja i na metabolizam domaćina, pa se time mehanizmom razgrađuje kolesterol, proteini,

lipidi i ugljikohidrati, konjugiraju žučne kiseline, regulira enterohepatična cirkulacija

estrogena i androgena. U negativnom kontekstu uloga crijevne flore spominje se u nastanku

karcinoma kolona (razgradnja žučnih kiselina do toksičnih metabolita, mijenjanje

predkarcinogenih spojeva iz hrane u karcinogene).

Zdrava crijevna sluznica predstavlja zapreku za normalnu crijevnu floru i endotoksine

bakterija. Tome doprinosi sluz, imunoglobulin A, epitel stanica i čvrste veze između stanica,

te kompetentni sustav crijevnog limfnog sustava. Oštećenjem tog složenog obrambenog

sustava omogućen je prolaz bakterijama i gljivama u submukozne krvne i limfne žile s

mogućim nastankom bakterijemije i sepse. Posebna je situacija kada zbog nekih anatomskih

stanja ili fizioloških promjena, u proksimalnom tankom crijevu nastaje bakterijska

kolonizacija i bujanje anaerobnih bakterija iz kolona. U tom sindromu bakterijskog

prerastanja (proliferacije) posljedice su malapsorpcija vitamina B12, poremećena

dekonjugacija i enterohepatička cirkulacija žučnih soli s posljedičnom malapsorpcijom masti,

malapsorpcija ugljikohidrata i proteina.



257

7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA

Lucija Virović Jukić i Branko Troskot Malasorpcija

Definicija i etiopatogeneza. Maldigestija podrazumijevaju nemogućnost normalne

probave, a malapsorpcija nemogućnost apsorpcije jednog ili više hranjivih sastojaka.

Malapsorpcija nije bolest nego sindrom koji nastaje zbog bolesti brojnih probavnih organa

(tablica III.7.1). I upotreba određenih lijekova uzrokuje malapsorpciju bilo direktnim

mehanizmom djelovanja (npr. lijek za mršavljenje orlistat) ili zbog neželjene nuspojave lijeka.

Posebnost predstavlja malapsorpcija kao posljedica kirurških zahvata na probavnim organima.

Klinička slika. Glavni simptom malapsorpcije je proljev. Bolesnici se najčešće žale na

obilne, rijetke vodenaste stolice neugodnog mirisa te na gubitak tjelesne težine. Ponekad je

prisutno pojačano nadimanje i flatulencija, te bolni grčevi koji prethode defekaciji. Ovisno o

bolesti koja se nalazi u podlozi malapsorpcije, bolesnici navode i druge tegobe kao što su bol,

povišena tjelesna temperatura, slabost, umor ili simptome zahvaćenosti drugih organa

osnovnom bolešću. U slučaju dugotrajne malapsorpcije, javljaju se i simptomi koji su

posljedica manjka jednog ili više hranjivih sastojaka u organizmu. Fizikalnim pregledom

mogu se naći znakovi tjelesnog propadanja, dok je ostali fizikalni nalaz ovisan o osnovnoj

bolesti koja je i izazvala malapsorpciju.

Dijagnostika. Nakon anamneze i fizikalnog pregleda slijede laboratorijske pretrage

kojima se može otkriti npr. anemija u sklopu malapsorpcije. Nizak volumen eritrocita (MCV)

može upućivati na nedostatak željeza u organizmu, dok visok MCV može biti posljedica

malapsorpcije folne kiseline ili vitamina B12. Nadalje može biti korisno određivanje

serumskog željeza, kalcija, razine jetrenih enzima, amilaza i lipaza, elektroforeze proteina,

lipidograma, vitamina B12 i folata. Mjerenje specifičnih antitijela kao što su antiglijadinska

antitijela i antitijela na tkivnu transglutaminazu pomaže u dijagnostici celijakije.

Bakteriološki i parazitološki, te pregled stolice na gljive, leukocite i toksin Clostridium

difficile spadaju u rutinske pretrage malapsorpcije radi isključenja infektivnih uzroka proljeva.

Ultrazvučni pregled abdomena može otkriti bolesti gušterače kao što su kronična upala ili

karcinom, a istovremeno daje uvid i u stanje jetre, bilijarnog sustava, a dijelom i crijeva kao



258

bitnih organa uključenih u probavu i apsorpciju hrane. Nativna radiološka snimka abdomena

može otkriti kalcifikate gušterače u slučaju kroničnog pankreatitisa. Radiološke pretrage

probavne cijevi u dvostrukom kontrastu (barij i zrak) predstavljaju jednu od početnih

dijagnostičkih pretraga u bolesnika s malapsorpcijom, iako je njihov nalaz često nespecifičan.

Može se naći dilatacija crijevnog lumena i razrjeđenje kontrasta obilnim sadržajem, ali i

specifični nalazi kod limfoma, Crohnove bolesti, crijevnih divertikula, fistula ili stanja po

kirurškoj operaciji. Upotreba ostalih slikovnih metoda, kao što su CT ili MR omogućuje

morfološku analizu probavnih organa, ali nam ne govori o njihovoj funkciji.

Analiza stolice na probavljivost, odnosno ostatke pojedinih hranjivih tvari može biti

kvantitativna ili kvalitativna, a najčešće se određuje prisutnost i količina neprobavljene masti.

U dijagnostici malapsorpcije nekada su se široko primjenjivali brojni funkcionalni testovi

namijenjeni za otkrivanje i potvrdu specifičnih poremećaja apsorpcije. Sakupljanjem

pankreasnog sekreta iz dvanaesnika nakon stimulacije gušterače sekretinom ili obrokom

služilo je za mjerenje volumena pankreasnog sekreta te sadržaja bikarbonata i enzima.

Bentiromidni test također se upotrebljavao za procjenu egzokrine funkcije gušterače, a

zasnivao se na određivanju para-aminobenzojeve kiseline (PABA) za čiju je probavu nužan

enzim kimotripsin iz gušterače. Izdisajni test žučnih kiselina omogućava da se mjerenjem

sadržaja 14C-obilježenog glikokolata u izdahnutom zraku odredi apsorpcija žučnih kiselina u

terminalnom ileumu. Test tolerancije ksiloze služi za dokaz bolesti sluznice tankog crijeva, a

test apsorpcije laktoze je indirektna mjera aktivnosti crijevne laktaze, enzima nužnog za

hidrolizu laktoze u glukozu i galaktozu. Test apsorpcije vitamina B12 (Schillingov test) mjeri

ekskreciju obilježenog vitamina B12, čime omogućuje dijagnostiku stanja u kojima je smanjen

ili odsutan unutrašnji čimbenik, kao što su perniciozna anemija ili atrofični gastritis. Ako se

uz vitamin B12 doda i unutrašnji čimbenik, onda se modificiranim testom može mjeriti

funkcija terminalnog ileuma ili gušterače. Ovi se testovi međutim danas rijetko primjenjuju.

Endoskopske pretrage (ezofagogastroduodenoskopija i kolonoskopija s terminalnom

ileoskopijom) omogućavaju nam pregled lumena, sluznice, sadržaja i motiliteta želuca,

dvanaesnika i početnog jejunuma, odnosno čitavog debelog i završnih dijelova tankog crijeva.

Postoje i različite tehnike enteroskopije koje služe za pregled većeg dijela tankog crijeva, ali

se zbog svoje nepraktičnosti i tehničke zahtjevnosti rijeđe primjenjuju. Danas pregled sluznice

tankog crijeva omogućuje endoskopija s video kapsulom, koja pomoću posebne kamere

jednokratno snima sluznicu tankog crijeva i omogućava otkrivanje promjena i u dijelovima

teško dostupnim klasičnim endoskopskim pretragama.



259

Biopsija sluznice tankog crijeva za vrijeme endoskopskih pretraga i njezina patohistološka

analiza omogućava dijagnozu bolesti koje specifično zahvaćaju sluznicu tankog crijeva, kao

što su npr. celijakija, Crohnova bolest, ili rijetki tumori.

Liječenje. Terapijski pristup malapsorpciji je složen i ovisan o njezinom uzroku. Liječenje

je usmjereno na uklanjanje posljedica malapsorpcije, pridržavanje posebnih dijeta i

nadoknadu pojedinih hranjivih sastojaka ukoliko je potrebno, a s druge strane na terapiju

bolesti koja je dovela do malapsorpcije. S obzirom na brojne bolesti koje se nalaze u podlozi

malapsorpcije, i liječenje je raznoliko. U slučaju egzokrine insuficijencije gušterače koja se

javlja npr. u kroničnom pankreatitisu, moguća je nadoknada pankreasnih enzima, kod

malapsorpcije u sklopu Crohnove bolesti uz privremenu enteralnu ili parenteralnu prehranu

provodi se liječenje same bolesti aminosalicilatima, kortikosteroidima ili imunosupresivima,

dok dijeta bez glutena predstavlja terapiju izbora kod celijakije, itd.

Celijakija

Definicija. Celijakija, poznata i kao glutenska enteropatija ili netropska sprue,

tradicionalno se definira kao bolest tankog crijeva karakterizirana upalom sluznice s atrofijom

resica i kriptalnom hiperplazijom. Te promjene nastaju nakon izlaganja glutenu, a nestaju

nakon uklanjanja glutena iz prehrane. Glavni izvori glutena su pšenica, raž i ječam.

Zahvaljujući boljoj dijagnostici i prepoznavanju bolesti u ranijim ili manje razvijenim

oblicima, danas se sve češće otkrivaju bolesnici s manje tipičnim histopatološkim

promjenama i simptomima.

Epidemiologija. Novije epidemiološke studije, koje se temelje na serološkim testovima

za celijakiju, otkrile su da prepoznati slučajevi celijakije predstavljaju samo vrhunac ledene

sante. Većina bolesnika je, naime, oligosimptomatska i zbog toga bolest ostaje neprepoznata,

a omjer nedijagnosticiranih prema dijagnosticiranim bolesnicima je čak 7:1. Većina studija

koje su za dijagnozu celijakije koristile kombinaciju specifičnih seroloških testova uz

naknadnu potvrdu biopsijom, ustanovila je prevalenciju celijakije od 1:300 do 1:500 ljudi.

Etiologija i patogeneza. Smatra se da je u osnovi celijakije imunološki poremećaj koji je

pokrenut okolišnim (prehrambenim) čimbenikom (glijadin iz glutena). Ovakva reakcija

nastaje u genetski predisponiranih osoba, čemu u prilog govori učestalost pojave bolesti

unutar obitelji te povezanost s HLA-DQ2 i/ili DQ8 lokusom.

Klinička slika i podjela. Celijakija se može prezentirati na više načina. Klasični oblik

karakteriziran je potpuno razvijenom atrofijom crijevnih resica, tipičnom kliničkom slikom



260

malapsorpcije (steatoreja, gubitak na tjelesnoj težini, znaci hipovitaminoza), te nestankom

histoloških promjena i simptoma nakon nekoliko tjedana ili mjeseci od obustave hrane koja

sadrži gluten. Atipična forma je također karakterizirana u potpunosti razvijenom viloznom

atrofijom, ali s blažom i nepotpunom kliničkom prezentacijom u obliku sideropenije,

osteoporoze, nižeg rasta i/ili neplodnosti. Čini se da je ovaj oblik bolesti zapravo najčešći. U

tihom obliku bolesti atrofija crijevnih resica se može naći nakon pregleda asimptomatskih

bolesnika (npr. zbog anamneze celijakije u obitelji ili endoskopije zbog nekog drugog

razloga). Bolesnici s imunološkim pokazateljima bolesti, u kojih nije učinjena biopsija radi

potvrde dijagnoze, smatraju se potencijalnim bolesnicima od celijakije. Latentni oblik postoji

u bolesnika s ranijom dijagnozom celijakije koji su pozitivno reagirali na ograničenje glutena

u prehrani, ali nakon ponovnog izlaganja glutenu u njih nije došlo do recidiva bolesti.

Iako se tradicionalno smatra bolešću djece, celijakija se danas često prezentira znatno

kasnije, u dobi od 10 do 40 godina. Stoga se umjesto klasične kliničke slike djeteta s teškom

malapsorpcijom danas sve više susrećemo s atipičnom slikom bolesti u odrasloj životnoj dobi.

Bolesnici se mogu prezentirati proljevom s obilnim, smrdljivim, masnim stolicama uslijed

steatoreje, meteorizmom i flatulencijom (uslijed bakterijske razgradnje neprobavljenih

sastojaka u kolonu). Posljedično nastaje gubitak tjelesne težine, zaostajanje u rastu djece,

teška anemija, neurološki poremećaji zbog manjka vitamina B te osteopenija zbog deficita

vitamina D i kalcija. U većine bolesnika simptomi su blaži i nespecifični: umor, slabost, ili

sideropenija. Rjeđe manifestacije uključuju neuropsihijatrijske poremećaje (glavobolje,

ataksija, depresija, anksioznost, epilepsija), artritis, ili povišenje jetrenih enzima. Celijakija je

često povezana i s dermatitisom herpetiformisom, Downovim sindromom, te nekih bolestima

s autoimunim obilježjima kao što su dijabetes melitus tipa 1 ili autoimuni poremećaji

štitnjače.

Diferencijalna dijagnoza i dijagnostički postupak. Diferencijalna dijagnoza klasičnog

oblika bolesti obuhvaća sva stanja koja dovode do malapsorpcije, dok je diferencijalna

dijagnoza u slučajevima atipične i blage bolesti znatno šira. Kod bolesnika u kojih se na

temelju kliničke slike postavi sumnja na celijakiju, dijagnostika obično započinje serološkim

testovima koji služe za detekciju protutijela protiv tkivne transglutaminaze, antiglijadinskih i

antiendomizijskih protutijela. Bolesnicima s pozitivnim protutijelima potrebno je učiniti

biopsiju sluznice tankog crijeva. Dijagnozu konačno potvrđuje nestanak simptoma nakon

uvođenja dijete bez glutena, dok se ponekad traži i biopsija sluznice tankoga crijeva

(histološka normalizacija sluznice uz prehranu bez glutena).



261

Liječenje. Osnovu terapije celijakije predstavlja eliminacija glutena iz prehrane. Stoga je

uloga nutricionista od iznimne važnosti u liječenju bolesnika s celijakijom. Potrebno je

također na vrijeme prepoznati pojedine prehrambene deficite, te ih primjereno nadoknaditi

(željezo, folna kiselina, kalcija, vitamin D i vitamin B12).

8. SI�DROM IRITABIL�OG CRIJEVA

Branko Troskot

Definicija. Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) pripada velikoj skupini funkcionalnih

poremećaja probavnog trakta, od kojih su češći navedeni u tablici III.8.1. SIC je funkcionalna,

kronična, trajna ili recidivirajuća gastrointestinalna bolest karakterizirana s abdominalnom

boli, nadutošću i poremećajem crijevnog pražnjenja u vidu zatvora ili proljeva, ili zatvora i

proljeva naizmjenično. Bolest može mijenjati intenzitet i trajati od djetinjstva pa do kraja

života.

Epidemiologija. SIC je najčešća gastrointestinalna bolest u cijelom svijetu, pa se smatra

da je prevalencija u zapadnim zemljama 10-20%. Međutim, većina bolesnika se nikada ne

obraća liječniku, pa je izvjesno da je prevalencija uvelike podcijenjena. Žene poboljevaju

najmanje dvostruko češće od muškaraca. Najčešće je pogođena srednja dob, ali se SIC nalazi i

u djece. Na SIC otpada 20-50% svih posjeta gastroenterologu, a zbog raznolikosti kliničke

slike i mogućih brojnih dijagnostičkih pretraga, smatra se jednom od najskupljih dijagnoza u

medicini.

Etiopatogeneza. Na osnovu današnjih saznanja patogeneza SIC se može shvatiti kao

kombinacija gastrointestinalne motorne i senzoričke disfunkcije, disfunkcije središnjeg

živčanog sustava i pretpostavljenog utjecaja drugih patoloških čimbenika.

Karakteristika SIC je pojačana motorna kontraktilnost kolona i tankog crijeva.

Gastrokolonički refleks, koji označava porast kontraktilnosti kolona nakon obroka, je pojačan

i produžen u bolesnika sa SIC, a u tankom crijevu se nalazi mjestimična pojačana

kontraktilnost u trajanju od preko 10 minuta i intenzivnije propulzivne kontrakcije.

Gastrointestinalni senzorički poremećaji su odraz hipersenzitivne visceralne nervne

funkcije. Nenormalno povećana osjetljivost rektuma na rastezanje nalazi se u 60-95%

bolesnika (pogotovo u bolesnika s proljevima). Bolesnici sa SIC, za razliku od zdravih osoba,



262

mogu osjetiti fiziološke kontrakcije tankoga crijeva, a bolesnici koji pate od nadutosti

posebno su osjetljivi i na minimalno intraluminalno povećanje volumena plinova.

Središnji živčani sustav i u zdravih i u oboljelih od SIC ima značajan utjecaj na funkcije

gastrointestinalnog sustava. U zdravih, bolne somatske stimulacije i eksperimentalno

uzrokovani stres izazivaju pojačanu kontraktilnost rektuma i tankog crijeva, a odgađaju

želučano pražnjenje. U bolesnika sa SIC te su reakcije još jače izražene, a i životni stres

doživljavaju još izraženije. Čini se da postoji poremećaj u opskrbi krvi u regijama mozga koje

reguliraju emocionalne komponente bola što upućuje da i u središnjem živčanom sustavu

postoji patofiziološki razlog promjenama. Mnogi bolesnici sa SIC imaju poremećaje psihe u

smislu izražene depresije, somatizacije, anksioznosti, panike, osjećaja neprijateljstva,

hipohondrije i drugih fobija.

Među pretpostavljenim drugim patološkim čimbenicima važnim za razvoj SIC je i

prethodna infektivna upala probavne cijevi, u približno 25% slučajeva, iza koje u sluznici

debeloga crijeva postoji povećanje limfocita i enterokromafinih stanica, te povećana

proizvodnja citokina.

Klinička slika u bolesnika sa SIC je vrlo raznolika što može zadavati velike

dijagnostičke probleme, a dominantni simptomi su bol i konstipacija. U nekih bolesnika

period konstipacije spontano završi kratkim periodom proljeva, a manji postotak bolesnih

stalno ima samo proljeve. Za postavljanje dijagnoze definirani su kriteriji koji su prikazani u

tablici III.8.2.

Karakter bola je uglavnom grčevit i često je izazvan uzimanjem obroka ili stresom, a

noću ne priječi spavanje. Može se javiti u bilo kojem dijelu trbuha, a dominantno uzduž

lijevog kolona. Bolne senzacije mogu biti i u vezi s nadimanjem, te se bitno smanjuju ili

nestaju nakon defekacije ili ispuštanja flatusa. Konstipacija može trajati danima, a bolnost i

nadutost se progresivno pojačavaju s dužinom njezina trajanja, a nestaju ili se značajno

smanjuju nakon evakuacije suhe, tvrde, brabonjkaste stolice. Iza evakuacije nerijetko ostaje

osjećaj nepotpunog pražnjenja. U bolesnika s proljevastim podtipom SIC stolice su

rijetkokašaste do vodenastih, učestale su ujutro, karakteristično se javljaju nakon obroka, a

kako odmiče dan njihova učestalost se prorjeđuju i noću ne bude bolesnika. Oko 50%

bolesnika primjećuje sluz prilikom defekacije ili ju evakuiraju zasebno. Bolesnici koji imaju

kombinirani poremećaj konstipacija/proljev imaju karakteristike svakog od podtipova.

U kliničkoj slici SIC često se javljaju i različiti simptomi od drugih organa, kao što su

žgaravice, rana sitost, mučnina, povraćanje i dispepsija. Javljaju se i simptomi genitourinarne

disfunkcije (dismenoreja, dispareunija, impotencija, često i nepotpuno pražnjenje mokraćnog



263

mjehura), fibromialgija, bol u donjem dijelu leđa, glavobolja, umor, smetnje koncentracije i

nesanica.

Nekarakteristični simptomi za SIC su nagli nastanak simptoma, anoreksija, gubitak

tjelesne težine, rektalno krvarenje, vrućica, noćni proljevi, te prva pojava simptoma u kasnijoj

dobi – sve to pobuđuje sumnju na organsku bolest.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna diajgnoza obuhvaća sve bolesti sa zatvorom,

proljevom i boli. Potrebno je razlikovati organske bolesti koje karakteriziraju slični simptomi

kao što su intolerancija laktoze, celijakija, Crohnova bolest ili endometrioza. Treba isključiti

bolesti u kojih se javlja bol nakon obroka (postprandijalni bol) kao što su kolelitijaza i

peptička bolest, a u manjoj mjeri i kronični pankreatitis. Posebno treba imati na umu da se u

bolesnika s već poznatom dijagnozom SIC može razviti i druga, organska bolest.

Dijagnostički postupak. Pažljivo uzeta anamneza i fizikalni pregled znatno će suziti

opseg dijagnostičke obrade. Fizikalni pregled otkriva osobu zdrava izgleda, koja se na

palpaciju može voljno braniti stezanjem mišića trbuha u predjelu bolova, gdje se nerijetko

palpira kontrahirano crijevo. Svakako treba učiniti i digitorektalni pregled, a nalaz treba biti

normalan. Adenopatija, organomegalija ili tumefakcija u trbuhu upućuju na organsku bolest.

Kako se dijagnoza SIC najčešće postavlja isključivanjem drugih bolesti treba učiniti i osnovne

laboratorijske i funkcionalne, ali i endoskopske i slikovne pretrage, čiji nalazi trebaju biti

uredni (vidi tablicu III.8.3).

Liječenje. Emocionalna potpora koju liječnik pruža oboljelom teži uspostavi bolesnikova

odnosa povjerenja prema liječniku. Mnogi oboljeli od SIC su karcinofobi i treba ih razuvjeriti

da ne boluju od karcinoma ili druge teške organske bolesti.

Dijetalne preporuke mogu olakšati simptome. Ograničenjem masti u obroku smanjuje se

motorna aktivnost crijeva, a u konstipiranih bolesnika dijete s dosta tekućine i razgradnih

ostataka mogu poboljšati pražnjenje crijeva. Nadimanje je težak problem oboljelih i

preporuke o izbjegavanju hrane koja pojačano nadima (kolači, krumpir, patlidžani, mlijeko i

mliječni proizvodi, neko povrće - luk, grašak, celer, mrkva, neko voće - grožđice, banane,

suhe šljive, kajsije) mogu biti od koristi.

Medikamentozno liječenje je individualno i prvenstveno se odnosi na dominantni

simptom u bolesnika. Pacijenti s abdominalnom boli i konstipacijom mogu imati koristi od

spazmolitika koji su antikolinergici po načinu djelovanja, ali i po nuspojavama. Prokinetički

lijek koji liječi konstipaciju, smanjuje abdominalnu bol i nadutost je tegaserod, 5-HT4

receptorski agonist. Bol se liječi i s tricikličkim antidepresivima. U konstipiranih bolesnika

upotreba laksativa mora biti strogo ograničena i nije sretno rješenje jer se često razvije



264

ovisnost o laksativima. U bolesnika u kojih dominira slika proljeva propisuju se sintetski

opiodi koji imaju malu opasnost razvoja ovisnosti (loperamid) i male doze tricikličkog

antidepresiva amitriptilina. U liječenju proljeva od pomoći može biti i kolestiramin, smola

koja veže žučne kiseline, i disodium kromoglikat u slučajevima preosjetljivosti na hranu.

Triciklički antidepresivi i trankvilizatori koriste se u kraćem vremenskom roku u liječenju

nemira i depresije.

9. UPAL�A BOLEST CRIJEVA

Branko Troskot

Naziv upalna bolest crijeva je uvriježeni naziv za idiopatsku kroničnu upalu

gastrointestinalnoga sustava koja se prema tradicionalnoj podjeli odnosi na Crohnovu bolest i

ulcerozni kolitis, a prema novijem poimanju dodana su još dva nova oblika: nedeterminirani

kolitis i pouchitis (upala zdjeličnog ilealnog rezervoara napravljenog nakon

proktokolektomije). Nedeterminirani kolitis ili intermedijarni oblik upalne bolesti crijeva se

javlja u 10% oboljelih, a karakteriziraju ga upalne promjene debeloga crijeva koje histološki i

klinički nisu tipične niti za ulcerozni kolitis niti za Crohnov kolitis.

Crohnova bolest

Definicija. Crohnova bolest je kronična upalna bolest probavnoga sustava nepoznate

etiologije, karakterizirana s brojnim remisijama i recidivima tijekom kojih upalni proces

zahvaća cijelu stjenku probavne cijevi.

Epidemiologija. Incidencija Crohnove bolesti najviša je u visokorazvijenim zemljama,

gdje se broj novooboljelih kreće oko 7/100.000 stanovnika godišnje. I u Hrvatskoj je

incidencija različita prema regijama, a podudara se s incidencijom zemalja Južne Europe koja

se približno kreće od 1-3/100.000 stanovnika godišnje. Bolest je učestalija u bijeloj nego u

drugim rasama, a omjer među spolovima varira i kreće se od 1,1 do 1,8:1 u korist žena.



265

Crohnova bolest se u većine bolesnika prvi puta javlja između 15. i 30. godine, a u manjeg

broja oboljelih između 60. i 80. godine života.

Etiopatogeneza. Za sada nije otkriven niti jedan ekskluzivni etiološki čimbenik, a teorije

povezuju djelovanje čimbenika okoline, genetike i imunološkog odgovora. Najvažniji okolišni

faktor je pušenje, koje nosi dvostruko veći rizik za nastanak bolesti. Opažanje da je u urbanim

sredinama incidencija viša pokušava se objasniti boljim higijenskim uvjetima u gradovima.

Zbog toga je u novorođenačkoj dobi izloženost crijevnim patogenima kasnija nego u ruralnim

sredinama, što može rezultirati poremećenim imunološkim odgovorom u sluznici probavne

cijevi.

Smatra se da je omjer doprinosa genetskih faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi

Crohnove bolesti 60:40%. Radi se o heterogenom poligenskom poremećaju uz postojanje

gena podložnosti na kromosomima 16 i 12. Smatra se da u genetski predodređenom domaćinu

postoji neregulirani imuni odgovor na endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom

i prolongiranom upalom. Tip imunoga odgovora je stanično posredovani Th1 s

proinflamatornim posrednicima upale (IL-2, IL-8, IL-12, INF-γ, TNF-α) u kojem se u sluznici

stvaraju granulomatozni infiltrati i povećana reaktivnost T stanica.

Patologija. Osnovne karakteristike Crohnove bolesti su mogućnost pojave uzduž cijele

probavne cijevi, od usta do anusa, diskontinuitet upalnih promjena, zahvaćanje cijele debljine

stjenke, te brojne komplikacije u drugim sustavima u organizmu. Anatomska distribucija u

probavnoj cijevi varira. Bolest se najčešće pojavljuje u terminalnom ileumu i desnom kolonu,

a rektum je zahvaćen u 50% slučajeva bolesti. Izolirana pojava bolesti samo u tankom crijevu

susreće se u 30-40% oboljelih, u debelom crijevu u 15-25%, a istovremena zahvaćenost

tankoga i debeloga crijeva nalazi se u 40-55% bolesnika. Gastroduodenum je zahvaćen u oko

5% oboljelih. Početne upalne promjene vidljive su endoskopski kao sitne aftozne lezije, a

kasnije se razviju fisure i tipične duboke longitudinalne ulceracije koje omeđuju edematozno-

eritematoznu sluznicu što joj daje kaldrmast izgled. Tipična je pojava lezija na preskok, gdje

se izmjenjuju dijelovi zdrave i bolesne sluznice. Lokalne komplikacije su fibrozni procesi

stjenke i stenoze, fistule (entero-enteralne, entero-vezikalne, entero-kutane, entero-vaginalne)

i apscesi.

Klinička slika. U većine bolesnika Crohnova bolest je karakterizirana s periodima

aktivnosti koji se izmjenjuju s periodima potpune ili relativne remisije. U manjine oboljelih

bolest je trajno aktivna. Simptomi bolesti ne ovise samo o upalnim promjenama vezanim uz

probavnu cijev nego i o izvancrijevnim promjenama (tablica III.9.1) i komplikacijama.

Klinički se razlikuju tri osnovna fenotipa: upalni (nestrikturirajući, nepenetrirajući),



266

strikturirajući (fibrostenotično-opstruktivni) i fistulirajući (penetrirajući). Aktivnost bolesti

procjenjuje se na osnovu subjektivnih simptoma, objektivnih kliničkih i laboratorijskih

pokazatelja, te endoskopskog nalaza, i karakterizira kao blaga, umjerena ili teška.

Prepoznavanje pojedinih oblika i aktivnosti bolesti ima svoju važnost radi terapijskog

pristupa.

Klasični znakovi Crohnove bolesti su grčeviti bolovi u desnom donjem kvadrantu trbuha,

proljev, subfebrilne temperature, gubitak tjelesne težine, nadutost i pretakanje. Visoka

temperatura i jaka bolnost mogu sugerirati postojanje intraabdominalnog apscesa. U bolesnika

s difuznim zahvaćanjem tankog crijeva klinički se ističe malapsorpcija i posljedični gubitak

tjelesne težine, koji u djece mogu dovesti do zaostajanja u rastu. U bolesnika s upalnim

procesom distalnog kolona karakteristični su hematokezija, učestala pražnjenja i tenezmi. U

fibrostenotično-opstruktivnom tipu bolesti dominiraju znakovi djelomične do potpune

opstrukcije crijeva u vidu difuzne bolnosti u trbuhu, nadutosti, mučnine, pretakanja crijevnog

sadržaja i povraćanja. U fistulirajućoj Crohnovoj bolesti mogu se iznenada javiti obilni

proljevi, ako dođe do fistuliranja između crijevnih vijuga. U slučaju entero-kutanih fistula na

koži nastaju otvori na koje se cijedi gnojni i enterički sadržaj, a fistuliranje s mokraćnim

mjehurom se očituje kao pneumaturija (mjehurići crijevnih plinova u mokraći) ili kao

recidivirajuće infekcije mokraćnih puteva.

Fizikalnim pregledom se otkrivaju znaci kronične bolesti, gubitak tjelesne mase

(malnutricija), a trbuh je osjetljiv na palpaciju. Nalaz palpabilne mase, najčešće u donjem

desnom kvadrantu, ali i u drugim regijama, u pravilu odgovara sljepljenim i zadebljalim

crijevnim vijugama. Distenzija trbuha, timpanizam i patološka peristaltika se nalaze u

fibrostenotičnom tipu. Nalaz kožnih fistuloznih otvora može biti vrlo impresivan, pogotovu u

perianalnoj regiji i u području perineuma gdje bolest može uzrokovati destrukciju dna male

zdjelice. Digitorektalnim pregledom se nalaze znakovi rektalne zahvaćenosti i mogućih

komplikacija (apscesi, fistule, strikture). Kompletnim fizikalnim pregledom se otkrivaju znaci

komplikacija u sklopu Crohnove bolesti: bljedoća kože i vidljivih sluznica, žutica,

tromboembolijska bolest, hepatomegalija, promjene koštano-zglobnog sustava, kože i dr.

Dijagnoza. U većine oboljelih od Crohnove bolesti dijangoza se postavlja na bazi

kliničke slike, laboratorijskih parametara, slikovnih radioloških tehnika i endoskopskog

nalaza s histološkom verifikacijom. Prethodno treba isključiti sva druga brojna stanja i bolesti

koji čine diferencijalnu dijagnozu.



267

Laboratorijski nalazi za Crohnovu bolest su uglavnom nespecifični. Upalnu narav otkriva

leukocitoza i trombocitoza uz ubrzanu SE i povišen/visok nalaz CRP-a i fibrinogena. Od

ostalih nalaza mogu se naći anemija, sideropenija, sniženje serumskih vrijednosti B12,

hipoalbuminemija, hipokalijemija, hipokalcemija, i hipomagnezemija. U stolici su pozitivni

leukociti, ali bez detekcije određenog crijevnog patogena, a obvezno je isključiti crijevnu

parazitozu. Antitjela na Saccharomyces cerevisiae (ASCA) su pozitivna u 60% oboljelih.

Ultrazvučni pregled abdomena može biti od koristi za otkrivanje patološkog zadebljanja

stjenke, npr. u ileocekalnoj regiji, kao i za detektiranje predstenotične dilatacije crijeva.

Značajnija je uloga UZV u otkrivanju komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom traktu.

Endoskopske pretrage čine stožernu dijagnostiku Crohnove bolesti. Za proksimalni dio

probavne cijevi koristi se ezofagogastroduodenoskopija (slika III.9.1), za proksimalni dio

tankoga crijeva enteroskopija, a za kompletno tanko crijevo endoskopija videokapsulom.

Debelo crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, može pregledati tijekom totalne

kolonoskopije (slika III.9.2) i distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda može se

uzeti i uzorak promjenjene sluznice za patohistološku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz, po

prirodi histoloških promjena u Crohnovoj bolesti, nije ključan za postavljanje dijagnoze.

Radiološke pretrage za tanko crijevo uključuju frakcioniranu pasažu (slika III.9.3), ili još

bolje, enteroklizu, te irigografiju u dvostrukom kontrastu za pregled debelog crijeva.

Kompjuterizirana tomografija (CT) abdomena uz kontrastni prikaz crijeva je od važnosti kako

za dijagnozu upalnog procesa u probavnoj cijevi tako i za dijagnozu komplikacija bolesti

poput fistula, apscesa, povećanih limfnih čvorova.

Scintigrafske metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obilježenim s

99mTc-HMPAO su od značaja za otkrivanje aktivnosti multisegmentalne bolesti, ali i fistula i

apscesa.

Diferencijalna dijagnoza. Diferncijalna dijagnoza Crohnove bolesti je vrlo složena i

ovisna je o lokalizaciji u probavnoj cijevi, ali i o aktivnosti bolesti (tablica III. 9.2).

Posebnosti u Crohnovoj bolesti predstavljaju razvoj bolesti u djetinjstvu i starijoj dobi, odnos

Crohnove bolesti i trudnoće, te predispozicija za razvoj karcinoma.

Liječenje. Liječenje Crohnove bolesti je odgovoran zadatak kako za gastroenterologa tako

i za bolesnika koji treba biti strpljivi sudionik dugotrajnog procesa, nerijetko nedovoljne

uspješnosti. Osim medikamentne terapije (v. poglavlje o lijekovima u terapiji upalne bolesti

crijeva) koja se primjenjuje ovisno o fenotipskoj inačici, lokalizaciji i aktivnosti bolesti,

koristi se i nutritivna (elementarna dijeta, polimerne formule i totalna parenteralna prehrana) i

kirurška terapija. Kirurško liječenje, iako je nekurabilna terapijska mjera, predstavlja važnu



268

stavku u liječenju bolesnika s Crohnovom bolesti o čemu svjedoči podatak da više od 70%

bolesnika zahtijeva bar jedan operativni zahvat u životu, a preko polovice bolesnika bude

ponovno operirano zbog recidiva bolesti. Indikacije za kiruško liječenje su nedjelotvornost

medikamentoznog liječenja i potreba za liječenjem komplikacija (opstrukcije, fistule, apscesi,

toksični megakolon, perforacije, krvarenje). Strikturoplastike predstavljaju alternativu

resekcijskim tipovima operacije, pri kojima se danas također štedi crijevo, posebice tanko.

Treba naglasiti važnost uske timske perioperativne suradnje iskusnih stručnjaka kirurga

specijaliziranih za upalnu bolest crijeva i gastroenterologa; potonji u neposrednom

poslijeoperativnom tijeku trebaju nastaviti s medikamentoznim liječenjem da se smanji broj

recidiva, koji inače iznosi 20-30% unutar prve poslijeoperativne godine.

Ulcerozni kolitis

Definicija. Ulcerozni kolitis je kronična upala nepoznate etiologije ograničena na

sluznicu debeloga crijeva. U većine oboljelih u svom je tijeku karakterizirana s remisijama i

recidivima. Proširenost upalnog procesa u kolonu varira; rektum je zahvaćen gotovo redovito,

a širenje bolesti na proksimalne dijelove debeloga crijeva je individualno.

Epidemiologija. Incidencija ulceroznog kolitisa najviša je u visokorazvijenim zemljama,

gdje se broj novooboljelih kreće oko 11/100.000 stanovnika godišnje. U Hrvatskoj se

incidencija podudara s incidencijom u visoko razvijenim zemljama svijeta. Nema razlike u

poboljevanju među spolovima. Dobna skupina unutar koje se ulcerozni kolitis prvi puta javlja

je u većine oboljelih između 20. i 40. godine života, a drugi nastup bolesti, u manjine, je

između 60. i 80. godine.

Etiopatogeneza. Za sada nije prepoznat niti jedan ekskluzivni etiološki čimbenik za

razvoj ulceroznog kolitisa. Etiološke teorije, kao i u Crohnovoj bolesti, povezuju djelovanje

čimbenika okoline, genetike i imunološkog odgovora.

Smatra se da u genetski predodređenom domaćinu postoji neregulirani imuni odgovor na

endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom i prolongiranom upalom. Omjer

doprinosa genetskih faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi ulceroznog kolitisa je

40:60%. Radi se o heterogenom poligenskom poremećaju, a studije upućuju na postojanje

gena podložnosti za ulcerozni kolitis na kromosomu 12.

Mogući okolišni (vanjski) faktori uključuju infekciju, pušenje, uzimanje oralnih

kontraceptiva i apendektomiju. Mnogi patogeni (poput bakterija Salmonella, Shigella sp.,

Campilobacter sp.) mogu indirektno pokrenuti upalnu bolest crijeva izazivanjem upale koju



269

imuni sustav crijeva, i nakon prestanka djelovanja patogena, ne može više kontrolirati, pa se i

prema normalnoj crijevnoj flori započne ponašati kao da je patogena. Ulcerozni kolitis je

češći u nepušača, a pretpostavljeni mehanizam je smanjena kvaliteta sluzi koju luče kolonociti

u nepušača oboljelih od ulceroznog kolitisa.

Neregulirani imuni odgovor u ulceroznom kolitisu nastaje zbog abnormalne epitelne

permeabilnosti koja olakšava pristup intraluminalnih dijetalnih i bakterijskih proizvoda u

sluznicu. Imunološki mehanizmi u lamini propriji sluznice kolona u ulceroznom kolitisu

uključuju pretežno humoralnu reakciju. U bolesnika s ulceroznim kolitisom nalaze se

autoantitjela na neke sastavnice epitelnih stanica kolona, perinuklearna antineutrofilna

citoplazmatska antitjela (pANCA), antitjela na limfocite i RNK. Zbog toga se ulcerozni kolitis

smatra autoimunom bolesti, a može biti povezan s Hashimotovim tireoiditisom, sistemnim

lupusnim eritematodesom (SLE), dijabetesom i pernicioznom anemijom.

Uvriježeno je mišljenje među bolesnicima, ali i liječnicima, da je ulcerozni kolitis

uzrokovan psihosomatskim faktorom. Nema potvrde da je bolest psihogene etiologije, ali je

opće poznato da stresni događaji mogu pogoršati tijek bolesti i da simptomi ulceroznog

kolitisa snažno utječu na psihološki profil oboljele osobe.

Patologija i histologija. Ulcerozni kolitis je upalna bolest sluznice debeloga crijeva koja

u 95% slučajeva zahvaća rektum (proktitis), a širenje prema proksimalnim dijelovima je

kontinuirano i individualno različito. Oko 40-55% bolesnika ima bolest ograničenu na

područje rektuma i sigmoidnog kolona, u 30-40% oboljelih bolest se je proširila po kolonu, ali

bez zahvaćanja cekuma, a zahvaćanje cijelog debelog crijeva (pankolitis) se nalazi u 20%.

Izgled sluznice ovisi o aktivnosti i dužini trajanja bolesti. U aktivnoj fazi promjene ocrtavaju

upalna zbivanja od blagih upalnih promjena do formiranja brojnih apscesa i ulkusa.

Karakteristična je oštra granica između upaljene i normalne sluznice. U fazi remisije sluznica

je ravna i atrofična, a nerijetko kao znak hiperplastične regeneracije nastaju pseudopolipi. U

dugotrajnoj bolesti crijevo izgubi haustracije, može se skratiti zbog retrakcije longitudinalnog

mišićnog sloja, a može se naći i karcinom. Histološka slika s kriptalnim apscesima i

poremećajem kriptalne arhitekture, te smanjenom količinom mucina doprinosi dijagnozi.

Dugotrajna bolest dovodi do atrofije sluznice.

Klinička slika. Klinička slika ovisi o aktivnosti bolesti i površini (segmentu) zahvaćenoj

upalom. Klasični simptomi su proljev, abdominalna bol, gubitak na tjelesnoj težini, febrilitet,

simptomi slabokrvnosti (umor, dispneja), anoreksija i sitofobija, mučnina, anksioznost. Bolest

je u početnoj fazi obično oligosimptomatska, a s porastom aktivnosti simptomi su sve

izraženiji. Proljev obično nije odviše voluminozan, ali zna biti vrlo učestao (i preko 10



270

pražnjenja u 24 sata u teškoj slici bolesti), javlja se i noću, naročito poslije obroka, a

karakteristična je imperativnost pražnjenja. Krv je obvezna primjesa, najčešće je izmješana sa

sluzi, a često i s gnojem. Bolna nelagoda je uobičajeni nalaz. Pojačanje bolova i grčevi su

znak pogoršanja. Aktivnost bolesti se klasificira kao blaga, umjereno teška i teška, što je od

terapijske važnosti. Tijek bolesti je u otprilike 70% oboljelih karakteriziran naizmjeničim

razdobljima aktivnosti i remisije, a kontinuiranu aktivnost ima oko 10-15% oboljelih. Posebna

skupina su bolesnici s proktosigmoiditisom, koji imaju blaži intenzitet tegoba, i u kojih je u

većine (70%) bolest trajno lokalizirana na taj distalni segment. Bolesnici s pankolitisom ili

subtotalnim kolitisom češće imaju težu sliku bolesti.

I ulcerozni kolitis i Crohnova bolest imaju iste ekstraintestinalne pojavnosti/ komplikacije

(vidi tablicu III.9.1), jedino se primarni sklerozirajući kolangitis i pioderma gangrenozum

češće javljaju u ulceroznom kolitisu.

Fizikalni nalaz u bolesnika s ulceroznim kolitisom u području abdomena najčešće nije

karakterističan; bolesnici obično u području distalnog kolona osjećaju bolnost na palpaciju.

Ostale patološke promjene po drugim organima i sustavima su u svezi s komplikacijama.

Dijagnoza. U većine oboljelih od ulceroznog kolitisa diajgnoza se postavlja na bazi

kliničke slike, laboratorijskih parametara i endoskopskog nalaza s histološkom verifikacijom.

Prije postavljanja definitivne dijagnoze treba isključiti brojna druga stanja i bolesti koji čine

diferencijalnu dijagnozu.

U laboratorijskim nalazima u akutnoj fazi postoji leukocitoza (neutrofilija, monocitoza,

eozinofilija), trombocitoza uz ubrzanu SE te povišen/visok nalaz CRP-a koji su odraz upalne

aktivnosti. Česta je sideropenična anemija, hipoalbuminemija i hipokalijemija. Perinuklearna

antineutrofilna citoplazmatska antitjela (pANCA) su pozitivna u 80% oboljelih, često

udružena s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. U stolici su pozitivni leukociti, ali bez

detekcije određenog bakterijskog crijevnog patogena, a obvezno je isključiti crijevnu

amebijazu i druge parazite, gljivičnu infekciju i prisutnost C. difficile toksina u stolici.

Endoskopija čini stožernu dijagnostiku u ulceroznom kolitisu (slika III.9.4). Debelo

crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, može pregledati tijekom totalne kolonoskopije i

distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda treba s više mjesta uzeti uzorak

promjenjene sluznice za patohistološku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz ne mora biti

specifičan.

Radiološke pretrage uključuju nativnu snimku abdomena kojom se može otkriti stupanj

distenzije debelog crijeva ili pneumoperitoneum u slučajevima perforacije, te irigografiju u

dvostrukom kontrastu (slika III.9.5).



271

Scintigrafske metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obilježenim s

99mTc-HMPAO su od značaja za otkrivanje proširenosti bolesti kada su druge dijagnostičke

metode rizične. Ultrazvučni pregled abdomena može biti od koristi za otkrivanje crijevne

dilatacije, a značajnija je uloga u otkrivanju komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom

traktu. Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa ovisi o aktivnosti bolesti (tablica III.9.3).

Komplikacije. Komplikacije ulceroznog kolitisa su perianalna bolest (hemoroidi, analne

fisure, perianalni i ishiorektalni apscesi, prolaps rektuma), pseudopolipi, masivno krvarenje

koje može biti indikacija za hitnu proktokolektomiju, fulminantni kolitis, perforacija kolona i

toksični megakolon. Toksični megakolon se javlja u 2 do 10% bolesnika i potencijalno je

smrtonosna komplikacija (letalitet do 30%). Nastaje najčešće nakon rigoroznog čišćenja za

endoskopiju ili irigografiju, nakon primjene antidijaroika, antikolinergika i opijata, te u

hipokalijemiji. Razvija se zbog prodora upale sve do seroze zbog čega bude paraliziran

mišićni sloj, a to rezultira izrazitom dilatacijom debeloga crijeva koje postaje aperistaltično.

Bolesnik daje dojam teško oboljelog, može biti visoko febrilan, hipotenzivan, tahikardan,

stolice su uglavnom učestale i krvave, a laboratorijski se nalazi visoka leukocitoza, anemija,

hipoalbuminemija, hipokalijemija. Perforacija je česta komplikacija i uvod u septički šok i

smrt. Liječenje je složeno, medikamentozno ili kirurško.

Razvoj karcinoma kolona u tijeku dugogodišnjeg trajanja ulceroznog kolitisa je značajna

komplikacija. Rizični faktori za razvoj karcinoma su duljina trajanja bolesti, proširenost i

aktivnost bolesti, udruženi primarni sklerozirajući kolangitis i pozitivna obiteljska anamneza

karcinoma kolona. Rizik nastanka karcinoma počinje rasti nakon 10 godina trajanja bolesti po

stopi do 1% godišnje, pa se procijenjuje kumulativni rizik do 10% nakon 20 godina, odnosno

do 25% nakon 30 godina trajanja bolesti. Pojava karcinoma se spriječava endoskopskim

kontroliranjem ugroženih bolesnika i u vrijeme remisije. U tijeku totalne kolonoskopije se

aktivno traže moguće displastične promjene, površne ili polipoidne, čije postojanje može

predstavljati indikaciju za proktokolektomiju.

Liječenje. Liječenje ulceroznog kolitisa je složeno i različito od bolesnika do bolesnika,

ovisno o proširenosti bolesti, njezinoj aktivnosti, općem fizičkom i psihičkom stanju

oboljelog, postojanju izvancrijevnih manifestacija te uspješnosti dotadašnjeg

medikamentoznog liječenja. Cilj liječenja je postići cijeljenje lezija sluznice, normalizacija

laboratorijskih nalaza, te održavanje remisije. Tako se postiže normalizacija općeg stanja u

kojoj se bolesnik hrani normalno i održava primjereni stupanj uhranjenosti, a kvaliteta života

je očuvana. To se postiže medikamentoznom terapijom (v. poglavlje o lijekovima u terapiji

UBC, a u slučaju neuspjeha - kirurškom intervencijom.



272

Operativno liječenje ulceroznog kolitisa je kurabilno kako za ulcerozni kolitis tako i za

većinu ekstraintestinalnih manifestacija ove bolesti. Oko 25% bolesnika s ulceroznim

kolitisom bude operirano tijekom života, a metoda izbora je proktokolektomija. Tijekom

operacije se unutar zdjelice napravi vrećica od završnog ileuma (engl. ileal pouch-anal

anastomosis) koja omogućava analnu defekaciju. Upalna komplikacija (pouchitis) se smatra

posebnim fenotipom IBD. Hitne indikacije za operativni zahvat su toksični megakolon,

perforacija, tvrdokorni fulminantni kolitis bez dilatacije, teško krvarenje. Indikacije za

elektivnu operaciju su slučajevi bez poboljšanja na terapiju, teške nuspojave lijekova,

displazija i karcinom.

Lijekovi za liječenje upalnih bolesti crijeva Farmaceutski pripravci koji se koriste u liječenju oboljelih od upalnih bolesti crijeva

(lijekovi, probiotici i nutricijska potpora) ne predstavljaju etiološko liječenje nego svojim

farmakološkim svojstvima interferiraju s pojedinim patofiziološkim mehanizmima u upalnom

procesu. Upravo zbog toga se razlikuje liječenje akutne faze/recidiva od faze smirenja

bolesti/remisije kako po odabiru lijeka/farmaceutskog pripravka tako i po propisivanoj dozi.

Aminosalicilati. Lijekovi koji sadrže 5-aminosalicilate (5-ASA) čine osnovu liječenja

blage i umjereno aktivne upalne bolesti crijeva (IBD). Pretpostavljeni mehanizmi protuupalne

učinkovitosti su: inhibicija sinteze prostaglandina i lipoksigenaznog metaboličkog puta

arahidonske kiseline, smanjenje intraluminalnog oslobađanja citokina i čišćenje slobodnih

radikala. Lijekovi u upotrebi su sulfasalazin i mesalazin, koji se mogu primjenjivati per os u

obliku tableta, ili analno u obliku klizmi i čepića.

Kortikosteroidi. Ovi su lijekovi vrlo učinkoviti u postizanju remisije kako Crohnove

bolesti tako i ulceroznog kolitisa, ali se ne preporučuju kao terapija održavanja zbog brojnih i

opasnih nuspojava. Ovi spojevi blokiraju rane i kasne stadije upalnog procesa blokiranjem

upalnih medijatora. Načini primjene su peroralnim, parenteralnim i rektalnim putem (klizme,

pjene), a odabir načina primjene ovisi o težini bolesti i zahvaćenom dijelu probavne cijevi.

Važna nuspojava djelovanja kortikosteroida je supresija hipotalamo-hipofizno-adrenalne

osovine koja zahtijeva postupno smanjenje doze prije prestanka uzimanja da se izbjegne

akutna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde. Osim navedene sistemne primjene klasičnih

kortikosteroida u novije vrijeme koriste se i tzv. nesistemni kortikosteroidi. Uz podjednaku

učinkovitost karakterizira ih manje nuspojava zbog brze biotransformacije pri prvom prolasku

kroz jetru, a daju se kao oralni ili rektalni pripravci. U ovu skupinu pripada budesonid koji se



273

apsorbira u distalnom ileumu i proksimalnom kolonu i zbog toga se koristi u liječenju

Crohnove bolesti te lokalizacije.

Imunomodulatori. Azatioprin i 6-merkaptopurin su vrlo korisni lijekovi u dugotrajnom

liječenju i održavanju remisije oboljelih od upalne bolesti crijeva, posebice Crohnove bolesti.

Njihovom primjenom se kortikosteroidi trajno obustavljaju ili se doza može znatno smanjiti.

Puna učinkovitost ovih lijekova nastupa nakon 3-4 mjeseca od uvođenja u terapiju, pa nisu

lijek izbora za liječenje akutne egzacerbacije. Azatioprin je prolijek koji se u eritrocitima i

jetri pretvara u aktivni produkt 6-merkaptopurin (6-MP), a u slučaju nepodnošenja učinkovita

zamjena može biti metotreksat, antagonist folne kiseline. Ciklosporin je vrlo učinkovit u

teškom ulceroznom kolitisu refrakternom na kortikosteroide čija parenteralna primjena i u

kratkom vremenu može dramatično poboljšati stanje bolesnika.

Modulatori aktivnosti citokina. Aktivnosti proinflamatornih i antiinflamatornih citokina

u patogenezi IBD su dobro prepoznate, pa se ostvaruje ideja modifikacije njihovog djelovanja

u terapijske svrhe. Danas se u rutinskom liječenju upotrebljava infliximab, antitjelo dobiveno

genetskim inženjeringom koje blokira ključni upalni citokin TNF-α, a u skorije vrijeme

očekuje se i šira uporeba drugih modulatora aktivnosti citokina, kao što su adalimumab,

visilizumab i dr.

Antibiotici poput metronidazola i ciprofloksacina imaju mjesto u terapiji supurativnih

komplikacija Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, uz uobičajene lijekove iz prve terapijske

linije.

Ostali lijekovi. Antidijaroike (loperamid, difenoksilat s atropinom) koji smanjuju broj

defekacija i osjećaj žurnosti, antikolinergike koji smanjuju bolne grčeve i potrebu za

defekacijom nakon obroka, te opijatne analgetike treba upotrebljavati s oprezom u bolesnika

s blagom upalnom bolešću, jer u teškoj kliničkoj slici upalne bolesti crijeva mogu dovesti do

toksičnog megakolona. Probiotici su živi mikroorganizmi koji antagonistički djeluju protiv

patogenih bakterija, stimuliraju sluzničku obranu i održavaju integritet i funkciju crijeva.

Najčešće se u ovoj terapiji, koriste laktobacili, bifidobakterije, streptokoki i neki sojevi E. coli

koje treba uzimati u odgovarajućim količinama.

Nutricijska potpora je važna mjera nadomještanja hranjivih sastojaka i kalorijskog deficita

u dijela bolesnika, posebice u onih s teškim kliničkim slikama u kojih treba obustaviti

peroralni unos i sve potrebne hranjive sastojke osigurati parenteralnom prehranom. U većine

oboljelih je, ipak, dostatna dobro uravnotežena dijeta.



274

10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA

Branko Troskot

Definicija. Divertikul je patološko, uglavnom stečeno, vrećasto izbočenja stjenke

probavne cijevi. Širi se iz lumena, kroz stjenku, prema serozi koja najčešće protrudira u

peritonejsku šupljinu. Građen je od svih dijelova stjenke (pravi divertikul), ili mu nedostaje

mišićni sloj (lažni divertikul, pseudodivertikul). Divertikuli nastaju uzduž cijele probavne

cijevi, rjeđe pojedinačno, a češće u većem broju (divertikuloza), i obično su asimptomatski

dok se ne pojavi upala (divertikulitis) ili neka druga komplikacija (simptomatska

divertikuloza).

Divertikuli jednjaka su već opisani u poglavlju o bolestima jednjaka, a želučani

divertikuli ne samo da predstavljaju pravu rijetkost, nego su i uglavnom asimptomatski jer

širokim otvorom komuniciraju s želučanim lumenom. To su pravi divertikuli smješteni na

stražnjoj stjenci, blizu kardije. U crijevima divertikuli se nalaze od duodenuma pa do

sigmoidnog kolona; u rektumu su rijetkost jer uzdužni mišići potpuno pokrivaju kružne

mišiće. Učestalost u pojedinim segmentima crijeva je bitno različita kao i njihova klinička

izražajnost.

Divertikuli doudenuma i tankog crijeva

Duodenum je, iza sigmoidnog kolona, najčešća lokalizacija nastanka divertikula, koji se

nađu u 6-23% ljudi. To su lažni divertikuli, mogu biti solitarni ili multipli, uglavnom su

stečeni. Tipična lokacija je u konkavitetu duodenuma, a 70% se nalazi uz papilu Vateri (slika

III.10.1). U pravilu su asimptomatski. Najčešća komplikacija je divertikulitis, a mogu se javiti

i krvarenje ili perforacija. U jukstapapilarno smještenih divertikula povećana je incidencija

kolelitijaze, a povećan je i rizik nastanka pankreatitisa, kolangitisa i bilijarne opstrukcije.

Dijagnosticira se kontrastnim radiološkim pregledom ili endoskopski, najčešće u tijeku

izvođenja ERCP. Liječenje ovih divertikula se odnosi na liječenje komplikacija, kako

endoskopski tako i kirurški.

Najniža učestalost divertikuloze u probavnom kanalu je upravo u tankom crijevu gdje se

divertikuli nalaze u približno 1% obduciranih, češće u muškaraca. Često su udruženi s drugim

bolestima, npr. sklerodermom i celijakijom. To su lažni divertikuli i u pravilu su

asimptomatski. Komplikacije su rijetke i tipične kao i za druge divertikule: divertikulitis,



275

perforacija, krvarenje, a katkad nastaje i malapsorpcijski sindrom zbog bakterijske

proliferacije. Dijagnosticiraju se radiološkom kontrastnom pretragom, najbolje enteroklizom,

a moguće i CT-om. Komplikacije se liječe konzervativno ili kirurški.

Među divertikulima tankoga crijeva posebno se izdvaja Meckelov divertikul. To je

najčešća urođena malformacija u probavnome sustavu s prevalencijom od 2-3% na velikim

obdukcijskim serijama, a javlja se 2-3 puta češće u muškaraca. Nastaje zbog nepotpune

obliteracije duktusa omfalomezenterikusa. Radi se o pravom divertikulu nastalom na

antimezenteričnoj strani ileuma; udaljen je prosječno 90 cm od valvule Bauchini. Može

narasti i do 10 cm u promjeru, a vrlo je značajno da u gotovo 50% slučajeva sadrži

heterotopno tkivo (želučana sluznica, gušteračino tkivo). Najčešća komplikacija u dječjoj dobi

je krvarenje iz acidopeptičke lezije u heterotopnoj želučanoj sluznici, a u odrasloj dobi

najčešća je intestinalna opstrukcija dok su divertikulitis i krvarenje rjeđi. Liječenje

simptomatskog Meckelovog divertikula je kirurško.

Divertikuli debelog crijeva

Epidemiologija. Kolon je najčešće sijelo divertikula u cijeloj probavnoj cijevi, osobito

njegov sigmoidni i descendentni dio. Češće se javljaju u razvijenim zemljama, a zastupljenost

po spolovima je podjednaka. Učestalost raste s dobi; od 10% u 5. desetljeću do 60% u 9.

desetljeću. U 20% oboljelih od divertikuloze razvije se neka komplikacija, ali samo 1-2%

oboljelih zahtijeva hospitalizaciju, a 0,5% operativno liječenje.

Patologija i patogeneza. Prema građi radi se o pseudodivertikulima, okruglog ili

vretenastog oblika, veličine do 10 mm, koji s lumenom crijeva komuniciraju preko

divertikularnog vrata. Nastaju na predilekcijskim mjestima (kanali ulaska nutritivnih krvnih

žila u crijevnu stjenku) protruzijom između snopića kružne muskulature i tenija, kada zbog

starenja mišićnog sloja nastane smanjena otpornost crijevne stjenke i kad se razvije gradijent

tlaka između lumena i peritonejske šupljine. Gradijent tlaka nastaje mišićnom kontrakcijom

koja smanjuje lumen crijeva. Što je dijametar crijeva uži to je povećanje intraluminalnog tlaka

veće. U fiziološkim uvjetima sigmoidni kolon ima najuži lumen što stvara predispoziciju za

najveću učestalost divertikula u cijelom debelom crijevu.

Klinička slika. U približno 80% slučajeva divertikuloze bolest je asimptomatska. U

simptomatskih bolesnika javljaju se bolovi u donjem trbuhu, češće lijevo, koji mogu biti trajni

ili tipa kolike, a pojačavaju se nakon obroka. Takvi bolesnici mogu biti konstipirani ili imati

proljev, zasebno ili naizmjenično, tuže se na nadutost, a olakšanje osjećaju nakon flatuliranja.



276

Fizikalnim pregledom se nalazi bolan i napet kolon u zahvaćenom dijelu, uz difuzni

meteorizam, bez znakova peritonejskog nadražaja. Tegobe bez liječenja mogu trajati od

nekoliko dana do nekoliko tjedana, nakon čega slijedi klinički asimptomatsko razdoblje

obično kroz nekoliko godina. Međutim, mogu se razviti i komplikacije kao divertikulitis u 10-

20% slučajeva i krvarenje u manje od 5% oboljelih. Divertikulitis može dovesti do daljnjih

komplikacija poput stvaranja apscesa, fistula, perforacije, lokaliziranog ili generaliziranog

peritonitisa i crijevne opstrukcije.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza je usmjerena na razlučivanje

divertikuloze od sindroma iritabilnog crijeva, karcinoma, ishemičnog kolitisa i drugih rjeđih

bolesti debelog crijeva, te od ginekoloških i uroloških oboljenja. Divertikulitis treba razlučiti

od akutnog apendicitisa, upaljenog Meckelovog divertikula i od drugih upalnih bolesti

zdjelice. U slučaju krvarenja moraju se uzeti u obzir svi uzroci krvarenja iz probavne cijevi.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu, te

laboratorijskim nalazima u slučajevima komplikacija. Od slikovnih metoda za nekomplicirane

divertikule irigografija s dvostrukim kontrastom (slika III.10.2) je superiornija od

kolonoskopije (slika III.10.3), a sve se više koristi i ultrazvučna dijagnostika i CT.

Liječenje. Liječi se samo simptomatska divertikuloza. Asimptomatskim nosiocima

divertikula se preporuča mršavljenje u slučaju pretilosti, dijeta s dosta ostataka jer se time

smanjuje hipertonus crijeva i regulira stolica, izbjegavanje alkohola, kofeina i upotrebe

nadražajnih sredstava za čišćenje. Akutni divertikulitis se u slučaju blaže upale liječi u

kućnim uvjetima uz mirovanje, restriktivnu tekuću dijetu, antikolinergike i antibiotike

(ampicilin, tetraciklin, gentamicin, ciprofloksacin, metronidazol) 7-10 dana. U težim

infekcijama obvezatna je hospitalizacija uz parenteralnu prehranu i nazogastričnu sondu radi

dekompresije crijeva te parenteralnu antibiotsku terapiju. Terapijski neuspjeh upućuje na

razvoj komplikacija i treba razmatrati potrebu za operativnim liječenjem.

11. TUMORI TA�KOGA I DEBELOGA CRIJEVA

Branko Troskot



277

Tumori tankoga i debeloga crijeva dijele se, kao i drugdje u organizmu, na dobroćudne i

zloćudne, što je najčešće u vezi s njihovom histološkom građom. Svojom posebnošću

izdvajaju se polipi, pa su i posebno prikazani.

Polipi tankog i debelog crijeva

Definicija. Termin polip označava epitelno ili submukozno izbočenje u lumen

gastrointestinalnog trakta. Polipi se javljaju uzduž cijele probavne cijevi, ali im je učestalost

po pojedinim segmentima različita; najčešće se nalaze u debelom crijevu. Razlikuju se po

etiopatogenezi, obliku (pedunkulski, sesilni, plosnati), veličini (mali, srednji, veliki),

histološkoj građi (epitelni ili iz submukoznih struktura), kliničkoj slici i prirodnome tijeku.

Mogu biti sporadični ili u sklopu genetskih sindroma (tablica III.11.1). Prema mogućnosti

maligne preobrazbe epitelni polipi dijele se u dvije glavne grupe: - neoplastične, adenome

(tubularni, tubulovilozni, vilozni), koji su u početku benigni, ali se tijekom više godina

postojanja mogu maligno preobraziti, i - neneoplastične, neadenome koji nemaju maligni

potencijal. Neoplastični polipi se smatraju predmalignim lezijama za crijevni adenokarcinom,

a njihovim sustavnim odstranjivanjem i praćenjem smanjuje se rizik smrti od kolorektalnog

karcinoma.

Polipi tankoga crijeva Najvažnije mjesto među polipima tankoga crijeva pripada adenomima. Pojavljuju se

sporadično ili u sklopu nasljednih genetskih sindroma, ali njihova prevalencija nije poznata.

To je zbog njihove uglavnom asimptomatske prirode, ali i zbog tehničkih problema s

dijagnostikom bolesti uzduž tankoga crijeva. Polipoza u sklopu genetskih sindroma je difuzna

i multipla, pa je i sklonost komplikacijama češća (krvarenje, opstrukcija, maligna preobrazba).

Patologija i patogeneza odgovaraju promjenama opisanim u adenomima debeloga crijeva.

Kada se polipi otkriju treba ih odstraniti bilo endoskopski, kad god je moguće, ili kirurškim

putem.

Polipi debeloga crijeva

Polipi debeloga crijeva dijele se na neoplastične i neneoplastične. U neoplastične polipe

ubrajaju se hiperplastični, mukozni i inflamatorni polipi, te hamartomi u sindromu juvenilne



278

polipoze i u Peutz-Jeghersovom sindromu. Od svih, samo Peutz Jeghersov sindrom i

juvenilna polipoza imaju mali maligni potencijal jer se uz hamartome nalaze i adenomi.

�eoplastični polipi debeloga crijeva

Epidemiologija. Prevalencija polipa je različita za pojedina zemljopisna područja i

etničke skupine, a raste s dobi i prati prevalenciju adenokarcinoma. Prema nekim statistikama,

u zapadnoj populaciji u osoba od 50 godina starosti prevalencija je 25%, a u dobi od 80

godina iznosi do 60%. Oko 75% svih polipa u debelom crijevu su adenomi. Gledano po spolu,

polipi se nalaze 30% češće u muškaraca nego u žena.

Etiologija. Uz genetsku sklonost etiološki su važni i čimbenici okoliša. O genetskoj

poveznici svjedoče učestalije pojave adenoma i adenokarcinoma debeloga crijeva u nekim

obiteljima, kao i različiti obiteljski polipozni sindromi. Povećani rizik za razvoj adenoma

predstavlja povećani unos masti i alkohola, smanjena količina vlaknastih tvari u prehrani,

debljina, pušenje, smanjena tjelesna aktivnost. Zaštitno djeluje prehrana bogata vlaknatim

tvarima, ugljikohidratima i kalcijem, kao i uzimanje preparata NSAR i inhibitora COX 2. U

patogenezi povećane celularne proliferacije i karcinogeneze ključnu ulogu imaju žučne

kiseline i njihovi metaboliti koji oštećuju sluznicu bilo direktno bilo putem povećane

metaboličke aktivnosti crijevne flore.

Patologija i patogeneza. Adenomatozni polipi mogu biti sesilni (uzdignuta tvorba koja

se za sluznicu drži širokom bazom) i pedunkularni (sastoji se od glave polipa koja je preko

peteljke pričvršćena za sluznicu crijevne stjenke, pa je zbog toga pomičan) (slika III.11.1).

Posebnu vrstu čine tzv. plosnati adenomi koji se jedva izbočuju u lumen. Prema dominirajućoj

histološkoj građi adenomi se dijele na tubularne, tubulovilozne i vilozne. S porastom veličine

polipa i udjelom vilozne komponente raste i postotak mogućnosti maligne preobrazbe. Per

definitionem svi adenomi imaju određeni stupanj displazije - blagu, umjerenu i tešku

(carcinoma in situ). Stupanj displazije može biti različit u pojedinim dijelovima adenoma, a

uvijek se klasificira prema najvišem viđenom stupnju promjena. Također, uz razne stupnjeve

displazije istovremeno može postojati i karcinom.

Brojne epidemiološke, patološke, kliničke i molekularne studije podupiru tezu o

"adenomsko - karcinomskom slijedu" u polipu. Prema rezultatima molekularnih istraživanja,

tumorogeneza je višestupanjski, višegodišnji proces koji uključuje niz molekularnih genetskih

promjena koje rezultiraju poremećajem rasta stanica. Histološke promjene karakteristične za

pojedine etape "adenomsko - karcinomskog slijeda" u najvećoj mjeri su posljedica genetskih



279

promjena na prirodnim regulatornim genima: 1) protoonkogenima, koji inače normalno

reguliraju stanični rast, 2) genima supresorima tumorskog rasta i 3) genima koji nadgledaju

popravak DNK. Od protoonkogena najčešća je mutacija na K-ras genu, a od gena supresora

tumorskog rasta na APC (adenomatous polyposis coli), DCC genu (engl. deleted in colon

cancer), DPC4 (engl. deleted in pancreatic cancer) i p53 genu. Geni hMSH2, hMLH1 i drugi

igraju fiziološku ulogu u popravku krivo sparenih baza pri DNK replikaciji. Osim navedenih

postoje i drugi geni i njihovi poremećaji odgovorni i za hereditarne poremećaje koji po istom

principu sudjeluju u tumorogenezi. Što proces tumorogeneze dalje odmiče, to se kumulira

veći broj genetskih abnormalnosti, pa se u konačnici u benignom adenomatoznom polipu

razvije karcinom (slika III.11.2). Carcinoma in situ označava malignu promjenu u stanicama

epitela, ali bazalna membrana pri tome nije probijena. Pojam intramukozni karcinom se

odnosi na prodor malignih promjena u laminu propriju mukoze, bez zahvaćanja lamine

muskularis mukoze. Obje navedene lokalizacije su neinvazivne, bez metastatskog potencijala.

Tek s prodorom maligne promjene kroz muskularis mukoze u submukozu gdje se nalaze

limfne i krvne žile, karcinom postaje invazivni karcinom, a neoplastični polip postaje maligni

polip. Dubina invazije nastalog karcinoma je od ključnog značaja za: 1) ocjenu težine stanja,

2) odabir terapijskog postupka i 3) daljnje kontrolno praćenje takvih bolesnika.

Klinička slika. Većina polipa je asimptomatska ili su smetnje nespecifične (nadutost,

neodređena bolnost, proljevi). Zbog toga polipi ostaju neotkriveni do pojave komplikacija

poput krvarenja ili opstrukcije crijeva.

Dijagnostički postupak. Većina polipa debeloga crijeva se otkriva slučajno u tijeku

kolonoskopije koja je indicirana ili kao dijagnostička metoda probira za kolorektalni karcinom

ili radi neke druge indikacije. Za potpuni uvid u stanje cjelokupnog debelog crijeva potrebno

je vrlo pomno pregledati cijelo debelo crijevo, tj. učiniti totalnu kolonoskopiju. Irigografija u

dvostrukom kontrastu (zrak/kontrast) otkriva samo veće polipe (slika III.11.3), a broj lažno

pozitivnih rezultata je velik u slučaju loše pripreme za pretragu kada ostaci fecesa imitiraju

polipe. U novije vrijeme može se primijeniti i virtualna kolonoskopija.

Liječenje. Polipe treba odstraniti bilo endoskopskim bilo kirurškim putem jer su polipi

predmaligne lezije. Uvijek treba odstraniti cijeli polip radi mogućnosti potpunog histološkog

pregleda. Endoskopska polipektomija je jednostavna, brza i sigurna elektroresekcijska metoda

koja se primjenjuje i u slučajevima pedunkularnih i sesilnih polipa, ali je ponekad limitirana

veličinom polipa. Prema patohistološkom nalazu određuje se da li je endoskopska

elektroresekcija definitivna terapijska mjera ili treba biti dopunjena kirurškom resekcijom (u

slučajevima invazivnog karcinoma s metastatskim potencijalom). Program poslijeresekcijskog



280

endoskopskog praćenja također ovisi o patohistološkom nalazu. Kirurška resekcija je metoda

izbora za polipe koje nije moguće odstraniti u cijelosti ili za maligne polipe s endoskopskim

značajkama infiltrativnog rasta.

Tumori tankog crijeva

Iako dvanaesnik i tanko crijevo čine oko 75% dužine probavne cijevi, tumori toga dijela

čine manje od 5% tumora probavnoga sustava. Benigni tumori se u pravilu javljaju do 40.g.

života, a maligni obično iza 50. godine, s niskom incidencijom od oko 1,5/100.000. Benigni

tumori čine oko 30% svih tumora, a osim već spomenutih adenoma, najčešći su leiomiomi i

lipomi uz fibrome, hemangiome i dr. U pravilu su rijetko kada simptomatski. Od malignih

tumora u 50% slučajeva nalazi se adenokarcinom, a ostali su sarkomi, maligni limfomi i

karcinoid i uglavnom su, za razliku od benignih, simptomatski (bol, gubitak tjelesne težine,

opstruktivne smetnje i dr.). Dijagnoza tumora može biti vrlo teška, a postavlja se uobičajenim

metodama dijagnosticiranja u patološkim stanjima probavne cijevi. Od terapijskih mogućnosti

kirurška resekcija je na prvom mjestu (radikalne ili palijativne operacije), a radioterapija i

kemoterapija su od malog značenja osim u slučajevima limfoma.

Tumori debelog crijeva

Od benignih tumora debeloga crijeva, osim neoplastičnih i neneoplastičnih polipa, znatno

rijeđe nalaze se lipomi, leiomiomi, fibromi. Od malignih tumora najznačajniji je

adenokarcinom, a znatno rijeđi su planocelularni karcinomi analnog područja, sarkomi,

melanomi i karcinoid.

Karcinom debeloga crijeva Epidemiologija. Karcinom debeloga crijeva (kolorektalni karcinom) se u svjetskoj

populaciji ubraja među najčešće maligne tumore u ljudi (pluća, dojka, debelo crijevo,

želudac), s brojem novo-dijagnosticiranih bolesnika do 1.000.000 godišnje, a zahvaća

podjednako oba spola. Incidencija je osobito visoka u visoko razvijenim zapadnim zemljama;

u Europskoj uniji je to najčešći maligni tumor. Prema podacima Državnoga registra za rak,

karcinom kolona i rektuma zajedno u Hrvatskoj zauzima drugo mjesto među svim

karcinomima; u muškaraca iza karcinoma pluća, a u žena iza karcinoma dojke. Stopa

incidencije pokazuje stalni porast, te je u 2003. god. iznosila 70,1/100.000 za muškarce i



281

53,6/100.000 za žene. Incidencija kolorektalnog karcinoma raste sa starošću i u pravilu se

udvostručuje u svakom desetljeću nakon 40. god. života. Smatra se da će tijekom života u

visoko razvijenim zemljama od kolorektalnog karcinoma oboljeti do 5% muškaraca i 4%

žena.

Etiopatogeneza. Kolorektalni karcinom se uobičajeno dijeli na nasljedni (ili obiteljski) i

nenasljedni (ili sporadični) tip. Oba oblika imaju gensku podlogu koja može biti prirođena ili

stečena. U osoba s obiteljskim karcinomom pogreške u genomu su naslijeđene, a okolišni

faktori doprinose malignom fenotipu. U osoba s nenasljednim (sporadičnim) karcinomom

genske mutacije su uzrokovane mutagenima iz okoliša.

Nasljedni karcinom debeloga crijeva je znatno rjeđi (ukupno oko 25% svih oboljelih ima

elemente nasljedne bolesti), a dijeli se na: a) nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom

(engl. HNPCC) u oko 5%, b) karcinome nastale iz nasljednih polipoznih sindroma:

obiteljskog adenomatoznog polipoznog sindroma, Gardner-ovog i Turcot-ovog sindroma u

oko 1% oboljelih, i c) karcinome koji se pojavljuju u obiteljima na bazi genske predispozicije

s parcijalnom penetracijom, a koji čine >20% oboljelih. Epidemiološkim studijama je

pokazan dva do tri puta veći rizik za razvoj kolorektalnog karcinoma u osoba koje imaju

rođaka u prvom koljenu s karcinomom ili adenomom u debelom crijevu. U tih oboljelih,

isprepliće se utjecaj genske predispozicije i vanjskih mutagena.

Nenasljedni (sporadični) karcinom predstavlja većinu (75%) kolorektalnih karcinoma.

Nastaje iz adenoma tijekom „adenomsko-karcinomskog slijeda“, dugogodišnjim procesom

preobrazbe. Pod utjecajem vanjskih mutagenih čimbenika dolazi do ciljanih genskih

poremećaja specifičnih za odgovarajuću fazu adenomsko-karcinomskoga slijeda.

Karcinogeneza jee dugotrajan i postupan, višestupanjski proces koji nastaje pod utjecajem

kako vanjskih tako i nasljednih uzroka, a uključuje niz genskih promjena koje dovode do

poremećaja u regulaciji rasta kolonocita. Vanjski uzroci koji utječu na karcinogenezu se dijele

na promotivne i protektivne.

U zemljama s visokom stopom incidencije kolorektalnog karcinoma dnevna prehrana je

bogata mastima, a to povećava sintezu kolesterola i žučnih kiselina u jetri. U crijevu se pod

utjecajem bakterija ti spojevi pretvaraju u kolesterolske metabolite, sekundarne žučne kiseline

i druge potencijalno toksične spojeve koji mogu potaknuti proliferaciju kolonocita. Stanice u

proliferaciji su mnogo osjetljivije na djelovanje karcinogena iz lumena crijeva koji nastaju ili

procesom pripremanja hrane ili djelovanjem koloničnih bakterija na sastojke hrane. Učestalost

kolorektalnog karcinoma korelira i s unosom crvenog mesa, za razliku od bijelog mesa i ribe.

Prehrana bogata rafiniranim šećerima i manjak kalcija također povećavaju rizik



282

karcinogeneze. Neuravnotežen omjer kalorijskog unosa i dnevnih potreba, dijelom i na račun

smanjene tjelesne aktivnosti, doprinose nastanku debljine u kojoj nastaje inzulinska

rezistencija. To rezultira povećanom koncentracijom cirkulirajućeg inzulina, ali i inzulinu-

sličnog faktora rasta tip I koji je odgovoran za stimulaciju proliferacije intestinalne sluznice.

Dokazan je i karcinogeni učinak alkohola i dugotrajnog pušenja.

Suprotni, zaštitni učinak na karcinogenezu, ima sadržaj biljnih vlakana u prehrani. Vlakna

povećavaju volumen stolice i ubrzavaju pražnjenje crijeva te tako smanjuju intraluminalnu

koncentraciju karcinogena i kontaktno vrijeme sa sluznicom, a djeluju zaštitno i smanjenjem

crijevnog pH. Vjerojatno zaštitno djeluju i kalcij, selen, vitamini A, C, i E te folati, a od

lijekova preparati acetilsalicilne kiseline (ASK) i nesteroidni protuupalni lijekovi, blokatori

ciklooksigenaze-2 (COX-2) i estrogenska hormonska terapija.

Genske promjene u kolorektalnog karcinomu obuhvaćaju promjene u proto-onkogenima

(najčešće K-ras), gubitak aktivnosti tumorsupresorskih gena (APC, DCC, p53) i

abnormalnosti u genima koji popravljaju pogrešno sparene baze DNK u tijeku replikacije

(hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2), a opisane su u poglavlju o adenomima (vidi sliku

III.11.2).

Ostali predisponirajući čimbenici. Životna dob je važan čimbenik za razvoj

kolorektalnog karcinoma jer rizik od nastanka bolesti raste nakon 40. god. života, a 90%

oboljelih je starije od 50 godina. Kolorektalni adenomi su vrlo značajan rizični faktor za

razvoj karcinoma koji raste s brojem adenoma, njihovom veličinom i histološkom građom, u

kojoj značajnu ulogu igra stupanj displazije. Pojava adenoma i karcinoma je povezana i s

dugogodišnjim trajanjem ulceroznog kolitisa, prethodnim zračenjem u području male zdjelice,

ureterosigmoidostomijom, te nekim drugim kliničkim bolestima/stanjima.

Patološka anatomija. Rasprostranjenost tumora uzduž debeloga crijeva je različito

zastupljena po segmentima (slika III.11.4). Makroskopski izgled koji se susreće prilikom

endoskopskog ili radiološkog pregleda varira od tumorske mase koja protrudira u lumen

(najčešći nalaz), preko stenozirajućeg tipa (koji se češće nalazi u distalnom kolonu i rektumu),

do rijetkog oblika plosnate ili tanjuraste lezije. U velikih tumora nerijetko se nađe nekroza i

egzulceracija površine koje mogu izazvati okultno ili manifestno krvernje. Histološki se u

preko 95% slučajeva radi o adenokarcinomu. Svi maligni tumori debelog crijeva

metastaziraju limfnim i krvnim žilama ili izravno u susjedna tkiva. Prema redu učestalosti

karcinom metastazira prvenstveno u regionalne limfne čvorove, jetru, pluća i kosti, a potom

na peritoneum, mozak i dr.



283

Proširenost bolesti. Prognoza bolesnika s kolorektalnim karcinomom ovisi o dubini

tumorske penetracije u crijevnu stijenku, o infiltriranju lokalnih limfnih čvorova te o

udaljenim metastazama. Te varijable čine osnovu modificirane Dukesove klasifikacije, ali i

TNM klasifikacije proširenosti maligne bolesti u kojoj T označava dubinu tumorske invazije

crijevne stijenke, N proširenost tumora na regionalne limfne čvorove, a M metastaziranje u

druge organe (tablica III.11.2). Točna proširenost bolesti se nerijetko postavlja tek

operativnim zahvatom.

Klinička slika. „Adenomsko-karcinomski slijed“ traje dugo, u prosjeku 5-15 godina, a

karcinomi su prvih godina svoga rasta asimptomatski. Kada se jave, simptomi mogu biti dosta

tipični za dio crijeva u kojem je tumor nastao. Karcinomi cekuma i ascendentnog kolona

nerijetko dosegnu veće dimenzije pri čemu nekrotiziraju na površini što uzrokuje trajno

okultno, a ponekad i manifestno krvarenje (tamnocrvena krv pomiješana sa stolicom). Zbog

toga su prvi simptomi u ovih bolesnika vezani uz simptome mikrocitne anemije: opći umor,

vrtoglavice i nestašica zraka, a u starijih anginozni bolovi ili srčana dekompenzacija. Zbog

veće širine i tekućeg sadržaja u lumenu cekuma i ascendentnog kolona, simptomi opstrukcije

se uglavnom ne javljaju. U uznapredovaloj fazi bolesnik se tuži na neodređene bolove u

trbušnoj šupljini, a fizikalnim pregledom se može i napipati tumorska masa. Lokalizacija

karcinoma kolona uzduž descendensa i sigme brže dovodi do simptoma opstrukcije. Razlozi

tome su cirkumferentno-proliferativni tip rasta tumora, uži lumen toga dijela crijeva te

kompaktnija stolica. Simptomi opstrukcije su bolovi i promjene u režimu pražnjenja stolice.

Bolovi najčešće nastaju zbog peristaltičkih snažnih kontrakcija, ali i zbog dilatacije plinovima

u dijelu crijeva proksimalno od opstrukcije. Zatvor stolice i proljev mogu biti zasebni

simptomi, ili se mogu javljati naizmjenično. Stolice su rijetkokašaste ili proljevaste, često uz

tragove krvi. Rektalni tumori se često manifestiraju s pojavom svježe krvi u stolici (pogubno

je hematokeziju olako pripisati krvarenju iz hemoroida), opstruktivnim simptomima,

bolovima u maloj zdjelici ili znacima infiltracije susjednih organa. Klinički i kod tumora

descendentog i sigmoidnog kolona te rektuma također postoje znaci anemije. Gubitak tjelesne

težine u svim lokalizacijama uzduž crijeva je loš klinički i prognostički znak.

Dijagnostički postupak. Dijagnoza započinje detaljnom anamnezom i fizikalnim

pregledom, te laboratorijskom dijagnostikom. Fizikalni pregled u bolesnika s karcinomom

debelog crijeva otkriva znakove anemije, a u trbuhu se može naći lokalni tumorski infiltrat,

meteorizam, pojačana peristaltika, bolnost i hepatomegalija. Tumorska kaheksija je znak

uznapredovale bolesti i loše prognoze. U svakog bolesnika sa simptomima bolesti debeloga

crijeva nezaobilazan je digitorektalni pregled. U daljnjoj dijagnostici koriste se endoskopske i



284

radiološke metode. Totalna kolonoskopija kojom se može pregledati cijelo debelo crijevo, i

uzeti uzorke tkiva za histološki pregled, predstavlja zlatni dijagnostički standard (slika

III.11.5). Ograničene informacije (glede postotka pregledane sluznice) daje i

rektosigmoidoskopija. Ako je endoskopski pregled onemogućen, vrijedne podatke može dati i

irigografija u dvostrukom kontrastu ili virtualna kolonoskopija. Uvid u proširenost bolesti

omogućuje radiološki pregled pluća, ultrazvuk abodmena, MR, CT (abdomen s dodatnim

prikazom crijeva ili krvožilja, pluća, mozak), a od koristi može biti i određivanje tumorskih

markera (CEA, CA 19-9) i dr.

Diferencijalna dijagnoza. Na kolorektalni karcinom treba posumnjati u svih bolesnika s

nejasnim uzrokom mikrocitne, sideropenične anemije, čak i ako nemaju simptomatologiju

tipičnu za bolest crijeva. U takvih bolesnika treba dokazati ili isključiti okultno krvarenje iz

probavne cijevi, neovisno da li se radi o muškarcima ili ženama (čak i u generativnoj dobi). U

starijoj dobi uzroci okultnog krvarenja su osim karcinoma i polipi, angiodisplazije i Crohnova

bolest. Kolorektalni karcinom se ubraja u česte uzroke manifestnog krvarenja iz probavne

cijevi, kojeg mogu uzrokovati i divertikuli, angiodisplazije, polipi, ishemijski kolitis,

ulcerozne lezije, i dr. Promjena režima stolice može biti specifičan znak karcinoma, ali i

divertikuloze, upalna bolest crijeva, infekcijskog ili medikamentoznog proljeva, sindroma

iritabilnog crijeva i dr. Abdominalni bolovi su najčešće lokalizirani uzduž debeloga crijeva i

osim karcinoma mogu upućivati na divertikule, ishemiju, uplanu bolest crijeva i sindrom

irtabilnog crijeva. Bol pod desnim rebrenim lukom može biti posljedica hepatomegalije

uslijed metastaza. Opstruktivne smetnje zbog suženja lumena se osim u karcinomu nalaze i u

Crohnovoj bolesti, ishemičnim promjenama, poslijeoperativno i poslije zračenja.

Liječenje. Liječenje je multidisciplinarno i ovisno o lokalnom nalazu i rasprostranjenosti

bolesti (klinički stadij). Metode koje se primjenjuju su endoskopske, kirurške, kemoterapija i

radioterapija.

Endoskopska resekcija je terapijska metoda za uklanjanje malignih polipa ukoliko postoje

povoljni prognostički kriteriji: mogućnost resekcije u cijelosti, karcinom nije slabo

diferenciran, ne invadira krvni i/ili limfatički sustav, a resekcijska ploha je bar 2 mm udaljena

od ruba tumora. U endoskopske metode spada i laserska (Nd:YAG) rekanalizacija rektalnog

tumora, zaustavljanje krvarenja u bolesnika s visokim operativnim rizikom i fotodinamska

terapija.

Kirurško liječenje može biti radikalno ili palijativno. Samo radikalno liječenje pruža šansu

za izlječenjem, pri čemu je potrebno u potpunosti odstraniti tumor, regionalne drenažne

puteve i limfne žlijezde, a lokalizacija tumora i rasprostranjenost određuju tip operacije.



285

Tipovi radikalne operacije kolona su desna hemikolektomija, resekcija poprečnoga kolona,

lijeva hemikolektomija i proširena resekcija sigme. Radikalno kirurško liječenje rektuma ovisi

u kojoj trećini rektuma se bolest nalazi. Može se izvesti kontinuitetnom resekcijom s

očuvanjem anusa i sfinkternoga mehanizma ili abdominoperinealnom ekstirpacijom rektuma s

kreiranjem definitivne kolostome (anus praeter). Sinkrono ili metakrono mogu se resecirati

do 4 metastaze u jetri. Radikalna operacija nema smisla u slučaju većeg broja metastaza ili u

slučaju drugih udaljenih metastaza. Najčešći palijativni zahvat su kolostome u stenozirajućim

tumorima s kompromitiranim prolazom crijevnoga sadržaja.

Kemoterapija se u pravilu primjenjuje adjuvantno (nakon radikalnoga operativnoga

zahvata u slučajevima sumnje na postojanje mikrometastaza) i u liječenju dokazane

metastatske bolesti. Kandidati za adjuvantnu kemoterapiju su bolesnici sa stadijem B i C po

Dukesu. Objektivna remisija u metastatske bolesti se može postići u 20-50% liječenih. Od

citostatika koji su na raspolaganju za karcinom kolona i rektuma ističu se 5-fluorouracil (5-

FU), kapecitabina (peroralni oblik 5-FU), irinotekan i oksaliplatin.

Radioterapija se primjenjuje jedino u rektalnom karcinomu, adjuvantno u kombinaciji s

citostaticima ili u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti. U radikalno operiranih

adjuvantna kemoradioterapija se primjenjuje u stadiju Dukes B i C u kojih je očekivani rizik

recidiva visok. Osim poslijeoperativno, zračiti se može i prijeoperativno.

Praćenje bolesnika i prognoza. Operirane bolesnike kao i operirane s adjuvantnom

kemo(radio)terapijom treba redovito kontrolirati. Cilj takvoga nadzora je potraga za lokalnim

recidivom, udaljenim metastazama ili metakronom lezijom (pojava novog tumora). U tu svrhu

koriste se laboratorijski nalazi s tumorskim biljezima (CEA, CA 19-9), endoskopski pregledi

i slikovne metode. Prognoza i petogodišnje preživljavanje su direktno povezani sa stupnjem

bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i početka liječenja (vidi tablicu III.11.2). Prosječno

preživljavanje bolesnika s metastatskom bolesti je oko 6 mjeseci.

Preventivne mjere mogu biti primarne i sekundarne. Primarna prevencija bi se trebala

sastojati od otkrivanja genskih, bioloških i vanjskih čimbenika, ali se za sada svodi na

edukaciju pučanstva o prisutnosti problema, predisponirajućim i zaštitnim čimbenicima u

karcinogenezi. Sekundarna prevencija sastoji se u otkrivanju i uklanjanju predkarcinomskih

lezija u debelom crijevu (najčešće su to adenomski polipi) i otkrivanje karcinoma u ranom

stadiju. Metode probira za kolorektalni karcinom su: digitorektalni pregled (u muškaraca

može otkriti i karcinom prostate, a u žena ginekološki rak), test okultnoga fekalnoga krvarenja

koji otkriva prisutnost hemoglobina u stolici, sigmoidoskopija, totalna kolonoskopija,

irigografija u dvostrukom kontrastu, i uskoro u širokoj primjeni virtualna kolonoskopija.



286

Odabir metoda probira i učestalost njihove primjene ovise o stupnju rizika koji se dijeli na

prosječni, povišeni i visoki, ali i o mogućnostima i individualnim željama.

12. BOLESTI PA�KREASA

Akutni pankreatitis

Definicija. Akutni pankreatitis je akutna upala gušterače popraćena najčešće jakim

bolovima u trbuhu i povišenim koncentracijama gušteračnih enzima u krvi i/ili urinu,

uključujući amilazu i lipazu.

Epidemiologija i etiologija. Incidencija akutnog pankreatitisa je varijabilna i kreće se

između 5/100.000 i 80/100.000 stanovnika godišnje. Alkohol, žučni kamenci i neki lijekovi su

najčešći uzroci akutnog pankreatitisa (Tablica III.12.1). U Hrvatskoj je akutni pankreatitis u

žena češće udružen sa žuučnim kamencima, a u muškaraca češće s prekomjernom

konzumacijom alkohola.

Patogeneza i patofiziologija. Razlikuju se blagi oblici bolesti koje karakterizira edem

gušterače uz edem intersticija s upalnim stanicama (intersticijski pankreatitis) i teški oblici

vezani uz nekrozu tkiva gušterače uz krvarenja iz nekrotičnih stijenki krvnih žila (nekrotični

pankreatitis). Početno oštećenje stanica oslobađa vazoaktivne posrednike poput dušičnog

oksida i endotelina, te citokine poput interleukina i TNF-alfa. Rezultat je upala intersticija i

stanica gušterače uz poremećaje na nivou mikrocirkulacije. Bolesnici s ekstenzivnijom

upalom očituju sindrom sustavnog upalnog odgovora.

Klinička slika. Kliničkom slikom dominira najčešće intenzivna bol, dominantno

lokalizirana u epigastriju. U kasnijem tijeku bolesti premješta se u lijevi gornji kvadrant i u

leđa. Bol se javlja naglo, obično 6 do 10 sati nakon obilnijeg obroka i/ili obilnijeg uživanja

alkohola, a popraćena je mučninom i nerijetko povraćanjem.

U statusu bolesnik je blijed, oznojen uz moguću povišenu tjelesnu temperaturu. Žutica se

susreće ukoliko je uzrok pankreatitisa opstrukcija koledokusa. Trbuh je meteorističan uz

bolnu osjetljivost stijenke na palpaciju, posebice u epigastriju. Peristaltika je odsutna ili se ne

čuje.

Znaci lokalnih komplikacija uključuju palpabilnu masu u trbuhu što može odgovarati

nastanku pseudociste ili apscesu. U lokalne komplikacije ubraja se i ascites koji ima obilježja

eksudata uz izrazito povišene koncentracije amilaze u ascitesu.



287

U teškim oblicima bolesti u kojima je obično posrijedi velika nekroza tkiva gušterače

prevladavaju simptomi poput dispneje, tahikardije, cijanoze uz moguće poremećaje u

zgrušavanju krvi s pojavom plavičastih pjega kao znaka krvarenja oko pupka i na slabinama.

U najtežim oblicima akutnog pankreatitisa (15-20% svih slučajeva) mogu se javiti i simptomi

protrahiranog šoka uz višeorgansko zatajivanje, poremećaj svijeti i moguću smrt.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza je vrlo široka i treba pomišljati na

perforaciju želučanog ili duodenalnog ulkusa, akutnu crijevnu opstrukciju, akutni koronarni

incident, disecirajuću aneurizmu aorte te trombozu mezenterijalnih arterija.

Dijagnostički postupak. Ciljevi dijagnostičkog postupka jesu rana dijagnoza i procjena

težine bolesti što se ponajprije odnosi na razlikovanje intersticijskog pankreatitisa od nekroze

gušterače što se uz laboratorijske pretrage može i ultrazvukom trbuha te posebice kontrastom

pojačane kompjuterizirane tomografije (CECT).

U laboratorijskoj dijagnostici najveću važnost imaju ponajprije povišene koncentracije

amilaze u serumu i/ili urinu, ali i povišene koncentracije lipaza u serumu. Uz leukocitozu i

moguću anemiju ukoliko je krvarenje u tkivo gušterače ili okolna tkiva izrazitije, relativno

čest nalaz je hipokalijemija koja je rezultat povraćanja. Kod zatajivanja funkcije bubrega biti

će povišene koncentracije ureje i kreatinina. Acidoza se nalazi pri teškim oblicima

nekrotizirajućeg pankreatitisa. U oko trećine bolesnika postoji hiperglikemija. Povišene

koncentracije bilirubina, transferaza i alkalne fosfataze javlja se ukoliko je uzrok akutnom

pankreatitisu opstrukcija koledokusa.

Rendgenska snimka trbuha u stojećem stavu može pokazati meteorističnu vijugu crijeva u

projekciji prvog lumbalnog kralješka (tzv. stražarska vijuga), odnosno sliku paralitičkog

ileusa.

Ultrazvuk trbuha može ukazati na etiologiju akutnog pankreatitisa (žučni kamenci), ali i

rano dijagnosticirati komolikacije poput pseudocista, abscesa i kolekcija uključujući i

pankreatični ascites. Nužno je napomenuti da u više od 50% bolesnika s akutnim

pankreatitisom ultrazvuk trbuha nije moguće načiniti zbog izrazitog meteorizma što ometa

prikaz gušterače i okolnih struktura. Kompjuterizirana tomografija s primjenom kontrasta

najpouzdanija je metoda kojom se otkrivaju nekroze tkiva gušterače, ali i ekstrapankreatičko

nakupljanje tekućine (Slika III.12.1).

Liječenje. Liječenje akutnog pankreatitisa može biti konzervativno i kirurško.

Temeljni principi konzervativnog liječenja su a) suzbijanje boli analgeticima, b) potpora

organskih funkcija mjerama intenzivnog liječenja, te c) eliminacija uzroka poput

endoskopskog uklanjanja žučnih kamenaca iz koledokusa.



