HIV Y EMBARAZO Esteban Bolivar Marin Shirly Yurlay Devia CabreraWilliam Alejandro Garcia Mejia Juan Felipe Polanco Lozano Klysman Camargo Trujillo

Ginecología y Obstetricia X semestre Universidad Surcolombiana Facultad de salud

Semana epidemiológica 38 de 2013 6506 casos

Semana epidemiológica 38 de 2014 7537 casos

Semana epidemiológica 38 de 2015 8054 casos

Aumento entre el 2014 y 2015 del 6,86 % (517 casos)

VIH Serotipos: VIH 1, VIH 2 Retrovirus

Lentivirus

Esférico 80-120 nm Envoltura

Capside 10-50 transcriptasa inversa

e integrasa 2ARNt 2ARN

MODOS DE TRANSMISIÓN Transmisión sexual

Contacto por mucosa oral, genital y rectal

Transmisión sanguínea Transfusiones Accidentes laborales

Transmisión materno fetal

Durante embarazo Intra-parto lactancia

FACTORES QUE INFLUYEN Maternos

Fase de infección, carga viral y tto Neonatales

RN prematuro y bajo peso Obstétricos

RPM, corioamnioitis y parto vaginal

MANERAS DE TRANSMISIÓN VERTICAL

Intraparto

está causada por el estrecho

contacto fetal con la sangre y el

líquido amniótico

Leche materna

puede llegar a incrementar el

riesgo de adquirir el VIH para el

recién nacido en un 14-30%

In úterose ha identificado partículas vírales

de VIH en el tejido fetal tan

tempranamente como a la octava

semana de gestación

50% días antes del parto

20% antes de las 36 semanas

30% durante el parto

30-40% con lactancia

CICLO DE REPLICACIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNDROME AGUDO POR VIH

•Duración: 14 días aprox.• Signos Generales: fiebre, malestar general, faringitis, linfadenopatías, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos•Neurológicas: meningitis, encefalitis, neuropatía periférica y mielopatía•Dermatológicas: exantema eritematoso maculopapuloso y úlceras mucocutáneas.

•ETAPA DE LATENCIA: Asintomática, 10 años aprox.

•ENFERMEDAD SINTOMÁTICA•Recuento de linfocitos T CD4+ /ml•Infecciones oportunista, neoplasia y enfermedades mediadas inmunológicamente.

CATEGORÍA A• Infección asintomática por

el VIH• Linfadenopatía

generalizada persistente• Infección aguda ó

antecedentes de infección aguda por el VIH

CATEGORÍA B• Cuadros por infección VIH

que no están incluidos en los cuadros recogidos en las categoría A ni C

• Cuadros cuya evolución clínica o sus necesidades terapéuticas están complicadas por la infección por VIH, en opinión del médico.

CATEGORÍA C•Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones.•Candidiasis esofágica.•Cáncer Cervicouterino invasor.•Enfermedad por Citomegalovirus no hepática, esplénica o ganglionar.•Retinitis por Citomegalovirus con pérdida de la visión.•Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.•Criptococosis extrapulmonar.•Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración).•Síndrome de Emaciación debido al VIH.•Encefalopatía relacionada con el VIH.•Herpes simple: úlceras crónicas > mes de duración o bronquitis, neumonía esofagitis.•Isosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración).

•Linfoma de Burkitt (o término equivalente)•Sarcoma de Kaposi•Linfoma cerebral primitivo•Mycobacterium avium, complejo, o M. Kansasii sistémico o extrapulmonar•Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.•Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar.•Neumonía de repetición.•Neumonía por Pneumocystis carinii•Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.•Septicemia recidivante por Salmonella.•Toxoplasmosis cerebral•Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.

A

B

C y D

E y FG

H I

J

ESTUDIOS REQUERIDOS EN LA EVALUACIÓN DE LA PACIENTE Anticuerpos del VIH. Conteo de células T (CD4). ARN del VIH en plasma. Recuento sanguíneo completo, perfil bioquímico, transaminasas, BUN y la

creatinina, análisis de orina, y serologías para la hepatitis A, B, y C virus Glucosa en sangre en ayunas y lípidos séricos Pruebas de resistencia genotípica al ingresar en la atención,

independientemente de si el ARV se iniciará inmediatamente. Para los pacientes que tienen niveles de ARN del VIH <500 a 1.000 copias /

mL, amplificación viral de resistencia las pruebas no siempre puede ser exitosa.

FARMACOLOGÍA EN HIV

Inhibidores Análogos No-Nucleosidos de la Transcriptasa Inversa (ITRNN) encontramos: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC),

Estavudina (D4T), Didanosina (DDI), Tenofovir.

