Espondilitis Aquilosante

DR. ARTURO MELGAR PLIEGO R1 DE MEDICINA INTERNA

Espondilitis Anquilosante


TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a, N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002

Objetivos de la Platica

Recordar la Definición de la Espondilitis Anquilosante

Recordar la Fisiopatología de la Espondilitis Anquilosante

Comprender como hacer el Diagnostico de la EA

Conocer su adecuada Interpretación estudios de laboratorio y Gabinete

Recordar el Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante


• Es una Enfermedad Inflamatoria Crónica del raquis, que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroiliacas y con menor frecuencia a las articulaciones periféricas, y que evoluciona con una acusada tendencia a la anquilosis. Con afectaciones extra articulares.

DEFINICION:



Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.

• Es mas frecuente en Hombres 6:1 • Edad comienzo a las 15 y 30 años • Incidencia /paralela a la prevalencia HLA B27 • 2% población con HLA B27 positiva padecerán EA • >90% de los EA presentan HLA B27 • HLA B27 + HLA B60, la prevalencia >20%

EPIDEMIOLOGIA:



• Se desconoce su etiología • Se presupone etiología Multifactorial • Genéticos (HLA B27-B60, Agregación Familiar)

• HLA DR4 > frecuencia de Afectación periférica)

• Ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella Pneumonia)

• Bacterias Entericas:

ETIOLOGÍA:



• La hipótesis: • Péptido artritogénico * • Respuesta de Linfocitos T hacia el péptido • Expresión oligoclonal aumentada de Celulas T CD8 • Producción de Citoquinas Proinflamatorias • Ocurre el Proceso Inflamatorio

• *Proteoglucanos Versicanos, Agrecanos del cartilago y Proteina ligada se estan estudiando como posibles autoanticuerpos

ANATOMÍA PATOLOGÍCA



• El mecanismo celular y molecular de la inflamación aun no se entiende en su totalidad

1. Entesitis 2. Infiltrado inflamatoria por Linfocitos T y Macrofagos 3. Expresión de Citoquinas proinflamatorias

(interleucina 1b, TNF a e Interferon gamma)

4. Proceso inflamatorio progresa a erosión cortical del hueso y provoca su nueva formación.

5. Sinovitis

ANATOMÍA PATOLOGÍCA



• Dolor lumbar* • Carácter Inflamatorio • Comienzo insidioso • > 3 meses • Rigidez Matutina • No mejora con el Reposo (Empeora)

• Mejora con el Ejercicio

MANIFESTACIONES CLINICAS


Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15

• Dolor Glúteo (Sacroiliacas)

• Dolor por Entesopatía • (crestas iliacas, Trocante • Mayor, tuberosidad isquiática, Talones)

• Dolor Torácico • (Entesopátia costovertebrales) *




• La evolución de la enfermedad es variable y el desarrollo de la anquilosis se produce en algunos casos de la enfermedad (> 10 años)

• El paciente adopta una postura inconfundible con la pérdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal y el aplanamiento torácico y cifosis cervical







• La afectación de las Articulaciones periféricas es menos habitual, y cuando se produce las mas afectadas son:

• Cadera • Hombro • Las mas cercanas al esqueleto axial



• Manifestaciones Extra articulares • Uveítis Anterior Aguda * • Precede de la espondilitis (25 -30%) > HLA B27

• Unilateral • Dolor, fotofobia, lagrimeó y visión borrosa • No duran mas de 2 o 3 • meses (Curan si dejar Secuela)

• Gran tendencia a recurrir (inclusive en ojo contralateral)




• Manifestaciones Extra articulares • Afectación Cardiovascular • Insuficiencia Aortica* • (10% > 30 años)

• Se debe a Inflamación Aorta y Válvula Aortica

• Puede ser clínica o hemodinamicamente significativa Fibrosis de tejido excitación- conducción




• Manifestaciones Extra articulares • Afectación Pulmonares* • Poco frecuente (tardíamente)

• Fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares • Patrón quístico • Puede ser colonizado por: • Aspergillus (Micetoma)

• Clínicamente : Tos, Disnea ocasionalmente hemoptisis




• Manifestaciones Extra articulares • Afectaciones Neurológicas • Fracturas –luxaciones vertebrales (Cervicales C5-C6, C6-C7)

• Subluxaciones atloidoaxoidea Cierta Inestabilidad C1 y C2

Síndrome de “Cola de Caballo” Divertículos ó Quistes Aracnoideos

Secundaria a aracnoiditis crónica




• Manifestaciones Extra articulares • Afectaciones Genitourinarias • Prostatitis Crónica* • Nefropatía IgA* Proteinuria, deterioro de la función renal y

necrosis papilar por AINES

• Amiloidosis 6-8% • Litiasis Renal 9% • Frecuentemente se observa Hematuria /Proteinuria sin

correlación clínica.