288

U terapiji boli koriste se analgetici s centralnim djelovanjem poput pentazocina ili

tramadola. adoknada tekućine bitna je i hitna mjera u akutnom pankreatitisu. Njome se

prevenira hipotenzija i bubrežna insificijencija uz istodobno očuvanje pankreasne

mikrocirkulacije čime se jednim dijelom mogu spriječiti daljnje nekroze. Količina tekućine

potrebne za nadoknadu može iznositi i do 6 do 8 litara tijekom 24 sata. Tijekom prvih 48 sati

bolesnik ne prima ništa na usta, a nazogastrična sonda primjenjuje se ukoliko postoji profuzno

povraćanje i/ili klinička slika ileusa.

Približno 20% bolesnika s akutnim pankreatitisom razvija tešku kliničku sliku. Takvi

bolesnici se hospitaliziraju u jedinicama intenzivnog liječenja pri čemu se pozornost mora

obratiti na pokazatelje organskog zakazivanja (Tablica III.12.2). U takvim slučajevima uz

praćenje vitalnih parametara nužno je i praćenje diureze uz postavljanje Swanz-Ganzovoga

katetera kojim se izravno prati sustavna cirkulacijska i srčano-plućna hemodinamika. U

teškim oblicima multiorganskog zakazivanja, posebice vezano uz adultni respiratorni distresni

sindrom (ARDS) i zatajenje funkcije bubrega, terapijske mjere se arteficijelna ventilacija uz

uporabu respiratora i dijalize.

Infekcija pankreasne nekroze najteža je komplikacija koja je u velikom postotku povezana

s letalnim ishodom. Dokazivanje infekcije nije jednostavno, a provodi se aspiracijom

sumnjive nekroze tankom iglom, u pravilu pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Na primjenu

antibiotika treba se odlučiti ukoliko se infekcija dokaže. Korist od profilaktičke primjena

antibiotika još uvijek nije pouzdano dokazana. Dokazano u tkivo gušterače najbolje prodiru

imipenem i kinoloni.

Metaboličke komplikacije poput hipeglikemije i hipokalcijemije zbrinjavaju se primjenom

insulina, odnosno nadoknadom kalcijeva glukonata u intravenskoj infuziji.

Ukoliko je uzrok akutnog pankreatitisa opstrukcija koledokusa žučnim kamencem terapija

izbora je hitna endoskopska retrogradna kolangiografija s bilijarnom papilotomijom i

ekstrakcijom konkrementa.

Kirurško liječenje primjenjuje se u slučajevima inficirane pankreasne nekroze,

perzistirajućem akutnom abdomenu, abscesu gušterače i u slučajevima «sterilne» nekroze

gušterače kod kojih dolazi do postupnog višeorganskog zatajivanja. Kirurška intervencija

vezana je ponajprije uz debridement nekrotičnih područja.

Pseudocista gušterače je komplikacija akutnog pankreatitisa, a javlja se u oko 20%

slučajeva. Krvarenje, infekcija i ruptura stijenke najčešće su komplikacije pseudociste.

Vjerojatnost ovih komplikacija je veća u pseudocista koje traju duže od 6 tjedana, a veće su



289

od 5 cm. Takve pseudociste se moraju liječiti, a u liječenju koristimo tehnike perkutane

drenaže, endoskopske tehnike drenaže te operativni zahvat.

Tijek i prognoza. Ukoliko se radi o bolesnicima s intersticijskim pankreatitisom smrtnost

je 0-5%. U slučajevima nekrotizirajućeg pankreatitisa gdje se upala širi na okolne organe i

tkiva smrtnost je i do 80%.

Kronični pankreatitis

Definicija. Kronični pankreatitis je kronična upala gušterače koju karakterizira bol u

trbuhu, ireverzibilne promjene u strukturi tkiva gušterače te trajni gubitak funkcije. S

patološkoanatomskog gledišta postoji nekoliko tipova: a) kronični kalcificirajući, b) kronični

opstruktivni, c) kronični upalni pankreatitis.

Epidemiologija i etiologija. Točna incidencija i prevalencija nisu poznate. Procjenjuje se

da je incidencija 3-4/100.000 stanovnika. Najčešće oboljevaju muškarci u dobi od 35 do 45

godina, a najčešći uzrok je alkoholizam. Rizik od nastanka kroničnog pankreatitisa je veći u

alkoholičara-pušača.

Patogeneza i patofiziologija. Alkohol mijenja sadržaj pankreasnog soka. Povećava se

sekrecija proteina iz acinarnih stanica čime dolazi do formiranja proteinskih čepova u

kanalićima gušterače. Odlaganjem kalcijeva karbonata formiraju se intraduktalni kamenci koji

povećavaju intraduktalni tlak i dodatno oštećuju acinarne stanice. Direktni toksični učinci

alkohola te promjene mikrocirkulacije također pridonose nastanku kronične upale.

Klinička slika. Dominantni simptomi kroničnog pankreatitisa su bol, mršavljenje te

obilne, masne stolice. U većine bolesnika javlja se i endoksina insuficijencija koja se

manifestira dijabetesom. Bol se javlja u vrijeme ili nakon obroka, dominantno lokalizirana u

gornjem dijelu trbuha. Često su boli tako jake da bolesnici uzimaju veće količine analgetika.

Manjak lipaza koji se javlja u sastavu egzokrine insuficijencije može rezultirati obilnim

masnim stolicama, steatorejom.

Fizikalni nalaz uključuje laganu bolnu osjetljivost u epigastriju. Palpabilna masa u

epigastriju upućuje na psudocistu kao komplikaciju, odnosno na moguć razvoj tumora

gušterače.

Diferencijalna dijagnoza. U uznapredovaloj bolesti kronični pankreatitis treba razlikovati

od karcinoma gušterače, karcinoma gušterače ili drugih uzroka malapsorpcije.



290

Dijagnostički postupak. Trijas karakterističan za kronični pankreatitis čine kalcifikacije u

gušterači, steatoreja i šećerna bolest. Takav trijas simptoma sreće se u trećine bolesnika.

Dijagnoza se postavlja ponajprije na temelju nalaza kalcifikata u gušterači koji se mogu

prikazati i rendgenskom nativnom snimkom trbuha. Suverena dijagnoza u pravilu se može

postaviti pregledom trbuha ultrazvukom gdje se mogu vidjeti kalcifikati u gušterači, dilatacija

pankreasnog voda uz eventualni nalaz pseudociste (Slika III.12.1). Kompjuterizirana

tomografija nema prednosti u odnosu na ultrazvuk.

Izravan dokaz morfoloških promjena gušterače je karakterističan nalaz endoskopske

retrogradne pankreatografije (slika III.12.2). Premda je na raspolaganju niz testova za

procjenu egzokrine sekrecije gušterače, aktivnost kimotripsina u stolici te semikvantitativna

ili kvantitativna analiza stolice s ciljem određivanja masti u stolici racionalni su i pouzdani

dijagnostički postupci.

Komplikacije bolesti su psudocista gušterače i opstrukcija žučnih vodova koja nastaje

najčešće kao posljedica suženja intrapankreasnog dijela žučovoda zbog fibroze.

Liječenje. Terapija kroničnog pankreatitisa usmjerena je na a) liječenje bola te liječenje

b) egzokrine ili c) endokrine insuficijencije.

Prvi korak u liječenju bola je zabrana uzimanja alkohola te odgovarajuća dijeta vezana uz

ograničenje masti. Bolovi se uspješno reduciraju i primjenom preparata pankreasnih enzima.

Analgetici su u širokoj uporabi: od nesteroidnih antireumatika do analgetika s centralnim

djelovanjem poput tramadola.

Liječenje egzokrine insuficijencije postiže se primjenom preparata pankreasnih enzima.

Liječenje endokrine insuficijencije provodi se ponajprije dijetom i u manjem broju slučajeva

peroralnim hipoglikemicima i insulinom uz veliki rizik hipoglikemije.

U slučajevima refrakternih bolova treba razmotriti kirurško liječenje. Osnovne indiakcije

za kirurško liječenje su refrakterna bol, komplikacije poput pseudociste ili opstrukcije žučnih

vodova te sumnje na karcinom gušterače.

Tijek i prognoza. Nakon subkliničke faze koja je varijabilne duljine pojavljuju se

simptomi. Tijek bolesti je u pravilu progredijentan, a mortatitet u bolesnika praćenih tijekom

20 do 25 godina iznosi oko 50%. Najčešći uzroci smrti su maligne i kardiovaskularne bolesti.

Karcinom gušterače se javlja u oko 4% bolesnika, u pravilu unutar 20 godina od postavljanja

dijagnoze.



291

Karcinom pankreasa

Definicija. Karcinom pankreasa je zloćudni tumor gušterače koji potječe iz egzokrinog

dijela gušterače, dok se endokrini tumori poput gastrinoma, inzulinoma, vipoma,

glukagonoma ili somatostatinoma podrijetlom iz različitih Langerhansovih stanica obično

razmatraju kao zaseban entitet.

Epidemiologija. Karcinom gušterače se u pravilu javlja iza 65. godine života, dva puta

češće u muškaraca. Zahvaljujući produljenju životnog vijeka, učestalost karcinoma gušterače

raste. Incidencija je 8 do 11/100.000 stanovnika.

Etiopatogeneza i patologija. Karcinom gušterače je dva do tri puta češći u pušača, a

povezuje se i s izlaganjem zračenju, citotoksičnim lijekovima te industrijskim karcinogenima

poput DDT-a ili 2-naftilamina. Približno 60% karcinoma nastaje u glavi, 15% u trupu, 5% u

repu, a u 15 do 20% bolesnika tumor zahvaća čitavu gušteraču. Histološki, najčešća vrsta

tumora gušterače su mucinozni adenokarcinomi koji potječu iz epitela pankreasnih vodova.

Duktalnog je podrijetla oko 90% karcinoma, dok samo 5% tumora gušterače potječe iz stanica

otočića gušterače. Rijetki histološki oblici su gigantocelularni i epidermoidni karcinom,

cistadenokarcinom te adenoakantom, sarkom ili limfom.

Klinička slika. Simptomi ponajprije zavise o lokalizaciji i proširenosti tumora. Najčešći

simptom je bol koja se javlja u više od 50% bolesnika, a praćena je žuticom (30-35%

bolesnika), gubitkom apetita i mršavljenjem. Bol je najčešće lokalizirana u epigastriju,

muklog karaktera i često se širi u leđa. Žutica je dominantno opstrukcijskog tipa, praćena

svrbežom kože, akoličnom stolicom i tamnom mokraćom. Rjeđi simptomi su simptomi

kolangitisa, akutni pankreatitis (10-15%) te krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava

(ulkusna bolest, infiltracija stijenke želuca i/ili dvanaesnika).

U fizikalnom nalazu dominira palpabilna masa posebice u uznapredovalom stadiju te

ukoliko postoji opstrukcijska žutica bezbolan, napet i povećan žučni mjehur (Curvoisier-ov

znak). Moguć je i nalaz ascitesa. U otprilike 10% slučajeva moguće je naći i migrirajući

tromboflebitis (Trousseauov znak).

Dijagnostički postupak. U velikoj većini slučajeva tumor se otkriva kada je već

inoperabilan. Tome je razlog raznolikost kliničke slike i dugotrajno razdoblje bez ikakvih

simptoma. Promjene u laboratorijskim nalazima posljedica se opstrukcijske žutice: povišene

koncentracije bilirubina, alkalne fosfataze i gamaglutamil-trenspeptidaze. Napredovanjem

bolesti nastaju hipoalbuminemija i anemija.



292

Niti jedan tumorski marker ne može sa sigurnošću otkriti rani, potencijalo izlječivi

karcinom. U kliničkoj praksi često se određuju CA 19-9 i CA 242. Povišene koncentracije

spomenutih markera nisu specifične za karcinom gušterače, a izrazito povišenje u pravilu se

viđa kada je zloćudna bolest uznapredovala.

U postavljanju dijagnoze od najveće važnosti su metode slikovnog prikaza. Pregled trbuha

ultrazvukom te endoskopski ultrazvuk su u velikoj većini slučajeva dostatni, posebice ukoliko

se kombiniraju s aspiracijskom punkcijom tumora i citološkom analizom dobivenog

materijala. U pojedinim slučajevima od pomoći je i mopjuterizirana tomografija. Magnetska

rezonancija nema prednosti u odnosu na CT. Angiografija je dio prijeoperativne pripreme

bolesnika. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je zlatni standard u

dijagnostici tumora gušterače. U manjem broju slučajeva karcinom gušterače se dokazuje

eksplorativnom laparotomijom.

Liječenje. Izbor optimalnog liječenja je procjena proširenosti tumora. U svrhu procjene

proširenosti tumora gušterače rabi se TNM klasifikacija (Tablica III.12.3). Nažalost, u više od

80% bolesnika karcinom gušterače se u trenutku postavljanja dijagnoze više ne može

operirati. Radikalni kirurški zahvat jedini pruža mogućnost izlječenja. Kod karcinoma glave

gušterače najčešće se rabi postupak kojim se odstranjuje glava gušterače, distalni dio želuca,

dvanaesnik te početni dio jejunuma uz resekciju distalnog dijela koledokusa, žučnog mjehura

te djelomičnu resekciju omentuma i limfadenektomiju. Takva operacija se naziva Whipple-

ova operacija. Lijeva pankreatektomija se izvodi kod karcinoma trupa i repa, a kod difuznog

oblika indicirana je totalna pankreatektomija.

Radioterapija se provodi kao osnovni oblik liječenja u slučajevima lokalno uznapredovale

bolesti (stadij II i III). Najčešći oblik ove terapije su manje doze zračenja u kombinaciji s

kemoterapijom.

Kemoterapija je za veliku većinu bolesnika jedina preostala metoda liječenja. Premda su

rezultati kemoterapije općenito vrlo slabi, citostatik gemcitabin, analog nukleozida, postao je

lijekom prvog izbora u liječenju uznapredovalog karcinoma gušterače.

Kako se najveći broj bolesnika otkrije s uznapredovalim stadijem bolesti (80%) kada

izlječenje više nije moguće, primjenju se palijativni zahvati čiji su ciljevi: a) uklanjanje žutice

i svbeža ukoliko postoje, b) održati prohodnost želuca i dvanaesnika te c) suzbiti bol. Premda

se donedavno u rješavanju opstrukcijske žutice uglavnom koristila kirurša tehnika

biliodigestivne anastomoze danas se rutinski u tu svrhu koristi endoskopska terapija, odnosno

endoskopsko postavljanje bilijarnih proteza koje omogućuju adekvatnu drenažu žuči. Bol se

kupira čitavim spektrom analgetika uključujući i analgetike centralnog djelovanja. U



293

slučajevima neuspjeha medikamentozne terapije može se pokušati, perkutano ili posredstvom

endoskopskog ultrazvuka infiltrirati celijačni pleksus alkoholom. U rijetkim se slučajevima u

svrhu suzbijanja bolova rabi zračenje.

Tijek i prognoza. Prognoza bolesti je izrazito loša. Petogodišnje preživljavanje bolesnika

s karcinomom gušterače je 1-5% uz napomenu da godinu dana preživi manje od 12%

bolesnika.

13. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE

Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot

Građa i smještaj jetre

Jetra je neparni organ smješten u desnom gornjem kvadrantu abdomena, između 5.

interkostalnog prostora u medioklavikularnoj liniji i desnog rebrenog luka. Donji rub jetre

spušta se ispod rebrenog luka tijekom udisaja. Najveća je egzokrina žlijezda u organizmu i

teška je prosječno 1.8 kg u muškaraca i 1.4 kg u žena. Ligamentum falciforme hepatis dijeli je

u desni i lijevi režanj, koji se dalje dijele u 8 segmenata. Jetru čini oko 100.000 lobula veličine

oko 1-2 mm, u čijem se središtu nalazi centralna vena. Mjesta gdje se spaja nekoliko lobula

čine tzv. portalne prostore, od kojih svaki sadrži ogranak portalne vene, jetrene arterije i

intrahepatalnog žučnog voda.

Jetrene stanice ili hepatociti raspoređeni su u ploče ili gredice, a s obje strane ih okružuju

krvlju ispunjene sinusoide. Površina sinusoida prekrivena je slojem endotelnih stanica, izvan

kojih ostaju ekstravaskularni Disseovi prostori. Unutar njih nalaze se limfociti i zvjezdaste

stanice, koje kada su podražene funkcioniraju kao fibroblasti i stvaraju vezivno tkivo. Jetrene

sinusoide razlikuju se od ostalih kapilara u tijelu po fenestrama u endotelnim stanicama i

oskudnoj stromi, koje omogućavaju prolaz velikih makromolekula uključujući i lipoproteine.

Jetra ima dvostruku krvnu opskrbu: 70% krvi dolazi u jetru putem portalne vene koja prima

krv iz najvećeg dijela probavnog trakta od želuca do rektuma te iz slezene, gušterače i žučnog

mjehura, a preostalih 30% krvi jetra prima putem hepatalne arterije. Krv iz jetre odvode tri

glavne hepatalne vene, od kojih se srednja i lijeva u 80% ljudi spajaju u jednu venu prije

ulaska u šuplju venu, uz još nekoliko dodatnih vena koje se ulijevaju izravno u šuplju venu.



294

Žuč iz jetre odvodi glavni jetreni vod koji se s spaja s cističnim vodom iz žučne vrećice i tvori

žučovod. Njegov se otvor nalazi zajedno s otvorom glavnog pankreasnog voda u području

papile Vateri dvanaesnika, gdje se žuč i pankreasni enzimi miješaju s hranom i pomažu

njezinu probavu.

Fiziologija i metaboličke funkcije jetre

Jetra ima ključnu ulogu u važnim metaboličkim putovima i sintezi mnogih organizmu

važnih tvari. To joj omogućuje posebna opskrba krvlju, od koje jedan dio dolazi portalnim

sustavom iz probavne cijevi. Jetra ima glavnu ulogu u pretvorbi, skladištenju i preraspodjeli

energijom bogatih spojeva kao što su glukoza i masne kiseline, a isto tako i u detoksifikaciji i

izlučivanju niza spojeva iz organizma.

Glukoza je glavni izvor energije za mozak, eritrocite, mišiće i bubrežni korteks. Jetra

sudjeluje u održavanju zaliha ugljikohidrata zahvaljujući sposobnosti pohranjivanja viška

glukoze u obliku glikogena i sinteze glukoze iz prekursora. Također služi kao središnje mjesto

sinteze masnih kiselina i regulira njihov transport u druge organe pomoću lipoproteina.

Osim uloge u metabolizmu ugljikohidrata i masti, važna je funkcija jetre sinteza brojnih

serumskih bjelančevina s različitim funkcijama. U jetri se sintetizira niz transportnih proteina

(serumski albumin, ceruloplazmin, proteini za vezanje i skladištenje željeza), čimbenici

zgrušavanja krvi (faktor II ili protrombin, faktor VII, IX, X, proteini C i S), inhibitori proteaza

(α1-antitripsin), reaktanti akutne faze upale, i mnogi drugi.

Žuč koja se sintetizira u jetri pomaže u crijevu apsorpciju masti, a time i vitamina topivih u

mastima (A, D, E i K), pa bolesti jetre mogu dovesti do njihove malapsorpcije i kliničke slike

hipovitaminoze.

Jetra je glavno mjesto biotransformacije mnogih endogenih i egzogenih spojeva, kao što su

lijekovi, toksini i alkohol. Biotransformacija se uobičajeno odvija u dvije faze. U prvoj fazi

zbiva se oksidacija, a u drugoj konjugacija tj. vezivanje spojeva za glukuronsku ili sulfatnu

kiselinu čime oni postaju topljivi u vodi te se mogu izlučiti iz organizma.



295

14. VIRUS�I HEPATITISI


Definicija. Virusni hepatitis je difuzna upala jetrenog parenhima uzrokovana virusima.

Hepatitis najčešće uzrokuju tzv. hepatotropni virusi kojima je jetra primarno mjesto infekcije.

Do danas je poznato i dobro okarakterizirano pet takvih virusa (virusi hepatitisa A, B, C, D,

E). Međutim, do akutnog hepatitisa može dovesti i niz drugih virusa (Cytomegalovirus,

Ebstein-Barrov virus, virus žute groznice i još rjeđe neki drugi) koji u sklopu sistemske

bolesti mogu uz druge organe zahvatiti i jetru, ali se za te virusne infekcije uobičajeno ne

koristi izraz virusni hepatitis. Ovisno o nastupu i tijeku bolesti razlikuju se akutni i kronični

virusni hepatitis. Važno je napomenuti da virusi hepatitisa A i E ne uzrokuju kroničnu bolest,

pa je kronični virusni hepatitis uzrokovan isključivo virusima hepatitisa B i C, te hepatitisom

D, koji se međutim javlja isključivo uz infekciju virusom hepatitisa B. Najvažnije osobine

pojedinih virusa prikazane su u tablici III.14.1.

Klinička slika. Klinička slika virusnih hepatitisa vrlo je slična, pa uzročnika bolesti

otkrivamo serološkim pretragama koje se temelje na dokazu određenih virusnih antigena i

nukleinskih kiselina ili specifičnih protutijela u krvi bolesnika. Akutni virusni hepatitis kod

dijela bolesnika može proći bez značajnijih kliničkih simptoma (asimptomatski oblik), ali u

većine oboljelih ima uobičajeni tijek s prodromalnom, ikteričnom i fazom rekonvalescencije

(slika III.14.1). Nakon perioda inkubacije, čija se dužina razlikuje ovisno o uzročniku, nastupa

prodromalna ili preikterična faza bolesti koja uobičajeno traje nekoliko dana. U ovoj fazi

dominiraju opći simptomi bolesti, prvenstveno umor, slabost, opće loše osjećanje, gubitak

apetita (anoreksija) i mučnina, povremeno uz povraćanje. Pri kraju prodromalnog stadija često

se pojavljuje umjereno povišena temperatura, ponekad praćena osjećajem zimice. Kod nekih

bolesnika mogu se pojaviti i mukle boli u epigastriju i ispod desnog rebrenog luka te

simptomi slični serumskoj bolesti s bolovima u kostima i mišićima, a ponekad i artritis malih

zglobova šake te urtikarijski osip. Nakon ove faze slijedi pojava klinički manifestne žutice,

koja se prvo manifestira žutilom bjeloočnica, a tek zatim i kože, ponekad uz tamnu obojenost

mokraće i svijetlu boju stolice, te blaži svrbež kože. Pojavom žutice obično nestaju opći

simptomi, a ikterično razdoblje većinom traje nekoliko tjedana, premda rjeđe može potrajati

duže, čak i do 6 mjeseci. U dijela oboljelih bolest može poprimiti teži tijek, a vrlo se rijetko

pojavljuje i fulminantni hepatitis, najteži oblik bolesti u kojem dolazi do akutnog zatajenja



296

jetre s posljedičnim nastankom teških metaboličkih poremećaja, pojavom krvarenja i

neuroloških simptoma zbog hepatalne encefalopatije koja progredira od blažih stupnjeva,

preko somnolencije i sopora, do hepatalne kome. Bolest se može dodatno komplicirati

pojavom krvarenja iz gastrointestinalnog sustava i zatajenjem bubrega uslijed razvoja tzv.

hepatorenalnog sindroma, koji često završavaju smrću bolesnika. Nasuprot tome, kod dijela

oboljelih dolazi do tzv. anikteričnih oblika bolesti, kod kojih bolest protječe bez razvoja

žutice, a vrlo često i potpuno asimptomatski te se bolest otkriva slučajno, ili se tek naknadno

serološkim testovima utvrdi preboljela infekcija. Kliničkim pregledom može se u većine

bolesnika naći blago povećana i bolno osjetljiva jetra, a rjeđe i povećana slezena, povećanje

limfnih čvorova na vratu te promjene na koži i zglobovima.

Kronični hepatitis mogu uzrokovati virusi hepatitisa B, C i D. Velik broj oboljelih od

kroničnog hepatitisa nema nikakvih simptoma. S obzirom da se on često razvija upravo u

slučajevima kada ni akutna infekcija nije imala značajnijih simptoma, bolesnici najčešće

uopće nisu svjesni bolesti. Stoga se kronični hepatitis vrlo često otkrije potpuno slučajno,

nalazom povišenih vrijednosti aminotransferaza prilikom laboratorijske analize krvi zbog

nekog drugog razloga. Ako postoje simptomi, najčešće je to neobjašnjivi umor, a rjeđe osjećaj

težine ili mukla bol ispod desnog rebrenog luka, gubitak apetita ili jutarnje mučnine. Žutica se

pojavljuje izuzetno rijetko. Bolest tako može neopaženo progredirati do ciroze ili karcinoma

jetre, pa se tek obradom ovih stanja nađe u podlozi kronični virusni hepatitis.

Dijagnoza. U postavljanju dijagnoze akutnog virusnog hepatitisa, uz kliničku sliku,

najveću vrijednost imaju laboratorijski nalazi u kojima dominiraju izrazito povišene

vrijednosti serumskih aminotransferaza, pri čemu su vrijednosti alanin aminotransferaze

(ALT) redovito više od aspartat aminotransferaze (AST) i iznose oko 20-100 puta iznad

granica normalnih vrijednosti. Vrhunac dostižu u ikteričnoj fazi bolesti i obično su dobar

pokazatelj aktivnosti bolesti. Kod ikteričnih bolesnika nalaze se povišene vrijednosti

bilirubina, otprilike podjednako direktnog i indirektnog. Mogu se naći i povišene vrijednosti γ

–glutamil transpeptidaze (γ-GT) te alkalne fosfataze (AF). U slučajevima fulminantnog

hepatitisa dolazi do slabljenja jetrene funkcije i smanjene sinteze proteina u jetri, što možemo

pratiti produženjem protrombinskog vremena (PV) zbog smanjene sinteze čimbenika

zgrušavanja krvi, ili nižom razinom albumina u serumu. U krvnoj slici nalazi se normalan broj

leukocita ili blaža leukopenija uz limfocitozu, povećanje koncentracije imunoglobulina G i M,

dok sedimentacija eritrocita obično nije značajnije ubrzana, osim u slučaju razvoja

komplikacija bolesti. Za razlikovanje pojedinih vrsta virusnog hepatitisa služe nam specifična

protutijela koja nastaju kao odgovor organizma na infekciju određenim virusom.



297

S obzirom na oskudnu simptomatologiju, laboratorijski nalazi temelj su dijagnostike

kroničnog virusnog hepatitisa. Povišene vrijednosti aminotransferaza, posebno ALT, imaju

najveću dijagnostičku važnost. Obično variraju od normalnih do nekoliko puta povišenih

vrijednosti. Vrijednosti bilirubina, AF i γ-GT obično nisu značajno povišene. Fizikalnim

pregledom bolesnika može se naći povećana, lagano bolno osjetljiva jetra, a rjeđe i

splenomegalija. Ovisno o fazi i obliku bolesti, može se naći i ikterus različitog stupnja, a u

uznapredovalim stadijima kronične bolesti i znakovi ciroze jetre. Ultrazvukom se prikazuje

hiperehogena jetra, a stupanj oštećenja utvrđuje se biopsijom jetre. Patohistološkim

pregledom uzorka jetre dobivenog biopsijom nalaze se nakupine mononuklearnih stanica,

pretežno limfocita, u portalnim prostorima uz oštećenje i nestanak žučnih vodova, nakupljanje

masti (steatoza) i različit stupanj fibroze, koji napredovanjem bolesti dovodi do nastanka

ciroze. Za razlikovanje virusnog uzročnika koriste se serološki testovi za dokaz virusa ili

specifičnih protutijela u krvi oboljelih.

U slučaju napredovanja bolesti u cirozu pojavljuje se niz dodatnih patoloških nalaza, pa se uz

povišene aminotransferaze nalaze i povišene vrijednosti γ-GT i AF, hipoproteinemija uz

albuminsko-globulinsku inverziju i produžen PV, koji su odraz oštećene funkcije jetre, te

pancitopenija (anemija, leukopenija i trombocitopenija). Ultrazvučno se tada prikazuje

cirotično promijenjena, hiperehogena, skvrčena i neravna jetra, uz povećanu slezenu, ascites,

te druge znakove portalne hipertenzije. Karcinom jetre dijagnosticira se ultrazvučno i CT-om,

a potvrđuje povišenim vrijednostima tumorskog biljega α-fetoproteina te konačno dokazuje

citološkim ili histološkim pregledom tkiva dobivenog ciljanom punkcijom ili biopsijom jetre.

Hepatitis A

Etiologija. Hepatitis A (HAV) je jednolančani RNA virus iz skupine Picornavirusa.

Prenosi se fekalno-oralnim putem a pojavljuje se sporadično i u epidemijama, koje se naročito

javljaju među školskom djecom, ili nakon konzumiranja kontaminirane hrane. Proširen je po

cijelom svijetu, a osobito u slabije razvijenim i prenaseljenim zemljama s niskim higijenskim

standardom.

Klinička slika. Inkubacija traje 2-6 tjedana, a prosječno 25 dana. HAV uzrokuje samo

akutnu infekciju, a tijek bolesti je raznolik – od asimptomatske infekcije do fulminantnog

hepatitisa. Uz uobičajene prodromalne simptome može se javiti i proljev. Žutica i tamno

obojena mokraća pojavljuju se u većine bolesnika unutar 1-2 tjedna od početka simptoma,



298

dok se anikterični oblici bolesti javljaju uglavnom u djece. Kod njih je bolest puno češće

asimptomatska, dok se simptomi javljaju u 70-80% oboljelih odrasle dobi. S pojavom žutice

može se pojaviti i svrbež kože kao i atipične manifestacije infekcije koje uključuju kolestazu,

ekstrahepatalne simptome i moguće pokretanje autoimunih bolesti. Žutica obično traje kraće

od 2 tjedna, a potpuni klinički i biokemijski oporavak događa se u preko polovine bolesnika

unutar 2 mjeseca, te su nakon 6 mjeseci gotovo svi bolesnici potpuno zdravi. Budući da

kronična infekcija virusom hepatitisa A ne postoji, prognoza je ove bolesti odlična.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. U laboratorijskim nalazima dominiraju povišene

aminotransferaze čije se najviše vrijednosti bilježe u vrijeme najizraženije anoreksije,

mučnine i povraćanja, koji prethode nastupu žutice (slika III.14.2). Vrijednosti bilirubina

dostižu maksimum nakon aminotransferaza i sporije opadaju te se u 85% bolesnika

normaliziraju unutar 3 mjeseca. Uz kliničku sliku i epidemiološke podatke, u postavljanju

dijagnoze najviše nam pomaže dokaz specifičnih protutijela. Akutnu infekciju dokazujemo

prisutnošću anti-HAV protutijela klase IgM u krvi oboljelih, koja nestaju u pravilu nakon 3-4

tjedna, kada se pojavljuju protutijela klase IgG koja traju godinama i označavaju preboljelu

infekciju.

Diferencijalna dijagnoza akutnog hepatitisa A obuhvaća pored ostalih virusnih hepatitisa i

oštećenja jetre alkoholom, lijekovima, autoimunim zbivanjima, a rjeđe i nekim drugim

bolestima.

Liječenje. U većini slučajeva akutne infekcije virusom hepatitisa A u liječenju su dovoljne

samo potporne mjere i simptomatska terapija. Hospitalizacija je potrebna u rijetkim

slučajevima s teškom i dugotrajnom anoreksijom, mučninom i povraćanjem i u onih kod kojih

se razvija akutno zatajenje jetre, kada je potrebno razmotriti mogućnost transplantacije.

Prevencija. U sprečavanju infekcije virusom hepatitisa A važne su opće higijenske mjere,

naročito pranje ruku. Virus se može inaktivirati kuhanjem kroz 20 minuta, kloriranjem,

ultraljubičastom svjetlošću, ili otopinom formalina 1:4000. Putnicima u endemske krajeve

treba savjetovati da ne piju vodu ili pića s ledom iz izvora sumnjive čistoće, te da izbjegavaju

sirove školjke ili sirovo i neguljeno voće i povrće. Pasivna imunoprofilaksa ljudskim

imunoglobulinima vrlo je efikasna ukoliko se primijeni prije izlaganja virusu. Osobito se

preporuča rizičnim skupinama, kao što su putnici u endemska područja i članovi kućanstva

oboljelih od HAV infekcije. Osim pasivne profilakse, nedavno je postalo šire dostupno i

cjepivo za HAV koje je sigurno i učinkovito, te osigurava dugotrajniju zaštitu od

imunoglobulina. Preporuča se putnicima u endemska područja te bolesnicima s kroničnom



299

bolesti jetre blagog do umjerenog stupnja težine, kako bi se spriječila mogućnost da infekcija

dovede do pogoršanja postojećeg oštećenja jetre.

Hepatitis B

Epidemiologija. Infekcija virusom hepatitisa B (HBV) rasprostranjena je širom svijeta.

Procjenjuje se da na svijetu ima preko 350 milijuna nositelja virusa, što čini oko 5% svjetske

populacije. Postoje međutim velike razlike između pojedinih dijelova svijeta. Hrvatska

pripada zemljama s umjerenom prevalencijom infekcije (2-7%).

Hepatitis B najčešće se širi parenteralnim putem, dakle krvlju, krvnim pripravcima,

nesterilnim instrumentima, iglama i štrcaljkama, te spolnim putem. Prijenos oralnim putem,

iako moguć, u stvarnosti se događa rijetko, ali je zato češće zabilježen prijenos infekcije s

majke na novorođenče. Ovaj je put prijenosa naročito značajan u područjima visoke

prevalencije HBV infekcije (endemska područja). U zemljama s niskom učestalošću infekcije

najvažniji je prijenos spolnim putem te nesterilnim iglama u ovisnika o intravenskim

drogama. Među ostale rizične skupine ubrajaju se zdravstveni djelatnici, naročito zaposleni u

transfuzijskoj medicini i dijalizi, te ljudi koji žive u zdravstveno-socijalnim institucijama, ili

češće dolaze u kontakt s ljudskom krvlju (policajci, zatvorski čuvari, zatvorenici,

profesionalni sportaši i vojnici). Obavezno testiranje krvi značajno je smanjilo transfuziju krvi

i krvnih pripravaka kao izvor zaraze hepatitisom B.

Etiologija i patogeneza. Hepatitis B virus član je obitelji Hepadnaviridae. To je jedini od

virusa hepatitisa koji sadrži DNA u svom genomu. Građen je od unutarnje jezgre u kojoj se uz

virusnu DNA nalazi enzim polimeraza i protein virusne jezgre, tzv. HBcAg, te vanjskog

površinskog omotača koji je većim dijelom građen od proteina S, tzv. HBsAg. U krvi

oboljelih mogu se pomoću elektronskog mikroskopa vidjeti kompletni virusi koji se nazivaju i

Daneove čestice, a osim njih i manje strukture građene samo od proteina virusne ovojnice

koje ne sadrže virusnu DNA te stoga nisu infektivne (tzv. Australija-antigen).

Virus hepatitisa B može, osim akutnog B hepatitisa, dovesti i do kronične infekcije te razvoja

ciroze i karcinoma jetre. Tijek i ishod HBV infekcije u pojedinca ovisi u interakciji virusa i

obrambenog sustava domaćina. Rizik nastanka kronične infekcije relativno je malen u

odraslih, imunokompetentnih ljudi, i prema većini procjena iznosi manje od 5%. Vjerojatnost

razvoja kronične infekcije znatno je veća u djece te imunokompromitiranih bolesnika, kao što

su bolesnici na kroničnoj hemodijalizi, kemoterapiji, imunosupresivnoj terapiji, ili bolesnici



300

inficirani virusom HIV-a.

Klinička slika. a) Akutni hepatitis B. Period inkubacije od zaraze do pojave kliničkih

simptoma može trajati od 1-6 mjeseci, a najčešće iznosi 4-12 tjedana. Klinička prezentacija

može varirati od asimptomatske infekcije do kolestatskog hepatitisa sa žuticom, a ponekad se

razvija i fulminantni hepatitis sa zatajenjem jetre. U klasičnim slučajevima bolesti nakon

inkubacijskog perioda javlja se prodromalna ili predikterična faza koja traje 3-10 dana, a

slijedi je ikterična faza koja u pravilu traje 1-4 tjedana, iako u rijetkim slučajevima može

trajati više mjeseci (slika III.14.3). U manjeg dijela bolesnika nakon kliničkog smirivanja

bolesti može doći do recidiva, a u 1-2% slučajeva razvija se fulminantni hepatitis kojeg

karakterizira visoka smrtnost. Prognoza je većine bolesnika s akutnim hepatitisom dobra.

Nakon 6-8 tjedana prestaje aktivnost procesa, što dovodi do normalizacije vrijednosti

aminotransferaza. Ovisno o težini infekcije, jedan dio jetrenog parenhima ostaje funkcionalno

oštećen, ali je preostali dio najčešće dostatan za održavanje normalne funkcije jetre. U 90%

odraslih bolesnika nakon akutne infekcije dolazi do potpune eliminacije HBV-a, ali u dijela

oboljelih, osobito s blažim i anikteričnim oblikom bolesti, dolazi do razvoja kroničnog B

hepatitisa.

b) Kronični hepatitis B. S obzirom da se kronični hepatitis često razvija upravo u slučajevima

kada ni akutna infekcija nije imala značajnijih simptoma, bolesnici najčešće uopće nisu

svjesni bolesti. Stoga se kronični hepatitis B vrlo često otkrije potpuno slučajno, nalazom

povišenih vrijednosti aminotransferaza prilikom laboratorijske analize krvi zbog nekog

drugog razloga. Ukoliko postoje simptomi, oni se ne razlikuju od smetnji uzrokovanih drugim

kroničnim hepatitisima. Prognoza kronične HBV infekcije ovisi prvenstveno o prisutnosti ili

odsutnosti aktivne virusne replikacije i o težini histološkog oštećenja jetre. Kod približno

polovine bolesnika s kroničnom HBV infekcijom mogu se naći znakovi aktivne virusne

replikacije, posebno ako su serumske aminotransferaze povišene. Upravo je u takvim

slučajevima najveći rizik za progresiju bolesti do ciroze, koja nastaje u 15-20% bolesnika

unutar 5 godina. S druge strane, dio bolesnika s kroničnom HBV infekcijom ima normalne

vrijednosti serumskih aminotransferaza, normalan (ili približno normalan) histološki nalaz uz

odsutnost bilo kakvih simptoma jetrene bolesti. Za te se bolesnike ranije upotrebljavao naziv

"zdravi nosioci", a njihova je prognoza odlična.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Akutni virusni hepatitis B nije moguće

razlikovati od drugih akutnih virusnih hepatitisa uzrokovanih HAV-om, HCV-om, HDV-om,

HEV-om, ili virusima koji u sklopu sistemske infekcije uzrokuju i akutni hepatitis (najčešće

Ebstein-Barrov i Cytomegalovirus) samo na temelju kliničke slike, nego je nužna serološka



301

dijagnostika. Među neinfektivnim uzrocima akutnog hepatitisa najčešći su alkoholni te

hepatitis uzrokovan lijekovima (hepatotoksinima).

Osnovu dijagnostike akutnog hepatitisa B čini serološka imunodijagnostika kojom se

dokazuju antigeni HBV-a ili protutijela domaćina prema virusu. Prvi dokaz infekcije je pojava

HBsAg, koji se pojavljuje 1-10 tjedana nakon ekspozicije (slika III.14.3). U većine bolesnika

nestaje iz seruma u vremenu do 10 mjeseci od početka bolesti, a nakon 3-5 mjeseci pojavljuju

se protutijela protiv ovog antigena, anti-HBs, koja su pokazatelj imunosti protiv HBV-a. Osim

HBsAg, u fazi akutne infekcije može se naći i HBeAg čija prisutnost obično označava aktivnu

replikaciju HBV-a, a time i visoku infektivnost oboljelog za okolinu. Duže perzistiranje

HBeAg u serumu nakon akutne faze može označavati prijelaz bolesti u kroničnu fazu.

Nestankom HBeAg u serumu oboljelih odmah se pojavljuje protutijelo protiv HBeAg (anti-

HBe), koje obično perzistira nekoliko godina. U dijela bolesnika inficiranih mutiranim

virusom uopće nema pojave HBeAg. Anti-HBc protutijela usmjerena su protiv jezgrinog

antigena HBcAg koji se ne nalazi slobodan u serumu bolesnika, nego se može dokazati

isključivo imunohistokemijski u uzorku jetre dobivenom biopsijom. U akutnoj fazi infekcije

nalaze se anti-HBc protutijela klase IgM, dok klasa IgG kao i anti-HBs protutijela ostaju

pozitivna još dugo nakon preboljele infekcije. U serumu oboljelih od akutne, ali i kronične

HBV infekcije, može se naći i dio virusnog genoma koji slobodno cirkulira, odnosno HBV

DNA. Nalaz virusne DNA, slično kao i nalaz HBeAg, označava aktivnu replikaciju virusa i

infektivnost oboljele osobe za okolinu. Praćenje razine HBV DNA u bolesnika s kroničnom

infekcijom važno je za procjenu uspjeha terapije.

Kronična HBV infekcija dokazuje se nalazom HBsAg, anti-HBc, ponekad i IgM anti-

HBc, te HBV DNA u serumu oboljelih.

Diferencijalno-dijagnostički kod kroničnog hepatitisa B dolaze prvenstveno u obzir kronični

hepatitis C, a zatim alkoholni, toksični, autoimuni hepatitis, Wilsonova bolest,

hemokromatoza, nealkoholni steatohepatitis i drugi rjeđi uzroci kroničnog hepatitisa ili ciroze.

Liječenje. Liječenje akutne HBV infekcije uglavnom je potporno i simptomatsko, jer se

smatra da specifično antivirusno liječenje nije indicirano. Kliničke studije nisu potvrdile

tradicionalnu pretpostavku o koristi mirovanja i dijetalne prehrane s redukcijom masti.

Potrebno je pažljivo pratiti jetrenu funkciju preko laboratorijskih pokazatelja kao što su

protrombinsko vrijeme, razina bilirubina i albumina u serumu, i u slučaju pojave zatajenja

jetre pokušati hitno transplantirati jetru.

Liječenje kroničnog hepatitisa B vrlo je kompleksno, a uključuje primjenu imunomodulatora

te analoga nukleozida, dok je niz novih lijekova u završnim fazama kliničkih ispitivanja. Od



302

imunomodulatora primjenjuju se interferon-α, te u novije vrijeme pegilirani interferon-α, čija

je glavna prednost značajno duži poluživot u plazmi i produžena aktivnost koji omogućuju

primjenu lijeka jednom tjedno uz bolji uspjeh liječenja. Od analoga nukleozida primjenjuju se

lamivudin i adefovir, a liječenje traje najmanje godinu dana.

Prevencija. U sprečavanju širenja HBV infekcije važne su tri skupine mjera: a) opće mjere

za uklanjanje rizika, b) pasivna imunoprofilaksa i c) aktivna imunizacija.

a) Opće mjere potrebno je primjenjivati u svih osoba izloženih povećanom riziku zaraze,

prvenstveno zdravstvenih djelatnika koji su u svakodnevnom kontaktu s krvlju, te u osoba

koje su izvrgnute čestim jatrogenim postupcima. Uklanjanje rizika sastoji se od postupaka

osobne zaštite koji smanjuju mogućnost kontakta s potencijalno infektivnim materijalima, a to

podrazumijeva nošenje zaštitnih rukavica, maski i naočala. Sprečavanju širenja infekcije

znatno je doprinijelo i unapređenje metoda za testiranje krvi i krvnih pripravaka, te mjere

sterilizacije i dezinfekcije. U opće mjere ubrajaju se i promjene rizičnog ponašanja,

prvenstveno seksualnih navika te program zamjene igala ovisnicima o intravenskim drogama.

b) Pasivna imunoprofilaksa specifičnim protutijelima za hepatitis B (HBIG) primjenjuje se

u novorođenčadi HBsAg-pozitivnih majki, nakon slučajnog uboda na iglu kontaminiranu

krvlju, spolnog kontakta s akutno oboljelim, te nakon transplantacije jetre u bolesnika koji su

prije transplantacije bili HBsAg pozitivni.

c) Aktivna imunizacija protiv virusa hepatitisa B primjenjuje se još od 1981. godine.

Cjepivo protiv hepatitisa B vrlo je efikasno i u pravilu bez značajnih nuspojava, a gotovo

jedinu kontraindikaciju za cijepljenje predstavlja akutna febrilna bolest. Uobičajena shema

cijepljena je s tri doze cjepiva, s time da druga i treća slijede jedan, odnosno šest mjeseci

nakon prve doze. Donedavna praksa cijepljenja samo rizične populacije danas je prilagođena

preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, te je i u Hrvatskoj cijepljenje protiv HBV-a

uvedeno u rutinski kalendar cijepljenja novorođenčadi.

Hepatits C

Epidemiologija. Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) je važan javnozdravstveni

problem, jer na svjetskoj razini predstavlja glavni uzrok kroničnog hepatitisa, ciroze i

hepatocelularnog karcinoma i glavnu indikaciju za transplantaciju jetre. Na temelju nalaza

anti-HCV protutijela, globalna prevalencija HCV infekcije procjenjuje se na oko 3% svjetske

populacije. Također se procjenjuje da u svijetu 150 do 200 milijuna ljudi boluje od kronične



303

infekcije virusom hepatitisa C. HCV infekcija prenosi se perkutanim putem (transfuzije krvi i

ubodi iglom, bilo slučajno kod medicinskog osoblja, ili kod intravenskih narkomana) i

neperkutano (spolnim kontaktom i perinatalnom ekspozicijom).

Etiologija i patogeneza. Hepatitis C virus je mali RNA virus koji pripada obitelji

Flavivirusa. Postoji 6 genotipova i više od 50 različitih podtipova virusa. Genotipovi se

međusobno razlikuju po genomu, različitoj zemljopisnoj proširenosti, ali i odgovoru na

terapiju. HCV se replicira prvenstveno u hepatocitima, ali nije direktno citopatogen, nego je

oštećenje jetre obično posljedica imunološkog odgovora organizma na virusom inficirane

stanice.

Klinička slika. Klinički prepoznatljiva bolest uzrokovana HCV-om može biti akutni ili

kronični hepatitis C. Njihova klinička slika ne razlikuje se od ostalih virusnih hepatitisa pa se

dijagnoza postavlja na temelju nalaza seroloških markera HCV infekcije (slika III.14.4).

a) Akutni hepatitis C. Period inkubacije od primjene krvi i krvnih derivata ili uboda na

kontaminiranu iglu do pojave simptoma akutne bolesti najčešće iznosi od 2 do 12 tjedana,

mada može biti i znatno duži, čak do 6 mjeseci. HCV infekcija najčešće ima asimptomatski

tijek, a samo se u manjeg dijela inficiranih osoba razvije klinički manifestna bolest koja češće

poprima anikterični, a vrlo rijetko ikterični oblik bolesti.

b) Kronični hepatitis C. Kronični hepatitis C razvija se u 50-75% inficiranih. Vodeći simptom

je kao i kod ostalih kroničnih hepatitisa neobjašnjivi umor koji traje nekoliko tjedana ili

mjeseci. Ponekad može spontano nestati pa se ponovno pojaviti, a simptomi su obično vezani

uz pojavu patoloških vrijednosti aminotransferaza, osobito ALT, u serumu oboljelih.

Vrijednosti ALT mogu biti patološke i u odsutnosti bilo kakvih simptoma, pa se često

kronični hepatitis C otkrije upravo slučajnim nalazom povišenih vrijednosti jetrenih enzima.

Uz simptome koji su posljedica zahvaćenosti jetre upalom, uz kroničnu HCV infekciju

pojavljuju se i neke ekstrahepatalne komplikacije bolesti, kao štu su seronegativni artritis,

keratokonjunktivitis, sijaloadenitis, kožne bolesti, glomerulonefritis, neurološki poremećaji i

limfomi. Najčešća je međutim miješana krioglobulinemija, koja se manifestira kombinacijom

različitih simptoma poput umora, kožnih osipa, purpure, artralgija, bolesti bubrega i

neuropatija.

Najznačajnije dugoročne komplikacije kroničnog hepatitisa C su ciroza i hepatocelularni

karcinom. Na težinu kroničnog hepatitisa C utječe istovremena prisutnost i drugih

hepatotoksina (istovremena HBV infekcija, alkohol, lijekovi i drugi).

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Akutni hepatitis C ne može se klinički

razlikovati od hepatitisa uzrokovanog drugim virusima, a simptomatologija kroničnog C



304

hepatitisa je vrlo nespecifična, pa su u dijagnostici najvažniji laboratorijski nalazi (slika

III.14.4). Za dokaz i praćenje HCV infekcije koriste se dvije skupine laboratorijskih testova.

Serološki (indirektni) testovi dokazuju specifična protutitijela na virus (anti-HCV), a direktni

testovi otkrivaju, karakteriziraju i kvantificiraju virusnu RNA. Protutijela na HCV pojavljuju

se 7-8 tjedana nakon infekcije pa se u dijela bolesnika mogu dokazati već s početkom

kliničkih simptoma, ali dio bolesnika može u vrijeme pojave akutne bolesti još uvijek imati

negativan nalaz anti-HCV u serumu. Nakon preboljele akutne infekcije titar im može opadati

pa ponekad nakon više godina i nestati, ali češće ostaju doživotno prisutna, kao i u slučaju

kronične infekcije. HCV RNA može se otkriti u serumu već 1 do 2 tjedna nakon

primoinfekcije. U slučaju akutnog hepatitisa nestaje s njegovim izlječenjem, dok kod

kroničnog oblika ostaje trajno pozitivna. Određivanje HCV antigena, koji se pojavljuje u

serumu nešto kasnije od HCV RNA, ali prije protutijela, služi za dokaz akutnog hepatitisa C

dok su protutijela još negativna.

Dijagnoza akutnog hepatitisa C postavlja se nalazom HCV RNA u serumu i zatim

kasnijom pojavom anti-HCV. Ako su i HCV RNA i anti-HCV prisutni od početka simptoma,

teško je razlikovati akutni hepatitis C od kronične bolesti, ili infekcije nekim drugim virusom

u bolesnika s kroničnim hepatitisom C.

Dijagnoza kroničnog hepatitisa C postavlja se u bolesnika s kroničnom bolešću jetre

(povišeni ALT dulje od 6 mjeseci) i pozitivnim nalazom anti-HCV i HCV RNA u serumu.

Ovisno o tijeku bolesti, kod bolesnika s kroničnom HCV infekcijom mogu postojati razdoblja

u kojima nema biokemijske aktivnosti procesa (normalne vrijednosti ALT u serumu), a niti

viremije (HCV RNA negativna, odnosno ispod donje razine osjetljivosti testa), pa je nalaze

potrebno povremeno ponavljati.

Diferencijalna dijagnoza akutnog hepatitisa C, uz ostale virusne hepatitise, obuhvaća

infekcije i nekim drugim virusima koji u sklopu sistemske infekcije mogu dovesti i do

hepatitisa (Cytomegalovirus, Ebstein-Barrov virus), kao i hepatitis nastao u sklopu

leptospiroze, Q-groznice, sepse, bruceloze, toksoplazmoze i brojnih drugih zaraznih bolesti.

Na akutni C hepatitis može ponekad sličiti i oštećenje jetre hepatotoksičnim lijekovima ili

alkoholom, te akutno otrovanje gljivama.

Kronični hepatitis C treba razlikovati od kroničnog hepatitisa B, alkoholnog, lijekovima

induciranog ili autoimunog hepatitisa, te drugih kroničnih bolesti jetre. Ove se bolesti mogu

razlikovati na temelju anamnestičkih i epidemioloških podataka, kliničke slike i tijeka bolesti,

dijagnostičkih testova i odgovora na terapiju.



305

Liječenje. U liječenju manifestne akutne infekcije hepatitisom C primjenjuju se opće

mjere kao i kod akutnog hepatitisa B. Mirovanje (ili pošteda od težih fizičkih napora),

dijetalna prehrana temeljena na ugljikohidratima i izbjegavanju masnoća, te simptomatska i

suportivna terapija usmjerena na suzbijanje mučnine, povraćanja, febriliteta te drugih

komplikacija bolesti, primjenjuju se ovisno o stanju bolesnika i težini bolesti. Specifična

antivirusna terapija do nedavno je bila rezervirana isključivo za liječenje kronične infekcije,

no danas sve više prevladava mišljenje da visoki postotak kroniciteta opravdava antivirusnu

terapiju kod akutne bolesti. Još uvijek nije definirano koji je oblik terapije optimalan, kada ga

započeti i koliko dugo primjenjivati. Čini se da s početkom terapije treba pričekati nekoliko

mjeseci, a tada bolesnicima s patološkim vrijednostima ALT i pozitivnim nalazom HCV RNA

započeti terapiju interferonom-α ili pegiliranim interferonom-α kroz barem 6 mjeseci, a dolazi

u obzir i kombinacija interferona s ribavirinom.

Liječenje kroničnog hepatitisa C provodi se kombinacijom interferona-α ili pegiliranog

interferona-α s ribavirinom, a ovisno o genotipu virusa terapija se provodi kroz 6 ili 12

mjeseci. Važno je također izbjegavanje svakog dodatnog oštećenja jetre alkoholom,

lijekovima, ili drugim virusima, zbog čega se bolesnicima s kroničnom HCV infekcijom

preporuča cijepljenje protiv HAV i HBV ukoliko već nisu imuni.

Prevencija. Zbog brojnih problema u razvoju, cjepivo protiv hepatitisa C još ne postoji, a

pasivna zaštita primjenom anti-HCV imunoglobulina nalazi se u fazi ispitivanja. Stoga se u

sprečavanju HCV infekcije još uvijek primjenjuju samo opće mjere. U svim rizičnim

skupinama populacije (zdravstveni djelatnici, kozmetičari, pedikeri, osobe koje se bave

tetovažom i akupunkturom, vojnici, policajci, profesionalni sportaši i drugi koji češće dolaze

u doticaj s krvlju i drugim ljudskim sekretima ili ekskretima) važne su mjere osobne zaštite

koje obuhvaćaju uporabu rukavica, zaštitnih maski, naočala i drugih sredstava koja sprečavaju

doticaj s potencijalno infektivnim sadržajem. U zaštiti opće populacije važna je propisna

sterilizacija ili dezinfekcija medicinskih instrumenata te izbjegavanje čestih promjena

seksualnih partnera uz primjenu zaštitnih sredstava.

Specijalne mjere zaštite od HCV-a obuhvaćaju testiranje davatelja krvi ili plazme na

postojanje anti-HCV protutijela, određivanje HCV RNA, pravilnu obradu krvnih pripravaka

te njihovu ciljanu i opravdanu primjenu.

Hepatits D



306

Etiologija i epidemiologija. Uzročnik hepatitisa D je defektni RNA virus koji nije

samostalno sposoban za razmnožavanje, nego se za svoju replikaciju koristi proteinima

ovojnice virusa hepatitisa B. To znači da ovaj viroid može uzrokovati infekciju samo u osoba

inficiranih HBV-om, odnosno nositelja HBsAg. Hepatitis D ili delta virus (HDV) prenosi se

parenteralnim, seksualnim putem, te perinatalno. Proširen je širom svijeta, posebno među

ovisnicima o intravenskim drogama. Osim njih, u sjevernoj su Europi od HDV-a obolijevali

hemofiličari i homoseksualci. U Hrvatskoj je proširenost HDV infekcije mala.

Klinička slika. HDV infekcija može se steći istodobno s HBV infekcijom (koinfekcija) ili

uz već postojeću HBV infekciju (superinfekcija). U slučaju koinfekcije razvija se akutni

hepatitis koji se većinom spontano razriješi, uz vrlo rijedak fulminanti oblik bolesti.

Superinfekcija se manifestira kao akutni hepatitis u kroničnih nositelja HBV-a, ili akutna

egzacerbacija kroničnog hepatitisa B. Obično je praćena pogoršanjem kliničkog stanja i

laboratorijskih pokazatelja jetrene funkcije u bolesnika s kroničnom HBV infekcijom. U

ovom slučaju tijek bolesti je obično težak s kronicitetom u 90% bolesnika i progresivnom

bolešću jetre koja napreduje do ciroze u 70% slučajeva.Dijagnostika. HDV infekcija utvrđuje

se nalazom HD antigena (HDAg), hepatitis D virusne RNA te protutijela prema HDV klase

IgM (anti-HDV IgM) ili IgG (anti-HDV). Problem je u dijagnostici što HDAg brzo nestaje,

anti-HDV se ne moraju razviti, a IgM protutijela uobičajena kod akutne infekcije često se

mogu naći i pri egzacerbaciji kroničnog D hepatitisa.

Liječenje. U liječenju akutnog hepatitisa D i njegovog fulminantnog oblika primjenjuju se

iste mjere i postupci kao za liječenje akutnog i fulminantnog hepatitisa B. U liječenju

kronične HDV infekcije primjenjuje se interferon-α u visokim dozama, dok se drugi

antivirusni lijekovi nisu pokazali korisnima. U terminalnom stadiju jetrene bolesti jedinu

mogućnost izlječenja pruža transplantacija jetre.

Prevencija. Specifične mjere prevencije infekcije HDV-om ne postoje, ali se njegovo

širenje može vrlo efikasno sprečavati mjerama za suzbijanje širenja hepatitisa B.

Hepatitis E

Etiologija. Hepatitis E uzrokuje jednolančani RNA virus koji pripada obitelji Flaviviridae.

Po kliničkoj slici, biološkom ponašanju i putovima prijenosa, vrlo je sličan virusu hepatitisa

A. Prenosi se enteralnim (feko-oralnim) putem, a najčešće se pojavljuje epidemijski u

endemskim područjima, naročito u slabije razvijenim tropskim i suptropskim zemljama i



307

područjima nižeg higijenskog standarda. Virus uzrokuje isključivo akutni hepatitis, ali je

njegov tijek ponekad vrlo težak, naročito u trudnica.

Klinička slika. Nakon perioda inkubacije koji iznosi od 2 do 9 (prosječno 6) tjedana

pojavljuju se simptomi slični onima opisanima kod hepatitisa A. U ikteričnih oblika bolesti

postoji početna (prodromalna) faza, koju slijedi faza žutice, a kasnije rekonvalescentna faza.

Međutim, češći su blaži anikterični oblici bolesti kod kojih nedostaje faza žutice. Unatoč tome

bolest ponekad može imati teži tijek, posebno kod bolesnika nižeg socioekonomskog statusa

(vjerojatno zbog neadekvatne prehrane) te kod trudnica, naročito u trećem tromjesečju, kada

vrlo često poprima fulminantni oblik koji rezultira visokim mortalitetom trudnica, čak do

20%.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Dijagnoza akutnog E hepatitisa postavlja se na

temelju nalaza HEV-specifičnog imunoglobulina M (IgM anti-HEV) koji se može naći u

preko 75% oboljelih tijekom 3-4 tjedna od početka žutice, a zatim nestaju iz seruma. Zaštitna

IgG anti-HEV protutijela pojavljuju se kod više od 90% bolesnika s hepatitisom E, a mogu

nestati iz seruma nakon dvije godine od pojave bolesti.

Liječenje. U liječenju se primjenjuju opće potporne i simptomatske mjere kao kod drugih

oblika akutnog hepatitisa, a specifično liječenje ne postoji.

Prevencija. Za sprečavanje širenja infekcije upotrebljavaju se opće higijenske mjere:

sprečavanje zagađenja pitke vode i hrane fekalijama, pranje ruku i ostale mjere kao za

hepatitis A i druge feko-oralne infekcije. Cjepivo je u razvoju, a korist od davanja normalnog

ljudskog imunoglobulina dokazana je jedino za trudnice u Indiji.

Autoimuni hepatitis

Definicija i etiopatogeneza. Autoimuni hepatitis je kronična upalna bolest jetrenog

parenhima nepoznatog uzroka, karakterizirana prisutnošću cirkulirajućih autoantitijela i

povišenom razinom globulina u serumu bolesnika, a histološki slikom periportalnog

hepatitisa. Imunoserološki testovi nužni za postavljanje dijagnoze jesu antinuklearna antitijela

(ANA), antitijela protiv glatke muskulature (AGLM) i antitijela protiv mikrosoma

jetre/bubrega tipa 1 (anti-LKM 1). Na osnovu imunoseroloških pokazatelja danas razlikujemo

dva tipa autoimunog hepatitisa.

Tip 1 autoimunog hepatitisa (klasični oblik) karakterizira prisutnost ANA i/ili AGLM u

serumu oboljelih. Za AGLM se pretpostavlja da su odraz prisutnosti specifičnijih anti-



308

aktinskih antitijela. Osim navedenih, mogu se naći i protutijela protiv topivog jetrenog

antigena (anti-SLA), antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA), kao i protutijela na

asijaloglikoproteinski receptor (ASGPR). Tip 1 autoimunog hepatitisa može se pojaviti u

svim dobnim skupinama, ali je češći u mlađih žena i djevojčica. Gotovo polovina bolesnika

ima istovremeno i druge autoimune bolesti, od kojih najčešće autoimune upale štitnjače i

ulcerozni kolitis, a rjeđe reumatoidni artritis, pernicioznu ili hemolitičku anemiju, sistemsku

sklerozu, sistemski lupus eritematozus, eritema nodozum, trombocitopeničku purpuru i druge.

Klinički početak bolesti je vrlo često iznenadan, ali bolesnici već na početku imaju tipične

karakteristike kronične jetrene bolesti.

Tip 2 autoimunog hepatitisa karakterizira prisutnost anti-LKM 1 protutijela u serumu

oboljelih. Ovaj tip najčešće zahvaća djevojčice i mlađe žene. U pojedinim slučajevima

bolesnici nemaju tipičnu kliničku sliku, pa je postavljanje dijagnoze otežano, a postoje i tzv.

sindromi preklapanja kod kojih se preklapaju klinički i laboratorijski pokazatelji autoimunog

hepatitisa s primarnom bilijarnom cirozom ili primarnim sklerozirajućim kolangitisom.

Patogenetski mehanizam autoimunog hepatitisa je nepoznat, ali se smatra da neki

provokativni čimbenik može, u osoba s genetskom predispozicijom, potaknuti slijed

imunoloških zbivanja koja dovode do autoimune upale jetre.

Klinička slika. Klinička slika autoimunog hepatitisa odraz je kronične zahvaćenosti jetre

upalom. Među simptomima dominiraju opća slabost ili žutica, često s nelagodom u gornjem

desnom abdominalnom kvadrantu, gubitkom apetita, povremeno i blagim svrbežom,

vrućicom, a rjeđe i drugim simptomima. Pri fizikalnom pregledu najčešći nalaz su

hepatomegalija i žutica, ponekad sa splenomegalijom, paukolikim angiomima

(teleangiektazije lokalizirane po gornjim dijelovima tijela, najčešće prsnom košu), a u

uznapredovalim slučajevima i ascitesom te encefalopatijom. Simptomi i znakovi drugih

autoimunih bolesti mogu se naći u gotovo polovine bolesnika. Među laboratorijskim

pokazateljima nalazimo povišenu razinu AST i ALT uz hipergamaglobulinemiju i povišenu

razinu imunoglobulina G, a vrlo često i hiperbilirubinemiju i povišenu razinu AF, i to više od

dva puta iznad gornje granice normalnih vrijednosti. Imunoserološki pokazatelji (ANA,

AGLM, anti-LKM 1, pANCA, anti-SLA) ovise o tipu autoimunog ali su mogući i drugi oblici

upalne infiltracije jetrenog tkiva, ovisno o stadiju bolesti.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Uz kliničku sliku, prisutnost laboratorijskih

nalaza koji upućuju na značajnu imunoreaktivnost te histološke promjene tipične za autoimuni

hepatitis, za postavljanje konačne dijagnoze potrebno je isključiti ostale kronične bolesti jetre

sličnih karakteristika kao što su kronični virusni hepatitis, nasljedna hemokromatoza,



309

Wilsonova bolest, deficit α-1 antitripsina, oštećenje jetre lijekovima, nealkoholni

steatohepatitis, te primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući kolangitis.

Liječenje. Liječenje bolesnika s autoimunim hepatitisom ovisno je o težini upale. Lijek

izbora su kortikosteroidi, sami ili u kombinaciji s imunosupresivima, prvenstveno

azatioprinom. Kombinacijom lijekova smanjuju se nuspojave kortikosteroidne terapije, čija

učestalost ovisi o dozama i trajanju terapije. Lijekovi dovode do kliničke, biokemijske i

histološke remisije u većine bolesnika unutar 3 godine. Transplantacija jetre primjenjuje se u

bolesnika u terminalnom stadiju bolesti kod kojih imunosupresivna terapija nije bila

djelotvorna.

15. KRO�IČ�E BOLESTI JETRE

Lucija Virović Jukić, Branko Troskot

Primarni sklerozirajući kolangitis

Definicija. Primarni sklerozirajući kolangitis je kronična kolestatska bolest jetre

nepoznatog uzroka karakterizirana upalom, fibrozom i obliteracijom žučnih vodova koje u

konačnici dovode do bilijarne ciroze. Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog

izgleda bilijarnog stabla na kolangiografiji, gdje se mjestimične dilatacije žučnih vodova

izmjenjuju s područjima striktura što bilijarnom stablu daje karakterističan izgled poput

krunice.

Epidemiologija. Primarni sklerozirajući kolangitis je relativno rijetka bolest, ali se u

novije doba s razvojem dijagnostičkih metoda sve češće otkriva te je danas iza kroničnog

hepatitisa C i alkoholne ciroze jedna od glavnih indikacija za transplantaciju jetre. Gotovo svi

bolesnici od primarnog sklerozirajućeg kolangitisa boluju i od jedne od upalnih bolesti

crijeva, prvenstveno ulceroznog kolitisa, a rjeđe Crohnove bolesti. Međutim, bolest se može

javiti i samostalno ili povezana s nizom drugih autoimunih bolesti, kao što su

retroperitonealna ili medijastinalna fibroza, autoimuni tiroiditis, Sjőgrenov sindrom,

reumatoidni artritis ili sarkoidoza.

Etiologija. Uzrok bolesti nažalost još uvijek nije poznat, ali je na temelju epidemioloških

podataka i eksperimentalnih istraživanja predloženo nekoliko mogućih mehanizama nastanka

bolesti. Oni uključuju genetsku predispoziciju, imunološke poremećaje, kroničnu



310

bakterijemiju sustava vene porte, apsorpciju toksičnih žučnih kiselina ili toksina iz kolona, te

kroničnu infekciju ili ishemijsku ozljedu žučnih vodova.

Klinička slika. Jedan dio bolesnika otkrije se slučajno na početku bolesti kada su još

asimptomatski, obično na temelju nalaza povišenih vrijednosti serumske AF ili γ-GT, naročito

tijekom obrade bolesnika s ulceroznim kolitisom. Trajno poremećene vrijednosti biokemijskih

testova jetrene funkcije zahtijevaju obično daljnju obradu, uključujući konačno i

kolangiografiju i biopsiju jetre kojima se na kraju postavlja dijagnoza.

Vodeći simptomi primarnog sklerozirajućeg kolangitisa obuhvaćaju gubitak tjelesne

težine, slabost, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, svrbež kože te intermitentnu

žuticu. Pojava simptoma obično znači uznapredovali stadij bolesti. Jedan dio bolesnika

prezentira se pojavom epizoda koje nalikuju akutnom bakterijskom kolangitisu. Međutim,

hemokulture su rijetko pozitivne, a antibiotici u pravilu ne pomažu u liječenju ovog stanja.

Većina bolesnika s vremenom razvije simptome koji znače napredovanje bolesti uz razvoj

ciroze, portalne hipertenzije i zatajenja jetre, a moguć je i razvoj kolangiokarcinoma.

Komplikacije ciroze jetre rijetki su, ali ipak mogući simptomi bolesti u času postavljanja

dijagnoze.

Dijagnostika. Klinička slika s laboratorijskim pokazateljima kolestaze indicira daljnju

obradu. Vrijednosti AF obično su povišene trostruko iznad gornje granice normale, a

vrijednosti serumskih aminotransferaza su blaže povišene. Vrijednosti bilirubina mogu

značajno varirati. Autoantitijela se pojavljuju rjeđe nego u autoimunom hepatitisu ili

primarnoj bilijarnoj cirozi, a najčešće se nalaze pANCA. Za postavljanje dijagnoze primarnog

sklerozirajućeg kolangitisa ključan je karakteristični izgled bilijarnog stabla na endoskopskoj

retrogradnoj kolangiografiji, ili kolangiografiji magnetskom rezonancijom. Radiološki nalaz

uključuje multifokalne strikture i dilatacije, koje mogu zahvaćati intrahepatalne,

ekstrahepatalne, ili zajedno intra- i ekstrahepatalne žučne vodove. Dijagnozu je moguće

dodatno potvrditi histološkom analizom uzorka jetre dobivenog biopsijom, koja ujedno

omogućuje i utvrđivanje stadija bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi ove bolesti ponajprije dolazi u obzir kolangitis koji nastaje kao

posljedica drugih, jasnih uzroka. Primarni sklerozirajući kolangitis ponekad ima sličnu

prezentaciju kao i druge kronične kolestatske bolesti jetre, prvenstveno primarna bilijarna

ciroza.

Liječenje. Mogućnosti liječenja i danas su relativno ograničene i nedostatne. Brojni su

imunosupresivni, antiinflamatorni i antifibrotički lijekovi upotrebljavani u liječenju primarnog

sklerozirajućeg kolangitisa, međutim medikamentna terapija još je uvijek nedjelotvorna u



311

usporavanju progresije bolesti. Stoga je liječenje uglavnom usmjereno na zbrinjavanje

komplikacija bolesti, a transplantacija jetre predstavlja terapiju izbora u terminalnom stadiju

bolesti.

Primarna bilijarna ciroza

Definicija. Primarna bilijarna ciroza je kronična kolestatska bolest jetre vjerojatno

autoimunog podrijetla, koju karakterizira upalno razaranje malih žučnih vodova što dovodi do

kronične kolestaze, a potom i ciroze jetre sa svim njezinim komplikacijama. Bolest najčešće

zahvaća žene srednje životne dobi (između 40 i 60 godina), a zahvaljujući poboljšanoj

dijagnostici danas se sve češće prepoznaje.

Klinička slika. Bolest je vrlo često asimptomatska, a otkriva se slučajnim nalazom

povišenih jetrenih enzima, prvenstveno AF i γ-GT. Glavni su simptomi bolesti svrbež i žutica,

a od ostalih simptoma mogu se pojaviti bol pod desnim rebrenim lukom i umor, dok se

fizikalnim pregledom može naći hepatomegalija. Uz primarnu bilijarnu cirozu također se

često nalaze druge autoimune bolesti, kao što su reumatoidni artritis, dermatomiozitis,

sistemski lupus ili autoimuni tiroiditis.

Dijagnostika. Među biokemijskim poremećajima najčešće nalazimo povišene vrijednosti

AF i γ-GT. Bilirubin je u asimptomatskih bolesnika obično normalan, a tek kasnije povišen.

Mogu se naći i ubrzana sedimentacija eritrocita te hipergamaglobulinemija, kao odraz upalnih

zbivanja u podlozi bolesti. Pri tome se u imunoelektroforezi često nalazi povišen

imunoglobulin M (IgM), a nekad i IgG. Protutijela specifična za primarnu bilijarnu cirozu su

antimitohondrijska antitijela (AMA) i antinuklearna antitijela (ANA), ali se u krvi bolesnika

mogu naći i mnoga druga autoantitijela. Dijagnozu primarne bilijarne ciroze potvrđuje

histološki nalaz biopsije jetre sa znakovima upalnog razaranja žučnih vodova uz stvaranje

granuloma, širenje upale u parenhim jetre i proliferaciju malih žučnih vodova, koji kasnije

nestaju uz razvoj fibroze i konačno ciroze.

Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolaze prvenstveno primarni sklerozirajući kolangitis

i toksično oštećenje jetre kolestatskog tipa, koje će se obično razlikovati na temelju

anamnestičkih podataka i negativnog nalaza antitijela.

Liječenje i prognoza. U liječenju primarne bilijarne ciroze primjenjuje se ursodeoksikolna

kiselina koja ima povoljan učinak na biokemijske pokazatelje u ranim stadijima bolesti. U

ispitivanjima su lijekovi koji sprečavaju razvoj fibroze te imunosupresivi/citostatici,

prvenstveno metotreksat. Ostali lijekovi upotrebljavaju se u sprečavanju i liječenju



312

komplikacija, prvenstveno svrbeža, malapsorpcije i osteoporoze. Prognoza ovisi o stadiju u

kojem je bolest dijagnosticirana. Preživljenje bolesnika koji su otkriveni u asimptomatskoj

fazi iznosi oko 10-16 godina, a manje u slučaju simptomatske i uznapredovale bolesti.

Transplantacija jetre predstavlja jedinu terapijsku mogućnost u terminalnom stadiju bolesti.

16. TOKSIČ�A OŠTEĆE�JA JETRE


Etiologija i patogeneza. Jedna od važnih uloga jetre je biotransformacija mnogih

endogenih i egzogenih spojeva. Jetra transformira u vodi slabo topljive lipofilne spojeve u

hidrofilne, koji se tada mogu ukloniti iz organizma izlučivanjem putem žuči ili mokraće.

Biotransformacija lijekova odvija se u dvije faze. U prvoj fazi zbiva se oksidacija, redukcija

ili hidroliza ksenobiotika, a u drugoj njihova konjugacija tj. vezivanje za glukuronsku ili

sulfatnu kiselinu čime postaju topljivi u vodi te se mogu izlučiti iz organizma.

Općenito se lijekovi i toksini dijele u dvije skupine: a) predvidive ili direktne (intrinzične) i

nepredvidive ili idiosinkratske hepatotoksine. Predvidivi se hepatotoksini uglavnom

metaboliziraju poznatim načinom pri čemu nastaje metabolit koji je toksičan za jetru

uzrokujući poremećaj u radu pojedinih proteina ili u strukturi membrane čime ometaju

normalnu funkciju hepatocita. Oštećenje jetre je kod ovih hepatotoksina proporcionalno

primijenjenoj dozi lijeka. Većina lijekova ipak pripada skupini nepredvidivih ili

idiosinkratskih hepatotoksina. Njihova se toksičnost može pojaviti nakon različitog razdoblja

uzimanja lijeka, a smatra se da je u podlozi imunološki poremećaj kojeg pokreću novi

antigeni nastali djelovanjem reaktivnog metabolita stvorenog transformacijom lijeka.

Velik broj lijekova može dovesti do oštećenja jetre, od onih koji se primjenjuju gotovo

svakodnevno i moguće ih je nabaviti bez liječničkog recepta, do visoko diferentnih lijekova

čije se propisivanje i primjena provode pod pažljivim i redovitim nadzorom liječnika

specijalista upravo zbog brojnih i značajnih nuspojava.

Paracetamol je najčešće primjenjivani analgetik i antipiretik, a ubraja se u direktne

hepatotoksine jer su promjene u jetri ovisne o dozi i predvidive. I salicilati su također

intrinzični hepatotoksini, dok nesteroidni antireumatici izazivaju oštećenje idiosinkratski.

Značajna je hepatotoksičnost antituberkulotika, posebno izonijazida, koji je jedan od



313

najpoznatijih uzročnika medikamentnog oštećenja jetre. Slično je i sa sistemskim

antimikoticima te mnogim antibioticima. Među njima posebno su značajni tetraciklini koji su

vjerojatno direktno toksični, eritromicin koji uzrokuje oštećenje toksičnim i alergijskim

mehanizmom, te sintetski penicilini (ampicilin, amoksicilin) koji djeluju idiosinkratski. Do

oštećenja jetre mogu dovesti i sulfonamidi i nitrofurantoin. Značajnu hepatotoksičnost

uzrokuju anikonvulzivi poput fenitoina i natrijevog valproata, triciklički antidepresivi i neki

psihoaktivni lijekovi poput klorpromazina. Antihipertenzivi poput metildope, nifedipina, rjeđe

tijazidski diuretici i beta-blokatori, ali i antiaritmici poput amiodarona i verapamila mogu

dovesti do različitih oštećenja jetre. Hipolipemici (statini) također dovode u prvih nekoliko

tjedana do porasta aminotransferaza koji je obično asimptomatski i prolazan. Oralni

kontraceptivi i anabolički steroidi izazivaju kolestazu. Anestetik halotan se zbog dokazane

hepatotoksičnosti danas rijetko primjenjuje. Citostatici, imunosupresivi i analozi nukleozida

koji se primjenjuju u liječenju malignih, autoimunih i virusnih bolesti te nakon transplantacije

organa, također su dokazano hepatotoksični i zahtijevaju pažljivi nadzor jetrenih enzima

tijekom terapije. Unatoč brojnim lijekovima koji mogu uzrokovati oštećenje jetre,

hepatotoksičnost uzrokuje manje od 5% slučajeva žutice i akutnog hepatitisa te još manje

kroničnih oštećenja jetre.

Patologija. Histološki promjene mogu zahvatiti bilo koji dio jetrenog parenhima. Steatoza

(masna infiltracija) može biti mikro ili makrovezikularnog tipa i najčešće prethodi nekrozi, a

nalaze se i promjene u smislu nespecifičnog akutnog ili kroničnog hepatitisa i različit stupanj

kolestaze.

Klinička slika i dijagnostika. Klinički se toksično oštećenje jetre može manifestirati

poput akutnog ili kroničnog hepatitisa te kolestaze. Uz kliničku sliku u kojoj se može naći

žutica, hepatomegalija, bol pod desnim rebrenim lukom, anoreksija, mučnina, svrbež,

febrilitet, umor, a rjeđe i drugi simptomi, u laboratorijskim nalazima prisutne su povišene

vrijednosti aminotransferaza, AF, γ-GT i bilirubina. Za postavljanje dijagnoze nužno je

utvrditi vremenski razmak od uzimanja lijeka do pojave simptoma. Najčešće se toksično

oštećenje jetre pojavljuje između tjedan dana i tri mjeseca od početka uzimanja lijeka,

međutim hepatotoksičnost se može javiti već nakon 1-2 dana (kod već senzibiliziranog

bolesnika), a ponekad i nakon 3 mjeseca pa do godine dana od početka uzimanja lijeka. Prije

postavljanja dijagnoze toksičnog oštećenja jetre nužno je isključiti druge uzroke parenhimne

lezije jetre (virusni, autoimuni hepatitisi, nealkoholna masna bolest jetre itd.).

Liječenje. Osnovni postupak u liječenju je prekid uzimanja hepatotoksičnog lijeka. Uz to

se primjenjuju simptomatske mjere za sprečavanje svrbeža, boli, mučnine i drugih tegoba.



314

Ponekad se primjenjuju i kortikosteroidi, a kod teške hepatalne insuficijencije može biti

potrebna transplantacija jetre.

17. ALKOHOL�A BOLEST JETRE


Definicija. Alkoholna bolest jetre obuhvaća spektar kliničkih sindroma i patoloških

promjena u jetri uzrokovanih prekomjernim i dugotrajnim uživanjem alkohola. Postoje tri

osnovna tipa jetrenog oštećenja, odnosno alkoholne bolesti jetre: a) masna jetra (steatoza), b)

alkoholni hepatitis i c) alkoholna ciroza. Poznato je da u 90-100% alkoholičara nastaje

steatoza; u 10-35% razvija se alkoholni hepatitis, a u 10-20% ciroza jetre.

Etiologija i patogeneza. Količina alkohola najvažniji je pojedinačni čimbenik za razvoj

alkoholne bolesti jetre. Pri tome je važna količina i trajanje konzumacije etanola, dakle

ukupna doza alkohola, a ne vrsta pića ili način konzumiranja. Smatra se da su za razvoj

alkoholne ciroze potrebne doze od 40-80 g dnevno kroz otprilike 10-12 godina. Pretpostavlja

se da je prosječni unos alkohola u bolesnika s alkoholnom cirozom znatno veći i da tipični

bolesnik konzumira preko 0,5 litre žestokog pića, ili nekoliko litara vina ili piva na dan

tijekom najmanje 10 godina. Ekvivalenti 10 g alkohola prikazani su u tablici III.17.1.

Alkohol se dobro resorbira iz probavnog trakta, a najviša koncentracija postiže se oko pola

sata nakon ingestije. Više od 90% etanola metabolizira se u jetri oksidativnim mehanizmima

preko nekoliko enzimskih sistema: alkoholne dehidrogenaze, mikrosomalnog enzimskog

sustava (MEOS) - posebno citokroma P450 2E1, te katalaze. Za štetne učinke alkohola

uglavnom je odgovoran njegov glavni metabolit – acetaldehid, koji je toksičan ne samo za

jetru nego i mnoge druge organe: mozak, živčani sustav, gušteraču i srce.

Genetski i metabolički čimbenici su također važni za razvoj bolesti. Oni dovode do različite

brzine eliminacije alkohola, koja je posljedica genetski uvjetovanog polimorfizma enzimskih

sustava koji sudjeluju u metabolizmu alkohola. Kod pojedinaca s pojačanom aktivnošću

alkohol-dehidrogenaze ili smanjenom aktivnosti acetaldehid-dehidrogenaze dolazi do

nakupljanja acetaldehida koji dovodi do težih oštećenja jetre i pri manjim dozama nego što

nastaje u osoba s normalnim enzimima.



315

Spol je također važan čimbenik u patogenezi ciroze pa je za nastanak ciroze u žena dovoljna

tri puta manja količina alkohola nego za muškarce (otprilike 20 g dnevno za žene, a 60 g za

muškarce). Smatra se da je za veću osjetljivost žena jednim dijelom odgovoran utjecaj

hormona, ali jedan od mehanizama je i snižena aktivnost alkoholne dehidrogenaze u želučanoj

sluznici zbog čega veće količine alkohola ulaze u cirkulaciju.

Pothranjenost sama po sebi ne može uzrokovati bolest, ali je dokazano da može kroz nekoliko

mehanizama pojačati štetno djelovanje alkohola i stupanj jetrenog oštećenja. Oštećenje jetre

je teže i u slučaju postojanja virusne infekcije jetre ili oštećenja druge etiologije.

Patologija. a) Alkoholna masna jetra predstavlja početni stadij alkoholne bolesti jetre.

Jetra je povećana, žuta, masna i čvrste konzistencije. Hepatociti su povećani i to na račun

citoplazme u kojoj se nakupljaju velike masne vakuole. Ovaj je stadij jetrenog oštećenja

reverzibilan i po prekidu konzumiranja alkohola regredira pa masnu jetru ne mora slijediti

hepatitis i ciroza.

b) Alkoholni hepatitis histološki karakterizira degeneracija i nekroza hepatocita koji

postaju balonirani, te infiltracija tkiva upalnim stanicama (slika III.17.1). Karakterističan, ali

ne i specifičan nalaz su Malloryeva tjelešca ili alkoholni hijalin. Ova upalna lezija smatra se

glavnim prethodnikom ciroze. Cijeljenje procesa praćeno fibrozom remeti arhitekturu jetrenih

režnjeva.

c) Alkoholna ciroza je terminalni stadij alkoholne bolesti jetre. To je ujedno najčešći tip

ciroze u Sjevernoj i Južnoj Americi te mnogim zemljama Europe, uključujući i Hrvatsku.

Alkoholna ciroza nastaje kao posljedica nekroze hepatocita. U procesu cijeljenja stvara se

vezivno tkivo koje povezuje portalni prostor s centralnom venom te okružuje nakupine

preostalih hepatocita koji regeneriraju i oblikuju noduse – tako nastaje tipična mikronodularna

ciroza, koja s vremenom može progredirati u makronodularni oblik. Jetra se postepeno

smanjuje, postaje čvorasta i tvrda što karakterizira terminalnu cirozu.

Klinička slika. Klinička slika ovisi o stupnju razvoja jetrene bolesti. U početnim fazama

bolest je obično asimptomatska, ili su znaci minimalni. Alkoholna masna jetra otkriva se

najčešće slučajno. Jedini nalaz može biti povećana i na palpaciju bolno osjetljiva jetra koja se

može naći u otprilike 1/3 bolesnika.

Klinička slika alkoholnog hepatitisa varira od asimptomatskog stanja ili blage bolesti do

fatalne insuficijencije jetre. Simptomi bolesti podsjećaju na virusno ili drugo toksično

oštećenje jetre: gubitak apetita, mučnina i povraćanje, slabost, malaksalost, bol u trbuhu ispod

desnog rebrenog luka, žutica i povišena temperatura (ponekad preko 39oC). U fizikalnom

nalazu tipična je bolno osjetljiva hepatomegalija, katkada uz splenomegaliju, žutica i



316

paukoliki (spider) angiomi. U težim slučajevima nalaze se ascites, edemi, krvarenja i

encefalopatija koju treba razlikovati od akutne intoksikacije alkoholom i apstinencijske krize.

Intenzitet kliničke slike varira te za vrijeme apstinencije može doći do poboljšanja, ali

kontinuirano uzimanje alkohola dovodi do akutne dekompenzacije jetre.

Alkoholna ciroza može biti asimptomatska, no češće je manifestna, ali postupno, tako da u

početku jedva primjetni simptomi polako progrediraju do potpuno razvijene kliničke slike u

kojoj dominiraju simptomi portalne hipertenzije. Prvi simptomi mogu biti anoreksija, gubitak

tjelesne težine i mišićne mase, umor, opća slabost, pojava modrica ili žutice koja postupno

progredira. Ponekad prvi znak bolesti može biti nagli nastanak jedne od komplikacija portalne

hipertenzije: krvarenje iz varikoziteta jednjaka, ascites, hepatorenalni sindrom ili portalna

encefalopatija. Patogeneza navedenih promjena i klinička slika detaljnije su obrađeni u

poglavlju o cirozi jetre. Fizikalni nalaz varira; obično se nalazi tvrda, čvorasta jetra, čija se

veličina smanjuje s napredovanjem bolesti. Ovisno o stupnju portalne hipertenzije moguća je

splenomegalija, zatim žutica, palmarni eritem, paukoliki (spider) angiomi (slika III.17.2),

caput medusae, Dupuytrenova kontraktura, flapping-tremor, mišićna atrofija, ascites i

periferni edemi (slika III.17.3). Zbog poremećaja metabolizma hormona (povećano periferno

stvaranje estrogena te direktan toksični učinak alkohola na testise) smanjena je tjelesna

dlakavost uz pojavu ginekomastije i atrofiju testisa kod muškaraca, a virilizaciju i poremećaje

menstruacije kod žena.

Dijagnostika. Temelj za postavljanje dijagnoze čine klinička slika i laboratorijski nalazi.

Anamneza je obično nesigurna; negiranje alkoholizma je pravilo, pa su vrlo često korisni

heteroanamnestički podaci dobiveni od članova obitelji.

Laboratorijski nalazi obično ovise o uznapredovalosti bolesti. U početnom stadiju mogu se

naći povišene vrijednosti γ-GT, te eventualno AST, manje ALT, AF i bilirubina, dok su ostali

rutinski hematološki i biokemijski parametri obično normalni. U dijagnostici alkoholne

bolesti jetre pomaže nam određivanje ugljikohidratima deficijentnog transferina (CDT) koji

ima visoku osjetljivost i specifičnost za konzumaciju značajne količine alkohola, ali nažalost

nije široko dostupan.

U uznapredovaloj alkoholnoj bolesti jetre laboratorijski su nalazi ipak češće poremećeni. U

krvnoj slici se često nalazi anemija koja je najčešće makrocitna (visoki MCV), a dijelom je

posljedica deficita vitamina B12 i folne kiseline u prehrani. Anemija ipak može biti i

normocitna ili mikrocitna (MCV normalan ili snižen) kao odraz hipersplenizma i toksičnog

djelovanja alkohola na koštanu srž, ili krvarenja iz probavnog sustava. Ponekad se može naći

leukocitoza kao posljedica teškog alkoholnog hepatitisa, ali češće je prisutna leukopenija



317

uslijed hipersplenizma i supresivnog učinka etanola na koštanu srž. Iz istih razloga čest je i

nalaz trombocitopenije. Aminotransferaze su umjereno povišene, pri čemu je AST obično

dvostruko viši od ALT, što je tipično za alkoholni hepatitis. Vrijednosti γ-GT su izrazito

povišene, a nalazi se i hiperbilirubinemija različitog stupnja, obično uz povišenje AF.

Protrombinsko vrijeme je produženo zbog smanjene sinteze čimbenika zgrušavanja krvi

posebno onih ovisnih o vitaminu K, što zajedno s trombocitopenijom dovodi do povećane

sklonosti krvarenju. Nadalje, obično se nalazi albuminsko-globulinska inverzija.

Hipoalbuminemija nastaje zbog smanjene sinteze proteina u oštećenoj jetri, a

hiperglobulinemija nespecifičnom stimulacijom retikuloendotelnog sustava. Povišena

koncentracija amonijaka u serumu bolesnika s encefalopatijom nastaje zbog sniženog

hepatičnog klirensa i nastanka portosistemskih spojeva. Ponekad se može naći i intolerancija

glukoze zbog rezistencije na endogeni inzulin, respiracijska alkaloza, hipomagnezijemija,

hipofosfatemija, hipokalijemija, prerenalna azotemija i drugo.

Ultrazvučni pregled abdomena služi za potvrdu dijagnoze, a posebno je koristan u

bolesnika sa simptomima kolestaze da se isključi ekstrahepatalna bilijarna opstrukcija.

U dijagnostici može pomoći i perkutana biopsija jetre, međutim ona često nije nužna za

potvrdu dijagnoze budući da klinička slika i laboratorijski nalazi dobro koreliraju sa stupnjem

oštećenja jetre. Biopsija je obično indicirana u dijagnostici alkoholnog hepatitisa da bi se

isključili ostali uzroci oštećenja jetre te u ostalim klinički nejasnim slučajevima.

Liječenje i prognoza. Najvažnija pojedinačna mjera je potpuna i trajna apstinencija od

alkohola. Nadalje, važna je odgovarajuća prehrana, što podrazumijeva dovoljan unos kalorija

i proteina. Iznimka je akutna encefalopatija kada kroz kraće vrijeme treba reducirati unos

proteina kao izvora dušikovih spojeva. Važno je i izbjegavanje svih potencijalno

hepatotoksičnih lijekova. Osim toga, terapija je suportivna, uz specifične mjere u liječenju

komplikacija kao što su krvarenje iz varikoziteta jednjaka, ascites, infekcije, encefalopatija i

sl. Ponekad u slučajevima teškog alkoholnog hepatitisa mogu biti korisne umjerene doze

kortikosteroida. Transplantacija jetre jedina je djelotvorna metoda liječenja za bolesnike s

terminalnom alkoholnom bolešću jetre. Većina transplantacijskih centara u svijetu postavlja

kao uvjet 6 mjeseci apstinencije od alkohola prije transplantacije.

Prognoza alkoholne bolesti jetre ovisi o stupnju do kojeg je napredovala. Alkoholna masna

jetra ima dobru prognozu, naravno uz strogu apstinenciju, što dovodi do brzog i potpunog

oporavka. Prognoza alkoholnog hepatitisa ovisi o težini kliničke slike: blaži oblici obično

imaju dobru kratkoročnu prognozu, ali ponavljane atake dovode do ireverzibilnog oštećenja

jetre. Kod težih oblika hepatitisa praćenih visokom hiperbilirubinemijom, značajnim



318

produženjem PV-a, ascitesom i encefalopatijom, prognoza je općenito vrlo loša. U

uznapredovaloj cirozi s razvijenim komplikacijama prognoza je dosta loša. Manje od 50%

bolesnika preživi dulje od 5 godina, a većina umire od posljedica masivnog krvarenja iz

varikoziteta ili hepatalne encefalopatije. Uz apstinenciju od alkohola prognoza je značajno

bolja i prema nekim istraživanjima otprilike 70% onih koji apstiniraju preživi 5 godina od

postavljanja dijagnoze.

18. �EALKOHOL�A MAS�A BOLEST JETRE


Definicija i podjela. Nealkoholna masna bolest jetre (�AFLD) predstavlja spektar

kliničko-patoloških promjena u jetri histološki karakteriziranih pretežno makrovezikularnom

steatozom i slikom nalik na alkoholnu bolest jetre, ali koje nastaju u odsutnosti konzumacije

alkohola u količinama koje se općenito smatraju štetnim za jetru (manje od 40 g etanola).

Postoje dva glavna histološka oblika NAFLD: masna jetra i nealkoholni steatohepatitis

(NASH), kod kojeg se patohistološki, uz infiltraciju hepatocita s makrovakuolama masti,

nalazi i lobularni hepatitis s nekrozom ili baloniranjem hepatocita i/ili fibrozom.

Etiologija i patogeneza. Sve je više dokaza da je nealkoholna masna bolest jetre dio

metaboličkog sindroma kojeg čine pretilost, hiperinzulinemija, inzulinska rezistencija,

dijabetes, hipertrigliceridemija i hipertenzija. Uz to, NAFLD se povezuje s nekoliko rijetkih

poremećaja metabolizma lipida, kao i s totalnom parenteralnom prehranom, akutnim

gladovanjem, nekim abdominalnim operacijama (resekcija velikog dijela tankog crijeva,

jejunalni bypass), upotrebom nekih lijekova (amiodaron, glukokortikoidi i sintetski estrogeni)

i određenim kemikalijama (organska otapala).

Patogeneza NAFLD nije do kraja poznata, ali najšire prihvaćena teorija pretpostavlja da je

inzulinska rezistencija ključni mehanizam koji uzrokuje nakupljanje masti u hepatocitima i

dovodi do steatoze. Smatra se da je za nastanak nealkoholnog steatohepatitisa potreban i



319

"drugi udarac", odnosno dodatno oksidativno oštećenje i lipidna peroksidacija koji su

odgovorni za nekrozu i upalu kakva se susreće u NASH-u.

Klinička slika. Većina bolesnika s nealkoholnom masnom bolesti jetre nema simptoma,

dok se ostali obično žale na nejasnu bol u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu, a

rijetko na slabost i malaksalost. NASH se najčešće otkriva slučajnim nalazom poremećenih

vrijednosti jetrenih enzima prilikom pregleda zbog nekog drugog razloga. Najčešći znak

bolesti su hepatomegalija i patološki laboratorijski nalazi. Serumske aminotransferaze

povišene su tipično 2-4 puta, pri čemu su vrijednosti AST karakteristično niže od ALT, što je

suprotno nalazu kod alkoholnog hepatitisa. Alkalna fosfataza može ponekad biti blago

povišena, ali su vrijednosti bilirubina, PV-a i albumina obično normalne.

Markeri na viruse hepatitisa B i C su negativni, kao i antimitohondrijska protutijela, dok su

vrijednosti ceruloplazmina i α1-antitripsina unutar normalnih granica.

Patohistološka analiza uzorka tkiva dobivenog biopsijom otkriva u hepatocitima

makrovakuole masti, uz različit stupanj upale i/ili fibroze.

Najveći je dijagnostički izazov razlikovanje alkoholne od nealkoholne masne bolesti jetre,

budući da je negiranje alkoholizma pravilo. Uz prisutnost više komponenti metaboličkog

sindroma koji govore u prilog nealkoholne etiologije, od pomoći je odnos AST i ALT, koji je

kod nealkoholne masne bolesti jetre u pravilu manji od jedan, za razliku od alkoholne bolesti.

Za razlikovanje može pomoći MCV koji je kod alkoholičara obično povišen, dok je kod

NAFLD normalan. Za sada je najpouzdaniji pokazatelj ugljikohidratima deficijentni transferin

(CDT) čije se povišene vrijednosti smatraju dobrim pokazateljem alkoholizma.

Prirodni tijek bolesti još je uvijek nedovoljno poznat, ali se čini da je u većine bolesnika

NASH stabilna bolest te da je progresija u cirozu rjeđa nego kod alkoholne bolesti jetre, ali

moguća.

