Osteoporosis y Osteopenia.

Controversias en el tratamiento

Dra. Xiomara Emely Juarez M.

Medicina Interna y Endocrinologia

Dra. Xiomara Emely Juarez M.

Medicina Interna y Endocrinologia

Osteoporosis es …

Una alteración metabólica de los huesos que causa que ellos se hagan débiles y suceptibles a fracturas.

Fracturas de cadera: Una mala caída

90

50

30

20

0 20 40 60 80 100

Mueren por complicacioness

Incapacidad permanente

Incapacidad para llevar

una vida independiente

Requiere hospitalización

AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Management of Postmenopausal osteoporosis

Resistencia del hueso

Resistencia ósea DMO + Calidad ósea=

• Masa ósea pico

• Cantidad de masa ósea

• Arquitectura

• Recambio óseo

• Daño acumulado

• Mineralización

Remodelaciónterminada

Estado de descansoIniciación

Resorción

Fase de reversiónFormación

Osteoblastos

Osteoclasto(~proceso de 2 semanas)

Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28.

El Proceso de Remodelación Osea

Osteoporosis se caracteriza por

Masa ósea baja

Deterioro y fragilidad del tejido óseo

Riesgo aumentado de fractura por fragilidad ósea

Factores de riesgo

Sexo femenino. Raza blanca. Edad avanzada. Historia personal de una fractura. Historia familiar de osteoporosis / fractura en un familiar

de primer grado. Hábito corpóreo pequeño / bajo peso (<127 lbs). Estilo de vida sedentaria / pobre actividad física. Uso de tabaco. Ingesta alcohólica excesiva (> 2 bebidas al día)

Insuficiente ingesta de calcio o vitamina D. Excesiva ingesta de cafeína. Menopausia temprana (<45 años)

– Falla ovárica prematura.– Menopausia médica o quirúrgica.

Los estudios sobre Densidad Osea muestran que hay pérdida del hueso en la mandíbula al aumentar la edad. Esto ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, y la pérdida de dientes puede ser un signo de osteoporosis.

PÉRDIDA ÓSEA DESPUÉS DE LA MENOPAUSIA

Adaptado de Wasnich RD et al. Osteoporosis: Critique and Practicum, Honolulu, Banyan Press, 1989, pp. 179-213.

Resistencia a insulina/DMResistencia a insulina/DM DislipidemiaDislipidemia

HipertensiónHipertensiónInflamación Inflamación

vascularvascular

Causas de osteoporosis secundaria

Trastornos endocrinos Trastornos genéticos /

de la colágena Trastornos GI /

hepáticos Trastornos

hematológicos Enfermedades

infecciosas

Trastornos metabólicos / nutricionales

Enfermedades pulmonares

Trastornos renales Trastornos

reumatológicos Medicamentos

Trastornos endocrinos Acromegalia Amenorrea primaria o secundaria de cualquier

causa Sd de Cushing / hipercortisolismo Diabetes Mellitus tipo 1 Hiperparatiroidismo Hiperprolactinemia Hipertiroidismo Hipogonadismo (primaria o secundaria) Porfiria

Trastornos genéticos / de la colágena

Ehlers-Danlos Enfermedades de depósito de glucógeno Homocistinuria Hipofosfatasia. Osteogénesis imperfecta.

Trastornos GI / hepáticos

Esprue celiaco Enfermedad hepática colestásica crónica Condiciones de malabsorción crónica Cirrosis Bypass gástrico / gastrectomía Hemocromatosis Enfermedad intestinal inflamatoria

Trastornos hematológicos

Amiloidosis Leucemia / linfoma Mastocitosis Mieloma múltiple

Enfermedades infecciosas

HIV / SIDA

Trastornos metabólicos / nutricionales

Alcoholismo Heperhomocistinemia Hipocalcemia Deficiencia de vitamina D

Trastornos pulmonares

EPOC

Trastornos renales

IRC.

Acidosis tubular renal.

