DislipidemiasDislipidemias

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezDr. Hugo Abel Pinto Ramírez

Especialidad en Medicina familiar y Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Especialista en Urgencias, Maestría en

Farmacología (2011)Farmacología (2011)

El Colesterol…El Colesterol…Del griegoDel griego kolekole (bilis) (bilis) yy stereosstereos (sólido), (sólido),

se identifico por primera vez se identifico por primera vez en cálculos biliares poren cálculos biliares por Michel Eugène Chevreul quien lo llamo «colesterina».quien lo llamo «colesterina».

Lípido , cuya estructura se basa en el esterLípido , cuya estructura se basa en el ester ciclopentanoperhidrofenantreno, , se distingue una cabeza se distingue una cabeza polar (hidroxilo) y una cola apolar polar (hidroxilo) y una cola apolar Molécula hidrófoba, soluble en disolventes apolaresMolécula hidrófoba, soluble en disolventes apolares Biosíntesis en elBiosíntesis en el retículo endoplásmico retículo endoplásmico (liso) de virtualmente (liso) de virtualmente todas las células animales todas las células animales 1941, determino su procedencia a partir del Acetato, en 1941, determino su procedencia a partir del Acetato, en forma de su metabolito Acetil-coenzima A.forma de su metabolito Acetil-coenzima A.

El acetil-CoA se convierte El acetil-CoA se convierte enen mevalonato. mevalonato.

El mevalonato enEl mevalonato en escualeno escualeno

El escualeno enEl escualeno en lanosterol. lanosterol.

El lanosterol enEl lanosterol en colesterolcolesterol después de 21 después de 21 reacciones sucesivas, reacciones sucesivas, enzimáticamente enzimáticamente catalizadas catalizadas

Se obtiene…Se obtiene…

Através de dos vías:Através de dos vías:

Vía exógena:Vía exógena: directamente de losdirectamente de los alimentos alimentos que contienen que contienen colesterol (origen colesterol (origen animal:yema deanimal:yema de huevo, huevo, hígado, hígado, lácteos, sesos y lácteos, sesos y carnes rojas)carnes rojas)

Vía endógena:Vía endógena: síntesis síntesis celular (2/3). a partir de la celular (2/3). a partir de la acetil CoA, acetil CoA,

Funciones del colesterolFunciones del colesterol

Estructural: componente de membranas plasmáticas (membrana citoplasmática en proporción molar 1:1 con fosfolípidos) regulando propiedades físico-químicas, como la fluidez.

Precursor de Vitamina D: la vitamina D se sintetiza a partir del colesterol

Precursor de hormonas sexuales : progesterona, estrógenos y testosterona.

Precursor de hormonas corticoidales: cortisol y aldosterona.

Precursor de sales biliares: el hígado también excreta colesterol por la bilis

Regulación del colesterolRegulación del colesterol La producción es regulada directamente por la concentración en el retículo endoplasmático, relación indirecta con niveles plasmáticos de colesterol LDL.

Alta ingesta de colesterol conduce a disminuir la producción endógena y viceversa.

El mecanismo regulador principal es la detección del colesterol intracelular por medio de la proteína SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein).

Transporte del colesterolTransporte del colesterol Por ser insoluble en agua, el transporte en la Por ser insoluble en agua, el transporte en la sangre ocurre exclusivamente asociado a sangre ocurre exclusivamente asociado a complejos macromoleculares conocidos comocomplejos macromoleculares conocidos como lipoproteínas lipoproteínas

Partículas esféricas con lípidos hidrofóbicos en el centro (colesterol esterificado y triglicéridos), rodeados por capa externa de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos) más proteínas específicas en la superficie (apoproteínas)

Clasificación de Clasificación de lipoproteínaslipoproteínas

QuilomicronesVLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)IDL (lipoproteínas de densidad intermedia)LDL (lipoproteínas de baja densidad)HDL (lipoproteínas de alta densidad)

De acuerdo a contenido de apoproteínas:LpB LpA-ILpB:E LpA-I:A-II LpB:CIII

Transporte lipídicoTransporte lipídicoExisten descritas 3 vías de transporte de lípidos:

1. vía exógena: lípidos de los alimentos son llevados al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones,(lipoproteínas grandes y menos densas, de síntesis intestinal) y los restos son metabolizados por el hígado.

2. vía endógena: el colesterol y triglicéridos (TG) hepáticos son exportados a tejidos periféricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores específicos de lipoproteínas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras células extrahepáticas tienen la función de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma.

