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Guías Vía aérea ASA 2013Eliana Castañeda Marín
Residente de AnestesiologíaUdeA
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Anesthesiology 2013; 118:251–70
Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.
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DefinicionesVía aérea difícil
Anestesiólogo entrenadoDificultad ventilación con
máscaraDificultad con intubación
o AMBOS Complicaciones:
✦ Muerte✦ Lesión cerebral✦ Paro cardiorrespiratorio✦ VA quirúrgica✦ Trauma VA✦ Lesión dental
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DefinicionesVentilación con máscara o supraglótico
difícil ★Sello inadecuado★Fuga excesiva★Resistencia excesiva ingreso-egreso aire
NUEVO:Se incluyó definición
supraglótico
Signos clínicos:✤ No ETCO2
✤ Ausencia flujo aire exhalado✤ No mvto tórax✤ Obstrucción VA✤ Mvto aire cámara gástrica✤ Signos hemodinámicos
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DefinicionesInserción de supraglótico difícil
★Múltiples intentos★Presencia o ausencia de patología
traqueal
NUEVA DEFINICIÓN
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DefinicionesLaringoscopia difícil
★No se visualiza cualquier porción de cuerdas vocales
★Múltiples intentos laringoscopia convencional
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DefinicionesIntubación difícil★Múltiples intentos★ Independiente de patología traqueal
Intubación Fallida★Múltiples intentos sin lograr intubación
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Evaluación de la vía aéreaHistoria clínica
Laringoscopia o intubación difícil→Edad, obesidad, SAOS, ronquidoEnf congénitas: Sd Treacher Collins, Pierre Robin, DownEnf adquiridas: Osteoartritis degenerativa, estenosis subglótica, hipertrofia amígdalasMasas mediastinales asociadas con intubación o extubación difícilAntecedente de VA difícil
Evidencia estudios patologías asociadas
Longitud incisivos superiores→ Largos, incisivos sup sobrepasanProtrusión mandibular→Incisivos inferiores por detrás de los superioresDistancia interincisivos→Menor de 3 cmVisibilidad úvula→No visible con lengua protruida, Mallampati >2Forma del paladar→Muy arqueado o muy estrechoEspacio mandibular→Indurado, ocupado por masa, no distensibleDistancia tiromentoniana→<6cmLongitud del cuello→CortoCircunferencia cervical→Cuello gruesoMovimiento cabeza y cuello→no puede tocar pecho con el mentón o no puede extender la cabeza
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Evaluación de la vía aéreaExamen físico Valor predictivo múltiples vs
únicos??
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Evaluación de la vía aéreaEstudios adicionales
No de rutina
Rayos XTACFluoroscopiaEn pacientes con factores de riesgo adicional
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Preparación para manejo VA difícil
Equipo disponibleInformar al pacienteAyudantePreoxigenarAdministración O2 suplementario durante todo el proceso
3 min vs 4 respi/30 seg
Intubación-Extubación-transporte-Recuperación
Valvas de laringoscopio rígidas o diseño alternativo, puede incluir laringoscopio fibroóptico rígido
Videolaringoscopio
TOT diferentes tamaños
Guías para TOT: estiletes semirígidos, estilete luminoso, intercambiadores
Supraglóticos: ML, ML de intubación, diferentes tamaños para ventilación/intubación no invasiva
Fibrobroncoscopio flexible
Equipo para acceso quirúrgico urgente
Detector de CO2 exhalado
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Estrategias intubación VA difícil
Técnicas para intubación difícil Técnicas para ventilación difícil
Intubación despiertoIntubación a ciegas (oral o nasal)Intubación guiada por FBCEstiletes o intercambiadores de tuboSupraglóticos como conducto para intubaciónValvas de laringoscopio, diferentes diseños y tamañoEstilete luminosoVideolaringoscopio
Ventilación JetAcceso quirúrgico de VASupraglóticosCánula oro o nasofaríngeaBroncoscopio de ventilación rígidoVentilación con máscara 2 personas
Tener Estrategia-Plan de manejo
Anestesia regional no obvia plan de manejo
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Estrategias intubación VA difícil
Intubación despierto
FBC: Estudios observacionales★Éxito 88-100%
Intubación despierto a ciegas o a través de supraglóticos★Menor evidencia, éxito en reportes de
casos
Categoría B
Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:964–7Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J. 2006;74:429–31 Awake tracheal intubation through the intubating laryngeal mask. Can J Anaesth. 1999;46:182–4
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Estrategias intubación VA difícil
Videolaringoscopios
Metaanálisis VA difícil predicha o simulada
★Mejoría vistas laringoscopia★Alta tasa de éxito★Alta frecuencia intubación primer intento★No diferencias: Tiempo intubación, Trauma
VA, trauma dental★1RCT: No diferencias movilidad columna
cervical
Categoría A1
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Estrategias intubación VA difícil
Estiletes de intubación-intercambiadores
★Estudios observacionales★Éxito 78-100%★Complicaciones: Sangrado,
odinofagia. Intercambiadores: Perforación
gástricaCategoría B
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Estrategias intubación VA difícil
Supraglóticos para ventilación
★ ML vs MF VA no difícil★ Reportes de caso: Ventilación rescate en VA
difícil★ NO ventilación-NO intubación: Éxito 94.1%★ En niños VAD puede haber episodios de
desaturaciónCOMPLICACIONES:★Broncoespasmo,
odinofagia★Lesión nerviosa★Edema
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Estrategias intubación VA difícil
ML intubación
RCT sólo VA no difícilEstudios observacionales★Éxito intubación 71.4-100%Guiado por FBC→VA difícil predicha o simulada, éxito primer intento 80%
COMPLICACIONES:★Odinofagia★Edema faríngeo
Categoría B-3
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Estrategias intubación VA difícil
Valvas de laringoscopio alternativas
Estudios observacionales★Mejoría visualización glotis★Facilitan intubación en VA difícil Categoría B-3
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Estrategias intubación VA difícil
Intubación guiada por FBC
Estudios observacionales★Éxito 87-100%
FBC rígido: WuScope, Bullard★Hallazgos contradictorios comparado con
Laringoscopia directa
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Estrategias intubación VA difícil
Estilete luminoso
Estudios observacionales★Éxito 96.8-100%2 RCT: Hallazgos contradictorios comparado con laringoscopia directa
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Estrategias intubación VA difícil
Confirmación de la intubación
Estudios observacionales★ETCO2 confirma intubación
en 88.5-100%
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Algoritmo de manejo
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Algoritmo de manejo
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Estrategia para extubación
★Despierto vs dormido★Factores clínicos con impacto en
ventilación★Plan de manejo si el paciente no
mantiene ventilación adecuada★Uso de intercambiadores
CIRUGÍA, CONDICIÓN DEL PACIENTE, PREFERENCIA
DEL ANESTESIÓLOGO
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Seguimiento★Documentar VA difícil★Información al paciente★Seguimiento posibles complicaciones: Edema, trauma
VA, enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o traqueal