Liječenje. Terapija NASH-a još uvijek ne postoji. Pretilim bolesnicima preporuča se

postepena redukcija tjelesne težine, potrebna je dobra regulacija glikemije i hiperlipidemije

dijetom i lijekovima, a očekuje se i potvrda učinkovitosti nekoliko lijekova koji su pokazali

rezultate u malim studijama. Transplantacija jetre je terapija izbora u terminalnoj fazi bolesti.

19. METABOLIČKE BOLESTI JETRE




320

�asljedna hemokromatoza

Definicija i etiopatogeneza. Nasljedna hemokromatoza je bolest preopterećenja željezom,

a uzrokovana je mutacijom HFE gena. Najčešća mutacija odgovorna za hemokromatozu je

zamjena cisteina tirozinom na položaju aminokiseline 282 (C282Y), a druga dovodi do

zamjene histidina aspartatom na položaju 63 (H63D) proteina. Poremećena funkcija proteina

HFE uzrokuje prekomjernu apsorpciju željeza u crijevima, koje se posljedično pojačano taloži

u brojnim parenhimnim organima uzrokujući njihovo oštećenje i funkcionalnu insuficijenciju.

Klinička slika i dijagnostika. Klasična klinička slika nasljedne hemokromatoze posljedica je

taloženja željeza u jetri, gušterači i koži, koji su najčešće zahvaćeni organi. Tako nastaje

klasični trijas hemokromatoze: ciroza jetre, dijabetes i tamna pigmentacija kože. Prekomjerno

taloženje željeza događa se i u srcu te dovodi do kardiomiopatije, atrijskih i ventrikulskih

aritmija te kongestivnog srčanog zatajivanja. Taloženje željeza u zglobovima uzrokuje

artropatije, a zbog taloženja u testisima i hipofizi dolazi do razvoja testikularne insuficijencije

s gubitkom libida i impotencije.

Opisani se simptomi i klasična klinička slika hemokromatoze danas sve rjeđe susreću, budući

da se bolesnici u 75% slučajeva otkrivaju u asimptomatskoj fazi laboratorijskim probirom

rođaka oboljelih ili rutinskim određivanjem serumskog željeza. U njih se nalazi povećana

saturacija transferina, povišena razina feritina i željeza u serumu. Dijagnozu potvrđuje nalaz

mutacije HFE gena (homozigot C282Y ili složeni heterozigot za dvije mutacije). Biopsija

jetre provodi se kada je potrebno ocijeniti stupanj oštećenja jetre ili u slučaju pridružene druge

bolesti koja doprinosi jetrenom oštećenju.

Liječenje. Većina se bolesnika liječi terapijskim venepunkcijama kojima se periodički

odstranjuje višak željeza dok se njegove zalihe ne smanje do normalnih, a nakon toga

venepunkcije se nastavljaju kao terapija održavanja svaka 2-3 mjeseca. Rezultati su liječenja

najbolji ukoliko se ono započne prije razvoja fibroze i ciroze jer tada bolesnici imaju

normalan životni vijek. Deferoksamin je lijek za keliranje željeza, a primjenjuje se kod

bolesnika koji ne podnose venepunkcije ili imaju srčana oboljenja. Transplantacija jetre

primjenjuje se u terminalnoj fazi jetrene bolesti, a rezultati su lošiji u odnosu na

transplantaciju jetre zbog drugih uzroka.

Wilsonova bolest



321

Definicija i etiopatogeneza. Wilsonova bolest je poremećaj metabolizma bakra u kojem je

crijevna apsorpcija bakra normalna, ali je smanjena njegova ugradnja u plazmatski nosač -

ceruloplazmin. To dovodi do smanjenja bilijarne ekskrecije, nakupljanja bakra i njegovog

odlaganja u raznim tkivima i u konačnici oštećenja i disfunkcije organa. Bolest je uzrokovana

mutacijom gena na 13. kromosomu, zbog čega je poremećena ugradnju bakra u ceruloplazmin

(α-2 glikoprotein koji prenosi bakar u plazmi).

Klinička slika i dijagnostika. Ovisno o zahvaćenom organu bolest se može manifestirati

pojavom hepatalnih, neuroloških ili psihijatrijskih simptoma. Hepatalni oblik bolesti

pojavljuje se obično u mlađoj životnoj dobi (prosječna dob 10 godina), a može imati različit

tijek, od početno blage bolesti s minimalnim kliničkim i laboratorijskim nalazima, preko

kroničnog hepatitisa do razvijene ciroze jetre sa svim znakovima i komplikacijama bolesti.

Neurološki oblik pojavljuje se nešto kasnije, u drugom i trećem desetljeću života, a posljedica

je taloženja bakra u bazalnim ganglijima (nucleus caudatus, putamen). Stoga dominiraju

simptomi ekstrapiramidnog sindroma sa smetnjama u govoru, tremorom, rigidnošću mišića,

oskudnom mimikom, poremećajima u hodu, koreoatetozama te epileptičkim napadima. Jedan

dio bolesnika manifestira se psihijatrijskim poremećajima, pa su u nedostatku drugih

simptoma nerijetko hospitalizirani na psihijatrijskim odjelima prije postavljanja dijagnoze

Wilsonove bolesti. Prekomjerno odlaganje bakra u Descemetovoj membrani rožnice dovodi

do nastanka dijagnostički važnog Kayser-Fleischerovog prstena, zelenkasto-smeđeg prstena u

perifernim dijelovima rožnice. Ponekad se bolest može manifestirati akutnom hemolizom, a

odlaganje bakra može uzrokovati poremećaj funkcije i simptome od strane brojnih drugih

organa: bubrega, kostiju, zglobova, mišića, srca te endokrinih žlijezda.

Od dijagnostičke je važnosti snižena razina bakra i ceruplazmina u serumu bolesnika uz

pojačano izlučivanje bakra mokraćom. Zlatni standard u dijagnostici je povećana

koncentracija bakra u suhome tkivu jetre dobivenom biopsijom. Histološka analiza jetre je

nespecifična, a od koristi može biti pozitivan nalaz bakra histokemijskim bojanjem.

Liječenje. Važno je liječenje započeti što ranije, po mogućnosti prije pojave prvih

simptoma bolesti. Osnovnu skupinu lijekova predstavljaju kelirajući agensi koji vezuju bakar

i čine ga netoksičnim. Najčešće se upotrebljava penicilamin, a u slučaju njegovog

nepodnošenja trientin. U terapiji održavanja mogu se uz ove koristiti i lijekovi koji smanjuju

apsorpciju bakra u crijevu. Transplantacija jetre indicirana je u bolesnika s fulminantnim

hepatitisom i zatajenjem jetre rezistentnim na liječenje.



322

20. CIROZA JETRE

Lucija Virović Jukić i Branko Troskot

Definicija, etiologija i patogeneza. Ciroza je difuzna bolest jetrenog parenhima

karakterizirana potpunim poremećajem strukture jetre i stvaranjem regeneratornih nodula, a

predstavlja terminalni stadij mnogih bolesti u kojima dolazi do nekroze hepatocita. Kao

posljedica nekroze nastaje nodularna reparacija preostalog jetrenog tkiva i fibroza, koji

narušavaju normalnu strukturu jetre i dovode do ciroze (slika III.20.1).

Morfološki razlikujemo mikronodularnu cirozu koju karakteriziraju sitni noduli veličine do

3 mm i makronodularnu cirozu kod koje su regenerativni noduli različite veličine i u pravilu

veći od nekoliko centimetara. Mikronodularnu cirozu nalazimo kod alkoholne bolesti,

bilijarne opstrukcije i hemokromatoze, a makronodularnu kod virusnih hepatitisa, primarne

bilijarne ciroze i deficita α-1 antitripsina. Histološki ciroza može biti portalna (Laennecova ili

alkoholna ciroza), postnekrotična (tipična za hepatitis), bilijarna ciroza (nalazi se kod

primarne bilijarne ciroze, primarnog sklerozirajućeg kolangitisa i ekstrahepatalne bilijarne

opstrukcije) i kardijalna ciroza (susreće se kod dugotrajnog desnostranog zatajenja srca).

Klinički je najvažnija etiološka klasifikacija ciroze koja je prikazana u tablici III.20.1

Klinička slika. Klinička slika ciroze jetre posljedica je zatajenja funkcije hepatocita i

portalne hipertenzije nastale uslijed anatomskih poremećaja vaskulature jetre. Opći simptomi

su umor, slabost, gubitak apetita, ponekad uz mučninu i povraćanje, mukle boli ispod desnog

rebrenog luka te žutica čiji intenzitet obično odražava težinu oštećenja hepatocita. Dio

bolesnika ima povišenu temperaturu kao posljedicu same jetrene bolesti, a ponekad i kao znak

popratne infekcije. U nekih bolesnika može se osjetiti i karakterističan zadah iz usta, tzv.

foetor hepaticus. Na koži, naročito gornjeg dijela trupa, vrlo se često uočavaju paukoliki

(spider) angiomi – promijenjene arterije koje poprimaju izgled poput pauka, a na koži dlanova

mogu se naći palmarni eritem i Dupuytrenove kontrakture palmarne fascije (progresivna

fibroza koja dovodi do odebljanja i gubitka fleksibilnosti tetive, a klinički se manifestira kao

kontraktura koja najčešće dovodi u fleksiju 4. i 5. prst). Uslijed endokrinoloških poremećaja

dolazi do feminizacije muškaraca pa oni gube dlakavost uz pojavu ginekomastije (slika



323

III.20.2) i atrofiju mišićne mase, dok se u žena pojavljuju znakovi virilizacije uz pojačanu

dlakavost te poremećaje menstrualnog ciklusa do amenoreje. Smanjena razgradnja inzulina u

oštećenoj jetri dovodi do hiperinzulinemije i otpornosti na inzulin s posljedičnim razvojem

šećerne bolesti.

Portalna hipertenzija označava trajno povišenje tlaka u slivu vene porte (slika III.20.3). U

cilju rasterećenja, posljedično dolazi do razvoja kolateralnog krvotoka kojim se krv usmjerava

iz portalnog u sistemni krvotok zaobilazeći jetru. Tako nastaju: 1) varikoziteti vena, 2)

portalna hipertenzivna gastropatija, 3) splenomegalija s razvojem hipersplenizma, 4) ascites te

5) hepatalna encefalopatija. Varikoziteti se javljaju na više mjesta u probavnom sustavu, a

klinički su najvažniji varikoziteti jednjaka (slika III.20.4), želuca i rektuma (hemoroidi) zbog

mogućnosti krvarenja koje može vitalno ugroziti bolesnika (slika III.20.5). Uz to dolazi do

razvoja portosistemnih kolaterala na prednjoj trbušnoj stijenci, a ponekad se u

periumbilikalnoj regiji može naći tzv. caput medusae koji predstavlja varikozne vene nastale

uslijed spontanog spoja između umbilikalne i površinske epigastrične vene. Portalna

hipertenzivna gastropatija nastaje kao posljedica vaskularnih ektazija u želučanoj sluznici i

također je mogući izvor krvarenja iz probavnog sustava u bolesnika s cirozom.

Sklonost krvarenju vrlo je česta komplikacija ciroze, a nastaje zbog poremećaja u sintezi

čimbenika zgrušavanja krvi. Nižu razinu faktora VII, IX i X mjerimo putem protrombinskog

vremena (PV) koje je u cirozi vrlo često produženo. Stoga njegovo određivanje spada u

rutinske laboratorijske pokazatelje težine jetrenog oštećenja. U cirozi nastaju i brojni drugi

hematološki poremećaji. Anemija je vrlo česta, a nastaje zbog različitih uzroka i višestrukim

mehanizmima. Krvarenja dovode do mikrocitne hipokromne anemije, deficit folne kiseline i

vitamina B12 do makrocitne anemije koja je vrlo česti nalaz u cirozi jetre, a dio anemija

nastaje uslijed pojačanog odstranjivanja eritrocita u povećanoj slezeni, tzv. hipersplenizma.

Hipersplenizam često uzrokuje pojačano uklanjanje i leukocita i trombocita iz krvi pa nastaje

leukopenija i trombocitopenija, odnosno pancitopenija. Trombocitopenija dodatno doprinosi

poremećenom zgrušavanju krvi i sklonosti krvarenju koje se može manifestirati na brojnim

organima.

Nakupljanje ascitesa u cirozi jetre posljedica je višestrukih i složenih poremećaja, od kojih

su važniji: a) portalna hipertenzija koja dovodi do povećanja volumena plazme, b) bubrežne

promjene koje pogoduju resorpciji i zadržavanju soli i vode, c) povećano stvaranje limfe,

zbog povećanja hidrostatskog tlaka i smanjenja koloidno-osmotskog tlaka na razini jetrenih

sinusoida i splanhničkih kapilara, d) hipoalbuminemija koja nastaje zbog smanjene sinteze u

jetri i uzrokuje smanjenje onkotskog tlaka, e) povećane koncentracije vazopresina i adrenalina



324

koje nastaju nakon volumne deplecije (smanjenja efektivnog volumena krvi) i dodatno utječu

na renalne i vaskularne čimbenike. Osim ascitesa, dio bolesnika ima i popratni pleuralni

izljev, a ponekad i manji perikardijalni izljev.

Specifična komplikacija ciroze je spontani bakterijski peritonitis. To je upala peritoneuma

uzrokovana bakterijama u odsutnosti poznatog ili vjerojatnog izvora infekcije u trbušnoj

šupljini. Obično se javlja u bolesnika s cirozom i obilnim ascitesom. Klinički se manifestira

pojavom bolova u trbuhu, vrućicom, tresavicom, katkad mučninom, povraćanjem te pojavom

encefalopatije i pogoršanjem općeg stanja bolesnika. Analizom ascitesa dobivenog punkcijom

nađe se preko 250 neutrofilnih leukocita/mm3, a mikrobiološka analiza kulture ascitesa može

ukazati na uzročnika.

Uslijed ciroze smanjen je broj i funkcija hepatocita te je smanjena sinteza tvari važnih za

normalnu funkciju središnjeg živčanog sustava, a ujedno je zbog porto-sistemskih kolaterala

smanjena i detoksifikacija neurotoksičnih spojeva koji se stvaraju u crijevu, pa se oni

gomilaju u krvi i prodiru u mozak uzrokujući jetrenu encefalopatiju. Ona obuhvaća široki

spektar neuropsihijatrijskih abnormalnosti u bolesnika s cirozom jetre, koji mogu varirati u

težini od blage smetenosti, promjena ličnosti i poremećaja spavanja, preko pospanosti, jače

smetenosti i stupora do duboke kome. U bolesnika s cirozom jetre, naročito alkohohne

geneze, čest je nalaz i periferne neuropatije.

Ciroza jetre u uznapredovalom stadiju dovodi do promjena na gotovo svim organskim

sustavima. Promjene u arterijskoj cirkulaciji i lučenje endogenih vazoaktivnih spojeva

uzrokuju hepatorenalni sindrom – zatajenje bubrega uzrokovano uznapredovalom cirozom

jetre i portalnom hipertenzijom, u odsutnosti bilo kakvog specifičnog uzroka bolesti bubrega.

Maligni tumori jetre javljaju se češće u bolesnika s cirozom kao posljedicom kroničnog B

hepatitisa i alkoholne bolesti jetre, a otkrivaju se periodičnim kontrolama ultrazvukom i

određivanjem vrijednosti α-fetoproteina u serumu.

Dijagnostika. Tipična klinička slika i fizikalni nalaz vrlo su često dovoljni za postavljanje

dijagnoze, naročito u uznapredovalom stadiju, uz potvrdu laboratorijskim testovima među

kojima su od najveće vrijednosti biokemijski pokazatelji jetrene funkcije. U početnoj ili

mirnoj fazi bolesti ovi testovi mogu biti tek diskretno promijenjeni ili gotovo normalni, dok

su u uznapredovaloj fazi izrazitije poremećeni. Visina bilirubina obično dobro korelira sa

stupnjem jetrenog oštećenja. Povišene su vrijednosti AF te γ-GT, koja je naročito povišena

kod alkoholne bolesti jetre. Vrijednosti serumskih aminotransferaza često su povišene,

osobito u uznapredovaloj bolesti. Za alkoholnu cirozu karakterističan je omjer AST prema

ALT veći od 2. U elektroforezi serumskih bjelančevina prisutna je albuminsko-globulinska



325

inverzija zbog smanjene sinteze albumina uz izraženu hipergamaglobulinemiju. U krvnoj slici

vrlo se često nalaze anemija, leukopenija i trombocitopenija. Zbog oštećene sinteze proteina i

smanjenog stvaranja protrombina, fibrinogena i faktora V, VII, IX i X dolazi do pojave

koagulopatije na koju ukazuje produženi PV. Ponekad je potrebno provesti specifičnu

serološku dijagnostiku radi otkrivanja etiologije procesa, odnosno bolesti koja se nalazi u

podlozi ciroze. Ultrazvukom se potvrđuje dijagnoza i otkrivaju neke od komplikacija bolesti

(slika III.20.6). Kod dijela bolesnika, naročito s nejasnom simptomatologijom, potrebno je

provesti dodatnu obradu, najčešće perkutanu biopsiju jetre. Rjeđe se izvode i druge

dijagnostičke pretrage, kao kompjutorizirana tomografija, scintigrafija jetre ili angiografija.

Liječenje. Etiološka terapija ciroze djelotvorna je u fazi kompenzirane ciroze, dakle u

početku bolesti. Kod alkoholne bolesti jetre to je apstinencija od alkohola, kod virusnih

hepatitisa specifično antivirusno liječenje, u Wilsonovoj bolesti penicilamin, a u

hemokromatozi venepunkcije. Danas se istražuju brojni lijekovi koji bi trebali usporiti

napredovanje fibroze u kroničnim jetrenim bolestima i tako spriječiti razvoj ciroze.

Komplikacije ciroze potrebno je posebno liječiti: akutna krvarenja i koagulopatije

nadoknadom krvi i zaustavljanjem krvarenja; kronična krvarenja primjenom željeza ili

vitamina K; makrocitnu anemiju preparatima vitamina B12 i folne kiseline; ascites diureticima

i prema potrebi abdominalnim punkcijama (slika III.20.7) te nadoknadom albumina; spontani

bakterijski peritonitis antibioticima i slično. Mnoge od bolesnika s uznapredovalom bolešću i

komplikacijama poput spontanog bakterijskog peritonitisa, hepatorenalnog sindroma ili

hepatalne encefalopatije potrebno je hospitalizirati. Važna je adekvatna prehrana, a mnogi

bolesnici zahtijevaju simptomatske i suportivne mjere liječenja. U terminalnoj fazi bolesti

jedina terapijska mjera koja produžuje preživljenje bolesnika je transplantacija jetre.

21. TUMORI JETRE

Lucija Virović Jukić i Branko Troskot

Jetra može biti sijelo benignih i malignih tumora. Maligni tumori mogu biti primarni

(podrijetlom iz jetre) ili sekundarni (metastaze iz drugih organa).

Benigni tumori jetre



326

Benigni tumori mogu nastati od svih sastavnih dijelova jetre, dakle od hepatocita,

bilijarnog epitela i mezenhimalnog tkiva. Najčešći benigni tumori jetre su hemagiomi, čija

incidencija iznosi 1-20% opće populacije. Češće se nalaze u žena, a opažen je hormonalni

utjecaj na rast tumora tijekom trudnoće. Fokalna nodularna hiperplazija je drugi po učestalosti

benigni tumor jetre. Najčešće se nalazi u žena reproduktivne dobi što ukazuje na moguć

utjecaj estrogena. Adenomi jetre su također česti benigni tumori koji su u većini slučajeva

vezani uz primjenu hormonske terapije odnosno kontracepcijskih sredstava, a učestalost im

raste ovisno o dozi, dužini uzimanja i dobi bolesnica. Današnja kontracepcijska sredstva

sadrže niske doze hormona koje nose minimalni rizik za nastanak adenoma.

Klinička slika. Većina je benignih tumora jetre asimptomatska, a otkrivaju se slučajno kod

rutinskog pregleda abdomena ultrazvukom. Simptomi, prvenstveno bol, mogu se javiti tek u

većih tumora (preko nekoliko centimetara) uslijed krvarenja, tromboze i infarkta tumora ili

pritiska na okolne organe.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog izgleda na ultrazvuku, a

dodatno se može potvrditi Dopplerom, CT-om, magnetskom rezonancijom, scintigrafijom i

angiografijom, koji se koriste u slučaju nejasne dijagnoze. Ciljana biopsija ili citološka

punkcija izvode se u slučaju atipičnih nalaza opisanim metodama, ali uz poseban oprez zbog

opasnosti od krvarenja koja je naročito izražena kod hemangioma te je biopsija u tom slučaju

kontraindicirana.

Liječenje. Liječenje u većine slučajeva nije potrebno ako je dijagnoza jasna pa se

primjenjuje ekspektativni stav odnosno praćenje bolesnika. Operativno liječenje indicirano je

u bolesnika s velikim simptomatskim tumorima, te u slučaju komplikacija u obliku krvarenja

ili rupture tumora.

Hepatocelularni karcinom

Definicija i etiologija. Među primarnim malignim tumorima jetre najčešći je

hepatocelularni karcinom. Po učestalosti to je šesti tumor u svijetu. Virusi hepatitisa B i C,

aflatoksini (mikotoksin plijesni Aspergillus flavus) i kronični alkoholizam dobro su poznati

rizični čimbenici za nastanak hepatocelularnog karcinoma.

Klinička slika. Hepatocelularni karcinom klinički se najčešće očituje pojavom boli u

desnom gornjem abdominalnom kvadrantu, gubitkom težine i hepatomegalijom. Ovi se



327

simptomi obično javljaju u kasnoj fazi bolesti kada je tumor velik preko 5 cm. Pojava nagle

boli, katkada uz simptome hemoragijskog šoka, rijetka je manifestacije tumora, a nastaje

uslijed krvarenja u tumor ili njegove rupture u trbušnu šupljinu. Pojava žutice može biti

posljedica pritiska tumora na žučne vodove. Na pojavu karcinoma uvijek treba posumnjati u

bolesnika s cirozom jetre i naglim pogoršanjem stanja bez jasnog uzroka. Sve su to najčešće

znaci uznapredovalih tumora, koji se danas češće otkrivaju u ranijim fazama korištenjem

programa probira.

Dijagnoza. U dijagnostici hepatocelularnog karcinoma služimo se, uz kliničku sliku i

fizikalni nalaz, metodama slikovnog prikaza (slika III.21.1), najčešće ultrazvukom i CT-om,

koje po potrebi nadopunjujemo magnetskom rezonancijom te angiografijom. Koristan je i

nalaz tumorskih biljega, naročito α-fetoproteina, koji je povišen kod 50-80% bolesnika u

trenutku postavljanja dijagnoze. Biopsija ili citološka punkcija jetre omogućuje potvrdu

dijagnoze i određivanje tipa maligne lezije, ali se zbog velikog rizika krvarenja i mogućnosti

rasapa tumora rijetko primjenjuje. Rano otkrivanje hepatocelularnog karcinoma danas se

provodi periodičkim pregledima ultrazvukom i određivanjem α-fetoproteina svakih 6 mjeseci

u bolesnika s povećanim rizikom za njegov razvoj, a to su bolesnici s cirozom jetre

uzrokovanom virusima hepatitisa B i C te alkoholom.

Liječenje. Kirurška resekcija je jedina metoda liječenja koja bolesnicima omogućuje

izlječenje. Operaciji se nažalost podvrgne samo 10-15% oboljelih, jer se tumor u većine

bolesnika otkrije u uznapredovalom stadiju kada kirurška resekcija nije moguća. Kod

pojedinačnih tumora manjih od 4 cm može se izvesti i transplantacija jetre. Sistemskom

kemoterapijom ne postižu se zadovoljavajući rezultati pa se pokušava s intraarterijskom i

regionalnom primjenom citostatika, a primjenjuje se i transarterijska embolizacija tumora

lipiodolom uz istovremenu primjenu kemoterapeutika, najčešće doksorubicina. U nekim

centrima primjenjuju se i drugi postupci poput perkutanog injiciranja sterilnog alkohola u

tumor pod kontrolom ultrazvuka, krioablacije, ablacije radiofrekventnim strujama te

imunomodulatorne terapije. Prognoza hepatocelularnog karcinoma je loša; medijan

preživljenja bez kirurške resekcije u područjima visoke incidencije iznosi nekoliko tjedana, a

u područjima niske incidencije 6-12 mjeseci. Petogodišnje preživljenje u pravilno odabranih i

relativno malobrojnih bolesnika s kirurškom resekcijom iznosi 35-50%.

Metastatski tumori



328

Metastatski tumori jetre znatno su češći od hepatocelularnog karcinoma, jer tumori brojnih

organa metastaziraju u jetru. Ona je najčešće sijelo hematogenih metastaza, a u jetru osobito

metastaziraju karcinomi probavnog sustava (gušterače, žučnog mjehura, debelog crijeva i

želuca), dojke, jajnika, bronha, testisa te drugih organa. Nerijetko se zloćudni tumori

manifestiraju upravo pojavom jetrenih metastaza, dok primarno sijelo tumora ostaje

nepoznato.

Klinički se metastaze u jetri očituju pojavom boli, gubitkom tjelesne težine, anoreksijom i

hepatomegalijom. Uz karcinozu peritoneuma pojavljuje se i ascites, a u uznapredovalim

fazama bolesti i žutica i drugi simptomi zatajenja jetre.

U dijagnostici se uz kliničku sliku i fizikalni nalaz povećane, tvrde i nodularne jetre, služimo

i laboratorijskim testovima. Od rutinskih biokemijskih pokazatelja obično se nalaze povišene

vrijednosti AF i laktat-dehidrogenaze (LDH), a u slučaju većih tumora i aminotransferaza te

bilirubina. Od tumorskih markera najčešće se određuje karcinoembrionalni antigen (CEA),

CA 19-9 te α-fetoprotein. Dijagnoza se postavlja na temelju nalaza ultrazvuka (slika III.21.2) i

CT-a, ponekad uz angiografiju. Ciljana biopsija ili citološka punkcija tumora indicirana je

prvenstveno kod atipičnih solitarnih lezija radi isključenja benigne lezije, te za određivanje

sijela primarnog tumora.

Prognoza je bolesnika s metastatskim tumorom jetre vrlo loša. Oko polovine ih umire

unutar 3 mjeseca od postavljanja dijagnoze, a manje od desetine preživi godinu dana. U

slučaju operabilnih tumora (manje lezije, solitarne ili nekoliko njih lokaliziranih u jednom

režnju jetre) primjenjuje se kirurška resekcija. U ostalih bolesnika može se primjenjivati

kemoterapija, a rijetko i lokalne ablativne terapije etanolom i radiofrekventnim strujama. S

obzirom da su rezultati ovih terapija često nezadovoljavajući, a opće stanje oboljelih u

trenutku postavljanja dijagnoze teško narušeno, u dijela bolesnika primjenjuje se samo

palijativno liječenje.

22. TRA�SPLA�TACIJA JETRE




329

Zahvaljujući unapređenju same kirurške tehnike, razvoju djelotvornije imunosupresivne

terapije, uspješnijoj profilaksi i liječenju infekcija te multidisciplinarnom pristupu i napretku u

suzbijanju odbacivanja organa, transplantacija jetre danas je priznata terapijska metoda u

liječenju svih ireverzibilnih, akutnih i kroničnih bolesti jetre za koje nema zadovoljavajuće

medikamentne terapije. Najvažnije indikacije za transplantaciju jetre zajedno s glavnim

kontraindikacijama pregledno su prikazane u tablici III.22.1.

Najčešće indikacije u razvijenim zemljama jesu kronični hepatitis C, alkoholna bolest

jetre, kriptogena ciroza, primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući kolangitis, kronični

hepatitis B i akutno zatajenje jetre. Općenito se transplantacija jetre primjenjuje u onih

bolesnika za koje se procjenjuje da će bez transplantacije živjeti manje od godine dana. Tako

je vjerojatnost 1-godišnjeg preživljenja za bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre bez

transplantacije jetre manja od 10%, a nakon transplantacije iznosi 85-90% nakon godine, a

75% nakon 5 godina. Glavni prognostički čimbenik za preživljenje nakon transplantacije je

težina dekompenzacije jetre i opće stanje organizma, tako da brojni bolesnici u času kada

dočekaju jetru više nisu pogodni za transplantaciju. Stoga je glavni problem odrediti

optimalan trenutak za upućivanje bolesnika na transplantaciju, odnosno na listu čekanja

organa. Za neke su bolesti razvijeni posebni prognostički modeli koji se temelje na prirodnom

tijeku bolesti (npr. primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa), a koji

pomažu u donošenju odluke kada je najbolji trenutak za transplantaciju. Kod ostalih bolesti

odluka o upućivanju bolesnika na transplantaciju temelji se na procjeni težine bolesti (težina

koagulopatije i žutice, komplikacije portalne hipertenzije kao ascites i ponavljana krvarenja iz

varikoziteta jednjaka), uzimajući u obzir i kvalitetu života bolesnika. Za procjenu težine

bolesti najčešće se primjenjuju Child-Turcot-Pughova klasifikacija, prognostički modeli

klinike Mayo (za primarnu bilijarnu cirozu i primarni sklerozirajući kolangitis), a nedavno

razvijen MELD (Model for End-Stage Liver Disease) preuzeo je vodeću ulogu u procjeni

težine bolesti i potrebe za transplantacijom te odluke o dodjeli donorskog organa određenom

bolesniku koji čeka transplantaciju.

U današnje vrijeme kada su indikacije brojne, a tehničke mogućnosti sve veće

(omogućujući čak i transplantaciju organa od živućeg donora, ili ponovnu transplantaciju u

slučaju zatajenja presatka), glavni problem uz manjak organa za transplantaciju predstavljaju

recidivi bolesti nakon transplantacije, i to ne samo virusnih hepatitisa B i C, nego i drugih

bolesti s vjerojatnih autoimunim mehanizmom (primarna bilijarna ciroza, primarni

sklerozirajući kolangitis, autoimuni hepatitis). U dugotrajnoj skrbi za transplantirane

bolesnike važno je pažljivo praćenje radi pravovremenog otkrivanja i liječenja hipertenzije,



330

osteopenije, hiperlipidemije, novonastalih malignih tumora i drugih bolesti koje se učestalije

javljaju u transplantiranih bolesnika nego u općoj populaciji. Kod transplantiranih bolesnika

preporuča se profilaktička primjena antibiotika za bilo koji stomatološki zahvat, čak i samo

čišćenje zubi.

Transplantacija jetre u Hrvatskoj trenutno se provodi u dva transplantacijska centra, a

multidisciplinarni tim stručnjaka potreban je za predoperativnu obradu i pripremu bolesnika,

izvođenje samog zahvata te za praćenje bolesnika, suzbijanje i liječenje komplikacija.

23. BOLESTI BILIJAR�OG SUSTAVA


Anatomija i fiziologija

Bilijarni sustav čine žučni vodovi i žučni mjehur, a služi kao jetreni izvodni sustav kojim

se žuč doprema u dvanaesnik. Žučni vodovi, koji se dijele na intra i ekstrahepatalne,

započinju žučnim kapilarama između hepatocita. Kanalikularni lumen se postupno povećava

sve dok u konačnici u području porte hepatis ne nastanu dva glavna lobarna žučna voda,

ductus hepaticus dexter i ductus hepaticus sinister. Njihovim spajanjem nastaje zajednički

jetreni vod, ductus hepaticus communis. U njega utječe izvodni kanal žučnog mjehura pa se

stvara zajednički žučni vod, ductus choledochus koji se ulijeva u dvanaesnik u području

ampullae Vateri, zajedno s glavnim izvodnim kanalom gušterače.

Žučni mjehur (vesica fellea) je kruškoliki organ veličine oko 7x3 cm, koji je priljubljen uz

donju ploštinu jetre, a služi kao spremište koncentrirane žuči između razdoblja probave.

Putem svog izvodnog kanala, ductus cysticusa, povezan je s ekstrahepatalnim žučnim

vodom. Žuč je vodena otopina žučnih kiselina, bilirubina, kolesterola, fosfolipida i elektrolita

koja se stvara u jetri. Kolesterol je sam netopljiv u vodi, ali postaje topljiv u micelama s

fosfolipidima, prvenstveno lecitinom, te žučnim kiselinama, koje omogućuju njegovo

izlučivanje putem žuči. Poremećen omjer pojedinih sastojaka žuči pogoduje nastanku žučnih

kamenaca. Oko 50% izlučene žuči prolazi izravno žučnim vodovima u dvanaesnik gdje

pomaže probavu i razgradnju masti, a drugi se dio putem duktusa cistikusa pohranjuje u žučni



331

mjehur i koncentrira. Dolazak hrane u dvanaesnik stimulira oslobađanje kolecistokinina koji

izaziva kontrakciju žučnog mjehura, relaksira bilijarni sfinkter i tako omogućuje dotjecanje

žuči u probavnu cijev. Osim u probavi te apsorpciji masti i vitamina topljivih u mastima (A,

D, E, K), žuč ima i druge važne funkcije. Žučne kiseline potiču izlučivanje vode u debelom

crijevu i tako pomažu čišćenje crijeva, putem žuči izlučuje se bilirubin koji nastaje kao

razgradni produkt hema od istrošenih eritrocita, a također i brojni lijekovi te neki endogeni

spojevi koji se na taj način odstranjuju iz organizma.

Kolelitijaza

Definicija. Kolelitijaza označava prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru

(kolecistolitijaza) i/ili žučnim vodovima (koledokolitijaza).

Epidemiologija. Žučni kamenci su vrlo česta pojava i prisutni su u preko 10% opće

populacije. Javljaju se dvostruko češće u žena nego u muškaraca, a učestalost im raste s dobi.

Prevalencija u žena u dobi od 20 do 55 godina iznosi 5-20%, a iznad 50. godine života 25-

30%.

Patofiziologija. Prema sastavu razlikujemo kolesterolske i pigmentne kamence. U

razvijenim zapadnim zemljama najčešći su kolesterolski kamenci koji se susreću u 70-80%

bolesnika. Čisti kolesterolski kamenci građeni su od kolesterola, a jezgru im čine kalcijeve

soli nekonjugiranog bilirubina. Ovi su kamenci u pravilu veliki, solitarni i žućkasto-bijele

boje. Miješani kolesterolski kamenci nešto su češći od čistih, sadrže preko 50% kolesterola, a

obično su manji od čistih kolesterolskih kamenaca i često multipli.

Rizični čimbenici za nastanak kolesterolskih žučnih kamenaca jesu starija dob, ženski spol,

trudnoća, genetska predispozicija, nagli gubitak tjelesne težine, dugotrajna totalna

parenteralna prehrana, neki lijekovi, te bolesti ili resekcija terminalnog ileuma. Pretpostavljeni

mehanizmi kojima ovi čimbenici dovode do razvoja kamenaca prikazani su u tablici III.23.1

Tri su poremećaja ključna za nastanak kolesterolskih kamenaca. Najprije dolazi do stvaranja

litogene žuči (žuči sklone stvaranju kamenaca) uslijed njezinog pretjeranog zasićenja

kolesterolom. Nakon toga slijedi faza nukleacije u kojoj se odvija složen proces kondenzacije

i agregacije submikroskopskih kristala ili amorfnih čestica iz prezasićene žuči. U zadnjoj fazi

dolazi do kristalizacije kolesterola te rasta do makroskopski vidljivih kamenaca, a ključni je

čimbenik u ovoj fazi smanjena kontraktilnost žučnog mjehura i posljedični zastoj žuči u

mjehuru.



332

Patogeneza pigmentnih kamenaca ovisi o tipu kamenaca (zapadni i orijentalni). U nas se

uglavnom susreću pigmentni kamenci zapadnog tipa koji su crne boje, mali, a nastaju uslijed

povećane količine netopljivog nekonjugiranog bilirubina u žuči uz relativni deficit žučnih soli

te višak mucina i kalcija. Stanja koja dovode do njihova nastanka su kronična hemoliza ili

ciroza jetre. Orijentalni tip kamenaca nastaje u uvjetima bakterijske infekcije (najčešće

Escherichia coli) ili bilijarnog parazitizma (Clonorchis sinensis ili Ascaris lumbricoides).

Klinička slika i tijek bolesti. Većina bolesnika s kamencima žučnog mjehura je bez

simptoma. Simptomi se pojavljuju kada kamenci migriraju i opstruiraju duktus cistikus ili

duktus koledokus, ili izuzetno rijetko, kada erodiraju stijenku žučnjaka. Kliničke

manifestacije i komplikacije žučnih kamenaca te njihova učestalost shematski su prikazane na

slici III.23.1.

Bilijarna kolika je najčešći simptom kolelitijaze. Nastaje zbog intermitentne opstrukcije

duktusa cistikusa kamencem s posljedičnim povišenjem intraluminalnog tlaka. Napadi boli

javljaju se nepredvidljivo, ali često su provocirani obrokom masne hrane. “Kolika“ je zapravo

pogrešan naziv jer se bol u većine bolesnika očituje kao konstantna, mukla bol koja se

postupno pojačava kroz otprilike sat vremena kada dostiže vrhunac i nakon nekoliko sati

postepeno prestaje. Trajanje boli više od 6 sati obično upućuje na razvoj akutnog kolecistitisa.

Bol je visceralnog tipa, slabo lokalizirana i najčešće prisutna u epigastriju i desnom gornjem

kvadrantu abdomena, ponekad sa širenjem pod desnu lopaticu ili prema desnom ramenu.

Bilijarne su kolike često praćene mučninom, a ponekad i povraćanjem. Pojava febriliteta sa

zimicama i tresavicama upućuje na razvoj akutnog kolecistitisa ili kolangitisa.

Akutni kolecistitis se javlja u 10% bolesnika sa žučnim kamencima, a u 75% bolesnika

njegovoj pojavi prethodile su atake bilijarnih kolika. To je akutna upala žučnog mjehura

uzrokovana perzistentnom opstrukcijom duktusa cistikusa ukliještenim kamencem (kalkulozni

kolecistitis). To dovodi do povećanog intraluminalnog tlaka uz ishemiju stijenke žučnjaka s

posljedičnim otpuštanjem enzima i aktivacijom kaskade upalnih medijatora i citokina.

Kemijska upala vjerojatno nastaje aktivacijom fosfolipaze, a kao sekundarni fenomen, u

uvjetima zastoja žuči i kemijske upale, javlja se i proliferacija bakterija (Escherichia coli,

Klebsiella species, Streptococcus grupe D, Staphylococcus species, Clostridium species i dr.).

Emfizematozni kolecistitis nastaje kod upale žučnog mjehura praćene gangrenom i ishemijom

te kod infekcije bakterijama koje proizvode plin, kao npr. Clostridium perfringens ili welchii

te E. coli. Postoji i akalkulozni kolecistitis koji čini manje od 10% akutnih kolecistitisa, a to je

upala žučnog mjehura koja se javlja bez prisutnosti kamenaca. On nastaje u uvjetima zastoja

žuči uzrokovanih imobilizacijom (npr. nakon teških ozljeda ili velikih kirurških zahvata),



333

produženim gladovanjem, nakon teških porođaja, torzije žučnih mjehura, opstruirajućeg

karcinoma žučnog mjehura i u okviru nekih sistemskih bolesti. Akutni kolecistitis najčešće

počinje s progredijentnom boli tipa bilijarne kolike koja poprima karakteristike parijetalne

boli smještene u gornjem desnom kvadrantu, a pojačava se disanjem i kretanjem. Uz to se

uobičajeno javlja mučnina i povraćanje te povišena temperatura. Za kolecistitis je tipičan

nalaz bolne osjetljivosti na palpaciju ispod desnog rebrenog luka koja se pojačava pri udisaju

(Murphyjev znak), a u trećine bolesnika može se naći i palpabilan žučnjak. U laboratorijskim

nalazima učestalo je prisutna leukocitoza uz neutrofiliju, u 20-40% bolesnika i blaga

hiperbilirubinemija, a rjeđe povišena alkalna fosfataza, aminotransferaze ili amilaze. U većine

bolesnika uz terapiju dolazi do regresije upale, no u dijela oboljelih, naročito starijih ili

dijabetičara, može doći do progresije upalnog procesa s razvojem komplikacija kao što su

empijem žučnog mjehura, gangrena ili perforacija.

Kronični kolecistitis nastaje kao posljedica ponavljanih upala žučnog mjehura i

mehaničkog podražaja stijenke uzrokovanih kamencima. Može biti godinama asimptomatski,

a u klinički manifestnom obliku javlja se česta bolnost ili ponavljane atake kolecistitisa. Kao

posljedica odlaganja kalcijevih soli u kronično upaljenu stijenku žučnog mjehura nastaje tzv.

porculanski žučnjak koji predstavlja predmaligno stanje za nastanak karcinoma žučnjaka,

zbog čega je u tom slučaju indicirana kolecistektomija.

Koledokolitijaza je prisutnost kamenaca u zajedničkom žučnom vodu. Većina ih nastaje u

žučnom mjehuru odakle migriraju u duktus koledokus, no rijetko mogu nastati i u

intrahepatalnim vodovima ili samom koledokusu. Smatra se da oko 10-15% bolesnika s

kolelitijazom istovremeno ima i koledokolitijazu. Kamenci u koledokusu mogu biti

asimptomatski, ali češće uzrokuju simptome poput bilijarnih kolika ili dovode do

komplikacija kao što su kolangitis, opstrukcijski ikterus ili bilijarni pankreatitis.

Kolangitis je upala žučnih vodova koja nastaje kao posljedica opstrukcije, a klinički se

manifestira tzv. Charcotovim trijasom kojeg čine bilijarna kolika, žutica i vrućica s

tresavicama. U laboratorijskim nalazima prisutna je leukocitoza, pokazatelji kolestaze, a često

se iz hemokultura mogu izolirati gram negativne bakterije.

Bilijarni pankreatitis je akutna upala gušterače nastala kao posljedica uklještenja

kamenca u ampuli Vateri što onemogućava sekreciju pankreasnog sadržaja kroz papilu te

dolazi do aktivacije enzima u samoj gušterači. Bol je smještena u epigastriju, širi se pojasasto

u leđa i praćena je mučninom i povraćanjem, te ostalim kliničkim i laboratorijskim

pokazateljima akutnog pankreatitisa. Rjeđe komplikacije kolecistitisa su Mirizzijev sindrom i

kolecistoenterična fistula.



334

Dijagnostički postupak. Transabdominalni ultrazvuk (UZV) je metoda izbora u

dijagnostici kolelitijaze. Karakterističan je nalaz ehogenog objekta s akustičnom sjenom u

lumenu žučnog mjehura koji mijenja položaj pri promjeni položaja bolesnika (slika III.23.2).

Osjetljivost i specifičnost ultrazvuka za otkrivanje kamenaca većih od 2 mm je viša od 95%.

Metoda je manje pouzdana za otkrivanje kamenaca u žučnom vodu koji se uspiju prikazati u

otprilike 50% slučajeva (slika III.23.3), pa je u tom slučaju pouzdaniji nalaz endoskopskog

ultrazvuka (EUZ) (slika III.23.4). Ultrazvuk je važan i u dijagnostici akutnog kolecistitisa

gdje se uz kamence prikazuje i zadebljana i raslojena stijenka žučnjaka, eventualno uz

prisutnost perikolecističnog izljeva.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) ima osjetljivost i specifičnost

za otkrivanje koledokolitijaze preko 95% (slika III.23.5), a dodatna vrijednost je u mogućnosti

terapijske intervencije koja podrazumijeva ekstrakciju kamenaca i drenažu žuči.

Kolangiopankreatografija pomoću magnetske rezonancije (MRCP) također služi za prikaz

duktusa koledokusa, a osjetljivost i specifičnost ove neinvazivne metode u otkrivanju

koledokolitijaze su slične ERCP-u, ali bez mogućnosti terapijske intervencije. Klasična

kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR) u pravilu nisu metode

izbora za utvrđivanje žučnih kamenaca, ali su vrlo korisne u otkrivanju njihovih komplikacija

kao što su formiranje apscesa, perforacija žučnog mjehura ili pankreatitis. Perkutana

transhepatička kolangiografija (PTC) rjeđe je indicirana je u dijagnostici opstrukcijske žutice,

a služi za prikaz proksimalnog dijela bilijarnog stabla u slučaju kada opstrukcija distalnog

dijela onemogućuje prikaz ERCP-om.

Liječenje. Kirurški zahvat je metoda izbora u liječenju simptomatske kolecistolitijaze i

komplikacija žučnih kamenaca. Žučne kamence u bolesnika bez simptoma u pravilu ne treba

operirati. Laparoskopska kolecistektomija ima prednost pred laparotomijskom jer u pravilu

znači kraću hospitalizaciju, niži morbiditet, mortalitet i troškove liječenja od klasične

kolecistektomije, ali izbor metode ovisi o indikaciji, komorbiditetu te dostupnosti pojedine

metode. Današnji stav kirurškog liječenja akutnog kolecistitisa preferira kolecistektomiju

unutar 72 sata od početka bolesti. Do operacije treba bolesnike liječiti u bolnici

konzervativnim mjerama.

Koledokolitijaza se liječi endoskopskom papilotomijom i vađenjem kamenaca prilikom

ERCP-a, ili eksploracijom koledokusa prilikom klasične ili laparoskopske kolecistektomije.

Otapanje kamenaca ursodeoksikolnom i kenodeoksikolnom kiselinom rijetko se

primjenjuje zbog ograničenog broja pogodnih bolesnika, rizika od komplikacija tijekom

dugotrajne terapije, čestih recidiva te skupoće metode. U tehnički opremljenim centrima



335

primjenjuje se i ekstrakorporalna litotripsija šoknim valovima. Služi kao pomoćna metoda pri

otapanju kamenaca žučnim kiselinama jer dovodi do njihovog fragmentiranja.

Karcinom žučnog mjehura

Etiologija i patogeneza. Karcinom žučnog mjehura je peti po učestalosti karcinom

probavnog sustava i čini 3-4% svih gastrointestinalnih tumora. Pojavljuje se najčešće u dobi

iznad 65 godina, češće u žena i većinom u bolesnika s kolecistolitijazom, što ukazuje na

moguću etiološku povezanost sa žučnim kamencima. Histološki se najčešće radi o

adenokarcinomu koji se brzo širi izravno invazijom jetre, transperitonealnim, limfatičkim i

venskim metastazama. Zbog toga je u času postavljanja dijagnoze tumor vrlo često

inoperabilan.

Klinička slika. Karcinom žučnog mjehura u većine bolesnika dugo ne daje simptome ili su

oni nespecifični i teško se razlikuju od blažih tegoba simptomatske kolelitijaze. U

uznapredovalom stadiju tumora pojavljuju se bol ispod desnog rebrenog luka, mučnina,

gubitak apetita i tjelesne težine. Povremeno se bolest manifestira superponiranom

bakterijskom infekcijom, kao akutni kolangitis ili kolecistitis. Kako tumor napreduje bol

postaje konstantna, a s opstrukcijom zajedničkog žučnog voda pojavljuje se žutica.

Dijagnostika. Osim žutice, fizikalni nalaz je u pravilu neupadan. Tek u rijetkim

slučajevima nalazi se palpabilna tumorska masa u gornjem desnom kvadrantu abdomena.

Laboratorijski nalazi nisu specifični, pa su za postavljanje dijagnoze ključne metode

slikovnog prikaza – ultrazvuk i CT abdomena.

Liječenje. Kirurški zahvat je metoda izbora za liječenje svih bolesnika u kojih je karcinom

u času dijagnoze operabilan, no takvih je tek 25%. Izvodi se kolecistektomija uz klinastu

resekciju jetre u području žučne jame te resekciju okolnih limfnih čvorova. Rezultati

kirurškog liječenja međutim nisu zadovoljavajući i jednogodišnje preživljavanje operiranih

bolesnika iznosi oko 10%. Prognoza je bolja u bolesnika u kojih je operirani karcinom in situ,

a to je uglavnom slučaj u asimptomatskih bolesnika u kojih se karcinom nađe slučajno,

tijekom kolecistektomije zbog žučnih kamenaca. U inoperabilnih bolesnika s bilijarnom

opstrukcijom i ikterusom ili kolangitisom mogući su palijativni zahvati za rješavanje bilijarne

opstrukcije. Rezultati kemoterapije i zračenja vrlo su loši, a ukupno petogodišnje

preživljavanje bolesnika je manje od 5%.



336

Karcinom ekstrahepatalnih žučnih vodova

Etiologija i patogeneza. Karcinom žučnih vodova pojavljuje se najčešće u dobi između 50

i 70 godina života, nešto češće u muškaraca. Rizični čimbenici za nastanak

kolangiokarcinoma uključuju primarni sklerozirajući kolangitis, ulcerozni kolitis, neke

parazitarne infestacije bilijarnih puteva (Clonorchis sinensis), koledokolitijazu i neke druge.

Histološki riječ je u adenokarcinomu. Ovisno o lokalizaciji, karcinomi žučnih puteva se dijele

na intrahepatalne, perihilarne ili distalne.

Perihilarni karcinom (Klatskinov tumor) nastaje na stjecištu desnog i lijevog jetrenog voda

i predstavlja najčešću lokalizaciju kolangiokarcinoma (slika III.23.6). Distalni duktus

koledokus je drugo po učestalosti sijelo kolangiokarcinoma, a zajedno s karcinomom glave

gušterače, te tumorima Vaterove ampule i dvanaesnika čini tzv. periampularni karcinom. Iako

se radi o histološki i biološki različitim tumorima, zajedničko im je kliničko obilježje da

uzrokuju opstruktivni ikterus.

Klinička slika. Najčešće simptomi karcinoma žučnih vodova su posljedica opstrukcije i

kolestaze: bezbolna žutica progresivnog karaktera te snažan pruritus. Stolica je svijetla,

akolična, a mokraća tamna. Uz to se javlja mršavljenje, a ponekad i tupa bol ispod desnog

rebrenog luka.

Dijagnostika. Fizikalnim pregledom se uz ikterus nalazi i hepatomegalija, a kod

karcinoma smještenih ispod utoka duktusa cistikusa u koledokus uslijed opstrukcije dolazi do

bezbolne distenzije i palpabilnosti žučnog mjehura (Curvoisierov znak). U laboratorijskim

nalazima prisutna je hiperbilirubinemija pretežno konjugiranog tipa, bilirubinurija, povišene

koncentracije AF, GGT i aminotransferaza. Kod pregleda ultrazvukom nalazimo dilatirane

žučne vodove do razine opstrukcije uz ponekad jasno vidljivu tumorsku masu. CT i MRI

pomažu u preciznijem određivanju proširenosti bolesti. Konačna dijagnoza postavlja se na

temelju nalaza ERCP-a, MRCP-a ili rjeđe PTC-a. Od koristi je i citološka potvrda dijagnoze

dobivena aspiracijskom punkcijom pod kontrolom UZV-a/CT-a, ili brisom četkicom prilikom

ERCP-a. U manjem broju slučajeva konačna dijagnoza bolesti utvrdi se tek prilikom

eksplorativne laparotomije.

Liječenje. Radikalne operacije se zbog uznapredovalosti bolesti rijetko primjenjuju, pa se

češće izvode palijativni zahvati, bilijarno-enteralne anastomoze, kojima se žučni vodovi iznad

mjesta opstrukcije spajaju na probavni sustav kako bi se omogućilo neometano otjecanje žuči.

Palijativno rješavanje bilijarne opstrukcije često se izvodi i endoskopskim ili perkutanim

putem prilikom ERCP-a ili PTC-a, kada se kroz mjesto stenoze postavljaju bilijarne proteze



337

(stentovi) koje omogućuju drenažu žuči u dvanaesnik ili se žuč drenira perkutano.

Kemoterapija je slabo djelotvorna, a radioterapija ima uglavnom palijativan karakter.

IV. HEMATOLOGIJA

1. OPĆI DIO

Pejša

Krv je tjelesna tekućina koja cirkulira kroz krvne žile i osnovni je prijenosni sustav u

organizmu. Sastoji se od staničnog dijela i plazme. Stanice su eritrociti (crvene krvne stanice),

leukociti (stanice s jezgrom) i trombociti (krvne pločice). One čine oko 45% volumena krvi, a

ostatak je plazma. Hematopoetski sustav čine stanice i organi i tkiva koji sudjeluju u stvaranju

krvnih stanica (tablica IV.1.1). Plazma se sastoji od dijela koji se može zgrušati (fibrinogen) i

bistrog žućkastog seruma, koji je dio izvanstanične tekućine. Volumen ukupne krvi je u

korelaciji s tjelesnom masom (bez masnog tkiva) i iznosi prosječno 3,6 L u žena i 4,5 L u

muškaraca.

Krvne stanice. Eritrociti su odgovorni za transport kisika i ugljičnog dioksida i

djelomično za regulaciju acidobazne ravnoteže. Među leukocitima, neutrofilni granulociti

(neutrofili) su odgovorni za nespecifičnu imunu obranu, a monociti i limfociti za specifičnu

imunološku reakciju. Trombociti su važni za zaustavljanje krvarenja (hemostazu). Omjer

volumena krvnih stanica i volumena ukupne krvi zove se hematokrit (Htc). Više od 99%

hematokrita čine eritrociti. U tekućem odjeljku krvi, nazvanom plazma, elektroliti, hranjivi

sastojci, metabolički produkti, vitamini, plinovi i bjelančevine zadržavaju se u obliku otopine.

Konačno, brojne bjelančevine plazme sudjeluju u zgrušavanju krvi i fibrinolizi, te humoralnoj

imunosti. Kad se krv zgruša, fibrinogen iz plazme je utrošen i formira se serum.

�astanak krvih stanica - hematopoeza



338

Hematopoetsko tkivo se u embriju zamjećuje najprije u žumanjčanoj vreći, a s razvitkom

embrija fetalna jetra postaje glavno mjesto proizvodnje krvnih stanica. Odatle krvne stanice

migriraju u koštanu srž (crvena koštana srž) koja ostaje glavno mjesto hematopoeze tijekom

cijelog života. U zdravih odraslih ljudi nema ekstramedularne hematopoeze (stvaranja krvnih

stanica izvan koštane srži, tj. u slezeni i jetri). Limfohematopoetsku (pluripotentnu) matičnu

stanicu određuje velika sposobnost samoobnavljanja i proliferacije uz mogućnost

diferencijacije u zrelije, progenitorske stanice svih staničnih loza. To znači da sve zrele krvne

stanice nastaju iz nezrele i nediferencirane krvotvorne matične stanice (slika IV.1.1). Taj

proces obuhvaća razmnožavanje (proliferaciju), usmjeravanje u stanične loze (diferencijaciju)

i sazrijevanje (maturaciju). Razmnožavanje podrazumijeva događaje kojima se povećava broj

krvnih stanica, a na razini jedne stanice odgovara diobi. Diferencijacija je prva kvalitativna

promjena stanice koja se zbiva tijekom ili nakon stanične diobe, a poslijedica je

reprogramiranja genoma. To je jedini događaj tijekom hematopoeze pri kojem se dvije stanice

nastale diobom razlikuju od stanice od koje su nastale. Glavna karakteristika matične stanice

jest samoobnavljanje, a podrazumijeva nastanak stanica-kćeri jednakih svojstava. Samo pod

određenim uvjetima (djelovanjem citokina) i ovisno o potrebama organizma diferenciraju se u

pojedine stanične loze. Prema tome, osnovna zadaća matične stanice jest održavanje trajne

hematopoeze i funkcionalnog limfohematopoetskog sustava u organizmu (slika IV.1.1, tablica

IV.1.2.).

S aspekta morfologije, matična stanica nije prepoznatljiva i sliči malom limfocitu. Bitna

odrednica matične stanice je sposobnost stvaranja staničnih kolonija u polukrutom mediju.

Sve stanice kolonije potječu od iste matične stanice, tj. čine klon. Odatle naziv colony forming

unit (CFU). Matična stanica funkcionira samo u vrlo osobitim uvjetima koje čini tzv.

krvotvorni poticajni mikrookoliš (hemopoietic inductive microenvironment, HIM). Sastoji se

od stanica i lokalnih hormona (činitelja rasta), a bitan je njihov međusobni odnos. HIM

koštane srži čine endotelne stanice, makrofagi, fibroblasti, adventicijske retikularne stanice i

stromalne stanice. Matična stanica i rane progenitorske stanice vežu se za stromalne stanice

adhezijskim molekulama i tako dolaze tijesno u dodir s membranskim citokinima (činiteljima

rasta). Ako se matičnoj stanici oponašaju uvjeti HIM-a one se mogu uzgajati in vitro u

laboratorijskim uvjetima na polukrutim podlogama koje sadržavaju potrebne faktore rasta

kolonija. Pod djelovanjem hematopoetskih faktora rasta, matične stanice diferenciraju u

mijeloidne, eritroidne i limfoidne prekursorske stanice. Dok limfociti koji nastaju iz

limfoidnih prekursora zahtijevaju daljnje sazrijevanje (djelomično u timusu, djelomično u

koštanoj srži) i kasnije se formiraju u slezeni i limfnim čvorovima (limfopoeza), sve ostale



339

prekursorske stanice proliferiraju i sazrijevaju do svog finalnog stadija u koštanoj srži

(mijelopoeza) i na kraju prelaze odatle u perifernu krv (slika IV.1.1).

Uz brojne činitelje hematopoeze, uključena su i dva bubrežna hormona, eritropoetin za

maturaciju i proliferaciju eritrocita i trombopoetin za megakariocite i trombocite. Tu su i

brojni parakrini činitelji koji reguliraju formiranje krvnih stanica u koštanoj srži. Zbog njihove

djelotvornosti u staničnim kulturama, oni se ponekad nazivaju i faktori stimuliranja kolonija

(CSF). Krvotvorna matična stanica na površini nosi molekule koje se mogu prepoznati

monoklonskim protutijelima (razlikovni ili diferencijacijski antigeni). Matična stanica u

čovjeka je CD34+ (CD, cluster of differentiation) (tablica IV.1.2), a negativna je na sve

biljege koji označavaju pojedine usmjerene ili zrele stanične populacije: CD4-, CD8- prema T,

CD19-, CD20- prema B-limfocitima, te CD13- i CD33- prema stanicama mijelomonocitnog

reda.

Kao i ostale krvne stanice leukociti nastaju u koštanoj srži iz matične hematopoetske

stanice. Zloćudna pretvorba stanica koje tvore limfohematopoetsko tkivo može nastati,

počevši od neusmjerene pluripotentne krvotvorne matične stanice, pa sve do potpuno

usmjerenih matičnih stanica. Na tome se temelji osnovna podjela zloćudnih poremećeja na:

zloćudne mijeloproliferacijske bolesti i zloćudne bolesti limfocitnog sustava (tablica IV.1.3).

Pod tim se nazivom ne podrazumijevaju zloćudni tumori koji u limfatički i krvotvorni sustav

dolaze metastaziranjem. Osnovna je značajka svih zloćudnih tumora limfohematopoetskog

sustava prekomjerno i nekontrolirano stvaranje krvnih stanica koje selektivno ili

generalizirano naseljavaju koštanu srž, krv, limfni sustav i limfne čvorove, te druga tkiva i

organe u tijelu. Znakovi bolesti su rezultat fizičkih i metaboličkih posljedica proširenosti

tumorskog klona stanica, ali i potiskivanja normalne hematopoeze, posebno kod leukemija i

leukemijskih oblika limfoma. Leukemije nastaju klonskom ekspanzijom zloćudno

promijenjene krvotvorne matične stanice, a zloćudni limfomi su primarni tumori limfnog

čvora i drugog limfatičkog tkiva, gdje bujaju zloćudno preobražene stanice limfoidnog

podrijetla. Prema staničnom podrijetlu, najveći dio zloćudnih limfoma pripada imunom

sustavu, pa se opisuju kao B i T-limfocitni limfomi. Manjim su dijelom podrijetla

histiocita/makrofaga. U skupini limfoma razlikuju se dvije klinički i patogenetski odvojene

skupine: ne-Hodgkinovi i Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest).

Dijagnostički postupci u hematologiji



340

Dijagnostički postupak se sastoji od anamneze kojom nastojimo saznati simptome bolesti,

kliničkog pregleda u svrhu pronalazaka objektivnih znakova bolesti te laboratorijskih i drugih

pretraga u svrhu postavljanja konačne dijagnoze. Dobro proveden dijagnostički postupak

omogućava odabir optimalne terapije.

Anamneza. Opći anamnestički podaci imaju malu specifičnost. Kod uznapredovalih

hematoloških bolesti često se javlja gubitak tjelesne težine (zloćudne bolesti), slabost i

malaksalost (anemije). Povišena tjelesna temperatura može biti poslijedica infekcije, ali i

popratni simptom uz leukemije i limfome bez prisutne infekcije. Takav febrilitet zajedno s

noćim znojenjem, svrbežom kože (pruritus) uz pad tjelesne težine (više od 10% zadnjih šest

mjeseci) nazivamo B-simptomima bolesti, a mogu se javiti u bolesnika s limfomima.

Obiteljska anamneza može biti važna u slučaju poremećaja zgrušavanja krvi i hemolitičkim

anemijama.

Fizikalni pregled. Već se inspekcijom ustanovljava stupanj prokrvljenosti kože i

vidljivih sluznica. Kod anemija ona je slaba, a jače izražena kod eritrocitoza (policitemija

rubra vera, hipoksijske bolesti sa sekundarnom eritrocitozom). U slučaju hemolitičke anemije

primjećuje se žutilo kože i sklera. Afte po sluznici usne šupljine se javljaju pri

granulocitopeniji, a slučaju agranulocitoze i teške upalne promjene s nekrozom (granulociti

<0,2x109/L). Uvećanje limfnih čvorova bitan je znak moguće hematološke bolesti. Pažljivo se

moraju pregledati sve regije (vrat, pazušne jame, ingvinalne te supra- i infraklavikularne

regije), opisati veličinu, konzistenciju, bolnost i pomičnost limfnih čvorova od podloge. Vrlo

bitan je palpatorni pregled slezene koja može biti uvećana u brojnim hematološkim bolestima.

Palpatorno uvećana jetra nema takvo značenje, jer uvećanje može biti poslijedica

nehematoloških bolesti (hepatitis, ciroza, dekompenzacija srca). Difuzna palpatorna bolnost

sternuma i rebara može se javiti u leukemija, a lokalizirane koštane boli kod plazmocitoma.

Laboratorijske pretrage. Eritrociti (crvene krvne stanice) nastaju u koštanoj srži (slika

IV.1.1) od eritroidnih prekursora s jezgrom, a u krvnu struju ulaze kao stanice bikonkavna

oblika bez jezgre i mitohondrija (veličine 7,5 x 2 µm). One mogu značajno promijeniti oblik

prolazeći kroz krvne kapilare, što doprinosi izmjeni tvari i plinova s okolnim tkivima.

Eritrociti koji su tek ušli u cirkulaciju zadržavaju mrežolike ostatke organela (retikulociti)

kroz narednih dan ili dva. Uz normalni životni vijek eritrocita od 110 do 120 dana, proporcija

retikulocita iznosi normalno 1-2%. Eritrociti sadrže veliku količinu hemoglobina (Hb).

Srednja koncentracija hemoglobina eritrocita (mean corpuscular hemoglobin concentration;



341

MCHC) normalno je 300-360 g/L. Normalni eritrocit ima volumen (mean corpuscular

volumen; MCV) 80-100 fL, te sadrži 26-35 pg Hb (mean corpuscular hemoglobin; MCH;

tablica IV.1.4.).

Visoka koncentracija hemoglobina uvelike doprinosi intracelularnoj osmolalnosti tako da

se, zbog osmozom induciranog ulaksa vode, intracelularna koncentracija iona održava na

nižoj razini nego u plazmi. Eritrociti normalno izlaze iz arteriola u pulpi slezene i ulaze u

male pore u sinusima slezene. Stari i oštećeni eritrociti se odjeljuju i razaraju u području pora.

Njihove fragmente fagocitiraju makrofazi slezene, jetre i koštane srži (ekstravsakularna

hemoliza). Oslobođeni hem se mijenja u bilirubin, a oslobođeno željezo se ponovno

upotrebljava. U slučaju intravaskularne hemolize, oslobođeni hemoglobin se u određenoj

količini veže za haptoglobin. To smanjuje glomerularnu filtraciju hemoglobina i njegovu

eleminaciju urinom.

Retikulociti su mladi eritrociti (MCV veći od zrelog eritrocita) i još sadrže elemente

endoplazmatskog retikuluma koji se boji briljant-krezilom i tako dokazuje. Normalan broj

retikulocita je 5-15‰. Povećan broj bitan je pokazatelj ubrzane eritropoeze, primjerice kod

hemolize, nakon gubitka krvi, uz liječenje sideropenične anemije preparatima željeza ili

megaloblastične anemije vitaminom B12 i/ili folnom kiselinom. Smanjen broj ukazuje na

aregenerativnu koštanu srž, primjerice kod aplastične anemije i mijelodisplastičkog sindroma.

Leukocitima smatramo sve stanice s jezgrom u perifernoj krvi. Njihov broj varira u krvi od

4,0 do 9,0 x 109/L. Vrijednosti iznad 10x109/L nazivamo leukocitoza, a ispod 3,5x109/L

leukopenija, te su znak nekog poremećaja. Po funkciji leukocite dijelimo u dvije skupine: na

fagocite i stanice imunosnog sustava. Fagociti su granulociti i monociti, a stanice imunosnog

sustava su limfociti T i B. Analizu pojedinih leukocita i izražavanje njihova međusobnog

brojčanog odnosa u postocima predočuje leukogram ili diferencijalna krvna slika (vrijednosti

prikazane u tablici IV.1.5. Granulocitopoeza je objašnjena u odjeljku hematopoeza (slika

IV.1.1).

Zreli granulociti su fagocitne stanice (mikrofagociti), a uključuju tri tipa stanica:

neutrofilne, eozinofilne i bazofilne granulocite. U normalnim uvjetima u koštanoj srži je 10-

15 puta više granulocita nego u krvi. Nakon ulaska u krv granulociti provode 6-10 sati u

cirkulaciji, potom prelaze u tkiva gdje obavljaju funkciju fagocitozu. U krvi se razlikuju dva

granulocitna odjeljka, cirkulirajući (određuje bijelu krvnu sliku) i rubni (marginalni) koji se

mobilizira u krv tek pod utjecajem hormona, citokina i bakterijskih produkata. Granulociti u

tkivima žive 4-5 dana.

Formatted ... [1]



342

Eozinofilni granulociti sadrže brojne enzime (peroksidaza, katalaza, lizozim, te nekoliko

bazičnih proteina). Najveći dio dobro vidljivih granula otpada na glavni bazični protein koji je

citotoksičan za parazite, te inducira oslobađanje histamina iz bazofilnih granulocita i

mastocita. Eozinofili se često nalaze u eksudatima, imaju važnu ulogu u alergijskim

reakcijama, u obrani od parazitarnih bolesti, te pri uklanjanju fibrina stvorenog tijekom upale.

Bazofilni granulociti imaju granule koje sadrže heparin i histamin koji se pri raspadanju

granula (degranulaciji) oslobađaju. Na membrani bazofili imaju receptor za Fc fragment IgE.

Monociti su fagocitne stanice. Prelaskom iz krvi u tkiva nazivamo ih makrofagi (jer su veći

od granulocita koji su također fagocitne stanice). Monociti/makrofagi glavni su sastavni dio

mononuklearnog-fagocitnog sustava, što je precizniji naziv za retikuloendotelni sustav. Vrlo

važnu ulogu imaju i u imunološkoj reakciji jer predočuju antigene limfocitima.

Pretrage koštane srži. Koštana srž analizira se: 1. aspiracijskom citološkom punkcijom u

područje sternuma ili stražnje gornje spine ilijačne kosti, i 2. biopsijom kosti u stražnju gornju

spinu ilijačne kosti. Od aspirirane koštane srži i komadića kosti dobivenog biopsijom

pripremaju se citološki, odnosno histološki preparati. U svrhu postavljanja precizne dijagnoze

osim klasičnog bojenja preparata često se rabe cito/histokemijske metode, te

imunofenotipizacija i molekularna dijagnostika.

Limfni čvor također se može analizirati nakon citološke punkcije ili biopsije (histološki).

Za histološku dijagnozu često se ekstirpira cijeli limfni čvor.

Ostale dijagnostičke metode su: radiološke (osteolitičke promjene i patološke frakture

kostiju kod plazmocitoma), ultrazvuk (UZV) i kompjutorizirana tomografija (CT) pri

otkrivanju uvećanih limfnih čvorova i tumorskih tvorbi u prsištu i trbušnoj šupljini, uvećanje i

promjene morfologije slezene i jetre, i scintigrafija organa (kosti, jetra, slezena, limfni

čvorovi).

2. BOLESTI MATIČ�E STA�ICE HEMATOPOEZE

Pejša

U bolesti matične stanice hematopoeze ubrajaju se: a) aplazija (aplastična anemija), b)

displazija (mijelodisplatički sindrom) i c) proliferacija (akutne leukemije i kronične

mijeloproliferativne bolesti).

Formatted: Polish

Formatted: Croatian



343

Aplastična anemija

Definicija. Aplastična anemija je bolest karakterizirana pancitopenijom u perifernoj krvi

uz hipocelularnost koštane srži koja zahvaća granulocitne, eritroidne i megakariocitne

stanične linije.

Etiologija. Etiološki činitelji aplastične anemije navedeni su u tablici IV.2.1. Lijekovi koji

uzrokuju aplastičnu anemiju ovisno o primjenjenoj dozi su najčešće citostatici. Mehanizmom

idiosinkrazije najčešće aplaziju uzrokuju: antimikrobni lijekovi (kloramfenikol),

antikonvulzivi, antitiroidni lijekovi (karbimazol, propiltiouracil, kalijev perklorat),

antidijabetici (tolbutamid), analgetici (fenilbutazon), sedativi (meprobamat) i soli zlata.

Patofiziološki je za nastanak aplastične anemije odgovorno nekoliko mehanizama:

abnormalnost matične stanice usljed razvoja klonske (zloćudne) hematopoeze, imunološki

posredovano smanjenje veličine odjeljka matičnih stanica i oštećeni HIM s neadekvatnom

produkcijom citokina. Vjerojatno postoji i genetska predispozicija bolesti.

Klinička slika. Klinička je slika prvenstveno poslijedica pancitopenije. Početne promjene

su krvarenja uslijed trombocitopenije, osobito kad se broj trombocita smanji ispod 20x109/L.

Slabost i malaksalost su posljedica anemije, a infekcije, koje su najčešće bakterijske, su

posljedica neutropenije. Nakon prolongirane antibiotske terapije česte su i gljivične infekcije.

Infekcije mogu pogoršati postojeća krvarenja.

Dijagnoza. U laboratorijskim nalazima periferne krvi nalazimo obično normocitnu i

normokromnu anemiju sa smanjenim brojem retikulocita, neutropeniju (<1500/µL) često s

monocitopenijom. Limfociti su kvantitativno normalni, no opisane su abnormalnosti

pojedinih populacija limfocita u nekih bolesnika. Trombocitopenija (<150x109/L) je

varijabilna. Serumsko željezo je povišeno uz snižen UIBC.

Citološkom punkcijom koštane srži dobiva se oskudan materijal u kojem prevladavaju

limfociti i plazma stanice, a smanjen je broj ostatnih granulocitnih, eritroidnih i

megakariocitnih stanica. Histološki nalaz bioptata kosti pokazuje hipocelularnost s brojnim

masnim stanicama i povećanim depoima željeza. Kriteriji teške aplastične anemije su:

neutrofili<500/µL, trombociti <20.000/µL, retikulociti <1%, te izražena hipocelularnost

koštane srži. Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati ostale bolesti s pancitopenijom

(tablica IV.2.2).

Liječenje. Kod bolesnika mlađih od 50 godina treba odmah razmotriti mogućnost

(podobni davatelj) alogenične transplantacije koštane srži. U teškoj aplastičnoj anemiji odmah

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Font: Italic, Polish

Formatted: Font: Bold, NotItalic, Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish



344

se započinje općim mjerama kao što su izolacija bolesnika, toaleta kože i sluznica

antiseptičkim sredstvima, oralna primjena antibiotika koji se ne resorbiraju iz crijeva radi

smanjenja mogućnosti infekcije crijevnim bakterijama (selektivna intestinalna

dekontaminacija). U svrhu prevencije oralne infekcije i gingivalnih krvarenja primjenjuje se

ispiranje otopinom heksetidina, bikarbonata i nistatina, a zubi se peru mekom četkicom.

Anemija (Hb<80g/L) se korigira transfuzijom koncentrata eritrocita, trombocitopenija

(trb.<10x109/L) transfuzijom koncentrata trombocita, dok se koncentrati granulocita mogu

primijeniti samo u slučaju dokumentirane bakterijske infekcije i neučinkovitosti antibiotskog

liječenja. Povišena tjelesna temperatura ili bilo koji znak infekcije zahtijeva promptnu

empirijsku terapiju antibioticima širokog spektra koja se naknadno može korigirati prema

pristiglim mikrobiološkim nalazima (prvenstveno nalazima hemokultura). Najčešće se

započinje liječenje semisintetskim penicilinskim preparatom uz aminoglikozidski antibiotik, a

pri sumnji na gram-pozitivnu infekciju uvodi se vankomicin. Ukoliko febrilitet perzistira

postavlja se sumnja na sistemsku gljivičnu infekciju i uključuje antifungalni lijek (najčešće

amfotericin).

Primjena G-CSF, GM-CSF i s njima u kombinaciji eritropoetin (EPO) mogu biti korisni u

manje teškim oblicima aplastične anemije.

Kod bolesnika iznad 40 godina i onih koji nemaju HLA-kompatibilnog davatelja provodi

se imunosupresivno liječenje antitimocitnim globulinom (ATG) uz eventualni dodatak

ciklosporina A. Dobri rezultati se postižu i primjenom visokih doza ciklofosfamida.

Poremećaji leukocita

Definicije. Leukocitoza je povećan broj leukocita iznad 10x109/L. Najčešće se odnosi na

neutrofilne granulocite i limfocite, a rjeđe eozinofile i bazofile. Najčešći uzroci lueukocitoze

prikazani su na Tablici IV.2.3.

Leukemoidna reakcija je izrazito povišen broj leukocita koji sugerira leukemiju, a radi se o

reaktivnom poremećaju, primjerice akutnoj bakterijskoj infekciji. Broj leukocita rijetko

prelazi 50.000/µL (5x109/L), a prevladavaju zreli oblici granulocita, nezrelih stanica je obično

manje od 10%. Diferencijalno dijagnostički prema KML nalazimo normalan ili povišen skor

alkalne fosfataze leukocita bez eozinofilije, bazofilije, anemije i splenomegalije. Citogenetski

nalaz je uredan.

Leukopenija je broj leukocita manji od 4,0x109/L. Neutropenija je češća od

limfocitopenije. Uzroci neutropenije (broj neutrofila <2,5x109/L) mogu biti lijekovi

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Font: 14 pt, Polish


Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Bullets and

Numbering



345

(fenilbutazon, aminopirin, kloramfenikol, sulfasalazin, trimetoprim+sulfometoksazol,

karbimazol, klorpromazin, klozapin, soli zlata, penicilamin), imunološki (sistemski

eritematodni lupus, preosjetljivost, anafilaksija), nasljedni i bolesti koje infiltriraju ili smanju

hemopoetsku funkciju koštane srži (karcinom, limfom, leukemije, mijelom i sl).

Teška granulocitopenija predstavlja broj neutrofila manji od 0,5x109/L. Kad je taj broj

manji od 0,2x109/L radi se o agranulocitozi. Agranulocitoza je životno ugrožavajuće stanje,

često praćeno teškom sepsom. U usnoj šupljini i ždrijelu nalaze se izražene nekrotične

promjene sluznica s krvarenjima. Takav klinički nalaz nalaže hitnu pretagu krvne slike

ukoliko ona već nije poznata.

Limfocitopenija je snižen broj limfocita ispod 0,9x109/L. Poslijedica je dugotrajnog

imunosupresivnog liječenja, imunodeficijentnih stanja – dominantan nalaz u AIDS-u.

Kronične mijeloproliferativne bolesti

Kronične mijeloproliferativne bolesti su: policitemija rubra vera (PRV), agnogena

mijeloidna metaplazija (AMM) i esencijalna trombocitemija (ET). U ovu grupu se često

uvrštava i kronična mijeloična leukemija (KML), no ipak se radi o posebnoj bolesti s

karakterističnom citogenetskom promjenom.

Policitemija rubra vera Definicija. Policitemija rubra vera je višelinijska klonska bolest matične stanice neovisna

o eritropoetinu.

Klinička slika. Dominira izražena prokrvljenost kože i vidljivih sluznica, te moguća

splenomegalija. Učestali su trombotički incidenti uključujući moždani udar, tranzitorne

ishemičke atake, ishemija koronarnih arterija i tromboze dubokih vena. Krvarenja su rjeđa,

osobito ako se ne uzima acetilsalicilna kiselina.

Dijagnoza. Sumnju na bolest potiču neki klinički i laboratorijski nalazi; visoka vrijednost

hemoglobina (>180 g/L), perzistentna leukocitoza (>12x109/L) i/ili trombocitoza (>

400x109/L), mikrocitoza, splenomegalija, generalizirani svrbež kože (osobito nakon kupanja),

neuobičajene tromboze (pr. portalne ili hepatičke vene), eritromelalgija (akralna disestezija i

eritem).

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Font: 14 pt, Nounderline, Polish

Formatted: Polish



346

Dijagnoza se potvrđuje nalazom povećanja ukupne mase eritrocita (>36 ml/kg u

muškaraca i >32 ml/kg u žena) uz normalnu arterijsku saturaciju kisikom, te histološkim

nalazom bioptata kosti s elementima kronične mijeloproliferacije uz dominantno umnažanje

eritroidnih stanica. Test alkalne fosfataze leukocita je povišen (>100), za razliku od sniženih

vrijednosti u kroničnoj mieloičnoj leukemiji.

Liječenje. Može se provoditi samo flebotomijom (venepunkcijom), a primjenjuju se i

citostatici. Radioaktivni fosfor (32P) i busulfan dobro reguliraju bolest, no pripisuje im se veći

potencijal prelaska bolesti u akutnu leukemiju. Takav učinak vjerojatno ne izaziva

hidroksiurea koja se danas najčešće koristi. Učinkovitost u liječenju pokazuje i znatno skuplji

interferon-α.

Agnogena mijeloidna metaplazija Definicija. To je klonska trilinijska mijeloproliferativna bolest u kojoj je funkcionalna

koštana srž jakom stromalnom reakcijom fibrozirala. Sekundarno se javlja ekstramedularna

hematopoeza s izraženom hepatosplenomegalijom.

Klinička slika. Dominiraju anemija i izražena splenomegalija s osjećajem nelagode ili

bolnosti pod lijevim rebranim lukom. Medijan preživljenja je 3-5 godina.

Dijagnoza. U razmazu periferne krvi nalaze se eritrociti u formi suze ili s jezgrom, te

prekursori granulocita (mijelociti, metamijelociti i blasti). Za potvrdu dijagnoze neophodna je

biopsija kosti s dokazom kolagene fibroze koštane srži.

Liječenje. Transplantacija alogenične koštane srži dolazi u obzir kod mlađih bolesnika s

podobnim davateljem. Anemija se može poboljšati primjenom androgena i kortikosteroida.

Leukocitoza, trombocitoza i splenomegalija povoljno reagiraju na primjenu hidroksiureje, no

često dolazi do pogoršanja anemije. Ukoliko je liječenje hidroksiurejom nedostatan može se

učiniti splenektomija ili zračenje slezene.

Esencijalna trombocitemija Definicija. Esencijalna trombocitopenija je klonska bolest matične stanice s predominantno

nekontroliranim umnažanjem megakariocita s trombocitozom neovisno o trombopoetinu. Broj

trombocita prelazi često 1.000x109/L. Trombocitozu, ali ne tako izraženu, nalazimo i u

drugim mijeloproliferativnim bolestima. Bolesti i stanja s reaktivnim trombocitozama su



347

relativno česta, primjerice krvarenja, postoperativni period, hemolitičke anemije, infekcije,

kronična upalna stanja i metastatski karcinom.

Klinička slika. Većina bolesnika je bez simptoma, pa se bolest otkriva slučajno analizom

krvne slike. Splenomegalija može biti prisutna. Učestaliji su trombotički incidenti i to

arterijski, te krvarenja različitog intenziteta i lokalizacije. Koagulogram je u pravilu uredan, a

poremećena je funkcija agregacije trombocita.

Liječenje. U stabilnoj, nekompliciranoj bolesti liječenje nije potrebno. Mogu se primijeniti

male doze aspirina radi sprečavanja trombotičkih komplikacija. U mlađih bolesnika s

izraženijom bolesti preporuča se liječenje anagrelidom, a u starijih hidroksiurejom.

Učinkovito je i liječenje interferonom-α.

Mijelodisplazije

Definicija. Mijelodisplastički sindrom (MDS) predstavlja heterogenu grupu klonskih

poremećaja matične stanice s oštećenom proliferacijom i maturacijom progenitorskih

hematopoetskih stanica što rezultira simptomatskom anemijom, leukopenijom i/ili

trombocitopenijom. Morfološke i funkcionalne abnormalnosti mogu zahvatiti jednu ili više

staničnih linija. Za razliku od citopenije u perifernoj krvi, koštana srž je karakteristično

hipercelularna.

Etiologija. Etiologija bolesti je nepoznata. Učestalija je u bolesnika prethodno liječenih

alkilirajućim citostaticima (cikofosfamid, klorambucil, melfalan) osobito ako je bila rabljena i

terapija zračenjem.

Klinička slika. Tijek bolesti je izrazito varijabilan, od stabilne bolesti s tek blagom

anemijom do agresivne varijante s brzim prelaskom u akutnu leukemiju (25-30%). Najčešći

uzrok smrti su ipak krvarenja i infekcije. Liječenje bolesnika s MDS je ovisno o subtipu

bolesti, dobi i prognostičkim parametrima bolesti.

Klasifikacija bolesti. Ovisno o morfološkim poromjenama i broju blasta u perifernoj krvi

i koštanoj srži razlikuje se 5 subtipova mjelodisplastičnog sindroma.

1. Refraktorna anemija (RA). Makrocitna anemija koja ne reagira na liječenje vitaminom

B12 i folnom kiselinom. Broj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, a u perifernoj krvi manji

od 1%.

2. Refraktorna anemija s ring sideroblastima (RARS). Makrocitna anemija s

ring(prstenastim) sideroblastima koji čine više od 15% svih stanica s jezgrom u koštanoj srži.

Formatted: Font: Not Italic,

Polish

Formatted: Polish



348

Ring sideroblasti su eritroidni prekursori s nataloženim željezom u mitohondrijima koji

okružuju jezgru.

3. Refraktorna anemija sa suviškom blasta (RAEB). Uz anemiju bolesnici imaju u koštanoj

srži 5-20% blasta, a u perifernoj krvi manje od 5%.

4. Refraktorna anemija sa suviškom blasta u transformaciji (RAEB-T). Broj blasta u

koštanoj srži je 21-30%, a u perifernoj krvi više od 5%. Više od 50% bolesnika prelazi u

akutnu leukemiju. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) ovu bolest svrstava u akutnu

mijeloičnu leukemiju s multilinijskom displazijom.

5. Kronična mijelomonocitna leukemija (KMML). Ima karakteristike mijeloproliferative

bolesti i MDS. U perifernoj krvi nalazi se monocitoza (>1x109/L). Bolesnici obično imaju

povišen broj leukocita i splenomegaliju.

Prognoza. Prognoza bolesti ovisi o broju blasta, te broju citogenetskih promjena u

kariogramu. Displastičke promjene su morfološki prepoznatljive u svim staničnim linijama.

Eritrociti su veliki (makrociti), imaju bazofilne punktacije u citoplazmi, prisutna je

anizocitoza (različita veličina) i poikilocitoza (različit oblik) stanica, te eritrociti u obliku

suze. Neutrofilni leukociti su hiposegmentirani i hipogranulirani, a trombociti su često

gigantski.

Liječenje. Jedina potencijalno kurativna metoda liječenja je alogenična transplantacija

koštane srži, ali rezervirana je samo za vrlo mali broj mladih bolesnika dobrog općeg stanja i s

HLA-podobnim donorom. Bolesnici su većinom starije životne dobi i ne toleriraju agresivniju

kemoterapiju. Ona je rezervirana također za mlađe bolesnike s prelaskom bolesti u akutnu

leukemiju. U starijih bolesnika s MDS visokog rizika (RAEB, RAEB-T) često se primjenjuje

liječenje niskim dozama citarabina (Ara-C), no nije dokazano da se time postiže bolje

preživljenje bolesnika u odnosu na primjenu same suportivne terapije (transfuzije koncentrata

eritrocita i trombocita), koja je još uvijek temelj liječenja. Rekombinantni eritropoetin

(rHuEPO) može u 20-30% bolesnika popraviti anemiju i smanjiti potrebu za transfuzijama.

Uz primjenu činitelja rasta CFU-G ili CFU-GM ponekad dolazi do aditivnog efekta u

korekciji anemije, te porasta broja leukocita. Često prisutna imuno-posredovana

trombocitopenija ponekad se poboljšava primjenom atenuiranog androgena Danazola.

Akutne leukemije


Polish


Polish

Formatted: Polish

Formatted: Italian (Italy)

Formatted: Font: 14 pt, No

underline, Italian (Italy)

Formatted: Font: 14 pt, No

underline, Italian (Italy)

Formatted: Font: 14 pt,

Italian (Italy)



349

Definicija. Akutne leukemije su heterogena grupa klonskih (zloćudnih) bolesti matične

hematopoetske stanice. Ukoliko se bolest ne liječi bolesnici umiru u roku od par mjeseci zbog

insuficijencije hematopoeze.

Epidemiologija. Incidencija je 3-5 oboljelih godišnje na 100.000 stanovnika. U odraslih je

incidencija akutne mijeloične leukemije (AML) znatno veća nego akutne limfocitne leukemije

(ALL) koja je najčešća zloćudna bolest dječje dobi.

Etiologija. Najčešće se kao mogući uzročnici navode izlaganje zračenju, benzenovim

spojevima, arsenu, te uzimanje nekih lijekova (fenilbutazon, kloramfenikol, ciklofosfamid,

klorambucil, adriamycin).

Patogeneza. Poremećaj je poslijedica stečene somatske mutacije u jednoj hematopoetskoj

matičnoj stanici koja stiče velik proliferacijski potencijal i tako ekspandira svoj zloćudni klon

potiskujući normalnu hematopoezu. Mutacije većinom izazivaju recipročne translokacije gena

koji normalno imaju ključne uloge u procesima diferencijacije i maturacije hematopoetskih

progenitorskih stanica. Promjenom položaja u genomu te se funkcije gube i javlja se blok u

diferencijaciji (usmjeravanju) i maturaciji (sazrijevanju) stanica.

Akutna mijeločna leukemija (AML) Definicija. To je klonska bolest mijeloidne ili matične hematopoetske stanice.

Klinička slika. Većina bolesnika tuži se na progresivnu slabost, te često imaju infekcije

(febrilitet) i sklonost krvarenjima. Broj leukocita je obično povećan, ali može biti normalan ili

smanjen. Prisutna je anemija, a često i trombocitopenija s posljedičnim krvarenjima u obliku

petehija, ekhimoza, hematurije, gingivoragije i krvarenja iz probavnog trakta. Krvarenja u

CNS su rijetka, ali često fatalna. Po život opasna krvarenja javljaju se i uz razvijenu

diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK), što se najčešće vidi kod bolesnika s akutnom

promijelocitnom leukemijom. Uz monocitni i mijelomonocitni oblik česta je ekstramedularna

infiltracija leukemijskim stanicama s infiltracijom (hipertrofijom) gingive, kože i meninga.

Dijagnoza. Postavlja se nalazom mijelodnih nezrelih prekursora u koštanoj srži i

perifernoj krvi uz često prisutne Auerove štapiće u citoplazmi. Zbog velikog broja raspadnutih

blasta u koštanoj srži nalazi se povišena vrijednost LDH (laktat dehidrogenaze) i mokraćne

kiseline. Koštana srž je najčešće hipercelularna s umnoženim leukemijskim blastima.

Uz klasičnu morfološku dijagnostiku s dodatnim citokemijskim metodama veliku pomoć u

dijagnostici, osobito u nejasnim situacijama, pruža imunofenotipizacija i citogenetska analiza

Formatted: Font: Bold, NotItalic, Italian (Italy)



Polish

Formatted: Polish

Formatted: Font: Bold, Not

Italic, Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish


Italic, Polish

Formatted: Polish

Formatted: Font: 14 pt, Not

Bold, Polish


Formatted: Font: Bold, NotItalic, Polish

Formatted: Polish


Italic, Polish

Formatted: Polish


Italic, Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish



350

leukemijskih stanica. U kliničkoj praksi najčešće se rabi morfološka FAB (francuska-

američka-britanska) klasifikacija bolesti (Tablica IV.2.4).

Liječenje. Liječenje se započinje tzv. indukcijskom terapijom koja se sastoji od

kombinacije citostatika u visokim dozama, najčešće antraciklin s citarabinom, a cilj je postići

kompletnu remisiju bolesti. Kompletna remisija podrazumijeva potpunu normalizaciju općeg

stanja bolesnika, kliničkog nalaza i svih laboratorijskih nalaza. Kako bi se remisija održala što

dulje nastavlja se postremisijska konsolidacijska terapija. Standardno konsolidacijsko

liječenje je ponovno citostatsko, ali mlađi bolesnici koji imaju HLA-podudarnog davatelja

mogu se liječiti metodom transplantacije alogenične koštane srži pri čemu su rezultati najbolji

usprkos još uvijek velikom peritransplantacijskom mortalitetu.

Tijekom indukcijskog i konsolidacijskog liječenja bolesnika, a osobito nakon

transplantacije od ključnog je značenja prvođenje potpornih (suportivnih) mjera liječenja.

Osnovno je pri tome liječenje febriliteta (infekcije) neutropeničnih bolesnika, te opće mjere

kao što je opisano za aplastičnu anemiju. Tijekom izražene neutropenije bolesnici se smještaju

u obrnute izolacije.

Prognoza. Prognoza bolesti lošija je kod bolesnika s multiplim citogenetskim

promjenama, dobi iznad 60 godina, lošeg performans statusa, velikog broja leukocita i kod

sekundarnih akutnih mijeloičnih leukemija (uzrokovanih ranijim citostatskim liječenjem).

Akutna limfoblastna leukemija

Definicija. Autna limfoblastična leukemija je klonska bolest matične limfopoetske stanice.

Znatno je češća u dječjoj dobi, a kombiniranom kemoterapijom postiže se izlječenje u

visokom postotku. Kod odraslih osoba ishod liječenja je znatno lošiji.

Klinička slika i dijagnoza. Klinički i laboratorijski nalazi su slični onima u akutnoj

mijeloičnoj leukemiji, ali češće dolazi do infiltracije CNS leukemijskim stanicama.

Liječenje. Liječenje se provodi po konceptu liječenja akutne mijeloične leukemije, ali se u

indukcijskom liječenju koriste obavezno vinkristin i predinzon uz daunorubicin i L-

asparaginazu. Bez obzira dokaže li se zahvaćenost CNSa intratekalno se primjenjuje

metotreksat ili citarabin, te kraniospinalna iradijacija, jer CNS može biti mjesto relapsa

bolesti.

Kronične leukemije

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish

Formatted: Polish



351

Kronična limfocitna leukemija Definicija. Kronična limfocitna leukemija je limfoproliferativna bolest koju karakterizira

nakupljanje monoklonskih B-limfocita u koštanoj srži, perifernoj krvi i perifernim limfnim

tkivima. To je najčešći tip leukemije u zapadnim zemljama. Obolijevaju pretežno starije

osobe, češće muškarci.

Etiologija. Bitni su genetski faktori, te naslijedna ili stečena imunodefecijentna stanja uz

koje je kronična limfocitna leukemija učestalija. Okolišni faktori (zračenje, kemikalije) nisu

dokazani kao mogući uzročnici bolesti.

Patogeneza. Radi se o klonskoj bolesti s nakupljanjem i umnažanjem relativno zrelih B-

limfocita. Dominantan je poremećaj apoptoze (programirane stanične smrti) što rezultira

dugim životom zloćudnih stanica. Limfociti imaju tipično prisutan CD5 marker što je

vjerojatno povezano i s autoimunim procesima prema krvinm stanicama (Coombs-pozitivna

hemolitička anemija, imuna trombocitopenija, a rijetko i imunoneutropenija), te CD19 i CD20

koji su tipični za B-limfocite. Prisutna je izražena hipogamaglobulinemija, ali i oštećenje

funkcije staničnog imuniteta (T-limfocita), te funkcije granulocita. Zbog imunopareze uz

kroničnu limofitnu leukemiju su učestaliji rak kože i visceralni karcinomi.

Klinička slika. Bolest je često asimptomatska i otkriva se slučajno laboratorijskim

nalazom limfocitoze periferne krvi. Manifestacije bolesti se javljaju kad dođe do infiltracije

leukemijskih stanica i uvećanja limfnih čvorova, slezene i jetre. U uznapredovaloj bolesti

dolazi do insuficijencije hematopoeze, tj. do pojave anemije i/ili trombocitopenije. One mogu

biti u 10-tak % bolesnika pogoršane dodatnim imunim mehanizmom i/ili hipersplenizmom.

Zbog imunopareze učestalije su kbakterijske infekcije, osobito respiratornog trakta i herpes

zoster. Tijek bolesti je varijabilan, a preživljenje ovisi o kliničkom stadiju bolesti pri

postavljanju dijagnoze (tablica IV.2.5).

Dijagnoza. Apsolutni broj limfocita je veći od 5x109/L, što je i kriterij dijagnoze bolesti.

Pri dijagnozi taj broj je obično 10-200x109, sve do preko 500x109/L. Morfološki limfociti

izgledaju zreli. U koštanoj srži nalazi se preko 30% limfocita, a biopsijom kosti nalazi se

difuzna, nodularna ili intersticijska infiltracija leukemijskim stanicama. Diferencijalno-

dijagnostički treba isključiti benigne limfocitoze, reaktivna uvećanja limfnih čvorova, jetre i

slezene druge etiologije, i leukemijsku fazu non-Hodgkin limfoma

Liječenje. Asimptomatski bolesnici u stabilnoj fazi bolesti se ne liječe. Indikacije za

početak liječenja su pojava progresivnih sistemskih simptoma (febrilitet, znojenje, gubitak

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted: Bullets andNumbering

... [2]

... [3]

... [4]

... [5]



352

tjelesne težine), uvećanje limfnih čvorova s mehaničkom opstrukcijom organa, progresivno

povećanje limfocitoze, limfnih čvorova, jetre i/ili slezene, III i IV stadij bolesti po Rai-u,

pojava autoimune hemolize i /ili trombocitopenije.

Od lijekova se najčešće koristi alkilirajući citostatik klorambucil, rjeđe ciklofosfamid. Vrlo

efikasan je i analog purina fludarabin. Može se primjeniti i kombinirana kemoterapija,

najčešće po modificiranoj CHOP shemi. Posljednje vrijeme u uporabi je učestalije

imunoterapija monoklonskim protutijelima uperenim protiv CD20 (Rituximab) i CD52

(Campath). Kod mlađih bolesnika dolazi u obzir autologna transplantacija matičnih stanica

periferne krvi ili rjeđe alogenična transplantacija. Rabe se još lokalna palijativna iradijacija

velikih limfatičkih masa, te splenektomija u slučaju imune hemolitičke anemije ili

trombocitopenije koje ne odgovaraju na liječenje kortikosteroidima ili je ono kontinuirano

potrebno.