3. transporte reverso: el colesterol de tejidos periféricos se devuelve al hígado a través de las HDL. Esta es la única vía de excreción de colesterol, pues el organismo no tiene la capacidad de degradarlo, solo eliminarlo como sales biliares.

Metabolismo de Metabolismo de LipoproteínasLipoproteínas

LDLVLDL

IDLbilisbilis

colesterolcolesterolsales biliaressales biliares

Hígado gónadas

suprarrenal

mbs cel

B100

E

QM

R

R

LPL

colTG

intestinointestino

R

R

R

B48

AI CII B100

CII E

Metabolismo de HDLMetabolismo de HDL

intestinoHDL

VLDLLDL

HDL

tejidos periféricos

bilisbiliscolesterolcolesterol

sales biliaressales biliares

Hígado

Renovación de las

membranas celulares

Síntesis de hormonas

sexuales y esteroides

Síntesis de ácidos

biliares

OHOH

Funciones del colesterolFunciones del colesterol

Funciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridos

CH2 — 0 — R1

lCH2 — 0 — R2

lCH2 — 0 — R3

CH2 — 0 — R1

lCH2 — 0 — R2

lCH2 — 0 — R3

CombustiblesCombustibles

Compartamentalización yCompartamentalización y defensa de órganos y tejidosdefensa de órganos y tejidos

Conservación del calorConservación del calor

Moldeo del cuerpoMoldeo del cuerpo

El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo

El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo

0000

1111

2222

3333

100100100100 150150150150 200200200200 250250250250 300300300300

Colesterol, mg/dlColesterol, mg/dlColesterol, mg/dlColesterol, mg/dl

Rie

sgo

re

lati

vo

Rie

sgo

re

lati

vo 4444

Importancia del LDLImportancia del LDL

Acumulación de LDL en el plasma conduce al Acumulación de LDL en el plasma conduce al deposito de colesterol en la pared arterial, proceso deposito de colesterol en la pared arterial, proceso impulsado por la oxidación del LDLimpulsado por la oxidación del LDL

LDL oxidado se liga al receptor “scavenger” del LDL oxidado se liga al receptor “scavenger” del macrofago, se internaliza, formando la celula macrofago, se internaliza, formando la celula espumosa, etapa inicial y nucleo de la placa ateroesc.espumosa, etapa inicial y nucleo de la placa ateroesc.

Niveles altos de LDL se asocian a Enf.Aterosc.,siendo Niveles altos de LDL se asocian a Enf.Aterosc.,siendo la causa determinante mas relevante en la patogenia la causa determinante mas relevante en la patogenia de la Enf. Coronaria de la Enf. Coronaria

Ateroesclerosis:Ateroesclerosis:

MUERTE

ACCIDENTEVASCULARCEREBRAL

Edad, Sexo , Antecedentes Familiares

ArteriaNormal

DepósitoColesterol

Placafibrosa

Placaateros-

clerótica

Ruptura/fisura/de la placa &

trombosis

INFARTO

ANGINA

Colesterol ElevadoTabaquismo

Hipertensión ArterialDiabetes Mellitus

obesidad y sedentarismo

Factores de riesgo coronario

Importancia del HDLImportancia del HDL

Los mamíferos no poseen enzimas que degraden el colesterol en tejidos periféricos, requiriendose un sistema de transporte reverso, que lo lleve desde los tejidos hasta el hígado, ahí es reutilizado para síntesis de ácidos biliares

Este proceso es mediado por el HDL junto a la enzima LCAT (lecitina colesterol acetil transferasa)

Dislipidemias…Dislipidemias…

Definición:

Conjunto de alteraciones metabólicas que se manifiestan por cambios en la concentración de los lípidos plasmáticos, se asocian con riesgo para la salud, especialmente de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular

Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL

Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL

Consumo de tabaco

Hipertensión (140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva)

C-HDL 40 mg/dl *

Historia familiar de EC prematura (H 55 años; M 65 años)

Edad (H 45 años y M 55 años)

Consumo de tabaco

Hipertensión (140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva)

C-HDL 40 mg/dl *

Historia familiar de EC prematura (H 55 años; M 65 años)

Edad (H 45 años y M 55 años)

* * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo * * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

Clasificación patogénica de las Clasificación patogénica de las dislipidemiasdislipidemias

Primarias o genéticas:Hipercolesterolemia familiarHipercolesterolemia poligénicaHiperlipidemia familiar combinadaHipertrigliceridemia familiarHiperquilomicronemia familiarDéficit de HDL

Secundarias:Enfermedades:

Diabetes, obesidad hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, disglobulinemias.Dieta inadecuadaAlcoholismoTabacoFármacos: tiazidas, -bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides

Hiperlipidemias PrimariasHiperlipidemias PrimariasDefecto Patología Lipoprot. alt. lípido alt.

