Dental management of patient with thyroid disease

อาจารย์�ที่�ปร�กษา อ.ที่พญ. ก�ศล ตั�นตั�วงส์�

ส์มาชิ�กกล��ม นศ.ที่พ. พศ�กา เที่�ย์นเง�น นศ.ที่พ. ภคภ�ที่ร ว�มลม�กข์�

Outlines

• History taking• Clinical examination• Treatment plans• Hyperthyroid disease review• Hypothyroid disease review• Dental management

• ผู้��ป่�วยเพศหญิ ง อาย� 36 ป่�

History taking

Chief complaint : ฟั�นกรามหลั�งบนผู้�แลัะแตกPresent illness : ฟั�นกรามหลั�งบนด้�านซ้�ายแลัะขวา

แตกมานานป่ระมาณ 1 ป่� ไม$ม% อาการป่วด้Past medical history

- Hyperthyroid treatment partial thyroidectomy completed thyroidectomy

- เคยได้�ร�บอ�บ�ต เหต�รถจั�กรยานยนต)ลั�ม หมอนรองกระด้�ก เคลั*+อน

Current medicine : Thyroxine 50 mg ประว�ตั�การแพ#ย์า : แพ� Dicofenac แบบฉี%ด้

Extraoral examination• General appraisal : normal• Skull : normal• Facial form and profile : normal• Skin : normal• Eyes : normal• Neurologic deficit : normal• Lymph nodes of head and neck :

normal• TMJ : normal• Masticatory muscle: normal

Extraoral examination (Cont.)

• Lymph nodes of head and neck : normal

• TMJ : normal• Masticatory muscle: normal• Opening pattern : straight• Salivary glands : normal• Muscles of head and neck :

normal

Intraoral examination

Intraoral examination

• Lip Vermillion border : normal

Lip commissure : normal Inner surface of lip : normal• Buccal mucosa : linear alba • Salivary flow rate : normal• Oropharynx : normal• Soft palate : normal

Intraoral examination (Cont.)

• Hard palate : torus palatinus size 10x10x3 mm3

• Tongue : Hyperpigmentation• Floor of mouth : normal• Gingiva : Physiologic

hyperpigmentation at the anterior area of upper arch from tooth 32 and 33

Intraoral radiographic examination

Treatment plan Visit Tooth

numberProcedure

1 00 - History taking- Extra-oral examination- Intra-oral examination- Radiographic examination

2 00 

1634

Treatment planning discussion

ExtractionFluoride varnish.

3 25,26,27 Extraction4 17 O – resin

compositeB – resin composite

5 1314

OM,OD - resin composite filling.OM – resin composite filling.

Treatment plan (Cont.)Visit Tooth

numberProcedure

6 1222

D, Pa – resin compositePa – resin composite filling.

7 48 Extraction8 15,16,25,26,27 Impression

RPD design

9 15,16,25,26,27 Try – in framework

10 15,16,25,26,27 Try – in artificial teeth

11 15,16,25,26,27 Insert RPD

12 00 - Reinforce oral hygiene and preventive program- Check all restorations and prostheses.- 3 months recall.

Hyperthyroidism

CHARACTERISTICS OF HYPERTHYROID DISEASE

caries

Periodontal

disease

Burning mouth syndro

me

Accelerated

dental eruptio

n

Maxillary,

mandible

osteoporosis

Oral manifestation

Diagnosis• History taking• Clinical examination• Laboratory: TSH decrease

free T3,T4 increase

Treatment Thyroidectomy Surgery

Hypothyroidism

Pathophysiology and Etiology

Macroglossia

Thick lips

Malocclusion

Delayed eruption of teeth

Impaction of the

mandibular second molars

Oral manifestation

s

Diagnosis

• History taking• Clinical examination• Laboratory: TSH increase free T3,T4 decrease

• กรณี�ที่�ม�การอ�กเส์บข์องตั�อม : Thyroid autoantibody, Thyroglobulin antibodies : positiveแลัะอาจัพบภาวะโลัห ตจัางร$วมด้�วย

Treatment

Synthetic thyroid hormone Sodium levothyroxine (LT4)

Sodium liothyronine (LT3)

Role of Dentist• Suspect a serious thyroid

disorder , aid in early diagnosis• Avoid possible dental

complications resulting from treating patients with thyroid disorder

Dental management

Dental management

Hypothyroidism

infection

Psychological problems

NarcoticBarbitura

teTranquiliz

er

CVD

Bleeding

Myxedema

coma

Bleeding potency subcutaneous mucopolysacc

harides excess

subcutaneous mucopolysacch

aridesAbility of small blodd vessel constriction

Bleeding potency

Susceptibility to infection

Metabolic activity of fibroblast Delayed

wound healingProlong

unhealed woundRisk of

infection

Hypothyroid coma(myxedema coma)

Stress

myxedema coma

หั�วใจเตั#นชิ#า กล#ามเน)*อหัาย์ใจอ�อนแรง หัาย์ใจล+าบาก ความดั�นเล)อดัตักร�นแรง

TraumaColdDental

treatment

Drug interactions of L-thyroxine• increases the effects of warfarin

sodium : coagulation tests in the patient that taking an oral anticoagulant

• Tricyclic antidepressants : elevates L-thyroxine levels

Hyperthyroidism

Hemostasis

Infection

Drug interacti

ons Thyroto

xic crisis

Flioride

Stress and

anxiety

anti-thyroid drugs ( PTU ) has anti-vitamin K

anti-thyroid drugs (Thioaminds)ASA

interferes protein binding of T4 and T3

epinephrine is contraindication

interfere thyroid gland function

Reduction protocol

Dental management

Symptoms of Thyroid crisis

Extreme restlessness, nausea, vomiting, abdominal pain, fever, profuse sweating, tachycardia,

cardiac arrhythmias, pulmonary edema, congestive

heart failure

Stupor, coma

Severe hypotension

and death

How thyrotoxicosis contributes to heart failure

Cardiovascular signs and symptoms of hyperthyroidism

CVD

Palpation Exercise

intolerance

Exertional

dyspnea

Systolic hyperten

sionAngina

chest pain

Atrial fibrillation

Cardiac hypertrop

hy

Peripheral

edema

Congestive heart failure

Dental management of cardiac arrhythmia in thyroid patient

• ผู้��ป่�วยควรได้�ร�บการป่ระเม นความร�นแรง แลัะความเสี่%+ยงต$อการเก ด้ภาวะห�วใจัเต�นผู้ ด้จั�งหวะ