Trastornos reumatológicos

Espondilitis anquilosante

Artritis reumatoidea

Medicamentos

Aluminio Ciclosporina Dilantin Glucocorticoides Agonistas de gonadotropina (ej. Lupron) Heparina (uso prolongado) Metotrexate Fenobarbital Fenotiazinas Inhibidores de proteasa Tiroxina (reemplazo excesivo)

1. Sub-diagnóstico

2. No hay políticas claras para la Prevención

3. Preparar al médico para ofrecer tratamiento adecuado

4. Falta de seguimiento a largo plazo

Problemas frecuentemente encontrados en el tratamiento de la

osteoporosis

A quiénes evaluar?

Todas las mujeres mayores de 65 años

Todas las mujeres adultas con historia de fractura no causada por trauma severo

Mujeres posmenopáusicas más jovenes que tengan factores de riesgo

– Bajo peso (menos de 57.6 kilos)

– Historia familiar de fractura de cadera o columna

Cuando se sospecha la osteoporosis se recomienda

Evaluación clínica completa

Determinar la densidad mineral ósea

Evaluar la confiabilidad y entendimiento del paciente y su deseo de aceptar los tratamiento disponibles

Exámen físico

Apariencia generalEstaturaDeformidades

Pruebas de laboratorio

Hemograma

Química sanguínea (proteínas, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina, creatinina, electrolitos)

Urinalisis, incluyendo pH y calciuria

Evaluación adicional

TSH, PTH, 1-25 hidroxivitamina D, cortisol, marcadores de resorción ósea

National Osteoporosis Foundation

Mujeres arriba de 65 años, independientemente de los factores de riesgo.

Mujeres postmenopáusicas más jóvenes, con uno o más factores de riesgo además del sexo, raza y estado postmenopáusico.

U.S. Preventive Services Task Force

Todas las mujeres >65 años, independientemente de los factores de riesgo.

Mujeres entre los 60-65 años de edad, con riesgo incrementado de fracturas, basado primariamente en peso bajo (<70kg) o falta de terapia de reemplazo hormonal.

American College of Obstetricians and Gynecologists

Todas las mujeres >65 años, independientemente de los factores de riesgo.

Mujeres postmenopáusicas <65 años con factores de riesgo adicionales.

La densidad ósea baja es la principal característica

de la osteoporosis

La medida de la densidad ósea ayuda en:

– Diagnóstico de la osteoporosis

– Determina su severidad

– Determina el riesgo de fractura

– Monitorea la respuesta al tratamiento

“Las máquinas no mienten, pero no existe máquina alguna capaz de decirnos toda la verdad.”

G K Chesterton (1874-1936) G K Chesterton (1874-1936)

RX convencional NO detecta osteoporosis a tiempo

Se sospecha al perderse 30 a 40% de la DMO

Rayos-x

Fotodensitometría Radiológica

Radiogrametría Metacarpal

Radiogrametía Digital de Rayos-X

Absorbimetría Radiológica

Absorciometría de Fotón

DPA SPA

SXA

TomografíaCuantitativa

pQCT

pDXA OSTEOGROSTEOGRAMAM

DXA

SPA: Fotón simple SXA: Rayos x- Simple

DPA: Fotón Dual DXA: Rayos-x Dual

MorfometríaRadiológica

LVA/ IVA

Evaluación de la densidad mineral ósea.

DEXA central y periférica.

TAC cuantitativa.

USG periférica.

Pruebas periféricas de Tamizaje

Son pruebas para detectar población en riesgo Se requiere entrenamiento especializado Falsos positivos y falsos negativos NO hay criterios diagnósticos establecidos Decisión de pasos a seguir dependen del médico

especialista NO se utilizan para seguimiento de la osteoporosis

• Técnica más utilizada.

• Separa hueso y otros tejidos

• Puede medir en sitios relevantes

de fractura (cuerpo

entero,cadera,

antebrazo, columna lumbar)

• Rapidez, (20 a 30 minutos).

• Precisión alta (< 1 % error)

• Exactitud alta (< 3% error).

• Dosis baja radiación (1 a 5 uSv)

• Buena correlación con Riesgo de

Fracturas.

DXA

Indicaciones para el Diagnóstico y el Tratamiento

Indicaciones para el Diagnóstico y el Tratamiento

?

