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Introduction à l'économie de la santé
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Introduction à l’économie de la santé : démarche, spécificités, champ d’investigation
Laurence HartmannMaître de conférencesEconomiste de la santé
Plan de l’intervention• Introduction : la démarche de
l’économiste
• Quatre spécificités du marché des soins de santé
• Régulation et performance des systèmes de santé : efficacité versus équité ?
• Evaluation économique des programmes de santé
LA DÉMARCHE DE L’ÉCONOMISTE ET LE MODÈLE DE RÉFÉRENCE
Section 1
La démarche de
l’économiste
• Fondements de la microéconomie :– Le consommateur : cherche à répartir son
revenu entre différents achats, compte-tenu du système de prix, de façon à en tirer le maximum de satisfaction (« utilité »);
– Le producteur : cherche à maintenir son profit en jouant sur le choix des facteurs, des produits et du niveau de production ;
– Confrontation des demandes et des offres individuelles de chaque produit sur un marché, d’où détermination du prix et de la quantité d’équilibre ;
– Existence d’un système de prix tel que l’équilibre est réalisé sur tous les marchés – deux théorèmes de l’économie du bien-être
La science économique est « l’étude du comportement humain comme une relation entre des fins et des moyens qui ont des usages alternatifs » Lionel Robbins 1932
La démarche de
l’économiste
• Une approche hypothético-déductive– Formalisation (approche positive) ;
– Prédictions (statique comparative) ;
– Validation empirique (économétrie)
– Implications en termes de politique économique (approche normative)
La démarche de
l’économiste
• Marché ou Etat– Un système économique définit :
• Que produire
• Comment produire
• Pour qui produire
– Différents systèmes économiques sont concevables :• Economie de marché : système décentralisé où la
coordination est assurée par les prix
• Economie planifiée : système centralisé où la coordination est assurée par un organisme de planification
• Economie mixte
LES QUATRE SPÉCIFICITÉS DU MARCHÉ DES SOINS DE SANTÉ
Section 2
Quatre spécificités du m
arché de santé• Une demande de soins dérivée
d’une demande de santé
• La présence d’externalités
• Les asymétries d’information entre offreurs de soins et patients
• L’incertitude relative au « besoin » et à l’efficacité des soins
Quatre spécificités du m
arché de santé• La demande de santé : le consommateur est un
producteur de santé– Modèle de Grossman (1972) : théorie du capital humain
pour expliquer la demande de santé et la demande des soins de santé
– Concept de capital humain : Gary becker « Human capital » 1964• Capital immatériel
• Aptitude de l’individu à travailler, principalement fonction de deux éléments : la santé et l’éducation
• Ensemble des capacités et des connaissances qu’un individu peut valoriser et qui déterminent son potentiel productif = sock
– Les individus investissent dans eux-mêmes par l’éducation, la formation et la santé afin d’accroître leurs revenus
Quatre spécificités du m
arché de santé• Conséquences de l’analyse
– Analyse de la demande de santé et des services médicaux dans une perspective individuelle
– Santé : bien produit comme tous les autres, avec des inputs marchands et du temps individuel
– Quatre façons importantes pour une personne de bénéficier de la santé :• Sentiment de bien-être lié à un état de bonne santé
• Perte moindre de temps pour cause de maladie et donc temps de travail plus important
• Meilleure productivité au travail et donc meilleur salaire horaire
• Espérance de vie plus élevée en probabilité
– Les consommations de biens et services médicaux sont des demandes dérivées de la demande de santé
Quatre spécificités du m
arché de santé
• La demande en économie de la santé
Besoin
Demande d’assurance
Demande de soins médicaux
Obligatoire : collective
Volontaire : individuelle
Demande de capital santé
Modèle de Grossman
UtilisationDemande induite
Offre de soins
Quatre spécificités du m
arché de santé• La présence d’externalités– Présence d’effets externes positifs ou
négatifs
– Un effet externe : impact d’une action d’un agent sur un autre sans qu’il y ait compensation financière :• Maladies transmissibles
• Consommation d’antibiotiques
• Notion de valeur d’option
• Altruisme
Quatre spécificités du m
arché de santé• Les asymétries d’information– Les défaillances du marché
– Fondements de la théorie de l’agence
– La sélection adverse
– Le risque moral
Quatre spécificités du m
arché de santé• Les défaillances du marché– Les hypothèses de la « concurrence
pure et parfaite », idéal type de référence :• Atomicité
• Fluidité
• Homogénéité
• Libre entrée et sortie
• TRANSPARENCE
– Hypothèses discutables
Quatre spécificités du m
arché de santé• Fondements de la théorie de l’agence :
– Prise en compte de l’incertitude e de la répartition inégale de l’information entre les agents
– Conflits d’intérêt entre individus (pas de coïncidence entre intérêt individuel et intérêt collectif)
– Objectif : étudier l’allocation des ressources en fonction des comportements stratégiques et des manipulations de l’information
