GERMI E FARMACI

IN ORLDr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Quali patologie• La faringotonsillite acuta– Streptococcus pyogenes– Anaerobi (Fusobacterium necroforum)– EBV

• L’otite esterna• L’otite media

Faringotonsillite batterica• Batteri:– Streptococcus pyogenes (Streptococcus di Gruppo A , il patogeno

predominante)

– Mycoplasma pneumoniae– Arcanobacterium haemolyticum (può simulare lo S. pyogenes,

più spesso in giovani adolescenti ed associato ad esantema maculare simil-scarlattina)

– Streptococci: Gruppo C, F e G– Fusobacterium necrophorum– Corynebacterium diphtheriae (raro)– Francisella tularensis (raro)– Neisseria gonorrhoeae– Yersinia pestis (raro)– Chlamydophila pneumoniae

Streptococcus pyogenes

Terapia antibiotica di 1° scelta

• Bambini:• Penicillin V 250mg PO 2 o 3 volte al dì x 10 giorni• Amoxicillina 50mg/kg (1000mg max) PO una volta al dì o

25mg/kg (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni• Benzathine penicillina G:

– < 27 kg: 600,000 U IM x 1– ≥27 kg: 1,200,000 U IM x 1

• Adolescenti o adulti:• Penicillin V 250 mg PO 4 volte al dì o 500 mg PO 2 volte al dì x 10

giorni• Amoxicillina 500 mg 2 volte al dì x 10 giorni• Benzathine PCN 1.200.000 U IM x 1

• Bambini:– Cephalexina 20 mg/kg/dose (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni– Cefadroxil 30mg/kg (1 gm max) PO 1 volta al dì x 10 giorni– Clindamicina 7 mg/kg/dose (300 mg max) PO 3 volte al dì x 10 giorni– Azitromicina 12 mg/kg (500 mg max) PO 1 volta al dì x 5 giorni– Claritromicina 7.5 mg/kg/dose (250 mg max) PO 2 volte al dì x 10

giorni• Adulti:

– Cephalexina 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni– Cefadroxil 1 gm PO 1 volta al dì x 10 giorni– Clindamicina 300 mg PO 3 volte al dì x 10 giorni– Azitromicina 500 mg PO 1 volta al dì x 5 giorni– Claritromicina 250mg PO 2 volte al dì x 10 giorni

Terapia antibiotica alternativa

Faringotonsillite virale• Virus:– Coronavirus– Enterovirus, per esempio Coxsackievirus– Influenza– Rhinovirus– Parainfluenza virus– Respiratory syncytial virus (RSV)– Epstein-Barr virus (infezione primaria da EBV cioè

mononucleosi infettiva)– HIV (acute)– Adenovirus

EBV!!

Terapia antivirale• Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg per due volte al dì per

5 giorni• Triplice terapia anti-HIV (Haart)• Acyclovir, Valaciclovir• Corticosteroidi (prednisone 40-60mg/die) indicati

per ostruzione delle vie aeree, trombocitopenia severea o anemia emolitica. Secondo alcuni si può usare nella faringite severa o per sintomi sistemici (controverso).

Otite esterna: cause• Pseudomonas aeruginosa • Staphylococcus aureus • Corynebacterium spp.• Aspergillus e Candida • Sintomi Clinici: esordio rapido di dolore o prurito del

canale auricolare associato a suppurazione; spesso con storia di traumi minori (cotton fiok), eczema, esposizione ad acqua dolce (orecchio del nuotatore)

• Pseudomonas aeruginosa o S. aureus sono i patogeni più comuni.

• Altri batteri, spesso polimicrobismo• Funghi visti in pazienti non responsivi agli antibatterici topici,

spesso in climi più caldi

Complicanze dell’otite esterna• Comuni: perdita dell’udito di tipo trasmissivo,

restringimento del canale uditivo esterno• Rare: estensione oltre il canale uditivo con invasione

dei tessuti molli e l’osso ( +/- coinvolgimento dei nervi cranici, di solito P. aeruginosa o funghi).– Questa condizione richiede attenzione immediata. Bisogna

fare delle colture per una terapia mirata adeguata.– Di solito nei diabetici e nei pazienti immunodepressi

(Wegener, HIV) , con paralisi del nervo facciale e talora progressione fino a coinvolgere altri nervi cranici come IX, X, XI e XII.

– Può diventare una osteomielite della base del cranio. La TAC del cranio e della base del cranio è indispensabile. Una scintigrafia ossea talora è più sensibile

Trattamento delle infezioni più gravi

• Accurata toilette del condotto auditivo di competenza specialistica– Sospettare una osteomielite in ogni paziente diabetico o

immunodepresso o se ci sono paralisi dei nervi cranici. E’ necessaria l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici per via parenterale

• La chirurgia non è indicata nelle otiti esterne croniche ed il suo ruolo è controverso nell’osteomielite della base cranica

• Aggiungere un trattamento orale a quello topico:– Ciprofloxacina 500-750 mg PO 2 volte al dì x 10-14 giorni (Nel

sospetto di osteomielite o otite esterna maligna trattare con 750 mg due volte al dì per periodi più lunghi)

• Nei pazienti scarsamente responsivi e nelle forme più gravi si utilizza la terapia antipseudomonas per via parenterale utilizzando l’antibiogramma per la migliore sensibilità

Mancanze dell'antibiogramma ideale

• Non solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare

• Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)

Sistema di riferimento orizzontale

MMMMMeropenem

Meropenem

Meropenem

Cut-off

SENSIBILE RESISTENTE

0,25

16

4

Sistema di Riferimento orizzontale

MMMMCeftazidime

Ceftazidime

Ceftazidime

Cut-off

SENSIBILE RESISTENTE

0,5

16

4

Ceftazidime 64

E' complicato!!

• Il sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico

• Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di carta

• E' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma

Pseudomonas aeruginosa PR

• Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica

• Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina

Posologia della colistina• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x

30.000 UI• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x

2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni

• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì

• In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem o Rifampicina o Fosfomicina a pieno dosaggio

• Di solito per 10-14 giorni

Otite media acuta: i patogeni

• S. pneumoniae • Haemophilus influenzae

Terapia dell’otite media non complicata

• Prima scelta: – Amoxicillina 500mg PO per 3 volte al dì per 7-10 giorni.– Cefuroxime 500mg PO per 2 volte al dì per 7-14 giorni.– Ceftriaxone 1 gm IM a dì alterni x 3 dosi.– Cefpodoxime 200mg PO per 2 volte al dì per 7-10 giorni

• Alternative:– Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì– Levofloxacina 500mg PO per 1 volta al dì– Moxifloxacina 400mg PO per 1 volta al dì– Durata: 7-10 giorni.

• Amoxicillina / clavulanato viene usato nella terapia dell’immunodepresso e del diabetico.

Terapia dell’otite media complicata

• Prima scelta:– Amoxicillina/clavulanato 1000mg PO 2 o 3 volte al

dì per 10-14 giorni da usarsi in prima scelta nel diabetico e nell’ospite immunocompromesso

– Cefpodoxima 200mg PO due volte al dì x 7-10 giorni

– Alternative:• Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì x 7-10 giorni .• Levofloxacina 500mg PO al dì per 7-10 giorni• Moxifloxacina 400mg PO al dì per 7-10 giorni

• Inviare all’ORL per mastoidite o colesteatoma

Conclusioni• L’infettivologo come consulente è un PLUS

per le sedi che affrontano i casi più complessi

• E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

E ORA DOMANDE?

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Sanford antibiotic guidelines 2013John Hopkins antibiotic guidelines 2013