¿Qué lugar y ¿Qué lugar y

qué criterios?qué criterios?

¿Qué lugar y ¿Qué lugar y

qué criterios?qué criterios?

Criterios diagnósticos de osteoporosis

Diagnóstico Criterio de DMO

Normal DMO dentro de 1 DS del promedio de adultos jovenes

Osteopenia DMO -1 DS y - 2.5 DS por debajo del promedio adulto joven

Osteoporosis DMO - 2.5 DS por debajo del promedio adulto

DMO = densidad mineral ósea; DS = desviasión estandard

referencia

Clasificación OMS para DXA Central

.

Hueso normal Osteopenia Osteoporosis

Dempster DW, et al. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone iopsies: Qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res 1986;1(1):15-21.

Evaluación de laboratorio

Evaluar causas secundarias de osteoporosis.

La Fundación Nacional para la Osteoporosis:– TSH– PTH– Niveles de vitamina D– Electroforesis de proteínas séricas– Calcio y cortisol en orina de 24 horas.

Otros tests a considerar:

Función renal.

Función hepática.

Evaluación de testosterona, LH y FSH.

Marcadores séricos y urinarios de recambio óseo

Marcadores de formación ósea:– Fosfatasa alcalina.– Osteocalcina.

Marcadores de resorción ósea:– Hidroxiprolina urinaria.– Telopéptidos colágeno termial N y C.

20-50% del hueso se debe haber perdido para hacerse evidentes cambios en las radiografías.

Rayos X de columna lumbosacra puede considerarse.

Prevención de la osteoporosis

Optimizar el desarrollo esquelético y maximizar el pico de masa ósea

Prevenir las causas secundarias de pérdida ósea y las relacionadas con la edad

Preservar la integridad estructural del esqueléto

Prevenir fracturas

Tx farmacológico

Todos los adultos con fracturas osteoporóticas de cadera o columna.

Adultos con score T <= -2.0 SD que no tienen factores de riesgo específicos para osteoporosis.

Adultos con score T <= -1.5 SD que tienen factores de riesgo para osteoporosis.

Mantener huesos fuertes – Previene la

osteoporosis Buena nutrición

Una dieta adecuada en calcio (2 to 3 vasos de leche al día)

Ingesta adecuada de vitamina D

Ejercicio regular (caminata/bicicleta)

Evitar uso de tabaco o ingesta excesiva de licor

Alimentos ricos en calcio*

1 taza de leche descremada 302 mg

1 taza de yogurt desgrasado 306 mg

1 onza de queso Cheddar 183 mg

1/2 taza de yogurt congelado 154 mg

2 onzas de sardines con hueso 217 mg

1 taza de broccoli 42 mg

1 taza de garbanzos 80 mg

* Alimentación en Osteroporosis

Vitamina D

Recomendaciones diarias 400-800 IU por día

Fuentes

De la dieta

Del sol

METAS DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Prevenir fracturas futuras

Maximizar la función física

Detener las deformidades

Consistencia en objetivos de eficacia

Aumento de la DMO en todos los sitios

Reducción consistente de fractura

– Fracturas vertebrales (morfométricas y clínicas)

– Fracturas no-vertebrales

– Fracturas de cadera

Resultados reproducibles y consistentes en

– Subgrupos

– Múltiples estudios

– Diferentes poblaciones

Eficacia y seguridad establecida a largo plazo

Expectativas de un Medicamento para el Tratamiento de la Osteoporosis

Medicamentos: Qué es lo que hay?