– Conséquence : recherche du contrat révélateur (si sélection adverse) ou incitatif (si risque moral) liant l’agent (informé) au « principal » (non informé)
Quatre spécificités du m
arché de santé• Exemple : le marché des « vieux clous »
– Premier article de référence : Akerlof ., 1970 « The market for lemons : quality uncertainty and the market mechanism »
– Soit un marché de voitures d’occasion, 100 vendeurs, 100 acheteurs, 50 bonnes affaires et 50 vieux clous
– Les vendeurs connaissent la qualité de leur voiture : si c’est une bonne affaire, ils en attendent 2000 euros et 1000 (prix de réserve) si c’est un vieux clou. Pour les acheteurs, 2400 et 1200 (prix de réserve)
– Si la qualité est observable pas de problème
– Sinon prix de réserve de l’acheteur à 1800 euros… échec du marché (au moins pour les voitures de bonne qualité)
Quatre spécificités du m
arché de santé• La sélection adverse
– Phénomène précédent : « sélection adverse » ou la mauvaise qualité chasse la bonne à cause du coût élevé que représente l’acquisition de l’information
– Un autre exemple de faillite du marché : le secteur de l’assurance• Le problème du vol des bicyclettes : probabilités de vol
non identiques en tout lieu
• Le problème des assurances basées sur un calcul « actuariel » du risque : l’échantillon n’est pas sélectionné de façon aléatoire mais de façon « adverse »
• Situation équivalente où les « haut risques » chassent les « bas risques »
Quatre spécificités du m
arché de santé• Le risque moral– Le problème du vol des bicyclettes dans un
contexte sans sélection adverse (probabilités de vol identiques en tout lieu)• L’influence du comportement de précaution
sur la probabilité de survenue d’un événement : risque moral
• Si trop d’assurance, les individus prennent trop peu de précautions
– Conséquences du risque moral : partage du risque (coassurance)
Quatre spécificités du m
arché de santé• Le risque moral
– Paradoxe : à l’équilibre de marché, chaque consommateur désirerait acheter davantage d’assurance, et les compagnies d’assurance disposées à vendre davantage d’assurance sir les consommateurs continuaient à prendre les mêmes précautions, mais cet échange n’a pas lieu car si tel était le cas, les consommateurs choisiraient rationnellement de prendre moins de précautions !
– Situation sous-optimale
Quatre spécificités du m
arché de santé• Le marché des soins
– Éclatement des responsabilités entre :• Ceux qui passent les contrats (financeurs)
• Les agents (offreurs)
• Les bénéficiaires
– Conséquences :• C’est le tiers-payeur qui définit les termes du
contrat avec le médecin (et non le patient)
• Le tiers-payeur ne peut vérifier ex post la quantité et/ou la qualité du service
• Difficulté supplémentaire de définir des contrats optimaux entre médecin et patient seulement
Quatre spécificités du m
arché de santé• Sélection adverse et risque moral
Sélection adverse Risque moral
Risque moral ex ante
Risque moral ex postSélection adverse
Asymétrie d’information dans le cas classique
Asymétrie d’information dans le cas de la santé
Signature du contrat
Signature du contrat Occurrence de la maladie
Quatre spécificités du m
arché de santé• Les relations d’agence dans le secteur de santé
Financeur
Consommateur Offreur
Problématique de l’effet prix
Problématique des mécanismes d’allocation et de paiement
Problématique de la demande induite
Quatre spécificités du m
arché de santé• L’incertitude– L’incertitude du côté de la demande
– L’incertitude du côté de l’offre (variabilité des pratiques médicale)
– Le texte fondateur de Arrow, 1963, « Uncertainty and the welfare economics of medical care », American Economic Review
Quatre spécificités du m
arché de santé• Risque et incertitude
– Auteur de référence en économie : Franck Hyneman Knight (1921) qui distingue :• Le risque :
– A une probabilité objective, c’est une incertitude mesurable
– Est assurable si deux conditions sont réunies, la présence de statistiques valables et l’absence de risque moral (comportement opportuniste)
• L’incertitude– A une probabilité subjective (dénuée de base
rationnelle)
– Il est impossible objectivement de déterminer cette probabilité par le calcul ou des mécanismes cognitifs
Quatre spécificités du m
arché de santé• Théorie de la décision, assurance et incertitude
probabilisable– Théorie de la décision : théories de la représentation du
comportement face à l’incertitude• À l’intersection de nombreuses disciplines telles que
l’économie, la gestion, la psychologie, la statistique, la mathématique
– Utilité espérée : somme pondérée par les probabilités des utilités associées à chacun des résultats possibles
– Aversion au risque :• Le principe de l’assurance, en échangeant une situation
incertaine contre une situation certaine, et en acceptant une diminution de richesse, améliore le bien-être. En maximisant l’utilité associée aux gains plutôt que les gains, cette fonction a l’avantage de prendre en compte le niveau d’aversion au risque du décideur : l’utilité d’un gain risqué étant, selon les individus, plus petite (décideur « risquophobe ») ou plus grande (décideur « risquophile ») que celle d’un gain sans risque.
