Dr. hugo cesar arbañil huaman idp py agonistasfinalultimo

Hugo Cesar Arbañil HuamanJefe de servicio de Endocrinologia Hospital Nacional Dos de Mayo Lima PERU

1

V curso latinoamericano de DM, VIII curso internacional de manejo de pacientes con DM-La Paz BOLIVIA

Speaker: MSD, Lilly, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, SUN pharmaceuticals.

Investigacion: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim.

2

3

DPP-4= Dipeptidil peptidasa 4; GIP=Péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; GLP-1= Péptido similar al glucagón 1.1. Creutzfeld W. Regul Pept. 2005;128:87–91. 2. Bayliss WM y cols. J Physiol. 1902;28:325–353. 3. La Barre J. Bull Acad R Med Belg. 1932;120:620–634. 4. McIntyre N y

cols. Lancet. 1964;41:20–21. 5. Elrick H y cols. J Clin Endocr. 1964;24:1076–1082. 6. Hopsu-Havu VK y cols. Histochemie. 1966;7(3):197–201. 7. Nauck M y cols. Diabetologia. 1986;29:46–52. 8. Kreymann B y cols. Lancet. 1987;2:1300–1304. 9. Kieffer TJ y cols. Endocrinology. 1995;136;3585–3596. 10. Deacon CF y cols. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957.

1902 – Primera observación del efecto intestinal sobre la secreción pancreática1

,2

1932 – Primera definición de las incretinas3

1964 –Demostración del efecto incretina1,4,5

1966 – Primera descripción de la DPP-46

1973 – Se identifica el GIP como incretina humana1

1986 – Se demuestra la reducción del efecto incretina en pacientes con diabetes tipo 2 7

1987 – Se identifica GLP-1 como incretina humana8

1995 – Se identifica la DPP-4 como la enzima que desactiva el GIP y GLP-19-

10

GLP-1 y GIP

activas

Liberación de

las hormonas

incretinas

intestinalespáncreas

Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa (HG)mediante su efecto sobre la función de las células de los islotes

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30;

Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;

Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6;

Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.

Ingestión de

alimentos

Existe un delicado

balance entre Ins

y glucagon = HG

tracto

gastrointestinal

células beta

células alfa

Captación y

almacenamiento

de la glucosa

en los músculos

y otros tejidos

Glucodependiente

Insulina de las células beta

(GLP-1 y GIP)

Glucagón de las células alfa

(GLP-1)

Glucodependi

ente

Secreción de la

glucosa al torrente

sanguíneo por

parte del hígado

* p 0,05.

Adaptado de Nauck M y cols. Diabetologia 1986;29:46-52.

Glucosa por vía oral Isoglucémicos – glucosa por vía intravenosa

0

–10

1

0

1

5

2

0

Glu

co

sa

en

pla

sm

a

ve

no

so

(mm

ol/l)

5

60 120 180

Tiempo (min)

0

4

0

6

0

8

0

Insu

lin

a (

mU

/l)

2

0

Controles Sanos Diabetes Tipo 2

0

1

0

1

5

2

0

Glu

co

sa

en

pla

sm

a

ve

no

so

(mm

ol/l)

5

Tiempo (min)

0

4

0

6

0

8

0

Insu

lin

a (

mU

/l)

2

0

–5 –10 60 120 180–5

-10 60 120 180-5 -10 60 120 180-5

** * * * *

** *

*

Efecto normal de las incretinas

Disminución del efecto de las incretinas

*p < 0,05; diabetes tipo 2 frente a TNG.

Adaptado de Toft-Nielsen MB y cols J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-23.

** *

*

**

TNG (n = 33)

Diabetes tipo 2 (n = 54)

0

5

10

15

20

0 60 120 180 240

Tiempo (min)

GL

P-1

(p

mo

l/l)

*

* Tasa baja = 0,4 pmol kg–1 min–1.

** Tasa alta = 1,2 pmol kg–1 min–1.

Adaptado de Nauck MA y cols. J Clin Invest 1993;91:301-7.

TNG (n = 9) Diabetes tipo 2 (n = 9)

0

10

20

30

40

50

60

7,4

51,4

7,5

38,2

Infusión de GLP-1 (tasa baja)*

Infusión de GLP-1 (tasa alta)**

* p < 0,05 GLP-1 frente a placebo.

n = 10 pacientes con diabetes tipo 2.