• Manifestaciones Extra articulares • Afectaciones Gastrointestinales • Hasta 60% de los pacientes

presenta inflamación del colon o íleon (Casi siempre Asintomática)

• 5-10% de los casos presentan Enfermedad Inflamatoria Intestinal Franca.




• Manifestaciones Clínicas y Radiológica son sutiles* • Resulta fundamental la demostración de la

limitación de la movilidad de la columna lumbar y el tórax.

• Así como la presentación de la sacroileítis

EXPLORACIÓN FISICA



• Test de Schöber: • Valora la limitación de la

movilidad de la columna lumbar.

• Se mide 10cm por encima y 5 cm por debajo de la unión lumbosacra

• Normal: Aumento >5cm en la flexión


EXPLORACIÓN FISICA


• Maniobra de Volkmann • Con el paciente en decubito

supino sobre un plano duro, al efectuarse la separación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas sacroiliacas


EXPLORACIÓN FISICA


• Maniobra de Erichsen • Con el paciente en decubito

supino sobre un plano duro, al efectuarse la aproximación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas sacroiliacas


EXPLORACIÓN FISICA


• Maniobra de Fabere • Con el paciente en decubito

supino sobre un plano duro, se realiza flexión, abducción y rotación externa maximas, apareciendo dolor en la sacroiliaca


EXPLORACIÓN FISICA


• Signo de la Flecha de Forestier (=0)

• La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que los hombre y la cabeza se proyecta hacia adelante

• Distancia occipital y la pared con el paciente en bipedestación y la espalda apoyada en la pared


EXPLORACIÓN FISICA


• Expansión Torácica • Se cuantifica midiendo la

diferencia del perímetro entre la inspiración y la espiración forzada.

• Expansión normal >5cm • Se realiza en el cuarto

espacio intercostal en varones o bien submamario en mujeres.


EXPLORACIÓN FISICA


• Es habitual la Elevación de la VSG

• No guarda relación estrecha con la actividad de la enfermedad axial

• La PCR permanece elevada • Guarda mejor correlación con la

actividad de la enfermedad

• Hipergammaglobulinemia • A expensas de IgA

• Niveles del Complemento • Suelen estar normales o elevados

• Factor Reumatoide* • ANA*


EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS


• El Liquido Articular es de características inflamatorias

• El Test de función Pulmonar

no suelen estar alterados por la compensación que realiza el diafragma

• Puede encontrarse discreta disminución de capacidad vital y aumento del volumen residual

1. HLA B27 > 90% paciente *NO Per se Dx


EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS


• Las alteraciones que aparecen en las articulaciones Sacroiliacas son fundamentales para el diagnostico*

• Afectación bilateral y simétrica • Cambios aparecen inicialmente en la mitad inferior de

la articulación (borde iliaco) y sigue distintos grados de afectación.

Radiología



Radiología





Espondiloartritis Axial no radiográfica


• Es la EA en donde las lesiones articulares sacroilíacas no están presentes en la radiografía o no cumplen con los criterios de New York 1984 modificados para EA, la enfermedad se diagnostica por medio de una RMN o criterios clínicos.


Espondiloartritis Axial no radiográfica


• Mas del 50% de los pacientes con SpA Axial nr son del sexo femenino




Radiología / RMN


• Sindesmofitos : osificación ligamento vertebral (Caña de Bambú)

• Signo de Romanus: Erosión en el Angulo anterior de 2 cuerpos vertebrales continuos

• Osteoporosis


Tratamiento


• La base del tratamiento es AINEs • Alivian el dolor pero no modifican la evolución de la EA

• La indometacina es el fármaco de elección

( 75-150mg/día)

• La Fenilbutazona es eficaz en la enfermedad, pero su uso es limitado por su toxicidad

(Anemia aplásica y Agranulositosis)


Tratamiento


• La afectación periférica puede responder al uso de sulfazalacina o metrotexato.

• Sin embargo son ineficacez en el control de la enfermedad axial

• Junto el tratamiento medico se debe iniciar ejercicios* y rehabilitación

• El reposo absoluto esta contraindicado por la gran tendencia a la anquilosis


Tratamiento


• Terapia Biológica • En los últimos años ha demostrado eficacia en los

pacientes beneficiados con Anti TNF. • Etanercept, Infliximab y adalimumab producen

mejoría sintomática • Muy probablemente detengan la enfermedad • Están indicados si existe actividad pese al tratamiento

convencional correcto.


Tratamiento


• Los Corticoides pueden ser de utilidad de forma intralesional en la entesopatía o la sinovitis persiste que no responda al tratamiento con los AINE.

• El Tratamiento Quirúrgico de la afectación de la cadera puede ofrecer gran alivio sintomático, dada la marcada incapacidad funcional que origina.



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