Lipoproteinlipasa HiperQM QM TGReceptor B/E Hipercol. familiar LDL colesterol monicigota >600 mg/dl heterocigota >300 mg/dlIsoforma ApoE2 disbetalipo- IDL col >300mg/dl proteinemia TG >400mg/dlDef. Apo C2 familiar QM TG HDL col. HDLPoligénicas hipercol. poligénica LDL colesterol hiperTG familiar VLDL TG hiperlipidemia fam. LDL,VLDL col. y TG

Hiperlipidemias secundariasHiperlipidemias secundariasCondición col. total TG col. HDL

Obesidad Diabetes 2 descomp. Hipotiroidismo Insuf. renal crónica S. nefrótico Fármacos:

Tiazidas -bloqueadores Estrógenos Progesterona

Mecanismo patogénicoMecanismo patogénico

Excesiva producción de lipoproteínas.Remoción inadecuada de lipoproteínas.Causas:Origen primario (genéticas)Secundarias: enfermedades, fármacos, dieta inadecuada.Mixta

Clasificación de niveles de HDLClasificación de niveles de HDL

HDL-C HDL-C CategoríaCategoría ATP II NivelesATP II Niveles ATP III ATP III

NivelesNiveles

Bajo HDL-CBajo HDL-C <35 mg/dL<35 mg/dL <40 mg/dL<40 mg/dL

Alto HDL-CAlto HDL-C 60 mg/dL60 mg/dL 60 mg/dL60 mg/dL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Existe relación inversa entre HDL y Enf Cor, HDL bajo predice E.Coronaria

Clasificación de Triglicéridos Clasificación de Triglicéridos plasmáticosplasmáticos

TriglicéridosTriglicéridos ATP II nivelATP II nivel ATP III nivelATP III nivel

NormalNormal <200 mg/dL<200 mg/dL <150 mg/dL<150 mg/dL

Borderline-highBorderline-high 200–399 200–399 mg/dLmg/dL

150–199 150–199 mg/dLmg/dL

AltoAlto 400–1000 400–1000 mg/dLmg/dL

200–499 200–499 mg/dLmg/dL

Muy altoMuy alto >1000 mg/dL>1000 mg/dL 500 mg/dL500 mg/dL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Racionalidad para el cambio en los niveles de Trigliceridos en ATP IIIATP III da enfasis a elevaciones moderadas

(150–200 mg/dL) por lo siguiente:

– Meta-analisis muestran que la elevación de trigliceridos es un F de R independiente de EC.

– Trigliceridos elevados se asocia con sindrome metabólico, intolerancia a la glucosa, HDL bajo, inflamación, y estados protrombóticos.3

– Sujetos con elevaciones leves tienen lipoproteinas remanentes aterogénicas

1 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.

DiagnósticoDiagnóstico

Basado en niveles Col T, LDL, HDL, TG

2 determinaciones

Formula de Friedewald

LDL= colT- col HDL-TG/5

solo TG<400

Ayuno sólo para determinar TG

Fact. RiesgoFact. Riesgo

Hombre>45 años

Mujer post menopausica s/TRH

Aterosclerosis clinica en fam. 1º grado

Tabaquismo

HTA

DM

HDL<35 (HDL>60, protector)

RCV RCV Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular

Categoria Categoria Fact. RiesgoFact. Riesgo

BajoBajo < 2 FR< 2 FR

AltoAlto 2 o + FR2 o + FR

MáximoMáximo D. MellitusD. Mellitus

Dislip. genética demostradaDislip. genética demostrada

Enf. vasc aterosc. demostradaEnf. vasc aterosc. demostrada

Niveles de lípidos recomendados Niveles de lípidos recomendados según riesgosegún riesgo

Riesgo CV col. LDL col. HDL TGRiesgo CV col. LDL col. HDL TG

mg/dl mg/dl mg/dlmg/dl mg/dl mg/dl

Bajo < 160 > 40 <150Bajo < 160 > 40 <150

Alto < 130 > 40 < 150Alto < 130 > 40 < 150

Máximo < 100 > 45 < 150 Máximo < 100 > 45 < 150

Col.total <200 en todos los casosCol.total <200 en todos los casos

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

TratamientoTratamiento

Conocer causa y tratarla

Suspender el tabaco y alcohol

Ejercicios

Dieta adecuada

Bajar de peso

Drogas: estatina fibratos resinas, acido nicotinico,ac. Graso omega 3

1 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.

