European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

Natacha Santos Outubro 2012

EP3OS 2007 (137 págs.) EPOS 2012 (305 págs.)

–  Definição –  Rinossinusite crónica com

(RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais

–  Epidemiologia –  Mecanismos inflamatórios –  Diagnós@co –  Tratamento –  Complicações –  Rinossinusite na criança –  Relação com as vias aéreas

inferiores –  Custo socioeconómico –  Ferramentas para inves@gação –  Protocolos de actuação –  Inves@gação futura

–  Definição –  Rinossinusite aguda –  Rinossinusite crónica com

(RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais

–  Tratamento –  Items especiais (complicações,

pediatria, …)

–  Custo socioeconómico

–  Protocolos de actuação –  Inves@gação futura

Rinossinusite •  Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior)

± dor facial

± hipo/anósmia

E uma das seguintes:

•  Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio

•  Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ou seios perinaisais

Definição Epidemiológica

Classificação e definição

Classificação e definição Rinossinusite •  Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior)

± dor facial

± hipo/anósmia

E uma das seguintes:

•  Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio

•  Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ou seios perinaisais

Definição Epidemiológica

Tosse

Gravidade •  Ligeira – 0-‐3

•  Moderada – 4-‐7

•  Grave – 8-‐10

Duração •  Aguda <12 semanas (resolução completa)

•  Crónica ≥12 semanas exacerbação


Rinossinusite aguda §  Viral – duração <10 dias

§  Não viral – duração >10 dias ou aumento dos sintomas após o 5º dia

§  Bacteriana -‐ ≥ 3 sinais/sintomas:

§  Rinorreia purulenta (predomínio unilateral)

§  Dor facial exuberante (predomínio unilateral)

§  Febre (>38ºC)

§  VS/PCR elevada

§  Agravamento da rinossinusite

§  Pós-‐viral


Rinossinusite crónica

−  Com pólipos -‐ visualização endoscópica de pólipos bilaterais no meato médio -‐ visualização endoscópica de lesões pedunculadas bilaterais >6 meses após cirurgia nasal

−  Sem pólipos – sem pólipos visíveis no meato médio, mesmo após vasocontrição nasal



SNOT22 validado em português

Lund-‐Mackay score


Controlo


De diQcil tratamento

Não controlada apesar de tratamento cirúrgico adequado, cor@cóide intranasal e

pelo menos 2 cursos curtos de an@bió@co ou cor@cóide sistémico no úl@mo ano.



Incidência: 2-‐5/ano no adulto

7-‐10/ano nas crianças em idade pré-‐escolar

0,5-‐2% das rinossinusites agudas são bacterianas

Rinossinusite aguda Epidemiologia

Prevalência: 6-‐15% da população

0,035% com rinossinusite aguda recorrente

Disfunção ciliar: ocorre na rinossinusite aguda e crónica

Rinossinusite aguda Factores associados

Alergia: inconclusivo

tabagismo (↑ MMP-‐9) e alergia (↑t clearance mucociliar)

expressão ↑ ICAM-‐1 (recetor rhinovirus)

Refluxo gastrolaríngeo: campo de inves@gação Fraca associação entre refluxo ácido e RS aguda

Exposição ambiental: contactos infectados poluição atmosférica, irritantes químicos e incêndios

incidência > no 1º trimestre do ano

Alterações anatómicas: células de Haller, concha bolhosa, desvio do septo, obstrução das coanas, raiz dentária com projeção intramaxilar

Ansiedade e depressão: maior incidência de patologia respiratória infeciosa

Doença respiratória crónica (asma, doença cardiovascular, DM, cancro)

S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Infeção bacteriana: S. pneumoniae 44 -‐> 27%

H. influenzae 37 -‐> 44%

M. catarrhalis 13 -‐> 14%

S. pyrogenes 7 -‐> 12%

S. aureus 4 -‐> 8%

Patofisiologia

Rinossinusite aguda

~70%

S. pneumoniae

H. influenzae

resistentes a

Amoxicilina + Ác. Clavulânico

50% Rhinovirus. Influenzae, parainfluenzae, adenovirus, VSR e enterovírus

Microbiologia

Patofisiologia

Rinossinusite aguda

Mecanismos inflamatórios A infeção por vírus induz disrupção do epitélio, aumento do número de células

produtoras de muco e diminuição do número de células ciliadas

O aumento da expressão de moléculas de adesão pelos vírus facilita a adesão

bacteriana às células do epitélio nasal.