La infusión de GLP-1 se realizó el día 1; la de placebo, el día 2.

Adaptado de Nauck MA y cols. Diabetologia 1993;36:741-44.

* * * * * * **

Glu

co

sa

(mm

ol

/l)

Glu

ca

gó

n

(pm

ol/

l) Cuando la glucosa se acerca a

valores normales, el glucagón

vuelve a aumentar

Cuando la glucosa se acerca a

valores normales, disminuye la

insulina

** * * * * *

Infusión

Tiempo (min)

25020015010050

15,012,510,07,55,0

201510

5

0 60 120 180 240

* * * *

Placebo

Infusión de GLP-1

Ins

uli

na

(pm

ol

/l)

* p < 0,05 GLP-1 frente a placebo.

n = 10 pacientes con diabetes tipo 2.

La infusión de GLP-1 se realizó el día 1; la de placebo, el día 2.

Adaptado de Nauck MA y cols. Diabetologia 1993;36:741-44.

* * * * * * **

Glu

co

sa

(mm

ol

/l)

Glu

ca

gó

n

(pm

ol/

l) Cuando la glucosa se acerca a

valores normales, el glucagón

vuelve a aumentar

Cuando la glucosa se acerca a

valores normales, disminuye la

insulina

** * * * * *

Infusión

Tiempo (min)

25020015010050

15,012,510,07,55,0

201510

5

0 60 120 180 240

* * * *

Placebo

Infusión de GLP-1

Ins

uli

na

(pm

ol

/l)

DPP-4

GLP-1 activa

GLP-1 inactiva

La dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) participa en la inactivación de GLP-1 y GIP

Dipeptidasa de tipo serina ubicada en la superficie celular.

GLP-1 y GIP son los únicos sustratos validados in vivo en seres humanos.

Miembro de una familia de proteasas.

GIP activa

GIP inactiva

t1/2 ~ minutos

DPP 4:

DPP-4

GLP-1 activa

GLP-1 inactiva

La inhibición de DPP-4 aumenta los niveles de incretinas activas, lo cual potencia los efectos subsiguientes de las incretinas

GIP activa

GIP inactiva

Aumento de la secreción de insulina

Disminución de la secreción de glucagón

Mejora del control de la glucosa

Inhibidor de la DPP-4Χ

Dipeptidil peptidasa 9 (DPP-9)


Proteína activadora de fibroblastos a (FAP) (seprase)



Prolil endopeptidasa (PEP)

Prolil peptidasa de células inactivas (DPP7, DPP-11)/DPP-11

Aminopeptidasa P (APP)

Prolidasa

Familia de genes de DPP-4

Otras peptidasas específicas para prolina

Rasmussen et al; Nature, 2003

Valine-pyrrolidide(a prototype DPP-4 inhibitor)

•The role of GLP-1 in glucose homeostasis was known

•The role of DPP-4 in the metabolism of GLP-1 was understood

•Discovery of the crystal structure of DPP-4 and characterisation of the binding site allowed for design of highly selective and potent DPP-4 inhibitors

•DPP-4 inhibitors in therapeutic use have a side-effect profile which resembles placebo

Inhibidores DPP-4 fueron diseñados ”ex profeso” para ser antidiabeticos

Adapted from CF Deacon; IDF, Dubai 2011

Inhibidores de DPP-4 para el tratamiento de DM2

Lanzado Vendido

Sitagliptin 2006EU, US, rest of

world

Vildagliptin 2008 EU, rest of world

Saxagliptin 2009EU, US, rest of

world

Alogliptin 2010 Japan

Linagliptin 2011EU, US, rest of

world

Many other DPP-4 inhibitors are in various stages of clinical development


Quimica Metabolismo Eliminacion

Sitagliptinβ-amino acid-

based

Not appreciably

metabolisedRenal (~80% unchanged

as parent)

Vildagliptin CyanopyrrolidineHepatically hydrolysed to

inactive metabolite (P450

enzyme independent)

Renal (22% as parent,

55% as metabolite)