Kronična mijeloična leukemija

Definicija. Kronična mijeloična leukemija klonska bolest hematopoetske matične stanice

karakterizirana proliferacijom mijeloidnih stanica koje su izgubile mogućnost diferencijacije.

Tijekom kroničnog, stabilnog perioda bolest je često asimptomatska. Nakon varijabilnog

perioda bolest prelazi u akutnu-blastičnu fazu, tj. akutnu leukemiju koja je rezistentna na

standardnu kemoterapiju i najčešće završava smrću bolesnika. Dobro poznavanje

patofiziologije bolesti s klasičnom citogenetskom promjenom dovelo je zadnje vrijeme do

velikih uspjeha u liječenju bolesi.

Etiologija i patogeneza. Najčešći uroci su ionizirajuće zračenje i organska otapala tipa

benzena. Karakteristična citogenetska promjena je Philadelphia kromosom prisutan u više od

90% bolesnika, čak i u blastičnoj transformaciji bolesti. Radi se o recipročnoj translokaciji

genetskog materijala između 9 i 22 kromosoma, pri čemu na 22 kromosomu nastaje fuzijski

gen koji kodira onkoprotein (bcr-abl) odgovoran za nekontrolirano bujanje stanica zloćudnog

klona.

Klinička slika. Nakon asimptomatske faze javljaju se opći simptomi tipa opće slabosti,

zamaranja i gubitka tjelesne težine. Bolnost pod lijevim rebranim lukom poslijedica je

uvećanja slezene, a krvarenje kvantitativnih i kvalitativnih promjena trombocita.

Napredovanjem bolesti progrediraju anemija i splenomegalija.

Kronična faza bolesti traje prosječno 3-5 godina, a tada dolazi do akceleracije bolesti, tj. do

porasta broja blasta (blastična kriza) često uz bazofiliju i prelaska u akutnu leukemiju. Kako



353

se radi o klonskom poremećaju matične stanice, ponekad i pluripotentne, na blastima se mogu

pronaći i limfoidni CD biljezi. Tome u prilog govori i podatak da osim akceleracije bolesti u

akutnu mijeloičnu leukozu ponekad dolazi i do transformacije u akutnu limfocitnu leukemiju.

Manje od 10% bolesnika je Philadelphia negativno, a bolest je otpornija na liječenje.

Dijagnoza. Broj leukocita periferne krvi je povišen, obično 50-300x109/L, uz prisutne

nezrele, prijelazne i zrele granulocite, te ponekad pojavu blasta. Često se nađu blago umoženi

eozinofilni i bazofilni granulociti. Broj trombocita može biti smanjen i povišen iznad

500.000/µL (500x109/L). Obično je prisutna blaga do umjerena normokromna, normocitna

anemija. U razmazu periferne krvi tipično se nalazi smanjen indeks alkalne fosfataze

leukocita što pomaže u diferencijalnoj dijagnozi prema drugim mijeloprolifertivnim

bolestima. Koštana srž je hipercelularna s proliferacijom svih granulocitnih elemenata.

Povećan je broj eozinofila, bazofila, i megakariocita. Histološki se može naći umjerena

fibroza srži. Zbog raspadnutih stanica i hiperkatabolizma povišene su vrijednosti LDH i

mokraćne kiseline.

Liječenje. Liječenje se provodi davanjem alkilirajućih citostatika (busulfan), hidroksiureje

ili interferona-α, čija primjena može dovesti do kompletne hematološke, ali i citogenetske

remisije. Citogenetska remisija podrazumijeva eliminaciju svih zloćudnih Phyladelphia

pozitivnih stanica mjerenih metodama klasične citogenetike. Postignuta citogenetska remisija

je duljeg trajanja od klasične hematološke remisije bolesti.

Odnedavno je u kliničkoj uporabi inhibitor transdukcijskog signala za sintezu onkoproteina

bcr-abl karakterističnog za kroinčnu mijeloičnu leukemiju. Zaštićeno ime lijeka je Glivec.

Liječenjem se u visokom postotku postiže hematološka i citogentska, a ponekad i molekularna

remisija bolesti. Prije ere Gliveca svi bolesnici mlađi od 45 godina s podobnim HLA-

donorom imali su indikaciju za liječenje alogeničnom transplantacijom koštane srži nakon

čega preko 60% bolesnika ima period bez znakova bolesti u trajanju 3 godine.

3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STA�ICA

Formatted: Bullets andNumbering



354

U bolesti limfocita i plazma stanica ubrajaju se limfomi, kronična limfocitma leukemija i

multipli mijelom s varijantama. Benigni poremećaji leukocita navedeni su ranije ili u sklopu

dijagnoze pojedine bolesti.

Multipli mijelom – monoklonske gamopatije

Monoklonski proteini (M proteini, paraproteini) su imunoglobulini proizvedeni od samo

jednog (zloćudnog) klona plazma stanica. Uvijek imaju samo jedan tip teškog i lakog lanca.

Otkrivaju se elektroforezom serumskih proteina na agaroza gelu gdje se obično u gama

frakciji uočava monoklonska („M“) komponenta u obliku šiljate morfe slične crkvenom

tornju. Imunofiksacijom (imunoelektroforezom) serumskih proteina ili bjelančevina urina

definitivno se potvrđuje monoklonalnost i točno se otkriva tip teškog i lakog lanca

paraproteina u uzorku (pr. IgG-kappa). Ta metoda je kvalitativna, a za kvantifikaciju se rabi

nefelometrijska metoda (određivanje imunoglobulina kvantitativno).

Multipli mijelom (mijelom plazma stanica) Definicija. Multipli mijelom je bolest karakterizirana neoplastičkom proliferacijom jednog

klona plazma stanica, što rezultira produkcijom monoklonskog proteina. Tip teškog lanca

može biti jedan od slijedećih: IgG, IgA ili rijetko IgD i IgE, a laki lanac je ili kappa ili

lambda. Incidencija bolesti je 4/100.000 stanovnika godišnje, a čini 1% svih zloćudnih

bolesti.

Etiologija. Uzrok bolesti je nepoznat. Određenu ulogu mogu imati zračenje, toksini koji se

rabe u poljoprivredi i nasljeđe.

Klinička slika. Bolest se obično javlja u starijih osoba. U većine bolesnika javlja se bol u

kostima leđa i prsnog koša i izraženija je u kretanju. Opća slabost posljedica je anemije. Oko

polovine bolesnika ima bubrežnu insuficijenciju uslijed opstrukcije distalnih i sabirnih tubula

lakim lancima (Bence-Jones /BJ/ proteinima), amiloidoze (reapsorpcija lakih lanaca u

parenhim bubrega i razvoj amiloida), hiperkalcemije i hiperuricemije. Učestalije su

bakterijske infekcije, osobito pneumokokna pneumonija, te infekcije virusom herpes zostera.

Krvarenja se mogu javiti uslijed trombocitopenije, kvalitativnih promjena trombocita i/ili


Italic, Polish

Formatted: Font: Bold, Polish

Formatted: Polish


Italic, Polish

Formatted: Polish



355

inhibicije faktora koagulacije monoklonskim proteinom. Najčešći klinički znak je blijedilo.

Hepatosplenomegalija se javlja rijetko.

Dijagnoza. Od laboratorijskih nalaza krakterističan je nalaz „M“ komponente u

elektroforezi serumskih proteina, monoklonski protein u urinu, normocitna anemija, te

povišena vrijednost serumskog kreatinina u oko polovice bolesnika i hiperkalcemija u petine

bolesnika. Radiološki se nađu promjene skeleta u vidu osteoliza, osteoporoze i/ili patoloških

fraktura nađu se u oko 75% bolesnika (najčešće kosti lubanje, kralježnice, zdjelice, humerusa

i femura), a biopsijom infiltracija koštane srži infiltracija koštane srži patološkim plazma

stanicama (preko 30%).

Klinički stadij bolesti ovisi o kombinaciji patoloških nalaza koji koreliraju s veličinom

tumorske mase mijelomskih stanica (tablica IV.2.6). Ukoliko se radi o monoklonskoj

gamopatiji još bez kriterija za multipli mijelom (infiltracija koštane srži plazma stanicama

ispod 10%, mala koncentracija monoklonskog proteina, odsutnost kliničkih znakova bolesti)

govorimo o monklonskoj gamopatiji neodređenog značenja (MGUS) ili o indolentnom

mijelomu (10-30% plazma stanica u koštanoj srži, bez znakova progresije bolesti). Ostale

neoplazme plazma stanica su znatno rjeđe (tablica IV.2.7). Nakupina zloćudnih plazma

stanica na jednom mjestu u skeletu naziva se solitarni plazmocitom, a izvan kosti

ekstramedularni plazmocitom. Vrlo rijetko se iz prethodnog mijeloma ili de novo javlja

plazmocitna leukemija (pojava patoloških plazma stanica u perifernoj krvi), agresivnog je

tijeka, obično rezistentna na liječenje s brzim letalnim ishodom. Ukoliko se radi o

monoklonskom proteinu tipa IgM uz infiltraciju koštane srži limfoplazmocitoidnim stanicama

bolest zovemo makroglobulinemija (Mb. Waldenström), a bolesnici često imaju uvećane

limfne čvorove i hepatosplenomegaliju bez osteolitičkih promjena kostiju. Učestala su

krvarenja (nos, usna šupljina) zbog interferencije makroglobulina s faktorima zgrušavanja.

Zbog velike koncetracije monoklonskog makroglobulina (IgM) može doći do značajnog

povećanja viskoznosti krvi i razvoja hiperviskoznog sindroma (slabost, glavobolja,

poremećaji svijesti do kome). Liječi se promptnom plazmaferezom (postupak odstranjenja

makromolekula iz krvi). U multiplom mijelomu hiperviskozni sindrom je rijeđi, jer se obično

radi o monoklonskim molekulama tipa IgG ili IgA koje imaju znatno manju molekularnu

težinu.

Liječenje. Liječenje se provodi standardnom kemoterapijom (melfalan, prednizon i brojne

druge kombinacije citostatika), visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju vlastitih

matičnih stanica, i visokim dozama kemoterapije uz alogeničnu transplantaciju

hematopoetskih matičnih stanica. U liječenju solitarnog mijeloma (plazmocitoma), patoloških

Formatted: Bullets and

Numbering



356

fraktura i kompresivnog sindroma koristi se zračenje. Hiperkalcemija, osteoporoza i osteoliza

tretiraju se pamidronatom koji ima i analgetski učinak. Zbog izraženog katabolizma, osobito

primjenom kemoterapije, često dolazi do povišenja koncentracije mokraćne kisleine. To može

dovesti do oštećenja bubrega (urična nefropatija), pa se uz mjere dobre hidracije primjenjuje

alopurinol. Anemija se korigira transfuzijom koncentrata eritrocita, no kako je često

uzrokovana i oštećenjem bubrega racionalno je liječenje eritropoetinom.

Zločudni limfomi

Zloćudni limfomi su primarne neoplazme limfnog čvora. Za razliku od Hodgkinove bolesti

koja je dobro definiran entitet, non-Hodgkin limfomi predstavljaju heterogenu skupinu bolesti

različite patogeneze i prognoze.

Hodgkinova bolest Definicija. Hodgkinova bolest je zloćudni limfom s karakterističnim Reed-Sternbergovim

(RS) stanicama kao malignim supstratom i reaktivnim stanicama koje nisu dio zloćudnog

klona (limfociti, histiociti, neutrofili, plazma stanice i fibroblasti). RS stanica ima na površini

izražene različite antigene (pr. CD30, CD25, HLA-DR) te nije lako odrediti njeno podrijetlo.

Zadnja istraživanja ukazuju na podrijetlo od B-limfocita.

Etiologija. Etiologija bolesti nije poznata, iako u nekih bolesnika važnu ulogu igra

infekcija virusom Epstein-Barr i virusom humane imunodeficijencije. Spomenuti virusi

vjerojatno nisu direktni uzročnici, već uz okolišne faktore i genetsku predispoziciju dovode do

pojave bolesti.

Epidemiologija. Bolest je nešto češća u muškaraca, a javlja se bimodalno; u kasnim

dvadesetim godinama, a zatim pojavnost ponovno raste nakon 45-te godine života.

Kod sumnje na bolest nije dovoljna citološka punkcija uvećanog čvora već je obavezno

učiniti biopsiju, tj. uzeti uzorak za histološku analizu. Histološku dijagnozu mora postaviti

hematopatolog. Histološka klasifikacija Hodginove bolesti prikazana je u tablici IV.2.8 Od

limfocitne predominacije prema limfocitnoj depleciji raste broj zloćudnih RS stanica i

prognoza bolesti je lošija.

Klinička slika. Najčešće je prvi znak bolesti bezbolno uvećanje limfnih čvorova vrata, ali

uvećani čvorovi se mogu naći i u drugim regijama (aksilarno, ingvinalno, medijastinum,

abdomen). Bolesnik ne mora imati nikakvih tegoba. Ukoliko su tegobe prisutne naročito



357

pažnju treba posvetiti tzv. konstitucijskim simptomima (onim koji su direktno vezani uz

bolest). Te simptome nazivamo B-simptomima bolesti i osim za HB karakteristični su i za

Non Hodgkinove limfome. To su: povišena temepratura (>38oC) koja nije uzrokovana

infekcijom, pojačano noćno znojenje, gubitak tjelesne težine (više od 10% unazad 6 mjeseci) i

svrbež kože (pruritus).

Dijagnoza. Dijagnostički postupak je prikazan u tablici IV.2.9. Navedenim dijagnostičkim

postupkom obvezno je točno utvrditi proširenost bolesti u tijelu. Identičan se postupak rabi i u

dijagnostici non-Hodginovih limfoma. Prema proširenosti bolesti bolesnici se svrstavaju u IV

klinička stadija (tablica IV.2.10). Nakon što imamo histološku dijagnozu limfnog čvora i

točno određenu proširenost bolesti prema Ann Arbor klasifikaciji postavljamo definitivnu

dijagnozu bolesti.

Liječenje. Liječenje ovisi o stadiju bolesti. Radioterapija (zračenje) se primjenjuje u

početnim stadijima bolesti s povoljnom histologijom i bez B simptoma bolesti, a kombinirana

kemoterapija sa ili bez dodatnog zračenja u bolesnika s proširenom bolešću, prisutnim B-

simptomima i/ili nepovoljnim histološkim nalazom. Princip kombinirane kemoterapije je

upotreba više lijekova (kombinacija mechloretamin, oncovin, procarbazin i prednison, ili

adriamycin, bleomycin, vinblastin i dacarbasin) radi sinergističkog učinka na tumorsku

stanicu (izbjegavanje rezistencije) i manja toksičnost u odnosu na visoku dozu samo jednog

lijeka.

Non Hodgkin limfomi Definicija. Non Hodgkin limfomi su heterogena skupina primarnih neoplazmi limfnog

sustava u odnosu na histogenezu (morfologiju), prognozu (preživljenje) i odgovor na liječenje

(kemoterapija, zračenje).

Patogeneza. Većina ih predstavlja neoplazme B limfocita s karakterističnim markerima na

površini stanice. Ti se površinski markeri mogu identificirati različitim tehnikama iz svježih,

prethodno zamrznutih i parafinskih uzoraka. Na taj način možemo razlikovati limfome od

drugih neoplazmi i kad to morfološki nije moguće, a neophodno je zbog provođenja ciljanog

liječenja. Najčešće rabljena metoda detekcije takvih markera (antigena) je

imunofenotipizacija. Naime, za veliki broj definiranih površinskih antigena komercijalno su

proizvedena monoklonska antitijela koja specifično prepoznaju taj antigen. Monoklonsko

antitjelo je pri tome označeno određenom fluorescentnom bojom pa se pri prolasku

Formatted: Polish




Formatted: Font: Not Italic,Italian (Italy)



Formatted: Font: 12 pt,Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)



Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)


Italian (Italy)




Formatted: Font: 14 pt, Not

Bold, Italian (Italy)







Italic, Italian (Italy)






358

analiziranog uzorka kroz protočni citometar detektiraju stanice s traženim antigenom

(markerom).

Različite subklase limfoma, nadalje, pokazuju često tipične citogenetske promjene, pa se u

dijagnostici upotrebljava citogenetska analiza stanica. Ona može biti klasična, tj. pokazuje

veće kromosomske promjene u metafazi staničnog ciklusa. Za neoplazme sa stanicama koje

su pretežno izvan mitoze rabi se fluorescentna in situ hibridizacija koja pokazuje citogenetske

promjene u interfazi.

Etiologija. Etiologija Non Hodgkino limfoma je nepoznata, no u nekim slučajevima važnu

ulogu igraju virus Epstein-Barr, virus humane imunodeficijencije i virus hepatitisa C. Kao i

kod Hodkinove bolesti oni su vjerojatno samo triger u nastanku bolesti. Jednu rijetku vrstu T

limfoma vjerojatno izravno uzrokuje HTLV-1 virus (humani T stanični leukemija virus).

Zadnje vrijeme je dobro definirana uloga bakterije Helicobacter pylori u nastanku

ekstranodalnog limfoma želuca. Zbog učestalijeg pojavljivanja bolesti u farmera moguću

ulogu imaju kemikalije u pesticidima i herbicidima.

Patologija. Non Hodgkin limfomi se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji danas

kalsificiraju na nisko i visoko maligne limfome.

Klinička slika. Većina bolesnika se prezentira s uvećanjem perifernih limfnih čvorova,

moguće bez popratnih tegoba, osobito u slučaju nisko malignih (indolentnih) limfoma. Ti

bolesnici međutim pri prvom pregledu već imaju češće proširenu bolest i infiltriranu koštanu

srž. Bolesnici s agresivnim B-limfomima (primjerice difuzni velikostanični B-limfom) često

imaju veliku tumorsku masu u trbuhu i/ili medijastinumu, a T limfomi su dodatno skloni

zahvatiti CNS. Klinička slika često ovisi o tipu limfoma, proširenosti i veličini tumorske mase

limfoma. Ponekad se zbog velike tumorske mase može javiti opstrukcija žučnih vodova

(ikterus), opstruktivna uropatija ili sindrom gornje šuplje vene. Pri uzimanju anamneze

potrebno je, kao i kod HB, ustanoviti postoje li B-simptomi bolesti. T-limfocitni limfom

katkad infiltrira kožu, a ponekad se tumorske stanice kožnog limfoma nađu i u razmazu krvi.

Dijagnoza. Laboratorijski nalazi su slični kao kod Hodgkinove bolesti. U razmazu

periferne krvi i koštane srži može se ustanoviti infiltracija limfomskim stanicama. Vrlo bitan

nalaz predstavlja vrijednost LDH i beta-2-mikroglobulina kao prognostičkih parametara.

Dijagnostički postupak je kao kod Hodgkinove bolesti (tablica IV.2.9 i IV.2.10). Liječenje.

Ovisi o histološkom nalazu (indolentni/agresivni), dobi bolesnika i postavljenom cilju

liječenja (dogovor bolesnika i liječnika). Prognoza bolesti ovisi o više čimbenika (tablica

IV.2.11). Internacionalni prognostički indeks je pogodan osobito za agresivne difuzne

limfome.











Italian (Italy)


Italic, Italian (Italy)





359

Nisko maligne (indolentne) limfome, koji se uglavnom javljaju u starijih osoba, zbog svog

sporog rasta i uz mali broj simptoma, često nije nepohodno liječiti određeno vrijeme, već

samo opservirati. Liječenje se započinje pri povećanju tumorske mase uz simptomatsku

bolest. Tad se najčešće primjenjuju alkilirajući lijekovi klorambucili i ciklofosfamid, a u

novije vrijeme analozi purina (fludarabin). Često se u praksi bolesnici liječe i manje

agresivnom kombiniranom kemoterapijom, na pr. ciklofosfamid, vincristin, prednizon (CVP).

Ukoliko se radi o indolentnom limfomu u mlade osobe potrebno je agresivnije liječenje. U

zadnje vrijeme razvijena je metoda liječenja monoklonskim protutijelima na CD antigene

limfocita. Najčešće se rabi rituximab, monoklonsko protutijelo na CD20 na površini B-

limfocita i alemtuzumab, monoklonsko protutijelo na CD52 (B i T limfociti). U kombinaciji s

kemoterapijom postižu se vrlo dobri rezultati. U slučaju rezistencije na raspolaganju je kod

mlađih osoba liječenje visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju (potporu) vlastitih

hematopoetskih matičnih stanica.

Agresivni limfomi zahtijevaju intenzivno liječenje koje čini kombinirana primjena

citostatika. Standardni pristup je primjena ciklofosfamida, doksorubicina (hidrirubicin),

vinkristina (oncovin) i prednizona, shema CHOP. Dodatak rituximab-a uz CHOP još

poboljšava rezultat liječenja. U slučaju relapsa bolesti (i eventualno vrlo agresivnih formi

limfoma početno) mlađi bolesnici se liječe visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju

hematopoetskih matičnih stanica.

4. A�EMIJE – OPĆI DIO

Vladimir Stančić

Definicija. Anemija ili slabokrvnost označuje smanjen broj eritrocita i/ili

hemoglobina (<120g/L) u volumnoj jedinici krvi ispitanika uz vrijednost hematokrita

HTC manju od 0,37. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, kriterij anemije u ljudi

koji žive u razini mora je za muškarace starije od 14 godina Hb<130 g/L, a za žene

Hb<120 g/L.



360

Epidemiologija. Anemije su najčešći poremećaji krvi, a od njih je u svijetu

najčešća sideropenična anemija. Anemiju ne uzrokuju isključivo bolesti krvotvornog

sustava. U 50% bolesnika ona nastaje kao znak bolesti drugih organa, poglavito

bubrega i jetre. Uz svaku akutnu i kroničnu upalu i/ili tumor uvijek nastaje i anemija

koju nazivamo anemija kronične bolesti.

Etiologija i patogeneza. Anemija nastaje zbog smanjenog stvaranja eritrocita u

koštanoj srži i/ili skraćenja životnog vijeka eritrocita uzrokovanog oštećenjem strukure

i funkcije eritrocita (korpuskularne hemolitičke anemije) ili drugih vaneritrocitnih

čimbenika (antitijela, mehanički uzročnici). Eritropoezu potiče hormon eritropoetin

kojeg ovisno o parcijalnom tlaku kisika luče uglavnom (90%) peritubularne stanice

bubrega, a manje hepatociti (10%). U 24 sata stvori se 3x109 eritrocita/kg tjelesne

težine. Eritrocit u krvotoku živi 120 dana i raspada se u sinusima slezene kad mu

stijenka postane rigidna i krhka. Rezerva koštane srži u stvaranju eritrocita je oko 8

puta. Postoje dvije klasifikacije anemija.Prva je patogenetska koja ih dijeli na

hipoproliferacijske anemije, anemije zbog poremećaja sazrijevanja, hemolitičke

anemije i anemije nepoznatog ili višestrukog mehanizma nastanka (Tablica IV.3.1).

Druga klasifikacija prema eritrocitnim indeksima dijeli anemije na makrocitne,

normocitne i mikrocitne, a prema sadržaju hemoglobina na hiperkromne,

normokromne i hipokromne i služi za osnovnu orijentaciju. Najučestalije anemije u

pojedinim skupinama navedene su na tablici Tablici IV.3.2.

Klinička slika. Tegobe ovise o brzini nastanka i težini anemije. Novonastala

anemija uzrokuje zaduhu u minimalnom naporu, umor i nemoć, pospanost, palpitacije i

slabost koncentracije. Sporo nastajuću anemiju prate kompenzacijski mehanizmi:

porast koncentracije 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima, pojačano otpuštanje kisika u

perifernim tkivima i porast frekvencije srca, pa su zato tegobe manje izražene.

Kompenzacijski mehanizmi ovise o dobi bolesnika i funkciji kardiopulmonalnog

sustava. U fizikalnom statusu postoji blijedilo kože i sluznica, nokti su krhki sa

bjelkastim prugama, sluznica jezika može biti atrofična, glatka, uz upalne promjene na

spoju kože i sluznica.

Dijagnostičke metode i laboratorijski nalazi. Osnovna pretraga je crvena krvna

slika (CKS) u kojoj mjerimo broj eritrocita, koncentraciju hemoglobina, hematokrit,

eritrocitne indekse, te retikulocite. Eritrocitni indeksi su: prosječni volumen eritrocita-

MCV (fL)) koji izračunamo iz omjera: hematokrit (Htc)/broj eritrocita; prosječna

koncentracija hemoglobina u eritrocitu- MCH (pg)=Hb/broj E; i prosječna



361

koncentracija hemoglobina u eritrocitima-MCHC (g/L)=Hb/HTC). Elektronski brojači

uz navedene, daju i druge parametre (krivulje raspodjele eritrocita).

Dopunske pretrage pri sumnji na aplastičnu anemiju, megaloblastičnu anemija ili

displaziju koštane srži su aspiracijska citopunkcija (mijelogram) i/ili biopsija koštane

srži, i mjerenje koncentracije vitamina B12 i folne kiseline u serumu. Za razlikovanje

sideropenične od anemije kronične bolesti mjerimo koncentraciju željeza (Fe), totalni

kapacitet vezanja željeza (TIBC), nesaturirani kapacitet vezanja željeza (UIBC),

saturaciju željezom (Fe sat), transferin, cirkulirajuće transferinske receptore i feritin u

serumu. Koncentraciju željeza u serumu mjerimo spektrofotometrijski. Nesaturirani

kapacitet vezanja željeza u serumu (UIBC) ovisan je o broju i aktivnosti slobodnih

transferinskih molekula a danas se mjeri spektrofotometrijski nakon dodavanja željeza

u suvišku. Totalni kapacitet vezanja željeza (TIBC) izračunava se iz formule: TIBC=

UIBC+Fe. Saturacije transferina željezom (Fe sat) izračunava se iz odnosa Fe/TIBC.

Koncentraciju transferina mjerimo radijalnom imunodifuzijom ili ELISA metodom, a

koncentraciju cirkulirajućih transferinskih receptora i feritina ELISA metodom.

Slobodni hemoglobin i haptoglobin u serumu, fragmentirani eritrociti (shizociti) u

perifernom razmazu krvi, direktni i indirektni antiglobulinski test (DAT i IAT)

koristimo za diferencijalnu dijagnozu hemolitične anemije. Hemoglobinopatije

utvrđujemo promjenama u elektroforezi hemoglobina, sferocitozu u testu osmotske

rezistencije eritrocita i u razmazu periferne krvi a kod sumnje na enzimopatije mjerimo

aktivnost enzima u eritrocitima. Hamov test zakiseljenja i nalaz P 54 proteina na

membrani eritrocita u protočnoj citometriji pozitivan je kod paroksizmalne noćne

hemoglobinurije. Kod hemolitičkih anemija je umjereno, a kod megaloblastične

anemije jako povišena koncentracija laktatdehidrogenaze (LDH).

5. HIPOPROLIFERACIJSKE A�EMIJE

Hipoproliferacijske anemije nastaju zbog urođenog ili stečenog oštećenja

hematopoetske matične i/ili usmjerene stanice ili smanjene stimulacije eritropoetinom.



362

Aplastične anemije

Definicija. Aplastične anemije nastaju zbog oštećenja hematopoetske matične

stanice i/ili hematopoetskog mikrookoliša. Očituju se izrazitim smnjenjem

krvotovornog tkiva, povećanim sadržajem masnog tkiva u koštanoj srži i

pancioptenijom. Urođena aplastična anemija opisana je u odjeljku o bolestima matične

stanice (str. ). Od stečenih aplastičnih anemija, u kliničkoj praksi najučestalije su

anemija kronične bolesti, anemija u kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, mijeloftizična

anemija uzrokovana infiltracijom koštane srži stranim stanicama (tumori, inflamatorne

stanice, granulomi) i anemija u endokrinim bolestima.

Anemija kronične bolesti. To je najčešća anemija u kliničkoj praksi jer je

sastavnica obrambene reakcije akutne faze bolesti na mehaničku, upalnu ili tumorsku

ozlijedu. U anemiji kronične bolesti umjereno je skraćen životni vijek eritrocita

(otprilike na 80 dana), preusmjeren metabolizam željeza i oštećena kompenzatorna

aktivnost koštane srži.

U obrambenoj reakciji akutne faze bolesti makrofazi na mjestu ozlijede luče upalne

citokine, poglavito interleukin-1 (IL-1), činitelj nekroze tumora TNF-alfa i interleukin-

6 (IL-6), koji u jetri induciraju sintezu pozitivnih, a koče sintezu negativnih reaktanata

akutne faze bolesti. Pozitivni reaktanti su: fibrinogen, apoferitin, laktoferin,

ceruloplasmin, haptoglobin, hemopeksin, alfa-1-antikimotripsin, C-reaktivni protein

(CRP), alfa-1-antitripsin (alfa-1-AT), alfa-1-kiseli glikoprotein, alfa-2-makroglobulin

(alfa-2-MG), amiloid A, sve komponente komplementa osim komponente Cl, Cl

inhibitor i angiotenzinogen. U negativne reaktante ubrajamo albumin, transferin,

glutation transferaza A2, fibronektin i citokrom C 450. Upalni citokini aktiviraju

makrofage (jetra, slezena, koštana srž) koji povečavaju broj transferinskih i

laktoferinskih receptora i pojačano nakupljaju željezo u molekule apoferitina. U

serumu je snižena koncentracija željeza zbog niske koncentracije nosača željeza

transferina i povećane koncentracije laktoferina (veže željezo čvršće od transferina).

Sniženje koncentracije željeza u krvi usporava rast infektivnih uzročnika parazita i

bakterija i napadnutom organizmu povećava vjerojatnost preživljenja. Ovaj evolucijski

mehanizam reakcije akutne faze obrane javlja se u najstarijih kralješnjaka riba i star je

300 milijuna godina. Laboratorijski nalazi anemije kronične bolesti su hipokromna

mikrocitna anemija, retikulocitopenija, sniženo Fe i TIBC i povišen feritin u serumu,



363

ubrzana SE, sniženi cink, hipotransferinemija, hipoalbuminemija te povećana

koncentracija bjelančevina akutne faze. Feritin (depoi) željeza su uredni tako da

liječenje željezom nebi poboljšalo koncentraciju hemoglobina. Normalizaciju anemije

treba očekivati tek poslije izliječenja osnovne bolesti.

Anemija u kroničnom u zatajenju bubrega. Ova anemija nastaje zbog smanjene

produkcije eritropoetina u bubrežnom tkivu, toksičnog učinka uremičnih toksina na

koštanu srž, sekundarnog hiperparatireoidizma i blage hemolize koja skraćuje životni

vijek eritrocita. Kronično zatajenje bubrega može uzrokovati i smanjenu resorpciju

željeza u početnom dijelu tankog crijeva te okultno krvarenje iz probavnog i

genitalnog sustava i zato je ponekad prisutan i pravi manjak željeza. Definitivnu

potvrdu manjka željeza ne možemo dobiti mjerenjem koncentracije željeza u serumu

jer može biti sniženo i uz normalne depoe željeza, već mjerenjem koncentracije feritina

koja je u manjku željeza snižena, i mjerenjem cirkulirajućih transferinskih receptora

koji su povišeni. Samo je u tom slučaju opravdano liječenje željezom. Anemiju u

kroničnom zatajenju bubrega liječimo transfuzijom koncentrata eritrocita i/ili

rekombinantnim eritropoetinom u početnoj dozi 50-100 jed./kg tri puta tjedno, a nakon

poboljšanja hematokrita i hemoglobina održavajuća je doza 50 mg /kg tri puta tjedno

intravenski ili supkutano.

Anemija u endokrinim bolestima nastaje uz hipotireozu (hipometabolizam,

smanjena potreba za kisikom), insufincijenciju kore nadbubrežne žlijezde i

hipogonadizam (smanjen anabolni učinak steroidnih hormona).

Mijeloftizičnu anemiju uzrokuje infiltracija koštane srži stranim stanicama,

najčešće metastazama tumora (bronh, dojka, prostata), nakupinama upalnih infiltrata

(sarkoidoza, milijarna tuberkuloza) ili nakupljanjem toksičnih metabolita u

makrofazima kod urođenih bolesti metabolizma (tezaurizmoze Gaucherova i Neimann-

Pickova bolest). Mijeloftizičnu anemiju u perifernoj krvi često prati leukoeritroblastna

reakcija čije su značajke: visoka leukocitoza do 50000 x 109/L slična leukemoidnoj

reakciji, eritroblastoza (nezreli prekursori eritrocita), te abnormalni oblici i veličina

zrelih eritrocita bez retikulocitoze.

6. A�EMIJE ZBOG POREMEĆAJA SAZRIJEVA�JA ERITROCITA

Sideropenična anemija



364

Definicija. Sideropenična anemija je mikrocitna hipokromna (MCH<27pg) anemija

uzrokovana manjkom željeza. Sideropenična anemija je najčešći oblik slabokrvnosti

u ljudi..

Patogeneza. Organizam sadrži 4.5 grama željeza, od toga 2.5 grama u

hemoglobinu, 140 mg u mioglobinu, do 1.5 grama u rezervama (makrofazi ga čuvaju u

obliku feritina i hemosiderina), 3 mg vezano uz transferin i 1 mg ugrađeno u enzime.

Plazmatski nosač željeza transferin, prenese dnevno 20-45 mg željeza i 20 mg odloži u

novonastale eritrocite u eritronu. Smanjenje rezervi željeza najprije uzrokuje latentnu

sideropeniju (smanjenje željeza u siderofazima u koštanoj srži, uredna koncentracija

željeza u perifernoj krvi), a potom manifestnu sideropeniju (prazne rezerve i nisko

serumsko željezo, visok TIBC, nizak feritin). Tijekom iscrpljenja rezervi javlja se

sideropenična anemija, koju uz sideropeniju obliježavaju niske vrijednosti

hemoglobina.

Etiologija. Uzroci manjka željeza su manifestan ili okultan gubitak krvi, povećane

potrebe za željezom tijekom trudnoće, dojenja i rasta u dječjoj i mladalačkoj dobi, ili

smanjena apsorpcija (parcijalna gastrektomija, malapsorpcija). Najčešći razlog gubitka

krvi u žena generativne dobi je hipermenoreja, a u oba spola bolesti gastrointestinalnog

trakta: ulkusna bolest, erozije sluznice želuca, hijatalna hernija, krvareći hemoroidi,

tumori i teleangiektazije.

Klinička slika. Često dominiraju simptomi bolesti koja je dovela do manjka

željeza. Bolesnici osjećaju malaksalost, intoleranciju fizičkog napora, palpitacije i

pospanost. Pri fizikalnom pregledu vidi se blijedilo kože i sluznica, a nokti mogu biti

lomljivi s bjelkastim prugama.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Sideropeničnu anemija je hipokromna i

mikrocitna, a u serumu je prate sniženje koncentracije željeza (hipoferemija) i feritina,

snižena saturacija željeza, povišen TIBC i povišena koncentracija cirkulirajućih

transferinskih receptora. Ispravan klinički pristup je temeljito razjašnjenje uzroka

sideropenične anemije i diferencijalna dijagnoza svih potencijalnih patogenetskih

mehanizama. Time se isključuje moguća kobna zabluda da u žena s

menometroragijama previdimo istovremenu pojavu zločudnog tumora

gastrointestinalnog sustava. Osim anamneze i laboratorijskih nalaza, jedna od

najvažnijih pretraga je nalaz okultnog krvarenja iz želuca i crijeva.



365

Zabunu između sideropenične i anemije kronične bolesti stvara snižena serumska

koncentracija željeza koja postoji u obje bolesti. Za razlikovanje je mjerodavna

vrijednost TIBC: visoka u sideropeniji, niska-normalna u anemiji kronične bolesti, i

feritin: nizak u sideopeničnoj anemiji, visok ili normalan u anemiji kronične bolesti.

Liječenje. Sideropeničnu anemiju liječimo sanacijom uzroka (metroragije,

krvarenja gastrotrakta) i nadoknadom željeza u oralnom obliku, 200 do 300 mg

ferosulfata dnevno tijekom najmanje 4-6 mjeseci. Ostali oralni pripravci feroglukonat,

ferosukcinat, ferolaktat i ferofumarat daju se u slučaju nuspojava ferosulfata (boli u

epigastriju, proljeva ili opstipacije). Samo iznimno, u slučaju bolesti gastrotrakta

(ulkusa želuca, erozivnog gastritisa, gastrektomije, ulceroznog kolitisa) ili teških

nuspojava oralne aplikacije, dajemo parenteralni pripravak željeza u vidu željeznog

glukonata.

Sideroblastična anemija

Definicija. Sideroblastična anemija je hipokromna anemija uzrokovana nasljednim

ili stečenim poremećajem sinteze hema. Željezo se nakuplja i kružno taloži u

sideroblastima koštane srži pa ih zovemo prstenasti sideroblasti (ringsideroblasti).

Patogeneza. Urođeni oblik sideroblastične anemije nastaje uz disfunkciju enzima

delta-aminolevulonske sintetaze ili hem-sintetaze. Stečeni oblici sideroblastične

anemije su refraktorna anemija s prstenastim sideroblastima u mijelodisplastičnom

sindromu, a mogu nastati i uz zločudne bolesti (mijeloskleroza, mijelom, akutna

leukemija), te kao nuspojava lijeka (izonijazid, cikloserin) i trovanje olovom i

alkoholom. Olovo inhibira sintezu hema i globina i enzim pirimidin-5-nukleotidazu,

tako da osim prstenastih sideroblasta u eritrocitima postoje i bazofilne punktacije i

povišena koncentracija slobodnog protoporfirina.

Dijagnoza i liječenje. Laboratorijski se obično nađe mirkocitna i hipokromna

anemija, povišeni Fe, feritin i saturacija transferina u serumu, a u koštanoj srži

ertirodina hiperpalzija s displazijom i prstenasti sideroblasti. Urođeni oblici liječe se

simptomatski u sklopu mijelodisplazije, a stećeni oblici suzbijanjem specifičnog

uzroka.

Megaloblastične anemije



366

Definicija. U koštanoj srži stvaraju se megaloblasti (veliki prekursori eritrocitne

loze) što u perifernoj krvi prati makrocitna anemija (visok MCV i MCH), veliki

eritrociti, a ponekad i leukopenija sa hipersegmentiranim leukocitima (makropoliciti) i

trombocitopenija.

Patogeneza. Megaloblastična anemija može nastati zbog manjka unosa vitamina

Bl2, poremećaja transportera vitamina B12 u krvi - transkobalamina, stećena manjka

unutarnjeg faktora-UF u crijevu, urođena manjka receptora za resorpciju kompleksa

UF-B12 u terminalnom ileumu (sindrom Imerslund-Neumann-Geisbeck), deficita folne

kiseline, te toksičnih učinaka antifolatnih lijekova i dušikova oksida.

Kod hipovitaminoze B12 i manjka folata usporena je sinteza DNK i ubrzana sinteza

RNK što uzrokuje nukleocitoplazmatsku disocijaciju (veća zrelost citoplazme nego

jezgre), nedjelotvornu eritrocitopoezu s intramedularnom hemolizom nezrelih

prethodnih eritrocitnih stanica megaloblasta. Hemolizu prati ekstremno povišenje

koncentracije enzima laktatdehidrogenaze LDH u serumu.

Poremećaj sinteze DNK u epitelnim stanicama uzrokuje na jeziku Hunterov glositis

sa atrofijom žlijezda, atrofiju sluznice želuca, respiratornog trakta i kože. U 70-90%

bolesnika je prisutna funikularna mijeloza, zbir neuroloških poremećaja koji nastaju

zbog žarišne demijelinizacije stražnjih i postraničnih korijenova leđne moždine

uzrokovane vjerojatno poremećajem metabolizma homocisteina nagomilavanjem S-

adenozil-homocisteina. U funikularnoj mijelozi postoje smetnje dubokog osjeta,

parestezije, ataktični hod, a u težim oblicima i poremećaj u mokrenju i defekaciji.

Dnevna je potreba vitamina B12 1-2 µg, a izvori su meso, jaja, mlijeko te bakterije

debelog crijeva. Rezerve u jetri (1000 mikrograma) dostatne su za tri godine.

Klinička slika. Anemija se razvija polagano mjesecima, aktivirani su adaptacijski

mehanizmi i tegobe relativno male uz niske koncentracije Hb. Bolesnici se tuže na

nemoć, smetnje koncentracije, koža im je slamnatožute boje a sluznica jezika atrofična

(Hunterov glositis) uz angularni stomatitis. Funikularna mijeloza započinje

poremećajem dubokog osjeta obično na nogama.

Perniciozna anemija Perniciozna anemija je najčešći oblik megaloblastične anemije (pernitiosus=

poguban). Nastaje zbog manjka i disfunkcije unutarnjeg faktora uslijed oštećenja



367

parijetalnih stanica sluznice želuca i/ili učinaka autoprotutijela. Protutijela tip I

blokiraju vezanje nutarnjeg faktora za vitamin B12, a precipitirajuća protutijela tip II

inhibiraju vezanje nutarnjeg faktora za receptore u terminalnom ileumu. Lamina

propria želučane sluznice je atrofična i infiltrirana limfocitima, a mogu se javiti i polipi

sluznice želuca i drugih dijelova crijeva. Kronična upala može tijekom godina

uzrokovati rak želuca u 2 do 3 % bolesnika, zbog čega su potrebne redovite

gastroskopske kontrole. Zbog gubitka imunog nadzora i stvaranja protutijela na stanice

drugih organa, uz pernicioznu anemiju može nastati i autoimuno oštećenja štitnjače

(Hashimotto tiroiditis), nadbubrežne žlijezde (Adisonova bolest), kože (vitiligo),

hipoparatiroidizam i hipogonadizam.

Klinička slika. Anemija se razvija polagano mjesecima, aktiviraju se adaptacijski

mehanizmi, pa su tegobe relativno male i uz niske koncentracije hemoglobina.

Bolesnici se tuže na nemoć, smetnje koncentracije, koža im je slamnatožute boje a

sluznica jezika atrofična uz angularni stomatitis. Funikularna mijeloza započinje

poremećajem dubokog osjeta obično na nogama.

Dijagnoza i diferenecijalna dijagnoza. U krvi postoji makrocitna hiperkromna

(visok MCV i MCH) anemija ili pancitopenija. U serumu je snižena koncentracija

vitamina B12 ili folne kiseline, ekstremno povišena koncentracija LDH i bilirubina, te

pozitivan nalaz protutijela na parijetalne stanice. U nalazu mijelograma, aspiracijska

punkcija koštane srži pokazuje megaloblaste i poremećaj sazrijevanja sve tri krvne

loze. Schillingov test mjeri resorpciju vitamina B12 uzetog na usta i izlučenog u 24

satnoj mokraći. U Schilling I testu ispitanik uzme na usta 0.5-2.0 mikrograma

vitamina B12, a muskularno dobije 1000 mikrograma B12 za zasićenje depoa; zdrav

ispitanik u 24 satnoj mokraći izluči od 5-40% oralne doze radioaktivnog B12. Ako je

izlučivanje radioizotopa B12 u Schilling I testu sniženo (perniciozna anemija,

gastrektomija, bolest ileuma, sindrom slijepe vijuge), provodi se Schilling II test tako

da radioaktivnom vitminu B12 dodamo nutarnji faktor. Sniženo izlučivanje

radioaktivnog B12 postoji u bolestima ileuma i sindromu slijepe vijuge (veliki broj

bakterija apsorbira vitamin). U Schilling III testu uz radioaktivni vitamin B12 daje se

oralni antibiotik što normalizira resorpciju ako postoji sindrom slijepe vijuge.

Diferencijalnodijagnostički makrocitna anemija može nastati u mijelodisplaziji,

tijekom kemoterapije, u kroničnoj bolesti, uz neoplazme, bolesti jetre (ciroza,

hepatitis) i autoimunosne bolesti (reumatoidni artritis, polimijalgija reumatika). Za



368

razlikovanje je bitno da u svih nabrojanih makrocitnih anemija nema odgovora na

aplikaciju vitamina B12 ili folne kiseline zato što su koncentracije tih vitamina uredne.

Liječenje. Megaloblastičnu anemiju liječimo vitaminom B12-hidroksikobalaminom

u dozi 1000 µg intramuskularno dnevno tijekom 5 dana, a potom 1000 µg 1x mjesečno

trajno. Trećeg do petog dana liječenja akitvaciju hematopoeze prati retikulocitoza,

retikulocitna kriza. Zato retikulocitna kriza može poslužiti za dijagnozu

megaloblasitčne anemije «ex iuvantibnus». Ako postoji sumnja na pridruženi manjak

folne kiseline, treba uz vitamin B 12 dati i folnu kiselinu u dozi od 5 mg dnevno.

7. HEMOLITIČKE A�EMIJE

Definicija. Hemolitičke anemije nastaju lizom-raspadom eritrocita i skraćenjem

njihova životnog vijeka, a dijelimo ih na korpuskularne (uzrok je u eritrocitu) i

ekstrakorpuskularne (uzrok je izvan eritrocita, obično proututijelo ili lijek). Srednje

teška anemija javlja se uz vijek eritrocita od 20-40 dana, a teška anemija uz vijek

eritrocita od 5-20 dana.

Patogeneza. Fiziološko propadanje i sekvestracija ostarijelih eritrocita nastaje zbog

manjka energije (ATP-molekula) što uzrokuje pukotine u mreži spektrina i aktina,

smanjenu fleksibilnost i naposlijetku, rupturu eritrocita u sinusoidama slezene.

Patološku lizu eritrocita uzrokuju dva osnovna mehanizma: poremećaj strukture i

funkcije eritrocita (korpuskularne) i pojava vanjskih faktora (ekstrakorpuskularne-

protutijela, fibrinske naslage), koji razaraju eritrocite. Prema mjestu nastanka hemolizu

dijelimo na ekstravaskularnu (slezena, jetra, koštana srž) i intravaskularnu, a prema

vremenu nastanka na urođenu i stečenu. Rezerva koštane srži za stvaranje eritrocita je

8 puta zbog transformacije neaktivne žute u aktivnu crvenu koštanu srž.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. U koštanoj srži je povećan broj stanica

eritroidne loze. U perifernoj krvi mogu se vidjeti target stanice (talasemija), sferociti

(sferocitna anemija), srpasti eritrociti (anemija srpastih stanica), fragmentirani eritrociti

(shizociti) kod vaskulitisa i diseminirane intravaskularne hemolize. Uz anemiju

prisutna je retikulocitoza, a povremeno i trombocitoza zbog kompenzatorne

hiperaktivnosti koštane srži. U serumu može porasti indirektni (nekonjugirani)

bilirubin, LDH, urati, slobodni hemoglobin, methemalbumin, a sniziti se koncentracija



369

haptoglobina kod intravaskularne hemolize, uz hemolgobinuriju i hemosiderinuriju.

Imunotransfuziološki testovi DAT (direktni antiglobulinski test) i IAT (indirektni

antiglobulinski test) pozitivni su u imunohemolitičkim anemijama, Hamov test (test

kisele hemolize) pozitivan je u paroksizmalnoj noćnoj hemoglubinuriji, a test osmotske

rezistencije pozitivan je u sferocitnoj anemiji.

Urođene korpuskularne hemolitičke anemije

Gotovo sve korpuskularne hemolitičke anemije, osim paroksizmalne noćne

hemoglobinurije, su urođene. Korpuskularne hemolitičke anemije uzrokuju defekti

membrane (mebranopatije) ili enzimskog sustava eritrocita (enzimopatije).

Membranopatije

U tu skupinu hemolitičkih bolesti ubrajaju se hereditarna sferocitoza, hereditarna

eliptocitza, hereditarna stomatocitoza i akntocitoza. Sve te bolesti karakterizira

poremećaj membrane eritoricita, ponajprije manje vrijedne bjelančevine u membrani,

zbog čega eritrociti poprimaju karakterističan izgled sferocita, eliptocita, stomatocita i

akantocita. .

Hereditarna sferocitoza

Definicija. Hereditarna sferocitoza je hemolitička bolest zbog nasljednog

poremećaja membrane eritrocita. Bolest karakterizira povećan broj sferocita i

povećana razgradnaj eritrocita u slezeni.

Etiologija i patogeneza. Nasljeđuje se autosomno dominantno uz varijacije u

ekspresiji gena na kromosomu 8. Osnovni je poremećaj smanjena ili aberantna

produkcija membranskih molekula spektrina, ankirina ili bjelančevine 4.2. (palidina)

što rezultira njihovim manjkom, nestabilnošću forme i otežanim međusobnim

povezivanjem. Javlja se nestabilnost membrane koju nadvlada citoplazmatski tlak pa

eritrociti bubre i poprimaju oblik kugle-sferocita. zato što je kugla geometrijsko tijelo

koje uz najmanju površinu pokriva najveći mogući volumen. Sferociti nemaju rezervi

u povećanju volumena tako da im membrane pucaju već pri minimalnomm smanjenju

osmotskog tlaka u hipotoničnoj otopini natrijeva klorida što je osnova testa osmotske

rezistencije eritrocita (Slika IV.6.2)



370

Klinička slika. Simptomi hereditarne sferocitoze primarno upućuju na znakove

kronične hemolitičke anemije. Uz umjerenu žuticu prisutna je splenomegalija. S

vremenom može nastupiti hipoplastična i apalstična kriza sa slikom teške anemije koja

nastaje kao posljedica pojačanog trošenja brojnih činitelja u komenzatornoj fazi

bolesti.

Dijagnoza i terapija. Dijagnoza se postavlja dokazom sferocita u perifernom

razmazu krvi (Slika IV.6.1), patološkim testom osmotske rezistencije eritrocita(Slika

IV.6.2), a diferencijalnodijagnostički treba je razlikovati od sferociteoze koja nastane u

hemolitičkoj krizi stečene imunohemolitičke anemije. Splenektomija je terapija izbora.

Hereditarna eliptocitoza

Ova anemija nastaje zbog poremećaja alfa ili beta spektrina, što uzrokuje otežanu

tvorbu spektrin-dimera i vezanje spektrin-ankirin, ili poremećaja bjelančevine 4.1 ili

bjelančevine 3 u membrani eritrocita. U perifernom se razmazu nađu eliptociti a

klinički je bolest slična sferocitozi. Hemoliza je obično blaga i ne zahtijeva

spelenktomiju.

Hereditarna stomatocitoza

Kod ove bolesti eritrociti imaju oblik usta (stoma), a nastaje zbog povećane

propusnosti membrane za natrij i kalij te povećane količine lipida u memebrani. U

slučaju teže anemije terapija izbora je splenektomija.

Akantocitoza

Akantocitoza je stečena hemolitička anemija vezana uz cirozu jetre, obilježena

manjkom beta lipoproteina i viškom kolesterola u membrani eritrocita. Kod ove bolesti

eritoriciti pokazuju brojne nepravilne, oštre do tupe produljke. Splenektomija ne

pomaže.

Enzimopatije

Hipofunkcija pojedinog enzima anaeorbnog glikolitičkog puta uzrokuje manjak

energetskih molekula ATP, te poremećaj u održanju ravnoteže izmjene kalija i natrija i

stabilnosti membrane eritrocita. Membrana postaje kruta i eritrociti se pojačano

sekvestriraju u makrofagnom sustavu. Javlja se nesferocitna hemolitička anemija.



371

Manjak enzima glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze (G-6-PDH)

Definicija. Manjak enzima G-6-PDH je najčešći nasljedni poremećaj metabolizma

u eritrocitu, i čini oko 96% svih nasljednih enzimopatija eritrocita. Bolest se nasljeđuje

spolno, vezano uz X kromosom.

Patogeneza. Zbog manjka energije smanjeno je stvaranje reduciranog oblika

NADPH koji održava glutation u reduciranom obliku. Eritrociti se pojačano raspadaju

i uzrokuju hemolitičku krizu u oksidacijskom stresu nakon ingestije grahorica (npr

bob) bogatih prirodnim oksidansima ili kod uzimanja lijekovima (analozi K vitamina,

naftalen, primakin, sulfonamidi, sulfoni i nitrofurantoin). Opisano je oko 4000

genetskih formi od blažih do teških varijanti manjka enzima.

Klinička slika i dijagnoza. Akutna hemolitička anemija zbog manjka G-6-PDH-a

opaža se nakon uzimanja lijekova, odnosno konzumiranja boba. Bolest dokazujemo

sniženom aktivnosti G-6-PDH.

Liječenje. Liječenje bolesti je simptomatsko (transfuzija eritrocita u bolesnika s

izraženom anemijom), uz brižljiv nadzor infekcija i metaboličkih poremećaja kao što

je dijabetička ketoacidoza.

Manjak enzima piruvat kinaze

Manjak enzima piruvat kinaze (PK) nasljeđuje se autosomno recesivno, u

hemozigota je prećena teškom a u heterozigota blagom hemolizom. Manjak PK

uzrokuje hipenergozu (smanjeni ATP), membransku neravnotežu i isticanje kalija iz

stanice koja postaje rigidna i lomljiva. Bolest se liječi simptomatski.

Hemoglobinopatije

Hemoglobin je bjelančevina (molekularna težina 68000), građena od 4 molekule

hema i globina, kojeg tvore četiri polipeptidna lanca. U zdrava čovjeka postoji 6 vrsti

peptidnih lanaca: u ranom embrionalnom životu zeta i epsilon, te četiri u fetalno i

poslijeporođajno doba: alfa, beta, gama, delta. Regulatorni geni smješteni su na

kromosomu 11 (za epsilon, delta i beta lanac) i kromosomu 16 (zeta i alfa lanac).

Istoimeni lanci se ne dodiruju, a HbA odrasle osobe čine 2 alfa i 2 beta lanca, HbA2

dva alfa i 2 delta lanca i HbF 2 alfa i 2 gama lanca. Nakon poroda novorođenče ima 82

% fetalnog HbF koji ima veći afinitet za kisik od HbA, a već 8 dana HbF padne na



372

60%. Postoje kvalitativni poremećaji stvaranja patoloških, labilnih hemoglobina

(HbS,C,D) i kvantitativni poremećaji s urednom građom ali poremećenim omjerima

lanaca u hemoglobinu (alfa i beta talasemije).

Talasemije

Definicija. Talasmije su heterogene skupine genskih poremećaja koji nastaju

smanjenom sintezom alfa- (alfa- talasemija) ili beta-lanaca globina (beta-talasemija).

Delecija sva 4 gena alfa-lanca uzrokuje intrauterinu smrt čeda-hydrops fetalis jer

novostvoreni hemoglobin Bart (4 gama lanca) ne otpušta kisik i uzrokuje tešku

hipoksiju. Delecija tri gena uzrokuje mikrocitnu hipokromnu anemiju i splenomegaliju.

Beta-talasemija major. Ova talasemija nastaje točkastom mutacijom ili delecijom

beta gena i potpunim ispadom sinteze beta lanaca u homozigotnih osoba. I fuzijski

delta-beta gen, koji nastaje prebacivanjem gena s jednog člana kromosomskog para na

drugi, uzrokuje talasemiju nazvanu Lepore-sindrom, po obitelji u kojoj je bolest prvo

opisana. Eritrociti su ispunjeni fetalnim hemoglobinom HbF koji nastaje od suviška

alfa lanaca i gama lanaca nastalih u zamjenu za beta-globin.

U dojenčadi od 3 do 6 mjeseci javlja se teška anemija, hepatosplenomegalija zbog

ekstramedularne hematopoeze, hipertrofija kostiju pogotovo kraniuma, izbočine

frontalne i parijetalne kosti, facies thalassemica, sa trnolikim izdancima. Česte

transfuzije uzrokuju hemosiderozu i oštećenje parenhimnih organa: šećernu bolest,

hipogonadizam, usporenje rasta, miokardiopatiju, i tešku imunodeficijenciju. U

perifernoj krvi uz eritroblaste, mlade prekursorne stanice eritrocita isplavljene u

pojačanoj eritropoezi, nalazimo eritrocite sa krugolikim strukturama poput mete (target

stanice). Uz tešku anemiju postoji ekscesivna retikulocitoza, u eritrocitima se analzi

samo HbF bez tragova HbA, uz normalne količine HbA2. Bolest liječimo

transfuzijama koncentrata eritrocita, folnom kiselinom, i helatorima željeza u

paranteralnom i oralnom obliku. U selektiranih bolesnika sa HLA podudarnim

davateljem autologna transplantacija koštane srži učinkovita je u 80% slučajeva.

Beta talasemija intermedija. Ova talasemija može nastati uz homozigotnu deleciju

beta gena ali pojačno stvaranje HbF, uz deleciju jednog beta gena i mutacije drugog ili

uz deleciju tri alfa gena i nastanak hemoglobina H. Blaža je i uz koncentracije Hb od

70-100 nije potrebno liječenje transfuzijama eritrocita.



373

Heterozigotna talasemija minor. Ova talasemijea je praćena blagom

hipokromnom anemijom a u elektroforezi je prisutna povećana (>3.5%), količina

HbA2.

Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)

Definicija. Anemiju srpastih stanica karakterizira hemoglobin S, koji nastaje

zamjenom aminokiseline glutamina valinom u beta lancu. Gen se nasljeđuje od oba

roditelja. Javlja se u crnaca a rijetko u bijelaca. Oko 8% crnaca nosi gen za srpastu

anemiju, a bolest se javlja u omjeru 1/625.

Klinička slika. Simptomi bolesti javljaju se poslije šestog mjeseca života, a

vazookluzivna bolest u dobi od 12 mjeseci do 6 godina. Okluzija mikrocirkulacije

srpastim eritrocitima uzrokuje akutne krize bolesti: otok kostiju i zglobova (infarkti i

periostitis), bolove u trbuhu (mali infarkti mezenterijalnih krvnih žila) u trajanju 4-5

dana i centralnom živčanom sustavu, infarkte pluća, prolaznu aplaziju koštane srži i

infektivne krize. Kronična slika bolesti obuhvaća zastoj u rastu kronično razaranje

kostiju i zglobova (ishemija, infarkti), slabljenje vida zbog proliferativnih i

neproliferativnih okluzija, kardiomegaliju, hepatomegaliju, nekrozu bubrežnih papila,

hipostenuriju i nefrotski sindrom. U trudnoći je povećana smrtnost majki i fetusa za

20%. Od cjelokupne populacije bolesnika sa srpastom anemijom 50% ih doživi šestu

dekadu života.

Dijagnoza. Laboratorijski nalazi pokazuju uz patološki nalaz elektroforeze

hemoglobina, anemiju, srpolike eritrocite, ovalocite, polikromatofiliju, retikulocitozu i

hipospleniju sa Howell-Jolly tjelešcima.

Liječenje. Liječenje se temelji na prevenciji i redukciji infekcija, vručica,

dehidracije, acidoze, hipoksemije, pothlađivanja i boravka na velikim visinama.

Citostatik hidroksiurea je u kontroliranoj studiji u bolesnika sa srpastom anemijom za

50% smanjio učestalost vazookluzivnih kriza zato jer povećava sintezu fetalnog

hemoglobina HbF.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Paroksizmalna noćna hemoglbinurija je stečena klonska bolest hematopoetske

matične stanice, koju karakterizira preosjetljivost na komplement zbog poremećaja

sinteze glikozil-fosfatidil-inozitola u lipidnom dvosloju membrane svih krvnih stanica.



374

Povećana je osjetljivost eritrocitne membrane na komplementom posredovanu lizu.

Bolest se manifestira kroničnom intravaskularnom hemolizom s akutnim

pogoršanjima, hemoglobinurijom, trombofilijom i aplastičnom anemijom. Bolest se

liječi transfuzijom filtriranih eritrocita, folatima, po potrebi željezom, a u aplastičnoj

fazi transplantacijom alogenične koštane srži.

Ekstrakorpuskularne hemolitičke anamije

Ekstrakorpuskularne hemolitičke anemije su stečene anemije uzrokovane

skraćenjem životnog vijeka zbog ubrzana propadanja eritrocita u ekstravaskularnom

(slezena, jetra, koštana srž) ili intravaskularnom prostoru. Uzrokuju ih protutijela na

eritrocitnu membranu, kemijske (lijekovi) i fizikalne nokse (hipertermija, hipotermija),

i mikroorganizmi.

Splenomegalija i hipersplenizam

Definicija. U sinusoidama slezene razaraju se stari i defektni eritrociti. Pojačano

razaranje ertrocita javlja su bolesnika sa splenomegalijom i poremećajem

mikrocirkulacije u njenoj pulpi slezene. Splenomegalija nastaje zbog odlaganja

metabolita (Gaucherova bolest, tezaurizmoze), infekcije (malarija, TBC, sepsa),

kronične upale (autoimunosne bolesti, reumatodini artritis, SLE, sarkoidoza, tumorske

infiltracije (limfomi, mijeloproliferativne bolesti) te kongestije slezene (tromboza

lijenalne i portalne vene, ciroza jetre). Klinički kriteriji hipersplenizma su periferna

mono, bi ili pancitopenija, uredna hematopoeza u koštanoj srži, klinički nalaz

splenomegalije (palpacija ili UZV, CT, MR) i normalizacija nalaza poslije

splenektomije. Uvećanje slezene liječimo sanacijom osnovne bolesti a ako to nije

moguće, splenektomijom uz uvjete zadovoljavajuće funkcije jetre, koncentracije

faktora zgrušavanja i TRB u krvi).

Mikroangiopatička hemolitička anemija

U mikroangiopatičkoj hemolitičkoj anemiji zbog bolesti stijenke malih krvnih žila

(kapilara i arteriola) otežan je protok krvnih stanica. Fizikalne sile smicanja na

nepravilnoj površini stijenke krvne žile nadjačaju elastičnost membrane eritrocita što



375

uzrokuje raspad eritrocita. U cirkulaciji se nalaze krhotine propalih eritrocita-shizociti

(slika IV.6.3).

Mikroangiopatičku anemiju često prati trombocitopenija. Primarna mikroangiopatička

hemolitička anemija javlja se uz trombotičku trombocitopeničku purpuru i hemolitičko

uremički sindrom, a sekundarna uz niz bolesti koje poremete funkciju i građu stijenke

krvne žile, a to su hipertenzija, zločudne bolesti, lijekovi, toksične tvari, alergeni i

mikroorganizmi. Medijatori ozlijede i disfunkcije endotela su upalni citokini,

kemokini, glikozilirane molekule i glavni put aktivacije NFkapa-B gena, disfunkcija

trombomodulina i signalnih molekula.

Imunohemolitičke anemije

Definicija. Imunohemolitičke anemije su anemije koja nastaju zbog lize i skraćenja

životna vijeka i eritrocita na čije se membranske antigene vežu cirkulirajuća

protutijela. Postoje dvije vrste protutijela, prirodna i stečena. Prirodna protutijela su

pentameri i usmjerena na B i A antigene eritocita. Ne prolaze placentarnu barijeru. Ona

uzrokuju brutalnu intravaskularnu hemolizu i diseminiranu potrošnu koagulopatiju, u

slučaju transfuzije nepodudarne krvi. Stečena protutijela mogu biti aloprotutijela (IgG

ili IgM) na eritrocitne antigene druge osobe iste vrste ili autoprotutijela na vlastite

eritrocite. Na tablici IV.6.1. prikazana je patofiziološka podjela imunohemolitičkih

anemija.

Aloimune hemolitičke anemije

Hemolitička bolest novorođenčeta nastaje u Rh ( D) negativnih majki koje nose

čedo s Rh pozitivnim eritrocitima. U prvoj trudnoći otprilike 15% trudnica stvori anti-

D protutijela koja su odgovorna za 98% teških hemolitičkih bolesti novorođenčadi.

Hemoliza počinje u četvrtom mjesecu trudnoće. Djeca mogu umrijeti in utero sa

slikom hydrops fetalisa, ili se bolest pogorša nakon poroda pa se uz

hepatosplenomegaliju i žuticu razvije teška encefalopatija (Kernikterus) zbog

odlaganja nekonjugiranog bilirubina u bazalne ganglije. Preventiva Rh (D) imunizacije

u Rh negativinh žena provodi se imunoglobulinom bogatim anti D protutijelima od 28.

tjedna trudnoće ili 72 sata poslije porođaja. Ako se prije porođaja do 33. tjedna

trudnoće ustanovi teška hemoliza provodi se preko pupkovine eksangvinotransfuzija

pod konrolom ultrazvuka.



376

Hemolitička transfuzijska reakcija javlja se u dvije forme. Rana je hemoliza

najčešće je uzrokovana IgM protutijelima i intravaskularno lokalizirana, nastaje u

tijeku transfuzije eritrocita nepodudarne krvne grupe (AB,O, Rh) s eritemom kože,

bolovima u slabinama, povraćanjem, cijanozom, padom krvnog tlaka i šokom. Kasna

poslijetransfuzijska reakcija nastane od 3 do 7 dana poslije tansfuzije i najčešće je

uzrokovana protutijelima protiv Rh antigena i antigena skupine Kidd, Duffy i Kell.

Autoimuna hemolitička anemija

Definicija. Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) je obilježena skraćenjem

životnog vijeka ertrocita in vivo i protutijelima na vlastite eritrocite koja se dokazuju

pozitivnim direktnim antiglobulinskim (Coombsovim) testom. U 20-80% bolesnika s

ovom namijom ne može se dokazati pridružena bolest pa se nazivaju primarne

autoimune hemolitičke anemije, a u ostalih je pridružena najčešće imunoproliferativna

ili autoimuna bolest. U većine (80-90%) odraslih bolesnika s AIHA postoje «topla

protutijela» koja se maksimalno vežu na temperaturi 37o C, a manja je učestalost

«hladnih protutijela» kojima je maksimum vezivanja za eritrocite ispod 37oC. U

pojedinih bolesnika s AIHA mogu biti pridružena i topla i hladna protutijela i oni

imaju teži klinički tok.

Etiologija i patogeneza. Etiologija primarne i lijekovima uzrokovane AIHA je

nepoznata, javlja se u svim dobnim skupinama, najčešće poslije 40. godine života. U

bolesnika sa sekundarnom AIHA bolest nastaje zbog temeljnih poremećaja

imunološkog nadzora vezanih uz limfoproliferativnu ili autoimunu bolest. Eritrocitna

protutijela su obložena sa IgG protutijelima sa ili bez komplementa i zato se vežu na

receptore makrofaga slezene i jetre za Fc regiju IgG (najjače je vezivanje sa IgG1 i

IgG3) i za opsonizirajući fragment komplementa C3 (C3b i C3bi). Eritrocite uglavnom

razore i fagocitiraju makrofazi slezene stoga su pristuni znaci ekstravaskularne

hemolize sa urednom koncentracijom haptoglobina u serumu.

Klinička slika. Raspon anemije je od blagog do teškog po život opasnog oblika;

prati ga retikulocitoza, visoka koncentracija LDH u serumu, indirektna

hiperbilirubinemija, povišena koncentracija slobodnog hemoglobina, sniženi

haptoglobin, hiperurikemija i hepatosplenomegalija. Sekundarnu autoimunu AIHA

prate i znaci osnovne bolesti. Koštana je srž hiperaktivana sa eritroidnom

hiperplazijom. U jedne trećine bolesnika postoji prolazna retikulocitopenija. Vrlo



377

rijetka pojava AIHA udružene sa imunom trombocitopenijom nazvana je Evansov

sindrom.

Liječenje i prognoza. Blage oblike anemije samo kontroliramo a u teške liječimo

metilpredisolonom u dozi 1 mg/kg TT, dnevno oralno ili, u dozi 100-200 mg

intravenski ako je situacija dramatična. Liječenje traje 2 do 3 mjeseca uz postupno

smanjenje doze metilpredinsolona nakon 10 - 14 dana. Doza održavanja je 5-20 mg

dnevno. U 30% bolesnika za kompenzaciju hemolize potrebno više od 15 mg

prednisolona dnevno i oni su kandidati za splenektomiju. Splenektomija dvije trećine

bolesnika uvede u parcijalnu ili kompletnu remisiju bolesti ali ima negativne posljedice

smanjenja imunosti i pojačane sklonosti infekcijama inkapsuliranim bakterijama. U

slučaju progresije bolesti primjenjuje se imunusupresivni lijekovi, ciklofosfamid u dozi

60mg/m2 dnevno, ili azatiprin 80mg/m2, tijekom 1-6 mjeseci.

Hemolitička bolest s hladnim protutijelima - kriopatski hemolitički sindrom

Definicija. Bolest hladnih aglutinina uzrokovana je «hladnim protutijelima» klase

IgM s temperaturnim maksimumom na + 4 Co, koja se u perifernoj cirkulaciji vežu na

odrasli «I» ili fetalni oblik «i» antigena membrane eritrocita i uzrokuju njihovu

aglutinaciju i vezanje komplementa. Aglutinacija eritrocita u pothlađenim perifernim

kapilarama uzokuje hiperviskozni sindrom (cijanoza, bolovi), a unutar toplih

parenhimnih organa (pogotovo jetri) aktivirani dijelovi komplementa C3a uzrokuju na

eritocitnoj membrani hemolizu. Dijeli se na bolesti uzrokovane hladnim aglutininima i

hladnim hemolizinima, tablica IV.6.1.

Dijagnoza. Dijagnozu postavljamo dokazom visokog titra hladnih aglutinina i

pozitivnim antiglobulinskim testom koji je pozitivan sa antikomplementnim serumom.

Sinteza hladnih aglutinina često prati imunološki odgovor na Mycoplasmu penumoniae

ali vrlo rijetko uzrokuje hemolizu. Bolest liječimo izbjegavanjem pothlađivanja

organizma, imunosupresivnima i limfotoksičnim citostaticima cikolofosfamidom ili

klorambucilom. Sekundarnu bolest hladnih aglutinina uz limfoproliferaciju liječimo

redukcijom limfomske mase.

Idiopatska (primarna) paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću

Idiopatska paroksizmalna hemoglobinurija ili Donath-Landsteinerova hemolitička

anemija obično nastaje uz akutni virusni sindromom u djece, ili uz kongenitalni ili

tercijarni lues u odraslih. U pothlađenim dijelovima tijela hladni hemolizini, protutijela



378

IgG i početne molekule kaskade koplementa, vežu se membranu eritrocita i na

glikosfingolipidnu strukturu P antigena. Zagrijavanjem krvi u centralnoj cirkulaciji

ertrociti mogu otpustiti IgG hemolizin ali on prije otpuštanja aktivira klasičnu kaskadu

komplementa i hemolizu stanice. Zato se u bolesnika nakon pothlađivanja javi

hemoglobinurija, hiperhemoglobinemija, vrućica, zimica te bolovi u nogama i

slabinama. Bolest dokazujemo bifazičnim Donath Landsteinerovim testom u kojem

svježi serum inkubiramo najprije na +4oC a potom zagrijemo na 37oC. Nema

specifičnog liječenja.

Imunohemolitička anemija uzrokovana lijekovima

Ovaj tip anemije može se javiti u tri oblika. Prvi je uzrokovan mehanizmom

autoprotutijela po tipu metildope, i ovisi o dozi. Pozitivni DAT javlja se nakon 3-6

mjeseci uzimanja lijeka a prestankom njegova uzimanja prestaje i hemoliza.

Autoprotutijela vjerojatno nastaju zbog poremećene nadzorne reakcije aktivacije T 8

supresorskih loimfocita.

Drugi oblik (haptenski tip) nastaje zbog odlaganja penicilina na membranu

eritrocita i sinteze antipenicilinskih protutijela. Antipenicilinska protutijela javljaju se

7 do 10 dana poslije aplikacije lijeka, titar im je ovisan o dozi penicilina. U 3%

bolesnika liječenih penicilinom nastanu antipenicilnska protutijela. Uz dozu od 2

milijuna jedinica pozitivno je 30%, a uz dozu od 10 milijuna jed dnevno 100%

bolesnika. Osim penicilina, haptenski tip hemolize mogu uzrokovati cefalosporini,

tetraciklini, kinidin i cisplatina. Bolest se dokazuje pozitivnim DAT testom, i liječi

prekidom aplikacije penicilina i potpornim mjerama hemadsorpcijom,

koritkosteroidima, transfuzijom koncentata eritrocita, te daljnjim liječenjem osnovne

bolesti.

Treći oblik imunohemolitičke anemije nastaje mehanizmom oblaganja eritrocita

kompleksom antigen (lijek, protein) protutijelo, a eritrocit kao «nedužni promatarač»

bude hemoliziran u cirkulaciji aktivacijom komplementa. Ova intravaskularna

hemoliza s hemoglobinurijom i hemoglobinemijom je neovisna o dozi lijeka. Mogu je

inducirati lijekovi: kinin, kinidin, izonijazid (INH), streptomicin, rifampicin,

sulfonamidi, fenacetin, hidroklorotijazid, hidralazin, triamteren, melfalan i insekticidi.

Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biološkim činiteljima



379

Mehanički činitelji. Mehanička sila smicanja veća od 2000 din/cm2 uzrokuje

mehaničku hemolizu eritrocita. Ovako snažna sila nastaje ako fibrinske naslage suze

lumen malih krvnih žila, npr u DIK-u, direktnom pritisku žile uz kost kod bataljka na

protezama, ili mehaničke traume kod umjetnih srčanih zalistaka. Uz anemiju,

retikulocitozu i fragmentirane eritrocite-shizocite, u serumu su povišeni slobodni

hemoglobin i LDH, a snižen haptoglobin.

Intenzivan i produžen fizički napor može uzrokovati umjerenu anemiju. Dugotrajno

hodanje ili trčanje po tvrdoj podlozi izaziva također mehaničku hemolizu ertritrocita s

posljedičnom hemoglobinurijom U bolesnika s umjetnom javlja se blaga hemoliza

zobg udara struje krvi u površinu zalistka ili zbog regurgitacije kroz umjetne zaliske.

Ako uz hemolizu na valvuli postoji jača hemosiderinurija, gubitak željeza

nadoknađujemo oralnim putem ferosulfatom u dozi 200 mg dnevno i folnom

kiselinom. Transfuzija eritrocita ili reimplantacija zalistka je rijetko potrebna

Kemijski činitelji. Udisanje arsenova klorida u industrijskim pogonima, ingestija

olova (slovoslagari, čupovi emajlirani olovnom gleđi), ingestija bakra (u suicidalne

namjere bakrenog sulfata-modre galice, ili u hemodijalizi sa vodom iz bakrenih cijevi)

klorati, anilin, metilensko modrilo, nitrobenzen, rezorcinol, udisanje 100% kiska

(astronauti), otrovi pčela, osa i zmija te zagrijavanje krvi iznad 47oC kod opeklina

uzrokuju hemolizu eritrocita. Najrasprostranjenije je trovanje olovom-plumbizam, u

prošlosti zbog uporabe glinenih čupova emajliranih olovnom gleđi a danas zbog

masovnog zagađenja okoline tetraetilolovom u ispušnim plinovima motornih vozila. .

Biološki činitelji. Većina infekcija i upala skraćuje vijek eritrocita a u nekih je

hemoliza sastavi dio kliničke slike. Mehanizam hemolize može biti trojak: invazija

eritrocita kao kod malarije, babesiose i bartoneloze, otpuštanje bakterijskih toksina, te

protutijela na antigene eritrocitne membrane. Ako je infekcija produžena, uz

hemolitičku anemiju može paralelno nastati i anemija kronične bolesti.

Malarija je u svijetu najčešći infektivni uzrok hemolize a u malaričnim krajevima

bila je vodeći uzrok smrti mnogih generacija. Malariju su lakše preživjele osobe čiji su

eritrociti zbog svojih defekata (manjka G-6-PDH, talasemije, hemoglobinopatije,

ovalocitoze) otežavali razvoj i umnožavanje plazmodija. Babesia je intraeritrocitni

protozoon, u čovjeka uzrokuje nemoć, anemiju, znojenje, mialgije i artralgije, a iz

rezervoara glodavaca i goveda na čovjeka je prenose krpelji.



380

8. A�EMIJE ZBOG AKUT�OG ILI KRO�IČ�OG KRVARE�JA

Akutno nutarnje ili vanjsko krvarenje uzrokuje unutar nekog vremena pad hematokrita i

anemiju. Vanjsko krvarenje nastaje mehaničkim oštećenjem tkiva, a unutarnje oštećenjem

sluznica (peptički ulkus želuca i dvanaesntika, ezofagitis, divertikulitis), rupture velikih

krvnih žila, krvarenja varikoziteta jednjaka, tubarne trudnoće, uterinog krvarenja i teške

hemoragijske dijateze. Kronično krvarenje je najčešće oskudnije, intremitentno (npr

hemoroidi, peptički ulkus, erozije sluznice gastrotrakta) a pri krvarenju iz gastrotrakta može

biti okultno, bez promjene boje stolice.

Anamneza/simptomi. Ako je krvarenje obilno, bolesnik je blijed, znojne vlažne kože,

ubrzana i mekana pulsa, tahipnoičan i hipotenzivan. Brzi gubitak od otprilike 1/3 ukupnog

volumena krvi (1500-2000 ml) mladi zdrav organizam još može podnijeti bez veće štete ali u

starije osobe sa aterosklerozom može ovaj gubitak biti smrtonosan ili ostaviti trajne

posljedice. Ako se krvarenje nastavi dalje, prolazi fazu centralizacije krvotoka, a potom slijedi

hemoragijski šok uz potrošnu koagulopatiju, akutno zatajenje bubrega ili mulitorgansko

popuštanje organa.

Dijagnoza. Prilikom akutnog krvarenja u prvih sati nema značajnog pada hematokrita i

zato su za procjenu stupnja gubitka krvi kliničaru važni kardiovaskularni simptomi,

tahikardija, pad tlaka, hipoperfuzija, jer promjene u krvnoj slici nastupaju nakon 2 do 3 dana i

endogenog uspostavljanja ravnoteže vaskularnog i ekstravaskuarnog odjeljka tekućina. Već

prvih sati akutnog krvarenja javlja se leukocitoza zbog isplavljivanja marginalnog odjeljka

neutrofila a moguća je i trombocitoza pogotovo ako nastupi hipoksija tkiva i hemoragijski

šok. U početku je anemija normokromna i normocitna, a kasnije, kroničnim krvarenjem,

postaje hipokromna.

Liječenje. U akutnom krvarenju najprije treba održati adekvantni volumen krvi i spriječiti

šok. To se postiže: 1. infuzijom kristaloidnih otopina (fiziološka otopina ili Ringer lakatat u

volumenu dva do tri puta većem od pretpostavljenog gubitka krvi), 2. infuzijom koloidnih

otopina ili albumina, te, danas izuzetno rijetko, ako je dostupna, infuzijom pune krvi.

Kristaloidi i koloidi infundiraju se u omjeru 3:1, a transfuziju pune krvi treba zamijeniti

transfuzijom koncentrata eritrocita kojima u slučaju opsežnog krvarenja, dodajemo svježe

smrznutu plazmu i koncentrate trombocita. Urgentna endoskopija, endoskopski ultrazvuk i po

potrebi angiografija omogućuju lokalizaciju mjesta krvarenja i hemostazu. Ako u slučaju



381

arterijskog krvarenja uz ulkusa ne uspije endoskopsko postavljanje mehaničke kopče,

neophodan je kirurški zahvat i prešivanje oštećene žile.

9. HEMOSTAZA

Opći dio

Definicija. Hemostaza je fiziološki mehanizam sastavljen od stanica i molekula koji unutar

cirkulacije održava tekuće tkivo-krv u tekućem-sol stanju a nakon ozlijede krvne žile

prostorno i vremenski ograničuju nastanak krvnog ugruška (gel stanje) na mjesto ozlijede.

Krv je tekuće tkivo, nenjutonska tekućina, 2-3 puta viskoznija od vode. Hemostatsku

ravnotežu zgrušavajućih-prokoagulanantih i protuzgrušavajućih-antikoagulanantih faktora

objedinjuju endotelne stanice (slika IV.8.1.).

Pri oštećenju krvne žile uravnotežena hemostaza znači prostorno i vremenski usklađeno

stvaranje primarnog i sekundarnog krvnog ugruška na mjestu ozlijede, njegovu retrakciju

(smanjenje-učvrsnuće) te na kraju lizu i organizaciju-prerastanje fibroblastima i endotelnim

stanicama.

Fiziologija hemostaze. Proces hemostaze je neprekinuto aktivan tijekom života jer su

mikroozlijede krvnog žilja kontinuirani proces koji zahtijeva stalni nadzor istjecanja

eritrocitao i plazme u tkiva. Odgovor na ozlijedu žile i istjecanje krvi ima četiri faze: 1.

spazam krvne žile, 2. tvorbu porimarnog (uglavnom trombocitnog) ugruška, 3. tvorbu

sekundarnog ugruška premreženog fibrinom, i 4. retrakciju ugruška.

Makroozlijede imaju isti slijed oporavka. Za tvorbu ugruška i u arterijama i u venama

potrebni su aktivirani trombociti i minimalne količine aktivnog F VIIa, koji će lokalno na

zahtijev potaknuti aktivaciju F X u F Xa, koji aktivira trombin F II u F IIa. Pojednostavljeno,

u arterijskom odjeljku krvotoka u tvorbi ugruška predominira aktivnost trombocita a u

venskom odjeljku tkivni faktor i plazmatski faktori zgrušavanja. Normalna aktivnost

hemostaze rezultira prostorno i vremenski usklađenom tvorbom primarnog i sekundarnog

krvnog ugruška, njegovom lizom i organizacijom.

Ako aktivacija trombina nije prostorno i vremenski kontrolirana nastaje bolest:

tromboembolija ili krvarenje.



382

Uloga trombocita i stijenke krvne žile u nastanku ugruška. U arterijama uslijed visokih

tlakova i brzina strujanja krvi, glavnu ulogu u nastanku hemostatskog čepa imaju aktivirani

trombociti jer se membranskim glikoproteinskim receptorima Ia i IIb/IIIa vežu-atheriraju na

von Willebrandov faktor (vWf) na subendotelnom kolagenu ozlijeđene krvne žile. Trombocite

u području ozlijede aktiviraju sile smicanja, elektronegativni naboj ogoljelih kolagenih niti i

male količine trombina. Aktivirani trombociti mijenju oblik, kuglaste forme dobivaju izdanke,

pseudopodije (slika IV.8.2.), povećaju aktivnost glikoproteinskih receptora, luče agonističke

tvari iz svojih gustih (ADP, kalcij, serotonin) i alfa granula (faktori rasta, F V, vWf,

fibronektin, beta tromboglobulin, antagonist heparina, TF4, trombospondin) te aktiviraju

fosfolipazu i sintezu prostaglandina. Glavni trombocitni prostaglandinski produkt,

tromboksan-A2, uzrokuje vazokonstrikciju i pojačava agregaciju trombocita. Izlučene tvari i

tromboksan-A2 novače-aktiviraju okolne trombocite, koji prianjaju na sloj trombocita

atheriran uz ozlijedu i stvore primarni- trombocitni krvni ugrušak. Sekundarni krvni ugrušak

nastane od primarnoga ugradnjom fibrin monomera-fibrinske mrežice koja mu daje stabilnost

i čvrstoču (slika IV.8.3). Stijenka krvne žile aktivna je u hemostazi i reparaciji ozlijede.

Endotelne stanice sintetiziraju prostaglandin prostaciklin-PGI2, koji ima protuzgrušavajuće

učinke: inhibira aktivaciju trombocita i uzrokuje vazodilataciju. Trombociti atheriraju na vWF

nutarnje elastične membrane, a glatke mišične stanice medije stimulirane serotoninom i

tromboksanom uzrokuju vazokonstrikciju. Tromborezistencija je svojstvo zdrave krvne žile

da prostorno i vremenski ograniči tvorbu ugruška na ozlijedu, a ovisi o učinku prostaciklina,

zaštitnog sloja glikoproteina-glikokaliksa, trombomodulina i aktivaciji fibrinolize.

Istovremeno sa nastankom fiziološkog ugruška započinje proces njegove lize i pregradnje-

reparacije ozlijede.

Uloga koagulacijskih bjelančevina u nastanku ugruška. U niskotlačnom venskom bazenu

inicijalnu ulogu u nastanku hemostatskog ugruška ima tkivni faktor (TF) koji aktivira

kaskadu enzima (serinske proteaze) takozvanog vanjskog puta zgrušavanja. TF je

transmembranski glikoprotein sa 263 aminokiselinska ostatka, lociran na endotelnim

stanicama, fibroblastima i glatkim mišićnim stanicama krvnih žila, te u mikrovaskulaturi

mozga. TF tvori kompleks sa cirkulirajućim F VII i aktivira ga u F VIIa. Kompleks F VIIa/TF

na anionskim fosfolipidnim površinama u području ozlijede, aktivira F X u F Xa i F IX u F

IXa. F Xa je dio zajedničkog puta (kaskade) zgrušavanja te uz aktivni kofaktor F Va koji je

smješten u području ozlijede aktivira protrombin F II u trombin FIIa. F IXa je dio takozvanog

nutarnjeg puta kaskade koji pojačava aktivaciju FX u FXa uz kofaktor F VIIIa. Oba kofaktora

F Va i F VIIIa na taj način prostorno i vremenski ograničuju nastanak ugruška jer enzim



383

trombin samo u području ozlijede u dovoljnim količinama odcijepi s molekule fibrinogena

fibrinopeptid A i B čime nastaju topivi fibrin monomeri koji polimeriziraju i stvore fibrinsku

mrežicu. Trombin istovremeno u svojoj okolini aktivira F XIII u F XIIIa koji će stvoriti

poprečne veze i dodatno učvrstiti fibrinpolimerni ugrušak. Trombin nadalje aktivira F XI u F

XIa i trombocite te, pojačava aktivnost F V i F VIII. I u stanju mirovanja, bez velike ozlijede,

stalno je prisutna osnovna, bazična trombinska aktivacija, tako da sustav nikad ne «miruje»

(Slika IV.8.4). Trombin se veže uz membransku molekulu trombomodulina, koji specifično

usmjerava aktivnost proteina C (PC) i proteina S (PS).

Regulacija kaskade zgrušavanja. Aktivnost sustava kaskade zgrušavanja nadzire i

prostorno usmjerava snažan protuzgrušavajući sustav koji osigurava protočnost krvi i

ograničuje enzimsku aktivnost na područje ozlijede. Protuzgrušavajući sustav čine

antitrombin III (AT III), inhibitor faktora tkivnog puta (TFPI), trombomodulin (TM), protein

C, protein S, α -2- makroglobulin, i α-1-antitripsin. Sedamdeset posto sveukupne aktivnosti

protuzgrušavajućeg sustava pripada AT III kojeg aktivira vezanje s heparinom i pojačanje

antitrombinske aktivnosti tisuču puta. TFPI negativnom povratnom spregom ireverzibilno

inhibira F Xa i TF/FVIIa kompleks, jer ima dva vezna mjesta, aktivira se na zahtijev kad

počne aktivacija sustava zgrušavanja. Zbog inhibicije sa TFPI i AT III, u cirkulaciji nije

prisutan trombin. Poluživot F Xa traje oko 1 minute, a tek F VIIa ima poluživot oko 2 sata jer

je sistem zgušavanja stalno zadržava minimalnu bazičnu aktivnost. Heparin stimulira sintezu

TFPI.

Fibrinolitički sustav čine plazminogen, aktivatori plazminogena (tkivni i urokinazni

aktivator), inhibitori aktivatora plazminogena PAI-I i PAI-2, plazmin i α-2 antiplazmin.

Fiziološka fibrinoliza je locirana u području ugruška, omogućuje pregradnju fibrina i

reparaciju ozlijede. Fibrinolitički sustav ima naročito značajnu ulogu u osiguranju protočnosti

krvi u CNS-u, srčanom mišiću, plućima i ostalim parenhimnim organima.

Laboratorijski koagulacijski testovi

Vrijeme krvarenja (VK). VK je jedini globalni koagulacijski test kojim ispitujemo

funkcije sva tri odjeljka hemostaze: stijenke krvne žile, koagulacijskih bjelančevina i

trombocita. Izvodi se 1 mm dubokim i 5 mm dugim rezom na podlaktici ili ubodom u ušku ili

aplikacijom standardiziranog aparatića Template® sa 2 nožića. Normalno VK je 2-7 min i

produženo kod trombocitopenije, manjka faktora zgrušavanja ili bolesti krvne žile.



384

Test agregacije trombocita. Ovaj test fotometrijski mjeri vrijeme i povećanje prozirnosti

plazme bogate trombocitima koja se javlja nakon agregacije trombocita aktiviranih

agonistima: epinefrinom, ADP-om, kolagenom, arahidonskom kiselinom i ristocetinom.

Krivulja agregacije ima dva vala, a normala je >60% aktivnosti. Test je patološki kod

trombocitopenije, von Willebrandovoj bolesti, liječenja antagonstima trombocita, te urođenih

bolesti trombocita - trombastenije. Test je koristan u preoperativnoj pripremi jer smanjena

agregacija može produžiti krvarenje i kod manjih operativnim zahvata, npr. u stomatologiji.

Protrombinsko vrijeme (PV). PV je najčešće upotrebljavani test za procjenu aktivnosti

faktora vanjskog puta zgrušavanja I, II, V, VII i X (faktori II, VII, IX i X ovisni su o vitaminu

K). Izvodi se dodatkom tkivnog tromboplastina (ljudski mozak, jetra, rekombinanantni) u

rekalcificiranu plazmu i mjeri vrijeme proteklo do pojave ugruška. Rezultate testa izražavamo

na tri načina: u sekundama (normala 11-15 sekundi), u postocima aktivnosti (normala 70-

130%) ili u obliku omjera aktivnosti-INR ako ispitanik dobiva oralnu antikoagulanantu

terapiju. INR (international norm ratio) je omjer aktivnosti u ispitanikovoj plazmi i

stadnardnoj plazmi kad su aktivirane tromboplastinom čija je aktivnost zadana omjerom ISI

(international sensitivity index) prema referentnom standardnom tromboplastinu Svjetske

zdravstvene organizacije. INR se primjenjuje kod terapije oralnim antikaogulansima i

terapijske su vrijednosti od 2-4. Prije operativnog zahvata treba INR dovesti u normalu do 1

smanjenjem doze ili prekidom uzimanja oralnog antikoagulasa. Za manje operativne zahvate

u stomatologiji prihvaćenaje vrijednost PV 60%, odnosno INR 1,3-1,7. Smanjena aktivnost

protrombinskog kompleksa postoji kod bolesti jetre, manjka vitamina K, potrošne

koagulopatije ili stečenih inhibitora-protutijela.

Trombinsko vrijeme (TV). TV mjeri vrijeme proteklo do nastanka ugruška u plazmi

kojoj se dodaje trombin. Normalne su vrijednosti 14-21 sekunda. Produžen je u slučajiu

pojačane antitrombinske aktivnosti: liječenja heparinom, prisustva degradacijskih produkata

fibrina i fibrinogena i koncentacije fibrinogena. Koristi se u titriranju doze streptaze i ostalih

fibriolitika.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV). Uz uz PV to je najčešće

korišteni test. Nakon dodatka kontaktno aktivirajućih tvari: kaolina, SiO2, elaginske kiseline

mjeri vrijeme do nastanka ugruška. Vrijeme ovisi o aktivnosti kontaktnih faktora F VIII i F

IX, te dodatno o F X, F V i koncentaciji fibrinogena. Normala je 28-40 sekundi. Test je

produžen u smanjenju aktivnost navedenih faktora (npr hemofilija), prisustvu antitrombinskih

molekula: heparina, razgradnih produkata fibrina/fibrinogena, i antifosfolipidnih protutijela-



385

lupus antikoagulansa (LA). Najčešće test koristimo u kontroli kontinuirane venske terapije

nefrakcioniranim heparinom.

Fibrinogen. Koncentraciju fibrinogena mjerimo na dva načina: koagulacijskom

(Claussovom) i nefelometrijskom metodom. Koncentracija fibrinogena je proporcionalna

brzini natanka ugruška, sa normalom od 1,5-3,5 g/L. Fiziološki povišena koncentracija

fibrinogena nalazi se u trudnoći i reakciji akutne faze bolesti, a snižena je u potrošnoj

koagulopatiji-DIK, fibrinolitičkoj terapiji, u opsežnih krvarenja zbog hemostatske potrošnje ili

prilikom ujeda zmija otrovnica.

Faktori zgrušavanja. Mjerenje aktivnosti pojedinih faktora zgrušavanja moguće je u

kaogulometru s kromogenim supstancama, i to F II, F V, F VII, F VIII, F IX, F X, F XII , F

XIII i vWf. Referentne su vrijednosti 70-120%. Smanjena aktivnost pojedinih faktora može se

javiti u slučaju urođene smanjene sinteze fiziološki učinkovitog faktora, sinteze fiziološki

hipoaktivnog faktora, ili pak stečenim protutijelima na faktore zgrušavanja.

Vrijeme euglobulinske lize. To je globalni test kojim mjerimo aktivnosti aktivatora i

potencijal fibrinolitičkog enzima plazminogena. U plazmi se octenom kiselinom istalože se

aktivatori plazinogena, plazminogen i fibrinogen. Inhibitori plazminogena ostaju u otopini.

Talog se ponovno otopi, fibrinogen zgruša dodatkom trombina a potom se mjeri spontana liza

nastalog ugruška. Normala je duže od 180 minuta. Ubrzano vrijeme lize nalazimo u stanjima

hiperkatekolaminemije (stres, napor, hipertiroeza, opstrukcija dišnih puteva) a usporeno u

hipometabolizmu.

Plazminogen i α2-antiplazmin mogu se mjeriti indirektno u globalnom testu lize

euglobulina ili pomoću kromogenih supstanci na koje djeluje plazminogen aktiviran

streptokinazom.

Degradacijski produkti fibrina/fibrinogena (FDP i D-dimeri). Upućuju na aktivnost

plazmina i makrofagnog sustava koji ih uklanja-«čisti» iz cirkulacije. Test na D-dimere je

najosjetljiviji i dokazuje razgradne produkte nastale plazminskim cijepanjem fragmenata

fibrina s d-domenama koje su premrežene pomoću F XIIIa, dakle dijelove «pravog»-

fibrinskog a ne potencijalno fibinogenskog ugruška. U dijegnozi DVT osjetljivost D-dimera

je 90-100% a specifičnost 50-60%. Poluživot D-dimera je u cirkulaciji oko 8 sati, a povišeni

se D-dimeri nalaze kod duboke venske i arterijske tromboze, plućne embolije, DIK-e,

infektivnih bolesti, sepse, traume, kirurških zahvata, zatajenja srca, bubrega i jetre, rizične

trudnoće, preeklampsije, zločudne bolesti sa diseminacijom, trombolitičke terapije, arterijske

tromboze. Referentne vrijednosti su ≤ 0,3 mg/L.



386

Aktivirani protein C rezistencija (APCR)). APCR je indirektni probirni test kod sumnje

na prisustvo mutiranog F V Leiden, koji zbog zamjene aminokiseline u peptidnom lancu

mijenja minimalno konformaciju i time izmiče nadzoru-inhibiciji posredovanom aktiviranim

PC. Refernetne su vrijednosti.

Lupus antikoagulans. To je indirektni probirni koagulacijski test test kojim detektiramo

prisustvo protutijela na pojedine faktore zgrušavanja ili fosfolipidne površine. Indikacije za

ovaj test mogu biti nerazjašnjeno podruženo APTV, sumnja na autoimunu bolest i na

antifosfolipidni sindrom.

10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA

Hemoragijska dijateza je pojačana sklonost krvarenju koje se javlja spontano ili nakon

minimalne povrede a čest je problem u internističkih i kiruruških struka. Glavni cilj kliničke

obrade je ustanoviti da li je uzrok krvarenja lokalna-anatomska lezija (npr. ruptura

aneurizme, neadekvatna kirurška hemostaza) ili pak sistemni poremećaj sustava hemostaze.