O NO está diminuído na rinossinusite aguda

A expressão de ICAM-‐1 é ampliada pela IL-‐13 (Th2)

Diagnós<co diferencial

Rinossinusite aguda

•  Infeção respiratória das vias aéreas superiores

•  Rinite alérgica

• Doença orodentária

•  Raros:

o  Sepsis intracraniana

o  Síndromes de dor facial: enxaqueca, cefaleias de tensão

o  Vasculites

o  Rinossinusite fúngica invasiva

o  Fístula de liquor

•  Corpos estranhos intranasais

•  Estenose unilateral das coanas

• Adenoidite

Orbitárias (60-‐75%) (Classificação de Chandler)

•  (Celulite pré-‐septal)

•  Celulite orbitária

• Abcesso subperiósteo

• Abcesso orbitário

•  (Trombose do seio cavernoso)

Intracranianas (15-‐20%): abcesso epidural, subdural ou cerebral, meningite, trombose do seio cavernoso (9%) ou do seio sagital superior

Ósseas (5-‐10%): osteomielite maxilar (crianças) ou frontal

Complicações

Rinossinusite aguda

Incidência de 3/1.000.000 pessoas-‐ano

(*) §  Dor facial exuberante §  Febre (>38ºC)

Avaliação em cuidados de saúde primários

Rinossinusite aguda

≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada

Duração < 5 dias ou melhoria a par@r dos 5 dias

Referenciação imediata: •  Edema/eritema periorbitário •  Exowalmia •  Diplopia •  Owalmoplegia •  Diminuição da acuidade visual •  Cefaleia unilateral ou frontal bilateral grave

•  Sinais meníngeos •  Sinais neurológicos

Duração >10 dias (<12 sem) ou agravamento a par@r dos 5 dias

RSA viral “resfriado comum”

RSA moderada (pós-‐viral)

RSA grave(*) (incluindo bacteriana)

Alívio sintomá@co: analgésico, irrigação salina,

desconges@onantes, compostos herbais

selecionados

+ cor@cóides tópicos

+ cor@cóides tópicos Ponderar an@bioterapia

Sem efeito após 14 dias

Sem efeito após 10 dias de tratamento Referenciar

Efeito em 48h

Sem efeito em 48h

Referenciar Manter 7-‐14 dias

(*)≥ 3 sinais/sintomas: §  Rinorreia purulenta §  Dor facial exuberante §  Febre (>38ºC) §  VS/PCR elevada §  Reagravamento da RS

Tratamento

Rinossinusite aguda

Tratamento

Rinossinusite aguda

Tratamento

Rinossinusite aguda

Epidemiologia Prevalência


Diagnós@co epidemiológico: 5-‐15% (critérios EPO3S)

Diagnós@co clínico: 2-‐4%

Rinossinusite com polipose nasal: 0,5 (Coreia) a 2,7% (Suécia) da população

Dos doentes com RS crónica: 83,7% com obstrução/congestão nasal

63,6% com rinorreia

64,7% com dor ou pressão facial

48,5% com hipósmia

Disfunção ciliar: discinésia ciliar primária

fibrose quís@ca (40% com pólipos, habitualmente neutrozlicos)

Rinossinusite crónica Factores associados

Alergia: associação de IgE total e específica com eosinófilos dos pólipos

Asma: 26% dos doentes com RS com pólipos têm asma (vs 6% controlos)

7% dos doentes com asma tês RS com pólipos (13% nos não atópicos)

Hipersensibilidade à aspirina: 36-‐96% têm RS com pólipos

IgE an@-‐enterotoxina nos doentes com RS com pólipos e hipersensibilidade à aspirina

Imunodepressão: em doentes com RS refractária, foi diagnos@cada imunodeficiência comum variável em 10% e défice sele@vo de IgA em 6%. RS em ~50% dos doentes HIV+


Gravidez e estado endócrino: rinite gravídica sem associação a RS

hipo@roidismo – dados limitados

Biofilmes: associados a formas graves e pior resultado pós-‐operatório

inflamação eosinozlica amplificada pela enterotoxina do S. aureus

Factores genébcos: fibrose quís@ca, discinésia ciliar primária

RS com polipose nasal – IL1a, TNF, AOAH Tríade Widal – perios@n (gene POSTN)

Alterações anatómicas: sem associação comprovada

Factores ambientais:


Osteíte: aumento da densidade óssea e espessamento irregular

alterações ósseas observadas em 30% dos pólipos nasais primários vs

87,5% dos pólipos recorrentes

Factores iatrogénicos: cirurgia endoscópica nasal e risco de mucocelos

Tabagismo associado a RS crónica na Europa (GA2LEN) Trabalhadores industriais Lareira – pólipos nasais