Saxagliptin CyanopyrrolidineHepatically metabolised to

active metabolite (via P450

3A4/5)

Renal (12-29% as

parent, 21-52% as

metabolite)

AlogliptinModified

pyrimidinedioneNot appreciably metabolised Renal (>70% unchanged

as parent)

Linagliptin Xanthine-based Not appreciably metabolised

Biliary (unchanged as

parent); <6% via

kidney

Caracteristicas de DPP-4 I en uso Clinico

Deacon; Diabetes Obes Metab 2011 Adapted from CF Deacon; IDF, Dubai 2011

Caracteristicas de DPP-4 I en uso Clinico (2)

No direct comparisons of degree of inhibition attained by different inhibitors with the therapeutic doses

# Potency (ie dose) is not the same as efficacy

*

Compound

t½Dosing#

DPP-4 inhibition*

Sitagliptin 8 – 24 h 100 mg qdMax ~97%;

>80% 24 h post-dose

Vildagliptin1½ – 4½ h

50 mg bidMax ~95%;

>80% 12 h post dose

Saxaglipti

n

2 – 4 h (parent)

3 – 7 h (metabolite)

5 mg qd Max ~80%;

~70% 24 h post-dose

Alogliptin 12 – 21 h 25 mg qdMax ~90%;

~75% 24 h post-dose

Linagliptin10 – 40 h

5 mg qdMax ~80%;

~70% 24 h post-dose

Deacon; Diabetes Obes Metab 2011 Adapted from CF Deacon; IDF, Dubai 2011

Selectivid

adQPP/DPP

IIPEP FAPα DPP-8 DPP-9

Sitagliptin Alta >5 550 >5 550 >5 550 >2 660 >5 550

Vildagliptin Moderada >100 000 60 000 285 270 32

Saxagliptin Moderada >50 000 ? >4 000 390 77

Alogliptin Alta >14 000 >14 000 >14 000 >14 000 >14 000

Linagliptin Moderada >100 000>100

00089 40 000 >10 000

Selectividad in vitro de DPP-4 I( Selectividad cruzada para DPP-4 vs Otras

Enzimas)

Deacon; Diabetes Obes Metab 2011

No evidence for off-target inhibition of any other members of the DPP-4 family in vivo


Insuficiencia Renal * Insufic Hepatica

Mild (CrCl ≥50ml/min)

Moderate(CrCl ≥30 - <50ml/min)

Severe/ESRD (CrCl <30ml/min)

Leve/

ModeradaSevera

Sitagliptin(EU; US; RoW)

√EU: ¤Presently

not

recommendedUS: ½ dose

EU: ¤

Presently notrecommended

US: ¼ dose √

¤Hoyno

Recommend.

Vildagliptin§

(EU; RoW)√

EU: ½ dose(50 mg qd)

EU: ½ dose (ESRD: with caution)

No Recommend.

No Recommend.

Saxagliptin#

(EU; US; RoW)√ ½ dose

½ dose with caution ESRD: not

recommended

(moderate:√ with caution)

¤Hoy no

recommend.

Alogliptin(Japan)

√ ½ dose ¼ dose √¤

Hoy no Recommend.

Linagliptin(EU; US; RoW)

√ √ √ √ √

DPP-4 I (indicacion puede variar en diferentes paises)

¤ Not studied/no clinical experience

* Assessment of renal function recommended prior to initiation of treatment and periodically thereafter

§ Assessment of hepatic function recommended prior to initiation of vildagliptin and periodically thereafter

# Dose reduction (2.5 mg) when saxagliptin coadministered with strong cytochrome P450 3A4/5 inhibitors (e.g., ketoconazole)

Up-dated from Deacon; Diabetes Obes Metab 2011 Adapted from CF Deacon; IDF, Dubai 2011

19 large Phase II / III studies up to 2 years in duration

Sitagliptin 100 mg/day (5429 patients)

1805 patients treated for at least 1 year;

584 of these patients treated for 2 years

Non-exposed (4817 patients)

1320 patients treated for at least 1 year;

470 of these patients treated for 2 years

No difference from non-exposed group for side effects or adverse events including: Hypoglycaemia (except when compared to SU, when sitagliptin is lower), Nausea or gastrointestinal side effects, Nasopharyngitis, Upper respiratory tract or urinary tract infections, Headache, Pancreatitis, Any malignancy, Bone fracture (excl. face, skull, high impact trauma)