COMPOSICIÓN DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETA(NCEP. ATP III. 2001)

NUTRIENTESGRASA SATURADA. POLIINSATURADA.MONOINSATURADA.GRASAS TOTALES.ÀCIDOS GRASOS TRANSCARBOHIDRATOS.FIBRA DIETÉTICA.PROTEÍNAS.COLESTEROL.CALORÍAS TOTALES..

RECOMENDACIONES< 7 % ENERGÍA TOTAL.< 7 % ENERGÍA TOTAL.HASTA UN 10 %HASTA UN 10 %HASTA UN 20 %HASTA UN 20 %25 - 35 %25 - 35 %< 2 %< 2 %50 - 60 %50 - 60 %20 - 30 GRAMOS POR 20 - 30 GRAMOS POR DÍADÍA 15 %15 %< 200 MG/DL< 200 MG/DLBALANCE DE BALANCE DE ENERGÍA.ENERGÍA.

Tratamiento de la Hipercolesterolemia aisladaaislada

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C AltoLDL-C Alto LDL-C AltoLDL-C Alto

Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida

Terapia farmacológicaTerapia farmacológicaTerapia farmacológicaTerapia farmacológica

Terapia de elección : Terapia de elección : EstatinaEstatinaTerapia de elección : Terapia de elección : EstatinaEstatina

Alternativa: Alternativa: Fibrato o Resina o niacinaFibrato o Resina o niacina

Tratamiento de la dislipidemia Tratamiento de la dislipidemia MixtaMixta

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs Altos

Cambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de Vida

Terapia FarmacológicaTerapia FarmacológicaTerapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

Alcanzar meta de LDL-C Alcanzar meta de LDL-C Estatina Estatina 11PASOPASO

Alcanzar meta de C-no-HDLAlcanzar meta de C-no-HDLaumentar dosis Estatina o añadiraumentar dosis Estatina o añadirFibrato, niacina o aceites pescadoFibrato, niacina o aceites pescado

22PASOPASO

Fármacos para tratar Fármacos para tratar hipercolesterolemiashipercolesterolemias

Primera línea: “estatinas” hidroxi-metil-glutaril Co-enzima A

reductasa. - Lovastatina, simvastatina, pravastatina,

atorvastatina. - 20-60% col. LDL y TG en 10-30%. - Rxs adversas: hepato-toxicidad (1-2%), miositis (0.1%)

Fármacos para tratar Fármacos para tratar hipercolesterolemiashipercolesterolemias

Segunda línea: resinas de intercambio aniónico. Adsorbe sales biliares a nivel intestinal y aumenta su excreción fecal.

- Colestiramina (Questran R). - hasta 30% en col. LDL. - No absorbible indicada en niños y adolescentes. - Rxs adversas intestinales: meteorismo, flatulencia

Fármacos para hipercolesterolemias Fármacos para hipercolesterolemias (3º línea) e hipertrigliceridemias(3º línea) e hipertrigliceridemias

Fibratos: catabolismo periférico de las VLDL (+ LPL)

- Bezafibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo. - Reducción hasta en 20% en col. LDL - TG en 20-50% y HDL en 10-25% - > indicación en hiperTG y col. HDL bajo.

Derivados del ác. nicotínico (acipimox): - síntesis de VLDL - TG en 20-50% y HDL en 10-40%

Niveles de lípidos recomendados Niveles de lípidos recomendados según riesgosegún riesgo

Riesgo CV col. LDL col. HDL TGRiesgo CV col. LDL col. HDL TG

mg/dl mg/dl mg/dlmg/dl mg/dl mg/dlBajo < 160 > 40 <150Alto < 130 > 40 < 150Máximo < 100 > 45 < 150 Col.total <200 en todos los casos

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Para ver otros temas relacionados:Para ver otros temas relacionados:

Visite: Blog SIN BANDERA Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/http://hugopintoramirez.blogspot.mx/

Visite: Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4http://www.slideshare.net/HugoPinto4