• ความเคร%ยด้ ความเจั2บป่วด้ แลัะ epinepihrine ป่ร มาณสี่�ง อาจักระต��นให�เก ด้ภาวะห�วใจัเต�นผู้ ด้จั�งหวะ

• เสี่%+ยงต$อการเก ด้ภาวะแทรกซ้�อน เช่$น กลั�ามเน*5อห�วใจัตาย ห�วใจัวาย ห�วใจัหย�ด้เต�นในขณะร�กษาทางท�นตกรรม

• ผู้��ป่�วยท%+ให�ป่ระว�ต ใจัสี่�+น ม7นงง เจั2บหน�าอก เหน*+อยหอบ หมด้สี่ต หร*อตรวจัร$างกายพบอ�ตราช่%พจัรเต�นไม$สี่ม8+าเสี่มอ ควรสี่$งป่ร7กษาแพทย)

• ผู้��ป่�วยท%+เป่9น AF เร*5อร�งม%โอกาสี่เก ด้ลั +มเลั*อด้ในห�วใจัห�องบนแลัะเก ด้ลั +มเลั*อด้อาจัจั8าเป่9นต�องให�ยาต�านจั�ลัช่%พป่:องก�น

Dental management of cardiac arrhythmia in thyroid patient (Cont.)• ผู้��ป่�วยท%+เป่9น AF เร*5อร�งม%โอกาสี่เก ด้ลั +มเลั*อด้ในห�วใจัห�องบนแลัะเก ด้ลั +มเลั*อด้หลั�ด้

ลัอยไป่ในกระแสี่เลั*อด้ จั7งม�กได้�ร�บ anticoagulant drug ซ้7+งควรได้�ร�บการตรวจัprothrombin time(PT) แลัะ international normalized ratio(INR) การร�กษาท�นตกรรมท�5วไป่แลัะผู้$าต�ด้เลั2กในช่$องป่ากสี่ามาถท8าได้�โด้ยไม$ต�องป่ร�บ

ขนาด้ยา ถ�า ผู้��ป่�วยม%ค$า INR ≤ 3.5 • หลั%กเลั%+ยงสี่ถาณการณ)ท%+กระต��นความเคร%ยด้ ท%+อาจัช่�กน8าให�ห�วใจัเต�นผู้ ด้จั�งหวะ

ได้�แก$ - น�ด้ผู้��ป่�วยช่$วงเช่�า แลัะใช่�เวลัาไม$มากในการร�กษา - หย�ด้พ�กการร�กษาเม*+อผู้��ป่�วยร� �สี่7กเหน*+อย - ควบค�มความป่วด้อย$างม%ป่ระสี่ ทธิ ภาพ

• อาจัพ จัารณาให�ยาลัด้ความว ตกก�งวลัก$อนการร�กษา หร*อท8าการร�กษาภายใต�ยาสี่งบป่ระสี่าท (sedation)

• ใช่�ยาช่าท%+ม% epinephrine ความเข�มข�นไม$เก น 1:100,000 ขนาด้ไม$เก น 0.04 g ต$อคร�5ง ไม$ใช่�ในการห�ามเลั*อด้เฉีพาะท%+แลัะฉี%ด้โด้ยว ธิ% intraosseous หร*อ intraligament

• ระว�งการใช่�เคร*+องม*อท%+อาจัรบกวนการท8างานเคร*+องกระต��นห�วใจั เช่$น ultrasonic scalers

Before treatment dental treatment

• presence of cardiovascular disease, assess cardiovascular status.

• symptoms of thyroid disease, defer elective treatment and consult a physician.

• Give attention to drug-induced leukopenia and anemia.

• Make proper treatment modifications if the patient is receiving anticoagulation therapy.

• Take blood pressure and heart rate. If blood pressure is elevated in three different readings or there are signs of tachycardia/bradycardia, defer elective treatment and consult a physician.

During dental treatment • Monitor vital sign during procedure–Euthyroid no contraindication to local

anesthesia with epinephrine–Use caution with epinephrine if patient

take nonselective beta blocker–Hyperthyrodism not controlled should

avoid epinephrine• Minimize stress• Discontinue treatment if there are symptom

of thyroid disease

After dental treatment• hypothyroidism sensitive to central

nervous system depressants and barbiturates.

• Control pain• precaution NSAID for

hyperthyroidism, avoid aspirin.• Continue hormone replacement

therapy or antithyroid drugs as prescribed

Dental management of thyrotoxic crisis

• Large doses of antithyroid drugs ( 200 mg of propylthiouracil )

• Potassium iodide• Propranolol• Hydrocortisone ( 100-300 mg )• Dexamethasone• Intravenous (IV) glucose solution

Management of myxedema coma Hydrocortisone 300 mg, ต ด้ตามอาการ

ทางระบบทางเด้ นหายใจั หลัอด้เลั*อด้ ความด้�น แลัะการเป่ลั%+ยนแป่ลังสี่มด้�ลัอ เลั2กโตรไลัท)

• - x-ray• Mechanism ร�ป่ใหม$