Williams-Herman; BMC Endocr Disord. 2010; Engel et al; Int J Clin Pract 2010

Inhibición DPP-4 parece Segura y bien-Tolerada

Similar data reported for vildagliptin and saxagliptin(Ligueros-Saylan et al, Diabetes Obes Metab 2010; Allen et al ADA 2011; poster

1087-P)


Monami et al; Curr Med Res Opin 2011

DrugsAlogliptinSaxagliptinSitagliptinVildagliptin

Trial duration< 52 weeks≥ 52 weeks

ComparatorAcarboseLiraglutideMetforminSulphonylureasThiazolidinedionesPlacebo

Pancreatic cancer

Overall 1.020 [0.742; 1.402]; p=0.904(35 trials)

Pancreatitis

0.001 0.1 1.0 10 100

DPP-4 inhibitor Non-exposedbetter better

Mantel-Haenzel odds ratio


DPP-4 Inhibition Appears Safe and Well-Tolerated

Monami et al; Curr Med Res Opin 2011

DrugsAlogliptinSaxagliptinSitagliptinVildagliptin

Trial duration< 52 weeks≥ 52 weeks

ComparatorAcarboseLiraglutideMetforminSulphonylureasThiazolidinedionesPlacebo

Overall 0.689 [0.528; 0.899]; p=0.006(43 trials)

0.001 0.1 1.0 10 100

DPP-4 inhibitor Non-exposedbetter better

Mantel-Haenzel odds ratio

n = 20 312 (DPP-4 inhibitor)n = 13 569 (comparator)


DPP-4 Inhibition Appears Safe and Well-Tolerated: CVD Events

Análogos humanosde GLP-1, e.g.

liraglutida, albiglutida

Agonistas de receptor de

GLP-1

Inhibidores de DPP-4, e.g. sitagliptina, saxagliptina,vildagliptina,LinagliptinaAlogliptina

Terapiasincretínicas

Pancreas

Estómago

Corazón

Cerebro

Hígado

Adapted from Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132;2131–57

Intestino

Cardioprotección

Función cardíaca

Saciedad

Vaciado gástrico

Producción de glucosa

Síntesis de insulina

Secreción de insulina dependiente de glucosaSecreción de glucagón dependiente de glucosa

β

GLP-1: hormona incretínica con múltiples efectos fisiológicos

β

β

α

α

GLP-1

Células L secretan GLP-1 Degradado por DPP-4

… pero la respuesta insulínica se restablece con dosis farmacológicas de GLP-1

Niveles fisiológicos de GLP-11

(15 mM clamp hiperglicémico)Niveles farmacológicos de GLP-12

(15 mM clamp hiperglicémico)

1. Højberg et al. Diabetologia 2009;52:199-207; 2. Vilsbøll et al. Diabetologia 2002;45:1111–9

00 30 60 90 120

Duración (min)

1000

2000

3000

4000

5000

6000

In

su

lin

a(p

mo

l/L)

Infusión de GLP-1(0.5 pmol/Kg/min)

0

1000

2000

3000

4000

0 45 90 13 180

Duración (min)

In

su

lin

a(p

mo

l/L)

5000

6000

Infusión de GLP-1(1.0 pmol/Kg/min)

Plasma GLP-1:46 pmol/L

Healthy


Type 2 diabetes


Type 2 diabetes

Los niveles de GLP-1 con liraglutida son farmacológicos y los niveles con inhibidores de DPP-4 son fisiológicos

Time (hours)

30

60

90

120

8 1612 20 24

0

GLP-1

(pm

ol/

L)

*GLP-1 levels for liraglutide calculated as 1.5% free liraglutide

Time (hours)

30

60

90

120

8 1612 20 24

0

GLP-1

(pm

ol/

L)

Liraglutide dose

7 days liraglutide 6 µg/kg OD* (n=13)

28 days vildagliptin 100 mg BID (n=9)

Adapted from Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94; Mari et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4888–94.