Anatomske lezije i koagulacijski poremećajiu mogu biti udruženi. Sistemni poremećaj

hemostaze nastaje zbog hipofunkcije trombocita, koagulacijskih bjelančevina plazme

(smanjena sinteza, povećana potrošnja, inhibitori), ili bolesti krvne žile. Trombocitopenija je

najčešći (80-90% slučajeva) uzrok hemoragijske dijateze. Hemoragijska dijateza manifestira

se krvarenjem u kožu (petehije, purpura, hematomi), sluznice respiratornog i probavnog

sustava (sugilacija, sufuzije, erozije, ulkusi), ili profuznim krvarenjem u parenhimne organe

(mozak, oko, jetra, pluća, bubreg, slezena) i zglobove. Purpuru najčešće uzrokuju poremećaji

broja i funkcije trombocita i bolesti krvne žile a hematome i parenhimna krvarenja uzrokuju

trombocitopatije i poremećaji plazmatskih faktora zgrušavanja.

Dijagnostički postupci u bolesnika sa hemoragijskom dijatezom su anamneza (sklonost

krvarenju bez fizičke ozlijede, dužina krvarenja, obiteljski podaci), fizikalni pregled

(inspekcija kože, sluznica nazofarinksa, endoskopija, fundus oka) i laboratorijski testovi.

Bolesti trombocita

Trombocitopenije



387

Definicija. Trombocitopenija je smanjenje broja trombocita u perifernoj krvi ispod

150x109/L. Prema riziku krvarenja trombocitopeniju dijelimo na umjerenu sa 50-150x109/L,

srednje tešku 30-50x109/L, tešku TRB 10-30x109/L i vrlo tešku trombocitopeniju sa TRB <

109/L. Uz srednje tešku trombocitopeniju veći je rizik lokalnog krvarenja pri operativnih

zahvata i/ili traume a teški oblik prate spontana simetrična petehijalna krvarenja kože i

sluznica.

Epidemiologija. Urođene trombocitopenije i trombocitopatije su rijetke, 5-10/100 000

stanovnika, a stečene, uzrokovane lijekovima mnogo češće. Stečene trombocitopenije su

najčešći (80-90%) uzrok hemoragijske dijateze.

Fiziologija. Broj cirkulirajućih trombocita ovisi o: broju megakariocita u koštanoj srži,

vijeku preživljenja trombocita u periferiji čiji je raspon od 5 – 10 dana i udjelu trombocita

(obično 30 %) u prolazu kroz slezenu koji traje 10-12 minuta. Jedan megakariocit može

stvoriti 3000 – 5000 trombocita, a dnevno se stvara 35000 TRB. Rezerva koštane srži u

stvaranju trombocita je 8 puta..

Etiologija. Trombocitopenije nastaju zbog tri osnovna uzroka 1) smanjenog ili defektnog

stvaranja trombocita, 2) poremećaja raspodjele trombocita u cirkulaciji i 3) ubrzane

razgradnje i potrošnje trombocita (tablica IV.9.1.).

Dijagnoza. Urođene trombocitopenije su rijetke. Fanconi sindrom javlja se u dobi od 8-9

godina kao fatalna aplazija koštane srži ili izolirana trombocitopenija, smanjeni rast i

hiperpigmentacija kože. TAR sindrom je trombocitopenija sa aplazijom radijusa i

malforamacijama skeleta praćen hemoragijskom dijatezom i dobrom prognozom ako dijete

preživi prvu godinu života. May-Hegglin anomalija je obilježena gigantskim trombocitima i

inkluzijama leukocita. Ostale urođene trombocitopenije prikazane su u odjeljku

trombocitopatija.

Najčešće stečene tromboctopenije javljaju se kod jatrogenih oštećenja (lijekovi: heparin,

antidijabetici, sulfonoamidi, sedativi), potrošne koagulopatije u sepsi i hipersplenizmu.

Trombocitopenije uzrokovane pojačanom neimunom razgradnjom trombocita su rijetkost

(1:1 000 000) a često ih prati i oštećenje endotela. Trombotična trombocitopenična purpura

(TTP) i hemolitičko-uremički sindrom (HUS) su dva oblika iste bolesti uzrokovane stečenom

ili urođenom hipofunkcijom plazmatske metaloproteaze koja cijepa vWF na manje fragmente

i smanjuje mu athezijsku aktivnost. TTP se javlja u djece i odraslih sa pentadom:

intravaskularne hemolitičke anemije, trombocitopenije, neuroloških znakova, vručice i

poremećaja bubrežne funkcije. Patohistološki nalaz (biopsiji dostupna su mjesta koštana srž,

gingiva, koža, petehijalne toške, mišić ili limfni čvor) pokazuje multiple intraluminalne



388

hijaline okluzije agregata trombocita i fibrina bez inflamatornih promjena. Neliječena TTP je

u 90% slučajeva smrtonosna. Imunotransfuziološki testovi DAT i IAT su negativni,

plazmatski testovi zgrušavanja su uredni. Trombocitopenija uzrokuje krvarenje u 96%

slučajeva u vidu petehija i purpure, krvarenja u retinu i gingive, melene, metroragije,

hematemeze i hemoptize. Terapija izbora je plazmafereza i zamjena plazme svježe

smrznutom plazmom, pomoćni su lijekovi antiagregansi dipiridamol, aspirin i kortikosteroidi

ili drugi imunospuresivni lijek (ciklofosfamid).

Hemolitičko uremički sindrom (HUS) dječje dobi karakterizira mikroangiopatička

hemolitička anemija, shizociti, trombocitopenija, zatajenje bubrega i vručica kojima prethodi

akutni infekt. HUS odrasle dobi nema vručice niti neuroloških znakova, a patološki nalaz je

sličan onom kod TTP ali su oštećenja prisutna samo u bubrezima. Adultni oblik HUSa je

zločudniji od dječjeg i liječi se poput TTP, a po potrebi i hemodijalizom. HUS sindromu često

prethodi infekcija sa E. coli tip O 157:H7.

HELLP sindrom je teški oblik preeklampsije, patohistološki identičan nalazu kod TTP-

HUS sindroma a manisfestira se mikroangiopatskom hemolizom (H), povišenim jetrenim

enzimima (EL) i niskim trombocitima (LP). HELLP sindrom liječimo okončanjem trudnoće.

Imune trombocitopenije nastaju zbog nekontrolirane sinteze antitrombocitnih auto ili alo

protutijela. Idiopatsku trombocitopeničnu purpuru (ITP) uzrokuju antitrombocitna

autoprotutijela koja oblažu trombocite, a time im pojačaju vezanje na makrofage i razgradnju

u retkuloendotelnom sustavu. Tijek bolesti može biti akutan ili kroničan. Akutna ITP je češće

u djece nego u odraslih, očituje se naglom pojavom krvarenja u koži koja traje nekoliko dana i

najčešće spontano prolazi. Kronična ITP je češća u odraslih, hrvarenja po koži sluznicama

(petehije, ekhimoze, epistakse) javljaju se spontano, a bolest ima kronični tok. Laboratorijski

se nalazi trombocitopenija, povišena razina protutijela IgG-a na membrani trombocita,

povećan broj megakariocita u koštanoj srži, i skraćen poluživot trombocita. Terapija izbora su

kortikosteroidi metilprednisolon, 2 mg/kg/dan i postupno smanjivanje doze, transfuzija

koncentrata trombocita, plazmafereza, intravenski gamaglobulin u dozi 0.4g/kg iv dnevno

tijekom 5 dana, infuzija vinkristina, i azatioprim. Splenektomija je indicirana u 10% slučajeva

neuspjeha medikamentoznog liječenja. Prije splenektomije potrebna je imunizaciju

Pneumokoknom vakcinom.

Poslijetransfuzijska trombocitopenija/purpura nastaje zbog reakcije antitrombocitinih

protutijela u serumu primatelja trombocita i trombocita iz transfuzije. Radi se o protutijelima

specifičnim za P1 trombocitnog antigena. Najčešće obolijevaju žene imunizirane trudnoćom



389

ili osobe koje su ranije primale trnsfuziju krvi. Simptomi se obično javljaju oko dva tjedna

nakon trnasfuzije. Liječi se kortikosteriodima i plazmaferezom. .

Heparinom inducirana trombocitopenija (HIT) javlja se u 1-3% bolesnika koji

dobivaju heparinsku terapiju. Ima dva oblika. HIT-1 javlja se nekoliko dana od početka

liječenja heparinom i nema težih posljedica. HIT-2 javi se 5-14 dana nakon uvođenja

heparina prati ga teška trombocitopenija, te arterijska i venska tromboza. Osnovno je liječenje

prekid heparinske terapije, a tromboze u HIT-2 sindromu liječimo ili oralnim

antikoagulansima ili rekombinantnim hirudinom.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi trombocitopenije potrebno je, uz

anamnestičke podatke o akutnim ili subakutnim bolestima, infekcijama i uzimanju lijekova,

temeljito pregledati bolesnika i utvrditi znakove hemoragijske dijateze na sluznicama, koži i

unutarnjim organima. Prije većih dijagnostičkih zahvata treba isključiti

pseudotrombocitopeniju. Uzroci pseudotrombocitopenije mogu biti: EDTA-om inducirana

autoaglutinacija TRB, IgG ili IgM inducirana autoaglutinacija TRB, satelizam trombocita,

povećani volumen plazme, stvaranje ugruška u epruveti i spontana agregacija trombocita (in

vivo in vitro). Kod sumnje na pseudotrombocitopeniju treba ponovno izbrojiti trombocite, ali

u kiveti s natrijevim citratom umjesto EDTA.

Osim ukupnog broja, važan je srednji volumen trombocita (MTV). Mlađi trombociti su

veći tako da je visok MTV vezan uz ubrzani obrtaj i skraćeni vijek trombocita (kod CVI,

TIA, arterijske tromboze) ili Bernard Soulierova sindroma. U razmazu periferne krvi treba

tražiti shizocite-krhotine eritrocita slomljenih na mikrougrušcima nastalim kod DIK-e, TTP-a

ili HUS sindroma. U potrošnoj koagulopatiji postoji i smanjena aktivnost PV,

hipofibrinogenemija i povišena koncentacija D-dimera. Morfološka i kvantitativna analiza

koštane srži daje uvid u stvaranje megakariocita, «otpuštanje» trombocita te metastatske i

infilitrativne promjene. Kod sumnje na hipersplenizam treba ultrazvukom izmjeriti dimenzije

volumen slezene, protok lijenalnim venama obojenim doplerom, te gastroskopiju kojom se

mogu naći varikoziteti jednjaka i drugi znaci portalne hipertenzije. Na tablici IV.9.2.

prikazane su osnovne pretrage kod trombocitopenije.

Za trombocitopenije zbog nedovoljnog stvaranja u koštanoj srži potreban je uvid broj

megakariocita i ostalih stanica koštane srži (aspiracijska punkcija i ili biopsija koštane srži) ali

često je dovoljna anamneza o nedavnoj aplikaciji citostatika ili radioterapije. Kod

trombocitopenija zbog poremećaja raspodjele trombocita, može dostajati klinički nalaz

hepatosplenomegalije i ciroze jetre ili podaci o hipotermiji ili transfuziji krvi.



390

Liječenje. Trombocitopenija je ozbiljna pojava i zahtijeva hitnu analizu i odabir

najpovoljnijeg liječenja. U kirurškim strukama kad je potrebna hitna operacija, te u

internističkih bolesnika sa ubrzanom potrošnjom trombocita (fiziološka potrošnja npr. pri

disekciji aorte ili u sepsi sa potrošnom koagulopatijom), potrebna je brza nadoknada

transfuzijom koncentrata trombocita te liječenje uzroka potrošne koagulopatije, najčešće

sepse. Kod trombocitopenije srednjeg i laganog stupnja a bolesnik nema rizik krvarenja,

potebno je učiniti dijagnostičke postupke i odabrati najpovoljnije liječenje.

Trombocitoza

Trombocitoza je povećan broj trombocita iznad 450 x 10 9/L, dijelimo je na primarnu i

sekundarnu-reaktivnu. Primarna trombocitoza javlja se u kroničnim mijeloproliferativnim

bolestima (bolest hematopoetske matične stanice) a sekundarna se može javiti uz upalne (npr.

reumatoidni artritis, Chronova bolest, ishemijska nekroza tkiva), tumorske i infektivne bolesti

u kojima je povećana sekrecija upalnih citokina, koji stimuliraju trombocitopoezu. Zbog

nestabilne funkcije trombocita uz trombocitozu može se javiti i hemoragijska dijateza,

pogotovo krvarenje iz gastrotrakta ali i arterijska i venska tromboza. Sekundarna

trombocitoza može prolazno nastati i poslije krvarenja kad je kompenzatorno pojačana

aktivnost koštane srži. Primarnu trombocitemiju liječimo citostaticima (hidroksiurea-Litalir,

busulfan-Myleran) ili alfa rekombinantnim interferonom, a kod sekundarne liječimo osnovnu

bolest. Ako je u bolesnika sa trombocitozom agregometrijski utvrđena hiperagregabilnost

trombocita mogu se primijeniti male doze aspirina (100 mg/dan).

Poremećaji funkcije trombocita – trombastenije

Trombastenije nastaju zbog disfunkcije membranskih receptora ili granula trombocita.

Mogu biti nasljeden i, češće stečene. U nasljednim trombastenijama mogući su poremećaji

adehzije, agregacije, sekrecije i prokoagulantne aktivnosti trmbocita. Trombastenije se očituju

se krvarenjem u kožu i sluznice ili trombozama. Nasljedne trombastenija liječe se

koncetratima normalnih trombocita, a stećene liječenjem osnovne bolesti.

Urođeni poremećaji faktora zgrušavanja



391

Von Willebrandova bolest Von Willebrandtov faktor (vWf) u hemostazi ima tri uloge: omogućuje adheziju

trombocita na subendotelni matriks oštećene krvne žile, aktivira stanice te u krvnom optoku

prenosi i štiti od degradacije F VIII. Von Willebrandova bolest (vWB) je najčešća urođena

hemoragijska bolest, a nasljeđuje se autosomno dominantno. Kompletni manjak vWf uzrokuje

von Willebrandovu bolest tip 3 (vWB tip 3), koja je praćena teškom hemoragijskom

dijatezom. Bolest vWB tip 2 ima 4 klinička oblika (vWB 2A - sa pojačanom proteolizom vWf

u krvi, vWB 2B- sa pojačanim afinitetom za GpIb na trombocitima i trombocitopenijom,

vWB 2M i vWB 2N), javlja se u 20% svih bolesnika uzrokuje srednje jaku hemoragijsku

dijatezu. Najučestalija je vWB tip 1, 1-30:1000, prati je blago mukokutano krvarenje

(epistakse, menoragije), uzrokovana je i smanjena sinteza i poremećaj funkcije vWf. vWB

dijagnosticiramo na temelju obiteljske anamneze, kliničke slike, koagulacijskih testova: broja

TRB, VK, APTV, agregacije TRB sa ristocetinom, aktivnosti F VIII, antigenom vWF,

aktivnosti ristocetinskog kofaktora i multimerne analize vWF. vWB tip 1 liječimo

dezmopresinom (desamino-8-lizinvazopresin) intravenski ili u nazalnom spreju. vWB tip 2B i

vWB tip3 liječimo koncentratom faktora VIII i vWF, jer ne reagiraju na dezmopresin.

Hemofilija A Hemofilija je nasljedna bolest koja nastaje kao posljedica hipofunkcije faktora VIII (F

VIII). Gen za F VIII ima 26 eksona, nalazi se na kromosomu X pa je bolest u obitelji spolno

vezana. Učestalost je 1/10000 muške djece. Opisano je oko 600 oblika mutacija gena, a u

33% bolesnika mutacija se javi spontano, jer je nema u obitelji. F VIII cirkulira u plazmi u

velikim glikoproteinskim kompleksima s vWF, koji ga čuva od degradacije. Aktivni oblik F

VIIIa je kofaktor u aktivaciji F X s F IXa na aktiviranim fosfolipidnim površinama. F VIIIa

inaktivira APC, trombin, F IXa i ili Fxa. Bolest se manifestira pojačanim krvarenjem u razne

dijelove tijela, a opseg krvarenja ovisi o koncentraciji F VIII u plazmi. U teškom je obliku

koncentracija FVIII manja od 1%, u umjerenom 1-4% a u blagom obliku 5-50% normalne

aktivnosti. Krvarenja se javljaju spontano ili nakon vađenja zuba ili cirkumcizije, a česta su

krvarenja u kosti i zglobove. Prenatalna dijagnoza nositeljstva hemofilije A moguća je od 12

tjedna trudnoće biopsijom korionskih resica i analizom polimorfizma gena, a kasnije

mjerenjem aktivnosti F VIII u plazmi. Produženo APTV je najjednostavniji test kod sumnje

na hemofiliju. Blagi oblik hemofilije A liječimo dezmopresinom, a teški nadoknadom



392

koncentrata F VIII. Kod spontanih krvarenja aktivnost F VIII mora biti >20% normale, kod

operacija 100%, a do pojave cijeljenja 60% aktivnosti. Broj potrebnih jedinica F VIII

izračuna se po formuli: X= % porasta F VIII x tjelesna masa (kg)/ K, K= 1,5 za F VIII i 1,0 za

F IX. Optimalno bi liječenje bila profilaktička primjena F VIII tri puta tjedno. Najčešća

komplikacije koja se javlja u bolesnika s hemofilijom je pojava inhibitora ili protutijela na F

VIII. U takvim slučajevima aplikacija F VIII nije učinkovita, zbog čega takve bolesnike

liječimo koncentatom aktiviranih faktora protrombinskog kompleksa, koncentratom svinjskog

F VIII ili rekombinanntim aktiviranim F VII.

Hemofilija B Hemofilija je nasljedna bolest koju karkterizira fipofunkcija faktora IX (F IX). Faktor IX

cirkulira u krvi kao proenzim serinske proteinaze. Aktiviraju ga kompleks F Xia-Ca2+ ili F

VIIa-TF-Ca2+ i tada može aktivirati F X u prisustvu kofaktora F VIIIa. Poznato je 650

mutacije pojedinih dijelova gena za F IX na kromosomu X, koje uzrokuju krvarenja i sliku

hemofilije B. Hemofilija B je spolno vezana s učestalošću 1/30 000 muškaraca. Krvarenja su

blaža nego li u hemofiliji A. Razina F IX manja od 1% vezana je uz teški, 1-5% uz umjereni,

a viša od 5% uz blagi oblik hemofilije B. Bolest dijagnosticiramo prenatalno od 12 tjedna

biopsijom korionskih resica a u odrasloj dobi produženim APTV i mjerenjem aktivnosti F IX.

Hemofiliju B liječimo visoko pročišćenim koncentratima F IX.

Hemofilija C Hemofilija C je nasljedna bolest koja je posljedica manjka faktora XI (F XI). Bolest se

prenosi autosomno-recesivno, a česta je u Aškenazi Židova. FXI je proenzim serinske

proteinaze. Za razliku od drugih faktora cirkulira u krvi u kompleksu s molekulom

kininogena. F XI se aktivira na površini trombocita u kompleksu FXI-kininogen-FXIIa i

aktivira FIX. Jačina krvarenja nije proporcionalna stupnju deficita. Krvarenja se javljaju kod

manjih ili većih kirurških zahvata, vađenja zuba ili poroda.

Urođeni poremećaji ostalih faktora zgrušavanja



393

Faktor VII (FVII) je prekursor vitamin K-ovisne serinske proteinaze. U kompleksu sa TF

aktivira FIX i FX, početak kaskade zgrušavanja. Manjak F VII je rijetka autosomno recesivna

bolest praćena hemoragijama različitog stupnja. Kompletni manjak F VII uzrokuje

hemoragiju i smrt odmah poslije poroda.

Faktor X (F X) cirkulira u krvi kao proenzim vitamin K-ovisne proteinaze koja ima

ključnu ulogu u pretvorbi protrombina u trombin. F X aktiviraju kompleksi F VIIa-TF

(vanjski put) ili F Ixa-F VIIIa (nutarnji put). F Xa, u membranskom protrombinaznom

kompleksu sa Fva-Ca2+, provodi proteolitičko cijepanje protrombina. Nadalje, F Xa povezuje

procese zgrušavanja i upale: aktivira leukocite, endotelne i glatke mišićne stanice, koje luče

multiple faktore rasta i citokine. Mutacija gena za F X sa manjkom faktora uzrokuje krvarenje

različitog stupnja.

Faktor XII (Hageman faktor, F XII) cirkulira u krvi kao glikoproteinski prekursor

multifunctionalne serinske proteinaze. Aktivni F XII (F XIIa) ima važnu ulogu u kontaktnoj

fazi zgrušavanja krvi, u aktivaciji fibrinolize kao aktivator prekalikreina, kininskog sustava i

urokinaznog plazminogen aktivatora. Antikoagulantna funkcija F XIIa je inhibicija agregacije

trombocita putem kočenja GP Ib-IX-V. Urođeni defekti gena za F X su u pravilu

asimptomatski ili uzrokuju trombofiliju, pojačanu aktivnost F X.

Faktor XIII (fibrin-stabilizirajući faktor, F XIII) cirkulira u krvi kao thrombinom-aktivirani

heterodimerni (A2B2) prekursor enzima transglutaminase. F XIIIa poprečno umrežuje

fibrinske lance amidnim vezama gamma-carboxylne grupe i epsilon-amino groupu lyzinske

rezidue. Supstrati F XIIIa su još kolagen, fibronektin, i α2-plasmin inhibitor a rezultat je

pojačana elastičnost i napetost ugruška. Urođeni deficit F XIII je povezan sa produženim

krvarenjem nakon ozljeda, odgođeno zarastanje rana i visoka učestalost spontanih pobačaja.

Homozigotna mutacija uzrokuje pojačanu aktivnosti F XIII što na nepoznati način štiti

organizam od tromboze i infarkta miokarda.

Urođeni defekt fibrinogena Fibrinogen (FG) je plazmatski glikoprotein sastavljen od dva para po tri strukturno

različita polipeptidna lanca: alfa (FGA), beta (FGB), i gama (FGG); svakog kodira odvojeni

gen. FG je protein agregacije trombocita. Trombin konvertira FG u fibrin. Opisane su

mutacije sva tri FG gena koje uzrokuju disfibrinogenemiju ili afibrinogenemiju. Ipak i

afibrinogenemija je praćena samo blagim krvarenjem



394

Stećeni poremećaji plazmatskh faktora zgrušavanja

Stečeni poremećaji plazmatskih faktora zgrušavanja javljaju se u prethodno zdravih osoba,

a nastaju zbog smanjene sinteze, pojačane potrošnje ili pojave inhibitora. Smanjena sinteza

faktora zgrušavanja javlja se kod manjka K vitamina i bolesti jetre, povećana potrošnja

faktora zgrušavanja najčešće kod sepse, a pojava inhibitora kod liječenja hemofilije ili kod

autoimunih bolesti.

Manjak K vitamina Vitamin K postoji u dva oblika: K1-filokinon iz povrća i K2-menakinon, kojeg proizvode

anaerobne crijevne bakterije. Vitamin K je topiv u mastima i omogućuje γ-karboksilaciju F II,

F VII, F IX i F X. Nekarboksilirani faktori (PIVKA-proteini inducirani manjkom vitamina K)

ne mogu vezati kalcij i sudjelovati u stvaranju ugruška. Manjak vitamina K lakšeg stupnja

čest je u odraslih osoba sa smanjenim unosom (parenteralna prehrana, malnutricija),

smanjenom resorpcijom (malapsorpcija, sprue, insuficijencija gušterače, antibiotikom

reducirane crijevne bakterije koje produciraju K-vitamin) i u onih koji uzimaju oralni

antikoagulans-antagonist K vitamina.

U bolesnika s manjkom vitamina K su u prvom planu simptomi osnovne bolesti, a

smanjena je aktivnost protrombinskog kompleksa. Liječenje je nadoknada vitamina K (npr

Konakion® 10-20 mg intravenski ili oralno). Povećanje aktivnosti PV očekuje se najranije

poslije 4-6. Promptno poboljšanje aktivnosti PV moguće je samo transfuzijom svježe

smrznute plazme.

Bolesti jetre Hepatociti sintetiziraju sve faktore zgrušavanja i inhibitore fibrinolize zato u bolesti jetre

postoji hemoragijska dijateza i kompleksne promjene sustava hemostaze. Smrtno krvarenje

najčešće se javlja kod ciroze jetre u 30 bolesnika na 100.000 stanovnika. Kod akutnih

(fulmninantni hepatitis, otrovanje gljivama) bolesti jetre smanjuje se razina faktora koji imaju

kratki poluvijek (F VII), a kod kroničnih (ciroza jetre, kronični hepatitis, kolestaza) je

reducirana sinteza svih faktora zgrušavanja. Često je kroničnoj leziji jetre pridružen

hipersplenizam sa trombocitopenijom i smanjena sinteza inhibitora plazmina što povečava

sklonost krvarenju. U anamnezi tražimo podatke o abuzusu alkohola ili virusnom hepatitisu.

U laboratorijskim nalazima snižene su aktivnost PV i koncentracija fibrinogena, ubrzana



395

fibrinoliza i povećana koncentracija d-dimera. Krvarenja i kirurški zahvati u jetrenih

bolesnika zahtijevaju primjenu svježe smrznute plazme ili koncentrata faktora zgrušavanja,

nadoknadu eritrocita, vitamin K i lokalno zaustavljanje krvarenja iz probavnog sustava

(infiltracija adrenalinom, sklerozacija variksa). Prognoza je kod hemoragijskih dijateza u

bolestima jetre nepovoljna jer se krvarenja ponavljaju.

Stečeni inhibitori faktora zgrušavanja, stečeni sindrom hemofilije Glavni znak ovog sindroma je produženo APTV i, mnogo rijeđe, snižena aktivnost PV koji

se ne mogu korigirati in vitro dodatkom normalne plazme. Budući da se patološki APTV i

PV javlja tek kad aktivnost koagulacijskih faktora bude niža od 30% normale izostanak

korekcije sa dodatkom normalne plazme isključuje deficit i upućuje na prisustvo inhibitora.

Inhibitori su patološki imunoglobulini koji mogu biti usmjereni na pojedine faktore

zgrušavanja (najčešće F VIII, F V) ili na fosfolipide (lupus antikoagulans). Sinteza inhibitora

javlja se ili nakon aplikacije faktora (liječenje hemofilije A) ili zbog gubitka imunološkog

nadzora kod autoimunih bolesti (SLE, pospartalno stanje, monoklonska gamapatije.

Hemoragijska dijateza kod sindroma inhibicije koagulacijskih bjelančevina liječi se

imunosupresivima: (kortikosteroidi, azatioprin, ciklofosfamid), a u slučaju

hiperkoagulabilnog stanja sa trombozom kod antifosfolipidnog sindorma, daju se uz

koritkosteroide i oralni antikoagulansi.

Diseminirana intravaskularna koagulacija Definicija. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je patološko sistemno

odlaganje mikrougrušaka u kapilarnom stablu, koje nastaje zbog neregulirane aktivacije

prokoagulantnih mehanizama i iscrpljenja inhibitornog sustava. Mikrougrušci uzrokuju

hemolizu eritrocita, a potrošnja koagulacijskih faktora hemoragijsku dijatezu sa krvarenjem u

kožu, sluznice i parenhimne organe..

Epidemiologija. Svako septičko stanje i opsežnija trauma aktiviraju sustav zgrušavanja

tako da je inicijalna faza potrošne koagulopatije svakodnevna pojava. Teški oblici DIK-a se

rijeđe viđaju zbog primjene antibiotika, nadoknade tekućina te profilaktičke terapije

heparinom i u slučaju manjka, AT III i rekombinantnim PC.

Etiologija. DIK je obično posljedica stvaranja u krvi ili ulaska u krv tvari s aktivnošću

tkivnog faktora, koje započinju zgrušavanje. U tom smislu DIK može nastati tijekom



396

opstretitičkih zahvata, kada u majčin krvotok ulaze tvari s osobinama tkivnog faktora,

infekcija (endotoksin bakterija potiće aktivnost tkivnog faktora na membranama monocita i

endotelnih stanica), malignih bolesti i šoka bilo koje prirode.

Patogeneza. U zdrave osobe fiziološki je prisutna stalna minimalna aktivacija

koagulacijske kaskade, ali strogo nadzirana i ograničena na područje ozlijeđene krvne žile.

Nekroza tkiva s oslobađanjem tkivnog faktora, oštećenje endotela, zastoj krvi i infekcije s

oslobađanjem bakterijskih endotoksina (sepsa), sistemski, u cijeloj mikrocirkulaciji, aktiviraju

oba puta koagulacijske kaskade, te fosfolipidne koagulacijske površine na endotelnim

stnicama, trombocitima, monocitima i neutrofilnim leukocitima (tablica IV.9.3).

Prokoagulacijski mehanizmi izmiču kontroli regulatora: proteina C, AT III, inhibitora faktora

tkivnog puta (TFPI), i trombomodulina, a mikrougrušci (diseminirana intravaskularna

koagulacija) nastaju u cijeloj mikrocirkulaciji. Koncentracija faktora zgrušavanja i broj

trombocita opadaju, a zbog povećana stvaranja ugrušaka, aktivacije fibrinolitičkog sustava i

blokade makrofagnog sustava raste koncentracija d-dimera. Razvija se potrošna koagulopatija

s krvarenjem. U suženim kapilarama raspadaju se zbog odlaganja mikrougrušaka eritrociti,

pa nastane mikroangiopatična hemolitička anemija sa krohtinama eritrocita (shizocitima) u

krvi.

Klinička slika. Primarno su izraženi simptomi osnovne bolesti, koji mogu biti praćeni

hipotenzijom, acidozom i infekcijom. Često su vidljiva krvarenja u koži, sluznicama i na

mjestu venepunkcije, a može biti prisutna nekroza kože na prstima, nosu i genitalijama.

Dijagnoza. Postavlja se na temelju kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Laboratorijski

nalazi pokazuju leukocitozu (ili leukopeniju), trombocitopeniju, hipofibrinogenemiju,

sniženu aktivnost PV, APTV, AT III, proteina C, ubrzanu fibrinolizu, povišenu koncentraciju

d-dimera i hemolitičku anemiju sa shizocitima. Određivanje specifičnih faktora zgrušavanja

otkriva mongosture ispade, osobito niske razine F V i VIII, koji su inaktivirani zbog stvaranja

aktivirnaog proteina C tijekom DIKA-a. .

Liječenje. U prvom redu liječi se osnovna bolest koja je aktivirala sustav zgrušavanja. U

tom smislu daju se antibiotici širokog spektra radi zbrinjavanja septikemije. Davanje heparina

je opravdano kad klinička slika govori za razvoj trombotskih komplikacija. Manjak faktora

zgrušavanja nadoknađuje se davanjem svježe smrznutom plazmom, manjak AT III davanjem

Kybernina (500 do 1000 jedinica), a manjak proteina C davanjem rekombinantnog

drotrecoginoma.

Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne žile - vaskulopatije



397

Vaskularne hemoragijske dijateze javljaju se zbog bolesti stijenke krvne žile, koja

uzrokuje pojačanu propusnost i sklonost krvarenju. Uzrok pojačane propusnosti stijenke krvne

žile može biti urođeni (Ehlers-Danlos, Marfan sindrom) i stečeni (hipovitaminoza C, manjak

cinka), poremećaj sinteze kolagenih i elastičnih niti, urođene deformacije krvnih žila ili

stečene bolesti krvne žile (upale i mehaničke lezije) tablica IV.9.4). Vaskulopatije mogu

uzrokovati pojavu petehija, purpure i modrica, ali rijetko dovode do ozbiljnijeg gubitka krvi.

Opsežnija krvarenja mogu biti posljedica poremećaja sinteze kolagena krvnih žila i

perivaskularnog tkiva u Ehler-Danlosovu sindromu i drugim rijetkim nasljednim bolestima

vezivnog tkiva. Testovi hemostaze su obično uredni, a dijagnoza se temelji na kliničkoj slici.

Nasljedna hemoragijska teleangiektazija (Rendu-Osler-Weberova bolest) je najčešći

poremećaj stijenke krvne žile. Naljeđuje se autosomno dominantno, a zahvaća muškarce i

žene. Osnovna su karakteristika bolesti crveno-ljubičaste teleangiektazije, koje se nalaze

svuda po tijelu u koži, mukozi i po organima. Histološki krvne žile pokazuju prekid endotela i

nedogovarajuće glatke mišiće, a okolna stroma nema elastičnih niti. Stoga se smatra da je

sklonost krvarenju posljedica mehaničke krhkosti promijenjenih krvnih žila. Klinički se bolest

može očitovati čestim i opetovanim epistaksama ili čestim i dugotrajnim krvarenjima iz

gastrointestinalnog trakta. Dijagnoza vidljivih teleangiektazija je jednostovna, dok je onih u

probavnom ili urogenitalnom sustavu teška.

Liječenje. Vidljive teleangiektazije liječe se laserom ili smrzavanjem dušikom. Većini

bolesnika potrebna je trajna nadoknada željeza izgubljenog krvarenjem iz sluznica. Stečene

vaskularne purpure regrediraju uz liječenje osnovne bolesti ili u slučaju manjka, nadoknadu

vitamina C i cinka.

11. TROMBOZA

Definicija. Tromboza je patološko odlaganje krvnog uguška unutar krvne žile s

kompletnom ili djelomičnom opstrukcijom lumena. Zbog teških pa i smrtonosnih

posljedica tromboze danas se u osoba s povećanim rizikom nastanka tromboze rutinski

provodi primarna i sekundarna profilaksa tromboze protuzgrušavajućim lijekovima i

fizikalnim mjerama. .

Patogeneza/etiologija. Rudolf Virchow je 1859. godine postavio i danas važeće trojno

načelo nastanka tromboze: oštećenje stijenke krvne žile, poremećaj njena sadržaja (krvi) i



398

usporenje krvne struje (tablica IV.10.1). Promjena sol (tekućeg) u gel stanje (tromboza)

krvi unutar krvne žile javlja se kad zgrušavajući sustav (trombociti, enzimska kaskada

zgrušavanja) uslijed razloga navedenih u tablici IV.10.1 nadjača protuzgrušavajući sustav

(endotelne stanice, AT III, PC i PS, TFPI, heparinski kofaktor II, trombomodulin, neksin i

fibrinolitički potencijal), vidi poglavlje 9.2. fiziologija hemostaze. Sistemna

hiperkoagulabilnost zbog organspecifičnih razlika (u arterijama srca i mozga dominiraju

TM i tPA, u venama AT III, PC, TFPI) udjela protuzgrušavajućih činitelja u održanju

hemostaze ne uzrokuje „sistemnu trombozu“. Nastane lokalizirani ugrušak arterijskog ili

venskog sustava (koronarne, možedane, retinalne arterije, vene donjih ekstremiteta, oka,

venski sinusi mozga i drugi organi). Trombi mogu biti miješani, građeni od trombocita i

fibrina, ili pretežno «bijeli»- trombocitni trombi (arterije) ili pretežno «crveni»-fibrinski sa

odlaganjem ertritocita (vene). Tromboembolija nastane kad je se dio tromba otkine i ode

arterijskom ili venskom strujom u udaljene organe.

Anamneza/simptomi. Tromboze uzrokuje potpuni ili nepotpuni akutni zastoj

arterijskog (ishemija mozga, miokarda, retine, bubrega, kože) ili venskog (tromboza

udova, retine, moždanih sinusa, jetrenih vena) optoka. Kod tromboze koronarnih arterija

nastane infarkt miokarda, moždanih arterija neurološki ispadi, slezene bol pri disanju i

perisplenično trenje, a kod tromboze arterije i vene centralis retine gubitak vida. Na

udovima venska tromboza uzrokuje cijanozu, otok i bol, a arterijska blijedilo, mišićnu

slabost (ishemija živaca) i nekrozu. Embolusi plućne arterije dolaze pretežno iz dubokih

vena zdjelice i nogu i uzrokuju pad tlaka, zaduhu i tahipnopu uz uredan fizikalni nalaz na

plućima.

Dijagnoza. Dijagnozu tromboze uz fizikalni nalaz potvrđuju morfološke metode:

angiografija (flebografija i arteriografija) i ultrazvučni nalaz obojenim doplerom te

koagulacijski nalaz povišenih d-dimera (osjetljivost 95%, specifičnost 50-60%). Sumnju

na plućnu tromboemboliju dokazujemo CT-angiografijom .

Liječenje i prevencija tromboze. Za prevenciju i liječenje tromboembolijske bolesti

koristimo četiri osnovne skupine lijekova: 1. inhibitore plazmatskog sustava zgrušavanja

(antitrombinske lijekove-klasični su heparin i peroralni antikoagulansi, 2. antitrombocitne

lijekove, 3. fibrinolitičke lijekove, te 4. analoge i aktivatore protuzrušavajućeg sustava

(rekombinantni protein C, rekombinantni trombomodulin, pročišćeni AT III,

rekombinananti inhibitor vanjskog puta.

Idealni antitrombotski lijek trebao bi imati: veliku učinkovitost i pouzdanost,

sigurnost, jednostavnost primjene (po mogućnosti oralna), i jednostavnu kontrolu doze



399

lijeka. Novi antitrombotični lijekovi odnosno modulatori hemostaze nastaju metodama

molekulskog i strukturnog modeliranja lijekova na osnovi novih spoznaja o fiziologiji

sustava zgrušavanja. Zahvatne točke novih protuzgrušavajućih lijekova su: 1. inhibicija F

VII u takozvanom «vanjskom», dominanantom, putu aktivacije kaskade zgrušavanja:

inhibitorom puta tkivnog faktora (TFPI), nematodnim antikoagulanantnim peptidom i

inhibiranim F VIIa s inhibiranim aktivnim mjestom, 2. inhibicija pojačala-propagacije

zgrušavanja, FIXa sa blokiranim aktivnim mjestom, antitijela protiv F IX, IXa, 3. direktna

i indirektna inhibicija F Xa, u zajedničkom putu kaskade, 4. inhibicija F II, trombina u

završnom dijelu kaskade: hirudin, analozi hirudina, bivalirudin, argatroban i ximelagatran,

5. aktivacija protuzgrušavajućeg sustavanja: topivi rekombinantni trombomodulin, i

derivati proteina C, i 6. inhibicija aktivacije i agregacije trombocita: aspirin, inhibitori

ADP-a, inhibitori athezijskih molekula.

Svježu duboku vensku trombozu i trombemboliju pluća liječimo heparinom, hirudinom

ili fibrinoliticima (streptaza, t-PA), elastičnim zavojem, mirovanjem s lagano flektiranim

udovom i vježbama disanja u trajanju 7-14 dana. Mirovanje je potrebno da se tromb

učvrsti uz stijenku i smanji rizik tromboembolije. Pripravci heparina su klasični

nefrakcionirani i frakcionirani ili niskomolekularni heparin. Nefrakcioonirani heparin

(NFH) je mukopolisahard s MT 25000, tisuču puta pojačava učinak AT III. Infuzija NFH

je terapija izbora kod duboke venske tromboze i tromboembolije pluća. Na početku

infuzije daje se bolus od 5000 jed./i.v. a potom infuzija sa 1000-1500 jedinica/sat.

Korekcija doze ovisi o dužini APTV vremena koje treba biti 2-3x duže od bazalnog.

Frakcionirani heparin (FH) je produkt enzimatskog (heparinaza) ili hidrolitičkog

(dušićna kiselina) cijepanja heparina iz sluznice svinje ili pluća goveda. FH heparin sadrži

55-75% malih jedinica sa MT 2000-8000. Farmakokinetički učinak FH je povoljniji:

inhibira i F Xa (neovisno o AT III) i F IIa, t 1/2 aktivnosti inhibicije F Xa traje 4 sata,

bioraspoloživost je 100%, poluživot u krvi 2 sata, slabije induciraju lipazu i TFPI

endotelnih stanica i manje se vežu na endotel i trombocite. FH zato apliciramo jednom do

dvaputa dnevno, bez kontrole APTV što je pogodno i za kućno liječenje. FH primjenjuje

se u profilaksi i liječenju tromboembolijske bolesti u dozi određenoj prema težini

bolesnika. Doza FH određuje se u jedinicama aktivnosti protiv F Xa i F IIa. Za NFH omjer

Anti IIa:anti Xa=1, za nadroparin omjer je veći od 4. Najčešće korišteni pripravci FH su

dalteparin, nadroparin, enoksiparin i fraksiparin. Komplikacije liječenja heparinom su

krvarenje, heparinom inducirana trombocitopenija (HIT-1 i HIT-2), nekroza kože,

osteoporoza i alergijske reakcije (anafilaksija).



400

Rekombinantni hirudin lepirudin i inačica desirudin hirudin, su prirodni direktni

(neovisni o AT III) inhibitori trombina i u kliničkoj praksi danas indicirani za liječenje

HIT-2 i prevenciju tromboembolije u ortopedskih bolesnika.

Oralni antikoagulansi daju se zadnja 4 dana zajedno s heparinom i dalje uzimaju 3 do 6

mjeseci u bolesnika s prvom dubokom venskom trombozom i reverzibilnim faktorom

rizika, šest mjeseci kod prve idiopatske duboke venske tromboze, te 12 i više mjeseci kod

recidiva duboke venske tromboze ili ako je prisutan tumor ili lupus antikoagulans. Oralni

antikoagulansi su 4-OH preparati kumarina: varfarin (Marivarin®, tablete od 3 mg),

fenprokumon i acenokumarol. Početni učinak javlja se 24 sata, a puni se postiže nakon 72

- 96 sati. Tjedna doza varfarina je 35 mg, za spore metabolizatore oko 10, a za brze do 100

mg tjedno. Dozu oralnog antikoagulansa određujemo prema PV. Terapijska vrijednost PV

je 25-35%, ili izražena kao INR 2-3. INR (International Normalized Ratio) je omjer PV

bolesnikove i standardne plazme, korigiran sa indeksom osjetljivosti ISI (International

Sensitivity Index). UZ stabilan INR kontrolu provodimo svaka 2 mjeseca. Pojačan učinak

oralnih antikoagulansa postoji kod manjka K vitamina, ciroze jetre, hipermetabolizma,

vegetarijanaca, i uzimanja lijekova: NSAR, amiodaron, klofibrat, salicilati, metronidazol,

androgeni. Nuspojave oralnih antikoagulansa su kumarinska nekroza kože u slučaju

naljednog ili stečenog (protutijela na PC) manjka proteina P i proteina PS, krvarenje,

alopecija, promjene homeostaze kalcija, «rebound» hiperkoagulabilitet i kolesterolska

embolizacija-sindrom plavog palca.

Tromboze arterija liječimo fibrinoliticima, heparinom i antitrombocitnim lijekovima.

Veće tromboembolije arterija na udovima liječimo kirurški embolektomijom, ili

fibrinoliticima. U liječenju akutne tromboze te za primarnu i sekundarnu profilaksu

moždanog udara i srčanog infarkta koriste se antitrombocitni lijekovi u koje ubrajamo:

blokatore ciklooksigenaze-aspirin, inhibitor fosfodiesteraze-dipiridamol, inhibitore ADP

receptora tiklopidin i klopidogrel, te inhibitore trombocitnih glikoproteinskih IIb/IIIa

receptora i vezivanja fibrinogena. Heterogenu skupinu blokatora glikoproteina IIb/IIIa

čine monoklonska protutijela, peptidi i male molekule. Nuspojave tiklopidina su:

leukopenija, porast triglicerida i kolesterola, te krvarenje.

Fibrinolitici. Fibrinolitici aktiviraju plazminogen u plazmin, koji zbog neselektivnosti

lizira ne samo fibrin (poželjni lokalni učinak u trombu) već i fibrinogen (neželjeni

sistemni učinak). Zato uz lizu ugruška nastaje i hipo-i/ili afibrinogenemija. Fibrinolizu

primjenjujemo kod akutnog infarkta srca, plućne embolije, te arterijske (a.centralis retine

unutar 6-8 sati, kronične okluzije unutar 14 dana) i venske tromboze (duboke vene i v.



401

centralis retine unutar 10 dana). Kod infarkta miokarda primjenjuje se fiksna doza

fibrinolitika intravenski u bolusu (alteplaza) ili kratkoj infuziji (streptaza). U produženoj

aplikaciji, doza fibrinolitika titrira se po trombinskom vremenu, koje mora biti dva do tri

puta duže od bazalnog. Kontraindikacije za fibrinolizu su trauma i operativni zahvat

unutar 3 tjedna, hipertenzija, moždani udar, krvarenje probavnog trakta unutar mjesec

dana, a komplikacije alergijske reakcije (na streptokinazu) i krvarenje. Najstariji i najčešće

korišteni pripravak je streptokinaza. Alteplaza je tkivni aktivator plazminogena i

fibrinolitik druge generacije. Iako ima veći afinitet prema fibrinu, otporan je na inhibitore

serinskih proteaza, može se dati u bolusu i lakše ga je aplicirati, nema sigurnu prednost

prema streptokinazi i znatno je skuplji. Fibrinolitici treće generacije su konjugati

aktivatora plazminogena s monoklonskim protutijelima na fibrin, trombocite ili

trombomodulin, mutanti, varijacije i hibridi alteplaze i prourokinaze (amediplaze), nove

molekule životinjskog (šišmiš) ili bakterijskog (Staphyllococus aureus) porijekla. Svojstva

bi im trebala biti produžen poluživot u cirkulaciji, povećana otpornost na inhibitore

proteaza i selektivnije vezivanje na fibrin. U fibrinolitike treće generacije ubrajamo:

monteplazu, tenekteplazu, reteplazu, lanoteplazu, pamiteplazu i stafilokinazu.

Profilaksa tromboze. Profilaksa venske tromboze provodi se kod svih većih

kirurških zahvata i u odabranih internističkih bolesnika (nepokretni, srčana

dekompenzacija, hiperviskozna krv). Iako su podjednako učinkoviti i NFH i FH, danas je

lijek izbora frakcionirani heparin. U izuzetnim okolnostima u profilaksi koristimo oralni

antikoagulans. Primarna profilaksa arterijske tromboze (moždani udar i infarkt srca),

provodi se antitrombocitnim lijekovima, najčešće aspirinom u dnevnoj dozi 100 mg, a

profilaksa rizika tromboembolije kod fibrilacije atrija oralnim antikoagulansom uz INR 2.

Sekundarna profilaksa nakon preboljelog infarkta srca (sa ili bez perkutane koroanrne

intervencije) i moždanog udara provodi se antitrombocitnim lijekom (aspirin ili

antagonistom ADP receptora). Antitrombocitni lijekovi smanjili su smrtnost od infarkta

miokarda i moždanog udara za 20-30%.

12. TROMBOFILIJA

Definicija. Trombofilija je urođen ili stečen poremećaj hemostaze u kojem prevaga

zgrušavajuće nad protuzgrušavajućom komponentom može sama, ili uz utjecaj okoline



402

uzrokovati pojačanu sklonost venskoj ili arterijskoj trombozi. Pojmovi hiperkoagulabilno

stanje, trombofilno stanje ili pretrombotično stanje označuju patofiziološku podlogu

sklonosti trombozi.

Epidemiologija. Prevalencija mutacija gena faktora vezanih uz trombofiliju je u

Europskoj populaciji za hiperhomocisteinemiju 5-10%, FV Leiden 3,6-7%, protrombina 1-

3%, manjak AT III 0.02-0.017%, manjak proteina C 0.14-0,5%. Faktori rizika za vensku

trombozu su tumori (relativni rizik 7x), trauma i operacija 6x, imobilizacija 11x, oralni

kontraceptivi 4x, trudnoća i puerperij 14x, FV Leiden 8x, manjak AT III 50x, mutacija F

II 2x, hiperhomocisteinemija 2x, višak F VIII 6x. Mutacija F V Leiden je najčešći uzrok

urođene, a antifosflipidna protutijela stečene trombofilije.

Patogeneza trombofilije. Urođenu trombofiliju uzrokuje polimorfizam gena s

izmjenom slijeda aminokiselina u faktorima zgrušavanja (fibrinogena, FII, F V Leiden),

regulatorima zgrušavanja (protein C, protein P, AT III, TFPI, trombomodulin), inhibitoru I

aktivatora olazminogena (PAI-I), genu metiltetrahidrofolatreduktaze (MTHFR) i nizu

drugih. Novi slijed aminokiselina mijenja konformaciju i pojačava aktivnost molekula

faktora zgrušavanja, a smanjuje aktivnost regulatornih molekula. Urpđena trombofilija

nasljeđuje se autosomno dominantno. Heterozigoti maju 7-10 puta, a homozigoti 50 do

100 puta veći rizik tromboze. Poremećena ravnoteža aktivacije i inhibicije zgrušavajućeg

sustava uzrokuje trajno hiperkoagulabilno stanje koje uz poticaj vanjskih čimbenika

uzrokuje trombozu. Mutacija MTHFR gena uzrokuje hiperhomocisteinemiju, koja

oštećuje endotel i povećava rizik arterijske i venske tromboze.

Stečenu trombofiliju najčešće uzrokuju antifosfolipidna protutijela (lupus

antikoagulans, antikardiolipinska protutijela), a mnogo rijeđe stečeni manjak AT III,

proteina C i S, i mijeloproliferacijske bolesti (trombocitemija, leukocitoza).

Klinička slika i dijagnoza. U nositelja urođenog manjka proteina C i proteina S

tromboza je moguća već u dječjoj dobi. U nositelja ostalih trombofilnih mutacija prve

tromboze mogu nastati u mladenačkoj dobi, a potom njihova učestalost raste s dobi života.

U 50% bolesnika tromboza nastaje sponatno, u ostalih su prisutni i vanjski činitelji:

kirurški zahvat, mirovanje, upala, kontraceptivi i tumorska bolest. Na trombofiliju kod

venske tromboze upućuje spontana tromboza u osoba mlađih od 40 godina, recidiv venske

tromboze, neobična lokacija tromboze (tromboza hepatalnih vena, v. centr. retine, venski

sinusi mozga) i tromboembolijska plućna hipertenzija. U artertijskoj trombozi za

trombofiliju govore: neobjašnjena tromboza arterije u osobe mlađe od 30 godina,



403

neobični cerebrovaskularni poremećaji, udružena arterijska i venska tromboza, pozitivna

obiteljska anamneza tromboembolije, kumarinska nekroza kože, lažno pozitivni testovi na

lues, produžen APTV, pojačana osjetljivost APTV na heparin, ponovljeni neobjašnjeni

pobačaj, rana teška preeklampsija, sistemni lupus eritematodes i druge sistemne bolesti

veziva.

Terapija i profilaksa. Primarna prevencija provodi se u osoba bez simptoma s

dokazanim poremećajem profilaktična protuzgrušavajuća terapija u rizičnim situacijama:

pri operativnom zahvatu, povredi donjih udova i porodu. U trudnica s manjkom AT III i

anamnezom tromboza u obitelji indicirana je heaprinska profilaksa tijekom cijele

trudnoće i najmanje tri mjeseca peroralne antikoagulantne terapije postpartalno, kod

manjka proteina C i S u trećem trimestru heparin a postpartalno tri mjeseca oralni

antikoagulans. Trudnice s antifosfolipidnim protutijelima i pobačajem, mogu se liječiti

aspirinom, 75 mg dnevno, ili niskomolekulskim heparinom. U hiperhomocisteinemiji

zbog mutacije MTHFR gena treba sniziti homocisteina dijetom: obilje voća i povrća u

hrani, uz dnevni unos 0.65 mg folne kiseline, 0.4 mg cijanokobalamina i 100 mg vitamina

B6.

Liječenje akutne tromboze u osoba s trombofilijom ne razlikuje se od standardnog osim

kod manjka AT III, kad treba ili povisiti dozu heparina ili nadomjestiti manjak AT III

svježe smrznutom plazmom ili koncentriranim AT III.

Sekundarna profilaksa. Oralni anitkoagulansi nakon tromboembolije indicirani su

doživotno kod manjka AT III, proteina C i proteina S u obitelji s učestalim trombozama. Ako

osoba nosi više od jednog urođenog deficita, povećani rizik tromboze opravdava trajnu

antikoagulantnu terapiju usprkos riziku krvarenja od 5 do 7% godišnje. Trajna profilaksa

antikoagulansom je opravdana i u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom, uz ciljne INR

vrijednosti od 2,0-3,5. Prva linija prevencije arterijske tromboze je aspirin u dozi 150-300 mg

dnevno, a sekundarna prevencija u bolesnika s tranzitornom ishemičnom atakom (TIA) ili

ranijim ishemijskim udarom je 75-300 mg aspirina dnevno. U sekundarnoj prevenciji

bolesnika s TIA i ishemijskim udarom, preporučena je trajna uporaba peroralnih

antikoagulansa u slučaju fibrilacije atrija (preporučen INR 2,5) i bolesnika sa mehaničkom

srčanom valvulom.



404

V. �EFROLOGIJA

1. A�ATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA

Krešimir Galešić

Anatomija bubrega

Bubrezi su parni organi smješteni u retroperitonealnom prostoru. Bubreg je u prosjeku dug

11, širok 5 cm, a debljina bubrega iznosi oko 2.5 cm. Težina bubrega je otprilike 150 grama.

Na medijalnoj strani svakog bubrega nalazi se hilus bubrega gdje u bubreg ulaze krvne žile i

živci, a izlazi ureter. U tkivu bubrega razlikuje se kora (cortex) i srž (medulla). U srži se

nalaze piramide s vrhovima koje zovemo papilama. Svaki bubreg ima oko 10 piramida, oko

papila se nalaze čašice (calices) koje se proširuju u pijelon bubrega (Slika III.1.1).

Bubrezi su dobro prokrvljeni, kroz njih protiče oko 20 % udarnog volumena srca ili 1200

ml/min. Najveći dio krvi oko (90%) protiče kroz koru bubrega. Renalna arterija, koja

opskrbljuje bubreg krvlju, odvaja se od aorte. Funkcionalna jedinica bubreg je nefron. (Slika

III.1.2) Svaki nefron se sastoji od glomerula i tubula. Glomerul je splet kapilara gdje se vrši

filtracija plazme u početni dio proksimalnog tubula. Svaki tubul se sastoji od nekoliko

segmenata: proksimalng tubula, Henleove petlje, distalnog tubula i sabirne cijevi. U tubulima

se vrši reapsorpcija i sekrecija tvari. Intersticij bubrega je poseban dio bubrega gdje se vrši

sekrecija prostaglandina, eritropoetina i drugih aktivnih tvari.

Fiziologija bubrega

Bubrezi imaju ekskrecijsku, endokrinu i metaboličku funkciju. Ekskrecijska funkcija

bubrega, koja je i glavna funkcija, održava stalni sastav i volumen tjelesnih tekućina, što se

postiže izlučivanjem krajnjih produkata metabolizma vode, elektrolita i razgradnih produkata

bjelančevina. Endokrina funkcija se očituje u sintezi i izlučivanju kalcitriola tj., aktivnog

metabolita vitamina D3, eritropoetina, renina, prostaglandina i kinina, a metabolička funkcija

u izlučivanju nekih bioloških tvari (amonijaka) i inaktivaciji hormona (inzulina, gastrina) i

lijekova.



405

Ekskrecijska funkcija bubrega je stvaranje mokraće: mokraća se stvara procesima

glomerularne filtracije, tubularne reapsorpcije i tubularne sekrecije. Filtracija se zbiva kroz

glomerularnu bazalnu membranu, koja se sastoji od tri sloja: središnji dio koji se zove lamina

densa, a sa svake strane te lamine nalazi se još jedan sloj: s vanjske strane se nalazi lamina

rara externa, a s nutarnje strane lamina rara interna. Prema lumenu kapilare, na stijenci

kapilare glomerula nalaze se endotelne stanice, a s vanjske strane epitelne stanice. Kako se

glomerularna membrana funkcionalno ponaša kao porozna membrana, s porama promjera 7-

10 nm, kroz nju se iz plazme, pored vode, filtriraju i sve molekule čiji je promjer manji od 7

nm, odnosno čija je molekularna masa manja od 70 kDa. Prema tome, u filtriranoj tekućini

koja iz glomerularnih kapilara prelazi u lumen Bowmanove kapsule i kasnije u lumen tubula,

nalaze se svi sastojci plazme osim proteina. Pri oštećenju glomerularne membrane u mokraću

prelaze i tvari s većom molekularnom masom, ali i krvne stanice. Filtracija je određena

veličinom filtracijskog tlaka, kojega čini gradijent između tlaka u glomerularnim kapilarama i

Bowmanovoj kapsuli, umanjen za koloidno-osmotski tlak proteina plazme. Koncentracija

tvari u krvi koje se iz organizma izlučuju mokraćom (urea, kreatinin) izravno je ovisna o

veličini glomerularne filtracije. Tako u slučajevima kad se zbog ekstrarenalnih (npr. pad

arterijskog tlaka i time filtracijskog tlaka) ili renalnih uzroka (npr. smanjenje broja glomerula

zbog bolesti bubrega) smanji veličina glomerularne filtracije, dolazi do nakupljanja tih tvari u

organizmu.

U bubrežnim tubulima procesima aktivnog i pasivnog transporta neke tvari se iz

glomerularnog filtrata reapsorbiraju skoro u potpunosti (glukoza, aminokiseline, albumini),

neke najvećim dijelom (Na, K, Ca, Cl), neke slabo (urea, mokraćna kiselina), a neke nikako

(kreatinin, mnoge tvari strane organizmu kao što su lijekovi, inulin), a reapsorbira se i najveći

dio vode. Kako je kapacitet tubula za reapsorpciju ograničen, u slučajevima kad se

koncentracija neke tvari u glomerularnom filtratu poveća ili kad se smanji kapacitet tubula za

reapsorpciju, u mokraći se mogu naći tvari koje normalno tu nisu prisutne (glukoza,

aminokiseline). U sastav definitivne mokraće ulazi i niz tvari koje se izluče u tubulima

bubrega (kalij, ioni vodika, kreatinin). Mehanizmom sekrecije u tubulima se iz organizma

izlučuje i niz lijekova (penicilin) i tvari koje se koriste u dijagnostičke svrhe .

2. DIJAG�OSTIČKE METODE U �EFROLOGIJI



406

Krešimir Galešić

Pretrage urina

Pregled mokraće se sastoji od makroskopskog, kemijskog, mikroskopskog i bakteriološkog

pregleda. Makroskopska analiza urina uključuje mjerenje dnevne diureze, kontrolu izgleda,

boje i relativne gustoće urina. Normalan urin je bistar, svijetložute boje, specifične težine

10150 do 1030, a pH urina je između 5-7.0. Zdrava osoba izluči tijekom 24 sata 1-1.5 litara

urina. Oligurija označava smanjeno izlučivanje urina, manje od 500 ml u 24 sata. Ukoliko je

izlučivanje urina tijekom 24 sata manje od 100 ml, govorimo o anuriji. Poliurija je izlučivanje

više od 2 litre urina tijekom 24 sata. Učestalo mokrenje manjih količina urina zove se

polakizurija, a otežano i bolno mokrenje dizurija. Nemogućnost zadržavanja urina zove se

inkontinencija, a nevoljno mokrenje enureza. Retencija urina označava stanje nemogućnosti

mokrenja zbog opstrukcije uretre te zadržavanje urina u mokraćnom mjehuru (opstrukcija

zbog hipertrofije ili tumora prostate). Smanjena relativna gustoća urina govori u prilog

poremećaja koncentracijske sposobnosti bubrega.

Kemijska analiza urina se sastoji u određivanju: pH urina, prisutnosti bjelančevina,

glukoze, urobilinogena, acetona, bilirubina i krvi u urinu. pH urina u zdravih osoba iznosi od

5.0 do 7.0, u prosjeku 6, tj. urin je kiseo u zdrave osobe. Kisela mokraća ima baktericidna

svojstva, a nalaz alkalnog urina obično govori za kroničnu infekciju mokraćnog sustava.

Proteinurija je nalaz bjelančevina u urinu. Patološka proteinurija označava izlučivanje više od

300 mg bjelančevina tijekom 24 sata. Mikroalbuminurija je novi pojam u nefrologiji, a

označava izlučivanje albumina od 30-300 mg na dan. Može se naći u šećernoj bolesti i u

bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Najvažniji tipovi proteinurija su glomerularna,

tubularna i proteinurija zbog suviška. U slučaju lezija glomerula nastaje glomerularna

proteinurija, koja je kod blažih lezija selektivna glomerularna proteinurija, a kod težih

oštećenja glomerula riječ je o neselektivnoj glomerularnoj proteinuriji. Proteinurija u

nefrotičkom sindromu iznosi više od 3.5 grama na dan. Tubularna proteinurija označava

pojavu bjelančevina manje molekulske težine (β2-mikroglobulin) u urinu, a koji se izlučuju

zbog oštećenih tubularnih stanica. U zdravih osoba te bjelančevine manjih molekulskih težina

se reasporbiraju u tubulima. Proteinurija ''zbog suviška'' se javlja u bolesnika s multiplim

mijelomom. U toj bolesti sintetizira se velika količina patoloških imunoglobulina koje bubreg

izlučuje pa se ne mogu svi reapsorbirati jer je zasićen transportni mehanizam.



407

Hematurija označava prisutnost krvi u urinu, a može se raditi o makroskopskoj hematuriji,

kad je hematurija vidljiva makroskopskim pregledom urina ili se može raditi o mikroskopskoj

hematuriji, kad se krv vidi pod mikroskopom. Nalaz glukoze u urinu označavamo glikozurija,

to je patološki nalaz koji se vidi obično u bolesnika sa šećernom bolešću kad se glukoza

izlučuje jer se ne reapsorbira u tubulima, budući je postignut reapsorpcijski maksimum.

Prisutnost acetona u urinu obično označava acidozu koja se javlja također kod bolesnika sa

šećernom bolešću. Urobilinogen u manjim količinama može se naći u urinu dok veće količine

označavaju bolest jetre (hepatitis, ciroza) ili hemolitičku anemiju. Bilirubin u urinu je

patološki znak povećane koncentracije direktnog bilirubina u krvi, a može se naći u slučaju

hepatitisa ili opstrukcijkog ikterusa.

Mikroskopsko ispitivanje urina sastoji se od pregleda sedimenta urina. U sedimentu se

mogu naći stanice (leukociti, eritrociti, tubularne stanice, bakterije) te cilindri i kristali.

Leukociturija označava više od 10 leukocita, a eritrociturija više od 5 eritrocita u vidnom

polju pod mikroskopom. Nalaz većeg broja leukocita obično označava bakterijsku upalu ili

tuberkulozu mokraćnog sustava. U slučaju upale u sedimentu se vidi i veliki broj bakterija.

Cilindri su odljevni elementi tubula bubrega, mogu biti patognomonični za pojedine bolesti,

primjerice eritrocitni cilindri označavaju obično akutni glomerulonefritis. Postoje još

leukocitni cilindri koji se javljaju u pijelonefritisu, voštani i masni cilindri se javljaju u

glomerulonefritisu i nefrotičkom sindromu. Hijalini cilindri označavaju koncentrirane

proteine, a mogu se naći i u zdravih osoba. Kristali su anorganske tvari u urinu, a najčešće se

nalaze kristali kalcijeva oksalata u slučaju kamenaca, mokraćne kiseline kod uratnih

kamenaca, te tripl-fosfata u slučaju kronične infekcije i nefrolitijaze.

Bakteriološko ispitivanje urina i dokazivanje patogenih bakterija (urinokulturom)

doprinosi dijagnozi upalnih bolesti mokraćnog sustava ili tuberkuloze.

Pretrage krvi

U krvi se u bubrežnih bolesnika najčešće određuje koncentracije ureje i kreatinina, koje su

povišene u slučaju bubrežne insuficijencije. Određuju se također acidobazno stanje i

koncentracija elektrolita u krvi u slučaju bubrežne insuficijencije. Koncentracija upalnih

proteina i albumina u krvi je snižena u slučaju nefrotičkog sindroma.

Ispitivanje bubrežne funkcije



408

U testove ispitivanja bubrežne funkcije ubrajaju se određivanje klirensa kreatinina i test

koncentracijske sposobnosti bubrega.

Klirens kreatinina. Kreatinin se filtrira u glomerulima bubrega, a jedan manji dio aktivno

se secernira u tubulima. Kreatinin u plazmu dospijeva iz mišića i koncentracija kreatinina u

plazmi je konstantna za jednu osobu, zbog čega je klirens kreatinina dobra mjera bubrežne

funkcije i najčešće je korišten test za procjenu bubrežne funkcije. Za određivanje klirensa

kreatinina treba skupiti mokraću tijekom 24 sata, odrediti koncentraciju kreatinina u urinu i u

serumu, a klirens se tada određuje prema izrazu C= U•V/P, gdje je C klirens kreatinina, U je

količina urina, V je koncentracija kreatinina u urinu i P je koncentracija kreatinina u plazmi.

Normalna vrijednost klirensa kreatinina u muškaraca je 100-150 ml/min, a u žena 85-125

ml/min. U bubrežnoj insuficijenciji, klirens kreatinina je smanjen. Zbog mogućih pogrešaka

pri određivanju klirensa kreatinina u kliničku praksu uvedena je metoda procijene

glomerularne filtracije pomoću jednadžbi koje se temelje na koncentraciji kreatinina u serumu

i demografskim obilježjima (spol, dob, tjelesna masa).

Test koncentracijske sposobnosti bubrega. Za ispitivanje koncentracijske sposobnosti

bolesnik ne uzima tekućinu 16 sati, tj. prestaje piti tekućinu u oko 18 sati popodne, a slijedeći

dan se uzima urin i određuje osmolalnost urina. Osmolalnost urina treba biti veća od 800

mOsmol/L. Ako je koncentracijska sposobnost urina smanjena nalaz govori u prilog bolesti

tubulointersticija.

Ultrazvuk u nefrologiji

Izgled zdravog bubrega na ultrazvuku je tipičan, u sredini bubrega nalaze se intenzivni

centralni odjeci koji proizlaze iz kanalnog sustava, velikih krvnih žila i vezivnog tkiva. Od

centralnog dijela izdvaja se medula bubrega i na kraju korteks bubrega. Ultrazvuk se

primjenjuje u određivanju veličine bubrega, izgleda kanalnog sustava i parenhima. Patološke

promjene koje se mogu dijagnosticirati pomoću ultrazvuka bubrega su ciste, tumori, upalne

promjene (teški pijelonefritis, apsces), proširenje kanalnog sustava, nefroliti. Ultrazvuk je

dalje koristan u dijagnostici traume bubrega (hematomi) i u transplantaciji bubrega te u

određivanju patoloških promjena u mokraćnom mjehuru (papilomi, kamenci) te u bolestima

prostate (hipertrofija prostate, tumori).

Radiološke pretrage



409

�ativna snimka urotrakta. Može pokazati položaj, veličinu i oblik bubrega, prisustvo

kamenaca, kalcifikacija urotrakta, te ponekad tumore i ciste bubrega. Promjene položaja

bubrega mogu se naći kod spuštenog bubrega, a promjene u veličini bubrega u slučaju

kroničnog nefritisa, hidronefroze i tumora bubrega.

Intravenska urografija. To je kontrastna metoda prikazivanja mokraćnog sustava (slika

III.2.1), koja omogućava prikaz bubrežnih čašica, pijelona, uretera i mokraćnog mjehura.

Nalaz deformiranih i proširenih čašica bubrega, deformiranog pijelona ukazuje na kronični

pijelonefritis. Promjene čašica udružene su s promjenama korteksa bubrega koji je

mjestimično stanjen i nepravilan zbog ožiljnih promjena nastalih upalama bubrega. U slučaju

cista, tumora, polipa u kanalnom sustavu čašice i vrat su potisnute i daju dojam tanke linije. U

slučaju tuberkuloze u pijelonu bubrega nastaje deformacija čašica te mogu nastati kaverne

bubrega. U ureteru mogu nastati deformacije, suženja ili kompletna opstrukcija zbog ožiljnih

tuberkuloznih promjena. Urografija je metoda prikaza lokalizacije kamenaca ili organskih

promjena urotrakta (koagulomi, papilomi).

Retrogradna urografija. To je metoda kod koje se kontrastno sredstvo uštrcava pomoću

katetera izravno u ureter, odnosno u pijelon, što omogućuva morfološku analizu bubrežne

nakapnice, čašica i vratova.

Mikcijska cistoureterografija. Kod ove metode kontrastno se sredstvo se uvodi u

mokraćni mjehur pomoću katetera i vrši snimanje za vrijeme mikcije. Time se može otkriti

refluks kontrasta iz mokraćnog mjehura koji se najčešće nalazi u djece s čestim infekcijama

urotrakta.

Renalna angiografija. To je invazivna metoda prikaza renalnih arterija i njenih ogranaka.

Punktira se femoralna arterija i pomoću kontrasta prikaže aorta i renalne arterije. Metoda je

indicirana za prikaz stenoziranih arterija u slučaju renovakularne hipertenzije

(aterosklorotična stenoza ili fibromuskularna displazija) te za prikaz patološke vaskularizacije

kod malignih tumora bubrega.

Kompjutorizirana tomografija (CT). CT omogućuje dobar prikaz bubrega. Na nativnoj

snimci može se jasno razlikovati korteks i medula dok se kanalni sustav bolje vidi kad se uz

CT daje kontrast. Pomoću CT-a mogu se diferencirati cistične i solidne ekspanzivne tvorbe

bubrega. CT omogućuje uvid u proširenost malignih tumora izvan bubrega u retroperitonealni

prostor i limfne čvorove. Kod raka mokraćnog mjehura pomoću CT-a može se odrediti

dubina penetracije tumora u stijenku mjehura i metastaze u limfne čvorove. Metoda

omogućuje procjenu proširenosti i ostalih zdjeličnih tumora: prostate, seminalnih vezikula,

uterusa i ovarija.



410

Radioizotopne pretrage.

Ove metode u nefrologiji su dopunske, bezopasne su i nemaju kontraindikacija.

Najčešće se izvodi radioizotopna renografija kod koje se hipurna kiselina obilježena s I131

injicira intravenski. Pomoću gama kamera iznad svakog bubrega određuje se zračenje i bilježe

krivulje (renogrami) u kojima se razlikuju tri faze: vaskularna, koja odgovara ulasku izotopa u

krvne žile, sekrecijska označava utok izotopa u tubule i tubularnu sekreciju izotopa, a

eliminacijska faza označava izlučivanje (eliminaciju) izotopa iz bubrega. U slučaju bolesti

bubrega postoje promjene krivulje renograma. Kod opstrukcije urina nema izlučivanja ili

eliminacije izotopa pa nedostaje eliminacijski dio krivulje renograma. U slučaju stenoze

bubrežne arterije poremećen je prvi dio krivulje tj. vaskularna faza. Danas se često koristi

dinamička renografija bubrega s DTPA (dietilaminopentaoctena kiselina) sa separatnim

klirensima. Tom metodom može se odrediti glomerularna filtracija te separatni klirensi

svakog bubrega. Ranije se koristila scintigrafija bubrega, no s pronalaskom ultrazvuka danas

se ta metoda rijetko koristi.

Cistoskopija.

Cistoskop se uvodi u mokraćni mjehur kroz uretru u sterilnim uvjetima u općoj ili

lokalnoj anesteziji. Pomoću ove metode mogu se vidjeti upalne promjene mjehura, tumori ili

papilomi mjehura, kamenci. Moguća je i biopsija sluznice kod sumnje na malignu alteraciju

ili kod sumnje na tuberkulozu.

Perkutana biopsija bubrega.

Nakon što se donji pol, obično lijevog bubrega, lokalizira pod ultrazvukom, pod

sterilnim uvjetima učini se lokalna anestezija lidokainom i pomoću posebnog aparata (igle)

uzme se tkivo bubrega i analizira pod svjetlosnim, imunofluorescentnim i elektronskim

mikroskopom. Indikacije za primjenu ove metode su: nefrotički sindrom, nejasna etiologija

akutne bubrežne insuficijencije, zahvaćenost bubrega u sklopu autoimunih bolesti, nejasna

proteinurija i hematurija te nepoznat uzrok odbacivanja transplantiranog bubrega.

3. AKUT�O ZATAJE�JE BUBREGA

Krešimir Galešić



411

Definicija. Akutno zatajenje bubrega (AZB) kliničko je stanje kojeg karakterizira

smanjenje pretežito ekskrecijske funkcije bubrega s oligurijom ili anurijom najčešće, a nastaje

unutar nekoliko dana do tjedana s tim da je funkcija bubrega prije toga bila normalna. Samo

oko polovine bolesnika s AZB-om imaju oliguriju, a oni s očuvanim izlučivanjem urina

obično imaju blagi poremećaj i bolju prognozu.

Etiologija. Uzroci AZB-a se dijele u prerenalne, renalne i postrenalne (tablica III.3.1).

Najčešći uzrok prerenalnog AZB je neadekvatna krvna perfuzija bubrega, koja može nastati

zbog krvarenja, hipovolemije, sekvestracije ekstracelularne tekućine, malog minutnog

volumena srca i zadržavanja krvi u periferiji (primjerice u sepsi zbog jake vazodilatacije).

Nesteroidni antireumatici mogu uzrokovati funkcijsku prerenalnu azotemiju, posebno u

bolesnika s nefrotičkim sindromom, kardijalnom dekompenzacijom, cirozom jetre, pri

primjeni diuretika i u starijih osoba. ACE inhibitori to mogu uzrokovati u bolesnika sa

obostranom stenozom renalnih arterija. Produljena hipoperfuzija bubrega predstavlja

čimbenik rizika za nastanak akutne tubularne nekroze.

Renalno AZB uzrokuju akutna tubularna nekroza, glomerulonefritis i intersticijski nefritis.

Akutna tubularna nekroza je oštećenje odnosno nekroza tubularnih stanica koje nastaje zbog

ishemične ili toksične lezije koja djeluje primarno na tubularne stanice uzrokujući smanjenje

glomerularne filtracije zbog povećanja intratubularnog tlaka. Postoje dva oblika akutne

tubularne nekroze, ishemična i toksična. Ishemična tubularna nekroza može nastati zbog nagle

hipoperfuzije ili zbog bilo kojeg stanja koje uzrokuje teško prerenalno zatajenje, osobito u

starijih bolesnika ili kada su prisutni nefrotoksini. Nefrotoksična tubularna nekroza može biti

posljedica egzogenih ili endogenih toksina. Egzogeni nefrotoksini su: aminoglikozidi,

kontrastna sredstva i ciklosporin. Endogeni nefrotoksini koji uzrokuju akutnu tubularnu

nekrozu su oslobođeni mioglobin poslije mišićne traume (crush sindrom) i hemoglobin koji se

oslobađa u hemolitičkoj anemiji. Patofiziološke postavke o akutnoj tubularnoj nekrozi

uključuju opstrukciju, smanjenje glomerularne filtracije i povratak filtrata kroz tubularnu

membranu u intersticij bubrega.

Postrenalno AZB nastaje kod urinarne opstrukcije na bilo kojoj razini od bubrega do

uretre. Da bi urinarna opstrukcija iznad mokraćnog mjehura izazvala AZB potrebna je

istodobna i obostrana zahvaćenost ili jednostrana bolest s nepostojanjem ili oštećenim

kontralateralnim bubregom.

Klinička slika. U bolesnika s prerenalnim zatajenjem obično se zapaža hipovolemija,

hipotenzija ili oštećena srčana funkcija. Obično je prisutna oligurija. Dijagnoza se potvrđuje

nalazom poboljšanja bubrežne funkcije nadoknadom volumena ili poboljšanjem srčane



412

funkcije. Postrenalno zatajenje može biti evidentno zbog distendiranog mokraćnog mjehura,

velike prostate, zdjeličnog tumora ili hidronefroze U sedimentu urina mogu se naći kristali ili

može biti prisutna infekcija.

U slučaju AZB nastalog zbog intrinzične bubrežne bolesti može biti nužna dijagnostička

biopsija bubrega. Eritrocitni cilindri i teška proteinurija ukazuju na glomerulonefritis (GN) ili

vaskulitis. Intersticijski nefritis je praćen vrućicom, kožnim osipom i leukociturijom s

eozinofilima u sedimentu urina.

U slučaju akutne tubularne nekroze u sedimentu urina mogu se naći smeđi stanični cilindri

i epitelne stanice bubrežnih tubula. Na toksičnu tubualrnu nekrozu zbog mioglobinurije

upućuju značajno povišene vrijednosti serumskog CK i pozitivan nalaz na krv izveden test

trakom, a bez mikroskopskog nalaza hematurije.

Akutna tubularna nekroza počinje sa smanjenim izlučivanjem urina; oligurija traje 10-14

dana. Dnevni prirast ureje iznosi do 7 mmol/l i kreatinina 45-90 µmol/l, ali je prirast viši u

kataboličkim stanjima. Komplikacije koje mogu nastati uključuju preopterećenje solju (NaCl-

om) i vodom, hipertenziju i kardijalnu dekompenzaciju. Hiperkalijemija je posljedica

oštećene ekskrecije kalija. Retencija kiselina uzrokuje metaboličku acidozu s anionskim

zjapom. U ostale komplikacije spadaju: hiperfosfatemija, hipokalcijemija, blaga

hiperuricemija, hipermagnezijemija, anemija, infekcija, gastrointestnalno krvarenje, ileus,

perikarditis i neurološki poremećaji. Tijekom faze oporavka, volumen urina se povećava, s

deplecijom tekućine i elektrolita. U toj, poliuričnoj fazi, vrijednosti ureje i kreatinina prestaju

rasti, a zatim počinju padati. Glavne komplikacije AZB-a se mogu prvo pojaviti tek tijekom

ovog stadija.

Liječenje. U prerenalnom AZB-u bitno je nadnoknaditi gubitak tekućine, infuzijom

elektrolitskih ili koloidnih otopina, a kod krvarenja transfuzijom krvi. Nema dokaza da

primjena vazopresorskog lijeka, dopamina u dozi 1-3µg/kg/min intravenski ima povoljno

djelovanje na oporavak bubrežne funkcije. Najvažnija mjera je održavati ravnotežu tekućina,

a tek kad se postigne optimalna ravnoteža, tj. korigira poremećena ravnoteža može se

primijeniti diuretik Henleove petlje, fursemid. Na taj način se oligurični tip AZB-a može

pretvoriti u neoligurični tip koji je prognostički bolji.

U renalnom obliku AZB-a (glomerulonefritis, vaskulitis, neki oblici intersticijskog

nefritisa) primjenjuju se imunosupresivi (kortikosteroidi, ciklofosfamid). U konzervativno

liječenje AZB ubraja se i liječenje komplikacija: hiperkalijemije, metaboličke acidoze i

infekcija. Kad konzervativne mjere nisu uspješne primjenjuje se dijaliza, najčešće



413

hemodijaliza, vrlo rijetko peritonejska dijaliza. Hemodijalizom treba početi i prije razvoja

uremičkog sindroma, a indikacije su hiperkalijemija, hipervolemija i metabolička acidoza. U

teških bolesnika često se rabe kontinuirane metode: hemofiltracija ili hemodijafiltracija.

4. KRO�IČ�O ZATAJE�JE BUBREGA

Krešimir Galešić

Definicija. Kronično zatajenje bubrega (KZB) je klinički sindrom, definiran postupnim i

ireverzibilnim propadanjem svih bubrežnih funkcija koje traje nekoliko mjeseci. U KZB-u su

oštećene sve bubrežne funkcije: ekskrecijska (zbog čega dolazi do nakupljanja krajnjih

produkata metabolizma: vode, elektrolita i razgradnih produkata bjelančevina) endokrina

(smanjena sinteza vitamina-D3, eritropoetina i prostaglandina) i metabolička funkcija

(smanjen metabolizam gastrina, akumulacija lijekova).

Etiologija. Bolesti koje najčešće dovode do KZB-a su dijabetička nefropatija,

hipertenzivna nefroangioskleroza, glomerularne bolesti, intersticijske bolesti (analgetska

nefropatija, pijelonefritisi), policistična bolest bubrega, sustavne bolesti vezivnog tkiva

(sistemski eritematodni lupus), a u Hrvatskoj i endemska nefropatija.

Patogeneza. Bubrezi mogu biti oštećeni različitim čimbenicima: imunim kompleksima,

hipertenzijom, infekcijom, opstrukcijom, intravaskularnom koagulacijom. U kroničnoj

bubrežnoj insuficijenciji kompenzatorni mehanizmi održavaju ekskrecijske i homeostatske

funkcije bubrega održanima uglavnom do smanjenja glomerularne filtracije na 10-15 ml/min.

Objašnjenje za preostalu funkciju bubrega daje tzv. teorija o intaktnom nefronu, po kojoj

preostali, relativno normalni nefroni, funkcionalno i anatomski hipertrofiraju i preuzimaju

funkciju propalih nefrona. Kad je funkcija bubrega oštećena do kritične vrijednosti (klirens

kreatinina manji od 25 do 30 ml/min), primarnim faktorima, odnosno inicijalnim bolestima,

kao što su dijabetička nefropatija ili bolesti glomerula, bubrežna insuficijencija progresivno

polagano napreduje neovisno o tome je li inicijalna bolest mirna ili potpuno izliječena. Smatra

se da su uzročni faktori progresije bubrežne insuficijencije sekundarni faktori koji su neovisni

od aktivnosti inicijalne bolesti (primarnog faktora). To su sistemska i intraglomerularna

hipertenzija, glomerularna hiperperfuzija, proteinurija, patološke promjene intersticija i

hiperlipidemija. Zbog toga je terapijski pristup, kojim se može smanjiti glomerularna

hipertenzija i time štetni učinak citokina, primjena ACE-inhibitora.



414

Patofiziološki stadiji. U patofiziologiji KBZ razlikuje se 4 stadija bolesti, ovisno o

veličini smanjenja glomerularne filtracije: smanjena renalna rezerva, azotemija, klinički

manifestna insuficijencija i terminalna faza.

Prvi stadij karakterizira smanjena renalna rezerva, a bolesnici su asimptomatski. Renalna

insuficijencija se otkriva smanjenjem parcijalnih funkcija bubrega (klirens kreatinina, pokus

koncentracije). Glomerularna filtracija je smanjena na 35-75% od normalne.

Drugi stadij, azotemija, očituje se retencijom dušičnih tvari u krvi: ureje i kreatinina. U

ovoj fazi bolesti pojavljuju se manje izraženi opći simptomi bolesti, slabost, malaksalost te

nikturija, zbog nemogućnosti bubrega da koncentriraju urin za vrijeme noći. U ovoj fazi

bolesti mogu se pojaviti hipertenzija i anemija, intolerancija glukoze, hiperuricemija i

hipertrigliceridemija. Glomerularna filtracija je 25-35% od normalne.

Treći stadij označava klinički manifestna renalna insuficijencija (uremija). S daljnjim

gubitkom bubrežne funkcije (glomerularna filtracija je manja od 20 do 25% od normalne)

nastaje poremećaj u sastavu tjelesnih tekućina, elektrolita, acidobaznog stanja, pogoršanje

anemije i hipertenzije te promjene na organskim sustavima.

Terminalna stadij kronične bubrežne insuficijencije nastaje kada je glomerualrna filtracija

5-10% od normalnih vrijednosti, te je život bolesnika neodrživ bez nadomjestne bubrežne

terapije (dijaliza, transplantacija bubrega).

Klinička slika. Bubrezi su jedini organi putem kojih se mogu izlučiti razgradni produkti

bjelančevina te u slučaju uremije nastaje njihova retencija, što izaziva niz kliničkih pojava.

Premda naziv uremije potječe od ureje, glavnog razgradnog produkta bjelančevina, za

uremičke simptome su odgovorni drugi uremički toksini (metilgvanidin, gvanidinosukcinilna

kiselina, parathomon) i velik broj tvari nepoznata sastava, molekulske težine 500-12.000

daltona, nazvane srednje molekule, (engl. middle molecules). Srednje molekule su izolirane iz

seruma bolesnika s uremijom, a njihov štetan učinak očituje se na inhibiciji sinteze

hemoglobina, utilizaciji glukoze, smanjenju živčane provodljivosti i aktivnosti fagocita.

Poremećaji ravnoteže tjelesnih tekućina i elektrolita. Retencija natrija se najčešće

pojavljuje u glomerularnim bolestima zbog nemogućnosti izlučivanja adekvatnih količina

natrija. Shodno tome u kliničkoj se slici pojavljuju hipertenzija, periferni edemi, plućna

kongestija, proširenje srca i funkcionalni šumovi srca.

Velik broj bubrežnih bolesti može biti udružen s gubitkom natrija. Najčešće su:

pijelonefritis, medularna cistična bolest, hidronefroza i intersticijski nefritis uzrokovan

analgeticima. Ti bolesnici mogu gubiti natrij u tolikoj mjeri da nastane hipotenzija i



415

nefropatija s gubitkom soli. Razlog je nesposobnost sabirnih cijevi da reapsorbiraju dovoljne

količine natrija.

Većina bolesnika u KZB održava ravnotežu kalija sve dok glomerularna filtracija nije

ispod 5 ml/min. Komplikacije i simptomi hiperkalijemije pojavljuju se tek kada je

koncentracija kalija veća od 7 mmol/L. Obično se bolesnici u početku tuže na slabost

muskulature, ali kod većine njih prvi znak hiperkalijemije su elektroakrdiografski poremećaji

ili fatalna aritmija.

Kada je glomerularna filtracija manja od 10 ml/min, sposobnost preostalih nefrona za

regeneraciju bikarbonata i izlučivanje amonijaka manja je od količine proizvedenih kiselina u

organizmu te se pojavljuje metabolička acidoza s povišenim razinom nemjerljivih aniona, tj.

povišen je anionski zjap. U kliničkoj slici acidoza se manifestira povećanjem dubine, a kasnije

i frekvencije disanja. Kasnije se mogu razviti poremećaji svijesti, sve do kome.

U KZB hiperfosfatemija postoji zbog smanjenog izlučivanja fosfata. Retinirani fosfati

vežu se u krvi s kalcijem te nastala hipokalcemija dovodi do povećane sekrecije

parathormona, koji onda povećava izlučivanje fosfata putem bubrega. Drugi razlog za razvoj

hipokalcemije jest smanjena sinteza kalcitriola u bubrezima zbog čega je smanjena apsorpcija

kalcija iz crijeva. Pojačana sinteza parathormona, smanjena aktivacija kalcitriola, metabolička

acidoza i gubitak kalcija putem crijeva dovode do renalne osteodistrofije (ostemalacija,

patološke frakture i metastatske kalcifikacije).

Komplikacije. Plućni edem i kongestivno zatajivanje srca su česti u kasnoj fazi KZB-a.

Radiološke promjene na plućima su tipične: perihilarna kongestija, leptirasta ili uremična

pluća. Hipertenzija je prisutna u gotovo svih bolesnika, a u njenoj patogenezi sudjeluje više

faktora: retencija natrija i vode te povećanje koncentracije renina u krvi. Ubrzana je

ateroskleroza koja dovodi do okluzivne bolesti koronarnih, cerebralnih i perifernih krvnih

žila. Uremički perikarditis nastaje zbog retencije metaboličkih toksina. Pojava perikarditisa je

indikacija za početak dijalize.

Gastrointestinalni poremećaji su česti u uremičnih bolesnika. Najčešći simptomi su gubitak

apetita, mučnina i mršavljenje. Karakterističan je amonijakalni zadah kod uremičara koji

nastaje zbog razgradnje ureje u usnoj šupljini pod utjecajem bakterijske ureaze. Ureja se

izlučuje slinom u usnu šupljinu. Gastrointestinalna krvarenja su česta, a nastaju iz erozivnog

gastritisa i peptičkih ulkusa, kao posljedica visoke koncentracije gastrina čiji je metabolizam u

KZB-u smanjen. Dijareja je rijetka, obično je kasni simptom uremije.

Svi bolesnici s KZB imaju anemiju. Primarni uzrok anemije u KZB-u je smanjena sinteza

eritropoetina, koji je odgovoran za razvoj eritrocita. Rezultat je normocitna anemija. Drugi



416

uzroci anemije su smanjena apsorpcija i gubitak željeza putem probavnog sustava te smanjen

vijek eritrocita u krvi. Hemoragična dijateza je česta u kasnoj fazi renalne insuficijencije.

Progresijom KBZ-a bivaju zahvaćeni središnji i periferni živčani sustav te mišići.

Simptomi središnjeg živčanog sustava uključuju: umor, nesanicu, psihološke poremećaje kao

što je uznemirenost, depresija i razdražljivost. Periferna neuropatija je česta u KZB-u, a

manifestira se parestezijama ekstremiteta, gubitkom dubokog senzibiliteta, slabošću

muskulature, a katkad i senzornim deficitom. Najvažniji objektivni pokazatelj periferne

neuropatije je smanjenje brzine živčane vodljivosti.

Koža je blijeda zbog anemije, a primjese žućkaste boje posljedica su taloženja urokroma u

koži, koji se normalno izlučuje mokraćom. Karakterističan je pruritus koji može biti dosta jak.

Zbog smanjenog imuniteta u ovih bolesnika povećana je učestalost tuberkuloze i zoster

infekcije, a često je promijenjen odgovor na infekciju hepatitis B virusom.

Dijagnoza. Za dijagnozu bolesti neophodna je anamneza i fizikalni pregled bolesnika

(mjerenje krvnog tlaka, promjene na koži, pregled kardiovaskularnog sustava, palpacija

bubrega i dr). U 1. fazi bolesti, kad još nema simptoma i promjena u sastavu krvi, važno je

izvesti testove za procjenu funkcije bubrega: klirens kreatinina, pokus koncentracije i

osmolalnost mokraće. U fazi azotemije i uremije povišena je koncentracija ureje, kreatinina,

fosfata, mokraćne kiseline i kalija u krvi. Postoji također hipokalcemija, metabolička acidoza,

normocitna anemija, produženo vrijeme krvarenja te snižena adhezivnost trombocita.

Promjene u urinu ovise o osnovnoj bolesti. Ultrazvučni pregled sve se više koristi za

određivanje veličine bubrega, a tom se pretragom mogu otkriti policistoza i hidronefroza

bubrega. Ako su bubrezi jako smanjeni, to uvijek govori za dugotrajnost bolesti.

Liječenje. Konzervativno liječenje: dijeta s ograničenjem proteina (0.5-1gram/kg/tjelesne

težine) i tekućine zbog smanjene diureze. Treba ograničiti unos natrija, kalija te fosfora u

prehrani. Anemija se liječi primjenom sintetskog eritropoetina uz dodatak željeza. Zbog

hipertenzije i kardijalne dekompenzacije primjenjuju se diuretici i ACE-inhibitori. Bolesnici

dobivaju obično kalcijev karbonat i D3 vitamin zbog hipokalcemije i hiperfosfatemije te sodu

bikarbonu zbog acidoze.

U završnoj fazi kroničnog bubrežnog zatajenja koristi se jedna od metoda nadomještanja

bubrežne funkcije: hemodijaliza, peritonejska dijalize i transplantacija bubrega.

Hemodijaliza. U terapiji bubrežne bolesti i nekih oblika trovanja koristi se hemodijaliza

pri čemu se vrši difuzija sastojaka bolesnikove krvi i otopine za dijalizu u umjetnom bubregu.

Krv i tekućina za dijalizu protiču u suprotnom smjeru na različitim stranama membrane

umjetnog bubrega. Voda i otopine, kao što su ureja i elektroliti, postižu ravnotežu kroz



417

membranu. Učinkovitost dijalize ovisi o veličini otopljenih tvari, brzini protoka krvi i

dijalizata i o karakteristikama membrane za dijalizu.

Indikacije za hemodijalizu uključuju akutno bubrežno zatajenje i završnu fazu kronične

bubrežne insuficijencije te trovanja nekim lijekovima. Većina bolesnika s KBZ-om se

dijalizira 4 sata, tri puta tjedno. Za odvijanje kronične hemodijalize potrebno je operativno

formiranje arteriovenske fistule. Zamjenska rješenja su perkutani subklavikularni ili femoralni

kateteri. Hemodijalizu u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom treba primijeniti

kad razina serumskog kreatinina dostigne 600-800 µmol/l. Kod akutne bubrežne

insuficijencije dijalizu treba početi kod hiperkalijemije (više od 6.5 mmol/l), kod oligurije ili

hipervolemije (visok centralni venski tlak).

Peritonejska dijaliza. To je oblik dijalize gdje se peritoneum koristi kao semipermeabilna

membrana. U bolesnika se ugradi trajni kateter preko kojeg se infundira hiperosmolarna

tekućina (obično sadrži glukozu). Izmjena tekućine u peritoneumu se vrši 4 puta na dan.

Preko peritonenuma se vrši izmjena tvari iz krvi bolesnika zbog razlike u koncentraciji. Ova

zamjena za kroničnu hemodijalizu ima slijedeće prednosti: sigurnost, nedostatak potrebe za

krvnim pristupom, nedostatak gubitka krvi, manji kardiovaskularni stres i neovisnost

bolesnika. Glavna je komplikacija peritonitis, najčešće stafilokokni. Ostale komplikacije su

malnutricija zbog gubitka proteina, hipertrigliceridemija, hipernatrijemija, hiperglikemija.

Transplantacija bubrega. Transplantacija bubrega je jedan od tipova nadomjestne

terapije kronične bubrežne insuficijencije. Imunološko odbacivanje glavna je opasnost za

preživljavanje presatka, ali su rezultati transplantacije poboljšani, a rizik za primatelja

smanjen. Prihvaćanje presatka određuje genetska podudarnost davatelja i primatelja, zasnovan

na slaganju antigena HLA gena. HLA geni se nasljeđuju kao haplotip od svakog roditelja.

Održavanje presatka u životu odnosi se na poboljašnje transplantacije s tipiziranjem antigena

razreda I. Tipiziranje antigena razreda II važnije je za uspjeh kadaveričnog transplantata.

Presenzibilizacija (prisustvo antiitijela protiv ABO ili razreda I antigena davatelja) se otkriva

pozitivnom ukriženom reakcijom i kontraindikacija je za transplantaciju. Pretransplantacijska

transfuzija krvi povećava održavanje presatka, premda se neki bolesnici mogu senzibilizirati.

Kontraindikacija za transplantaciju su: presenzibilizacija, glavne ekstrarenalne bolesti

(koronarna arterijska ili cerebrovaskularna bolest, respiracijsko zatajenje ili malignitet),

aktivna infekcija, poodmakle godine i bubrežna bolest koja se još može liječiti.

Da bi se spriječilo ili usporilo odbacivanje bubrežnog presatka korisit se imunosupresivna

terapija. Azatioprin inhibira sintezu nukleinskih kiselina i predstavlja temelj imunosupresivne

terapije. S njim se počinje pri transplantacijiji i nastavlja trajno. Koristi se i u sprječavanju



418

akutnog odbacivanja. Ako se pogorša bubrežna funkcija doze se mogu smanjiti. Na toksičnost

ukazuju niske vrijednosti leukocita, ponekad trombocitopenija, žutica i alopecija.

Glukokortikoidi se koriste za održanje učinka i daju se u višim dozama kako bi se izbjeglo

akutno odbacivanje, a kronično odbacivanje je često rezistentno na steroide. Ciklosporin

blokira stvaranje interleukina 2 iz pomoćničkih (CD4+) T-limfocita te poboljšava postotak

preživljavanja, smanjuje jačinu akutnih epizoda odbacivanja i dopušta uporabu nižih doza

glukokortikoida.

5. I�FEKCIJE MOKRAĆ�OG SUSTAVA

Krešimir Galešić Akutni cistitis i/ili pijelonefritis

Definicija. Akutni cistitis i/ili akutni pijelonefritis je mokračnog mjehura i/ili bubrežnih

nakapnica uzrokovana najčešće bakterijama, iako akutni cistitis može biti uzrokovan i

virusima.

