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FLUID CHALLENGE
Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Max Harry Weil, MD, PhD, ScD (Hon), FCCM
(Crit CareMed 2006; 34:1333–1337)
PRESENTADO POR
ENF. CESAR AUGUSTO GALLEGOESP. CUIDADO CRITICO DEL ADULTO
Objetivo: Discutir los fundamentos, técnica y
aplicación clínica del reto de líquidos Fuente de datos: la literatura pertinente de
MEDLINE Extracción de datos: Con base en gran medida en
la experiencia clínica y la evaluación de la literatura publicada relevante, proponemos que el protocolo debe incluir cuatro variables,, 1) tipo de fluido, 2) velocidad de administración, 3) puntos criticos finales, y 4) los límites de seguridad.
DATOS DEL ARTICULO
fluidos se administran principalmente para reversión
de la hipovolemia
Causas de hipovolemia:
sangrado pérdidas del tracto gastrointestinal o urinario, extravasación de sangre exudación o trasudación de fluidos corporales. aumentos en la capacitancia venosa debido a la
liberación de mediadores inflamatorios
INTRODUCCION
En algunos casos el volumen intravascular puede
ser normal, pero los aumentos en el capacidad del lecho vascular impiden un adecuado retorno venoso
El volumen de repleción puede ser esencial para restaurar niveles críticos de gasto cardíaco y la presión arterial
La repleción de fluido es típicamente más eficaz para la restauración de la circulación efectiva durante estados hipovolémicos pero es menos eficaz en etapas posteriores
INTRODUCCION
El riesgo/beneficio de la reposición de líquidos
debe ser evaluada en cada caso, incluso después de administrar grandes volúmenes de fluidos en casos de sangrado como en los traumatismos y las presiones de llenado se incrementan, se presenta déficit de glóbulos rojos lo que produce déficit de oxígeno lo que contribuye al síndrome de falla multiorganica.
INTRODUCCION
En ausencia de hipovolemia, ¿Qué
paciente es probable que responda favorablemente a La
administración de líquidos?
Los signos de deshidratación son
especialmente engañosos. Déficit de volumen extravascular no se convierten en signos clínicos hasta que exceden 10% del peso corporal.
Hipotensión arterial es un signo inespecífico
Déficit de volumen se suelen compensar con
aumento de FC para mantener el gasto. Esta respuesta es inconsistente, especialmente en pacientes enfermedades del corazón y durante tratamiento con antiarrítmico. El estrés, dolor, fiebre, anemia o drogas producen estimulación endógena adrenérgica: aumentos en la frecuencia cardíaca y vasoconstricción. limitando aún más el valor de la frecuencia cardíaca y la presión arterial para evaluar la gravedad de la hipovolemia.
Las estimaciones de volumen intravascular
basado en cualquier nivel de presión de llenado no predicen confiablemente la respuesta a la administración de fluido
variaciones en la presión arterial se presentan con la respiración el volumen dependen del ciclo respiratorio las. Esto es aplicable en VM y sólo después que los pacientes son sedados y relajados.
La técnica que se propone es una prueba de
provocación en el que se administra fluido en intervalos definidos y se cuantifica el efecto en las presiones de llenado del lado derecho.
Analogia del bebe Cuando el protocolo de reposición de líquidos
falla, otras causa es probable, típicamente con pronósticos más nefastos.
CONCEPTOS ERRONEOS
La administración de líquidos efectiva
porevidencia de edema pulmonar
en rxFalso: edema causa
de hipovolemia
La taquicardi
a es debido a
hipovolemia. Falso: diversas causas
Pvc mayores
de 12 excluyen
hipovolemia . Falso:
VM
Administracion efectiva por gran volumen en poco tiempo: falso: se desconoce si es
suficiente o sobrepaso
Administracion de liquidos es efectica por
aumento de pvc: falso: disminución de la estimulación
simpatica
¿QUE ES UN RETO DE LIQUIDOS?
Reservado en pacientes críticamente
enfermos o heridos, sólo se aplican a los pacientes que presentan falla cardiorrespiratoria.
El reto de fluidos está, por lo tanto, reservados para los pacientes hemodinámicamente inestables y ofrece tres grandes ventajas:
Cuantificación de la respuesta cardiovascular
durante la infusión de líquidos. Rápida corrección del déficit de líquidos Minimizar el riesgo de sobrecarga de líquidos
y sus posibles efectos adversos, especialmente en los pulmones.
VENTAJAS
¿QUE TIPO DE MEDIDAS SE SUPONE
QUE HAGAMOS?
Presiones de llenado cardíaco no siempre
reflejan con precisión la precarga Si las presiones de llenado izquierdo son
mucho mayores, se desplaza liquido a los capilares pulmonares.
Si las presiones se incrementan en la derecha se presenta edema periférico y anasarca
propósito de la administración de líquidos es
aumentar el flujo sanguíneo a los órganos vitales, la
intención es evitar o reducir efectos adversos sobre la función cardíaca
principio de Frank-Starling: los efectos de infusión de fluido en el volumen sistólico generalmente predominan sobre los aumentos en las presiones de llenado
Útiles son las presiones de llenados, la combinación
de volúmenes sistólicos, y las tazas que representan postcarga.