Vildagliptin dose

Vaciado gástrico

Beneficios fisiológicos adicionales se observan a niveles farmacológicos de GLP-1

Adapted from Holst et al.1

1. Holst JJ et al. Trends Mol Med 2008;14:161–168; 2. Flint A et al. Adv Ther 2011;28:213–226

GLP-1: Niveles fisiológicos

GLP-1: Niveles farmacológicos

Efectos de GLP-1

Incre

mento

de G

LP-1

Pla

sm

mático

GLP-1RAs

DPP-4is

DPP-4is, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors; GLP-1, glucagon-like peptide 1; GLP-1RAs, glucagon-like peptide 1 receptor agonists

Insulina Glucagón= Glucosa plasmática2

Apetito Ingesta de

comida= Pérdida de peso2

Los agonistas de GLP-1 tienen otros efectos beneficiosos además del control glicémico

Secreción de isulina1,2

Síntesis de insulina1,2

Sensibilidad de la célula beta2

Secreción de glucagón2

FUNCIONCV

CONTROL GLICEMICO

PERDIDA DE PESO

Prolongación del vaciamientogástrico1,2

Sensación de llenura y saciedad1,2

Ingesta de comida1,2

Función miocárdica y sobrevida en animales1,2

Mejora en marcadores de riesgo CV1,2

Presión arterial sistólica1

CV, cardiovascular; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; T2DM, type 2 diabetes mellitus

1. Vilsbøll T & Garber AJ. Diabetes Obes Metab 2012;14(suppl 2):41–49; 2. Baggio LL & Drucker DJ. Gastroenterology 2007;132:2131–2157

Liraglutida

Es un análogo humano de GLP-1 de uso diario para el tratamiento de diabetes tipo 2

La estructura de GLP-1 humano nativo y de liraglutida

7

36

9

Lys

His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal

Ser

SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys

Phe

Glu

Ile Ala Trp Leu GlyVal Gly Arg

GLP-1 humano

T½=1.5–2.1 min

Degradación enzimática por DPP-4

• Absorción del subcutáneo lenta• Resistente a DPP-4• Vida media plasmática prolongada (T½=13 h)• 24-h de duración con una inyección diaria

97% de homología con el GLP-1 humano

C-16 fatty acid(palmitoyl)

His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal

Ser

SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys

Phe

Glu

Ile Ala Trp Leu GlyVal Gly Arg

Glu

Arg

7 9

36

Liraglutida

Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94

T½, half-life

Programa LEAD: Efectos en HbA1c

Significant *vs. comparator; change in HbA1c from baseline for overall population (LEAD-4,-5); add-on to diet and exercise failure (LEAD-3); or add-on to previous oral anti-diabetic drug (OAD) monotherapy (LEAD-2,-1).

HbA1c, glycosylated haemoglobin; MET, metformin; Sita, sitagliptin; SU, sulphonylurea; TZD, thiazoladinedione.

Baseline HbA1

c

(%)

8.3 8.18.68.58.38.68.58.2 8.28.6 8.6 8.48.4 8.4 8.2 8.1

Marre et al. Diabet Med. 2009;26;268–278 (LEAD-1); Nauck et al. Diabetes Care. 2009;32;84–90 (LEAD-2); Garber et al. Lancet. 2009;373:473–481 (LEAD-3); Zinman et al. Diabetes Care. 2009;32:1224–1230 (LEAD-4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 2009;52:2046–2055 (LEAD-5); Buse et al. Lancet. 2009;374:39–47 (LEAD-6); Pratley et al. Lancet. 2010:375;1447–1456 (lira vs. sita).

LEAD-1 SU

combination

LEAD-2 MET

combination

LEAD-4MET + TZD combination

LEAD-5MET + SU

combination LEAD-3

Monotherapy

LEAD-6MET ± SU

combination

Lira vs. SitaMET

combination

8.4 8.4 8.5

Liraglutide 1.8 mgLiraglutide 1.2 mg Glimepiride

Rosiglitazone Glargine Placebo

Exenatide

Sitagliptin

*

*

** * *

*

**

*

Programa LEAD: Efectos en peso corporal

LEAD-1 SU

combination

LEAD-2 MET

combination

LEAD-4MET + TZD combination

LEAD-5MET + SU

combination

LEAD-3Monotherapy

-2,0

-2,6

0,3

-1,0

-1,8

-3,2-2,9

-2,5-2,8

-0,2

-2,0

1,6

-2,9

-3,4

1,1 1,0

2,1

0,6

-0,4-1,0

-1,5

-0,1

-3,5

-2,5

-1,5

-0,5

0,5

1,5

2,5

*

Change in b

ody w

eig

ht

(kg)