Etiologija. Infekcije urotrakta najčešće su uzrokovane gram negativnim bakterijama koje

u mokraćni mjehur ili bubreg dolaze ascendentno tj. iz donjih dijelova uretre ili s područja

perineuma. To su: Escheria coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, a od gram pozitivnih

bakterija Enteroccocus. Predisponirajući čimbenici za nastanak infekcija su opstrukcija

mokraćnog sustava (kamenci, tumori, hipertrofija prostate, anomalije. Infekciji doprinose i

klimatski uvjeti (infekcije se češće javljaju u hladnim zimskim mjesecima). Sklonost

recidivima infekcije je češća kod žena, djece i starijih muškaraca.

Klinička slika Akutni cistitis je obilježen učestalim i bolnim mokrenjem (polakizurija),

suprapubičnim bolovima, ponekad se javlja hematurija a rijetko postoji poremećaj općeg

stanja i povišena temperatura.

Simptomi akutnog pijelonefritisa nastaju naglo tijekom nekoliko sati i obilježeni su

povišenom temperaturom koja je praćena u početku zimicom, tresavicom, bolovima u

lumbalnim regijama, rjeđe, bolovima u trbuhu uz mučninu i povraćanje. Prisutni su također

opći simptomi bolesti: slabost, gubitak apetita, bolovi u mišićima te u kasnijim fazama

znojenje. U fizikalnom pregledu nađe se osjetljivost lumbalnih regija pri sukusiji.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, laboratorijskih

nalaza i urinokulture. Sedimentacija eritrocita obično je povišena, postoji leukocitoza, a u



419

sedimentu urina nalaze se bakterije i leukociti u nakupinama i pojedinačno (slika III.5.1).

Uzročnik infekcije izolira se mikrobiološkom analizom urina.

Liječenje Akutni cistitis obično se liječi ambulantno, potrebno je mirovanje uz primjenu

antibiotika obično 3-5 dana. Primjenjuju se najčešće semisintetski penicilini ili cefalosporini.

Kod težih oblika pijelonefritisa bolesnika treba hospitalizirati uz primjenu baktericidnih

antibiotika. Primjenjuju se baktericidni antibiotici (počinje se obično s cefalosporinima ili

aminoglikozidima parenteralno) a nastavlja prema nalazu urinokulture i antibiograma.

Liječenje se provodi obično 10-14 dana. Treba uvijek razmišljati o eventualnoj opstrukciji

urinarnog trakta kao predisponirajućem činiocu infekcije ili postojanju anomalija urinarnog

sustava.

Kronični pijelonefritis

Definicija Kronični pijelonefritis je kronična intersticijska bolest bubrega koja obično

nastaje zbog ponavljanih infekcija parenhima bubrega.

Etiologija Uzročnici kroničnog pijelonefritisa najčešće su gram negativne bakterije koje

izazivaju recidive infekcije parenhima bubrega što postupno dovodi do progresije bubrežnog

oštećenja. Rijetki su slučajevi kad bolest nastaje asimptomatski bez epizode akutne infekcije.

Od predisponirajućih čimbenika najvažnija je opstrukcija urinarnog sustava (kamenci, tumori,

hipertrofija prostate).

Klinička slika. Bolest može biti dugo asimptomatska. Kod recidiva infekcije, simptomi su

slični akutnom pijelonefritisu. Kad je bolest uznapredovala javljaju se simptomi opće slabost,

malaksalosti, gubitka apetita, poliurija, nikturija, hipertenzija i anemija. Česti su mukli bolovi

u bubrežnim ložama i subfebrilne temperature. U kasnim fazama nastaje kronična bubrežna

insuficijencija. U pravilu nema edema. U uznapredovaloj bolesti fizikalnim pregledom otkriva

se bljedoća kože i vidljivih sluznica, osjetljivost bubrežnih loža te arterijska hipertenzija.

Dijagnoza. Uz kliničke simpotme nalazi se često leukociturija a relativna gustoća urina je

smanjena. Prisutna je ponekad i eritrociturija a proteinurija je u pravilu manja od 1 gram/dan.

Smanjena je koncentracijska sposobnost bubrega što se otkriva u pokusu koncentracije. U

recidivima infekcije u urinu se nalaze gram negativne bakterije. Urografija obično otkriva

nepravilno smanjene bubrege te deformaciju kanalnog sustava.

Liječenje. U recidivima infekcije primjenjuju se antibiotici kao kod akutnog

pijelonefritisa, no daju duže. Često nakon l0-14 dana primjene baktericidnih antibiotika



420

(cefalosporini, aminoglikozidi), primjenjuju se tzv. uroantiseptici još kroz nekoliko tjedana

(2-6 tjedana) s ciljem spriječavanja recidiva infekcija. Bolesnicima se preporuča pošteda od

fizičkih naprezanja, izbjegavanje nepovoljnih klimatskih uvjeta (izbjegavanje hladnoće i

vlažne klime). Kod razvijene hipertenzije preporuča se i dijeta s ograničenjem soli

Prognoza. Kronični pijelonefritis je progredijentna bolest koja može dovesti i do

kroničnog zatajenja bubrega.

6. GLOMERULO�EFRITIS

Krešimir Galešić

Glomerulonefritis je imunološki uzrokovana upalna bolest bubrega. U patogenezi

glomerulonefritisa sudjeluju antigeni i protutjela. Protutijela se mogu stvoriti na antigene koji

predstavljaju strukturne sastavne dijelove bubrežnog tkiva ili na antigene podrijetlom izvan

bubrega (antigeni iz drugih tkiva, antigeni bakterija, virusa) koji su u bubreg došli

cirkulacijom. Oštećenje glomerula može nastati kad protutijela reagiraju s antigenima

stvarajući imune komplekse u cirkulaciji koji se zatim talože u glomerulima (bolest imunih

kompleksa).

Većina glomerulonefritisa u ljudi nastaje mehanizmom taloženja imunih kompleksa.

Rijedak mehanizam nastanka glomerulonefritisa je posredovan staničnim imunitetom.

Vjerojatno tim mehanizmom nastaje bolest minimalnih lezija koja je češća u djece. Nije do

kraja razriješeno zašto neke osobe obole od glomerulonefritisa u kontaktu na pojedine

antigene, a druge ne. Vjerojatno su uz imunološke mehanizme odgovorni i nasljedni

čimbenici. Tako se zna da osobe koje imaju HLA-DR2 genotip, češće obole od

glomerulonefritisa uzrokovanog nastankom protutijela protiv antigena bazalne membrane.

Osobe koje imaju HLA-DR3 češće obole od membranskog glomerulonefritisa, a HLA-DR4

češće je udružen s IgA nefropatijom.

Oštećenje glomerula nastaje učinkom imunoloških medijatora (leukociti, komponente

komplementa), koji su produkt reakcije antigena i protutijela. Nakon taloženja imunokopleksa

u glomerulima, aktivacijom komponenti komplementa i doaskom drugih upalnih stanica

(leukociti, makrofagi) nastaje oštećenje glomerula. Postoji nekoliko podjela

glomerulonefritisa: prema uzroku, histološkoj slici, te prema kliničkoj slici (tablica III.6.1)

Etiološki, postoje dvije velike skupine glomerulonefritisa: primarni i sekundarni

glomerulonefritis. Klinički, glomerulonefritis se može očitovati nefritičkim sindromom,



421

nefrotičkim sindromom, asimptomatskom proteinurijom ili hematurijom, brzo progresivnim

glomerulonefritisom i kroničnim glomerulonefritisom.

Akutni nefritički sindrom (Akutni golmerulonefritis)

Definicija. Akutni glomerulonefritis je klinički oblik glomerulonefritisa, obilježen

hematurijom, edemima, hipertenzijom i retencijom dušičnih tvari u krvi (azotemijom).

Etiologija. Akutni glomerulonefritis najčešće nastaje nakon streptokoknih infekcija

(angina, faringitis, kožne infekcije), rjeđe nakon infekcije drugim bakterijama ili virusima.

Bolest je češća kod djece i mlađih osoba i češće se javlja u zimskih mjesecima kada je veća

vjerojatnost nastanka infekcije.

Patogeneza. Akutni glomerulonefritis je imunološki poremećaj, odnosno imunološka

reakcija ljudskog organizma na prisutnost bakterijskih ili virusnih antigena.

Patologija. Umnažanje endotelnih i mezangijskih stanica i infiltracija glomerula upalnim

stanica histološka su promjene u ovom obliku glomerulonefritisa (slika III.6.1) Elektronskom

mikroskopijom vide se polumjesečasti ili grboliki depoziti u subepitelnom području.

Imunoflorescencijom otkrivaju se depoziti imunih kompleksa IgG i komplementa.

Klinička slika. Nakon streptokokne infekcije postoji latentni period koji traje oko 2 tjedna

dok nakon kožne infekcije streptokokom, latencija je duža (tri tjedna). Javlja se opća slabost,

gubitak apetita, mučnina, povraćanje, porast tjelesne temperature, bljedoća, glavobolja zbog

porasta krvnog tlaka, lumbalni bolovi zbog otoka bubrega, a bolesnici primijete da je mokraća

tamnija. Pridružuju se edemi lica, koji kasnije mogu biti prisutni i na nogama, a praćeni su

oligurijom. Komplikacije bolesti su akutna bubrežna insuficijencija, srčana dekompenzacija,

hipertenzivna encefalopatija.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijskih

nalaza. U laboratorijskim nalazima povišena je sedimentacija eritrocita, postoji leukocitoza,

blaža anemija, može biti povišen kreatinin i urea u krvi. Prisutna je makrohematurija u

početku, a kasnije je stalno prisutna mikrohematurija. Proteinurija je obično manja od 2

grama/dan. U brisu ždrijela može se izolirati streptokok, ASO-titar je obično povišen, dok je

C3 komponenta komplementa snižena.

Liječenje. Akutni glomerulonefritis se u pravilu liječi u bolnici, potrebno je mirovanje

bolesnika. Bolest se liječi penicilinom kroz 10 dana, u dnevnoj dozi od 1.6 milijuna jedinica.

Kod alergije na penicilin daje se eritromicin. Dok traju edemi i hipertenzija neophodna je

restrikcija unosa soli. Ograničava se i unos tekućine i zavisi od količine mokraće izlučene



422

predhodnog dana i drugih gubitaka tekućine. Zavisno od stupnja azotemije ograničava se unos

proteina u hrani. Potrebno je ograničiti i unos kalija u hrani u slučaju bubrežne insuficijencije

(voće, povrće). Hipertenzija se liječi anthipertenzivima, a budući da postoji retencija tekućine

i soli, primjenjuju se diuretici Henleove petlje. Kod teže bubrežne insuficijencije indicirana je

hemodijaliza ili peritonejska dijaliza.

Prognoza. Akutni glomerulonefritis, naročito u mlađih osoba završava potpunim

izlječenjem. Rijetko se bolest komplicira zatajenjem organa (bubrežna insuficijencija,

encefalopatija, dekomepenzacija srca). Komplikacije bolesti su češće u starijih bolesnika.

�efrotički sindrom

Definicija. Nefrotički sindrom odlikuje se obilnom proteinurijom većom od 3.5 grama na

dan, hipoalbuminemijom, edemima, hiperlipemijom i hiperlipidurijom. Proteinurija nastaje

zbog povećanja permeabiliteta glomerularne filtracijske membrane.

Etiologija. Nefrotički sindrom se javlja u različitih primarnih i sekundarnih

glomerulonefritisa. Primarni glomerulonefritisi koji dovode do nefrotičkog sindroma su bolest

minimalnih lezija, membranska glomerulopatija, fokalna segmentalna glomeruloskleroza,

mezangiproliferativni glomerulonefritis itd. Sekundarne bolesti glomerula s nefrotičkim

sindromom su u sklopu dijabetesa melitusa, eritematodnog lupusa, amiloidoze, učinka

lijekova, neoplazmi i drugo. Javlja se najčešće kod djece, ali je bolest česta i kod odraslih.

Patogeneza Hipoalbuminemija nastala zbog gubitka proteina, smanjuje koloidno-osmotski

tlak plazme i na nivou kapilara dolazi do izlaska tekućine u intersticij, tako da se javljaju otoci

i smanjuje se volumen plazme. Smanjenje volumena plazme stimulira lučenje

mineralokortikoida i antidiuretskog hormona, tako da se povećava reapsorpcija soli i vode u

bubregu, što onda dovodi do njihove retencije i povećanja edema. Uzrok hiperlipidemije, koja

je redovan pratilac nefrotičkog sindroma, nije jasan. Kako bolesnici s izrazito niskom

koncentracijom albumina imaju najizraženiju hiperlipidemiju i kako davanje albumina u tih

bolesnika snižava koncentraciju lipida plazme, to ukazuje na mogućnost da snižen onkotski

tlak sudjeluje u nastanku hiperlipidemije.

Klinička slika. Uz otekline očnih kapaka i edeme nogu, javljaju se i anoreksija, slabost i

bljedoća kože. Edemi su najčešće pomični. Ujutro su prisutni edemi očnih kapaka, a u

poslijepodnevnim satima su izraženiji edemi nogu. U uznapredovalim fazama bolesti prisutna

je anasarka, tj. generalizirani edemi, pleuralni izljevi i ascites. Zbog hipovolemije i smanjenja



423

bubrežne perfuzije može nastati oligurija, hipotenzija, azotemija i u težim stanjima, akutna

bubrežna insuficijencija.

U komplikacije spadaju duboka venska tromboza i drugi tromboembolijski događaji,

infekcije, manjak vitamina D, proteinska malnutricija i toksični učinci lijekova zbog

smanjenog vezanja za proteine plazme. Kosa i nokti su krhki, u djece može nastati zastoj

rasta, demineralizacija kosti, gubitak vitamina K, sklonost infekcijama (zbog gubitka

imunoglobulina).

Dijagnoza. Uz karakterisitčnu kliničku sliku sediment urina sadrži cilindre (hijaline,

granulirane, masne). Proteinurija je veća od 3.5 g/dan, može postojati lipidurija i eritrociturija.

U krvi urea i kreatinin u krvi mogu biti povišeni u uznapredovalom NS, kad je smanjen

intravaskularni volumen zbog gubitka proteina. Albumini su sniženi, a u elektroforezi

proteina seruma je povišena frakcija α2-globulina. Često su sniženi imunoglobulini, te neki

hormoni (ACTH, hormoni štitnjače), zbog gubitka nosača (albumini) tih hormona. Snižene su

koncentracije često komponenti komplementa C3 i C4 te transferin. Lipidi su povišeni,

naročito ukupni kolesterol i trigliceridi. Povišen je i fibrinogen, a neki faktori koagulacije su

sniženi (antitrombin III, faktor IX, XII). Dijagnoza se potvrđuje biopsijom bubrega.

Liječenje. Potporna dijeta sadrži visoko kvalitetne proteine koji se daju u dozi 1g/kg/dan.

Dodatak proteina je potreban samo ako je bolesnik pothranjen, a restrikcija proteina je

neophodna u slučaju prisutne bubrežne insuficijencije. Hipolipemici iz skupine statina se

primjenjuju zbog hiperkolesterolemije. U svih bolesnika s edemima potrebno je ograničiti

unos tekućine, dati diuretike Henlelove petlje, ograničiti i unos soli. Ako je hipoalbuminemija

izrazita može se dati infuzija albumina. Bolesnicima se daju i ACE-inhibitori koji smanjuju

proteinuriju, budući da smanjuju intraglomerularni tlak. Kod težih proteinurija, koje su

praćene gubitkom i koagulacijskih faktora, daju se preventivno antikoagulancije (derivati

dikumarola) čime se prevenira nastanak tromboza. U infekcijama, koje su najčešće

uzrokovane bakterijama, daju se antibiotici. Ovisno o uzročnoj bolesti primjenjuje se i

imunosupresivna terapija (kortikosterodi, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin).

Prognoza. Ovisi o uzroku. U djece prognoza je bolja, budući je nefrotski sindrom najčešće

u toj dobi uzrokovan bolešću minimalnih lezija koja dobro reagira na liječenje

kortikosteroidima. U svim slučajevima prognozu može pogoršati infekcija, hipertenzija,

tromboza, bubrežna insuficijencija.

Brzo progresivni glomerulonefritis



424

Obilježen je postupnim početkom, hematurijom, proteinurijom i bubrežnim zatajenjem

koje napreduje tijekom razdoblja od nekoliko tjedana do mjeseci. Pri biopsiji bubrega nalaze

se polumjeseci sastavljeni od stanica, no isti mogu biti fibrozni a nalaze se ekstrakapilarno (u

Bowmanovom prostoru). Ovaj oblik glomerulonefritisa može se javiti kao komplikacija ili

posljedica bilo kojeg drugog oblika glomerulonefritisa. Prognoza glede očuvanja bubrežne

funkcije je loša. Unutar 6 mjeseci od postavljanja dijagnoze u 50% slučajeva potrebna je

dijaliza. Kombinacija pulsnih doza glukokortikoida, citotoksičnih lijekova (azatioprin,

ciklofosfamid) i plazmafereze mogu biti korisni.

Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija

Karakteristika su ovog kliničkog oblika (koji se još naziva i perzistentni glomerulonefritis)

pojava patološkog nalaza u urinu, a bez poremećaja bubrežne funkcije. Nalaz urina uključuje

ili izoliranu proteinuriju manju od 3g/dan, ili mikrohematuriju ili i jedno i drugo. Ovu klinički

sliku mogu davati neki primarni ili sekundarni glomerulonefritisi. Za potvrdu dijagnoze

potrebna je biopsija bubrega, a prognoza ovog oblika je uglavnom dobra. Liječenje obično

nije potrebno, osim što treba liječiti popratne bolesti.

Kronični glomerulonefritis

Karakteristike ovog sindroma su sporo progresivno oštećenje bubrežne funkcije, trajni

patološki nalazi u urinu, simetrično smanjeni bubrezi i umjerena do teška proteinurija.

Vrijeme do potpune kronične bubrežne insuficijencije je različito, a proces bubrežne

insuficijencije ubrzava nekontrolirana hipertenzija i infekcija.

Primarni glomerulonefritisi

IgA nefropatija (Bergerova bolest). To je najčešći oblik primarnog glomerulonefritisa u

odraslih, obilježen je recidivirajućim hematurijama: najčešće se javlja u mlađih osoba,

uglavnom u muškaraca. Epizode makrohematurije se javljaju udružene sa simptomima

sličnim gripi, bez drugih popratnih simptoma. Biopsija bubrega pokazuje difuzno

mezangijsko odlaganje IgA, često s manjom količinom IgG, gotovo uvijek s C3. Prognoza je



425

varijabilna: 50% bolesnika razvije kroničnu bubrežnu insuficijenciju unutar 25 godina.

Liječenje se sastoji u davanju kortikosteroida u dozi od 0.5mg/kg tjelesne težine svaki drugi

dan kroz 6 mjeseci. Rezultati takvog liječenja su dobri, smanjuje se proteinurija i poboljšava

bubrežna funkcija. Neke su studije pokazale povoljan učinak ribljeg ulja u terapiji ove bolesti.

Bolest minimalnih promjena. Uzrokuje manje od 10% nefrotičkih sindroma u odraslih, a

najčešći je uzrok nefrotičkog sindroma u djece. Funkcija bubrega u ovoj bolesti je normalna

ili neznatno oštećena, krvni tlak je normalan, sediment urina je uredan ili može pokazati manji

broj eritrocita. Proteinurija je obilna veća od 3.5 g/dan i obično se radi o selektivnoj

proteinuriji. U određenog broja bolesnika u anamnezi postoji podatak o alergiji, astmi ili

urtikarijama. Biopsija bubrega pokazuje samo fuziju izdanaka nožica podocita pri

elektronskoj mikroskopiji. Bolest se liječi kortikosteroidima (1mg/kg/tjelesne težine svaki dan

prvi mjesec, a nakon toga iste doze svaki drugi dan, tijekom drugog mjeseca liječenja). Na

primjenu kortikosteroida postižu se vrlo često remisije, naročito u djece, a u slučaju relapsa

bolesti uz kortikosteroide se primjenjuje ciklofosfamid. Bolest ima uglavnom dobru

prognozu.

Membranski glomerulonefirits. Obilježen je zadebljanjem glomerularne bazalne

membrane što se može vidjeti već na svjetlosnoj mikroskopiji, no za definitivnu potvrdu

nalaza neophodan je elektronsko mikroskopski (EM) nalaz. U nalazu EM nalaze se i

subepitelni depoziti IgG. Membranski glomerulonefritis jedan je od najčešćih uzroka

nefrotičkog sindroma u odraslih. Bolest se očituje edemima, nefrotičkom proteinurijom te

urednim krvnim tlakom i funkcijom bubrega. Sediment urina je uredan ili se nalazi

eritrociturija. U kasnijim fazama bolesti razvija se hipertenzija i blaga renalna insuficijencija.

Česte su tromboze renalnih vena. Uz primarni membranski glomerulonefritis treba misliti i na

sekundarne oblike bolesti koji se javljaju u sklopu sistemnog lupusa, uz hepatitisa B, solidne

tumore te uz primjenu nekih lijekova (kaptopril, penicilamin). U terapiji se primjenjuju

kortikosteroidi uz ciklofosfamid. U nekih bolesnika proces napreduje u bubrežnu

insuficijenciju unatoč primjenjenoj terapiji.

Fokalna segmentalna glomeruloskleroza. Uključuje fibrozu dijelova nekih glomerula te

je uz membranski glomerulonefritis najčešći uzrok nefrotičkog sindroma u odraslih.

Hipertenzija, smanjena glomerularna filtracija i hematurija javljaju se u kasnijim fazama

bolesti i u bolesnika koji slabije reagiraju na terapiju. Neki slučajevi mogu predstavljati kasni

stadij bolesti minimalnih promjena ili mogu nastati zbog zlouporabe heroina, zbog

vezikouretralnog refluksa ili AIDS-a. Bolest se liječi kao i glomerulonefritis minimalnih

promjena i u velikog broja bolesnika, kortikosteroidi dovode do remisije. U slučaju slabijeg



426

terapijskog učinka kortikosteroida primjenjuje se ciklofosfamid ili ciklosporin. U manjeg

broja bolesnika bolest napreduje u bubrežnu insuficijenciju: u transplantatu može nastati

recidiv fokalne glomeruloskleroze. Prisustvo azotemije ili hipertenzije upućuje na lošu

prognozu.

Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPG�). Postoje dvije ultrastrukturalne

varijante. U MPGN tip I, prisutni su subendotelni gusti depoziti, a C3 odložen u zrnatom

uzorku, karakterističan za bolesti imunih kompleksa. IgG i rane komponente komplementa

mogu i ne moraju biti prisutne. U MPGN tip II, lamina densa glomerularne bazalne

membrane transformirana je u guste depozite, kao što su to i bazalna membrana Bowmanove

kapsule i tubula. C3 je nepravilno raspoređen u glomerularnu bazalnu membranu. Male

količine IgM su prisutne, ali su odsutne rane komponente komplementa. Vrijednosti

serumskog komplementa su snižene. MPGN se javlja u mlađih osoba. Krvni tlak je povišen,

glomerularna filtracija je smanjena, a sediment urina je aktivan. Bubrežna funkcija se

pogoršava tijekom nekoliko godina. U nekih bolesnika pokazali su se korisnima acetilsalicilna

kiselina, dipiridamol i kortikosterodi, no terapija ovog oblika glomerulonefritisa je uglavnom

neuspješna.

Sekundarni glomerulonefritisi

Lupusni nefritis. Zahvaćenost bubrega tijekom sistemnog eritematdong lupusa nastaje

zbog odlaganja cirkulirajućih imunokompleksa. Klinički simptomi su: artralgije, kožni osip,

serozitis, bubrežna bolest i bolest središnejg živčanog sustava. Čest je nefrotički sindrom s

renalnom insuficijencijom. Biopsija bubrega pokazuje mezangijski, fokalni ili difuzni

glomerulonefritis i membransku nefropatiju. Difuzni glomerulonefritis, koji je najčešći nalaz,

karakteriziran je aktivnim sedimentom, teškom proteinurijom i progresivnom renalnom

insuficijencijom, a prognoza je loša. Bolesnici imaju pozitivan ANF, anti-ds DNA i snižene

komponente komplementa. U terapiji se koriste glukokortikodi i citotoksični agensi.

Goodpasture sindrom. Obilježen je pulmonalnom hemoragijom i brzo progresivnim

glomerulonefritisom zbog postojanja cirkulirajućih protutijela protiv bazalne membrane, a

bolest se obično javlja u mladih muškaraca. Hemoptize mogu prethoditi nefritisu. Dijagnoza

se postavlja nalazom cirkulirajućih protutijela protiv bazalne membrane glomerula i

linearnom imunoflourescencijom pri biopsiji bubrega. Linearni IgG također je prisutan pri

plućnoj biopsiji. Izmjena plazme (plazmafereza) može dovesti do remisije. Uz plazmaferezu



427

primjenjuju se kortikosteroidi, u početku u obliku pulsne terapije (metilpredinzolon l g/dan

kroz 3-5 dana).

Henoch-Schonlein purpura. Generalizirani vaskulitis koji uzrokuje glomerulonefritis,

purpuru, artralgije i abdominalnu bol, javlja se uglavnom u djece. Zahvaćenost bubrega

manifestira se hematurijom i proteinurijom. Serumski IgA je povišen u polovine bolesnika.

Biopsija bubrega je korisna za prognozu. Terapija se sastoji u primjeni kortikosteroida, obično

1 g/kg/tjelesne težine u početku liječenja, uz smanjenje doze u slučajevima poboljšanja.

�odozni poliarteritis. Nodozni poliartiritis je bolest iz skupine vaskulitisa. Bolest je

obilježena povišenom temperaturom, hipertenzijom, artralgijama, neuropatijom i bubrežnim

zatajenjem. Bolest se često javlja uz hepatitis B i C. Liječi se primjenom ciklofosfamida. Ako

se bolest javila uz hepatitis, primjenjue se interferon.

Weegenerova granulomatoza. To je rijedak oblik vaskulitisa koji zahvaća gornji

respiracijski trakt i bubrege, a liječi se ciklofosfamidom.

Dijabetička nefropatija. Danas je dijabetička nefropatija najčešći uzrok kroničnog

zatajenja bubrega. Patološke promjene uključuju difuznu i/ili nodularnu glomerulosklerozu te

nefroangiosklerozu. Klinički nalazi kod dijabetičke nefropatije su: proteinurija, hipertenzija,

azotemija i bakteriurija. Premda je trajanje dijabetesa, koje prethodi proteinuriji različito,

proteinurija se razvija najčešće 10-15 godina poslije početka, napreduje do nefrotičkog

sindroma i onda dovodi do bubrežnog zatajenja kroz 3-5 godina. Česte su i druge

komplikacije dijabetesa, retinopatija je uvijek prisutna. Terapija ACE inhibitorima može

odgoditi početak nefropatije. Liječenje hipertenzije i ograničen unos bjelančevina mogu

usporiti proces bubrežnog zatajenja. Postotak mortaliteta na dijalizi je visok, a transplantacija

je nešto manje uspješna nego u nedijabetičara.

7. �EFROLITIJAZA

Krešimir Galetić

Definicija. Nefrolitijaza je patološki proces stvaranja kamenaca u sabirnim cijevima,

čašicama ili pijelonu bubrega. Učestalost nefrolitijaze u populaciji je oko 1%. Najčešći su

kalcijski, struvitni i urični kamenci, a rijetki cistinski kamenci (1%).



428

Patogeneza. Nastanku nefrolitijaze pogoduju a) lokalni čimbenici: infekcije, staza urina,

anomalije urinarnog trakta, izmjenjen pH urina, i b) opći čimbenici: hiperkalciurija,

hiperurikozurija, cistinurija, oksalurija, hiperparatireoidizam, hipervitaminoza D vitamina,

klimatski uvjeti, prehrana. Nefrolitijazi doprinose česte infekcije urinarnog trakta zbog

prisutnosti detritusa stanica i bakterija koji čine organski matriks za nastanak kristala

kamenaca. Nedostatak inhibitora kristalizacije također doprinosi nastanku kamenaca.

Nastanku kalcijskih kamenaca pridonosi hiperkalciurija koja može biti idiopatska, vezana

uz sarkoidozu, hiperparatireoidizam, imobilizaciju, distalnu tubularnu acidozu i Cushingov

sindrom.

Struvitni kamenci nastaju u sabirnom sustavu kada je prisutna infekcija s bakterijama koje

cijepaju ureju (obično Proteus). Visoki pH urina, iznad 8, visoke vrijednosti magnezija,

amonijaka i karbonata dovode do stvaranja struvitnih kamenaca. U čimbenike rizika spadaju

urinarni kateteri, neurogeni mokraćni mjehur i ponavljane invazivne pretrage urinarnog

sustava.

Uratni kamenci se pojavljuju kad je mokraća zasićena uričnom kiselinom, a uz prisustvo

kiselog pH urina i dehidracije. Može nastati u bolesnika s gihtom, u mijeloproliferativnim

poremećajima, osobito kad se kemoterapijom povećava urikozurija.

Cistinski kamenci su poljedica rijetkog nasljednog poremećaja u bubrežnom transportu,

koji dovodi do prekomjernog izlučivanja cistina u urinu. Kamenci se počinju stvarati u

djetinjstvu. U urinu se nalaze karakteristični kristali cistina a za potvrdu dijagnoze određuje se

izlučivanje cistina u urinu.

Klinička slika. Kamenci u bubrežnom pelvisu mogu biti asimptomatski ili mogu

uzrokovati hematuriju, a opstrukcija se može pojaviti na bilo kojem mjestu. Vodeći simptom

nefrolitijaze je jaka grčevita bol (nefrokolika) koja počinje u lumbalnim ložama zbog

kontrakcije glatke muskulature uretera, a bol se širi prema preponi. Može biti praćena

mučninom, povraćanjem i znacima infekcije. U urinu se nalazi hematurija, u početku obično

makrohematurija, a kasnije mikrohematurija.

Dijagnostički postupak. Anamneza može otkriti ranije nefrokolike, pozitivnu obiteljsku

anamnezu, prekomjerni unos hrane ili uzimanje male količine tekućine, infekcije urinarnog

trakta, giht ili specifični uzrok hiperkalciurije. Treba odrediti serumske vrijednosti kalcija,

postojanje eventualne acidoze i kreatinin. U mokraći se određuje cistin, struvit ili drugi

kristali i urinokultura. Dobivene kamence treba uvijek analizirati fotometrijski. Dijagnostički

treba obraditi sve bolesnike s infekcijom, povišenom mokraćnom kiselinom ili cistinskim

kamencima te uvesti odgovarajuću terapiju. U slučaju već nastalih kalcijskih kamenaca treba



429

otkriti hiperkalcijemiju. Potrebno je utvrditi postojanje hiperkalciurije, pH urina i ekskreciju

mokraćne kiseline i oksalata. Od dijagnostičkih metoda treba učiniti nativnu rendgensku

snumku urotrakta (slika III.7.1), urografiju i ultrazvuk bubrega da bi se lokalizirao kamenac,

odredila veličina i eventualne komplikacije.

Liječenje. Ovisi o vrsti kamenaca, njihovu smještaju te o prisustvu opstrukcije i infekcije.

Litotripsija predstavlja korisnu zamjenu za kiruršku terapiju. Standardno se liječenje

kalcijskih kamenaca provodi unosom velike količine tekućine i primjenom tiazidskih

diuretika. U liječenju struvitnih kamenca: koriste se antibiotici za suzbijanje infekcije koje

doprinose nastanku kamenaca. Za izlječenje je potrebna litotripsija ili kirurško odstranjenje.

Cistinski se kamenci liječe uzimanjem preko 3 litre tekućine na dan, alkalizacijom urina

(pH urina mora biti veći od 7,5) i penicilaminom koji veže cistin. Merkaptopropionil-glicin

koristi se za otapanje bubrežnih kamenaca perfuzijom renalnog pelvisa, a u profilaktičke

svrhe može se dati oralno. Uratni kamenci se liječe uzimanjem tekućine, više od 2 litre na

dan, alkalizacijom mokraće i alopurinolom. Kada je prisutna hiperurikozurija treba smanjiti

unos purina.

8. BUBREŽ�A HIPERTE�ZIJA

Krešimir Galetić

Prema mehanizmu nastanka i hemodinamskim svojstvima se bubrežna hipertenzija, može

podijeliti u dva osnovna tipa. Jedan je vezan za anatomski ili funkcionalni gubitak tkiva

bubrega (renoparenhimska) u kojem hipertenzija nastaje zbog retencije soli i vode s

povećanjem volumena plazme i predstavlja tipičan primjer volumne hipertenzije.

Renovaskularna hipertenzija je drugi tip, nastaje pri stenozi bubrežnih arterija, koja dovodi

do povećanog lučenja renina i hipertenzije zbog stvaranja angiotenzina II, koji preko

vazokontriktornih učinaka, djelovanja na simpatički živčani sustav i na izlučivanje

aldosterona, izaziva hipertenziju.

Renoparenhimska hipertenzija

Renoparenhimska hipertenzija je najčešći oblik sekundarne arterijske hipertenzije. U

većini slučajeva hipertenzija je rezultat obostrane parenhimske bolesti bubrega, najčešće



430

glomerulonefritisa. Hipertenzija može nastati i tijekom jednostrane bolesti tj. bolesti jednog

bubrega (kronični pijelonefritis jednog bubrega). Bolesti koje izazvaju obostranu bolest

bubrega i renoparenhimsku hipertenziju su slijedeće: glomerulonefritis, intersticijski nefritis

(anlgetička nefropatija), policistična bolest bubrega, dijabetička nefropatija. Jednostrane

bolesti koje izazivaju renoparenhimsku hipertenziju su: pijelonefritis, solitarne ciste bubrega,

trauma bubrega i radijacijski nefritis.

Patogeneza. Gubitak funkcionalnih nefrona smanjuje izlučivanje soli, nastala

hipervolemija povećava minutni volumen srca i time arterijski tlak. U nekim bubrežnim

bolestima povećava se i sinteza renina, a time i angiotenzina II, koji izaziva vazokonstrikciju

što je dodatni mehanizam nastanka renoparenhimske hipertenzije. Smanjena je i sinteza

vazodilatatornih prostaglandina što pogoršava hipertenziju.

Laboratorijska dijagnoza U ovom tipu hipertenzije u urinu postoji patološki nalaz:

proteinurija, mikrohematurija, leukociturija i mokraćni cilnidri. Kod bolesnika treba odrediti i

klirens kreatinina te učiniti ultrazvuk bubrega. Kod sumnje na glomerulonefritis potrebno je

učiniti i biopsiju bubrega.

Renovaskularna hipertenzija

Renovaskularna hipertenzija je teži oblik arterijske hipertenzije, a nastaje zbog stenoze

renalne arterije ili njenih segmenata. Uzrok stenoze renalne arterije je najčešće ateroskleroza

ili fibromuskularna displazija. Ateroskleroza uzrokuje stenozu renalne arterije u osoba iznad

60 godina. Rjeđi uzrok stenoze renalne arterije je fibromuskularna displazija, koja se javlja u

žena prije 30 godine života.

Patogeneza. U patogenezi renovaskularne hipertenzije karakteristično je da ishemija

bubrežnog parenhima nastala zbog stenoze renalne arterije, izaziva povećanu sintezu renina u

juksaglomerularnom aparatu. Renin je enzim koji u krvi pretvara angiotenzin I u angiotenzin

II, koji je jak vazokonstriktor krvnih žila. Vazokonstrikcija krvnih žila povećava krvni tlak i

nastaje hipertenzija. Angiotenzin II djeluje i na nadbubrežnu žlijezdu, gdje povećava

izlučivanje aldosterona, hormona koji u bubrezima povećava reapsorpciju soli, a tako nastala

retencija soli je dodatni uzrok arterijske hipertenzije.

Klinička slika. Riječ je o teškoj, na lijekove rezistentnoj hipertenziji, a ti bolesnici obično

u anamnezi imaju negativan podatak o hipertenziji u obitelji. Karakteristično je da se može

javiti azotemija na primjenu ACE-inhibitora. Početak arterijske hipertenzije je prije 30.

odnosno poslije 50. godine života. Kod fizikalnog pregleda je karakteristično da se može naći



431

epigastrični šum nad stenotičnom arterijom. Očni fundus obično pokazuje uznapredovale

hipertonične promjene: nalaze se kravarenja ili edem papile vidnog živca. U laboratorijskim

nalazima karakteristična je hipokalijemija, koja nastaje zbog povećane aktivnosti aldosterona.

Postoji također blaža proteinurija i povećanje koncentracije renina.

Dijagnostički postupak. Najvažniji screening metode za otkrivanje stenoze renalne

arterije su dopler bubrežnih arterija i kaptoprilska renografija. Nalaz doplera kod stenoze

renalne arterije ukazuje na niže indekse otpora protoka krvi kroz arteriju i nalazi se tzv.

parvus tardus spektar. Za kaptoprilsku renogafiju je karakteristično da dolazi do promjene

izgleda renografske krivulje nakon primjene kaptoprila. U slučaju pozitivnog nalaza jedne od

ovih dviju metoda, radi se renalna angiografija te separatni renini iz renalnih vena. Renalnom

angiografijom se pokaže mjesto, oblik te stupanj stenoze. Ako je aktivnost renina na jednoj

strani veća dva puta od one na drugoj strani, postoji sumnja na značajnu stenozu na onoj strani

gdje je aktivnost renina veća.

Liječenje. Postoje 4 osnovna oblika liječenja renovaskularne hipertenzije: medikamentna

terapija, angioplastika renalnih arterija, ugradnja endovaskualrnih potpornica i kiruška

terapija.. Medikamentna terapija rezervirana je za teže bolesnike koji zbog kliničkog stanja

nisu u stanju biti podvrgnuti aktivnijem obliku terapije (angioplastika, kirurška terapija).

Primjena ACE inhibitora u ovih bolesnika je dovela do značajnog poboljšanja rezultata

liječenja bolesti. Perkutana angioplastika renalnih arterija sastoji se od uvođenja balon

katetera na mjesto stenzirane arterije, dilatacije suženog mjesta i ugradnje endovaskularne

potpornice. Bolji su rezultati kod fibromuskularne displazije, gdje je postignuto izlječenje u

90 % slučajeva.(slika III.8.1). Kiruške terapija sastoji se u stvaranju anastomoze između aorte

i renalne arterije poslije suženja, tako da se premosti stenotični dio

9. CISTIČ�A BOLEST BUBREGA

Krešimir Galetić

Ciste bubrega mogu biti nasljedne ili stečene. Postoje dvije najvažnije skupine cista

bubrega: 1. policistična bolest bubrega i 2. pojedinačne simplex ciste.

Policistična bolest bubrega



432

Definicija. Policistična bolest bubrega nasljedna je bilateralna i progresivna bolest. Prenosi

se autosomno dominantno te bolest završava kroničnom bubrežnom insuficijencijom tako da

otprilike 5 % bolesnika na kroničnoj dijalizi imaju policističnu bolest bubrega.

Patogeneza Bolest je nasljedna, bubrezi su ispunjeni cistama različitih veličina koje

nastaju u području korteksa i medule bubrega zbog nasljednih poremećaja u formiranju

bubrežnih kanalića. Često se uz ciste bubrega mogu naći i ciste jetre, pankreasa, a u manjeg

broja bolesnika i aneurizme moždanih arterija.

Klinička slika. Bolest je u mladosti obično asimptomatska, često se dijagnosticira

slučajno na sistematskom pregledu pomoću ultrazvuka. Simptomi se obično javljaju u

četvrtom deceniju ili kasnije s pojavom bolova u bubrežnim ložama zbog povećanja bubrega.

Može se javiti makrohematurija, česte su infekcije i nefrolitijaza. Kamenci ili ugrušci

izazivaju jake boli tipa kolika. U fizikalnom pregledu bolesnika mogu se palpirati povećani

bubrezi i dijagnosticirati arterijska hipertenzija. Od komlikacija česte su infekcije,

hipertenzija, subarahnoidalna krvarenja zbog rupture intrakranijalne aneurizme.

Dijagnoza. U anamnezi se dobiju podaci da neki članovi obitelji također imaju

policističnu bolest, klinički pregled bolesnika obično otkriva povećane bubrege, a često je i

jetra povećana. U urinu se često nalazi leukociturija zbog infekcije, hematurija, proteinurija

može biti prisutna i obično nije značajan nalaz, urinokulture su često pozitivne na gram

negativne bakterije. Karakterističan je nalaz ultrazvuka kojim se dijagnosticiraju ciste bubrega

i jetre. Urografija također može biti dijagnostička, gdje se prikažu povećani bubrezi s

deformiranim nakapnicama.

Liječenje. Liječenje se sastoji u primjeni antibiotika u slučaju infekcije te u liječenju

hipertenzije. Kirurško liječenje ili punkcija cista primjenjuje se kad su ciste veće tako da

utječu na otjecanje urina kroz uretere. Kronična bubrežna insuficijencija u završnoj fazi

bolesti liječi se postupkom dijalize.

Jednostavne ciste

Ovaj oblik cista može se javiti kao solitarne ili multiple ciste. Obično zahvaćaju jedan

bubreg, no ciste mogu biti i obostrane. Česte su u starijih osoba, tako da se u osoba iznad 50

godina ovaj oblik cista javlja u njih 50%. Vrlo često su asimptomatske i slučajno se otkrivaju

tijekom ultrazvučnog pregleda (sistematski pregledi). Mogu se otkriti i na urografiji. Kad su

ciste veće (veće od 5 cm) može se javiti mukla bol zbog rastezanja kapsule bubrega. Kad cista



433

pritišće na ureter ili u slučaju infekcije, sadržaj ciste se može isprazniti perkutanom

punkcijom čime se postiže poboljšanje simptoma.

10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA

Krešimir Galetić

Opstrukcijska uropatija se najčešće javlja u starijih osoba. U muškaraca je uzrokovana

hipertrofijom prostate i kacinomom prostate dok je u žena uzrokovana tumorima uterusa i

ovarija. Ostali rjeđi uzroci opstrukcijske uropatije su strikture uretera, papilomi, kamenci i

koagulomi krvi. Zbog povećanja tlaka u ureterima nastaje hidroureter odnosno proširenje

uretera, dilatacija bubrežnih čašica, hidronefroza te oštećenje bubrežnog parenhima.

Klinička slika. Opstrukcijska uropatija, može biti dugo asimptomatska. U akutnoj fazi

javlja se jaka grčevita bol u lumbalnoj regiji, koja se može širiti prema ingvinalnoj regiji.

Poremećaji mokrenja očituju se polakizurijom, otežanom mlazu mokraće kod bolesti prostate.

U kasnijim fazama nastaje bubrežna insuficijencija te se mogu pojaviti simptomi

hiperkalijemije, metaboličke acidoze i simptomi uremije.

Komplikacije opstruktivne uropatije su infekcije u slučaju kamenaca i tumora. Ostale

komplikacije su apscesi, sepsa, hipertenzija kod dugotrajne opstrukcije te kronična bubrežna

insuficijencija.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i nalaza urina. U

urinu postoji hematurija u slučaju kemenaca ili tumora, česte su infekcije i bakteriurija.

Ultrazvuk ili CT bubrega obično otkrivaju dilataciju kanalnog sustava i deformaciju čašica

bubrega, intravenska urografija i retrogradna urografija služe za otkrivanje mjesta opstrukcije

Liječenje. Primjenjuju se spazmolitici za ublažavanje boli. Od kirurških metoda koristi se

perkutana nefrostoma, odstranjenje tumora, nefrektomija, te odstranjenje kamenaca.

11. TUMORI URI�AR�OG SUSTAVA

Krešimir Galetić

Benigni tumori bubrega su rijetki i od manjeg su kliničkog značenja, dok su od veće

značajnosti maligni tumori bubrega i ostalog dijela urinarnog sustava.



434

Maligni tumori bubrega čine 2-3 % svih malignih tumora u humanoj populaciji. Javljaju se

u svim dobnim skupinama, a najčešće u starijih osoba. Značajne su tri vrste malignih tumora

urinarnog sustava u ljudi: 1. hipernefrom, 2. maligni tumori prijelaznog epitela i 3.

nefroblastom (maligni tumor dječje dobi, koji se vrlo rijetko se javlja u odraslih).

Hipernefrom

To je najčešći maligni tumor bubrega i čini preko 80 % svih bubrežnih tumora. Tumorske

stanice potječu od epitela tubula bubrega, a mogući kancerogeni su kemijski spojevi koji se

nalaze u cigaretama te Polyoma virusi. Češće se javlja u muškaraca starije dobi.

Klinička slika. Tumor se obično okriva pojavom bezbolne makroskopske hematurije koja

je najčešći klinički znak bolesti, može se javiti i mukla bol u bubrežnoj loži, a u trećine

bolesnika se može palpirati tumorska masa. U ostale simptome bolesti spadaju: nejasna

povišena temperatura, anemija i varikokela. Često se tumor otkrije slučajno ultrazvučnom

pretragom.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja nalazom malignih stanica u citološkom pregledu urina,

zatim ultrazvučnom pretragom bubrega i angiografijom, kojom se otkriva patološka

vaskularizacija bubrega. U dijagnozi se koristi i CT bubrega.

Liječenje. Liječenje je uspješna samo kod lokaliziranog tumora i u pravilu je kirurška

(nefrektomija). Uz kiruršku terapiju, naročito kod proširenih tumora, koristi se terapija

citostaticima i primjena interferona.

Maligni tumori prijelaznog epitela

Maligni tumori prelaznog epitela čine manje od 10 % tumora bubrega, a najčešće se

javljaju u osoba koje rade u kemijskoj industriji (anilin). Ova skupina tumora češće se javlja u

područjima gdje ima endemske nefropatije. Karcinom prijelaznog epitela pojavljuje se u

pijelonu bubrega, obično je ulcerativan i praćen je upalom. Papilomi su izrasline prijelaznog

epitela, vrlo često maligno alteriraju pa se u pravilu smatraju malignim tumorima. Klinički

ova skupina tumora se prezentira obično makrohematurijom koja je bezbolna, dok se rjeđe

javlja kolika zbog opstrukcije otjecanja urina. Liječenje je kiruško.



435

VI. E�DOKRI�OLOGIJA

1. POREMEĆAJI METABOLIZMA GLUKOZE

Šečerna bolest

Definicija. Šećerna bolest je najčešća metabolička bolest višestruke etiologije

karakterizirana kroničnom hiperglikemijom s poremećajem mijene ugljikohidrata, masti i

bjelančevina, koje uzrokuje defekt lučenja i/ili djelovanja inzulina.

Dijabetes se može prezentirati sa karakterističnim simptomima kao što su poliurija,

polidipsija, žeđ, gubljenje na tjelesnoj težini i zamućenost vida, te nespecifičnim simptomima

kao što su depresija, neurastenija, gubitak radnog kapaciteta. U teškim stanjima kao što su

dijabetička ketoacidoza, hiperosmolarni neketotički sindrom i najteže stanje laktacidoza,

može se razviti poremećaj svijesti od stupora do kome, a bez učinkovitog liječenja nastupa

smrt. Često su simptomi odsutni ili neprepoznatljivi, a posljedice dugotrajne hiperglikemije

uzrokuju komplikacije na krvnim žilama i prije negoli se uspostavi dijagnoza. Kronične

komplikacije uključuju retinopatiju s mogućom sljepoćom, nefropatiju do zatajenja bubrežne

funkcije i neuropatiju koja u kombinaciji s angiopatijom dovodi do razvoja ulkusa i

amputacija nogu, poremećaja autonomnog sustava uključujući i seksualne disfunkcije.

Konačno, bolesnici sa šećernom bolešću imaju veći rizik od srčanožilnih bolesti.

Epidemiologija. Šećerna bolest je česta bolest s prevalencijom od 2 – 4 % u Europi i oko

6 % u SAD. U Hrvatskoj prevalencija iznosi 5,8 % u dobi od 20 do 79 godina, ali je stvarna

prevalencija sigurno veća jer bolest ima često dug asimptomatski tijek. Danas u Hrvatskoj oko

150.000 ljudi ima šećernu bolest, od toga više od 90 % tipa 2

Dijagnoza. Na šećernu bolest posumnjat ćemo ako su izraženi simptomi kao što je

pojačano žeđanje i mokrenje, svrbež i ponavljajuće bakterijske ili gljivične infekcije na koži,

bukalnoj sluznici, gingivi, mokraćnom sustavu ili vanjskom spolovilu, neobjašnjivo

mršavljenje, a u težim stanjima slabost, poremećaj svijesti ili koma. U ovim slučajevima

sigurno je prisutna glukozurija i povišena je koncentracija glukoze u krvi, ponekad aceton u



436

mokraći i ketoni u krvi, a u stanjima ketoacidoze dehidriranost, ubrzano plitko disanje, miris

po acetonu, visoke vrijednosti glikemije, sniženi pH krvi i bikarbonati. Dva neovisna (ne dan

za danom i ne u tijeku stresa ili neke akutne bolesti) nalaza glukoze natašte 7,0 mmol/L ili

više u venskoj ili kapilarnoj plazmi dovoljna su za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti. U

regularnom dijagnostičkom postupku određujemo glukozu natašte i 2 h iza zajutraka. Ukoliko

su rezultati neuvjerljivi radi se oralni test opterećenja sa 75 g glukoze, u kojem se glukoza

mjeri neposredno prije i 2 sata nakon pijenja glukoze. Dijagnostički kriteriji za odrasle

prikazani su u Tablica VI.1.1. Danas nam pomaže određivanje glikiranog hemoglobina

(HbAlc) kako u dijagnostici tako i u procjeni regulacije glikemije jer odrazuje stanje glikemije

u minulom periodu do unatrag tri mjeseca.

Klasifikacija dijabetesa. Prema kalsifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije šećerna se

bolest dijeli na tip 1 (ranije “inzulin ovisni”), tip 2 (ranije “inzulin neovisni”), druge

specifične tipove i trudničku šećernu bolest (Tablica VI.1.2.).

Poremećaj regulacije glukoze. Pod poremećajem regulacije glukoze podrazumijeva se

metabolički status između normalne homeostaze glukoze i šećerne bolesti. Poremećaj glukoze

natašte i poremećaj tolerancije glukoze predstavljaju različite abnormalnosti regulacije

glukoze, prvi natašte, a drugi nakon opterećenja glukozom. Poremećaj tolerancije glukoze je

stanje u razvoju bolesti metabolizma ugljikohidrata. Osobe s povišenom glukozom natašte

kao i one s poremećenom tolerancijom glukoze imaju povećani rizik za razvoj šećerne bolesti

i makrovaskularnih komplikacija (arterioskleroze).

Tip 1 šećerne bolesti. Tip 1 šečerne bolesti obično se otkriva u djetinjstvu ili

adolescentnoj dobi. Razvija se brzo, tijekom nekoliko dana ili tjedana, a uzrok je u totalnom

ili blizu totalnom gubitku lučenja inzulina zbog razaranja beta-stanica uzrokovanih “organ

specifičnom” autoimunom bolešću. U 90 % slučajeva prisutna su u vrijeme postavljanja

dijagnoze protutijela na beta-stanice. Ova protutijela nisu usmjerena protiv antigena koji

potiču autoimunosni proces već se protutijela obnavljaju poliklonalno, kao odgovor na

razaranje beta-stanica. Kada se tip 1 šećerne bolesti otkrije u odrasloj dobi, ne nalazi se

mjerljiva koncentracija protutijela na beta-stanice, jer je autoimunosna destrukcija beta-

stanica nastupila ranijih godina. Kada je jednom započet proces, nastavlja se razaranje beta-

stanica koje propadaju tijekom nekoliko mjeseci ili godina (Slika VI.1.1), a dijabetes se

otkrije kada je razoreno približno 90 % beta-stanica. Postoji uska genetska povezanost između

humanog antigena leukocita (HLA) haplotipa DR3 i DR4 – 50 % podudarnost u jednojajčanih

blizanaca i pozitivne porodične anamneze u 10 % bolesnika. Šećerna bolest tipa 1 često je

udružena s drugim autoimunosnim bolestima: Hashimotovim tireoiditisom, Gravesovom



437

bolešću, Addisonovom bolešću i pernicinoznom anemijom. Bolesnik je ovisan o inzulinskom

nadomjesnom liječenju i ako se ne bi primjenilo umro bi od dijabetičke ketoacidoze.

Tip 2 šećerne bolesti. Ovaj tip šečerne bolesti se obično otkriva u srednjim godinama i

starijoj dobi i udružena je s debljinom u više od 50 % slučajeva. Za razliku od tipa 1 gdje je

temeljni defekt apsolutni manjak inzulina u tipu 2 su dva čimbenika koja oba moraju biti

izražena da bi se bolest razvila: to je neosjetljivost ili otpornost (rezistencija) tkiva na

djelovanje inzulina, zbog koje je potreba za inzulinom veća i slabiji odgovor beta-stanica

gušterače koje na tu pojačanu potrebu za inzulinom ne mogu primjereno odgovoriti (Slika

VI.1.2.). Visoka glikemija sama po sebi dodatno oštećuje reaktivnost beta-stanica a pojačava i

otpornost na inzulin. Poremećaj lučenja inzulina može biti uzrokovan nakupljanjem peptida

amiloida u gušterači. Neke populacije imaju primarni defekt u lučenju inzulina s posljedičnom

hiperglikemijom i otpornošću na inzulin, dok druge imaju primarni defekt u otpornosti na

inzulin, ali ne razviju hiperglikemiju sve dok su beta-stanice sposobne lučiti dovoljno inzulina

za održavanje normalne glikemije. U oba slučaja dolazi do porasta stvaranja glukoze u jetri i

smanjenja rasprostranjenosti glukoze u tkivima. Tip 2 šećerne bolesti ima strogu genetsku

odrednicu iako ne postoji HLA povezanost. Postoji gotovo 100 %-tna suglasnost u

jednojajčanih blizanaca i pozitivna obiteljska anamneza u 30 % bolesnika, ali razvoj bolesti je

pod snažnim utjecajem okoliša, sjedilačkog stila života, manjka tjelesne aktivnosti, tj.

čimbenika koji povećavaju inzulinsku rezistenciju.

Trudnička šećerna bolest. Pod trudničkom šećernom bolešću podrazumjeva se ona

nastala tijekom trudnoće. Pojačani rizik pobačaja i morbiditeta majke može se izbjeći dobrom

kontrolom glikemije tijekom trudnoće. Porođajna težina djece je obično teža, a djeca su

razvojem nezrela. Oko 70 % žena s gestacijskim dijabetesom poslije poroda normalizira

toleranciju glukoze, a 30 % će imati poremećaj tolerancije glukoze ili dijabetes. Otprilike 70

% žena koje se u razvile gestacijski dijabetes razvit će tip 2 šećerne bolesti, a rizik je veći

ukoliko su pretile.

Liječenje. Jedan od temelja liječenja šećerne bolesti neprijeporno je pravilna prehrana.

Energetski unos određuje se prema poželjnoj tjelesnoj težini. Poželjni omjer: 1. masti

(zasićene): manje od 30 %; zasićene masti treba zamijeniti jednostruko ili višestruko

nezasićenim (do 10 %) ili ugljikohidratima, 2. ugljikohidrati: 50 – 55 %; preporučuje se hrana

koja sadržava topljiva vlakna, i 3. bjelančevine: 15 % ili manje. Posebne okolnosti mogu

uvjetovati promjene tih preporuka. Razvije li se nefropatija, unos bjelančevina mora biti manji

od 1 g na 1 kg tjelesne mase.Treba se izbjegavati pretjerani unos soli (više od 7 g na dan), a

bolesnici s nefropatijom do 3 g na dan. Nekalorični zaslađivači mogu biti korisni. Alkohol u



438

pravilu treba izbjegavati, a ako se konzumira uputno je uzeti i ugljikohidrate radi smanjenja

rizika ozbiljnih hipoglikemija. Bolesnika treba upozoriti na mogućnost kasnih

hipoglikemijskih učinaka.

Tjelovježba je također temelj liječenja, ona popravlja osjetljivost na inzulin, regulaciju

lipida i krvnog tlaka. Bolesnik mora biti upoznat na povećani rizik akutnih i odgođenih

hipoglikemija. Prije tjelovježbe uglavnom treba uzeti dodatne ugljikohidrate, a pri produženoj

tjelovježbi korisna je hrana s jednostavnim šećerima. Samokontrola glukoze pomaže

razumijevanju osobnog odgovora na tjelovježbu. Ponekad se savjetuje smanjenje doze

inzulina prije redovite tjelovježbe. Na Tablici VI.1.3. prikazani su ciljevi liječenja šečerne

bolesti.

Liječenje tipa 1 šećerne bolesti. Tip 1 šećerne bolesti je bolest nedostatka hormona i

liječi se nadomjesnm terapijom inzulinom. Inzulinsku terapiju treba početi prema

pojedinačnim potrebama, uz pouku bolesnika, regulaciju prehrane, tjelovježbe i

samomotrenja. Za rutinsku terapiju inzulin se daje jedino supkutano. Liječenje treba sastaviti

od dostupnih preparata kratkog, srednjedugog ili dugog djelovanja (Tablica VI.1.4.).

Najmanje dvije injekcije na dan mješavine kratkodjelujućeg i srednjedugodjelujućeg inzulina

potrebne su za pokušaj ostvarenja najpovoljnije kontrole glikemije. Intenzivirana

konvencionalna terapija uključuje multiple preprandijalne injekcije inzulina kratkog

djelovanja (prije zajutraka, ručka i večere) te srednjedugodjelujući ili dugodjelujući inzulin

prije spavanja. Nerijetko je uz to potreban srednjedugodjelujući inzulin i ujutro. Inzulin se

najčešće daje u trbušnu stijenku i bedro kome je alternativa gornja lateralna glutealna regija.

Trbušna stijenka je prikladna zbog brze apsorpcije inzulina kratkog djelovanja, a bedra su

zbog sporije apsorpcije bolja za inzulin srednjedugog djelovanja.

Hipoglikemija je česta nezgoda u bolesnika s inzulinskom terapijom. Smetnje mišljenja

mogu se opaziti kad glikemija padne ispod 3,5 mmol/L, a izraženi znakovi neuroglikopenije

ispod 2,5 mmol/L. Autonomni živčani sustav aktivira se na približno istim razinama,

klasičnim znakovima i posljedičnim kontrarinzularnim odgovorom – pojačanim lučenjem

kateholamina, glukagona, hormona rasta. Ponavljanje može uzrokovati neurološka oštećenja i

postupni gubitak umnih sposobnosti. Uzroci hipoglikemije su: izostavljanje obroka ili manji

obrok nego obično, alkohol, jača tjelovježba, terapija blokatorima beta adrenergičkih

receptora, zatajivanje bubrega, pogreške u doziranju inzulina ili neprikladna shema

inzulinskog liječenja.

Liječenje tipa 2 šećerne bolesti. Liječenje započinjemo u načelu samom dijetom i

tjelovježbom. Učinak dijete na glikemiju je relativno brz i već nakon 1 – 2 tjedna može se



439

primjetiti poboljšanje, pogotovo u pretilih osoba gdje se propisuje redukcijska niskokalorijska

prehrana. Potrebna su dva do tri mjeseca da se dobije poboljšanje lipidograma i glikiranog

hemoglobina. Bolesnicima koji dostatno ne reagiraju na preporučenu prehranu i tjelovježbu ili

nisu dovoljno postojani u provođenju datih preporuka trebat će dodati lijekove (Tablica

VI.1.5).

U pretilih bolesnika lijek izbora je metformin – ako nema kontraindikacije: zatajivanje

bubrega s vrijednošću kreatinina iznad gornje granice normale, anamnestičkih ili kliničkih

dokaza zatajivanja jetre, srca i alkoholizma. Metformin umanjuje glukoneogenezu u jetri i

olakšava utilizaciju glukoze u perifernim tkivima, a ne djeluje na lučenje inzulina i nema

neposredni hipoglikemijski učinak niti ima rizika od hipoglikemije. Za puni učinak potrebito

je do tri mjeseca. Ako učinak nije dobar, može se pokušati inhibitorom alfa-glukozidaze uz

obrok i metforminom. Druga je mogućnost repaglinid, inzulinotropni lijek kratkog i brzog

djelovanja koji djeluje na postprandijsku glikemiju. Ako se želi na dulji rok potaknuti lučenje

inzulina, ne samo ograničeno uz obroke, uz metformin se daje sulfonilureja. U osoba s

šećernom bolešću koje nisu pretile obično se započne liječenje preparatom sulfonilureje (u

zatajenju bubrega isključivo s glikvidonom, jer se elimnira pretežno bilijarnim putem). Ako

su postprandijski skokovi veliki može se pokušati dodati još i inhibitore alfa-glukozidaze ili se

sulfonilureja može zamijeniti repaglinidom. Istovremeno davanje sulfonilureje i repaglinida

nema smisla jer oba potiču lučenje inzulina. Ako nije moguće regulirati glikemiju temeljnim

načelima uz oralnu terapiju i u bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti treba primjeniti inzulin. Uz

inzulin, pogotovo ako se daje samo noćna doza srednjedugo djelujućeg, može se pokušati

poticati endogeno lučenje danju sulfonilurejom ili uz obroke repaglinidom. U pretilih osoba

radi kompenzacije efekta rezistencije na inzulin može se ostaviti metformin. (Slika VI.1.3.)

Akutne komplikacije šečerne bolesti

Akutne komplikacije šečerne bolesti su a) hipoglikemija, i hipoglikemijska koma, b)

diajbetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotična koma, c) dijabetička nektotička koma i d)

laktacidotična nekotička koma.

Hipoglikemija. Hipoglikemija je najčešća akutna komplikacija šećerne bolesti u

bolesnika na inzulinskoj terapiji, poglavito u onih na inteziviranoj konvencionalnoj terapiji

gdje se želi postići niska regulacija glikemije Hipoglikemija se također javlja i u bolesnika

koji uzimaju oralne hipoglikemike, posebno u starijih osoba koje imaju oštećenu funkciju

jetre ili bubrega. Simptomi hipoglikemije nastaju kada koncentracija glukoze u krvi padne



440

ispod 2,5 mmol/L (normalne vrijednosti su između 3,5 i 6,1 mmol/L) i mogu se podijeliti u

dvije kategorije: 1) adrenergički simptomi koji su posljedica ekscesivnog lučenje adrenalina u

odgovoru na hipoglikemiju: znojenje, tremor, tahikardiju, anksioznost i jaki osjećaj gladi i 2)

neuroglukopenijski simptomi koji su posljedica disfunkcije središnjeg živčanog sustava

izazvane hipoglikemijom: glavobolja, omaglica, otupljenje mentalne aktivnosti, konfuznost i

bizarno ponašanje. Stupor, koma i smrt mogu nastati u teškoj hipoglikemiji. Potpuni oporavak

funkcija središnjeg živčanog sustava može izostati ako je liječenje zakašnjelo.

Postupnik liječenja hipoglikemije prikazan je na slici VI.1.4. Ako je bolesnik s

hipoglikemijom pri svijesti treba uzeti oralno 10 – 20 g glukoze (2 male žlice šećera ili meda,

50 – 100 mL voćnog soka), a nakon toga dugodjelujuće ugljikohidrate npr. sendvić radi

omogućavanja održavanja normalnih vrijednosti glukoze u krvi.

Liječenje teške hipoglikemije koja izaziva smetenost ili komu započinje se s bolusom od

50 mL 50 % glukoze. Nakon toga se nastavi infuzija 5 – 10 % glukoze sve dok bolesnik ne

bude u stanju jesti obroke. Koncentraciju glukoze u krvi treba često provjeravati da bi se

procijenila djelotvornost infuzije glukoze. Nakon poboljšanja treba dati oralno ugljikohidrate

da bi se nadoknadile rezerve glikogena u jetri.

Dijabetička ketoacidoza. Dijabetička ketoacidoza nastupa kod velikog manjka inzulina

udruženog s porastom kontra-regulacijskih hormona u tipu 1 šećerne bolesti. Najčešći uzroci

dijabetičke ketoacidoze su novootkriveni tip 1 dijabetesa, infekcije, trauma, druge akutne

bolesti, emocionalna nestabilnost, i greške u liječenju npr. neprimjereno smanjenje doze

inzulina.

U dijabetičkoj ketoacidozi visoka hiperglikemija uzrokuje osmotsku diurezu zbog čega se

prekomjerno gube voda, natrij i kalij urinom. Zbog prijelaza glukozne u lipidnu oksigenaciju i

metabolizam dolazi do pojačane lipolize i oslobađanja acetoctene kiseline i beta-

hidroksimaslačne kiseline (ketonska tijela), koje izazivaju metaboličku acidozu.

Klinički znakovi su duboko ubrzano Kussmaulovo disanje uzrokovano acidozom, miris po

acetonu i bolovi u trbuhu, mučnina i povraćanje. Također mogu biti prisutni znakovi neke

infekcije npr. zbog granuloma zubi i sl. Vazodilatacija periferije izazvana acidozom može

dovesti do hipotermije i maskirati prethodnu pireksiju izazvanu infekcijom. U laboratorijskim

nalazima dominira hiperglikemija, acidoza, glukozurija i ketonurija.

U liječenju dijabetičke ketoacidoze glavno je učiniti rehidraciju, sniziti hiperglikemiju i

korigirati elektrolitske poremećaje. Za nadomjestak tekućine daju se dvije litre fiziološke

otopine u prva četiri sata, dvije litre u slijedećih osam sati i dalje jednu litru svakih osam sati.

Obično je manjak tekućine 6 do 10 litara. Ako je bolesnik u srčanožilnom šoku i ima niski



441

krvni tlak potrebno je dati koloidnu otopinu do uspostave primjerenog krvnog tlaka i treba

motriti središnji venski tlak. Hipotonične otopine daju se samo ako je natrij u plazmi iznad

155 mmol/L i to samo litru kroz 8 sati. Terapija inzulinom započne se s bolusom 8 IJ inzulina

kratkog djelovanja i nastavi u kontinuiranoj infuziji 8 IJ na sat. Poželjno je da se

hiperglikemija snizuje 4 mmol na sat. Kad se glukoza snizi na 13 mol/L zamijeni se infuzija

fiziološke otopine s 500 mL 5 %-tne glukoze i 8 IJ inzulina. Cilj je održavanje glikemije u

rasponu od 10 do 13 mmol/L mijenjanjem koncentacije inzulina prema potrebi. Čim bolesnik

može jesti prelazi se na supkutanu primjenu inzulina. Od početka uključiti davanje kalija

(odmah nakon određivanja kalija u serumu) a daje se 20 mmol na sat ako je koncentracija

kalija 3.5 – 5 mmol/L. Ako je manja od 3.5 mmol/L daje se i 30 mmol/L, a prekida se ako je

kalij preko 5.5 mmol/L. Bikarbonati se primjenjuju samo ako je pH niži od 6.9. Daje se 100

mmol sa 20 mmol kalija kroz 30 minuta. Plinska analiza se ponavlja 30 minuta kasnije.

Komatoznom bolesniku treba postaviti nazogastričnu sondu zbog dilatacije želuca i urinarni

kateter. Kod jače dehidracije i visoke osmolalnosti plazme više od 350 mOsm/kg potrebno je

bolesnika heparinizirati. Komplikacije liječenja dijabetičke ketoacidoze su edem mozga, šok i

respiracijski distres sindrom (ARDS). Posebnu pažnju treba obratiti dosljednom i preciznom

vođenju protokola liječenja dijabetičke ketoacidoze da bi se spriječio razvoj edema mozga jer

je kod njega visoka smrtnost (90 %). Ako se edem mozga prepozna na vrijeme može pomoći

infuzija manitola (1 g/kg).

Hiperosmolarni neketotički sindrom. Ovaj se sindrom pojavljuje u starijih bolesnika s

tipom 2 šećerne bolesti u kojem postojanje vlastitog lučenja inzulina suprimira lipolizu

dostatno za spriječavanje stvaranja ketona. Njačešći precipitirajući čimbenici su infekcije,

akutni vaskularni i uporaba kortikoida.

U kliničkoj slici glavna razlika je u odsutnosti Kussmaulova disanja i rijetka pojava

povraćanja. Klinička slika uključuje poluriju i polidipsiju, jaku dehidraciju, visoku

hiperglikemiju i hipernatremiju i visoki osmolalitet plazme (viši od 340 mosmol/L). Acidoza

se javlja rijetko kao posljedica hipoperfuzije, a ketoza nije nikad opisana. Liječenje je

istovjetno s liječenjem dijabtičke ketoacidoze s time što je češće indicirana primjena hipotone

0,45 % NaCl. Mortalitet je visok i iznosi iznad 50 %, a uzrokuju ga priležeće bolesti i fatalne

komplikacije uključujući arterijsku trombozu, koja obično zahvaća cirkulaciju donjih udova

ili mozga, i venske tromboze koje mogu zahvatiti cerebralne venske sinuse. Kad se bolesnik

oporavi daje se inzulin supkutano, a kasnije se može prijeći na oralne hipoglikemike.

Laktička acidoza. Laktička acidoza pojavljuje se u bolesnika sa šećernom bolešću kod

dijabetičke ketoacidoze i u bolesnika na terapiji s bigvanidima (metformin) Kontraindikacije



442

za primjenu metformina su: oslabljena renalna funkcija, bolesti jetre, srčana slabost,

alkoholizam, respiracijska slabost i akutni infarkt miokarda.

Kliničkom slikom dominiraju opća slabost, mučnina i povraćanje. Prisutna je

hiperventilacija sve do Kussmaulovog disanja, poremećaj svijesti od dezorijentiranosti do

stupora i kome. Osim znakova acidoze nalazimo i simptome osnovne bolesti koja uzrokuje

metabolički poremećaj (poremećaj rada srca, hipotenzija, poremećaj jetrenih funkcija,

znakovi intoksikacije). Dijagnoza se temelji na izraženoj metaboličkoj acidozi, povišenim

vrijednostima mliječne kiseline u krvi (>7 mmol/L), anionskom procjepu i manjku

bikarbonata. Standardna terapija je intravenozno davanje bikarbonata, dijaliza može pomoći u

liječenju poremećaja tekućine elektrolita i u odstranjivanju metformina, a artificijelna

ventilacija može pomoći u korekciji acidoze. Usprkos intezivnom liječenju smrtnost je velika

i do 50 %, a prognoza uvelike ovisi i o uzroku laktacidoze i to nas snažno upozorava da se

moraju strogo poštivati kontraindikacije za primjenu metformina.

Kronične komplikacije šećerne bolesti

Kronične komplikcije šećerne bolesti dijele se na makro- i mikrovaskularne (Slika VI.1.5).

Makrovaskularne komplikacije uključuju ishemičnu bolest srca, cerebrovaskularne i periferne

vaskularne bolesti. Svi bolesnici s tipom 2 šećerne bolesti imaju visoku predispoziciju za

makrovaskularne komplikacije, a srčanožilne i moždanožilne bolesti su uzroci smrti u više od

70 % bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti. Mikroalbuminurija korelira s rizikom vaskularnih

bolesti u tih bolesnika i vjerojatno je odraz disfunkcije endotela. Također je udružena sa

poremećajem koagulacije i dislipidemijom. Bolesnicima s tipom 1 šećerne bolesti poveća se

rizik makrovaskularne bolesti kad razviju nefropatiju, a pretpostavlja se da isti čimbenik

uzrokuje oštećenje endotela glomerula i endotela velikih arterija. To ubrzava aterosklerozu

koju pogoršava hiperkoesterolemija i hipertenzija udružena s povećavanjem proteinurije.

Prevalencija hipertenzije je tri puta veća u bolesnika sa šećernom bolešću. U bolesnika s

tipom 2 šećerne bolesti pretilost je značajni suuzročnik hipertenzije. Drugi čimbenici u

razvoju hipertenzije su retencija natrija i aktiviranje sustava renin-angiotenzin.

Liječenje povišenog krvnog tlaka uvijek se započinje mijenjanjem načina života:

smanjivanjem tjelesne težine ako je iznad standardne, smanjenje soli, alkohola, izostanak

pušenja i povećanjem tjelovježbe. Kod odlučivanja o propisivanju antihipertenziva trebamo

misliti i na njihove metaboličke učinke, za specifične probleme izabrat će se specifični

antihipertenzivni lijek. U bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti lijek izbora su inhibitori



443

angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) zbog renoprotektivnog djelovanja. Ako ih ne

toleriraju, alternativa su antagonisti AT1 receptora, antagonisti kalcija ili alfa blokatori. Kod

primjene ACE inhibitora uvijek treba usmjeriti pozornost da li možda bolesnik ima stenozu

renalne arterije. Beta blokatori se primjenjuju u ishemijskoj bolesti srca, imaju metaboličke

nuspojave i mogu prikriti hipoglikemiju.

Ishemična bolest srca. Bolesnici sa šećernom bolesti imaju teže i proširenije

aterosklerotske promjene na koronarnim arterijama nego li nedijabetički bolesnici i te

promjene nastaju u ranijoj dobi. Autonomna neuropatija može umanjiti percepciju visceralne

boli i zbog toga često kardijalna ishemija nije udružena sa karakterističnom boli i može biti

neprepoznata. Mikrovaskulana oštećenja mogu zahvatiti koronarnu cirkulaciju, dovesti do

sužavanja koronarnih arterija i dijabetičke kardiomiopatije. Bolesti srčanožilnog sustava

pojavljuju se 2 do 4 puta češće u osoba sa šećernom bolešću nego u ostalih. Rizik nastanka

srčanog infarkta u osoba s tipom 2 šećerne bolesti jednak je kao u onih bez dijabetesa koji su

već jednom imali infarkt.

Dijabetičke bolesti očiju. Dijabetes je vodeći uzrok oštećenja vida i sljepoće, koja je 25

puta češća u osoba sa šećernom bolešću nego u općoj populaciji. Pet godina nakon otkrića

bolesti 20 % bolesnika sa šećernom bolesti ima retinopatiju, a nakon 20 godina preko 90 % od

čega gotovo 50 % ima proliferativnu retinopatiju. U tipu 2 šećerne bolesti 20 % bolesnika ima

retinopatiju kod otkrića bolesti, a više od 80 % nakon deset godina.

Arterije retine su krajnje arterije i zato je kod njih značajna autoregulacija u zaštiti

mikrocirkulacije mrežnice i oštećenja od fluktuacije krvnog tlaka. Periciti koji podstavljaju

endotel kontroliraju promjer kapilara i proliferaciju endotela i čine krvno-retinalnu barijeru. U

dijabetesu nestanu periciti, a hiperglikemija dovodi do hiperperfuzije i oštećenja epitela.

Početna oštećenja kapilara udružena su sa ekstravazacijom krvi i bjelančevina. Kasnije

nastaju okluzije kapilara koje su udružene sa ishemijom retine i stvaranjem novih žila

(neovaskularizacije). Nove žile naginju oštećenju jer imaju nisku rezistenciju, a manjak

pericita uzrokuje nemogućnost autoregulacije. Novostvorene krvne žile su lošije kavalitete pa

nastaju njihova začepljenja i tako ni one ne dostavljaju dovoljnu količinu kisika u tkiva.

Retinopatiju možemo podijeliti na tri stupnja: neproliferativnu, preproliferativnu i

proliferativnu dijabetičku retinopatiju (Slika VI.1.6).

Kod početne retinopatije, kad nije zahvaćeno područje makule osim preporuke o dobroj

regulaciji šećerne bolesti, ne primjenjuje se nikakva terapija koja bi se odnosila isključivo na

oko. Pojavom edema i krvarenja u makularnom području i šire primjenjuje se liječenje

fotokoagulacijom pomoću argonskog lasera. Laserska zraka se usmjerava na zahvaćena



444

područja kako bi se smanjio edem i krvarenje i spriječio nastanak novih žila. Iako laserska

zraka ustvari ostavlja pečat, odnosno uništava mjesto retine na koji je usmjerena, ova metoda

je vrlo korisna jer bi bez nje razvoj dijabetičke retinopatije bio znatno brži. Kad se zbog

retinopatije počnu stvrati membrane koje prijete potpunim gubitkom vida, novostvorene krvne

žile, velika krvarenja u staklovini i katkad glaukom, jedino moguće liječenje postaje

vitrektomija.

Katarakta češće nastaje u dijabetičkih bolesnika nego li u općoj populaciji i često

onemogućava otkrivanje retinopatije. Hiperglikemija uzrokuje osmotske promjene i glikaciju

leće, a posljedica je neprozirnost leće (mrena).

Dijabetička neuropatija. Kod postavljanja dijagnoze šećerne bolesti 8 % bolesnika već

ima i neuropatiju, a nakon 25 godina imati će je gotovo 50 %. Na bazi elektrofizoloških

abnormalnosti više od 50 % bolesnika razvija disfunkciju živaca, a klinički značajnu

neuropatiju vjerojatno iskazuje samo 20 %. Samo 20 – 50 % patiti će od ulceracija stopala,

najznačajnije posljedice periferne neuropatije. Mali postotak bolesnika ima neuropatiju malih

vlakana koja je karakterizirana gubitkom osjeta temperature i često izraženim simptomatskim

autonomnim poremećajem.

Glavni oslonac liječenja bolesnika sa signifkantnom neuropatijom je edukacija da se

smanji rizik od ulceracija stopala i ublaže simptomi. Konvencionalno liječenje bolne

neuropatije uključuje tricikličke antidepresive, obično imipramin ili amitriptilin. Oni

sprječavaju ponovni utok noradrenalina i serotonina i njihovo dvostruko djelovanje je

značajno za inhibiciju boli. Obično se inicijalno daje mala doza i to noću jer pojačava

sedaciju, i jer je poremećaj spavanja vrlo čest. Karbamazepin djeluje kao stabilizator

membrane i prevenira režuće bolove, djelovanje je usporedivo s njegovim djelovanjem na

neuralgiju trigeminusa.

Akutna neuropatija obično se smiri u razdoblju od 6 do 18 mjeseci. Mora se postići

optimalna regulacija glikemije, jer poboljšanje regulacije glikemije, posebno s uvođenjem

inzulinske terapije, može ubrzati oporavak funkcije živaca. Uz dobru regulaciju glikemije daje

se simptomatska terapija.

Autonomna neuropatija je češća u tipu 1 nego u tipu 2 šećerne bolesti. Široki spektar

visceralnih funkcija može biti poremećen zbog autonomne neuropatije i na temelju raznih

iskustava daje se terapija (Tablica VI.1.6).

Veća komplikacija dijabetičke neuropatije su ulkusi stopala (Slika VI.1.7). Između 5 i 10 %

bolesnika imat će ulkus stopala, a 1 % će zadobiti amputaciju. Nakon amputacije jedne noge

vjerojatnost je 50 % da izgubi i drugu nogu. Gubitak percepcije boli uzrok je neprepoznavanju



445

traume. Na mjestima velikog pritiska stvara se kalus. Rana zacjeljuje sporo zbog ishemije

koju uzrokuje angiopatija malih i velikih krvnih žila. Hipoksija i oslabljena prehrana tkiva

predisponiraju infekciju ulkusa. Eritem je najčešći znak infekcije, a može biti prisutan i

purulentan sadržaj. Prisutnost krepitacija znak je da su prisutni organizmi koji stvaraju plin. U

liječenju dijabetičkog ulkusa važno je obrezati kalus, smanjiti pritisak, liječiti infekciju,

evaluirati perifernu vaskularnu bolest, sprovesti dobru kontrolu glikemije te liječiti edeme. Iz

plićih ulkusa obično su izolirani gram pozitivni koki, a iz dubljih pretežno anaerobi i gram

negativne vrste. Infekcije se liječe učinkovitom kombinacijom antibiotika npr. klindamicina i

ciprofloksacina. Apscese treba incidirati i drenirati, a proširene infekcije tkiva ili

osteomijelitis zahtijevaju produženo intravenozno davanje antibiotika. Hiperbarični kisik

može poboljšati cijeljenje tkiva. Vaskularna rekonstrukcija mora se učiniti kada je to moguće.

Dijabetička nefropatija. Dijabetička nefropatija je najčešći uzrok krajnog bubrežnog

zatajenja. Rani znak dijabetičke nefropatije je pojava mikroalbiminurije koju ima oko 60 %

dijabetičkih bolesnika tipa 1 nakon tridesetak godina trajanja dijabetesa, a nešto manje od 50

% će razviti krajnju bubrežnu insuficijenciju. Na sreću prevalencija dijabetičke nefropatije je

znatno manja u tipu 2 šećerne bolesti i zahvaća manje od 10 % bolesnika. U razvoju

dijabetičke nefropatije sudjeluju sljedeći čimbenici: loše regulirana glikemija, hipertenzija,

povišene vrijednosti LDL kolesterola i uživanje duhana.

Stadiji razvoja dijabetičke nefropatije su: 1) hiperfiltracija, 2) mikroalbuminurija, 3)

proteinurija, 4) otklon u glomerularnoj filtraciji i 5) krajnje renalno zatajenje. Hiperfiltracija i

povećanje veličine bubrega može se naći u svih bolesnika kod postavljanja dijagnoze tipa 1

dijabetesa, a posljedica je porasta renalnog protoka krvi. U pravilu se smanji kad se uspostavi

regulacija glikemije. U dijabetičkoj nefropatiji karakteristična je nodularna glomeruloskleroza

(Kimmelstiel – Wilson) sa zadebljanjem bazalne membrane glomerula i ekspanzijom

mezangija. Povećanje širine pora membrana glomerula, gubitak negativnog opterećenja i

porast glomerularnog kapilarnog tlaka dovode do prijelaza mikroalbuminurije u

makroalbuminuriju. Hipertenzija pogoršana sa retencijom soli i tekućine ubrzava oštećenje

glomerula. Medijan preživljavanja dijabetičkih bolesnika s razvijenom proteinurijom je 10

godina.

Pojavu i napredovanje nefropatije može se prevenirati ili odgoditi dobrom kontrolom

glikemije. Inhibitori enzima angiotenzin konvertaze (ACE) imaju ne samo antihipertenzivni

već i renoprotektivni učinak jer prvenstveno dilatiraju eferentne arteriole glomerula i time

smanjuju tlak u glomerulu. Svim bolesnicima s tipom 1 dijabetesa koji imaju

mikroalbuminuriju mora se dati ACE inhibitore bez obzira da li imaju normalni ili povišen



446

krvni tlak. Potrebna je redukcija unosa bjelančevina (0,6 g/kg na dan). Budući je gotovo

redovito ukupni i LDL kolesterol u ovih bolesnika povišen, a HDL kolesterol snižen primjena

statina može pomoći u usporavanju progresije nefropatije. Kada koncentracija kreatinina u

serumu nadmaši 200 µmol/L moraju se izbjegavati oralni hipoglikemici izuzev druge

generacije sulfonilureje, npr. glikvidona, u načelu treba dati prednost inzulinskoj terapiji.

Nadomjesna renalna terapija može se činiti hemodijalizom, kontinuiranom ambulatornom

peritonijskom dijalizom ili što je najbolje transplantacijom bubrega.

Bolesti kože udružene sa šećernom bolesti. Najčešća bolest kolagena koja zahvaća kožu

je necrobiosis lipoidica koja se iskazuje atrofijom, žučkastim plakom koji je udružen sa

teleangiektazijama, a posljedica je hijaline degeneracije kolagena. Više od 75 % bolesnika

ima šećernu bolest ili poremećenu toleranciju glukoze. Na lokalnu primjenu kortikoida može

doći do regresije, ali obično je bez učinka.

Autoimuni bulozni pemfigoid češće se javlja u šećernoj bolesti. Površinske infekcije kože

su također češće u šećernoj bolesti a uključuju folikulitis, absces i erizipel (crveni vjetar).

Najčešći patogen je Staphylococcus aureus. Kod otkrića šećerne bolesti nerijetko nalazimo

vulvovaginitis i balanitis koje uzrokuje kandida albikans.

Infektivne bolesti u šećernoj bolesti. Bolesnici sa šećernom bolesti naginju infekcijama

jer hiperglikemija slabi funkcije leukocita. Mnoge infekcije specifične su za šećernu bolest.

Pneumoniju izaziva Staphylococcus aureus ili Klebsiella, nekrotizirajući fascilitis izaziva beta

hemolitički Streptococcus grupe A. Maligni otitis vanjskog uha uzokuje Pseudomonas

aeruginosa. To je agresivna infekcija koja se može proširiti i intrakranijalno. Mukormikoza je

saprofitna infekcija, obično rinocerebralna, a prezentira se zahvačenošću paranazalnih sinusa,

a postoji i rizik intrakranijalnog širenja te širenja u pluća. Treba učiniti debridement i dati

amfotericin B, ali unatoč tome mortaltet je vrlo visok. Nekroza papila je posljedica

pijelonefritisa, a može dovesti do akutnog bubrežnog zatajivanja. Infekcije bakterijama koje

stvaraju plin nisu rijetkost u dijabetesu kao npr. emfizematozna upala žučnjaka i mokraćnog

mjehura te plinska gangrena inficiranih ekstremiteta.

.

2. POREMEĆAJI METABOLIZMA MASTI

Poremećaji metabolizma lipoproteinskih čestica nastaju zbog pojačane sinteze ili oslabljene

razgradnje što dovodi do nakupljanja određenih vrsta čestica u krvi. To se naziva



447

hiperlipoproteinemija. Tablica VI.2.1. pokazuje kliničku podjelu hiperlipoproteinemija prema

Fredricksonu. Poremećaji metabolizma lipida vrlo su česti i utječu na učestalost i težinu

aterosklerotske bolesti krvnih žila. Hiperlipidemija se arbitarno definira kao razina lipida

iznad 90-te ili 95-percentile distribucije u općoj populaciji odgovarajuće dobi. Rizik pojave

srčano-žilne bolesti izravno je proporcionalan porastu razine lipida u krvi. Kada su genetski

čimbenici uzrok poremećaja radi se o primarnoj hiperlipidemiji, dok se u slučaju pojave

drugih bolesti koje remete metabolizam lipida kao npr. šećerna bolest ili hipotireoza radi o

sekundarnim hiperlipemijama. Potrebno je otkloniti mogućnost da je pretjerani unos masnoća

hranom razlogom povišene koncentracije lipida u krvi. Uslijed visokih koncentracija

kolesterola može doći do odlaganja lipida u vjeđi, rožnici (rožnični luk), u koži s popratnom

okolnom upalnom infiltracijom (eruptivni ksantom) i u području tetiva (ksantelazme). Visoke

vrijednosti kolesterola mogu uzrokovati akutnu upalu gušterače.

Primarne hiperlipoproteinemije

Primarne hiperlipoproteinemije uzrokovane su urođenim nasljednim greškama

metabolizma lipoproteina.. Poremećaji mogu biti na razini receptora, enzima ili apoproteina.

Načini prijenosa mogu biti autosomno recesivni ili autosomno dominantni. Najčešća i ujedno

najvažnija je obiteljska hiperkolesterolemija, a uzrokovana je mutacijom gena koji daje uputu

za sintezu LDL-receptora. Zbog toga LDL-čestice, koje su glavni prenositelj kolesterola, ne

mogu biti unesene i razgrađene u stanicama raznih tkiva, već se nagomilavaju u krvi.

Kolesterol koji je glavni sastojak LDL-čestica gomila se i potiće nastanak ateroskleroznih

nakupina na stijenkama krvnih žila. Treba naglasiti da homozigoti već u ranoj mladosti, a

heterozigoti nešto kasnije umiru od infarkta miokarda ako se bolest na vrijeme ne otkrije i

liječi.

Sekundarna hiperlipoproteinemija

Na razinu lipida u krvi mogu utjecati brojne bolesti metabolizma i lijekovi (Tablica VI.2.2)

U liječenju sekundarnih hiperlipoproteinemija ključno je liječiti osnovnu bolest, a tek ako se

nakon normalizacije stanja osnovne bolesti zadrži povišena koncentracija kolesterola i/ili

triglicerida daju se lijekovi i za ovaj poremećaj. Svaka se hiperlipoproteinemija u načelu

započne liječiti najprije dijetom u trajanju od najmanje 2 mjeseca. To je period vremena kroz



448

koje bi bolesnik trebao promijeniti prehrambene navike i trebao bi biti dobro poučen o

mijenjanju životnih navika, vrsti namirnica, kalorijskom unosu, poželjnom rasporedu obroka

te prakticiranju tjelovježbe. Ako je prisutna prekomjerna tjelesna težina ili pretilost prilika je

to da se primjeni redukcijska dijeta te redukcija soli ako postoji i hipertenzija. Treba

izbjegavati suhomesnate proizvode i mesne prerađevine koje sadrže mast, svinjsko i goveđe

meso te životinjske iznutrice, masno mlijeko, vrhnje, maslac i žumanjak. Preporučuje se jesti

pretežito ribu (ne rakove), meso peradi bez kožice, meso kunića, te proizvode od cjelovitih

žitarica. Posebno je korisno maslinovo ulje zbog sadržaja nezasićenih masnih kiselina.

Tjelovježbu u vidu brzog hoda, trčanja, plivanja, vožnje bicikla i slično treba prakticirati

svakodnevno u trajanju od 45 – 60 minuta. Intezitet bi trebao biti takav da bolesnik bude

umjereno zadihan i ne previše umoran. Ako se opisanim promjenama životnih navika ne

postigne zadovoljavajuće smanjenje ukupnog i LDL-kolesterola u krvi započne se liječenje

lijekovima (Tablica VI.2.3).

Hiperkolesterolemija se liječi inhibitorima HMG-CoA reduktaze (statinima) od kojih su u

nas u uporabi lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin i atorvastatin. Daju se u dozi od

10 do najviše 80 mg/dan, uglavnom samo navečer, a kod većih doza podijeljeno u dvije doze

ujutro i navečer. Kod započinjanja terapije svakog bolesnika treba upozoriti da statini mogu

uzrokovati miopatiju, vrlo rijetko (1:1000). Prije započinjanja terapije statinima u pravilu

bolesniku treba odrediti kreatinin kinaza i transaminaze, koje će se dalje kontrolirati. Ako se

nakon primjene statina javi bol ili slabost u mišićima bolesnik treba prekinuti uzimanje statina

i javiti se liječniku, a nalaz povišene koncentracije kreatinin kinaze (više od 10 iznad gornje

granice normale) potvrdit će miopatiju kao nuspojavu terapije statinima. Ako bolesnik uz

statine uzima i fibrate tada je veća vjerojatnost nuspojave miopatije i iznosi do 5 %. Postoji

pretjerana bojazan liječnika i o navodnoj hepatotoksičnosti statina, a tek kod dokazane lezije

jetre oni su doista kontraindicirani.

Fibrati (gemfibrozil, fenofibrat) se prvenstveno daju za liječenje hipertrigliceridemije,

izuzev ako se ne radi o kombiniranoj hiperlipidemiji s umjereno povišenim koncentracijama

kolesterola i jako povišenim trigliceridima.

3. DEBLJI�A



449

Debljina je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, a zbog

proširenosti predstavlja globalni svjetski javnozdravstveni problem (Slika VI.3.1). Udio

masnog tkiva u tjelesnoj masi normalno je 15 – 20 % u muškarca i 20 – 25 % u žena. Za

procjenu masnoće u tijelu danas se najčešće primjenjuje metoda izračunavanja indeksa

tjelesne mase, prema kojem se tjelesna masa (T) podijeli s kvadratom visine tijela (V)

izražene u metrima: P = T/V2. Normalno uhranjene osobe imaju indeks tjelesne mase između

20 i 25, umjereno debele ili 1. stupnja debljine od 25.1 do 30.0 (to nazivamo prekomjernom

tjelesnom težinom), drugi stupanj od 30.1 do 35.0, a velika pretilost iznad 35.1. Pretilost

obično dijelimo prema veličini i broju masnih stanica na hipertrofičnu, u kojoj je povećana

veličina masnih stanica i hiperplastičnu, u kojoj je povećan broj masnih stanica. Broj masnih

stanica može se povećati samo u doba razvoja (intrauterino, do prve tri godine života i u doba

puberteta). Izrazito pretile osobe imaju obično miješani tip pretilosti: hipertrofični i

hiperplastični. Postoje spolne razlike u raspodjeli masnog tkiva. U žena se masno tkivo

nakuplja pretežno u donjem dijelu tijela: predjelu gluteusa i bokova (ženski, glutealni ili

ginoidni tip pretilosti), a u muškarca u gornjem dijelu: u predjelu ramena, prsnog koša i trbuha

(muška, abdominalna ili androidna pretilost).

Uzrok pretilosti nije dovoljno objašnjen, a neprijeporna je činjenica da je posljedica

nesrazmjernog unosa energije hranom i njezine potrošnje u tijelu sa štetnom prevagom

odlaganja masnoća u masnom tkivu. Dva bitna osjećaja, glad i sitost, složeno su regulirani

preko centra osjeta gladi i sitosti smještenog u hipotalamusu. Sam čin jela nadziran je iz tih

centara, u čemu sudjeluju podražaji iz viših centara u mozgu, podražaji iz probavnog sustava,

hranjive tvari u cirkulaciji te neki hormoni. Ukupna masa masnog tkiva može utjecati na

hipotalamičke centre koji nastoje održati postojeću tjelesnu težinu stabilnom.

U nastanku i održavnju pretilosti sudjeluje više čimbenika: nasljeđe, preveliki unos hrane,

nedostatna ili smanjena termogeneza, promijenjeni metabolizam masnog tkiva, nedostatna

tjelesna aktivnost i neki lijekovi.

Kliničke posljedice pretilosti. Zbog povećane tjelesne težine nastaju različiti poremećaji:

inzulinska rezistencija, hiperlipoproteinemija, šećerna bolest, fine promjene u metabolizmu

hormona štitnjače, povećano lučenje kortizola, smanjen odgovor hormona rasta na podražaj,

hipertenzija, dispneja, srčano-žilne promjene, masna infiltracija jetre, učestala pojava

kolelitijaze, promjene u lokomotornom sustavu, proširene vene, učestala pojava malignih

bolesti, osobito karcinoma dojke, maternice i jajnika, kolona, rektuma i prostate. U ekstremno

pretilih osoba zaduha je najčešća poteškoća koja u snu zbog opuštanja muskulature ždrijela

dovodi do opstrukcije gornjih dišnih puteva, a preko dana izaziva somolenciju. Ako su



450

promjene jače izražene razvija se tzv. Pickwickov sindrom koji se očituje teškom

hipoventilacijom alveola, hiperkapnijom, dišnom acidozom, somolencijom, cijanozom i

letargijom. U težem i dužem trajanju razvije se policitemija, plućna hipertenzija i pulmonalno

srce. Povećanjem tjelesne težine povećava se pobol i smrtnost od srčano-žilnih bolesti. U

pretilih osoba česti su metabolički poremećaji i povišeni krvni tlak koji ubrzavaju nastanak

ateroskleroze pa tako i koronarne srčane bolesti. Pretilost i sama po sebi može oštetiti

funkciju srca jer postavlja povećan zahtjev za rad srca zbog čega dolazi do hipertrofije lijeve

klijetke.

Liječenje. Liječenje pretilih osoba je vrlo zahtjevno i često neuspješno, a od bolesnika se

zahtijeva velika upornost i odricanje. Temelj liječenja pretilosti je smanjenje unosa energije

hranom, tzv. redukcijska dijeta. Razlikujemo dvije faze gubitka tjelesne težine tijekom

mršavljenja. U prvoj fazi mršavi se brže zbog gubitka vode i soli, a u drugoj sporije jer dolazi

do smanjenja metabolizma u mirovanju i prilagođavanja organizma na smanjeni energetski

unos. Mi dajemo prednost uravnoteženoj niskoenergetskoj dijeti koja se sastoji od 15 %

energije iz bjelančevina, 30 % iz masti i 55 % iz ugljikohidrata. Tjelesnu aktivnost treba

induvidualno razraditi jer pretile osobe ne mogu provoditi napornije programe, a opterećenje

treba postupno povećavati jer se u netreniranih osoba kod jačih opterećenja mogu razviti

srčano-žilni incidenti.