Quatre spécificités du m
arché de santé• Risques et intervention publique
– La question des risques en santé et de leur assurabilité est indissociable de celle de l’intervention publique :• En raison des externalités : interdépendance et
prévention des risques
• En raison de la présence de risques échus en cas de maladies chroniques
• En raison des asymétries d’information et notamment du risque moral : situation où la réalisation d’un événement aléatoire dépend largement de l’effort fourni par l’assuré (comportement opportuniste)– Risque moral ex ante et comportements à risque
– Risque moral ex post
Quatre spécificités du m
arché de santé• Théorie de la décision, assurance et
incertitude probabilisable– Principe clé de la mutualisation des
risques :• Un nombre important d’individus versent
une prime pour un risque, ce qui permet de dédommager ceux qui subissent le dommage sur la base du principe de la loi des grands nombres
• Conditions : indépendance en cas de sinistre, nombre important d’individus soumis au risque
Quatre spécificités du m
arché de santé
RÉGULATION ET PERFORMANCE DES SYSTÈMES DE SANTÉ
Section 3
Régulation et perform
ance des systèm
es de santé
Régulation et perform
ance des systèm
es de santé
• Modèle de rétroaction simple entre la santé et le système de soins
Régulation et perform
ance des systèm
es de santé
Régulation et perform
ance du système
de santé• La fonction de production de santé– Distinction cruciale entre le produit
total et le produit marginal des soins• Politique économique : raisonnement en
termes de produit marginal
• Arbitrages sur le milliard supplémentaire :– En concurrence avec d’autres secteurs pour le
même objectif (mode de vie, environnement…) (exemple du saturnisme)
– En concurrence avec d’autres secteurs pour d’autres objectifs (logement, éducation, transport, défense…)
Régulation et perform
ance du système
de santé• La régulation– Toute intervention, en général
émanant de l’Etat, visant à modifier les conditions de fonctionnement d’un marché dans l’intérêt de la collectivité (critères d’efficacité et/ou d’équité)
Régulation et perform
ance du système
de santé• Efficacité
– Efficacité microéconomique• Efficacité productive (technique) et
• Efficacité allocative (capacité à satisfaire la demande)
– Efficacité macroéconomique (allocative)• Coût d’opportunité du financement de la
santé/autres fonctions collectives (éducation)
• Les arbitrages liés à la rareté des ressources disponibles– Coût monétaire des soins/bénéfice en termes de
santé
– Coût d’opportunité (idée de concurrence entre les dépenses de chaque secteur)
Régulation et perform
ance du système
de santé• Equité
– Équité n’est pas égalité : toutes les inégalités ne sont pas injustes
– Définition de l’OMS : l »’équité est l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques. »
– Définitions et mesures étroitement dépendantes de la conception de la justice sociale des différents pays.
Régulation et perform
ance du système
de santé
• Équité– En Europe, principe « à chacun selon ses besoins » et
non « à chacun selon ses moyens » : égalitarisme qui déconnecte financement et règles d’accès aux soins
– Concept d’équité verticale (propension à payer) et d’équité horizontale (justice distributive)
– Équité : un concept qui se mesure à l’aune d’un jugement de valeur selon lequel une inégalité sera qualifiée de juste ou d’injuste : « ainsi, si la santé, l’accès aux soins ou tout autre output considéré présentent une forte corrélation avec certaines caractéristiques individuelles indépendantes des besoins, l’inégalité observée sera considérée comme inéquitable ». Exemple : état de santé jeunes/vieux, accès aux soins en zone rurale
Régulation et perform
ance du système
de santé
• L’organisation du système de soins
Régulation et perform
ance du système
de santé
• Un exemple du conflit efficacité/équité/organisation. Le plafonnement du RAC– La plupart des pays européens ont introduit des
mécanismes de participation financière (responsabilisation/panier de soins et risque moral) mais modulent le reste à charge en fonction des revenus
– En France, le reste à charge n’est pas plafonné : ni en fonction des dépenses engagées ni en fonction des revenus
– En revanche, il existe de multiples mécanismes d’exonération (ALD, accidents du travail, femmes enceintes, etc.)
– => le mécanisme de bouclier sanitaire
ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DES PROGRAMMES DE SANTÉ
Section 4
Evaluation économique
des programm
es de santé• Objectif de l’évaluation économique
– Deux caractéristiques de l’analyse économique• Concerne à la fois les inputs (coûts) et les outputs
(conséquences) des activités : lier les uns aux autres permet de prendre une décision (fonction de production)
• Étude du choix des acteurs : recherche d’un ensemble de critères de décision dans un monde de ressources rares
– Anamyse économique – analyse comparative d’options possibles, sur la base de leurs coûts comme de leurs conséquences• Travail de toute évaluation économique : identifier,
mesurer, évaluer, comparer les coûts et les conséquences des options possibles
Evaluation économique
des programm
es de santé• Quatre méthodes principales
pour l’évaluation des programmes de santé– Analyse de minimisation des coûts,
analyse d’impact budgétaire
– Analyse coût efficacité (efficience)
– Analyse coût-utilité (efficience)
– Analyse coût-bénéfice (efficacité allocative et fonction de production)
Evaluation économique
des programm
es de santé• Quelle disposition collective à payer ?
En guise de conclusion : des travaux préparatoires au choix de la spécialisation en économie de la santé