Clase 15 Dolor en el Paciente Quemado

Dolor en el paciente Quemado

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Captulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Dolor en el paciente QuemadoDr. Federico FerrariServicio de Anestesia Hosp. J.P. [email protected]

Incluir este tipo de pacientes en el curso es de muchsimo valor ya que se trata de un traumatismo especial, que puede abarcar mucha superficie corporal y tiene consideraciones diferentes al resto de los dolores

La piel es un rgano vital para la homeostasis circulatoria, trmica y SENSORIAL

Una quemadura puede abarcar miles terminaciones nerviosas

Contenido de la claseTipos de quemadurassegn profundidadsegn superficiesegn agenteTipos de dolorde baseexacerbadoTratamientoagudosubagudo

Asistensia psicolgica

ClasificacinASupercicial1er. GradoABsuperficial2do. Grado sup.AB profunda2do. Grado prof.BProfunda3er. Grado4to. Grado

ProfundidadClasificacinAnatomopatologaCaractersticas del rea quemadaAEritema Simple(en capa crnea y epidermis)Homognea rojaABFlictenas extensas(hasta membrana basal)Homognea rosada y exudativaABFlictenas pocasFaneras adherentes(membrana basal destruida-dermis)Heterognea c/zonas plidas y congestivasrelleno capilar (+)BAspecto seco y acartonadoFaneras removibles(dermis destruida-hipodermis)Colores variables (blanca, marrn, negra) y opaca

1er. Grado-A

2do. Grado Sup-AB

2do. Grado Prof-AB

3er. Grado-B

4to. Grado

Superficie Adultos

Superficie Nios Se deber considerar especial atencin a la supercicie ceflicay los muslos

SuperficieEscala de Lund y Broxder para calcular el % de quemadura en nios segn edadRegin afectada R.N.1 ao5 aos10 aos15 aosCabeza191715119Muslo5,56,588,59,5Pierna555,566,5

Tipos de Dolor Dolor de base (inicial)Superficial A

Intermedio AB

Profundo B

Dolor exacerbado (fase de curacin de heridas)


Intermedio AB

Profundo B


Dolor


Intermedio AB

Profundo B


Hipoalgesia


Intermedio AB

Profundo B


Analgesia


Intermedio AB

Profundo B


DolorHipoalgesiaAnalgesia

Severidad y DolorProfundidad de la lesin

TipoIntensidadIniciode baseAltaAgudoSuperficialModeradaIntermediaBajaProfundaexacerbadoAltaSubagudo

D O L O R

ABAB

ABAB

Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productorTipos de quemadurasAgente productorTrmicasCalor: lquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamablesFro: congelacinElctricasElectricidad: atmosfrica industrialQumicas cidos Bases GasesRadiactivasRadiacin: Energa radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energa atmica Istopos radiactivos







cido Fluorhdrico

Localizaciones gravesCervicofacial (sndrome inhalatorio?)Perin (genitales)Palmas manos y plantas piesreas de pliegues

Criterios de gravedadQuemaduras A y AB, mayores del 25% Adultosmayores del 20% NiosQuemaduras B, mayores del 10% Adultos y NiosQuemaduras qumicas elctricas por congelacin de vas areas de localizaciones graves

Quemadura de cualquier porcentaje con enfermedad mdica asociada, DBT, Cardaca (HTA-Coronario), Enf. Pulmonar

Quemaduras con fracturas asociadas

Decisin teraputicaConsiderarPaciente (adulto-nio)Tipo de quemadura (agente causal)ProfundidadSuperficieLocalizacin

TratamientoAgudoVendajes compresivosHidratacin (Parkland-Brook)OpiodesAINEsAnsiolticos

MorfinaDosis titulacin EV (0,05-0,4 mg/kg) contnua EV (0,02-0,05mg/kg/hr)

Pacientes quemados no respondedores

MorfinaPrevencin de eventos adversosSedacinDepresin respiratoriaConstipacin

MorfinaCintica AplicadaMorfinaFase Aguda V1/2 Distrib.V1/2 Elim.Adulto Sano1,7 min.176,8 min.Adulto Quemado4,3 min.98,8 min.Nio Sano2,2 min.126 min. Nio Quemado1,2 min.36,9 min.

Agonistas Alfa 2Dexmedetomidina 1mcg/kg en 30min. (dosis de carga) 0,2 0,7mcg/kg/min. (infusin contnua)

Clonidina 1 5mcg/kg/hora

Antagonista NMDA

Ketamina 0,25-0,75 mg/kg/dosis 2,5mcg/kg/min (infusin cont.)

Ibuprofeno Ventajas Disminuye el ndice de metabolismola temp. corporalPrecaucioneshipotensinnefrpatas

Dosis 10-20mg/kg max. (2 gr)

AnsiolticosMidazolam 0,05-0,15 mg/kgLoracepam 0,03-0,05 mg/kg (sin metabolito act.)Diazepam 0,1-0,4 mg/kg

Precaucin Loracepan y Diazepan aumenta la V1/2 de eliminacin en pacientes quemados (72hs)

TratamientoSubagudoCuracionesBalneoterapiaIntervenciones quirrgicas

Clonidina V.O. 1mcg/kg. 30 min. antes

Tolerancia a opiodessiempre se desarrolla porque estn sometidos a procedimientos casi todos los das por largos perodos.

se produce ms rpidamente con infusiones contnuas que con dosis intermitentes.

Hiperalgesiatambin es frecuente y aparece en la etapa subaguda

puede prevenirse con Antagonistas NMDA Ketamina

PsicoterapiaLos pacientes quemados muestran sntomas emocionales de variada intensidad durante todo el proceso de su tratamiento:MiedoAnsiedadRabiaDepresin

PsicoterapiaLos pacientes quemados muestran sntomas emocionales de variada intensidad durante todo el proceso de su tratamiento:MiedoAnsiedadRabiaDepresin

PsicoterapiaAnsiedad anticipadora de la curacin aumenta la percepcin al dolor. Si el dolor es mal controlado hay ms ansiedad.

Aproximadamente a ms de 3 semanas de internacin ya hay depresin. Lo que tambin lleva a ms dolor, y ms depresin.

PsicoterapiaSiempre los pasos iniciales deben ser preventivos

Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el tratamiento y tiempo.

Permitirle participacin en cuanto se pueda

Relacionarlo con pacientes quemados ya curados para apoyo motivacional

Muchas gracias

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