Lijekovi se obično upotrebljavaju kod jače izražene pretilosti (indeks tjelesne mase>30). U

nas su odobreni fluksetin (smanjuje resorpciju izlučenog serotonina u hipotalamusu, što se

očituje gubitkom teka za ugljikohidrate), sibutramin (smanjuje resorpciju izlučenih serotonina

i noradrenalina u hipotalamusu i živčanim okončinama i povećava metabolizam djelujući

preko beta-3-adrenergičnih receptora) i orsilat (smanjuje aktivnost lipaze u crijevima i

reapsorpciju masti do 30%). Mogu se raditi i kirurški zahvati na želučano-crijevnom sustavu:

gastroplastika kojom se smanjuje veličina želuca te jejunalno-ilealno premoštenje kojim se

smanjuje resorpcija hrane. Adipektomijom se odstranjuje masno tkivo s trbuha i ostalih

dijelova tijela. Bolesniku se može endoskopski postaviti balon u želudac, čime se smanji

zapremina želuca i dobije osjećaj punoće u trbuhu i sitosti.

4. POTHRA�JE�OST



451

Pothranjenost ili malnutricija je stanje organizma u kojem je unos energije manji od

potrošnje, odnosno neravnoteža između tjelesnih potreba i unosa bitnih nutrijenata.

Pothranjenost možemo podijeliti na primarnu, koja nastaje zbog nedovoljnog unošenja hrane i

sekundarnu koja je posljedica bolesti koje uzrokuju smanjenu apsorpciju, pojačano gubljenje,

smanjeno iskorištavanje ili povećanu potrebu za hranjivim tvarima. Pothranjenost može

nastati uz funkcionalno očuvan probavni sustav kod: mentalne depresije, demencije u starijoj

dobi, anoreksije nervoze i bulimije, opsežnih opeklina, zatajenja bubrega i zloćudnih bolesti, a

uz patološki promjenjeni probavni sustav kod: upalnih bolesti crijeva, fistula, upale gušterače,

ciroze jetre, nakon resekcije želuca i crijeva, stenoze jednjaka, pilorusa i bulbusa.

Pothranjenost ili malnutricija je stanje organizma u kojem je unos energije manji od potrošnje,

odnosno neravnoteža između tjelesnih potreba i unosa bitnih nutrijenata. Pothranjenost

možemo podijeliti na primarnu, koja nastaje zbog nedovoljnog unošenja hrane i sekundarnu

koja je posljedica bolesti koje uzrokuju smanjenu apsorpciju, pojačano gubljenje, smanjeno

iskorištavanje ili povećanu potrebu za hranjivim tvarima. Pothranjenost može nastati uz

funkcionalno očuvan probavni sustav kod: mentalne depresije, demencije u starijoj dobi,

anoreksije nervoze i bulimije, opsežnih opeklina, zatajenja bubrega i zloćudnih bolesti, a uz

patološki promjenjeni probavni sustav kod: upalnih bolesti crijeva, fistula, upale gušterače,

ciroze jetre, nakon resekcije želuca i crijeva, stenoze jednjaka, pilorusa i bulbusa.

Primarna pothranjenost. To je bolest siromašnih zemalja. Razlikujemo akutnu i

kroničnu pothranjenost. Ovisno o vrsti hranjivih tvari koje nedostaju govorimo o općoj

pothranjenosti u kojoj ne postoji dominantni nedostatak jedne hranjive tvari i specifčnoj

pothranjenosti, npr. zbog manjka bjelančevina i kalorijskog deficita.

Razlikujemo tri tipa proteinsko-energetske malnutricije: suhi (osoba je pothranjena i

dehidrirana), vlažni (osoba je edematozna) i srednji tip između ove dvije krajnosti. Suhi tip

nazivamo i marazam, a posljedica je gotovo potpunog gladovanja (Slika VI.4.1). U prvom

tjednu izgubi oko 5 kg, od čega 25 % otpada na masti, 35 % na izvanstaničnu tekćinu i 40 %

na citoplazmu.

Mokri tip naziva se kwashiorkor. Ovaj tip pothranjenosti posljedica je značajnog manjka

bjelančevina u ishrani, a klinički se očituje edemima. Kwashiokor može nastati i zbog

dugotrajnog davanja same glukoze u parenteralnoj prehrani. Zbog lučenja inzulina ubrzana je

lipogeneza, slobodne masne kiseline nisu dostupne za korištenje, a za dobivanje energije

koriste se aminokiseline. Posljedica toga je očuvano masno tkivo i gubitak mišićne mase.

Česta je masna infiltracija jetre, jer je sinteza triglicerida iz glukoze u jetri održana, a

smanjena je sinteza fosfolipida i lipoproteina zbog nedostatka metionina koji se troši za



452

dobivanje energije. Posljedica smanjenog unosa bjelančevina su sniženi albumin, hemoglobin

i transferin, vitamini i minerali.

5. HIPOVITAMI�OZE

Vitamini su izričito važan dio zdrave prehrane. To su esencijalne hranjive tvari koje su

potrebne u vrlo malim količinama. U suštini to su katabolički kofaktori u biokemijskim

procesima u organizmu. Oni su topljivi ili u mastima (vitamini A, D, E i K), ili u vodi

(vitamini B i C). Poremećaji zbog manjka vitamina češći su nego što se klinički prepoznaju

jer su hipovitaminoze češće dio sindroma manjka više hranjivih tvari ili se pojavljuju uz neku

drugu bolest nego li se pojavljuju samosvojno. Izvor vitamina, glavno djelovanje, dnevne

potrebe te učinke smanjenog unosa (hipovitaminoze) kao i suvišnog unosa (hipervitaminoze)

opisuje tablica VI.5.1. Na sreću, danas možemo pronaći endemska područja hipovitaminoze

iznimno rijetko, najčešće u zemljama u razvoju. Manjak pojedinih vitamina javlja se u pravilu

u okviru nekih bolesti kao što su alkoholizam, loše vođene dugotrajne totalne parenteralne

prehrane, kronične hemodijalize, anoreksije nervoze i bolesti s poremećenom apsorpcijom. Na

žalost, rašireno je neracionalno i nesvrsihodno uzimanje velikih količina vitamina pod

utjecajem kako vjerovanja tako i agresivnih nastupa tržišta o gotovo čudotvornoj zaštiti

vitamina od bolesti dišnih puteva, pa čak i zloćudnih bolesti. Poznate su intoksikacije

vitaminima A i D, dok se toksični sindromi kod prekomjernog uzimanja vitamina topljivih u

vodi teže prepoznaju, jer se oni izlučuju mokraćom. Rašireno je mišljenje da uzimanje velikih

količina vitamina C (čak više od 1 grama na dan) može spriječiti virusne respiracijske

infekcije, a za to nema dokaza. U posljednje vrijeme široka je primjena vitamina E zbog

vjerovanja u antioksidacijska djelovanja za što još nema dovoljnih kliničkih dokaza, a treba

napomenuti da u osoba koje uzimaju antikoagulacijske tvari vitamin E pojačava njihovo

djelovanje.

6. METABOLIČKE BOLESTI SKELETA

Hiperparatireoidizam nastaje zbog prekomjernog lučenja parathormona iz paratireoidnih

žlijezda s posljedičnom hiperkalcemijom. Razlikujemo primarni i sekundarni paratireoidizam



453

Primarni hiperparatireoidizam.

Definicija. Primarni hiperparatireoidizam je naziv za generalizirani poremećaj

metabolizma kalcija, fosfora i pregradnje koštanog tkiva uvjetovan prekomjernim stvaranjem

parathormona u jednoj ili više paratireoidnih žlijezda. U prvom redu to je bolest odraslih

osoba s najvećom učestalošću u dobi između dvadesete i pedesete godine života. Najjčešći

uzrok je adenom (80 %), zatim hiperplazija (20 %), a karcinom u manje od 1 %.

Etiologija. Patogeneza primarnog hiperparatireoidizma nije još objašnjena. Sumnja se na

tvari koje potiću paratiroideje na pojačanu funkciju npr. kateholamini, ali i na moguće

geneteske poremećaje lučenja paratireoidnog hormona.

Patofiziologija. Zbog povećane koncentracije parathormona povećava se njegovo

djelovanje na tubularnom epitelu bubrega, gdje dolazi do pojačanog lučenja fosfata, kalija i

natrija, a retiniraju se ioni kalcija, magnezija i vodika. To uzrokuje hipofosfatemiju i

hiperkalcemiju. U kasnijoj fazi bolesti povećana je razgradnja kosti, pa se iz nje mobiliziraju

fosfati, citrati i hiroksilin, koji se pojačano izlučjuju urinom. Budući da je u uvjetima

hiperparatiroidizma sposobnost bubrežnih tubula za reapsorpciju kalcija ipak ogranićena, doći

će do hiperkalciurije, što pogoduje stvaranju bubrežnih kamenaca. Taloženje kalcijevih soli u

tunbulima i bubrežnom intersticiju smanjuje sposobnost burega za osmotski rad. Luči se

nekoncentirani urin, što ima za posljedicu poliuriju i polidipsiju. Dugotrajno povišena

koncentracija parathormona u krvi djelujući na koštane stanice neposredno preko specifičnih

receptora, pojačava koštanu izmjenu, potiče razgradnju kosti te uvjetuje gubitak koštane

mase. A posljedičnim razvojem osteoporoze, demineralizacije ili fibroznog cističnog osteitisa.

Klinička slika. Klinički izraženi hiperparatireoidizam može biti kroničan, pri čemu obično

prevladavaju smetnje jednog organskog sustava ili akutni s hiperkalcemičkom krizom.

Simptomi su hiperparatireoidizma: gubitak apetita, opstipacija, mučnina, povraćanje, bolovi u

trbuhu, dehidracija, slabost skeletnih mišića, bolovi dugih kostiju, a kasnije i frakture kostiju.

Oštećenje bubrežne funkcije uzrokuje poliuriju, nikturiju i polidipsiju. Porast plazmatskog

kalcija >3.0 mmol/L izaziva emocionalnu labilnost, smetenost, konvulzije, a u težim

slučajevima stupor i komu. U slučaju hiperkalciurije česta je obostrana nefrolitijaza.

Produžena ili teška hiperkalcemije može izavati akutno zatajenje bubrega zbog taloženja

kalcijevih soli u bubrežni parenhim. Uz hiperapratireoidizam se javljaju hipertenzija,



454

kalcifikati rožnice, osteokalstomi čeljusti (Slika VI.6.1), a česti su ulkusna bolest i

pankreatitis.

Hiperkalcemička kriza nastupa kod koncentracije kalcija u serumu iznad 4,0 mmol/L.

Prethode joj povraćanje, poliurija, a iskazuje se povišenom tjelesnom temperaturom,

poliurijom, zatajivanjem bubežnih funkcija, poremećajem srčanog ritma te poremećajem

svijesti do komatoznog stanja.

Dijagnoza. Dijagnoza primarnog hiperparatiroidizma temelji se u prvom redu na kliničkoj

slici, koncentraciji kalcija i parathormona u serumu, uz poznavanje klirensa kreatinina te

ultrazvučne pretrage vrata.. Niz drugih laboratorijskih pretraga te određene radiološke

pretrage pomažu u dijagnostičkom postupku. Ukoliko je jače zahvaćen koštani sustav biti će

povećanae vrijednosti hidroksiprolina u 24-satnoj mokraći i koštane alkalne fosfataze u

serumu. Specifični radiološki znaci su: subperiostalna resorpcija, akroosteoliza i koštane ciste,

dok je osteoporoza nespecifični znak. Tipičan elektrokardiografski znak hiperkalcemije je

skraćenje QT- intervala. Ultrazvučni pregled vrata uz ciljanu punkciju paratireoidnih žlijezda

je od velike pomoći, jer će citomorfološka analiza stanica i/ili dokaz parathormona u aspiratu

potvrditi paratiroidno podrijetlo promijenjenog tkiva. Ukoliko je nalaz ultrazvučnog pregleda

negativan a klinička slika i biokemijski nalazi pokazuju da se radi o hiperparatiroidizmu valja

se koristiti drugim neivazivnim postupcima koji otkrivaju paratireoidno tkivo izvan područja

vrata (CT, MR, scintigrafija tehnecijem/talijem), te iznimno invazivne pretrage (selektivne

venske kateterizacije vratnih vena i medijastinuma s određivanjem parathormona u uzorcima

krvi te tirocervikalna arteriografija).

Diferencijalna dijagnoza. Neke bolesti s pojavom hiperkalcemije ili promjenama na

kostima čine poteškoće u diferencijalno dijagnostičkom smislu prema primarnom

hiperparatireoidizmu kao npr. sarkoidoza, gdje se uz hiperkalcemiju mogu naći cistične

promjene na kostima, te više koštanih bolesti, uključujući sekundarne osteolitične promjene u

multiplom mijelomu, osteoporozi kao posljedici dugotrajne imobilizacije i u Pagetovoj bolesti

(kroničnoj žarišnoj bolesti kostiju, možebitno posljedici spore infekcije virusom,

karakteriziranoj višestruko ubrzanom pregradnjom i poremećenom arhitektonikom kosti).

Liječenje. Primarni hiperparatiroidizam se liječi kirurškim odstranjenjem patološki

promjenjenog paratiroidnog tkiva. Ako se iz bilo kojeg razloga ne izvrši kirurški zahcvat,

bolesnika treba kontrolirati često i suzbijati hiperkalcemiju dovoljnim unosom tekućine i

smanjenjem unosa kalcija.

Sekundarni hiperparatiroidizam



455

Definicija. Sekundarni hiperparatireoidizam naziv je za stanje pojačane aktivnosti

paratireoidnih žlijezda koje nastaje kao odgovor na povećane potrebe za paratireoidnim

hormonom. Pojavljuje se u bolesnika s manjkom, malapsorcijom ili poremećajima u

metabolizmu vitamina D i u bolesnika s kroničnim zatajivanjem bubrega. Hipokalcemija je

osnovni podražaj koji uzrokuje hiperplaziju paratiroidnog tkiva.

Razlučivanje sekundarnog hiperparatiroidizma od primarnog nije teško ako u ovog

promjene na bubrezima ne napreduju do težeg stupnja zatajivanja bubrežne funkcije.

Dijagnoza se temelji na nalazu povišenih vrijednosti paratireoidnog hormona uz snižene

vrijednosti kalcija u krvi. Liječenje uključuje, uz liječenje osnovne bolesti, suzbijanje

hipokalcemije (primjena kalcija, vitamina D, smanjen unos fosfata) te ponekad i suptotalna

paratiroidektomija.

Hipoparatireoidizam i psuedohipoparatireoidizam

Definicija. Hipoparatireoidizam je naziv za poremećaj metabolizma kalcija i fosfata koji

nastaje zbog manjka parathormona. U pseudohipoparatiroidizmu je funkcija paratireoideja

očuvana, ali je tkivo rezistentno na djelovanje parathormon.

Etiologija. Hipoparatireoidizam je rijetka bolest, a najčešći je uzrok jatrogeni kao

posljedica kirurškog zahvata na vratu (nastaje u do 2 % strumektomija), a rijetko je posljedica

radioaktivnog zračenja vrata. Nasljedni hipoparatireoidizam rijetko je samostalna bolest, a

češće je udružen s drugim poremećajima npr. s agenezijom timusa. Češće je posrijedi složen

obiteljski poremećaj s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja kojem uz

hipoparatireoidizam može postojati i zatajivanje nadbubrežnih žlijezda, endokrinog

pankreasa, gonada, perniciozna anemija, vitiligo te kronična mukokutana kandidijaza.

Klinička slika. Kod hipoparatireoidizma simptomi su prvenstveno posljedica pojačane

neuromuskualrne podražljivosti. Bolesnik se tuži na parestezije, stezanje mišića koji

zahvaćaju leđa i noge, karpopedalne grčeve i psihičke promjene, kao razdražljivost,

potištenost ili psihoza. Teška hipokalcemija s plazmatskim kalcijem manjim od 1.75 mmol/L

može uzokovati tetaniju, laringospazam ili generalizirane konvulzije bez gubitka svijesti.

Tetanija je karakterizirana parastezijama usana, jezika, prstiju i stopala, karpopedalnim

grčevima koji su dugotrajni i bolni, generaliziranim grčevima mišić i spazmom mišića lica.

Latentna tetanija može se otkriti izazivanjem Chvostekovog i Trousseauvog znaka.



456

Chvostekov znak predstavlja nevoljno grčenje mišića lica izazvano blagim udarcem facijalisa

tik ispred vanjskog slušnog kanala Trousseauov znak predstavlja karpopedalni spazam koji se

može izazvati ishemijom šake pomoću poveske ili manžete tlakomjera. Uz kroničnu

hipokalcemiju vezani su simptomi kao što su suha i perutava koža, krhki nokti i gruba kosa, te

promjene na leći u vidu kalcifikacija i katarkte. U elektrokardiogramu je zbog niske kalcemije

izražen produženi QT interval i visoki ili invertirani T val.. U petine se bolesnika mogu

radiološki naći kalcifikati bazalnih ganglija.

Većina bolesnika sa pseuodohipoparatireoidizmom ima karakteristična somatska obilježja,

klasične dismorfološke znakove poznate pod nazivom Albrightova hereditarna osteodistrofija.

Karakteristični su niski rast, pretilost, mentalna zaostalost, okruglo lice, skraćenje

metakarpalnih odnosno metatarzalnih kostiju.

Dijagnoza. Dijagnoza hipoparatiroidizima temelji se na kliničkoj slici, niskim

vrijednostima ukupnog palzmatskog kalcija (<2.2 mmol/L) i niskoj razini parthormona u

cirkualciji. Psudohioparatiroidizam se očituje hipokalcemijom usprkos normalne razine

parathormona u cirkualciji. Hipoparatireoidizam i pseudohipoparaieroidizam treba razlikovati

od svih bolesti praćenih kroničnom hipokalcemijom u prvom redu hipovitaminoze D i

kroničnog zatajivanja bubrega.

Liječenje. Liječenje hipoparatireoidizma nije etiološko, već uključuje suzbijanje

hipokalcemije, hiperfosfatemije, te hipomagnezemije ukoliko je prisutna. Teška akutna

tetanija liječi se infuzijom kalcijevih soli, kronična hipokalcemija davanjem kalcija oralnim

putem (kalcitriol 0.5-2 g/dan).

Osteoporoza

Definicija. Osteoporoza je danas najčešća bolest kosti, karakterizirana malom koštanom

masom i poremećajem mikroarhitektonike koštanog tkiva, s posljedičnom krhosti i povećanim

rizikom za prijelom kosti.

Epidemiologija. Smatra se da 15% žena ima osteoporozu, a 30% ima osteopeniju. Svaka

druga žena tijekom života zadobije osteoporotičnu frakturu, najčešće distalne podlaktice

(ručnog zgloba), vrata bedrene kosti te trupa kralješka..

Etiopatogeneza. Osnovni etiološki čimbenik za osteoporozu je manjak estrogena, što

ubrzava proces koštane pregradnje koji dovodi do gubitka kosti za desetak puta. Gubitak

koštane mase posljedica je neravnoteže između izgradnje i razgradnje kosti u jedinici



457

pregradnje kosti. U postmenopauzi je povećana aktivnost osteoklasta. Dolazi do prekida

kontinuiteta gredica spužvaste kosti i nemogućnost stvaranja nove koštane gredice. Estrogeni

kontroliraju aktivnost osteoklasta posredno, putem djelovanja na kontrolu lučenja

proresorptivnih citokina. U nedostatku estrogena produžen je život osteoklasta, a skraćen

osteoblasta. Starenje je drugi etiološki čimbenik i na njega ne možemo utjecati. Ostali

čimbenici rizika su nasljedni i konstitucijski. Najvažniji nasljedni čimbenik je ženski spol. U

prehrani je osobito bitno nepodnošenje mlijeka jer se preko njega dobije najviše kalcija.

Osteoporozu možemo klasificirati: idiopatska (nepoznatog uzroka), postmenopauzna

(nedostatak estrogena), senilna (uz nedostatak E vitamina i hipovitaminoza, proces starenja) te

sekundarna (uzrokovana nekom drugom bolest). Neki lijekovi mogu također uzrokvati

osteoporozu: prekomjerna doza hormona štitnjače, dugotrajno liječenje kortikosteroidima,

heaprin, antacidi, antikonvulzivi, ciklosporin, kemoterapeutici, fenotijazinski derivati i

diuretici koji izazivaju kalciuriju.

Klinička slika. Osteoporoza je najčešće asimptomatska, no umjerena do jaka iznenadna

bol u leđima može se javiti u svakom drugom slučaju. Pojačanje boli kod minimalnih kretnji

ili bolna osjetljivost spinalnih nastavaka je dokaz patološke frakture, a duboka i prigušena bol,

te nelagodni osjećaj mogu biti u području prijeloma. Bolesnici zbog prijeloma ne mogu

sjediti, ili imaju tipičan način ustajanja (dizanje iz kreveta na stranu, a onda sjesti). Najčešći

simptomi osteoporoze su pogoršanje kroničnih lokomotornih smetnji. Objektivni znaci

osteoporoze su smanjenje tjelesne visine, potom deformiteti kralježnice i pojava pogrbljenosti

(tzv. “udovičina grba”) zbog kifoze torakalne kralježnice (Slika VI.6.2.). U bolesnika s

osteoporozom mogu se naći kompresivni prijelomi kralježaka ili vrata bedrene kosti te

palčane kosti, pa se nerijetko osteoporoza prvi put otkrije na rentgenskim snimkama.

Dijagnoza. Dijagnosticiranje osteoporoze zasniva se na mjerenju mineralne gustoće kosti.

Klasične radiološke pretrage nisu dostatno pouzdane za procjenu koštane mase jer se ne može

prepoznati gubitak kosti manji od 30%. Denzitometrija otkriva ili potvrđuje osteoporozu,

predviđa čimbenike rizika za prijelom, prati promjene mineralne gustoće tijekom liječenja.

.Dijagnoza primane osteoporoze može se postaviti samo ako su sa sigurnošću isključeni

uzroci sekundarne osteoporoze..

Liječenje. Imajući na umu socijalno-ekonomske posljedice koji prate prijelome kosti

prevencija osteoporoze ima neprocijenjivu važnost. Prevencija osteoporoze počinje već u

mladosti poticanjem stvaranja koštane mase koja je genetski predodređena. U kasnijoj dobi to

se svodi na usporavanje fiziološkog procesa gubitka koštanog tkiva te, prema mogućnosti , na

uklanjanje poznatih rizičnih čimbenika. U mjere prevencije spadaju dodavanje kalcija hrani,



458

vitamina D, tjelesna aktivnost te nadomjesna hormonska terapija u menopauzi. Za očuvanje

koštane mase i prevencije prijeloma rabi se selektivni modulator estrogenih receptora

(raloksifen u dozi od 60 mg). U liječenju osteoporoze učinkoviti su bifosfonati: etidronat,

alendronat i risedronat. Ugrađuju se u koštani matriks, koče resorptivnu funkciju osteoklasta i

induciraju njihovu apoptozu. Bifosfonati mogu poticati sazrijevanje osteoblasta te povećati

njihov broj.

Rahitis i osteomalacija

Definicija. Rahitis i osteomalacija su metaboličke bolesti kostiju u kojih je poremećena

mineralizacija organskog matriksa - novostvorenog osteoida. Rahitis se javlja u djetinjstvu i

zahvaća skelet u doba rasta, a osteomalacja se javlja u odraslih nakon zatvaranja epifiznih

pukotina. Pojam osteomalacije obuhvaća heterogenu skupinu nasljednih i stečenih bolesti koji

prate biokemijski poremećaji s manje ili više specifičnim nalazom na koštanom tkivu.

Etiopatogeneza. Patogeneza osteomalacije nije u potpunosti razjašnjena. Glavna je odlika

poremećaj mineralizacije u kojem osteoblasti stvaraju komponente matriksa bez mogućnosti

odlaganja minerala. Kod dugotrajne manjkave kalcifikacije smanjuje se stvaranje osteoida i

takva je kost pretežno građena od područja djelomične mineralizacije, povećana volumena i

debljine osteida, te smanjenih zona kalcifikacije. Podjela rahitisa i osteomalacije prikazana je

na Tablici VI.6.1.

Klinička slika. Rahitis karakterizira poremećaj rasta, deformacije skeleta, sklonost

prijelomima i hipotonija muskulature. Rani oblik rahitisa javlja se već u trećem do šestom

mjesecu života sa smekšavanjem pločastih kostiju lubanje (kraniotabes), ispupčenjem

frontalnog i zatiljačnog dijela lubanje (caput quadratum), pojavom gotičkog nepca i

prognacijom maksile, zadebljanjem spoja rebara i prsne kosti (rahitična krunica),

deformiranjem prsnog koša (pectus infundibuliforme, pectus carinatum) i uvlačenjem rebara u

visini dijafragme (Harrisonova brazda), deformitetima na dugim kostima nogu (genu valgum,

varum, recurvatum) te zdjelice. Zubi su rijetki, maleni i oštećeni, a izbijaju sa zakašnjenjem.

Djeca su nemirna, razdražljiva i pretjerano se znoje, a zbog hipotonije mišića kasnije počinju

sjediti, stajati i hodati. Zbog atonije mišića crijeva i meteorizma pojavljuje se izbočen (žablji)

trbuh. Jaču hipokalcemiju mogu pratiti laringalni spazam, tetanički napadaji i konvulzije.

U odraslih, klinička slika osteomalacije nije toliko dramatična, a deformiteti skeleta se

često mogu previdjeti. Razlog je tomu činjenica da su klinički znaci osteomalacije uglavnom



459

nespecifični, teže uočljivi, a nerijetko potisnuti znakovima osnovne ili prateće bolesti.

Bolesnici se tuže na bol nejasna karaktera koja se često zamjenjuje s reumatskom. Najčešće

zahvaća zdjelicu, natkoljenice i rebra, a vrlo je rijetko bol prisutna u čitavom kosturu.

Pojačava se pri kretanju, a katkad je hod vidljivo poput patke, gegav hod. Bolesnici navode da

teško ustaju sa stolice i da im je težak uspon po stubama. Postanak miopatije nije potpuno

objašnjen, ali neprijeporno u tome sudjeluje i hiperparatireoidizam. Napreduje li bolest duže,

može doći do nepokretnosti i vezanosti uz krevet. Kao posljedica teške dugogodišnje

osteomalacije nastaju deformacije kostura, kifoza, skolioza, deformacije donjih udova (genua

vara, genua valga, protruzija acetabuluma), smanjenje visine zbog kolapsa kralježaka.

Osteomalaciju ponekad prate znakovi izrazitog hipokalcemičnog, tetaničkog sindroma.

Dijagnoza. Rahitis se lako prepoznaje dok se konačna potvrda osteomalacije dobiva tek na

temelju histološke analize materijala dobivenog biopsijom kosti. Radiološki nalaz na kostima

u bolesnika s osteomalacijom pokazuje samo nespecifičnu demineralizaciju (pa razlučivanje

osteoporoze nije moguće) ili pak promjene u strukturi trabekularne kosti koja postaje mrljasta,

nalik na mutno staklo. Specifični nalaz je pojava multiplih prozračnih traka smještenih obično

na medijalnoj strani femura obostrano, pubične kosti, vanjskom rubu skapula, gornjim

dijelovima fibule i metatarzalnim kostima. Ta prosvjetljenja koja se nazivaju pseudofrakture

ili Looserove linije, odgovaraju zonama demineralizacije u korteksu dugačkim od nekoliko

milimetara do više centimetara okoimitim na površinu kosti. Pseudofrakture se uglavnom

nalaze na mjestima gdje velike arterije prelaze kosti pa se njihov postanak povezuje s

djelovanjem mehaničke traume na nemineraliziranu kost (osteoid). Diferencijalno

dijagnostički osteomalaciju valja u prvom redu razlučiti od reumatskih i zločudnih bolesti, te

od osteoporoze i hipoparatireoidizma. U traganju za etiologijom osteomalacije pomažu

anamnestički podaci, klinička slika, biokemijski nalazi, a ponekad i pregled ostalih članova

obitelji.

Liječenje. Liječenje se sastoji od uklanjanja pogodujućih čimbenika i liječenju osnovne

bolesti, primjeni vitamina D, kalcija te, u nekim slučajevima, fosfata. Vitamin D pojačava

apsorpciju kalcija i fosfata iz crijeva, mobilizira kalcij iz kosti, pomaže u mineralizaciji

organskog matriksa, suzbija sekundarni hiperparatireoidizam te umjereno povećava tubulnu

reapsorpciju fosfata. Rahitis se liječi primjenom vitamina D2 kroz četiri do osam tjedana, u

dozi od 4000 do 8000 I..J. na dan, a nakon toga se liječenje nastavlja preventivnom dozom od

400 I.J. na dan. Dnevna prehrana djece treba sadržavati najmanje 800 mg elementarnog

kalcija, a odraslih oko 1500 mg na dan. Potrebno je dnevno izlaganje suncu od barem 10 min.



460

Potpuno zacijeljenje pseudofraktura u odraslih s osteomalacijom nastaje nakom šest mjeseci

primjene 2000 I. J. vitamina D na dan.

7. BOLESTI ŠTIT�JAČE

Šitnjaća je mali parenhimatozni organ smješten sprijeda u donjoj polovini vrata, koja

izlučuje svoje hormone izravno u krv. Dva osnovna hormona štitnjaće su tiroksin (T4) i

trijodtironin (T3). Njhov nastanak i funkciju regulira hormon hipofize tireotropin (TSH).

Bolesti štitnjače odražavaju se kvalitativnim i kvantitativnim promjenama u lučenju hormona,

povećanju štitnjače (guša), ili jednim i drugim. Nedovoljno lučenje hormona štitnjače dovodi

do hipotireoze s posljedičnim hipometabolizmom, a pojačano lučenje uzrokuje hipertireozu s

hipermetabolizmom. Žarišno povećanje obično je posljedica dobroćudnog ili zloćudnog

tumora.

Gušavost

Definicija. Gušom ili strumom nazivamo povećanu štitnjaču. U zdravih se osoba štitnjača

malokad može palpirati, osim u onih s tankim vratom. Jednakomjerno povećanje štitnjače

nazivamo difuznom strumom, povećanje jednog čvora štitnjaće nazivamo nodoznom, a s više

čvorova multinodoznom strumom. O endemskoj gušavosti govorimo kada 10 % pučanstva

jednog područja ima povećanu štitnjaču, a sporadičnom gušom nazivamo povećanu štitnjaču

u pojedinih osoba izvan područja endemske gušavosti.

Epidemiologija. Gušavost je rasprostranjena po cijelom svijetu, a endemska su područja

visokog gorja koja su siromašna jodom u tlu i vodi. Prevalencija endemske gušavosti ovisi o

stupnju manjka joda i povezana je s endemskim kretenizmom. Pedesetih godina Hrvatska je

kao i druge europske zemlje uvela profilaksu endemske gušavosti jodiranjem kuhinjske soli,

što postupno dovodi do nestanka endemskog kretenizma te značajnog smanjenja endemije.

Etiologija. Po frekvenciji pojavnosti možemo razlikovati: a) fiziološku jednostavnu gušu,

koja nastaje zbog povećanja štitnjače tijekom trudnoće, dojenja i adolescencije smatra se

normalnim pojavom, b) multinodoznu gušu kod koje se često razviju ciste i mogu palpirati

čvorovi, i c) dijetarnu gušavost koja je posljedica manjka joda u ishrani ili uzimanja nekih

lijekova, kao što su antitireoidni lijekovi, fenilbutazon, aminosalicilna kiselina, litijeve soli i



461

hipoglikemici iz skupine sulfonilureje.

Guša nastaje kad jedan ili više čimbenika oštete sposobnost štitnjače da stvara i luči

dovoljnu količinu hormona za zadovoljavanje potreba perifernih tkiva. Premda se

pretpostavlja da to dovodi do odgovora hipofize s pojačanim lučenjem TSH i posljedične

hiperplazije štitnjače, koncentracije TSH u serumu bolesnika s jednostavnom gušom su u

granicama normale. Vjerojatno manjak organskog joda u štitnjači koji prati oslabljenu sintezu

homona povećava reakciju štitnjače na normalne razine TSH. Povećanje funkcionalne mase

štitnjače i stanične aktivnosti nadvladava blago oštećenu hormonogenezu, otuda je

metabolizam normalan − eutireotično stanje unatoč postojanja guše. Kod težih poremećaja

kompenzacijski odgovori, uključujući pojačano lučenje TSH nisu dostatni za nadvladavanje

oštećenja, pa se razvije uz gušu i hipotireoza.

Gušvost se može pojaviti i u sklopu različitih bolesti štitanjaće: kod kongenitalne

dishormonogeneze (greška u sintezi hormoina štitanjaće), autoimune bolesti (Basedowljeva

bolest i Hashimotov tireoiditis), virusne infekcije (De Quervainov tireoiditis), neoplazme

(dobroćudne ili zloćudne) i tumora hipofize koji pojačano luči TSH.

Klinička slika. Najčešći je simptom strume osjećaj napetosti u vratu, a kod velikih struma

javlja se više simptoma zbog pritiska na okolne strukture: promuklost, poteškoće pri gutanju,

nadražajni kašalj, stridor, a u težim slučajevima i Hornerov znak (ptoza gornje vjeđe oka,

enoftalmus i mioza zjenice, posljedica su lezije vratnoga dijela simpatičkog živčanog lanca).

Radi objektivizacije, a i praćenja rasta guše može nam poslužiti savitljivi metar, a preciznije

se mjeri volumen štitnjače ultrazvukom. Prema veličini guša se može možemo klasificirati

kao mala guša, (štitnjača se palpira, ali se ne vidi osim kod vrlo tankog vrata), srednja guša

(štitnjača se vidi, ali nije velika) i velika guša (kada štitnjaća znatno povećava obujam vrata)

(Slika VI.7.1.).

Liječenje. Svrha liječenja guše bila bi smanjiti njenu veličinu, a to se može postići

uklanjanjem vanjskih čimbenika koji djeluju strumogeno ili pokušati davanjem egzogenog

hormona štitnjače (levotiroksina) inhibirati TSH što bi dovelo štitnjaču u stanje relativnog

mirovanja i moglo dovesti do smanjenja guše. Ograničavajući čimbenik ovog liječenja je

njena dugotrajnost i nuspojave: mršavljenje, anksioznost, tahikardija i osteoporoza. Ukoliko

bolesnik ima simptome opstrukcije gornjih dišnih putova, a pogotovo ukoliko se liječenje

levotiroksinom pokazalo neučinkovitim, nužno je kirurško liječenje.

Hipertireoza



462

Hipertireoza je kliničko stanje koje nastaje zbog povećanog lučenja hormona štitnjače.

Prouzročeno je viškom hormona zbog pretjerana stvaranja i oslobađanja iz štitnjače, bilo zbog

pojačane stimulacije ili zbog tkiva koje funkcionira autonomno. Hipertireoza se javlja uz

Basedowljevu (Gravesovu) bolest, multinodoznu toksičnu gušu, toksični adenom štitnjače,

De Quervainov tireoiditis (virusni tireoiditis), adenom hipofize koji luči TSH, ektopično

lučenje hormona štitnjače i pretjerano uzimanje hormona štitnjače.

Basedowljeva (Gravesova) bolest

Basedowljeva bolest je autoimunosna bolest nepoznatog uzroka. Stvaraju se vlastita

protutijela klase IgG i vežu na epitelne stanice štitnjače, gdje oponašaju djelovanje

tireotropina (TSH). Ta su autoprotutijjela poznata kao stimulatori štitnjače dugog djelovanja

ili kao stimulirajuća protutijela štitnjače i njihov učinak je opisan kao oblik hipersenzitivne

reakcije. Ona stimuliraju djelovanje i rast folikularnog epitela štitnjače, što ima za posljedicu

porast oslobađanja T3 i T4.

Etiopatogeneza. U osoba s genetskom sklonošću slučajne mutacije dovode do nastanka

autoreaktivnih pomoćničkih T-limfocita koji zbog manjkavog mehanizma imunosnog nadzora

ne bivaju odstranjeni nego ostaju i potiču već prisutne autoreaktivne B-limfocite u stvaranju

organ-specifičnih protutijela na jedan ili više antigena. S obzirom na hipertireozu središnji

poremećaj je prekid homeostatskog mehanizma koji kontrolira lučenje hormona prema

potrebama perifernih tkiva. Neprijeporno je da glavnu ulogu u razvoju Basedowljeve bolesti

imaju protutijela koja stimuliraju štitnjaču vežući se na receptore TSH na tireocitima.

Istovemeno se pojavljuju i druga protuijela: protutijela koja blokiraju vezanje TSH na

receptore, protutijela koja uzrokuju rast štitnjače i nastanak guše, te protutijela na

tireoglobulin i tireoidnu peroksidazu. Međudjelovanje imunosnih procesa s poremećenim

nadzorom, koji djeluju razarajuće, te odnos stimulirajućih i blokirajućih protutijela na TSH-

receptore određuje tijek i prognozu bolesti. Zbog toga Basedoljeva bolest može biti

eutireotična, hipertireotična ili hipotireotična. Odsustvo tireotoksikoze je odraz predominacije

blokirajućih prema stimulirajućim proutijelima za TSH receptore ili intrizične bolesti štitnjače

koja spriječava hipertireoidni odgovor. Nestanak stimulirajućih čimbenika u serumu tijekom

liječenja antitireoidnim lijekovima omogućuje da se može očekivati dugotrajna remisija

nakon prekida liječenja.



463

Osnovni uzrok Basedowljeve bolesti još uvijek nije jasan, jedino znamo da imunoglobini

usmjereni potiv TSH receptora posreduju pri stimulaciji štitnjače. Patogeneza oftalmopatije u

Basedowljevoj bolesti je još manje jasna. Pretpostavlja se da postoje protutijela na specifične

antigene u mišićima oka. O patogenezi dermopatije se ne zna ništa.

Klinička slika. Bolest se klinički manifestira simptomima karakterističnih za hipertireozu

i onih specifičnih za Basedowljevu bolest. Češći simptomi i znakovi su: razdražljivost,

nesanica, malaksalost, a u starijih ljudi apatija i depresivno raspoloženje; mršavljenje u

normalan ili povećani apetit; topla, mekana i vlažna koža; pojačano znojenje; nepodnošenje

vrućine; gubitak kose; učestale stolice zbog ubrzane peristaltike; lupanje srca (tahikardija

>100/min), povišeni krvni tlak divergentnog tipa, Korriganovo bilo (pulsus celer et altus) i

fibrilacija atrija, češće u dobi iznad 50 godina; pojačan aktivnost; tremor; slabost

natkoljeničnih mišića; guša i Lianov vaskularni šum, zbog pojačane prokvljenosti i ubrzane

cirkulacije.

Očni znakovi mogu biti tek naznačeni ili je prisutna tireotoksična oftalmopatija.

Karakterističan je zureći pogled s proširenim rasporkom vjeđa (Slika VI.7.2), zaostajanje

kapaka pri pogledu na dolje i nemogućnost nabiranja čela pri pogledu na gore. Ovi znakovi

uzrokovani su prekomjernom stimulacijom simpatikusa i treba ih razlikovati od infltrativne

oftalmopatije koja je karakteristična za Basedowljevu bolest. Općenito, simptomi

nadraženosti živčanog sustava dominiraju u mlađih osoba, dok srčanožilni i miopatski

prevladavaju u starijih osoba. U bolesnika s oftalmopatijom razlikujemo spastičnu

komponentu (ukočen pogled, zaostajanje i retrakcija vjeđa) i mehaničku komponentu koja

uključuje izbočenje očne jabučice s oftalmoplegijom i kongestivnom okulopatijom. Ovu

pootnju obilježava periorbitalni edem, upala očne spojnice, ulceracije rožnice, optički neuritis

i atrofija očnog živca. Protruzija očne jabučice naziva se egzoftalmus koji u počeku može biti

samo na jednom oku, ali obično se javi i na drugom oku. Infiltracija tkiva orbite i očnih

mišića nepoznatim antigenom dovodi do infiltracije limfocitima koja je udružena stvaranjem

citokina i upalom. Infiltracija i inflamacija dovodi do kongestije očnih mišića. Jaki

intraorbitalni tlak može uzrokovati kompresiju očnog živca i sljepoću.

Dermopatija se pojavljuje u 2 − 3 % bolesnika obično na pretibijalnom području

(pretibijalni miksedem) i nije znak hipotireoze. Zahvaćeno područje je ograničeno od

normalne kože, zadebljano je zbog nakupljanja glikozaminoglikana, ima izgled kore naranče,

može svrbiti i biti hiperpigmentirano. Bolesnici mogu imati i tiroidnu akropatiju koja se

iskazuje zadebljanjem distalne falange na prstima, batičastim prstima ruku i nogu s



464

karakterističnim promjenama na kostima koje se razlikuju od onih u hipertrofijskoj plućnoj

osteoartropatiji, a mogu ih pratiti i promjene na koži.

Dijagnoza. Dijagnoza ne bi trebala predstavljati poteškoću u razvijenom obliku

Basedowljeve bolesti, jer autoprotutijela uzrokuju prekomjerno stvaranje T4 i T3 neovisno od

TSH, odnosno TSH je suprimiran. Najraniji laboratorijski dokaz je pojačano lučenje T3

odnosno slobodnog T3. Ponekad se radi o čistoj T3 hipertireozi, ali najčešće je to samo

početak bolesti ili posljedica lijekova koji dovode do normalizacije T4, dok u destruktivnoj

hipertireozi ostaje povišen T4.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno dijagnostičke poteškoće mogu činiti bolesti koje

oponašaju neke aspekte tireotoksičnog sindroma. Primjerice, tjeskoba je istaknuta odlika

tireotoksikoze, a nju nalazimo i u stanjima anksioznosti, a u obje bolesti može biti izražena

tahikardija, razdražljivost, umor i slabost. U anksioznosti nisu povećani hormoni štitnjače, a

koža je hladna i ljepljiva dok je u hipertireozi topla i vlažna. U emocionalnoj anksioznosti

bolesnik mršavi zbog anoreksije, dok u hipertireozi mršavi unatoč pojačanog apetita.

Tireotoksikoza se može zamijeniti s anoreksijom nervozom, hiperparatireozom, mijastenijom

gravis, a naročito s feokromocitomom koji zna prouzročiti nepodnošenje vrućine, znojenje,

hipermetaboličko stanje s ubrzanim radom srca.

Liječenje. Liječenje Basedowljeve bolesti usmjereno je prema smanjenju hormona

štitnjače. Ukoliko su simptomi tireotoksikoze snažni uz antitireoidne lijekove (metimazol,

propiltiouracil i natrijev perklorat) daju se beta adrenergički blokatori. Primjena radioaktivnog

joda u liječenju hipertireoze pogodna je za starije osobe sa slabim srcem. Kirurško liječenje

primjenjuje se u bolesnika s jako velikom gušom ili istodobnim nefunkcionalnim nodusima,

posebno ako u anamnezi postoji podatak o zračenju vrata (veća mogućnost pojave

malignosti). Posebnu poteškoću čini liječenje oftalmopatije s egzoftalmusom gdje se daju

lokalno i sistemski kortikosteroidi, citostatici, lokalno zračenje orbite, a primjenjuje se i

plazmafereza. U novije vrijeme dobre rezultate pokazalo je kirurško uklanjanje masnog tkiva

iz orbite. Teška dermopatija može se poboljšati lokalnom primjenom kortikoida.

Toksična multinodozna guša

Stanice u malim benignim čvorovima u štitnjači ne podliježu kontrolnom mehanizmu

lučenja hormona i dolazi do prekomjernog lučenja T3 i T4. Obično se javlja u osoba starijih od

pedeset godina s dugotrajnom gušavošću, obično u endemskim krajevima. Nije poznat

patološki biljeg kojim bi se razlučilo netoksičnu od toksične guše. Za taj prijelaz je potrebito



465

postojanje funkcionalne autonomije, tj. neovisnost tkiva štitnjače o TSH u jednom ili više

područja štitnjače. Ukoliko hormonalni nalazi jasno dokazuju postojanje hipertireoze (niske

vrijednosti TSH koje ne reagiraju na TRH) primjenjuju se antitireoidni lijekovi, a terapija

radioaktivnim jodom je terapija izbora jer se radi pretežito o starijim osobama.

Toksični adenom štitnjaće

Ovo je stanje slično multinodoznoj strumi izuzev što se radi samo o jednom čvoru koji je

uzrok hipertireoze. I ovdje stanice adenoma ne podliježu kontroli lučenja hormona već luče

prekomjerno T3 i T4. Znamo da samo mali broj adenoma luči prekomjerno hormone i da

uzrokuje tirotoksikozu, a toksični adenom je u 3 – 10 % slučajeva uzročnik hipertireoze.

Novija saznanja pokazuju da je u osnovi toksičnog adenoma klonalno širenje stanica u kojih

se pojavljuje somatska mutacija TSH receptora. Mutacija je udružena s aktivacijom receptora

u odsustvu TSH, a prekomjerno lučenje hormona iz adenoma dovodi do supresije TSH.

Neprestano podraženi TSH receptori dovode do rasta adenoma i prekomjernog stvaranja

hormona štitnjače. Toksični adenomi rastu različito, a veliki dio njih nikad ne razvije

hipertireozu jer zbog krvarenja i nekroze u adenomu on postaje afunkcionalan , pa tako može

spontano doći do regresije, a na scintigrafiji “topli” čvor postaje “hladni” čvor.

Klinička slika varira od od oligosimptomatske do potpuno razvijene slike hipertireoze.

Najčešće se javljaju srčane smetnje (aritmije, fibrilacija atrija, popuštanje srca) iako u starijih

osoba hormoni ne moraju biti izrazito povišeni. Toksični adenom u mlađih osoba liječi se

operativno, a u starijih radioaktivnim jodom.

Tireoiditis

Nekoliko vrsta tireoiditisa razvija tireotoksikozu koja uzrokuje oslobađanje pohranjenih

hormona iz oštećene štitnjače. Akutni bakterijski tireoiditis nastaje širenjem upale iz okolnog

tkiva, ozljedom štitnjače ili hematogeno. Najčešći uzročnici su piogeni koki. Klinički znaci

bolesti su otok i bol štitnjače s crvenilom kože, a ponekad i gnojna sekrecija. Liječi se

antibioticima, a ponekad i incizijom. Tijekom upale može se razviti hipertireoza, a konačno

može imati za posljedicu hipotireozu.

Subakutna upala štinjače (gigantocelularni tireoiditis, De Quervain)



466

Subakutna upala štitnjače vjerojatno je uzrokovana virusom. Uz lokalne simptome boli u

štitnjači bolesnik ima i opće simptome: povišenu tjelesnu temperaturu, bol u mišićima, visoku

sedimentaciju eritrocita i prolaznu hipertireozu. Subakutni tireoiditis je tipični upalni odgovor

na niz virusnih infekcija (Coxsackie, adenovirusi, gripe, infekcijske mononukleoze,

miokarditisa, ospica i mačjeg ugriza). Citološki se nađu epiteloidne stanice i divovske stanice

stranog tijela. Obično nakon blage virusne infekcije gornjih dišnih putova nastupi umor,

subfebrilna temperatura, otok i bolnost štitnjače. Ovisno u stupnju oštećenja tireocita

pojavljuje se i prolazna ili čak i trajna hipotireoza. Jako ubrzana sedimentcija te izostanak

prikaza štitnjače na scintigramu uz citološki nalaz granulomatoznog tiroiditisa pomaže pri

postavljanju dijagnoze. Liječi se sredstvima za smirivanje upale: salicilatima, a kod

tvrdokornih i prednizolonom. Upala obično prolazi bez posljedica za nekoliko tjedana, no

nekad zna trajati i nekoliko mjeseci, a u 10 % slučajeva može imati za posljedicu trajnu

hipotireozu.

Kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tireoiditis) Hashimotov tireoiditis je autoimuna upala štitnjače kroničnog tijeka. Pojavljuje se češće u

žena srednjih godina, a u djece najčeši je uzrok sporadične guše. Dokazi sudjelovanja

autoimunosnih čimbenika su infiltracija štitnjače limfocitima i nalaz povećanih vrijednosti

imunoglobulina i protutijela na nekoliko komponenti tkiva štitnjače. Ustanovljeno je da je čak

i niski titar protutijela na tireoglobulin i protutijela na tiroidnu peroksidazu povezan barem s

fokalnom infiltracijom limfocita u štitnjači. S kliničkog motrišta najvažniji su protutijelo na

tireoglobulin i protutijela na tireoidnu peroksidazu ili antimikrosomalna, no ona su vjerojatno

posljedica, a ne uzrok razaranja štitnjače u autoimunosnoj bolesti. Hashimotov tiroiditis može

se pojaviti zajedno s nekom drugom autoimunosnom bolesti kao npr. kroničnim aktivnim

hepatitisom, pernicinoznom anemijom, reumatoidnim artritisom, sistemskim lupus

eritrematodesom, Sjögrenovim sindromom, Adidisonovom bolešću, šećernom bolešću i

Basedowljevom bolešću.

Povećanje štitnjače je istaknuto obilježje ove bolesti. U ranoj fazi bolesnik ima normalan

metabolizam, a napredovanjem bolesti može se razviti hipotireoza zbog progresivne zamjene

tkiva štitnjače limfocitima ili fibroznim tkivom. Tada su vrijednosti TSH visoke, a vrijednosti

T3 niske. Histološka potvrda bolesti dobije se aspiracijskom biopsijom štitnjače. Liječenje se

provodi nadomjesnom hormona štitnjaće (L-tiroksin), čija doza ovisi o razvoju i stupnju

hipotireoze.



467

Ostali uzroci tireotoksikoze

Ostali uzroci tireotoksikoze vrlo su rijetki i teško se dijagnosticiraju. Hipertireoza

prouzrokovana tumorom koji luči TSH odlikuje se visokim vrijednostima TSH u krvi, za

razliku od svih drugih tireotoksikoza u kojima su vrijednosti TSH suprimirane. Žene sa

strumomom jajnika imaju osrednju tireotoksikozu koju uzrokuje prekomjerno lučenje

hormona štitnjače iz tkiva štitnjače u teratomu jajnika. I metatatski karcinom štitnjače može

stvarati hormone i razviti tireotoksikozu.

Hipotireoza

Definicija. Hipotireoza je kliničko stanje nastalo zbog smanjene koncentracije hormona

štitnjače u krvi ili vrlo rijetko zbog smanjene osjetljivosti tkiva na hormone štinjače. Može biti

primarna, ako je bolest u samoj štitnjači, sekundarna zbog bolesti hipofize i tercijarna zbog

bolesti hipotalamusa.

Etiologija. Hipotireoze su u 95 % slučajeva primarne (90% autoimune), zatim slijede

ablacija štitnjače radioaktivnim jodom ili kirurški. Rjeđe su uzroci na razini hipofize i vrlo

rijetki na razini hipotalamusa kao i periferna rezistencija na hormone štitnjače. Uzroke

hipotireoze prikazuje Tablica VI.7.1.

Najčešći uzrok primarne hipotireoze je autoimunost, povezana je s cirkulirajućim

protutijelima na štitnjaču, a u nekim slučajevima može nastati djelovanjem protutijela koja

blokiraju TSH receptor. Oba načina vide se u Basedowljevoj i Hashimotovoj bolesti.

Pretpostavlja se da u bolesnika u kojih postoji nasljedna sklonost dolazi do poremećaja u

funkciji supresorskih T-limfocita koji su specifični za autonomnu bolest štitnjače. Ponekad je

zahvaćen jedan klon, a katkad više o čemu govori pojava različitih vrsta protutijela i

istodobna pojava više autoimunih bolesti u kojima su nađena cirkulirajuća proutijela kao što

su šećerna bolest, perniciozna anemija, reumatoidni artritis, Sjorgenov sindrom i kronični

hepatitis. Autoimuna upala dovodi do razaranja tkiva štitnjače i hipotireoze, na takvo stanje

reagira hipofiza pojačanim lučenjem TSH što im za posljedicu rast guše. Najčešći uzrok

tireoprivne hipotireoze je kirurška ili radiojodna ablacija štitnjače pri liječenju Basedowljeve

bolesti.



468

Hipotireoza je u biti sistemska bolest, jer je usporen metabolizam svih stanica organizma.

Smanjena je oksidacija i stvaranje topline, a katabolizam je usporeniji od anabolizma.

Karakteristični netjestasti edem nastaje zbog nakupljanja soli, hidrofilnih mukopolisaharida i

bjelančevina u intersticiju.

Klinička slika. Svi su simptomi posljedica smanjenog metabolizma. Bolesnici dobivaju na

težini, usporeni su, pospani, bezvoljni i stalno im je hladno. Lice izgleda beziražajno oskudne

mimike, s nabuhlim očnim kapcima, debelim usnicama i povećanim jezikom (Slika VI.7.3),

glas promukao zbog edema glasnica, govor je spor, javlja se otok i zadebljanje periorbitalnog

tkiva, očni kapci su spušteni zbog smanjenog adrenergičkog tonusa, kosa je rijetka suha i

kruta, a koža gurba, suha, ljuskava i zadebljana. Često se javljaju opstipacije, a u težim

sluačjevima javljaju se edemi, poremćaj rada srca, razvija se nagluhost, i dolazi do

poremećaja menstruacijskog ciklusa i sterilnosti u muškaraca i žena.

Izgled djece s hipotireozom ovisi o dobi kada je manjak nastao i vremenu kada je započeto

nadomjesno liječenje. Kretenizam se može prepoznati pri rođenju, ali obično se prepozna

unutar prvih nekoliko mjeseci. Ukoliko se hiotireoza ne prepozna i ne primjeni nadomjesna

terapija razviti će se fizičke karakteristike kretenizma: niski rast, grube crte lica s protruzijom

jezika, široko razmaknute oči, zakašnjelo nicanje zubi, ispupčeni trbuh i zaostali mentalni

razvoj. U starijeg djeteta hipotireoza dovodi do niskog rasta i zakašnjelog puberteta. U

odraslih rani simptomi hipotireoze su nespecifični, a u starijih osoba mogu bit ili neprepoznati

i pogrešno opravdavani starošću ili pripisivani drugim bolestima npr. depresiji, Parkinsonovoj

ili Alzheimerovoj bolesti. Ukoliko se bolesnik s dugotrajnom hipotireozom ne liječi može

priječi u stuporozno hipotermičko stanje (miksedemna koma). Čimbenici koji precipitiraju

miksedemnu komu su: izlaganje hladnoći, infekcija, trauma i lijekovi koji dovode do

depresije središnjeg živčanog sustava.

Dijagnoza. Prepoznavanje razvijene slike hipotireoze ne bi trebalo predstavljati poteškoću,

a visok TSH i snižene vrijednosti ukupnog i slobodnog T4 i T3 potvrđuju dijagnozu. Blaži

oblici hipotireoze uz povišen TSH i snižen T4 imaju normalan T3. U subkliničkoj hipotireozi

postoji lagano povišen TSH, a u TRH testu dolazi do peterostrukog porasta TSH. Scintigrafski

se štitnjača slabo prikazuje, a nakupljanje I131 je sniženo.

Diferencijalna dijagnoza. Klinička slika hipotireoze katkad se teško može razlikovati od

onih u nekim bolestima kao npr. u depresiji, pernicioznoj anemiji, kroničnoj bubrežnoj

insuficijenciji, ponekad i težoj srčanoj insuficijenciji, pogotovo što u nekima posebno uremiji

i duševnim bolestima mogu postojati promjene u hormonima štitnjače.



469

Liječenje. Liječenje se provodi nadomjesnom terapijom L-tiroksinom, u dozi od 50 − 200

µg dnevno. Počinje se s malom dozom, koja se postupno podiže do nestajanja simptoma i

normalizacije TSH vrijednosti. S primjerenim liječenjem dugoročna prognoza je izvrsna i

normalno očekivanje života.

Tumori štitnjače

Tumori štitnjače su obično benigni folikularni adenomi koji se prepoznaju kao solitarni

čvorovi i vrlo rijetko uzrokuju tireotoksikozu, a na scintigrafiji se prikazuju kao “topli”

čvorovi. Primarni maligni tumori (karcinomi) i tumori limfoidnog tkiva unutar štitnjače

(tireoidni limfomi) čine 5 % svih malignoma štitnjače i često su povezani s prethodnim

izlaganjem vrata zračenju. Zbog jake prokrvljenosti štitnjača je često sijelo sekundarnih ili

metastatskih karcinoma: pluća, dojke, jednjaka, melanoma. Različite vrste primarnog

malignoma štitnjače prikazuje Tablica VI.7.2

Liječenje tumora štitnjače sastoji se od odstanjivanja tumora, totalnog odstranjivanja

štitnjače. Nakon mjesec dana kad TSH poraste na oko 50 mJ/L radi se scintigrafija cijelog

tijela s I131. Nakon toga doživotno suprimira se TSH L-tiroksinom. To spriječava rast

papilarnog i folikularnog, a katkad i medularnog karcinoma, a ujedno liječi hipotireozu.

Liječenje anaplastičnog karcinoma je palijativno, zračenje i citostatici.

8. BOLESTI HIPOFIZE

Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize

Hipotalamus i hipofiza čine glavni i najsloženiji dio endokrinog sustava, reguliraju

funkciju štitnjače, nadbubrežnih i spolnih žlijezda, nadziru tjelesni rast, metabolizam vode i

laktaciju. Hipotalamus je ventralni dio diencefalona-međumozga, smješten ispod talamusa i

subtalamusa. Većina stanica hipotalamusa sudjeluje u regulaciji osnovnih tjelesnih funkcija

kao što su održavanje tjelesne temperature, spavanje, unos hrane, seksualno ponašanje,

kardiovaskularne funkcije, te emocije i memorija. U medijalnom dijelu hipotalamusa nalaze

se pak stanice zbijene u jezgre koje imaju i neuroendokrinu funkciju a brojnim aferentnim

svezama povezane su s drugim područjima mozga



470

Hipofiza je neparna endokrina žlijezda koja se nalazi na ventralnoj strani hipotalamusa s

kojim je povezana preko ljevkasta drška, infundibuluma. Smještena je u udubini na gornjoj

strani trupa sfenoidalne kosti koja se naziva sela turcika. Pokrivena je tvrdom moždanom

ovojnicom u čijoj sredini se nalazi otvor kroz koji prolazi infundibulum i okružena prstenom

venskih sinusa. Hipofiza je sastavljena od dva dijela, prednjeg i stražnjeg režnja. Oni se

razlikuju prema embrionalnom razvoju, morfološki i funkcionalno. Prednji režanj hipofize ili

adenohipofiza sastoji se od žljezdanih stanica, koje sintetiziraju i oslobađaju hormone,

neophodne za normalan rast i razvoj. Stražnji režanj hipofize ili neurohipofiza ne stvara

hormone. Oni se sintentiziraju u supraoptičkoj (vazopresin) i paraventrikularnoj (oksitocin)

jezgri hipotalamusa i kao neurosekret putuju aksonima živaca do neurohipofize gdje se

pohranjuju.

Lučenje svakog hormona adenohipofize regulirano je s jednim ili više hormona

(čimbenika) sintetiziranih i oslobođenih u hipotalamusu. Hipotalamički peptidi nazvani su

prema hormonu adenohipofize na čiju sekreciju utječu bilo da je potiču ili je inhibiraju.

Hormoni hipotalamusa prenose se u hipofizu preko hipotalamo-hipofizne portalne cirkulacije.

Taj kratki i izravni spoj između hipotalamusa i hipofize omogućuje brz odgovor i prevenira

razrjeđivanje malih količina hormona u sustavnoj cirkulaciji. Hormoni hipotalamusa vežu se

na receptore odgovarajućih stanica hipofize. Stanice hipofize odgovaraju lučenjem specifičnih

hormona (hormona rasta, prolaktina, adrenokortikotropnog hormona, tireotropnog hormona,

gonadotropina) koji putem krvotoka dolaze do ciljnih žlijezda (štitnjače, nadbubrežnih

žlijezda, gonada). Ciljne žlijezde proizvode pak hormone koji povratnom spregom na

hipotalamus i hipofizu reguliraju daljnje lučenje hormona hipofize. To se naziva dugačka

povratna sprega, koja može biti pozitivna ili negativna, ovisno da li zahvaća čimbenike

stimulacije ili inhibicije lučenja . Kratka povratna sprega je kada hormoni hipofize djeluju na

hipotalamus. Ako zakaže ciljna žlijezda onda je oslabljena negativna povratna sprega i to

dovodi do porasta lučenja hormona hipotalamusa i hipofize. Slika VI.8.1. prikazuje djelovanje

osovine hipotalamus-hipofiza-ciljni organi.

Bolesti hipofize i hipotalamusa

U hipotalamo-hipofizarnoj regiji nalazi se veliki broj različitih tkiva. Nazočnost

endokrinih, neuralnih, vaskularnih, meningealnih, koštanih i epitelnih struktura omogućuje

široku paletu patoloških procesa u vrlo maloj regiji. Glavnina patoloških procesa može se



471

očitovati ili hormonskom neravnotežom ili povećanom masom tkiva u hipotalamo-hipofiznoj

regiji. Bolesti hipofize češće su u njenom prednjem nego u stražnjem režnju i najčešće

uzrokuju promjenu razine sinteze i lučenja hormona. Kao posljedice bolesti hipotalamusa i

hipofize mogu nastati: a) hipopituitarizam, manjkavo lučenje jednog ili više hormona

hipofize, i b) hiperpituitarizam, prekomjerno lučenje pojedinih hormona hipofize.

Etiologija. Uzroci bolesti hipofize i hipotalamusa mogu biti tumori, vaskularne lezije, teže

ozljede glave, infiltracijske bolesti (hemokromatoza, sarkoidoza, histiocitoza X), infekcije

(apsces, sifilis, tuberkuloza), imunosni (limfocitni hipofizitis) i jatrogeni (prethodni kirurški

zahvat ili radioterapija hipofize).

Tumori mogu biti ili invazivni, iz susjednih regija koje okružuju hipotalamus i hipofizu

npr. primarni tumori mozga, kraniofaringeomi, ili veliki tumori same hipofize koji vrše

kompresiju njenog normalnog tkiva. Kompresijom hipotalamusa i/ili portalnih žila invazivni

tumori dovode do razvoja panhipopituitarizma i prekomjernog lučenja prolaktina. Adenom

hipofize češće uzrokuje kombinirani poremećaj, kod kojeg se određeni hormon luči

prekomjerno, a ostali hormoni hipofize nedostatno.

Među vaskularnim lezijama najčešći je ishemijski infarkt koji oštećuje tkivo hipofize i

može dovesti do hipopituitarizma. U tom smislu apopleksija hipofize može nastati spontano

ili kao posljedica jake postpartalne hemoragije (Sheehanov sindrom), jer je hiperpalastična

hipofiza tijekom porođaja osjetljivija na ishemiju. Nakon tog zbivanja rodilja nema laktaciju,

razvije se amenoreja, gubi dlake po tijelu. Ovo je jedino stanje bolesti hipofize u kojem je

snižena koncentracija prolaktina.

Simptomi. Bolesti hipotalamusa i adenohipofize očituju se simptomima koji su

poljedica pritiska tumora na okolne sturkture i posljedica nenormalnog lučenja hormona.

Najčešće rast tumora svojom kompresijom na okolna tkiva uzrokuje glavobolje, gubitak

perifernog vida zbog pritiska na optički živac (bitemporalna hemianopsija), porast

intrakranijalnog tlaka, a ponekad i razvoj hidrocefalusa. Rijetko tumor može rasti u

nazofarinks i prepozna se kao “nazalni polip”.

Nenormalno lučenje hormona uzrokuje različite sistemnske učinke ovisno o tome o kojim

se hormonima radi. Posljedice nedostatnog lučenja hormona adenohipofize prikazuje Tablica

VI.8.1., a posljedice pojačanog lučenja Tablica VI.8.2. Čimbenike udružene s nenormalnim

lučenjem antidiuretskog hormona prikazuje (ADH). Nedostatno lučenje ADH nazivamo

centralnim dijabetes insipidusom, a prekomjerno lučenje ADH uzrokuje sindrom

neprimjerenog lučenja ADH .



472

Oštećenje hipotalamusa može uzrokovati razne nenormalnosti uključujući bolesti

ponašanja, svjesnosti, žeđi, sitosti i regulacije tjelesne temperature. Te poteškoće obično se

pojave zajedno s hipopituitarizmom i dijabetes insipidusom.

Dijagnoza. Bolesti hipofize i hipotalamusa se dijagnosticiraju na temlju simptoma (tako

nalaz galktoreje navodi na prekomjerno lučenje prolaktina), nalaza pridružene endokrinološke

bolesti i testova stimulacije, pomoću kojih se procjenjuje odgovor hipofize ukoliko su

bazalne vrijednosti hormona niske. Rendgenski snimak sele turcike i pregled vidnog polja

potvrđuju postojanje tumora, a neurološkim pregledom mogu se utvrditi oštećenja III., IV., i

VI., kranijalnog živca kao posljedice širenja tumora lateralno u kavernozne sinuse. Metoda

izbora za dijagnostiku tumora hipofize je kompjuterizirana tomografija ili magnetska

rezonancija s kontrastom.

Liječenje. Liječenje bolesti hipotalamusa i hipofize može biti kirurško, radijacijsko i

medikamentno. Kirurška enukleacija tumora vrši se najčešće transnazalnim pristupom, a

transkranijalnim pristupom samo u slučaju velikih tumora, kada je najveći dio tumorskog

tkiva smješten visoko supraselarno.

Iradijacijsko se liječenje provodi nakon operativnih zahvata u kojima se tumor nije mogao

potpuno ukolniti. U bolesnika s prolaktinomom daju se lijekovi (bromkriptin) koji smanjuju

lučenje prolaktina i rasta prolaktinoma.

U svim slučajevima smanjenog lučenja hormona provodi se nadomjesno liječenje. Manjak

hormona može se nadoknaditi terapijom s hormonima ciljnih žlijezda (npr. hipotireoza

davanjem sintetskih hormona štitnjače, deficit ACTH se liječi hidrokortizonom) ili s

hormonom hipofize (deficit hormona rasta liječi se nadomjesnom terapijom hormonom rasta

dobivenog tehnikom rekombinacije DNA, ili s analogom hipotalamičkih hormona (deficit

ADH se liječi dezmopresinom)

Kraniofaringeom

Kraniofaringeomi spadaju u kongenitalne tumore i vjerojatno su nastali od ostatka

Rathkeove vreće. Najčešće su lokalizirani iznad sele turcike, a vrlo rijetko samo intraselarno.

Mogu biti smješteni i intraselarno i supraselarno pa izgledom podsjećaju na pješčani sat. Po

prirodi su dobroćudni, inkapsulirani tumori, sporog rasta, a zbog kasne dijagnoze najčešće se

prepoznaju kao makroadenomi. Najčešći simptomi su poremećaj vida koji se iskazuje manjim

ili većim oštećenjima vidnog polja, a ponekad i slijepoćom. U velikom postotku u djece



473

uzrokuju opstrukciju cerebrospinalnog likvora i razvoj simptoma povećanog intrakranijalnog

tlaka s iznenadnom jakom glavoboljom i povraćanjem. Radi pritiska na hipotalamus može se

razviti polifagija s posljedičnim debljanjem, promjene ponašanja, gubitak pamćenja,

somolencija, hipo ili hipertermija,dijabetes insipidus. Potpuno kirurško odstranjenje tumora

bio bi idealan ishod liječenja, a kada to nije moguće radi se djelomično odstranjenje na koje se

nastavlja iradijacija. No, nažalost taj cilj nije uvijek postignut, a nije rijetkost sklonost

recidivima.

Sindrom prazne sele

To stanje nastane kad je sela turcika djelomično ispunjena cerebrospinalnom tekućinom

zbog širenja subarahnoidalnog prostora u područje “turskog sedla”, koje biva prošireno, a

istovremeno je komprimirana hipofiza. To stanje nije uvijek patološko jer, primjerice, u

gotovo 50% zdravih osoba može se naći izvjesna količina cerebrospinalne tekućine, i tu

nemamo endokrinoloških ispada, ali može dovesti i do hipopituitarizma. Praznu selu uzrokuje

urođena inkompetentnost dijafragme sele, operacija ili zračenje hipofize, tumor ili

postpartalni infarkt hipofize. Dijagnosticira se slikovnom pretragom magnetske rezonacije

koja može dokazati prisustvo tekućine u tuskom sedlu.

Smanjeno lučenje hormona rasta

Smanjeno lučenje hormona rasta u djece dovodi do patuljastog rasta (nanosomije).

Patuljasti rast mogu prouzročiti poremećaji koji zahvaćaju bilo stvaranje bilo djelovanje

hormona rasta, odnosno mogu biti na razini hipotalamusa, hipofize, perifernog tkiva.

Hipotalamički patuljasti rast je oblik u kojem se ne luči hormon rasta budući da nema

hormona koji oslobađa hormon rasta. To može biti posljedica ozljede hipotalamusa, asfiksije

za vrijeme poroda, tumorskog rasta i infekcije.

U primarnom hipofizarnom patuljastom rastu, deficit hormona rasta može biti uzrokovan

genetski, tumorom ili zbog oblika hormona rasta koji ne pobuđuje IGF-1 lučenje iz jetre.

Bolest je združena pojačanom smrtnosti zbog kardiovaskularnih bolesti. Laronov patuljasti

rast prenosi se autosomno recesivno u stanovništvu Srednjeg istoka, također se naziva i

idiopatski patuljasti rast, koji je karakteriziran neosjetljivošću jetre na hormon rasta.



474

Akromegalija i gigantizam

Definicija. Akromegalija je teška sistemska bolest koja nastaje kao posljedica dugotrajnog

djelovanja hormona rasta na meka tkiva, hrskavicu i kost u odraslih osoba, dok gigantizam

nastaje zbog istog uzroka u djetinjstvu.

Etiologija. Najčešći su uzroci pojačanog lučenja hormona rasta funkcionalni tumori

hipofize: mikroadenomi i makroadenomi, a rijetko ektopički tumor koji luči hormon rasta.

Klinička slika. Bolest je obično podmukla i sporo se razvija. Mijenja se izgled lica

(usporediti ga sa fotografijom iz ranije dobi!). Razvijene kliničke manifestacije bolesti toliko

su upadljive da se dijagnoza akromegalije može postaviti već na “prvi pogled”. Nalazimo

izbočenost čeone kosti, povećane kosti nosa, povećan jezik, izbočenu donju čeljust,

iskrivljenu kralježnicu, povećane šake i stopalo, grubu kožu, povećanu dlakavost tijela i

povećano znojenje (Slika VI.8.2.) Proliferacija hrskavice larinksa je uzrok dubokog

promuklog glasa. Zbog dugotrajnosti bolesti razvija se proliferativni i degenerativni artritis uz

širenje zglobnih pukotina, a zbog pritiska na živce razvija se periferna neuropatija i atrofija

mišića. Srce, jetra, bubrezi, slezena, pankreas i partireoidne žlijezde također su veći nego što

je normalno. Povećan je rizik od bolesti srca i pojave malignoma.

Dijagnoza. Važno je što ranije otkriti bolest, prije nego se razviju koštane promjene i ostale

komplikacije. Potvrdu dijagnoze omogućuje mjerenje hormona rasta, on je povišen u

bolesnika s akromegalijom ali su i znatne fluktuacije pojedinačnih bazalnih vrijednosti

hormona rasta. Test supresije hormona rasta glukozom je stoga najbolji test za

dijagnosticiranje akromegalije. Hormon rasta u plazmi mjeri se prije, jedan i dva sata nakon

uzimanja 75 − 100 g glukoze oralno. U zdravih osoba dolazi do supresije hormona rasta na

vrijednosti od 2 ng/mL i niže što se ne događa u akromegaliji. Mjerenje inzulinu slična

čimbenika rasta (insulin like growth factor I [IGF-1]) ima posebno važnu ulogu u potvrdi

akromegalije. IGF-1 je medijator djelovanja hormona rasta i ako je povišen sa sigurnošću

može se reći da se radi o akromagaliji.

Liječenje. Cilj liječenja je što brže i trajno normaliziranje povećane koncentracije

hormona rasta. Kirurško liječenje predstavlja primarnu terapiju u gotovo svih bolesnika s

akromegalijom. Transnazalna selektivna adenomektomija omogućuje selektivnu resekciju

patološkog tkiva. Ostatak hipofize ostaje u punoj funkciji. U slučajevima velikih tumora koji

se šire izvan sele turcike nužan je transkranijalni pristup. Ako se tumor u potpunosti ne

odstrani, liječenje se kombinira s radiološkom i medikamentoznom terapijom. Od lijekova



475

upotrebljavaju se agonisti dopamina (bromkriptin i lizurid) i analozi somatostatina (oktreotid i

lanreotid).

Dijabetes insipidus

Definicija. Dijabetes insipidus je poremećaj kojeg karakterizira izlučivanje velike količine

mokraće niske specifične težine i jako žeđanje.

Etiopatogeneza. Razlikujemo centralni, pituitarni dijabetes insipidus koji reagira na

ADH i nefrogeni dijabetes insipidus. Pituitarni dijabetes inspidus je posljedica nedovoljne

sinteze ili nedovoljnog oslobađanja ADH-a, a najčešće ga uzrokuju traume, neurokirurški

zahvati, tumori i infiltrativne bolesti hipotalamo-hipofizne regije. Renalni dijabetes insipidus

se lako razlikuje od centralnog jer nastaje primarno kao urođeni nasljedni defekt tubula ili

sekundarno, u intersticijskom nefritisu, amiloidozi, hiperkalcemiji, hipokalemiji i pri terapiji

litijem, Radi se o rezistenciji na ADH zbog defekta u receptorima na distalnim tubulima

bubrega ili postoji nedostatak proteina akvaporina preko kojeg se odvija apsorpcija vode.

Razina vazopresina u krvi kod nefrogenog DI u pravilu je visoka.

Klinička slika. Poliurija i polidipsija mogu nastati postupno ili naglo. Bolesnik pije

ogromne količine tekućine i može ponekad izmokriti više od 10 litara mokraće na dan. Urin je

bistar, a specifična težina mu je 1.002-1.004.

Dijagnoza. Postavlja se na temelju anamneze i laboratorijskih testova u kojima se

dokazaje nemogućnost koncentriranja urina nakon deprivacije vode.

Liječenje. Dijabetes insipidus centralnog tipa liječi se preparatima ADH i njegovim

analozima. Osim vazopresina u obliku uljnog pripravka u novije vrijeme upotrebljavaju se

sintetski analozi vazopresina (dezmopresin) koji imaju udvostručeno antidiuretsko djelovanje

i povećanu otpornost na metaboličku razgradnju. Dezmopresin se može davati u obiliku

nazalnog raspršivača ili u tabletama. U većine bolesnika nazalna primjena 10 – 20 µg

jedanput ili dvaput na dan dovoljna je za potpuni prestanak svih simptoma. Nefrogeni

dijabetes insipidus je teže liječiti od centralnog. Bolesnik luči primjerenu količinu ADH, pa i

ako mu se doda još ADH neće doći do poboljšanja, jer je on na njega rezistentan . Neki

diuretici mijenjaju apsorpciju slobodne vode (npr.hidroklortiazid i amiloroid) i primjenju se

kod takvih bolesnika.

9. BOLESTI �ADBUBREŽ�E ŽLIJEZDE



476

Nadbubrežne žlijezde smještene su na gornjem polu bubrega, a sastoje se od dva različita

dijela, kore nadbubrežne žlijezde i srži nadubrežne žlijezde. Histološki se u građi kore

nadbubrežne žlijezde jasno razlikuju tri zone: zona glomerulosa koja lući mineralokortikoide

(aldosteron), zona fasciculata koja je najšira i lući glukokortikoide i zona reticularis u kojoj se

odvija biosinteza androgenih i estrogenih hormona. Srž nadbubrežne žlijezde je funkcionalno

u vezi sa simpatičkim živčanim sustavom. Izlučuje hormone adrenalin i noradrenalin, i to kao

reakciju na simpatičku stimulaciju.

Addisonova bolest

Definicija. Addisonova bolest je primarna ili kronična insuficijencija kore nadbubrežne

žlijezde koja je uzrokovana djelomičnom ili potpunom nesposobnošću stvaranja

kortikosteroida.

Etiologija. Danas je najčešći uzrok Addisonove bolesti idiopatska atrofija vjerojatno

autoimunosnog uzroka, koja se dokazuje određivanjem adrenalnih protutijela. Neka

protutijela uzrokuju razaranje nadbubrežnih žlijezdi, a IgG protutijela blokiraju vezanje

adrenokortikotropnog hormona (ACTH) na receptore. Nadbubrežna žlijezda često je sijelo

kroničnih granulomatoznih bolesti, osobito tuberkuloze, ali i kokcidioidomikoze,

kriptokokoze, histoplazmoze. Rijetki uzroci su krvarenje u obje nadbubrežne žlijezde,

sarkoidoza, amiloidoza i metastaze tumora. Adrenokortikalnu funkciju mogu smanjiti i neki

lijekovi koji ometaju sintezu steroidnih hormona kao što ketokonazol, iatrokonazol,

rifampicin, fenitoin i opijati. Tablica VI.9.1. donosi podjelu i uzroke, a Tablica VI.9.2.

simptome i znake adrenalne insuficijencije.

Klinička slika i dijagnoza. Rani simptomi bolesti su slabost, umor i ortostatska

hipotenzija. Bolest se ponekad otkrije tek s razvijenom slikom Addisonove krize, tj s

povišenom tjelesnom temperaturom, boli u trbuhu, hipotenzijom, kolapsom,

hiperpigmentacijom kože i sluznica koju uzrokuje visoka koncentracija ACTH i melanocitni

stimulirajući hormon. Najčešće zahvaćena područja hiperpigmentacijom su iznad nokta,

skrotuma, usana, areola bradavica dojki i bukalne sluznice. Hipoglikemija se javlja također

kao posljedica nedostatka glukokortikoidnih hormona i odgovorna je za promjenu funkcije

središnjeg živćanog sustava, koja se očituje gubitkom koncentracije. Od laboratorijskih nalaza

imamo snižene vrijednosti natrija (<130 mEq/L), klorida i bikarbonata u serumu, dok je



477

razina kalija povišena (>5 mEq/L) i povišene su vrijednosti Na+ u mokraći. Do hiponatremije

dolazi zbog gubitka natrija mokraćom što je posljedica nedostatka aldosterona i zbog odlaska

natrija u intracelularni prostor. Gubitak natrija smanjuje volumen ekstracelularne tekućine i

pojačava hipotenziju. Hiperkalemija nastaje zbog manjka aldosterona, pogoršane

glomerularne filtracije i acidoze.

Bazalne razine kortizola i aldosterona su snižene i ne rastu nakon primjene ACTH. U

teškoj adrenalnoj insuficijenciji lučenje kortizola je jako sniženo, međutim u blagoj

adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti steroida u krvi i urinu mogu se preklapati s rasponom

normalnih vrijednosti pa se dijagnoza adrenalne insuficijencije ne smije isključiti samo na

osnovi normalnih bazalnih vrijednosti steroida. Konačnu dijagnozu adrenalne insuficijencije

postavlja uz pomoć testa stimulacije s ACTH koji omogućuje procjenu adrenalne rezerve za

stvaranje steroida Zbog niskih vrijednosti aldosterona dolazi do gubitka soli i porasta renina,

pa je i određivanje renina u plazmi koristan parametar u dijagnostičkom postupku.

U primarnoj adrenalnoj insuficijenciji povišeni su ACTH i njemu pridruženi peptidi (beta-

lipotropin) zbog poremećene povratne sprege u osovini kortizol-hipotalamus-hipofiza, dok su

u sekundarnoj adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti ACTH u plazmi snižene.

Liječenje. Liječenje bolesnika s adrenalnom krizom započinje se energičnom

parenteralnom nadoknadom manjka vode, natrija i glukoze poradi korekcije volumena krvi, a

istovremeno se daje 100 mg kortizola intravenski svakih 6 sati tijekom prvog dana.

Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde

Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde razvija se kod nedovoljnog lučenja

ACTH, najčešće je posljedica prolazne supresije osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna

žlijezda u bolesnika liječenih glukokortikoidima, ali joj uzrokom mogu biti i sva druga stanja

koja dovode do hipopituitarizma. Simptomi i znaci su isti kao kod primarne insuficijencije

osim što umjesto hiperpigmentacije dominira bljedilo. Lučenje ACTH i beta-lipotropina je

sniženo, time je i sniženo podraživanje lučenja melanocita. Redovito nema ni elektrolitskog

poremećaja jer je renin-angiotenzin-aldosteron sustav održan. Bolesnicma treba dati

nadomjesnu terapiju kortizolom, a fludrokortizon nije potreban. Ako su prisutne priležeće

insuficijencije drugih hormona hipofize, treba ih supstituirati.



478

Cushingov sindrom

Definicija. Cushingov sindrom je kliničko stanje koje nastaje zbog dugotrajne i

prekomjerne produkcije hormona kore nadbubrežne žlijezde (kortizola ili njemu bliskih

kortikosteroida), a karakterizira ga debljina u području trupa, crvenkaste strije na abdomenu,

hirzutizam, sklonost umoru, hipertonija, glukozurija i osteoporoza. Istovjetne simptome razvit

će bolesnici koji primaju dugotrajno glukokortikoide zbog nekih bolesti kao npr.

reumatoidnog artritisa.

Etiologija. Prekomjerna aktivnost kore nadbubrežne žlijezde može biti ovisna ili neovisna

o ACTH. U prvom slučaju dolazi u obzir prekomjerno lučenje ACTH iz hipofize, lučenje

ACTH iz tumora koji nisu porijeklom iz hipofize (karcinom malih stanica pluća), ili

dugotrajna terapijska primjena ACTH. Prekomjerna funkcije kore neovisna o ACTH može

biti posljedica adenoma ili karcinoma kore nadbubrežne žlijezde ili dugotrajne primjene

egzogenog kortizola Izraz Cushingov sindrom se koristi za kliničku sliku suviška kortizola

bez obzira na uzrok, dok Cushingovu bolest označava povećano lučenje ACTH iz hipofize s

posljedičnom bilateralnom hiperplazijom kore nadbubrežnih žlijezdi i prekomjernim lučenjem

kortizona.

Donedavno se smatralo da je uzrok Cushingove bolesti primarno poremećaj hipofize

nastao prekomjernim lučenjem ACTH iz adenoma. Danas znamo da se primarna lezija može

nalaziti u hipotalamusu, dok su promjene u hipofizi sekundarna posljedica pojačane

stimulacije kortikotropnih stanica hipotalamičkim hormonom koji oslobađa kortikotropin. Ti

bolesnici imaju adenom hipofize koji je teško objektivizirati jer se često radi o

mikroadenomima, a manje od 5 % ima makroadenom. Cushingova bolest najčešće se

pojavljuje u žena u generativnoj dobi.

Ektopički ACTH tumor najčešće je lokaliziran u plućima, timusu i gušterači.

Adrenalni adenomi i karcinomi rijetki su uzrok hiperkorticizma, adenomi su puno češći

nakon

50. godine života, a adrenalni karcinomi se pojavljuju u mlađoj životnoj dobi.

Klinička slika. Klinička slika pojačanog lučenja i djelovanja kortizola ovisna je o trajanju

bolesti. Rano prepoznavanje bolesti otežava nepostojanje simptoma koji bi bili patognomični

samo za Cushingov sindrom. Najčešće simptome Cushingove bolesti prikazuju Tablica

VI.9.3. i Slika VI.9.1.



479

Dijagnoza. Za postavljanje dijagnoze patološkog hiperkorticizma pod kojim mislimo na

onaj koji je nastao kao posljedica autonomnih procesa u hipofizi ili nadbubrežnoj žlijezdi

potrebno je dokazati povišenu razinu kortizola u krvi i utvrditi da li se radi o ACTH-ovisnom

ili ACTH-neovisnom hiperkorticizmu. Nadalje je potrebno razlučiti lučenje ACTH iz

adenoma hipofize od tumora koji luči ACTH, a nije hipofiznog podrijetla već se radi o

ektopičnom tumoru. Određivanje jutarnje i večernje vrijednosti kortizola u serumu važno je

poradi uvida u dnevni ritam kortizola. U bolesnika u kojih se nađe povišena razina kortizola u

serumu ili nema dnevnog ritma radi se test supresije s deksametozonom. Ukoliko ne dođe do

supresije vrijednosti kortizola i ACTH moramo razmišljati o autonomnom tumorskom

procesu. Tim bolesnicima radi utvrđivanja mjesta prekomjernog lučenja hormona treba učiniti

CT ili MR hipofize. Izrazito povišene vrijednosti ACTH uz uredan radiološki nalaz hipofize i

okolnih regija ukazuje na ektopično lučenje ACTH i ovim bolesnicima treba napraviti

dodatne CT/MR preglede prsnog koša i trbuha. Niske vrijednosti ACTH uz visoke vrijednosti

kortizola ukazuju na patološki proces u području nadbubrežnih žlijezda.

Liječenje. Ako je uzrok bolesti prekomjerna stimulacija nadbubrežnih žlijezdi s ACTH

kojeg luči tumor hipofize najučinkovitija terapija je transfenoidalni kirurški zahvat. Zračenje

hipofizne regije izvodi se kada tumor nije nađen i kad je kirurški zahvat neuspješan. Kod

patoloških procesa na nadbubrežnim žlijezdama radi se adrenalektomija. Nakon totalne

adrenalektomije bolesnik je trajno ovisan o nadoknadi glukokortikoida i mineralokortikoida.

Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom)

Definicija. Primarni aldosteronizam označava bolest kod koje poticaj za lučenje

aldosterona dolazi iz nadbubrežne žlijezde. Do nedavno je bilo uvriježeno mišljenje da je

primarni hiperaldosteronizam na prvom mjestu uzrokovan adenomom nadbubrežne žlijezde,

sada se ipak smatra da je bilateralna kortikalna nodularna hiperplazija, čija je patogeneza još

nejasna, češći uzrok prekomjernog lučenja aldosterona. Oko 1 % bolesnika s hipertenzijom

ima hiperaldosteronizam.

Klinička slika. Klinički su znakovi slabost i grčevi mišića, iscrpljenost, pojačano

mokrenje i žeđanje, a posljedica su unutarstaničnog i izvanstaničnog gubitka kalija (manjak

kalija u tijelu je viši od 300 mmo/l). Manjak kalija podržava alkalozu, a i kapacitet



480

proksimalnih tubula za reapsorpciju filtriranih bikarbonata je povećan. Hipernatremija nastaje

zbog retencije natrija i zbog usporednog gubitka vode zbog poliurije.. Ukupna količina natrija

u tijelu obično je povišena. Ekspandirani izvanstanični volumen vjerojatno je odgovoran za

obrnuti dnevni ritam izlučivanja vode i natrija s najvećim izlučivanjem tijekom noći.

Karakteristična je odsutnost edema.

Bolesnici pate od glavobolje i imaju dijastoličku hipertenziju.Hipertenzija je vjerojatno

posljedica povećane resorpcije natrija i širenja izvanstaničnog volumena. Deplecija kalija

uzrokuje mišićnu slabost i umor što je povezano s manjkom kalija na mišićnoj membrani.

Poliurija nastaje zbog oštećenja koncentracije tekućine u bubrezima i često je prati polidipsija.

Dijagnoza. U elektrokardiogramu se mogu vidjeti tipični znakovi hipokalijemije: U

valovi,

preuranjene kontrakcije i aritmije. Zbog hipertenzije može doći do hipertrofije lijeve klijetke

koja se može dokazati rendgenološki, ultrazvukom i elektrokardiografski. Pokus koncentracije

mokraće često pokazuje smanjenu mogućnost koncentracije urina. Mjerenjem reninske

aktivnosti u plazmi ne mogu se uvijek razgraničiti bolesnici s primarnim

hiperaldosteronizmom od onih u kojih je neki drugi uzrok u hipertenziji. Izostanak povećanja

reninske aktivnosti u plazmi tijekom testova stimulacije (ustezanje soli, uspravan položaj) nije

pouzdan kriterij, jer je u oko 25 % bolesnika s esencijalnom hipertenzijom suprimirana

reninska aktivnost u plazmi.

Dijagnoza se potvrđuje nalazom hipokalijemije, suprimirane reninske aktivnosti, te

povišenim vijednostima aldosterona u krvi i urinu, kao i u uzorcima krvi dobivenim tijekom

kateterizacije vena nadbubrežne žlijezde. Slikovnom tehnikom (CT, MR, scintigrafija) mogu

se otkriti adenomi veći od 5 mm.

Diferencijalna dijagnoza. Obično je teško razlikovati hiperaldosteronizam zbog adenoma

od idiopatske bilateralne nodularne hiperplazije, a to je vrlo važno jer se hipertenzija

uzrokovana idiopatskom hiperplazijom nakon obostrane adrenalektomije neće izlječiti, dok se

hipertenzija popravlja nakon odstranjenja adenoma.

Liječenje. Primarni hiperaldosteronizam uzrokovan adenomom liječi se kirurški. Stariji

bolesnici s blažim hiperaldosteronizmom mogu se liječiti ograničavanjem soli u hrani i

antagonistom aldosterona spironolaktonom (25 do 100 mg svakih 8 sati). Primarni

hiperaldosteronizam uzrokovan adrenalnom hiperplazijom liječi se također medikamentno,

spironolaktonom. Kronična terapija muškarca je ograničena zbog razvitka ginekomastije,

smanjenja libida i impotencije. Bilateralna adrenalektomij rijetko je potrebna.



481

Sekundarni hiperaldosteronizam

Definicija. Sekundarni hiperaldosteronizam označava povećano stvaranje aldosterona,

koje je posljedica podraživanja zone glomerulose nadbubrežne žlijezde s ekstraadrenalnim

čimbenicima (uobičajeno sa sustavom renin-angiotenzin). To mogu biti fiziološka ili

pridružena patološka stanja.

Sustav renin-angiotenzin je jedan od bitnih čimbenika uključenih u patogenezu edema. U

težim kongestivnim srčanim greškama povišen aldosteron može biti posljedica kako

pojačanog stvaranja tako i smanjenog klirensa. Smanjena perfuzija bubrega dovodi do pada

odtoka krvi iz srca što pak dovodi do porasta lučenja renina i aldosterona s posljedičnom

retencijom natrija, koja će pak dovesti do supresije renina i aldosterona.

Sekundarni hiperaldosteronizam očigledno se pojavljuje kod značajno sniženih vrijednosti

albumina i posljedično smanjenja onkotskog tlaka plazme u bolesnika s nefrotskim

sindromom. Tu je aldosteron jedan od čimbenika koji utječe na retenciju natrija. U bolestima

jetre s ascitesom, vrijednosti renina i aldosterona su često povećane, što je rijedak slučaj kod

bolesnika bez ascitesa. Podražaj za lučenje renina pojavi se kod jačeg smanjenja arterijskog

volumena kojeg uzrokuje pojačana transudacija tekućine iz krvnih žila. Porast vrijednosti

renina potiče stvaranje aldosterona, porast vrijednosti aldosterona potiče daljnju retenciju

natrija i gubitak kalija. Retencija natrija može biti naglašenija nego u drugim slučajevima.

Davanje antagonista aldosterona (spironolakton) pomaže u liječenju. .

Feokromocitom

Definicija. Feokromocitomi su tumori koji stvaraju, pohranjuju i luče katekolamine.

Redovito potječu iz srži nadbubrežne žlijezde, ali mogu nastati i iz kromafinih stanica

simpatičkih ganglija, to su paragangliomi ili ekstraadrenalni kromocitomi. Klinička svojstva

ovih tumora pretežno su posljedica pojačanog lučenja katekolamina, a povišeni krvni tlak je

najčešća manifestacija.

Epidemiologija. Feokromocitom je rijedak tumor s incidencijom 1:100 000 osoba na

godinu. U 0,01 % bolesnika s hipertenzijom može se ustanoviti feokromocitom. Zanimljivo je

da se na 1000 razudba nađe jedan slučaj neprepoznatog feokromocitoma kao usputni nalaz.

Vršak prevalencije je između treće i četvrte dekade života, ali može se naći u bilo kojoj

životnoj dobi.



482

Patologija. Preko 90 % feokromocitoma nađe se u trbuhu, a od toga 90 % u nadbubrežnim

žlijezdama, a 10 % izvan nadbubrežnih žlijezda. Paragangliome najčešće nalazimo na račvištu

aorte (Zuckerkandlovi gangliji), ali ti tumori također se mogu naći pored hrptenjače, u prsnom

košu i vratu. U djece u 25 % slučajeva tumori su obostrani, a dodatnih 20 % je

ekstraadrenalne lokalizacije. Pojedinačni tumori iz neobjašnjivih razloga su na desnoj strani

tijela. Većina tumora je teška do 100 g i promjera do 10 cm, dok rijetki mogu narasti i preko

nekoliko kilograma i svi su jako prokrvljeni. Tumori su građeni od velikih višekutnih,

pleomorfnih kromafinih stanica. Približno 3 − 14 % feokromocitoma su zloćudni, a mogu

metastazirati u regionalne limfne čvorove, kosti, jetru, pluća i središnji živčani sustav. Kao i

kod drugih endokrinih tumora malignitet se ne može utvrditi histološkim nalazom; samo

invazija tkiva u blizini tumora ili udaljene metastaze potvrđuju malignitet. Feokromocitom se

u 5 % slučajeva nasljeđuje autosomno dominantno, izolirano ili u kombinaciji s drugim

bolestima kao što je multipla endokrina neoplazija tipa 2A (Sippleov sindrom), ili tip 2B

(sindrom mukoznih neurona), neurofibromatoza von Recklinghausen ili retinalno-cerebralna

hemangioblastomatoza von Hippel-Lindau. Ekstraadrenalni feokromocitomi obično su teški

do 50 g i promjera manjeg od 5 cm. Većina ih se nalazi u trbuhu u području celijačnog te

gornjeg i donjeg mezenteričnog ganglija, 1 % u prsnom košu, 1 % u vratu te 1 % u

mokraćnom mjehuru, obično u simpatičkim ganglijima ili ekstrakranijalnim granama 9-tog i

10-tog moždanog živca. Djeca u doba puberteta sklona su visokoj oscilacijskoj hipertenziji

zbog porasta kromofinog tkiva pod utjecajem hormona rasta u toj životnoj dobi.

Klinička slika. Glavno obilježje feokromocitoma je trajna ili paroksizmalna sistoličko

dijastolička hipertenzija, koja je često nestabilna i rezistentna na liječenje. Hipertenzija se

nalazi u 95 % slučajeva. Tlak je ponekad povišen samo u paroksizmima, pri čemu se očituje i

ostala katekolaminska simptomatologija: strah, ježenje, tremor, bljedilo, pritisak u trbuhu s

mučninama, srčane opresije s pojavom aritmije. Klasično trojstvo simptoma koje čine

nenadana jaka glavobolja, dijaforeza i palpitacije pokazuje visok stupanj specifičnosti od 95

% i senzitivnosti 90 % za feokromocitom u populaciji hipertoničara. Paroksizmalni napad

može biti izazvan različitim poticajima koje prikazuje Tablica VI.9.4.