LEAD-6MET ± SU

combination

Lira vs. SitaMET

combination

*p<0.01, ***p≤0.0001 vs. active comparator; †p≤0.01, †††p≤0.0001 vs. placebo. [Active comparators vs. placebo not shown.] Data from core trials.

†

***

***

***

***

******

***

***

***

******†

†††

Liraglutide 1.8 mgLiraglutide 1.2 mg Glimepiride

Rosiglitazone Glargine Placebo

Exenatide

Sitagliptin

Marre et al. Diabet Med. 2009;26;268–278 (LEAD-1); Nauck et al. Diabetes Care. 2009;32;84–90 (LEAD-2); Garber et al. Lancet. 2009;373:473–481 (LEAD-3); Zinman et al. Diabetes Care. 2009;32:1224–1230 (LEAD-4); Russell-Jones et al. Diabetologia.2009;52:2046–2055 (LEAD-5); Buse et al. Lancet. 2009;374:39–47 (LEAD-6); Pratley et al. Lancet. 2010;375:1447–1456 (lira vs. sita).

Hipoglucemia/ganancia de peso

HbA1c

El reto en el control de la glucosa

Variable Compuesta:HbA1c<7.0%, sin ganancia de peso, sin hipoglicemia

HbA1c, glycosylated haemoglobin; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione.Odds ratio of achieving composite endpoint with liraglutide 1.8 mg is superior, with *p<0.01; **p<0.001, ***p<0.0001.Odds ratio of achieving composite endpoint with liraglutide 1.2 mg is superior, with †p<0.0001.Zinman et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:77–82.

(n=1,513) (n=1,077) (n=186) (n=210) (n=447) (n=226) (n=225) (n=505)

1.4**

2.0*

5.2***3.7†

7.4***5.2† 10.5***

7.4†

3.7***

7.4***5.2†

Conclusiones

• La eficacia de liraglutida en el tratamiento de diabetes tipo 2 se refleja en:

• Reducciones significativas de la HbA1c

• Pérdida de peso significativa en la mayoria de los pacientes

• Disminución en la PAS

• Bajo riesgo de hipoglucemia

• Mejora en el perfil lipídico y en marcadores de riesgo cardiovascular

• Liraglutida muestra probabilidades de lograr una HbA1c

<7%, sin ganancia de peso y sin episodios de hipoglucemia de 2.0–10.3 mejores que con tratamientos comparativos

Rosiglitazona 4 mg

Glimepirida 4 mg

Exenatida 10 μg BID

Liraglutida 1.8 mg

Glargina 24 IU

25%

78%

72%

Liraglutida 1.2 mg

32%

15%

56%

Sitagliptina 100 mg

75%

Resumen: cambiando el paradigma

Weig

ht

gain

Weig

ht

loss

HbA1c increaseHbA1c decrease

Variables Compuestas

HbA1c <7.0%

+

sin ganancia de peso

+

sin eventos hipoglucémicos

Zinman et al. Diabetologia 2009;52(Suppl. 1):S291–2

ADA/EASD position statement 2012

Insulin (MDI)

Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:1577–96.

ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonists; MDI, multiple daily injections; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione.

Healthy eating, weight control, increased physical activity

Not at target HbA1c

after ~3 months

Two-drug combinations

Three-drug combinations

Metformin

SU

TZD DPP-4i

GLP-1RA Insulin

TZD

SU DPP-4i

GLP-1RA Insulin

DPP-4i

SU TZD

Insulin

GLP-1RA Insulin

TZD DPP-4i

GLP-1RA

SU TZD

Insulin

More complex strategies

Initial monotherapy

Not at target HbA1c

after 3–6 months combination therapy with insulin

Not at target HbA1c

after ~3 months

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION !!

Health & Medicine

Dr. hugo cesar arbañil huaman idp py agonistasfinalultimo