Refluxo gastrolaríngeo: sem evidência de relação causal

Patofisiologia


eficácia limitada dos an@-‐leucotrienos

Hipótese fúngica: associação de eosinofilia nasal com fungos em citologia resposta Th1 e Th2 a fungos, par@cularmente Alternária IgG3 e IgA an@ Alternária e Aspergillus na RS eosinozlica Prevalência de fungos em secreções dos SPN ~controlos

Defeito na via dos eicosanoides: aumento de CysLTs, LXA4 e PGD2 e diminuição de COX-‐2 e PGE2 na RS com pólipos nasais

Hipótese do sAg do staphylococcus:

Só demonstrado em 50% dos doentes com RS e pólipos nasais

Patofisiologia


eficácia limitada dos an@-‐leucotrienos

Hipótese fúngica: associação de eosinofilia nasal com fungos em citologia resposta Th1 e Th2 a fungos, par@cularmente Alternária IgG3 e IgA an@ Alternária e Aspergillus na RS eosinozlica Prevalência de fungos em secreções dos SPN ~controlos

Defeito na via dos eicosanoides: aumento de CysLTs, LXA4 e PGD2 e diminuição de COX-‐2 e PGE2 na RS com pólipos nasais

Hipótese do sAg do staphylococcus

Hipótese da barreira imunológica

Defeitos locais de STAT 3?

RS sem pólipos: Th1 (IFN-‐gamma e TGFβ)

Patofisiologia


RS com pólipos: Th2 (IL-‐5 e IgE)

Alguns pólipos de populações asiá@cas exibem perfil Th1 e Th17

Fibrose, ↑TGF-‐β e ac@vidade Treg

Edema, ↓TGF-‐β e ac@vidade Treg

Diagnós<co diferencial


•  Síndromes de dor facial:

•  Enxaqueca

•  Cefaleia de tensão

•  “midfacial segment pain”

• Nevralgia do trigémio

• Dor neuropá@ca

•  Tumores

Complicações


• Mucocelo

• Osteíte

•  Erosão e expansão óssea

•  Formação de osso metaplás@co

• Neuropa@a ó@ca

92% unilocular e 90% unilateral

86% região fronto-‐etmoidal

Sintomas e sinais orbitários

Complicações


• Mucocelo

• Osteíte




Complicações


• Mucocelo

• Osteíte




Nas formas mais graves de RS com pólipos nasais

(80% das rinossinusites fúngicas eosinoQlicas)

Epifora, pseudohipertelorismo

Complicações


• Mucocelo

• Osteíte




Relação com as vias aéreas inferiores


• Anatómo-‐fisiológica

•  Reflexos neurais

•  Vias sistémicas

•  50% dos doentes com RS crónica têm asma •  7% dos doentes com asma têm pólipos nasais •  Inflamação eosinozlica, remodelling e espessamento da membrana basal são alterações histopatológicas comuns à RS crónica e asma

•  Amplificação bidireccional da resposta inflamatória via IL-‐5 •  Aplicação nasal de enterotoxina B do S. aureus agrava asma alérgica experimental

•  Cirurgia endoscópica nasal melhora sintomas bronquicos e diminui medicação necessária para controlo da asma

Fibrose quís<ca


•  Inflamação naso-‐sinusal na maioria dos doentes com FQ •  Polipose nasal em 1/3 dos doentes com FQ – inves@gação em crianças •  Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Streptococcus viridans em LBA e culturas dos SPN

•  Pólipos com inflamação proeminentemente neutrozlica

Tratamento

• Dornase alfa

• An@bió@cos tópicos

•  Cirurgia endoscópica nasal com lavagem an@microbiana seriada

Doença respiratória exacerbada pela aspirina


•  60-‐70% dos asmá@cos com hipersensibilidade à aspirina têm pólipos nasais • Maior gravidade -‐ pansinusite e elevada recorrência dos pólipos •  Pólipos: elevada eosinofilia, ECP, IL-‐5, eotaxina elevada densidade de mastócitos (associação ao n de polipectomias)

•  Diminuição da expressão de PGE2 e COX-‐2 •  Aumento de CysLTs (semelhante em doentes com e sem HS aspirina) •  Aumento de 15-‐lipoxigenase

Tratamento •  Evicção de AINE – alterna@vos •  Cor@cóides tópicos em alta dose •  Cursos curtos de cor@coide oral • An@-‐leucotrienos • Desensibilização oral/nasal •  Cirurgia nasal

Imunodeficiências


Primárias •  De doentes com RS crónica ou RS aguda recorrente, 50% com disfunção de células T, 20% com diminuição de IgG, IgA ou IgM, 10% com IDCV, 11-‐67% com deficiencia an@corpos funcionais (viés de selecção)