Napadaji obično počinju naglo, a traju od nekoliko minuta do nekoliko sati i duže. Česte

su glavobolje, jako znojenje, palpitacije i strah gotovo do osjećaja skore smrti. Za vrijeme

napada moguće je bljedilo ili crvenilo. Arterijski krvni tlak s ubrzanim radom srca često je

povišen do zabrinjavajućih vrijednosti. Paroksizam se može izazvati svakom aktivnošću kod

koje se pomiče abdominalni sadržaj. Kod jednostrane lokalizacije tumora u kori nadbubrežne

žlijezde napad se npr. može javiti pri saginjanju na stranu tijela u kojoj je tumor (“cijeđenje



483

katekolamina” iz tumora). Istovremena pojava feokromocitoma i žučnih kamenaca je česta

(25 % slučajeva), pa bolesnici mogu smrtno završiti pri operaciji žučnih kamenaca zbog

prethodno neprepoznatog tumora kromofinog tkiva.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju određivanja povišenih vrijednosti

katekolamina u plazmi ili urinu, ili njihovih metabolita kao što su metanefrin i

vanilmandelična kiselina. Urin sakupljen 24 h za određivanje metanefrina i katekolamina je

dobar test probira za feokromocitom, dok je pojedinačno određivanje katekolamina u krvi

dosta nepouzdano osim u hipertenzivnom napadu ili prilikom kateterizacije nadbubrežnih

vena. Prehrana i brojni lijekovi mogu utjecati na rezultat pretraga. Važno je da bolesnik ne

uzima lijekove barem tjedan dana prije pretraga, a u prehrani da izostavi hranu bogatu

vanilijom (kava, čaj, čokolada, orasi, bademi, banane, kolači s vanilijom). U lokalizaciji

tumora koriste se CT ili MR sa ili bez kontrasta.

Liječenje. Kirurško odstranjivanje tumora je metoda izbora. Kod operacije se mora imati

na umu da prilikom uklanjanja tumora dolazi do brzog cijeđenja katekolamina iz tumora što

može izazvati maligne aritmije. Za vrijeme operativnog zhavata napadaji hipertenzije mogu se

suzbijati iv primjenom fentolamina (1-5 mg) ili infuzijom nitroprusida.

VII. REUMATSKE BOLESTI

1. OPĆI DIO

Jadranka Morović-Vergles

Reumatske bolesti predstavljaju veliku skupinu bolesti uglavnom nepoznate ali očito

raznorodne etiologije, od kojih neke zahvaćaju samo organe za kretanje, a neke, iako se

najjasnije očituju na organima za kretanje zahvaćaju i brojne druge organe i organske sustave.

Zajednički simptomi koji obilježavaju reumatske bolesti su bol i ograničenje funkcije u

zahvaćenom području. Sam naziv «reumatizam» i «reumatske» bolesti izraz je koji potiče još

iz Hipokratova doba. Naime, liječnici tog doba smatrali su da organizmom bolesnika teče

(ρέω, grčka riječ a znači teći) neki «otrovni sok» koji zaustavljajući se u zglobovima izaziva

upalu, bol i ograničenje funkcije. Iako arhaičan, ovaj se naziv održao sve do danas u

medicinskoj literaturi u gotovo svim zemaljama svijeta iz jednostavnog razloga - jer se nije

uspio zamijeniti boljim.



484

Broj reumatskih bolesti je velik (više od 100 bolesti i stanja ubraja se u ovu skupinu). Ovdje

valja istaknuti, da područje reumatologije nije oštro ograničeno jer ima preklapanja s nekim

drugim granama interne medicine (sistemski eritemski lupus, sindrom vaskulitisa), a i

ortopedije. Stoga nema jedinstvene, u svim zemljama prihvaćene, klasifikacije reumatskih

bolesti. Reumatske bolesti u užem smislu mogu se podijeliti na upalne, degenerativne i

izvanzglobne bolesti te metaboličke bolesti zglobova i kostiju (tablica VII.1.1.)

2. DIJAG�OSTIČKE METODE U REUMATOLOGIJI

U pristupu reumatskom bolesniku, u dijagnostičkom postupku najvažniji su anamneza i

fizikalni pregled, a tek onda slijede radiološke, laboratorijeke, citološke i histološke pretrage,

odnosno scintigrafija kostiju, artroskopija i druge.

Anamneza. Detaljno dobiveni anamnestički podaci o pojavi, intenzitetu i trajanju boli te

ograničenosti funkcije zahvaćenog zgloba, duljini trajanja jutarnje ukočenosti od

neprocjenjive su važnosti. Također, važan je nastup simptoma (nagao, akutan ili postupan)

tijek simptoma (jedno javljanje, kontiniurano ili pak opetovano). Naime, već anamnestički

podaci mogu mogu uputiti na razlikovanje upalne od degenerativne ili izvanzglobne bolesti.

Podatak o reumatoidnom artritisu, psorijazi, uričnom artritisu ili o artrozi šaka u članova

obitelji vrlo je značajan podatak s obzirom da se sklonost prema tim bolestima može

nasljediti.

Fizikalni pregled. Pregled počinje ispekcijom (pregledom zglobova, uočavanjem oteklina,

deformiteta, promjene boje kože odnosno eflorescencija) nastavlja se palpacijom pojedinih

zglobova, a potom i funkcijskim ispitivanjem zglobova (aktivne, pasivne kretnje u zglobu,

snaga mišića).

Radiološke pretrage. Daju uvid u promjene na zglobovima, kostima i mekim tkivima.

Osim klasičnih radioloških snimaka, ponekad je potrebno učiniti kompjuteriziranu

tomografiju (CT) i/ili magnetsku rezonanciju (MR).

Laboratorijske pretrage. U dijagnostičkom postupku nerijetko se rabe brojne

biokemijske, mikrobiološke i druge pretrage seruma, drugih tjelesnih tekućina i tkiva. Za

procjenu aktivnosti upale C-reaktivni protein (CRP) smatra se dobrim pokazateljem. U

upalnim bolestima, rabe se testovi kojima se određuje prisutnost reumatoidnog faktora

serumu (Latex RF i Waaler Roseov test).



485

Citološke pretrage. Punkcija zgloba sa sljedstvenim citološkim pregledom sinovijske

tekućine može biti značajan ako se otkriju kristali primjerice soli mokraćne kiseline, odnosno

upalne stanice ili pak reumatoidni faktor.

Osim ovih pretraga, potrebno je kadkad uzeti uzorak sinovijske membrane sa sljedstvenim

histološkim pregledom, učinti artroskopiju, scintigrafiju kostiju i druge.

3. REUMATOID�I ARTRITIS

Definicija. Reumatoidni artritis kronična je sistemska upalna bolest vezivnog tkiva koja se

prvenstveno očituje na zglobovima, a može se očitovati i brojnim izvanzglobnim

promjenama. Osnovna značajka reumatoidnog artritisa je proliferacija i upala sinovije koja

vodi k lokalnom oštećenju hrskavice i pripadajuće kosti sa sljedstvenom destrukcijom kosti i

gubitkom funkcije zahvaćenog zgloba. Bolest osim zglobova, u većine bolesnika zahvaća i

razne organe i organske sustave, i značajan je čimbenik u morbiditetu i mortalitetu oboljelih

od reumatoidnog artritisa.

Epidemiologija. Od reumatoidnog artritisa prema dosadašnjim istraživanjima boluje oko

1% populacije. Žene oboljevaju 2-3 puta češće od muškaraca.

Etiologija. Uzrok nastanka reumatoidnog artritisa nije poznat. Istražuje se više čimbenika

koji sudjeluju u nastanku reumatoidnog artritisa. Posljednjih desetljeća, prvenstveno se

istražuju hormonski, genetski i vanjski (infektivni) čimbenici. Očito je da su hormonski

čimbenici važni jer je bolest češća u žena, obično se javlja u razdoblju poslije menarhe, a

prije menopauze, a također je znano da se bolest smiruje tijekom trudnoće. I nasljedni

(genetski) čimbenici su povezani s nastankom bolesti. Bolest se javlja u više članova obitelji i

uočena je povezanost s HLA-DR 4, a manje s HLA DR1 genom. Pretpostavlja se da je

infekcija mikroorganizmima otponac za nastanak reumatoidnog artiritisa u genetski

preodređenih osoba. Međutim, niti jedan mikrorganizam nije uistinu i dokazan kao pokretač

nastanaka ove bolesti u genetski preodređenih osoba.

Patogeneza i patologija. Upalni proces prvenstveno zahvaća sinoviju. Dolazi do

umnažanja sinovijskih stanica tj. umnažanja sinovijske membrane. Stanice koje se nakupljaju

u sinoviji su limfociti i makrofazi. Glavnina stanica su limfociti T. Dolazi do bujanja

granulacijskog tkiva. Tako umnožena sinovijska membrana (panus) zahvaća i prekriva

zglobne površine, te mehanički i kemijski razara hrskavicu.



486

Citokini koji se izlučuju u sinoviju (IL-1, TNF-ά, GM-CSF, IL-8, IL-18, INF-γ ,IL-6 i

drugi) potiču i podržavaju upalni proces. Stvaranje reumatoidnog faktora (RF), autoantitijela

protiv imunoglobulina G (IgG), glavno je laboratorijsko obilježje reumatoskog artritisa, a

rutinski se dokazuje Latex-ovim i Waaler Roesovim testom. Ovdje valja istaknuti da RF nije

specifičan za reumatoidni artritis. Naime, RF se može naći i u zdravih osoba (prevalencija

raste s dobi) i u bolesnika s drugim bolestima (primjerice u kroničnim bakterijskim

infekcijama, u osoba s presađenim organima i nekim drugim kroničnim upalnim bolestima).

Kako RF nije prisutan u svih bolesnika s reumatoidnim artritisom očito je da i nije izričito

potreban za nastanak reumatoidnog artritisa.

Stvaranje RF povezano je s pojavom težeg oblika reumatoidnog artritisa. Izvanzglobna

očitovanja bolesti češće se javljaju u RF pozitivnih bolesnika. U bolesnika

s RF nastaju imuni kompleksi koji se talože u sinoviji i krvnim žilama sljedstveno

pojačavajući upalni proces. Trajni upalni proces sa sljedstvenim oštećenjem i razaranjem

hrskavice i kosti vodi nastanku uzura, razaranja kostiju sa sljedstvenim nastankom

subluksacija ili ankiloza. Slične promjene nastaju i u drugim sinovijskim strukturama

(primjerice tetivnim ovojnicama). Upalni proces može zahvatiti i serozne membrane

(perikard, pleuru), te krvne žile (vaskulitis). Smatra se da su promjene na drugim, posebice

unutarnjim organima (pluća, srce, oko), posljedica generaliziranog vaskulitisa koji dovodi do

lokaliziranih nekroza (primjerice ulkusa na skleri ili na koži).

Klinička slika. Klinička slika reumatoidnog artritisa razlikuje se ne samo od bolesnika do

bolesnika, već također i u pojedinog bolesnika tijekom trajanja bolesti. U većine bolesnika

bolest počinje postupno, gotovo neprimjetno, općim simptomima kao što su vrućica, umor,

malaksalost i/ili gubitak tjelesne težine. Potom se javljaju prvi simptomi od strane zahvaćenih

zglobova: jutarnja ukočenost, bol i oteklina. Jedan od prvih simptoma jest svakodnevna

jutarnja ukočenost malih zglobova šaka i/ili stopala koja je s trajanjem bolesti sve dulja (više

od sata). Uz jutarnju ukočenost zglobova, ubrzo se javlja i bol. Bol, u početku, može biti

prouzročena pokretom ili pritiskom, a kasnije se javlja i spontano u mirovanju. Vidljivi znak

artritisa je oteklina zgloba. Karakteristično za reumatoidni artritis jest pojava simetričnih

oteklina malih zglobova šaka i/ili stopala, a potom i ostalih: ručnih, lakatnih, ramenih

odnosno nožnih i koljenih. Otekline su vretenastog izgleda i pri palpaciji u početku fluktuiraju

(zbog obilja sinovijske tekućine u zglobu), a kasnije fluktuacija pri pregledu izostaje jer

vretenasta oteklina zaostaje kao posljedica umnožene sinovijske membrane. Za reumatoidni

artritis karakterističan je i raspored zahvaćenih zglobova na šakama: prvotno su zahvaćeni

MCP i PIP zglobovi dok su DIP zglobovi, obično zahvaćeni upalom tek u odmaklom stadiju



487

bolesti. Nema zgloba koji tijekom RA ne mora biti zahvaćen. Primjerice zahvaćenost

temporomandibularnih zglobova očituje se bolovima pri žvakanju hrane, zglobova slušnih

koščica nagluhošću, zglobova larinksa promuklošću, a pri zahvaćenosti atlanto-aksijalnog

zgloba u slučaju njegove dislokacije može nastupiti i najteža komplikacija bolesti - smrt

zbog pritiska na medulu. Napredovanjem bolesti dolazi do nastanka deformiteta zglobova od

kojih su neki vrlo krakteristični i označavaju se kao «labuđi vrat» (maksimalna ekstenzija PIP

i fleksija DIP zgloba), «rupica za dugme» (ekstenzija DIP i fleksija PIP zgloba) (slika 3.2) i

«tuljanove šake» (ulnarna devijacija šaka).

Od izvanzglobnih promjena najuočljivije su one na koži. U oko 20% bolesnika, uglavnom

seropozitivnim, nalazimo potkožne ili subperiostne čvoriće. Najčešće se nalaze u području

laktova, na dorzalnoj strani šaka i stopala, a mogu se naći i na zatiljku. Zbog vaskulitisa malih

arterija kože sljedstveno nastaju ishemične promjene koje se očituju ulceracijama i

nekrozama, osobito na koži prstiju ruku ili nogu.

Srce, također, može biti zahvaćeno. Najčešće je zahvaćen perikard. Nodularne promjene

mogu se naći u miokardu ili na zaliscima (endokardu), te se očitovati smetnjama provođenja,

odnosno insuficijencijom zalistaka. Ako je zahvaćena pleura, češće je prisutan eksudativni no

suhi pleuritis. Zahvaćenost pluća uključuje intersticijsku fibrozu, odnosno nalaz solitarnih ili

višestrukih čvorića u plućnom parenhimu. Klinički se intersticijska fibroza pluća očituje

dispnejom i kašljom. Na oku može nastati episkleritis (slika 3.3), a moguća je i kombinacija

reumatoidnog artirtisa sa sicca sindromom (Sjögrenov sindroma), gdje zbog oskudne sekrecije

suza oči budu suhe pa nastaju oštećenja spojnice i rižnice. Na perifernom živčanom sustavu

karakteristična je pojava sindroma mononeuritis multiplex, odnosno sindromi pritiska na

živce pri prolasku kroz kanale (primjerice sindrom karpalnog tunela). Za razliku od

sistemskog eritemskog lupusa, zahvaćenost glomerula bubrega izuzetno je rijetko.

Proteinurija, ako nastane, obično je povezana s toksičnošću primjenjenih lijekova (soli zlata

ili penicilamina) u liječenju reumatoidnog artritisa ili je pak posljedica nastanka amiloidoze.

Od hematoloških poremećaja prisutna je anemija, obično normocitno-normokromna, a od

laboratorijskih testova u aktivnoj bolesti pozitivni su oni kojima procjenjujemo upalnu

aktivnost: CRP, sedimentacija eritrocita (SE) i povišene vrijednosti α-2 frakcije u

elektroforezi bjelančevina. U oko 75% bolesnika u krvi se nalazi RF, kojeg određujemo

Waaler Roseovim testom aglutinacije senzibiliziranih ovčjih eritrocita, Latex-ovim testom tj.

testom aglutinacije čestica latexa, odnosno ELISA testovima.

Dijagnoza. Dijagnoza ranog reumatoidnog artritisa je otežana jer ne postoji

patognomonični klinički, radiološki ili imunološki nalaz. Anamnestički podaci (jutarnja



488

ukočenost, bol), karakteristični fizikalni nalaz simetričnog, sterilnog sinovitisa sa tipičnim

serološkim nalazima (pozitivnim RF) jasno će upućivati na reumatoidni artritis. Radiološki

prisutne erozije postaju vidljive nakon trajanja bolest od nekoliko mjeseci ili više od godine

dana. Rane promjene u reumatoidnog artritisa mogu se uočiti na MR, dok scintigrafija kostiju

tehnecijem nije specifična. Dopunske metode pretraga su artrografija i artroskopija. Ako je u

bolesnika prisutan akutni sinovitis, potrebno je u terapijske ali i dijagnostičke svrhe učiniti

punkciju zgloba uz evakuaciju sinovijske tekućine u kojoj se nalaze leukociti u broju većem

od 2000/mm3

Kriteriji za dijagnozu reumatodinog artritisa prikazani su na Tablici VII.3.1. Za dijagnozu

je potrebno najmanje 4 od 7 kriterija, od kojih kriteriji navedeni pod brojem 1 do 4 moraju biti

prisutni najmanje 6 tjedana.

Liječenje. S obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, liječenje je simptomatsko a ne uzročno.

Cilj liječenja usmjeren je na ublažavanje boli, smirivanje upalnog procesa i usporavanja

napredovanja bolesti te održavanja gibljivosti zglobova i snage mišića kako bi funkcija

zglobova što dulje bila očuvana, a bolesnik što dulje neovisan o tuđoj pomoći.

U suzbijanju boli i upale primjenjuju se nesteroidni antireumatici (NSAR) peroralno,

parenteralno ili u obliku čepića. NSAR blokiraju enzim ciklooksigenazu (COX)

onemogućujući tako sintezu prostaglandina. U čovječem organizmu postoje dva izoenzima

ciklooksigenaze: COX-1 i COX-2. COX-1 naziva se još i konstitutivnom, a trajno je prisutna

u gastrointestinalnom sustavu i odgovorna za nastanak prostaglandina koji imaju zaštitne

učinke na sluznicu probavnog sustava. COX–2 naziva se i inducibilnom stoga jer nastaje na

mjestu upale. Pri primjeni klasičnih NSAR tj. neselektivnih inhibitora COX (blokiraju i COX-

1 i COX-2) kao što su acetilsalicilna kiseline, derivati octene kiseline i drugi, uz poželjan

protuupalni i protubolni učinak moguć je nastanak teških, po život opasnih krvarenja iz

gastrointestinalnog sustava te perforacija ulkusa, koje su daleko rijedje u onih bolesnika koji

koriste selektivne inhibitore ciklooksigenaze (primjerice meloxicam). Posljednjih godina

prisutni su i specifični inhibitori COX-2 (primjerice, rofekoksib), koji u 80 puta većim

dozama od kliničkih primjenjivih, blokiraju isključivo COX-2 «štedeći» tako želudac.

U skupinu tzv. temeljnih lijekova odnosno lijekova koji mijenjaju tijek bolesti

ubrajamo: antimalarike, D-penicilamin, soli zlata, metotrexat, sulfasalazin, leflunamid, te

azatioprin i ciklofosfamid koji se rabe rijedje. U težih oblika reumatoidnog artirtisa

primjenjuju se istodobno dva ili više lijeka koji mijenjaju tijek bolesti.

Kortikosteroidi se primjenjuju na samom početku bolesti, ako su upala i bol jaki, a

NSAR nisu dovoljno učinkoviti. Tada koritikosteroidi djeluju premoštavajući vrijeme do



489

početka djelovanja temelnjih lijekova. Postupno se ukidaju, nakon što temeljni liejkovi počnu

djelovati. Osim o ovom slučaju, kortikosteroidi se primjenjuju i u bolesnika s reumatoidnim

aritritisom koji imaju zahvaćene unutarnje organe i/ili elemente vaskulitisa.

Prognoza. Prognoza reumatoidnog artritisa općenito nije povoljna. Unatoč adekvatnom

liječenju teška invalidnost nastaje u više od 10% bolesnika, dok se remisija postiže uoko 25%

bolesnika. Pokazateljima loše prognoze smatraju se: trajno visok titar RF, prisutnost

reumatoidnih čvorića i prisutnost HLA-DR4 haplotipa. Nekoliko studija učinjenih posljednjih

desetljeća ukazuju na povećani mortalitet u bolesnika s RA te da bolesnici s teškim oblicima

RA umiru 10-15 godina ranije od očekivanog.

4. SERO�EGATIV�I SPO�DILARTIRITISI

Seronegativni spondilartritisi skupina su upalnih reumatskih bolesti nepoznatog uzroka.

Klinički, uz zahvaćene periferne zglobove nalazimo upalno zahvaćene sakroilijaklne

zglobove, zglobove kralježnice, tetivna hvatišta (entezitis) uz nerijetko prisutne promjene na

koži, očima, srčanim zaliscima i aorti.

Glavno obilježje seronegativnih spondiloartritisa jest da bolesnici nemaju rumatoidni

faktor (RF) u serumu, da se bolest javlja među bliskim srodnicima, u obiteljima i da je među

bolesnicima izrazito velik udio onih koji su nosioci HLA B27. Seronegativne artritis dijelimo

na: a) ankilozantni spondilitis, b) psorijatični artritis, c) reaktivni artritis, d) enteropatski

artritis i e) nediferencirani spondilartritis.

Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest)

Definicija. Ankilozantni spondilitis kronična je upalna seronegativna reumatska bolest

s izrazitom sklonošću koštanoj metaplaziji i ankiloziranju s dominantnim promjenama u

području aksijalnog skeleta i brojnim izvanzglobnim promjenama.

Epidemiologija. Prevalencija ankilozatnog spodilitisa je oko 0.1%. Bolest se nešto češće

javlja u muškaraca. Više od 90% bolesnika od ankilozantnog spondilitisa nosioci su HLA B27

gena.

Etiologija i patogeneza. Uzrok nastanka ove bolesti nije poznat. Smatra se da brojni

čimbenici sudjeluju u nastanku ove bolesti. Prvenstveno genetski, egzogeni i endogeni

čimbenici. Osnova patohistološkog zbivanja u ankilozantnog spondilitisa je nespecifični



490

sinovitis koji vodi u metaplastičku osifikaciju veziva i hrskavice sa sljedstvenim stvaranjem

nove kosti. Upalni proces najranije zahvaća sakroilijakalne, kostovertebralne zglobove,

kostosternalne sinhondroze, te hvatišta tetiva i ligamenata.

Klinička slika. Bolesnici se žale na umor, anoreksiju, gubitak tjelesne težine i pojačano

noćno znojenje. Uz ove opće simptome, javlja se bol i ukočenost u križima. Tegobe su

najizraženije u jutarnjim satima. Prolaze nakon razgibavanja. Uz svakodnevnu bol i jutarnju

ukočenost u križima kao vodećim simptomom javljaju se i artralgije/artritisi te entezitisi

(bolna hvatišta teteiva). Nerijetko se u bolesnika nalazi i irdociklitis. U nekih bolesnika dolazi

do miokarditisa koji se klinički očituje smetnjama provođenja odnosno aortitisa sa

sljedstvenom pojavom insuficijencije zalistaka.

Dijagnoza. Dijagnostički kriteriji za ankilozantni spondilitis prikazani su na Tablici

VII.4.1. Radi se o karakterističnim anamnestičkim podacima, nalazu pri fizikalnom pregledu i

radiološkim nalazima. U fizikalnom peledu nalazi se izravnanje fiziološke lordoze, pojačan

tonus bolnih paravertebralnih mišića, smanjeni indeks sagitalne gibljivosti kralježnice i

znakove koji se odnose na upalom zahvaćene sakroilijakalne zglobove. Tipičan radiološki

nalaz kralježnice, u odmaklom stadiju bolesti, jest izgled kralježnice poput bambusova štapa

(slika 4) odnosno promjene na sakroilijačnim zglobovima. U laboratorijskim nalazima,

općenito, nema većih odstupanja od normalnih vrijednosti, izuzev sedimentacije eritrocita

koja može biti ubrzana.

Liječenje. Osnovno je podučiti bolesnika o prirodi bolesti i o potrebi njegova aktivnog

sudjelovanja u liječenju i rehabilitaciji. Liječenje zahtjeva istodobnu primjenu lijekova,

prvenstveno NSAR, i redovite medicinske vježbe. Cilj medicinskih vježbi i balneoterapije je

održati čim dulje funkcijsku sposobnost kralježnice i perifernih zglobova bolesnika. Uz

NSAR (per os, parenetralno ili u obliku čepića), od lijekova se daju i kortikosteroidi najčešće

lokalno u zahvaćeni zglob ili hvatište tetive, dok njihova sistemska primjena kao i primjena

soli zlata, sulfasalazina, metotrexata i antimalarika nije pokazala značajniju učinkovitost.

Reaktivni artritis

Definicija. Reaktivni artritis oblik je perifernog artritisa koji je često povezan s jednom ili

više izvanzglobnih manifestacija, a javlja se kratko vrijeme (obično 2-4 tjedna) nakon neke

infekcije u organizmu, prvenstveno genitourinarnog ili gastrointestinalnog sustava. Većina

bolesnika, uglavnom mlađih muškaraca, nosioci su HLA B27 gena.



491

Originalni opis jednog oblika reaktivnog artritisa dao je Reiter 1940. godine (taj sindrom je

po njemu i nazvan Reiterovim sindromom), opisavši mladog muškarca u kojeg je nakon

krvavih proljeva nastao klinički trijas: negonokoknog uretritisa, konjunktivitisa i artritisa.

Danas, sve reaktivne artritise dijelimo u dvije velike skupine: a) postvenerične koji nastaju

nakon infekcija urogenitalnog sustava i b) postenteritične reaktivne artritise koji nastaju nakon

infekcija probavnog sustava.

Epidemiologija. Epidemiologja je slabo istražena. Bolest se 10 do 20 puta češće javlja u

muškaraca. Obično se prvi put javlja u mladoj populaciji, izmedju 16 i 35. godine života.

Etiologija i patogeneza. Uzrok bolesti nije poznat. Većina bolesnika nosioci su HLA B27.

Akutna infekcija probavnog ili mokraćnog odnosno spolnog sustava otponac je u genetski

preodređenih osoba (nosioca HLA B27 gena) nastanku bolesti. Najčešći uzročnici

urogenitalne infekcije su Chlamydia trachomatis, rijeđe Ureaplasma i Mycoplasma, dok su

uzročnici gastrointestinalnih infekcija: Yersinia enterocolitica O3 i O9, te određeni tipovi

salmonela i šigela.

Klinička slika. Reaktivni artritis obično počinje naglo, 2-4 tjedna nakon infekcije

urogenitalnog ili probavnog sustava. Negonokokni uretritis u muškaraca često je praćen

neznatnim simptomima, može biti prisutna blaga dizurija i pojava mukopurulentnog iscjedka

iz uretre. Žene mogu imati dizuriju, gnojni cervicitis ili vaginitis. No u većine bolesnika

genitalna upala je asimptomatska i prolazi nezapaženo. U njih je često prisutna sterilna piurija

pri pregledu prvog jutarnjeg urina. Konjunktivitis, ako je prisutan, obično nastaje unutar

nekoliko dana ili istodobno s uretritisom. Artritis se obično javlja kasnije, nakon što simptomi

uretritisa i konjunktivitisa prođu (uglavnom 2-4 tj. nakon infekcije urogenitalnog ili

probavnog trakta). Upalom su zahvaćeni prvenstveno zglobovi donjih udova. Artritis je

najčešće asimetričan i ne zahvaća više od 4 zgloba. U bolesnika je čest nalaz tzv.

«kobasičastog» prsta (slika 5), prisutnost enetizitisa (poglavito Ahilove tetive, slika 6) i

asimetričnog sakroileitisa (slika 7).

Liječenje. U liječenju se prvenstveno primjenjuju NSAR. Kortikosteroidi se daju lokalno

u zahvaćene zglobove i tetivna hvatišta. U težim oblicima bolesti primjenjuju se

kortikosteroidi i sistemski, te sulfasalazin odnosno imunosupresijski lijekovi. U onih

bolesnika u kojih je dokazan uzročnik u kulturi mokraće, brisu uretre, cerviksa, ejakulatu,

eksprimatu prostate ili stolici provodi se adekvatno antibiotsko liječenje. Ako je uzročnik

Chlamydia ili Ureaplasma, najmanje 14 dana liječe se oba seksualna partnera obično

tetraciklinskim antibioticima.



492

Prognoza. Reaktivni artritis počinje naglo, postupno se smiruje i uz veći ili manji broj

recidiva gotovo u 90% bolesnika prolazi unutar godine dana.

5. I�FEKTIV�I ARTRITIS

Infektivni artritis upala je zglobova uzrokovana mikoorganizmima: bakterijama, virusima i

gljivicama.

Bakterijski artritis

Definicija. Bakterijski artritis je upala zglobova, koja je uzrokovana bakterijama. Godišnja

incidencija bakterijskog artritisa kreće se od 2 do 10 na 100 000 stanovnika u općoj

populaciji, i oko 30 do 70 na 100 000 stanovnika u bolesnika s reumatoidnim artritisom ili

ugrađenom zglobnom protezom.

Etiologija i patogeneza. Od uzročnika je najčešći Staphylococcus aureus, koji je

uzrokom u više od 50% bakterijskih artritisa u općoj populaciji. Streptococcus β-

haemolyticus grupe A drugi je najvažniji uzročnik bakterijskog artritisa u odraslih, dok su

gram-negativni bacili (Heamophilus, E.coli) česti uzročnici u imunokompromitiranih osoba.

Putovi širenja su hematogeno iz udaljenih žarišta, širenjem iz mekih periartikularnih tkiva,

širenjem iz osteomijelitisa ili iz otvorenih rana u području zgloba, a može se uzročnik

inokulirati u zglob i pri dijagnostičkom odnosno terapijskom postupku.

Klinička slika. Klinička slika bakterijskog artritisa je raznolika i ovisna je o dobi

bolesnika. Najčešće je upalom zahvaćen jedan zglob, obično na donjim udovima, najčešće

koljeno, odnosno u male djece kuk. Ovdje valja istaknuti da svaki zglob može biti aficiran.

Rijedje je zahvaćeno više zglobova (dva do tri), a poliartikularni oblik se javlja u tijekom

sepse i kod sistemnih upalnih bolesti vezivnog tkiva. Bolest počinje naglo. Zahvaćeni zglob

je bolan, otečen uz prisutan izljev, a koža povrh je topla i nerijetko crvena. Izrazito je važno

čim ranije dijagnosticirati infekcijski artritis i započeti liječenje unutar dva do tri dana od

početka simptoma. U protivnome, prognoza je lošija zbog moguće destrukcije zgloba.

Dijagnostički postupak. Od laboratorijskih nalaza ubrzana je SE i povišene vrijednosti

CRP-a. U ranoj fazi nema radioloških promjena, one su vidljive nakon 2 do tri tjedna.

Scintigrafski nalaz pozitivan je prije klasičnog radiološkog nalaza. Konačna dijagnoza

postavlja se isključivo na osnovu nalaza bakterije u aspiriranoj sinovijskoj tekućini.



493

Diferencijalno-dijagnoza. Važno je infektivni artritis razlučiti od reaktivnog artritisa,

reumatske vrućice, te artritise zbog odlaganja kristala.

Liječenje. Da bi se izbjegle destruktivne promjene u zglobu, od izuzetne je važnosti rano i

agresivno liječenje antibioticima. Koji će se antibiotik primjeniti (do dospjeća nalaza

bakterijske kulture i antibiograma) ovisit će o kliničkoj slici i dobi bolesnika. Uz antibiotike

daju se i analgetici, a kadkad je potrebna i kirurška drenaža zgloba.

6. ARTRITISI ZBOG ODLAGA�JA KRISTALA

U organizmu stvoreni kristali (soli mokraćne kiseline, kristala kalcijeva pirofosfat-

dihidrata, kristali apatita, oksalata) mogu se taložiti u mekim tkivima i zglobovima. Istaloženi

kristali mogu bit asimptomatski, a mogu uzrokovati epizode akutnog artritisa ili dovesti do

kroničnog, razarajućeg artritisa.

Urični artritis (giht)

Definicija. Urični artritis recidivirajuća je upala jednog ili više zglobova zbog odlaganja

kristala soli mokraćne kiseline (urata).

Epidemiologija. Bolest je raširena po cijelom svijetu. Incidencija iznosi 0.2 do 0.35 na 1

000 stanovnika. U Hrvatskoj od uričnog artritisa boluje 0.5% stanovnika

Etiologija i patogeneza. Asimptomatska hiperuricemija glavni je čimbenik rizika za

nastanak uričnog artritisa. Hiperuricemija može nastati kao posljedica a) povećane sinteze

purinskih prekursora urične kiseline i/ili zbog b) smanjene eliminacije urične kiseline

bubrezima. Pojava uričnog artritisa prvenstveno korelira sa stupnjem i trajanjem

hiperuricemije. Koncentracije urata u sinovijskoj tekućini korelira s vrijednostima u serumu.

a) Pojačano stvaranje mokraćne kiseline može biti posljedica pojačane razgradnje

nukleoproteina (kao primjerice u tipu I bolesti odlaganja glikogena, neoplastičnim bolestima i

mijeloproliferativnim poremećajima), prekomjernog unosa purina hranom, ili prekomjerne

sinteze mokraćne kiseline kao posljedice rijetkog mutacijskog defekta enzima. Dijeta igra

malu ulogu u ovom stanju i tako ograničenja u ishrani, s izuzetkom u ograničavanju unosa

alkohola, imaju beznačajnu ulogu.

b) Smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline rezultat je defekta (manjkavosti) u bubrežnoj

ekskreciji. Mokraćna kiselina se filtrira u glomerulima, i gotovo kompletno reapsorbira u

proksimalnim tubulima. Od reapsorbirane mokraćne kiseline, 50% se secernira distalno od



494

mjesta reapsorpcije u proksimalnom tubulu, a oko 2/3 od ove secernirane mokraćne kiseline

se reapsorbira. Sekrecija mokraćne kiseline u tubulima nije pod utjecajem koncentracije

mokraćne kiseline u serumu i vjerojatno je oštećena sekrecija mokraćne kiseline odgovorna za

hiperuricemiju.

Klinička slika. Napad akutnog artritisa najčešće zahvaća jedan zglob, s najčešćom

lokalizacijom u palcu stopala. Oko 80% bolesnika prvi je napad imalo u 1.

metatarzofalangealnom zglobu (palcu) stopala (podagra). Drugi često zahvaćeni zglobovi

su mali zglobovi stopala, nožni zglobovi, šake (distalni interfalangealni zglobovi),

laktovi i koljena. Rijeđe je u prvoj ataci zahvaćeno više zglobova.

Bolesnik s akutnim uričkim artritisom žali se na jaku bol s toplim, otečenim i izrazito

osjetljivim zglobom. Koža povrh zahvaćenog zgloba je crvena i prisutni su znaci jasnog

sinovitisa. Bolesnik može imati vrućicu s leukocitozom.

U kroničnom uričkom artirtisu često nalazimo tofe, nakupine igličastih kristala natrijevih

soli mokraćne kiseline u tkivu (vezivo, koža, hrskavice i drugdje), i bubrežnu bolest. Tijekom

vremena tofi će nestati liječenjem, dok će buburežna funkcija, najvjerojatnije, ostati ista.

Urična nefropatija oblik je kroničnog intersticijskog nefritisa koji se tipično javlja u

bolesnika s dugogodišnjom hiperuricemijom udruženom s hiperekskrecijom urata i

pojačanom kiselošću mokraće. Kristali su odloženi oko bubrežnih tubula i potiču upalni

odgovor. Medulu bubrega infiltriraju mononuklearne stanice i javlja se fibroza. Klinički se to

očituje proteinurijom i/ili oštećenjem bubrežne funkcije.

Dijagnoza. Dijagnoza akutnog uričnog artritisa temelji se na nalazu soli mokraćne kiseline

u sinovijskoj tekućini dobivenoj punkcijom zahvaćenog zgloba. Kristali natrijevog urata su

igličastog oblika i negativne dvolomnosti pod polarizirajućim mikroskopom. Aspirirana

sinovijska tekućina također sadrži veliki broj polimorfonuklearnih leukocita. Sama

hiperuricemija nije važna za dijagnozu uričnog artritisa jer brojni hiperuricemični bolesnci

nikada ne razviju simptome gihta. Neki bolesnici s akutnim gihtom imaju normalnu

koncentraciju mokraćne kiseline u krvi. Dijagnoza gihta se stoga potvrđuje isključivo

mikroskopskim pregledom sinovijske tekućine dobivene iz zahvaćenog zgloba.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno dijagnostički mora se uvijek misliti i isključiti

infektivni artritis. Bolesnici s akutnim uričnim artritisom očituju se s akutnom oteklinom i

osjetljivošću zgloba s povišenom tjelesnom temperaturom, povišenom viskoznošću plazme i

leukocitozom, bez anamnestičkih podataka o prethodnom artritisu. Pacijenti sa sepsom su

obično u težem stanju i imaju druge sistemske znake infekcije. Veliki zglobovi su najčešće

inficirani, i zglob je topao, osjetljiv i otečen s izljevom i izrazitim ograničenjem pokreta.



495

Liječenje. Giht je bolest koja je često udružena s gojaznošću, hipertrigliceridemijom,

hipertenzijom i velikim unosom alkohola. Prepoznata je i skupina bolesnika (uglavnom

starijih žena) koje uzimaju diuretike. Stoga su prestanak pijenje alkohola i dijeta bez purina

vrlo značajni u liječenju gihta.

Primarni cilj liječenja akutnog uričnog artritisa je uklanjanje boli i smirivanje upale. U

akutnom uričnom artritisu primjenjuju se NSAR lijekovi. Primjenu aspirina treba izbjegavati

zbog kompeticije aspirina s mokraćnom kiselinom u ekskreciji. NSAR smanuju bol i smiruju

upalu te prekidaju napad uričnog artritisa, ako su primjenjeni dovoljno rano. Indometacin,

naporoxen, dikolofenak natrij i drugi NSAR lijekovi trebaju se primjeniti u visokoj dozi u

prva 3 dana odnosno do smanjenja boli, a potom nastaviti s nižim dozama dok se simptomi i

znaci ne povuku (obično 7 do 10 dana). Osim NSAR, primjenjuje se i kolhicin. Nakon

početne doze kolhicina od 1 mg nastavlja se s 0.5 mg svaka dva do tri sata tijekom akutnog

napada uričnog artritisa do smirenja boli u zglobu, odnosno pojave simptoma od strane

probavnog sustava ili do makismalne doze od 10 mg. Titraciju doze izmedju terapijskog

odgovora i gastrointestinalne toksičnosti teško je postići jer je terapijska doza vrlo blizu

toksične.

Intraartikularna primjena glukokortikoida može dovesti do brzog oporavka kad je

zahvaćen samo jedan ili dva zgloba. Pritom moramo biti sigurni u dijagnozu uričnog artritisa,

jer bi intrartikualrna primjena steroida kod septičnog artritisa dovela do egzacerbacije

infekcije. Glukokortikoidi se mogu primjeniti i sistemski u liječenju akutnog gihta.

Preporučena doza kortikosteroida je 20 do 30 mg prednisolona per os, ili njegova ekvivalenta,

dnevno. Preporučeno trajanje liječenja je od jedan do tri tjedna.

Lijekovi koji snižavaju nivo mokraćne kiseline u serumu (alopurinol) ne počinju se

primjenjivati u akutnoj ataci uričnog artritisa. Naime, bolesnici su općenito hiperuricemični

tijekom nekoliko godina, te nema potrebe odmah snižavati razinu mokraćne kiseline u

serumu. Nadalje, lijekovi koji snižavaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu mogu

uzrokovati mobilizaciju uskladištene mokraćne kiseline u slučaju kad se nivo mokraćne

kiseline snizi u serumu što može produljiti akutni napad ili precipitirati drugi napad uričnog

artritisa. Međutim, ako bolesnik već uzima alopurinol kad se javi akutni napad, treba ga i

nastaviti uzimati.

Alopurinol smanjuje stvaranje mokraćne kiseline inhibirajući enzim ksantin

oksidazu. Učinkovit je njegov aktivni metabolit, oksipurinol, koji nastaje nakon konverzije u

jetri (70 do 80% alopurinola). Oxipurinol podliježe reapsorpciji u bubrežnim tubulima

jednako kao i mokraćna kiselina, te se može tako akumulirati u bolesnika sa bubrežnom



496

insuficijencijom, u onih s gihtom i u onih koji primaju tiazidne diuretike. Alopurinol uzrokuje

nuspojave u 3 do 5 % bolesnika, najčešće su to hipersenzitivnim reakcijama. Najčešći se

javlja osip po koži. Druge nuspojave uključuju hepatotoksičnost, akutni intersticijski nefritis i

vrućicu.

7. DEGE�ERATIV�E BOLESTI ZGLOBOVA

Osteoartritis

Definicija. Osteoartritis je najčešća reumatska bolest, koja nastaje kao rezultat mehaničkih

i bioloških učinaka sa sljedstvenim propadanjem hrskavice što dovodi do poremećene

funkcije zgloba, upale, boli i ukočenosti.

Epidemiologija. Premda bolest najčešće zahvaća vratni i lumbalni dio kralježnice, većina

epidemioloških studija upućuje da su predilekcijska mjesta zglobovi nogu i neki globovi ruku.

Prevalencija osteoartritisa svih zglobova u korelaciji je s dobi. Trećina ljudi u dobi od 65

godina i više ima radiološki nalaz osteoartritisa koljena. U dobi ispod 50 godina, muškarci

češće boluju od osteoartritisa, a nakon 50 godine bolest je češća u žena. Čimbenici koji

pridonose nastanku osteoartritisa mogu se podijeliti u lokalne i sistemske. Lokalni su:

debljina, ozljede zglobova, profesija i prirođene anomalije tj. anatomski poremećaji.

Sistemski su: spol i hormoni i nasljeđe.

Patologija i patogeneza. Glavane značajke osteoartritisa gubitak su zglobne hrskavice,

udružen sa sklerozacijom subhondralne kosti, potom rast koštanih izdanaka (osteofita) i blaga,

kronična nespecifična upala sinovije. Fiziološku homeostazu zglobne hrskavice održavaju

hondrociti koji sintetiziraju kolagene, proteoglikane i proteinaze. Osteoartritis nastaje zbog

«nesposobnosti» hondrocita da sintetizira matrix dobre kvalitete (otporan i elastičan) i

održavanju ravnoteže između sinteze i razgradnje izvanstaničnog matriksa.

Klinička slika. Glavni simptom osteoartritsa je bol (koja, međutim, nije uvijek prisutna u

bolesnika s radiološkim značajkama bolesti). Bol je najčešće mukla, blagog do umjerenog

intenziteta, pojačava se opterećenjem zglobova a smanjuje pri mirovanju. U početku, bol

može biti intermitentna, prolaziti spontano ili primjenom analgetika. S duljim trajanjem

bolesti, bol nerijetko postaje stalnom i ne prolazi uvijek na primjenu analgetika ili

nesteroidnih antireumatika (NSAR). Kako je bol subjektivni simptom, o njoj može govoriti

samo bolesnik, a možemo ju kvantificirati primjenom vizualne analogne skale. U bolesnika s



497

osteoartritisom javlja se i kratkotrajna ukočenost te bol nakon duljeg mirovanja. Razvija se i

funkcionalna nesposobnost. Pri pregledu može se naći zadebljan zglob zbog povećanja

koštanih dijelova zgloba ili prisutnosti izljeva, osjetljivost na palpaciju zgloba, krepitacije, u

kasnijem tijeku bolesti kontrakture i deformiteti. Znakovi koji upućuju na lokalnu upalu su

toplina zgloba i oteklina zgloba (zbog izljeva u zglobu).

Radiološke značajke. Najranije se uočavaju osteofiti (koštane izrasline), potom suženja

zglobne pukotine, subhondralne koštane ciste i osteoskleroza. Kasnije se mogu vidjeti

osteonekroze, subluksacije, resorpcije dijelova kostiju te rijetko ankiloze.

Laboratorijski nalazi. Rezultati rutinskih laboratorijskih testova obično su normalni i

stoga su poželjni za prepoznavanje tj. isključivanje nekih drugih popratnih bolesti. Preporuča

se prije primjene NSAR u bolesnika odrediti vrijednost serumskog hemoglobina, kreatinina,

kalija i jetrenih nalaza. Često se rutinski određuje RF i SE u svih bolesnika s artralgijama.

Međutim, niti prisustvo RF niti blago povišena SE ne isključuje dijagnozu osteoartritisa u

starijih bolesnika. Oko 20% zdravih, starijih osoba ima pozitivan test na RF (obično u niskom

titru), a i SE pokazuje trend porasta s godinama. Bolesnici s izrazito višim vrijednostima SE,

međutim, moraju biti detaljno obrađeni ne bi li se dokazala polimijalgija reumatika, maligna

bolest u podlozi primjerice multipli mijelom, te kornična infekcija. Sinovijska tekućina je

bistra, s malim brojem leukocita (do 2000 u ml).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Dijagnoza osteoartritisa se gotovo uvijek postavlja

na osnovu anamnestičkih podataka i pregleda, a potvrđuje radiološki. Diferecijalno

dijagnostički važno je razlučiti: osobe s osteoartritisom od onih s nekom upalnom

reumatskom bolesti, te one s osteoartritisom kao sporednim ili popratnim

nalazom neke druge endokrinološke ili metaboličke bolesti.

Liječenje. Liječenje treba s nefarmakološkim postupcima tj. preporučiti postizanje

normalne tjelesne težine, fizikalnu terapiju (kriomasaža, termoterapija, ultrazvuk i dr.),

medicinske vježbe te vježbe jačanja mišića. Glavna indikacija za farmakološko liječenje jest

smanjenje (ili uklanjanje) boli. Primjenjuju se lijekovi prikazani na Tablici VII.7.1.

8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIV�OG TKIVA

Sistemski eritematozni lupus



498

Definicija. Sistemski eritemski lupus autoimuna je bolest vezivnog tkiva koja se očituje

upalom unutrašnjih organa, seroznih opni, kože i zglobova.

Epidemiologija. Sistemski eritemski lupus je prvenstveno bolest mlađih žena. Najčešće se

javlja u dobi između 15 i 40 godine života. Međutim, bolest se može javiti u svako doba, od

dječeje do starije životne dobi. U djetinjstvu kao i u osoba starije životne dobi omjer

pojavnosti bolesti između žena i muškaraca je 2:1.

Etiologija i patogeneza. Uzrok ove bolesti nije poznat. Istražuju se brojni čimbenici koji

sudjeluju u etiologiji bolesti. Prvenstveno su to genetski, hormonski i vanjski čimbenici.

Genetski čimbenici istražuju se stoga jer se je uvidjelo da nespecifične imunološke

poremećaje kao i prisustvo antinuklearnog protutijela (ANA) nalazimo u rođaka bolesnika.

Također, uočena je povećana učestalost sistemskog eritemskog lupusa u monozigotnih

blizanaca. U većine bolesnika nalazi se i genetski uvjetovan nedostatak komponenata

komplementa. Uočena je i povezanost s HLA DR3 i B8.

Na važnost hormonskih čimbenika u etiologiji sistemskog eritemskg lupusa navodi podatak

da je to bolest pretežito žena, posebice reproduktivne dobi te da je bolest češća u osoba s

Klinefelterovim sindromom. Stoga se istražuje važnost estrogena u etiologiji bolesti.

Na važnost vanjskih čimbenika u etiologiji sistemskog eritemskog lupusa upućuje podatak

da do egzacrebacije bolesti, a nerijetko i prve pojave bolesti dolazi nakon izlaganja UV svjetlu

(primjerice nakon sunčanja). I stres može dovesti do egzacerbacije bolesti. Da su vanjski

čimbenici važni u nastanku bolesti upućuje i pojava tzv. lupus like syndroma tj. sindroma

nalik lupusu koji je izazvan lijekovima. Od vanjskih čimbenika i infekcije virusima i

bakterijama istražuju se kao mogući pokretači nastanka ove bolesti u genetski predodređenih

osoba.

Glavni imunološki poremećaj u sistemskom eritemskog lupusa je stvaranje protutijela koja

su usmjerena na vlastite molekule, njihove jezgre i citoplazmu kao i komponente na staničnoj

membrani. Glavna serološka značajka ove bolesti su stvorena protutijela na staničnu jezgru

(ANA) i ona se nalaze u više od 95 % bolesnika sa sistemskim eritmeskim lupusom. Uz ova

protutijela stvaraju se i brojna druga protutijela na «vlastito» kao na eritrocite, trombocite,

antigene štitnjače, neurone, fosfolipide i dr. Stvorena protutijela vežu se s antigenima tvoreći

imunokomplekse, koji se talože u tkivima, bazalnim membranama stijenki krvnih žila

uzrokujući vaskulitis i upalu. Dakle, patološki mehanizam koji je u podlozi ove bolesti je tip

III preosjetljivosti prema Coombsu i Gellu.

Klinička slika. Klinički se bolest može očitovati izrazito raznoliko.U nekih bolesnika

bolest je blagog tijeka i očituje se povremenim artralgijama/artritisima i kožnim promjenama,



499

te takvi bolesnici praktički i ne zahtjevaju liječenje osim povremene primjene NSAR odnosno

lokalne primjene kortikosteroidnih masti. U drugih pak bolesnika bolest je izrazito tečkog

kliničkog tijeka i očituje se zahvačenošću i središnjeg živčanog sustava i/ili bubrega što

zahtjeva vrlo agresivno liječenje, ne samo sistemsku primjenu kortikosteroida več i primjenu

visokih doza citostatika (azatioprina ili ciklofosfamida). Potrebno je istaknuti da tijekom

sistemskog eritemskog lupusa može biti zahvaćen svaki organ i svaki organski sustav.

Početak bolesti uglavnom je postupan, neprimjetan. Bolesnici se žale na vrućicu, gubitak

tjelesne težine, osjećaj slabosti, umora i malaksalosti. Uz opće simptome javljaju se i

simptomi vezani uz pojedini zahvaćeni organ ili organski sustav.

Više od 90% bolesnika tijekom sistemskog eritemskog lupusa ima promjene na koži. One

uključuju pojavu tzv. «leptirastog osipa» na koži lica do brojnih drugih eflorescencija kao što

su to: bule, mrlje, diksoidni osip, urtikarija, vitiligo ili livedo retikularis ili druge. U

određenog broja bolesnika javlja se i ispadanje kose bilo difuzna ili sirkumskriptna. U oko

15% bolensika prisutan je Raynaudov fenomen, vazospazam krvnih žila obično uzrokovan

hladnoćom koji se klinički očituje blijedoćom, a potom reaktivnom hiperemijom. U bolesnika

se zahvačenost sluznica očituje čestom pojavom ulceracija u području usne šupljine ili

genitalija.

Zglobovi i mišići također su zahvaćeni u više od 90% bolesnika sa sistemskim eritemskim

lupusom, što se očituje pojavom mijalgija, artralgija, odnosno artritisima. Za razliku od

reumatoidnog artritisa najčešće se nalaze neerozivni artritisi.

Zahvaćenost seroznih opni očituje se kliničkom slikom perikarditisa i/ili pleuritisa i/ili

peritonitisa. Obično je prisutan eksudativni perikarditis i/ili pleuritis, dok je nalaz izoliranog

peritonitisa izuzetno rijedak.

Zahvaćenost srca može se očitovati na sva tri djela: perikardu, miokardu i endokardu. Za

endokard je karakteristična pojava nebakterijskih verukoznih promjena u području valvula,

najčešće aortne i mitralne. Prema autorima koji su prvi opisali nebakterijski verukozni

endokardtitis naziva se još Libman-Sacksov endokarditis. Miokarditis se klinički najčešće

očituje sinus tahikardijom odnosno smetnjama provođenja (AV blokovi). Na koronarnim

žilama mogu biti prisutne promjene u vidu arteritisa. Pluća mogu također biti zahvaćena

tijekom bolesti. Najčešće se javlja pneumonitis koji se očituje progresivnom dispnejom,

kašljem i osjećajem pritiska u prsištu. Može doći i do hemoptiza.

Zahvaćenost bubrega klinički se može očitovati na jedan od slijedećih načina:

proteinurijom i/ili eritrociturijom, pojavom tzv. «patološkog» sedimenta urina ili oštećenjem

bubrežne funkcije (sniženjem klirensa kreatinina, porastom dušičnih ureje I kreatinina u



500

serumu). Poznato je, naime, da bubreg na svaku noksu može reagirati isključivo gore

navedenim načinima. Stoga, ako želimo znati, koji je patološki proces u bubregu, moramo

pregledati bubrežno tkivo. U tu svrhu, pod kontrolom ultrazvuka učini se biopsija bubrega i

dobije se uzorak bubrežnog tkiva koji se onda analizira pod svjetlosnim, imunoflorescentnim

i elektronskim mikroskopom. Ovisno o kojem i kako proširenom upalnom procesu

prvenstveno u glomerulima, a popratno i tubulointersticiju je riječ ovisit će i liječenje. Tako

će jedni bolesnici primati samo kortikosteroide a drugi (oni s proliferativnim oblicima

glomerulonefritisa) uz kortikosteroide i citostatike (ciklofosfamid ili azatioprin). Cilj liječenja

je suzbiti upalu i čim dulje osigurati urednu bubrežnu funkciju. Ako tijekom bolesti dođe do

kroničnog bubrežnog zatajenja tj. kronične renalne insuficijencije liječenje se nastavalja

postupcima dijalize bilo peritonejske ili hemodijalize, ili transplantacijom bubrega.

Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava klinički se očituje promjenjenim ponašanjem

(psihoza, depresija) ili pojavom epileptičkih napada (konvulzija). U bolesnika se mogu javiti i

periferni neuritisi kao i paralize moždanih živaca.

Probavni sustav, također, može biti zahvaćen u bolensika sa sistmskimeritemskim

lupusom. Najčešće se radi o vaskulitisu krvnih žila koje opskrbljuju crijevo sa sljedstvenom

ishemijom i perforacijom crijeva i jakom boli u trbuhu ili pak pojavom krvavo-sluzavo

proljevastih stolica. Može nastati i akutna upala gušterače.

Promjene u hematološkom sustavu posljedica su protutijela spram eritrocita, trombocita i

leukocita. Naime, vezanjem protutijela za ciljne stanice i sljedstvenom aktivacijom sustava

komplementa nastaje liza ciljnih stanica što se očituje trombocitopenijom i/ili leukopenijom

i/ili anemijom (Coombs pozitivnom hemolitičkom anemijom). U četvrtine bolesnika sa

sistemskim eritemskim lupusom zahvaćene su tijekom bolesti i oči u vidu retinalnog

vaskulitisa, skleritisa, ili ulceracije korneje, a u 5-10% bolesnika javlja se u sklopu «suhog«

sindroma i kseroftalmija.

Dijagnoza. Dijagnoza sistemskog eritmeskog lupusa postavlja se na osnovu prisutnosti

kriterija koji su navedeni u Tablici 5. Dijagnoza se smatra se sigurnom ako su prisutna

najmanje 4 od 11 predloženih kriterija istodobno ili u vremenskom slijedu.

Liječenje. I ovdje je u liječenju bolesnika od posebne važnosti podučiti bolesnika i

upoznati ga s njegovom bolešću te ga upozoriti na moguče provokativne čimbenike u

egzacerbaciji ove kronične bolesti (zabrana sunčanja, upotreba zaštitnih krema s visokim

faktorom zaštite protiv ultravioletnog A i B zračenja, nošenje šešira i dr).

U blažim oblicima bolesti, kod artralgija, mijalgija i artritisa može biti dovoljna primjena

NSAR, a kod kožnih promjena lokalna primjena kortikosteroidnih masti. Antimalarici su



501

učinkoviti kod artritisa i kod perikarditisa, i primjenjuju se ne bi li se doza kortikosteroida

primjenjena u tih bolesnika snizila na najmanju moguću količinu. U zahvaćenosti visceralnih

organa (srca, pluća, bubrega, krvnih žila) primjenjuju se kortikosteroidi per os ili parenteralno

uz postupno snižavanje doze do doze održavanja koja simptome bolesti «drži» pod kontrolom.

U blažim oblicima bolesti, kod artralgija, mijalgija i artritisa može biti dovoljna primjena

NSAR, a kod kožnih promjena lokalna primjena kortikosteroidnih masti. Antimalarici su

učinkoviti kod artritisa i kod perikarditisa, i primjenjuju se ne bi li se doza kortikosteroida

primjenjena u tih bolesnika snizila na najmanju moguću količinu. U zahvaćenosti visceralnih

organa (srca, pluća, bubrega, krvnih žila) primjenjuju se kortikosteroidi per os ili parenteralno

uz postupno snižavanje doze do doze održavanja koja simptome bolesti «drži» pod kontrolom.

U najtežim kliničkim slikama sistemskog eritemskog lupusa, pri zahvaćenosti središnjeg

živćanog sustava i proliferativnim oblicima glomerulonefritisa uz kortikosteroide (koji se

obično primjenjuju u visokim dozama od 1 g i.v. tijekom 3 do 5 dana, potom se nastavlja s l

mg/kg TT) obavezno se daju i citostatici (ciklofosfamid odnosno azatioprin).

Prognoza. Prognoza bolesnika je daleko bolja posljednjih desetaka godina (u eri primjene

kortikosteroida, citostatika, moćnih antibiotika i antihipertenziva) te više od 90% bolesnika

preživi dulje od 10 godina od postavljanja dijagnoze. Najčešći uzrok smrti je infekcija, a s

obzirom na zahvaćeni organ, smrtni ishod nastaje zbog zahvaćenosti bubrega.

Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija)

Definicija. Progresivna sistemska skleroza bolest je vezivnog tkiva obilježena

zadebljanjem i fibrozom kože, te zahvaćanjem brojnih organa, osobito bubrega, pluća, srca, i

probavnog trakta.

Tri su oblika progresivne sistemske skleroze: 1) difuzni oblik 2) ograničeni - CREST

sindrom (kalcinoza, Raynaudov sindrom, ezofagusna disfunkcija, sklerodaktilija i

teleangiektazija) i 3) skleroza unutarnjih organa bez promjena kože

Epidemiologija. Bolest se može javiti u svako životno doba, najčešće u dobi između 30 i

50 godine života. Žene oboljevaju nekoliko puta češće od muškaraca (8:1).

Etiologija i patogeneza. Uzrok bolesti nije poznat. Vjerojatno, pod utjecajem za sada

neidentificiranim čimbenicima okoliša započinju promjene koji dovode do neadekvatne

sinteze i odlaganja kolagena uz razvoj imunološke reakije te karakterističnih promjena u

mikrovaskulaturi.



502

Klinička slika. Godinama prije pojave drugih simptoma u više od 2/3 bolesnika prisutan

je Raynaudov fenomen. Javljaju se otekline na šakama, bolesnici se obično navode da imaju

«osjećaj da im je koža prekratka», javlja se ograničena pokretljivost. Nastaje mjestmično

hiperpigmentacija, teleangiektazije i ptkožne kalcifikacije (kalcinoza). Otvrdnuće i

zategnutost kože lica uz oskudnu mimiku i nemogućnost ojačeg otvaranja ustiju prisutna je u

većeg broja bolesnika. Ovisno o proširenosti kožnih promjena razlikujemo difuznu i

ograničenu sklerodermiju. U difuznom obliku zahvaćena je koža lica, udova i trupa, dok je u

ograničenom obliku kožne promjene prisutne su pretežito na prstima (sklerodaktilija) i licu.

Promjene na jednjaku očituju se disfagičnim tegobama. Plućne promjene očituju se

dispnejom pri manjim naporima i u mirovanju. U uznapredovalom stadiju bubrežne bolesti

razvija se kronična bubrežna insuficijencija. U nekih bolesnika razvija se mišćna atrofija u

drugih miozitis. Čest je i erozivni artritis.

Dijagnoza U većine bolesnika dijagnoza se može postaviti na osnovu anamnestičkih

podataka i kliničkog pregleda. Histološkim pregledom kože nalazi se homogenizacija

kolagena. Od imunoloških parametra karakterističan je u difuznom obliku progresivne

sistemske skleroze nalaz Scl-70 autoprotutijela koja su usmjerena protiv enzima DNK-

topoizomeraze I. U CREST sindromu prisutna su autoprotutijela protiv centromere

kromosoma.

Liječenje. Nije poznato za sada niti jedno potpuno učinkovito sredstvo. Penicilamin je

koristan, u početku zbog kolagenolitičkog djelovanja, ali samo u koži bolesnika od

progresivne sistemske skleroze. Zaštitom od hladnoće, lokalnom primjenom masti, krema,

kupkama i aktivnim vježbama nastoji se održati pokretljivost udova. Primjenom blokatora

kalcijevih kanala nastoji se poboljšati periferna cirkulacija. Lijek izbora u liječenju

hipertenzije su ACE-inhibitori, a inhibitori vodikove crpke u ublažavanju tegoba probavnog

sustava. Glukokortikoidi su djelotvorni u početku bolesti, u liječenju perikarditisa i artritisa.

Prognoza. Bolest ima izrazito kroničan i progresivan tijek. Prognoza ovisi o stupnju

zahvaćenosti unutarnjih organa.

Polimiozitis / Dermatomiozitis

Definicija. Polimiozitis je upalni proces poprečnoprugastih mišića, najvjerojatnije

autoimune prirode. Kada je zahvaćena i koža tada govorimo o dermatomiozitisu.



503

Polimiozitis i dermatomiozitis mogu se javiti same ili biti u sklopu nekih drugih autoimunih

bolesti.

Epidemiologija. Podaci iz SAD-a upućuju na 6 novih bolesnika na milijun stanovnika.

Bolest je dva puta češća u žena.

Etiologija. Uzrok bolesti nije poznat. Smatra se da je u podlozi autoimuni proces.

Klinička slika. Najčešće bolest počinje postupno s općim simptomimakao što su vrućica,

slabost, umor i mršavljenje. Također, tijekom više tjedana razvija se postupna mišićna slabost

i to mišića ramena i zdjelice što se očituje nemogućnošću ustajanja, sjedenja, hodanja,

uspinjanja uz stepenice. Od kožnih promjena karakteristični su osipi oko očiju, u području

dekoltea, dorzumu šaka i ležištu nokata. U podlozi polimiozitisa i dermatomiozitisa može biti

maligna bolest. Naime, incidencija maligne bolesti u bolesnika s

polimiozitisom/dermatomiozitisom je i do 11 puta veća od očekivane. Najčešći su tumori

probavnog sustava, dojke, jajanika i pluća.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju prisutnih kriterija: simetrična slabost

proksimalne skupine mišića, dokaza miozitisa biopsijom, povišenih mišićnih enzima,

karakterističnih promjena u elektromioneurografskom nalazu, te karakterističnom crvenilu

kože u dermatomiozitisu. Diferencijalno dijagnostički treba isključite sve bolesti koje

uključuju mišićnu slabost.

Liječenje. Mirovanje u akutnoj fazi bolesti. Lijek izbora je kortikosteroid. Liječenje je

dugotrajno, a snižavanje doze započinje se pri snižavanju vrijednosti mišićnih enzima.

Mišićna snaga se, također, sporo oporavlja.

Sjögrenov sindrom

Definicija. Sjögrenov sindrom je autoimuna bolest egzokrinih žlijezda i unutarnjih organa,

koja se najčešće očituje suhoćom sluznice očiju (kseroftalmija) i sluznice ustiju

(kserostomija). Sjögrenov sindrom može biti primaran i sekundaran, kada je pridružen nekoj

drugoj upalnoj bolesti vezivnog tkiva, primjerice reumatoidnom artritisu, sistemskom

eritemskom lupusu, progresivnoj sistemnoj sklerozi, polimiozitisu, ili primarnoj bilijarnoj

cirozi. O primarnom Sjögrenovom sindromu govorimo onda kada su autonomnim procesom

zahvaćene samo žlijezde, a istodobno ne postoje znakovi neke

druge bolesti. Po učestalosti je na drugom mjestu među upalnim reumatskim bolestima,

odmah iza reumatoidnog artritisa.



504

Epidemiologija. Iako se Sjögrenov sindrom može javiti u svakoj životnoj dobi, najčešće

se javlja između 40. i 50. godine života. Devet puta je češći u žena nego u muškaraca.

Etiologija. Uzrok ovog sindroma nije poznat. Uglavnom se ističe značenje nasljednih,

imunoloških, infektivnih (virusi) i endokrinih činitelja. Općenito, se smatra da je Sjögrenov

sindrom autoimuna bolest, u kojoj se javlja imunološka reakcija na vlastite, ali iz nekog

razloga promjenjene antigene stanica slinovnica i suznih žlijezda, na koje orgnizam reagira jer

ih ne prepoznaje kao svoje nego kao strane. Kao mogući uzrok promijenjenosti stanica navodi

se prethodna infekcija virusima. Krajnja posljedica takvog imunološkog odgovora je razaranje

žlijezda (suznih i slinovnica), koje posljedično smanjeno luče suze odnosno slinu i dovode do

kliničkog očitovanja ovog sindroma u vidu suhih očiju i ustiju. Najčešće su zahvaćene suzne

žlijezde, slinovnice i parotide, ali i egzokrine žlijzde, kože i sluznica dišnog, probavnog i

genitourinarnog sustava.

Klinička slika. Bolesnici se obično žale na «žarenje i pečenje» u očima, a nerijetko

navode i osjećaj «kao da imaju pijesak u očima». Javlja se crvenilo očiju i preosjetljivost na

svjetlo (fotosenzitivnost). Ove tegobe nastaju zbog smanjenog stvaranja suza, što dovodi do

oštećenja epitelnih stanica, te upale rožnice i spojnice oka (keratokonjuktivitis sicca).

Nedostatak sline (xerostomia) uzrokuje suhoću usne šupljine. Najčešća tegoba je otežano

gutanje suhe hrane. Bolesnik se budi noću suhih ustiju i mora piti vodu. Povećava se broj

zubnih karijesa, a pregledom usne šupljine najčešće se uočava crvenilo i suhoća sluznice. U

60% oboljelih sa sika sindromom povremeno se javljaju ili su stalno prisutne otekline zaušnih

(parotidnih) žlijezda, katkad samo jedne, no češće obje. «Suhoća» može zahvatiti i dijelove

gornjih dišnih puteva, što se može očitovati promuklošću, hrapavošću glasa. Ako proces

zahvati i gušteraču doći će do gubitka njzine funkcije. Bolesnici se često žale na izrazitu

suhoću kože, a u oko 30% bolesnica smanjena je vaginalna sekrecija.

Uz navedene simptome, koji su posljedica autoimunog upalnog procesa u žlijezdama, u

bolesnika su često prisutni i nespecifični, opći simptomi kao što su povišena tjelesna

temperatura (obično ne iznad 37.5 C), opća slabost, malaksalost, bolovi u mišićima i

zglobovima. Osim žlijezda mogu biti zahvaćeni i drugi organi, primjerice koža, pluća,

bubreg, jetra i periferni živčani sustav.

Valja naglasiti da bolesnici s primarnim Sjögrenovim sindromom imaju 44 puta veći

relativni rizik za razvoj limfoma, nego što je slučaj u zdrave osobe iste dobi i istog spola.

Dijagnoza. Kod sumnje na ovaj sindrom, potrebno je učiniti odgovarajuće pretrage

kojima ćemo dijagnosticirati tj. potvrditi da se radi o Sjögrenovom sindromu. Suhoća očiju tj.

smanjena sekrecija suza ustanovljuje se Schirmerovim testom. Schirmerovim testom mjeri se



505

sekrecija suza u vremenskom intervalu. Standardne trake filter papira postave se u vanjski ili

unutarnji donji kut oka tako da ne dovede do iritacije. Ako se test izvodi bez primjene

lokalnog anestetika, smatra se pozitivnim (upućuje na smanjenu sekreciju suza) ako je nakon

5 minuta navlaženost filtera papira manja od 10 mm. Pri izvođenju testa s primjenom

lokalnog anestetika, smatra se pozitivnim ako je nakon 5 minuta navlaženost filtera papira

manja od 5 mm.

Zahvaćenost žlijezda slinovnica dokazuje se tako da se jednostavnim kirurškim zahvatom

izvadi mala žlijezda slinovnica smještena s unutarnje strane donje usne i tkivo se

patohistološki analizira. Pri tome se obično nađe tkivo infiltrirano (prožeto) upalnim

imunološkim stanicama. Nadalje radiološkim i scintigrafskim (radionukleotidi lokalno)

pretragama zaušnih (parotidnih) žlijezda mogu se dokazati tkivne promjene kao i promjene

njihove funkcije tj. smanjeno lučenje sline.

U nalazima krvne slike uobičajen je nalaz smanjenog broja leukocita i povišečanog broja

trombocita. Sedimentacija eritrocita je ubrzana. Povišene su i vrijednosti određene vrste

gamaglobulibna u krvi bolesnika. Većina bolesnika ima povećane razine protutijela protiv

gama-globulina, proteine jezgre i mnogih tkivnih komplemenata.

Liječenje. Za ublažavanje suhoće očiju primjenjuju se kapi za oči, tzv. umjetne suze.

Veliki problem predstavlja suhoća ustiju. Bolesnicama se preporuča prestati pušiti, izbjegavati

suhu hranu (jesti kuhano) kao i lijekove s antikolinegričnim popratnim pojavama, koji još

dodatno smanjuju sekreciju sline.

Odgovarajuća higijena usne šupljine nakon svakog obroka štiti od nastanka zubnog

karijesa. Osim održavanja higijene, primjenjuje se stimulacija sekrecije sline žvakaćom

gumom bez šećera. Također se primjenjuje i tzv. «umjetna slina».

U bolesnika koji imaju izražene bolove u zglobovima (artralgije) i/ili bolove u

mišićima učinkovita je primjena antimalarika (hydroxychloroqina) u dozi od 200 mg dnevno.

Bolesnici s teškom kliničkom slikom, sa zahvaćenošću pluća, bubrega, krvnih žila i

perifernog živčanog sustava liječe se kortikosteroidima i citostaticima.

Prognoza. Prognoza primarnog Sjogrenovog sindroma uglavnom je povoljna, a ovisi o

proširenosti bolesti. Prognoza sekundarnog Sjogrenovog sindroma ovisi o aktivnosti i

pridružene autoimune bolesti te pojavi malignoma prvenstveno limfoma.

09. SI�DROM VASKULITISA



506

Vaskulitis je kliničko-patološki proces označen upalnim promjenama i nekrozom krvnih

žila. Može biti primarna bolest krvnih žila (primarni vaskulitis) ali i komponenta u nekoj

drugoj bolesti (reumatoidnoi artritis, sistemski eritemski lupus) pa tada govorimo o

sekundarnom vaskulitisu.

U posljednjih nekoliko desetaka godina brojni su pokušaji klasifikacije vaskulitisa: prema

veličini oboljele krvne žile (velika, srednja, mala), vrsti žila (arterija, vena, arteriola, venula),

smještaju žile (aortni luk, abdominalne, kožne), mjestu oštećenja krvne žile (endarteritis,

panarteritis). Jednostavna klasifikacija predočena u Tablici 6. osniva se na veličini zahvaćene

krvne žile i na nalazu granuloma u vaskulitičnoj leziji.

Etiologija i patogeneza. Nema jedinstvenog patofiziološkog zbivanja koje bi bilo

odgovorno za razvoj kliničke slike vaskulitisa. U nastanku vaskulitisa najbolje je istražena

uloga imunokompleksa, primjerice u bolesnika koji su HbsAg pozitivni dolazi do stvaranja

protutijela, potom cirkulirajućih imunokompleksa koji se onda talože u stijenkama krvnih žila

i sljedstveno uzrokuju upalu tj. vaskulitis (u ovom slučaju poliarteritis nodosa). Uloga

protutijela u nastanku vaskulitisa slabije je definirana, iako je odavna uočena njihova važnost

- primjerice c-ANCA (podvrsta antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela) u Wegenerovoj

granulomatozi i dijelom u nodoznom poliarteritisu.

Pristup bolesniku. Ako sumnjamo u bolesnika na sindrom vaskulitisa, tada nakon detaljne

anamneze i fizikalnog pregleda te učinjenih laboratorijskih i drugih pretraga kojima

isključujemo druge bolesti koje se klinički mogu slično očitovati, moramo i potvrditi

dijagnozu vaskulitisa. Dijagnozu vaskulitisa potvrđujemo temeljem nalaza patološke lezije u

krvnoj žili koju smo dobili biopsijom primjerice kože, mišića, bubrega, testisa i drugih organa

ili tkiva i/ili karakterističnim angiografskim nalazom.

�odozni poliarteritis

Definicija. Nodozni poliarteritis nekrotizirajući je vaskulitis malih i srednje velikih

arterija, s posljedičnom ishemijom tkiva koje opskrbljuju zahvaćene arterije. Uglavnom su

zahvaćene bubrežne (70% bolesnika) i druge visceralne arterije, dok je plućna vaskulatura

pošteđena.

Epidemiologija. Nodozni poliartieritis nije česta bolest. Učestalost ove bolesti kreće se do

1.8 na 100.000 bolesnika, a prevalencija do 6.3 na 100 000 stanovnika.



507

Etiologija i patogeneza. Bolest je pretežito uzrokovana cirkulirajućim imunokompleksima

koji se talože u stijenci krvne žile i posljedično izazivaju upalu i nekrozu. Poznata je

povezanost nodoznog poliarteritisa i Hbs- antigena (nalaz HbsAg u cirkulirajućim

imunokompleksima i u stijenci krvnih žila), što podupire pretpostavku o ulozi

imunokompleksa u patogenezi ovg vaskulitisa.

Upalne nekrotizirajuće lezije krvne žile zahvaćaju cijelu stijenku (panmuralne lezije) a

raspored im je segmentalan. U ranim promjenama nalazi se nekroza medije, infiltracija

leukocita i odlaganje fibrinoidnog materijala. Kasnije slijedi zadebljanje intime, proliferacija i

fibroza stijenke krvne žile što vodi progresivnom sužanju lumena, a u slučajevima tromboze

iokluzije krvne žile dolazi do infarkta tkiva koje se nalazi distalno. U stijenkama krvne žile

može doći do nastanka aneurizmatskih proširenja, pa na tim mjestma postoji sklonost

nastanku rupture ili disekcije.

Klinička slika. Bolest se češće javlja u muškaraca, najčešće u petom ili šestom desetljeću

života. Bolesnici se žale na umor, slabost, gubitak tjelesne težine i vrućicu. Uz ove opće

simptome prisutni su i simptomi koji se odnose na zahvaćeni organ/organe. Najčešće

zahvaćeni organ je bubreg (u oko 70% bolesnika) što se očituje nalazom proteinurije, nalazom

tzv «patološkog sedimenta urina» odnosno sniženjem klirensa kreatinina sa sljedstvenim

porastom ureje i kreatinina u serumu tj. bubrežnom insuficijencijom. U svakog drugog

bolesnika nastaje hipertenzija. Mišićnokoštani sustav zahvaćen je u oko 60% bolesnika, a

klinički se očituje mijalgijama, artralgijama i artritisima. Ako je zahvaćen probavni sustav to

se očituje bolovima u trbuhu, povraćanjem i mučninama. Na koži se najčešće, kao posljedica

nodoznog poliarteritisa, javlja makulopapularni, purpuralni ili urtikarijski osip. Periferni

živčani sistem zahvaćen je u svakog drugog, dok je srce u oko l/3 bolesnika i klinički se

očituje kongestivnim zatajivanjem srca.

Dijagnoza. Valja naglasiti da ne postoji specifični laboratorijski test za dijagnozu

nodoznog poliarteritisa. Od laboratorijskih nalaza najčešće nalazimo ubrzanu sedimentaciju

eritrocita, leukocitozu, trombocitozu, anemiju, proteinuriju, hematuriju, cirkulirajuće

imunokomplekse, reumatoidni faktor i sniženu aktivnost komplementa.

Dijagnoza nodoznog poliarteritisa potvrđuje se biopsijom zahvaćenog organa npr. kože,

bubrega, živca, mišića, ili testisa, i/ili angiografijom. Karakterističan angiografski nalaz jest

nalaz vrećastih aneurizmi i suženja arterija tzv. «fenomen krunice» (slika 13), a najčešće se

nalazi u jetrenim, bubrežnim i mezenteričnim krvnim žilama.



508

Liječenje. Liječenje se počinje kortikosteroidima, a ako ono nije učinkovito, uz

kortikosteroide se daju i citostatici (obično ciklofosfamid). Kad se postigne poboljšanje, doza

lijeka se postupno snižava do doze održavanja.

Prognoza. Neliječeni bolesnici i oni s komplikacijama najčešće umiru u prvoj godini od

početka simptoma. Petogodišnje preživljenje bolensika liječenih s kortikosteroidma postiže se

u više od 60%.

Vaskulitisi zbog preosjetljivosti

Vaskulitis zbog preosjetljivosti oblik je sistemskog vaskulitisa koji zahvaća male krvne

žile (artreiole, kapilare, venule). Mogu biti zahvaćeni svi organski sustavi, ali kliničkom

slikom prevladavaju kožne promjene. Ovaj vaskulitis potvrđujemo histološkim nalazom

bioptata tkiva (najčešće kože), za koji je karakterističan nalaz polimorfonuklearnih leukocita s

leukocitoklazijom (nalaz nuklearnog debrisa).

Etiologija i patogeneza. U podlozi nastanka vaskulitisa zbog preosjetljivosti nalazi se

alergijska rekacija tipa III prema Coombsu i Gellu. Cirkulirajući imunokompleksi talože se u

stijenkama krvnih žila sa sljedstvenom upalom. Postoji vremenski razmak između izlaganja

antigenu i nastanka vaskulitisa. Različiti agensi (antigeni) mogu sudjelovati u nastanku

vaskulitisa zbog preosjetljivosti. Najčešće su to: infekcijski uzročnici (bakterije, virusi),

kemijske tvari (insekticidi, herbicidi), strane bjelančevine (životinjski serumi, antigeni pri

hiposenzibilizaciji) i lijekovi (acetilsalicilna kiselina, fenacetin).

Klinička slika. Ovaj oblik vaskulitisa viđa se su ljudi svih dobnih skupina. Glavno

obilježje ovog vaskulitisa su kožne promjene - palpabilna purpura. Rijeđe se mogu vidjeti

papularne, ulcerirajuće lezije, potom bule, vezikule i eritem. Najčešće se kožne promjene

nalaze simetrično, na distalnom dijelu nogu, bedrima, rukama. U manje od 50% bolesnika

javlja se i artritis odnosno artralgije. Rijedje se nalazi lezija bubrega, koja se obično očituje

asimptomatskom hematurijom, potom krvarenje iz probavnog sustava, pleuritis, perikarditis i

periferne neuropatije.

Dijagnoza. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom kožnih lezija kojom se dokaže

lekocitoklastični vaskulitis.

Liječenje. Liječenje ovisi o zahvaćenosti visceralnih organa i kože. U bolesnika s blažim

kožnim promjenama, a bez zahvaćenosti visceralnih organa liječimo simptomatski. One sa

sustavnim nekrotizirajućim vaskulitisom valja liječiti kortikosteroidima i imunosupresivima.



509

Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis

Definicija. Gigantocelularni arteritis je sistemska upala velikih i srednje velikih arterija

prvenstveno u starijih bolesnika. Bolest može zahvatiti bilo koju srednje veliku i veliku

arteriju, pa tako i temporalnu te je stoga sinonim za ovu bolest i temporalni odnosno kranijalni

artertis. Takayasujev arteritis je upalna bolest aorte i njezinih ogranaka poznata još pod

nazivom bolest bez pulsa. Bolest je to koja se javlja u mlađih osoba, pvenstveno žena ispod

40 godine života.

Epidemiologija. Incidencija gigantocelularnog /temporalnog, kranijalnog/ arteritisa

je oko 30 na 100.000stanovnika. Takayasjuev arteritis češći je u mlađih žena, prosječne

dobi od oko 26 godina.

Etiologija. Uzrok bolesti nije jasan. U podlozi je vjerojatno i humoralni i stanično

posredovani imunološki odgovor.

Klinička slika. Početni simptomi gigantocelularnog arteritisa najčešće su novonastala

glavobolja, slabost, povišena temperatura, gubitak tjelesne težine i umor. Vrlo često se javlja

reumatska polimijalgija, klinički sindrom koji se očituje bolom i ukočenošću vrata te mišića

ramenog i zdjeličnog obruča. Uz ove simptome često se javlja diplopija, sljepoća, klaudikacije

čeljusti i udova, te lokalni nalaz zahvaćenih arterija (osjetljivost pipaju se čvorovi, nedostatk

pulsa).

U bolesnika s Takayasuovim arteritisom, u početku su nespecifični simptomi kao

artralgije, slabost, I malaksalost. Kako bolest napreduje javljaju se simptomi vaskularne

insuficijencije: glavobolja, diplopija, sljepoća, hladni udovi, angina pektoris i dr. U gotovo

svih bolesnika asimetrično je oslabljen periferni puls i razlika tlaka na rukama veća od 10 mm

Hg. Nad zahvaćenim arterijama mogu se čuti šumovi.

Dijagnoza. Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima i fizikalnom pregledu a

potvrđuje angiografskim nalazom. S obzirom na veličinu zahvaćene krvne žile rijetko se

izvodi biopsija. Inače, u bioptatu upalom zahvačene krvne žile nalaze se orijaške stanice.

Liječenje. U liječenju gigantocelularnog i Takayasujeva arteritisa primjenjuju se

kortikosteroidi. Nerijetko se daju i citostatici /metotreksat, azatioprin i/ili ciklofosfamid/.



510

10. BOLESTI �EPOSRED�OG TIPA PREOSJETLJIVOSTI

Šime Manola

Urtikarija

Definicija. Urtikarija je alergijska bolest kože karakterizirana pojavom urtika, koja je

izgledom slična promjenama nastalih nakon dodira s koprivom. Uz svrbež, eritem i blijede

uzdignute eflorescencije, često se javlja edem mekih česti (usne, jezik, očni kapci). Prema

trajanju razlikujemo akutnu (traje manje od 6 tjedana) i kroničnu urtikariju (traje dulje od 6

tjedana).

Etiologija. Na temelju etioloških činitelja urtikarije se mogu podijeliti u više skupina:

alergijske (nutritivni, inhalacijski i medikamentni alergeni, alergeni otrova insekata, krvni

derivati), pseudoalergijske (ASK, NSAID, kontrasna sredstva, aditivi u hrani), vaskulitis-

urtikarije (autoimune i maligne bolesti, paraproteinemije i krioglobulinemije), fokalne

(bakterijske, virusne i mokološke bolesti); endokrinološke (bolesti štitnjače); fizikalne (fizički

napor, mehanički i termički uzroci, sunce, voda), toksičke, mastocitoze i idiopatske.

Najčešći etiološki čimbenici akutnih oblika alergijske urtikarije su: 1) antibiotici; 2)

pripravci za alergološka testiranja; 3) svježa krv, krvna plazma; 4) kemoterapijska sredstva;

5)hormoni; 6) hipnotici; 7) alimentarni antigeni (ribe, rakovi, školjke, jaja, sirevi); 8) serumi i

vakcine, i 9) inhalacijski antigeni. Kod kroničnih urtikarija etiološki se čimbenik u 90%

slučajeva ne uspije otkriti. Kod dokazanih kroničnih urtikarija najčešći etiološki čimbenici su

alimentarni antigeni, salicilati, poremećaji probavnog trakta (poremećaj pasaže, gastritis,

kolitis), fokalni infekti, psihogeni čimbenici i endokrinološke promjene.

Patogeneza. Alergijske urtikarije nastaju uslijed reakcije između antigena i protutijela

(većinom IgE) koja su vezana na stanične membrane mastocita, smještenih u blizini malih

krvnih žila kože, te na stanične membrane bazofilnih leukocita u krvi. Ta protutijela imaju

citotropna svojstva, što znači da se mogu vezati na receptore različitih ciljnih stanica, a to su

prije svega mastociti u tkivima, bazofili u krvi, te trombociti. Ona nastaju otprilike 14 dana

nakon prvog unošenja antigena, a reakcija je moguća tek nakon ponovnog kontakta s

antigenom. Dakle potrebna je senzibilizacija. Sama reakcija rezultat je degranulacije

mastocita i bazofila, pri čemu se oslobađaju medijatori. Pri tome, iz spomenutih se stanica

oslobađaju medijatori upale (histamin, heparin, serotonin, bradikinin, proteolitički enzimi), a



511

sigurno određenu ulogu kod nekih oblika urtikarija (alergijskih, fizikalnih), imaju i

leukotrieni, te prostaglandini. U ovom obliku urtikarije radi se o humoralnoj preosjetljivosti

tipa I. reakcije po Coombsu i Gellu). Kod neimunoloških urtikarija histamin se izravno

oslobađa iz bazofila u krvi i mastocita u tkivima.

Klinička slika. Temeljni oblik bolesti je urtika. Svrbež je glavni subjektivni simptom.

Urtikarijski svrbež ne ublažuje grebanje, već pritisak. Često se javlja edem mekih česti (usne,

jezik, očni kapci, tabani, dlanovi). Po život opasan otok ždrijela i grla može dovesti do

gušenja i asfiksije (oedema Quincke). Za simptome su odgovorni medijatori imunološke

reakcije koji dovode do vazodilatacije, vaskularne propustljivosti, transudacije, edema,

ekstravazacije i iritacije okrajina živčanih vlakana sa svrbežom. Te simptome valja razlikovati

od sličnih pojava u hereditarnom angioedemu.

Dijagnoza. Postavlja se na temelju anamneze i kliničke slike, a ponekad I histološke

pretrage. Mogu se primijneiti dijagnostički testovi in vivo, a) kožni testovi (test ubodom,

intradermalni test, epikutani test, skarifikacijski test), b) provokacijski testovi alergenima

(konjunktivalni test, gastrointestinalni test), i dijagnostički testovi in vitro: a) određivanje

ukupnog IgE, b) određivanje specifičnog IgE i c) dređivanje imunoglobulina: IgG, IgA i IgM.

Liječenje urtikarije. Liječenje se astoji od pronalaženja i uklanjanja antigena, urtikarijske

dijete i primjene antihistaminika. Atihistaminici (H1 i H2 antagonisti) su visoko specifični i

natječu se za vezno mjesto s histaminom. Danas se kao prva linija liječenja preporučaju

nesedirajući (feksofenadin, loratadin) ili minimalno sedirajući antihistaminici (cetirizin). U

slučaju nedostatnog učinka u večernjim satima se može dodati sedirajući antihistaminik.

Kortikosteroidi su indicirani u liječenju kronične urtikarije zbog svog protuupalnog i

imunosupresivnog djelovanja i to tek ako terapija antihistaminicima nije postigla

zadovoljavajući učinak. Adrenalin je indiciran kod prijetećeg cirkulacijskog kolapsa,

aminofilin kod akutnog bronhospazma i astmatičnog napadaja. Mogu se davati inhibitori

kalcijevih kanala, ciklosporin, imunoglobulini, a u najtežim slučajevima plazmafereza, te

inhibitori leukotriena (zafirlukast, montelukast)

Angioedem (oedema Quincke)

Definicija. Akutni edem kože ili sluznice uzrokovan ranom humoralnom reakcijom

preosjetljivosti (tip I reakcije). Često prati urtikariju i može ugroziti život bolesnika.



512

Etiopatogeneza. Ovu reakciju najčešće uzrokuju nutritivni alergeni. Češće obolijevaju

osobe s probavnim poteškoćama kao i osobe s psihovegetativnim poremećajima.

Klinička slika. Edem brzo nastaje i brzo nestaje. Najčešće zahvaća: vjeđe, usne, zglobove,

genitalije, te larinks, farinks i jezik. Pojavi edema ponekad prethode inapetencija i probavne

tegobe.

Liječenje. Hitna intervencija kao u anafilaktičnom šoku (adrenalin, aminofilin,

antihistaminici, hidrosolubilni kortkosteroidi u visokim dozama).

Prognoza. Dobra u slučaju brze intervencije. Mogući su recidivi.

Alergijski rinitis

Alergijski rinitis je najčešća kronična bolest dišnog sustava visokorazvijenog svijeta. Uz

druge alergijske bolesti (astma, nosna polipoza, sekretorni otitis) postaje sve značajniji

javnozdrastveni problem zapadne civilizacije.

Etiologija i predisponirajući čimbenici. Alergijski rinitis prisutan je u atopičara,

simptomi se javljaju prije 4. desetljeća života i smanjuju se starenjem. Važni predisponirajući

čimbenici su genetska predispozicija, okoliš, način ekspozicije antigenima, te učestalost

infekcija. Danas je poznat visoki komorbiditet alergijskog rinitisa i astme. Osim toga rano i

adekvatno liječenje atopijskih bolesti u djetinstvu ima profilaktički učinak na progresiju

bolesti u dišnom sustavu.

Patogenetski mehanizmi. Izloženost antigenu dovodi do aktivacije T limfocita koji preko

IL-4 aktiviraju B limfocite koji kao i sam antigen uzrokuju degranulaciju mastocita i

oslobađanje histamina, leukotriena, prostaglandina i bradikinina što dovodi do pojave

simptoma akutnog rinitisa (svrbež, kihanje, rinoreja, nazalna kongestija). S druge strane

aktivirani T limfociti preko interleukina (IL 3; IL-5 i faktora rasta) aktiviraju eozinofile koji

su odgovorni za pojavu simptoma kroničnog rinitisa (opstrukcija nosa, smanjen osjet mirisa).

Klinička slika. Osnovni simptomi rinitisa su: svrbež, kihanje, rinoreja, nazalna kongestija

te opstrukcija nosa i smanjen osjet mirisa. Intermitentni oblik rinitisa je onaj kod kojeg se

simptomi javljaju manje od 4 dana u tjednu te manje od 4 tjedna godišnje dok je persistirajući

oblik onaj gdje simptomi traju više od 4 dana ili tjedna. U slučaju da tegobe uzrokovane

rinitisom dovode do smetnji spavanja te smetnji u dnevnim aktivnostima govorimo o teškom

obliku alergijskog rinitisa.



513

Dijagnoza. dekvatna anamneza je ključ dijagnoze. Vodeća tegoba u sezonskom

alergijskom rinitisu je vodenasta rinoreja dok je u perinijalnom nosna začepljenost.

Rinoskopski nalaz pokazuje edem, serozni sekret i lividnost nosnih školjki. Najjednostavniji

screening postupak kožni test (“prick”test) na inhalacijske alergene. Određivanje ukupne

razine IgE služi za za utvrđivanje atopije. Određuju se ukupni i specifični IgE. Provodi se i

citološki bris sluznice nosa na eozinofile.

Terapija. Osnovni terapijski postupak je izbjegavanje alergena. Ukoliko postoje blagi

simptomi primjenjuje se peroralni ili topički antihistaminik. U slučaju umjerenih simptoma

primjenjuje se topički steroid dok se kod teških simptoma koristi kombinacija topičkog

steroida i antihistaminika per os. U slučaju persistiranja teških simptoma unatoč

farmakoterapiji u vidu rinoreje koristimo nazalni ipratropij i/ili imunoterapiju. Ako

persistiraju teški simptomi u obliku opstrukcije mogu se kratko koristiti nazalni dekongestivi i

steroidi per os. Važno je naglasiti da učinak topičkih steroida nastupa nakon nekoliko dana

liječenja te da je njihov najjači učinak na nosnu opstrukciju te da terapiju vrlo često treba

provoditi prolongirano, a u persistirajućem obliku gotovo neprekidno.

Anafilaktička reakcija

Definicija. Anafilaktička reakcija je trenutna alergijska reakcija posredvovana IgE

protutjelima. S druge strane anafilaktoidna reakcija je klinički nepredvidiva reakcija za koju

nije potrebna prethodna senzibilizacija, te nije posredovana IgE protutjelima. Inicidencija

anafilaktičke reakcije iznosi od 10-20 bolesnika na 100.000 stanovnika godišnje.

Etiologija. Uzroci su hrana, posebice u mlađih osoba (plodovi mora, orasi), ubodi

insekata, lijekovi (beta laktamski antibiotici, nesteroidni antireumatici), kontrasna sredstva

koja se primjenju u dijagnostičkoj medicini. Međutim,u više od 60% slučajeva nije moguće sa

sigurnoću utvrditi uzrok anafilaktičke reakcije. Najčešći predisponirajući čimbenci su ženski

spol, atopija u anamnezi, bronhalna astma te prethodna anafilaktička reakcija.

Patofiziologija. Anafilaktička reakcija primarno je posljedica aktivacije i otpuštanja

medijatora iz mastocita i bazofila kao što su histamin, triptaza, prostaglandini (PGD2, PGD3)

i leukotrieni (LTB4, LTC4, LTD4), čimbenik aktivacije trombocita, te vrlo brzog stvaranja

ostalih aktivnih medijatora, prvenstveno citokina (IL 4; IL 13, TNF).

Klinička slika. Nakon izlaganju antigenu bolesnici razvijaju simptome unutar 5-60 min, a

kliničke manifestacije su veoma različite i zahvaćaju različite organske sustave. Najčešće su



514

promjene na koži u vidi pruritusa, urtikarija i angioedma koje nalazimo u 90% bolesnika.

Zahvaćenost gornjeg dijela respiratornog sustava manifestira se rinorejom, nazalnom

kongestijom, a u težim slučajevima stridorom kao posljedicom edema laringsa. Zahvaćenost

donjih dišnih puteva klinički je obilježena kašljem, tahipnejom, dispnejom, zvižducima te

cijanozom. U najtežim slučajevima može doći do razvoja ARDS. Vrlo ozbiljnu kliničku sliku

može dati zahvaćenost kardiovaskularnog sustava kada dolazi do razvoja šoka uslijed

hipovolemije koja je posljedica povećane vaskularne propustosti (v.pogl. ). Klinički se to

manifestira tahikardijom, rijeđe bradikardijom, aritmijama, hipotenzijom i srčanim arestom.

Gastrointestinalni simptomi su mučnina, povraćanje, abdominalni grčevi, što je prisutno u

gotovo 30% bolesnika. Razlikujemo tri stupnja ozbiljnosti simtoma: a) teški koji se

manifestira šokom i poremećajem svijesti, b) srednji gdje dominiraju respiratorni i

gastrointestinalni simptomi i c) blaži oblik gdje su simptomi ograničeni na kožu.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza akutnog početka tipičnih

simptoma unutar nekoliko sekundi do minuta od izlaganja alergenu. Osim toga dijagnozu je

moguće postaviti na temelju povišene razine histamina i triptaze u serumu koji treba uzeti čim

prije nakon pojave kliničkih simptoma. Razina histamine se povećava unutar 5-10 minuta, a u

normalu se vraća nakon 30-60 min. Međutim N-metil-histamin ostaje povišen u urinu 24 sata

nakon reakcije. Važno je napomenuti da kožne testove treba odgoditi najmanje 4 tjedna nakon

reakcije.

Diferencijalna dijagnoza. u obzir dolaze brojne bolesti poput vazovagalne sinkope, tzv

flush sindroma (karcinoid, feokromocitom, medularni karcinom štitnjače), endogena

proizvodnje histamina (sistemska mastocitoza, bazofilna leukemija, hidatidna cista,) itd.

Terapija. U slučaju teškog oblika anafilaktičke reakcije potrebno je osigurati prohodnost

dišnih puteva (orofaringealni tubus, endotrahealna intubacija, krikotireidektimija) te

adekvatnu nadoknadu volumena (fiziološka otopina) 5-10ml/kg u prvih nekoliko minuta.

Farmakološka terapija uključuje adrenalin (epinefrin) i.m. koji se daje 0,3-0,5 ml u

razrijeđenju 1:1000 svakih 5-15 minuta. Antihistaminici se primjenjuju u svih bolesnika do

potpune rezulucije simptoma. Bronhodilatatori se daju u bolesnika s bronhospazmom, a

kortikosteroidi (metilprednizolon 1-2 mg/kg) u svih bolesnika.



515

Page 341: [1] Formatted DUBRAVKO 9.3.2007 22:01:00

Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Font: Bold, Not Italic, Croatian


Font: Bold, Not Italic, Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian


Croatian

Health & Medicine

INTERNA MEDICINA