Inhibidores Análogos Nucleosidos de la Transcriptasa Inversa (ITRN) encontramos: Efavirenz, Nevirapina

Inhibidores de la proteasa encontramos: Nelfinavir, Lopinavir + Ritonavir,

Saquinavir + Ritonavir, Atazanavir +/- Ritonavir, Fosamprenavir +/- Ritonavir

Inhibidores de fusión y de integrasas Maraviroc e enfuvirtida

MANEJO DE LA MUJER EMBARAZADA CON HIVControl prenatal

• Evitar procedimiento invasivos (amniocentesis).

• Informar sobre los riesgos de transmisión del VIH.

• Manejo por un grupo integral de profesionales.

• Solicitar Carga Viral y Conteo de CD4+ c/3 meses.

• Vigilar/tratar infecciones concomitantes.

• Planificar cesárea para la semana 38 de gestación

MANEJO DE LA MUJER EMBARAZADA CON HIVVía del parto: Cesárea es la vía de elección a las 38 sem de gestación Por ↓ los riesgos de infección vs. parto vaginal.

Sin embargo puede ↑ los riesgos de la cesárea por la inmunosupresión.

↓↓ riesgo transmisión al emplearse TARV. Con RPM > 4 h o el trabajo de parto avanzado → Parto Vaginal

Por perdida de los beneficios de la cesárea

OBJETIVO DE LA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Reducir la morbilidad asociada al VIH y

prolongar la duración y la calidad de la supervivencia.

Restaurar y preservar la función inmunológica.

Suprimir la carga viral del VIH en plasma, (Máxima, duradera).

Prevenir la transmisión del VIH.

CUANDO INICIAR LA TERAPIA

SIEMPRE SE INICIA LA TARV EN:

Embarazo (AI). SIDA, incluida la demencia asociada al VIH (AI). Infecciones oportunistas agudas. Bajos recuentos de CD4 (por ejemplo, <200 células/mm3)

(AI). HIVAN (AII). La infección aguda / reciente (BII). Coinfección por VIH / VHB (AII) o por VIH / VHC (BII). CD4 descenso vertiginoso en cuenta (por ejemplo,> 100

células/mm3 disminución por año) (AIII). Las cargas virales más altas (por ejemplo,> 100.000

copias / mL) (BII).

Síntomas de VIH

Células CD4+/mm3

Iniciar Tratamiento

Si Cualquier valor SiNo < 350 Si

No 350-500

Sólo, si la carga viral > 100.000 copias ARN/ml; Existe ECV o su riesgo; ↓CD4+ >100/mm3/año

No ≥ 500 No

QUIMIOPROFILAXIS CON AZT Anteparto AZT 300 mg. Dos veces dia V.O

iniciando entre la semana 14 y 34 y continuando durante el resto del embarazo.

Intraparto AZT bolo de 2 mg/Kg I.V en una Hora, seguido por 1 mg/Kg/h e infusión continuando hasta el parto.

Post-parto AZT V.O al recién nacido 2mg/Kg en jarabe, cada 6 h iniciando dentro de 8-12 de nacido, continuado por 6 semanas.

Pacientes que NO han recibido terapia antiretroviral en el embarazo AZT intravenosa intraparto: 2 mg/kg en bolo seguidos de 1mg/kg/hora

mantenimiento, y AZT al recién nacido por seis semanas.

Para la madre se recomienda el siguiente esquema: AZT 600 mg via oral al inicio del trabajo de parto

Seguido por 300 mg via oral cada 3 horas hasta el parto y lamivudina 150 mg oral al inicio del trabajo de parto seguidos por 150mg via oral cada 12 horas hasta el parto.

Nevirapina dos dosis, una al inicio del trabajo de parto, a la madre y otra a las 48 horas postparto al neonato, con AZT intravenosa a la madre en el trabajo de parto, y AZT por seis semanas al recién nacido.

Pacientes que SI han recibido terapia antiretroviral en el embarazo

Si el régimen no incluye AZT, esta droga debe ser agregada o prescribir su substituto.

Continuar con el tratamiento que venía recibiendo pero si el tratamiento antirretroviral se va a suspender en el primer trimestre, todas las drogas deben ser suspendidas simultáneamente y reintroducidas de la misma forma en la semana 14.

El AZT en el trabajo de parto y para el recién nacido está recomendado independientemente del regimen antirretroviral.

La ACOG recomienda realizar la cesárea electiva a las 38 semanas confirmadas de gestación. Iniciar el AZT tres horas antes del inicio de la cirugía. El antibiótico profiláctico para cirugía debe utilizarse sin modificación alguna.

De elegirse parto por vía vaginal, está contraindicada la amniotomía y cualquier procedimiento invasivo que aumente el riesgo de exposición fetal a sangre materna, como monitoreo fetal invasivo e instrumentación.

GRACIAS