•  Em doentes com imunodeficiência primária humoral, 40% com RS crónica e 41% com RS aguda recorrente

Adquiridas •  Transplante, DM2, fármacos, neoplasias, HIV • Maior prevalência de RS fúngica invasiva aguda – mortalidade 18%

Rinossinusite fúngica alérgica


Critérios de Bent-‐Kuhn •  Pólipos nasais •  Fungos em coloração • Mucina eosinozlica sem invasão fúngica no tecido sinusal • Hipersensibilidade @po I a fungos (Alternária) •  TC com alterações caracterís@cas: diferentes densidades de tecidos moles

Doentes jovens, afro-‐americanos e com maior incidência de erosão e expansão óssea.

Em idade pediátrica


Dificuldade diagnós@ca por sobreposição de sintomas com infeções das vias aéras superiores, hipertrofia das adenoides/adenoidite e rinite alérgica

Rinite alérgica

A adenoidectomia resolve os sintomas de RSC em 50% dos doentes: •  Adenoidite (impossível diferenciar clinicamente de RS crónica) •  Eliminação de biofilme (88-‐99% da área das adenoides em crianças com RS crónica)

Relação controversa mas provavelmente inexistente

Asma: controlo de RS crónica é importante para o@mizar o controlo da asma

RGE: 63% das crianças com RS crónica. 79% melhor da RS com tratamento do RGE

Imunodeficiência, Discinésia ciliar primária e Fibrose quísbca

Tosse em 50-‐80% das crianças com RS

Inves@gação e

intervenção urgente

Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL



Endoscopia não disponível

Considerar outros diagnósbcos: •  Sintomas unilaterais •  Epistáxis, crostas, cacósmia •  Edema/eritema periorbitário •  Exowalmia •  Diplopia ou ↓acuidade visual •  Owalmoplegia •  Cefaleia frontal grave •  Edema facial •  Sinais meníngeos •  Sinais neurológicos

Endoscopia disponível – sem pólipos nasais

Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada

RSC ligeira VAS 0-‐3

RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica

Cor@cóides nasais Irrigação nasal


Cor@cóides nasais, irrigação nasal,

cultura, AB longo-‐curso? (se IgE não ↑)

Melhoria Reavaliação após 4 semanas

Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso?

Melhoria

Mantém tratamento

Sem melhoria

Referenciar

Sem melhoria após 3 meses

TC SPN

Follow-‐up + cor@cóides

nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso? (se

IgE não ↑) Sem melhoria

Cirurgia?

TC SPN

Tratamento


Tratamento


Inves@gação e







Endoscopia disponível – sem pólipos nasais



RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica



Cor@cóides nasais, irrigação nasal,

cultura, AB longo-‐curso?


Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso?

Melhoria

Mantém tratamento

Sem melhoria

Referenciar


TC SPN


nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso?

Adenoidectomia e irrigação dos SPN?

Cirurgia endoscópica dos

SPN?

Tratamento


Tratamento


Inves@gação e







Endoscopia disponível – com pólipos nasais



RSC moderada VAS 4-‐7


Cor@cóidenasal

Cor@cóides nasais (aumento da dose?),

doxiciclina?


Cor@cóide nasal

Melhoria

Mantém tratamento

Sem melhoria

Referenciar


TC SPN


nasais / orais, irrigação nasal, AB

longo-‐curso

Cirurgia

Cor@cóides tópicos / orais

RSC grave VAS 8-‐10

Follow-‐up 6 meses

Sem melhoria após 1 mês

Tratamento


Tratamento


Tratamento


Considerações finais

ü  Tosse como critério de diagnós@co de rinossinusite nas crianças ü  RS aguda viral, pós-‐viral e bacteriana ü  Critérios de controlo de RS crónica e definição de RS de dizcl tratamento

ü  Capítulos específicos e com tratamento diferencial para complicações da

RS crónica, doença respiratória exacerbada pela aspirina, fibrose

quís@ca, rinossinusite fúngica alérgica

ü  Adenoidite vs Rinossinusite crónica na criança ü  Irrigação nasal e AINE na RS aguda ü  An@bioterapia para casos selecionados de RS aguda bacteriana ü  Actualização de protocolo de RS aguda na criança ü  Macrólido 12 semanas -‐ maior eficácia em doentes com IgE normal

ü  Doxiciclina 100mg 20 dias na RS com pólipos nasais

ü  An@ IL-‐5 no pós-‐operatório de doentes com RS com pólipos nasais

Health & Medicine

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