La presión arterial y la producción de orina, son métodos no invasivos de estimación del gasto cardíaco junto con las presiones de pulso arterial como sustitutos de volumen sistólico
Es importante identificar los niveles de presión en el que los volúmenes se aumentan en lugar de disminuir y, sin embargo, se conserva el flujo sanguíneo de los órganos vitales es ahí cuando el reto puede detenerse.
TECNICA INICIAL DEL RETO DE LIQUIDOS
Hace varias décadas, Weil y Henning Mediciones de llenado cada 10 minutos. Si la presion de la arteria pulmonar era de
3mm(2 por encima de pvc) se continuaba la infusion.
Si estaba en el rando de 3 a 7mmhg se interrumpia y se reevaluaba en 10 min.
Si el aumento era por encima de 7 mmhg se detenia.
TECNICA DEL RETO DE LIQUIDOS MODIFICADA
CONSTA DE 4 FASES
Se puede usar coloides o cristaloides Coloides retienen dentro del espacio
intravascular durante intervalos más largos que los cristaloides. Por lo tanto, los coloides permiten finalización mas rápida del desafío.
1. TIPO DE LIQUIDOS
Colides mas costosos. Estudio SAFE: albumina
vs cristaloides igual mortalidad, pero albumina menor morbilidad además de reducción de complicaciones
SAFE:> supervivencia con albumina (p=006).IC=95%
solución coloidal sintética : hidroxietil almidón son menos costosos, pero estos también pueden tener efectos adversos sobre la coagulación de la sangre
1.TIPO DE LIQUIDOS
Gelatinas, con su menor peso molecular son
expansores del plasma menos eficaces pero tienen bajo costo.
SSN asociada a hipercloremia Hartman puedan exacerbar edema cerebral
en pacientes con lesión cerebral elección depende de la enfermedad
subyacente, tipo de líquido perdido, gravedad de insuficiencia circulatoria, la albúmina en suero y el riesgo de sangrado.
1.TIPO DE LIQUIDOS
administración con bomba de infusión para
estrecho control de la velocidad de infusión. La velocidad de la bomba se ajusta
típicamente a 600 o 999 ml / h Hay consenso en que el protocolo puede
liberalizarse
2. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS.
identificar y cuantificar el defecto primario o
defectos que incitan al reto Hipotensión, taquicardia y oliguria pueden
indicar una disminución de la perfusión renal o una disminución marcada en la perfusión tisular
Perfusión de la piel Lactato: pero falla como indicador en tiempo
real.
3. META A ALCANZAR
edema pulmonar debido a ICC complicación +
grave de la infusión de fluidos. En búsqueda de una presión umbral accesible
desde el lado derecho del corazón, PCP es un indicador más directo que PVC pero es aceptable para reto de líquidos de rutina en los pacientes que no tienen enfermedad pulmonar o cardiaca intrínseca
4. LIMITES DE SEGURIDAD
El intervalo de medición de presiones de
llenado posterior a bolos de 100 a 200ml es de 10 min.
Es posible modificar a volúmenes mas grandes periodos de tiempo de medición mas grandes.
4. LIMITES DE SEGURIDAD
¿CUALES SON LAS VENTAJAS?
El protocolo propuesto incluye la opción de
monitoreo de la PAM, FC e incluso GC como mediciones simultáneas pero requiere límites de seguridad basado en las presiones de llenado
el reto continúa durante tanto tiempo como la seguridad permanece dentro de los límites
protocolo se puede emplear igualmente por
clínicos experimentados y aprendices Metas cuantitativas vs sustitución de lo
incierto: «ponele un bolo y me decís como le fue»
Permite buscar causas del fracaso de la perfusión distintas de la hipovolemia
compatible con el trabajo en equipo
VENTAJAS
Déficit de fluidos se corrigen más rápidamente
en contraste con una prolongada infusión durante 12 o incluso 24 horas, con menores duraciones de hipovolemia y, por lo tanto, disminución de lesión isquémica y falla multiorganica.
Después de lograr los objetivos, es mas predecible la repleción de fluidos. Los temores de grandes volúmenes se reducen al mínimo.
VENTAJAS
¿CUÁLES SON LAS LIMITACIONES Y
RIESGOS?
no se identifican efectos adversos,
exceptuando técnica imprecisa. aumenta los volúmenes intravascular y
extravascular y el gasto cardíaco, excepto cuando esta afectada la función cardíaca.
Sin embargo, la técnica identifica falla cardiaca temprana, basado en principios de los aumentos en las presiones de llenado a los niveles de umbral.
Afortunadamente, la función renal esta mejor
conservado y el riesgo IRA ya no es necesariamente peligrosa para la vida con la terapia de reemplazo renal. la función renal está protegida cuando se restaura la estabilidad hemodinámica
Una limitación está en pacientes neurológicos en los que los fluidos puede aumentar la presión intracraneal y afectar negativamente las lesiones cerebrales traumáticas o en pacientes con la diabetes insípida.
GRACIAS
