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fisiopatologia de la hipertension portal
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“Se define como el aumento de la
presión de los sinusoides hepáticos a
mas 6 mm de hg, causando
alteraciones, clínicas, bioquímicas y
hemodinámicas, independientemente
de la etiología”
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease, 9th ed. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding Vijay H. Shah and Patrick S. Kamath
•Anatomía normal
•Fisiología normal
Feldman:
Sleisenger
and Fordtran's
Gastrointestin
al and Liver
Disease, 9th
ed. PortalHypertension
and
Gastrointestin
al Bleeding
Vijay H. Shah
and Patrick S.
Kamath
Sistema porta:› Mesentérica superior
Venas pancreatoduodenales
Vena gastroomental derecha
› Vena Esplénica
Venas gástricas cortas
Vena gastroomental izquierda
Mesentérica inferior
› Vena gástrica izquierda
› Vena gástrica derecha
› Vena paraumbilical
Mesentérica inferior
› Hemorroidal superior
Sistema ácigos: Vena ácigos
Vena Hemiazigos
Vena Hemiázigos accesoria
Vena ácigos: es una vía colateral entre lavena cava superior e inferior. Nace de lacara posterior de la VCI o de la vena renal.› Venas interconstales posteriores
› Venas mediastinicas
› Venas esofagicas inferiores
› Venas bronquiales
Vena Hemiazigos: nace a la izquierda
en la unión entre la vena subcostal
izquierda y lumbar ascendente.
› Tres ultimas interconstales posteriores
› Venas esofagicas inferiores
› Venas mediastinicas de pequeño tamaño
Vena hemiazigos accesoria: comienza
en el extremo medial del 4 a 5to
espacios intercostales, recibe afluentes
de:
› Venas bronquiales izquierdas
Se une con la vena azigos
Sistema de alta “compliance” y baja resistencia.
“El hígado recibe doble suministro de sangre
(arteria hepática, y vena porta) que es casi el 30%
del gasto cardiaco”
El 75% de la sangre que llega al hígado procede
de la circulación mesentérica, el resto viene de la
arteria hepática.
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Disease, 9th ed. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding Vijay H. Shah and Patrick S. Kamath
Respuesta amortiguadora arterial
hepática:
› Respuesta autorreguladora para mantener
un flujo sanguíneo hepático constante.
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El endotelio vascular hepático es
altamente especializado. Sinusoides
(fenestras), alta permeabilidad a las
macromoleculas.
Célula estelar hepática : en condiciones
normales acumula vitamina A. En HTP o
cirrosis se convierten en pericitos
sinusoidales con capacidad contráctil.
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Células de Kupffer: contribuyen a la
homeostasis hemodinámica liberando
citoquinas como, el facto de necrosis
tumoral.
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Vasodilatación hepática:
› Oxido nítrico sintetasa (eNOS)
› Endotelina-1 (ET-A, ET-B )
› Monoxido de carbono
› Norepinefrina
› Angiotensina
› Prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos
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•Ley de Ohm
•Resistencias intrahepaticas
aumentadas• Cambios mecánicos
• Cambios hemodinámicas
•Circulación hiperdinamica
AP = F x R
AP; gradiente de presión en la
circulación portal
F; flujo portal
R; Resistencia al flujo
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Nódulos regenerativos
Bandas fibroticas
Capilarizacion de los sinusoides
Inflamación celular (celulas de kupffer y
hepatocitos)
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Disminución del la producción de NO
(oxido nítrico)
› Por defectos en la activación de la eNOS
(sintetasa de oxido nítrico)
› Aumentos de la caveolina-1, inhibidora de
la eNOS
› Disminución de la fosfoliracion de la eNOS
por AKT-B (protein kinasa B)
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Aumento en la producción de la
endotelina-1
Por lo tanto activación de las células
estelares hepáticas
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Kumar:
Robbins and
Cotran
Pathologic
Basis of
Disease,
Professional
Edition, 8th
ed.Copyright ©
2009
Saunders, An
Imprint of
Elsevier
Aumento del “inflow” portal
Vasodilatación esplacnica
Vasodilatación periférica
Reducción de la tensión arterial media
Aumento del gasto cardiaco
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Circulación esplacnica:
› Arterias celiacas
› Mesentérica superior
› Mesentérica inferior
El hígado recibe 1000ml/min de la vena
porta y 500 ml/min de la arteria hepática
Vasodilatación esplacnica:
› Aumento en la producción de oxido nítrico
› Aumento de la eNOS (por estrés de la
pared)
› Aumento en los niveles de ET-1?
Retroalimentación negativa?
› Aumento del factor de necrosis tumoral alfa
› Aumento del (VEGF) factor de crecimiento
vascular endotelial
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Feldman:
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al Bleeding
Vijay H. Shah
and Patrick S.
Kamath
•Gradiente de presión de la vena hepática
•Presión de la pulpa esplénica
•Presión de la vena porta
•Presión varicealendoscópica
Gradiente de presión de la vena
hepática:
› (WHVP) – (FHVP)
› WHVP; presión en cuña de la arteria hepática
› FHVP; presión de la vena hepática libre
› Se realiza con catéter, guía radiológica,
acceso transyugular o femoral.
› Refleja la presión en los sinusoides.
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and
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al and Liver
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ed. Portal Hypertension
and
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al Bleeding
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Presión de la pulpa esplénica:
› Para detectar hipertensión portal
presinusoidal
› Anecdótica, no se usa por sangrados frecuentes
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Disease, 9th ed. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding Vijay H. Shah and Patrick S. Kamath
•Prehepatica
•Intrahepatica
• Presinusoidal
• Sinusoidal
• Postsinusoidal
•Posthepatica
Feldman:
Sleisenger
and
Fordtran's
Gastrointesti
nal and Liver
Disease, 9th
ed. Portal Hypertension
and
Gastrointesti
nal Bleeding
Vijay H. Shah
and Patrick
S. Kamath
Cirrosis:
•Formación de circulación colateral (varices esofágicas)
•Ascitis
Feldman:
Sleisenger
and Fordtran's
Gastrointestin
al and Liver
Disease, 9th
ed. Chapter
91 – Ascites
and
Spontaneous
Bacterial
Peritonitis
Copyright ©
2010
Saunders, An
Imprint of
Elsevier