Bisfosfonatos

– Alendronato– Risedronato

Calcitonina

Estrógenos

Raloxifeno

Todos estos agentes:

• Suprimen la resorción ósea

• Mejoran la DMO

• Reducen riesgo de fracturas

La tibolona no se incluyó pues no ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis por la FDA

Recomendaciones de ACCE

Primera prioridad

– Agentes aprobados por FDA para la prevención de la osteoporosis

Segunda prioridad*

– Agentes que no son aprobados por la FDA pero que tienen niveles de evidencia 1 o 2 de eficacia y seguridad

* Se usarían en caso de que los primeros no puedan ser empleados por alguna razón

Bisfosfonatos Alendronato

– Es un bisfosfonato que contiene un grupo nitrógeno

Indicaciones– Prevención de osteoporosis– Tratamiento de osteoporosis pos menopáusica– Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides

Presentaciones– Tabletas de 10 y 70 mg

Dosis – Tableta 10 mg una vez al día; tableta 70 mg una vez por

semana, debe tomarse con un vaso grande de agua pura con el estómago vacío, 1/2 hora antes del desayuno; el paciente no debe acostarse después de tomar el medicamento

Eficacia: En estudios clínicos controlados, doble ciego, comparado contra placebo:

– Previene la pérdida del hueso y aumenta la DMO en columna y cadera entre el 5 a 10 %, previene la pérdida de hueso en el antebrazo (Nivel 2 de evidencia)

– Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales hasta en un 40 a 50 % (Nivel 1 de evidencia)

– Los efectos sobre la DMO en columna y cadera se mantienen por lo menos después de dos años de haber sido descontinuado en mujeres de edad avanzada

– Ha demostrado se efectivo para el tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides

Remodelamiento Oseo

Terapia de reemplazo estrogénico

Efectos Sistémicos de los estrógenos

Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos

Activan los receptores estrogénicos en órgano blanco y producen efectos estrogénicos variables en los tejidos que responden a esas hormonos.

Aprobados por FDA para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y la prevención de la pérdida de hueso en mujeres menopáusicas de reciente diagnóstico.

Disponible como tabletas de 60 mg.

Dosis 60 mg diarios

Eficacia:

– Estudios de 36 meses de duración con raloxifeno (60 y 120 mg diarios) redujo las fracturas vertebrales en un 30 a 50 % (Nivel 1 de evidencia)

– No reduce fracturas no vertebrales y aumenta la DMO en la columna en un 2.7 % y en la cadera en un 2.4% comparado contra placebo.

Efectos no esqueléticos

– Reduce el colesterol total y el Col LDL, el efecto cardiovascular de raloxifeno no se conoce.

– En el estudio MORE se observó una reducción del 76% en el cáncer de mama y una disminución del 90% de los cánceres de mama sensibles a estrógenos

Efectos secundarios

– Riesgo tres veces mayor de tromboembolismo venoso– Calores en la cara– Calambres en las piernas– Edema periférico– Acumulación de líquido endometrial

Contraindicaciones

– Embarazo– Tromboflebitis o enfermedad tromboembólica o

antecedentes de tromboembolismo– Hipersensibilidad

Duración del tratamiento

– La eficacia y seguridad se ha determinado hasta por 40 meses

Otras terapias

Hormona paratiroidea

Fitoestrógenos

Calcitonina

PUNTOS CLAVE

Las consecuencias clínicas de la osteoporosis están principalmente relacionadas con las fracturas por fragilidad, que se presentan más frecuentemente en columna, cadera y muñeca.

La parte clave de evaluación en pacientes que se sospecha osteoporosis es evaluar su densidad ósea por DEXA (dual energy x-ray absorptiometry).

Osteoporosis y osteopenia se definen como scores T > 2.5 y 1-2.5 SDs por debajo de la media de referencia para el joven adulto.

Todos los pacientes con fracturas osteoporóticas, un score T <-2.0, o un score T < -1.5 con factores de riesgo adicionales deberían tratarse para osteoporosis.

Es vital asegurar que todos los pacientes con osteoporosis tengan una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, lo cual usualmente requiere suplemento.

Bifosfonatos (alendronato, risedronato) son generalmente los agentes de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis, ya que son la única opción terapéutica que ha probado reducir el desarrollo de fracturas de cadera y vertebrales.

Terapia de reemplazo con estrógenos y terapia de reemplazo hormonal pueden prevenir el desarrollo de fracturas osteoporóticas, pero este beneficio debe valorarse contra el riesgo incrementado de muchos resultados adversos.

Mejor calidad de vida

Menos fracturas

Menos gastos en servicios médicos

Prevención y tratamiento de la osteoporosis