Choque septico

CHOQUE SEPTICO:

Definiciones:

• Sepsis: SRIS con sospecha de infección o que es documentada.

• Sepsis grave: sepsis (hipotensión) asociada falla orgánica y que responde líquidos.

• Choque séptico: sepsis grave con hipotensión que no responde a líquidos.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

Etiología:

• 1- Bacterias gram + ( S. aureus S epidermidis, enterococo S pneuminiae).

• 2-Bacterias gram – (e coli, shigella, campilobacter, salmonela, pseudomonas, haemophilus, neisseria).

• 3-Hongos (criptococo, coccidiidomicosis)

• 4-Polimicrobianas “Empiric antimicrobial therapy in severe sepsis and septic shock: optimizing pathogen clearance”. Liang SY, Kumar A. Curr Infect Dis Rep. 2015

Epidemiologia:

-Hay 200, 000 muertes/ año en EEUU por septicemia grave

-700, 000 casos/ año de septicemia grave y choque (3/ 1000 habitantes)

-33% ocurren en pacientes con infecciones graves, (vejez, inmunosupresores, cateteres).

“Empiric antimicrobial therapy in severe sepsis and septic shock: optimizing pathogen clearance”. Liang SY, Kumar A. Curr Infect Dis Rep. 2015

Fisiopatología:

Abbas K Abbul “Inmunologia celular y molecular” séptima edición ELSEVIER México 2012

• CD14, TNF-a IL-2 IL-1B IL-6 ON IFN-G monocitos, neutrófilos Linfocitos CD4, IL-8 IL-17 LPS (lipido A)

• C3B, FACTOR B, FACTOR D convertasas, C8-C9 y CAM

• NOD 1 y 2, receptores tipo TOLL, PAF, Lectina de Manosa, PAMPS PC-R

• LB4, LC4, PGE2, PGI2 PGD2 TXA2“Empiric antimicrobial therapy in severe sepsis and septic shock: optimizing pathogen clearance”. Liang SY, Kumar A. Curr Infect Dis Rep. 2015

• Hepcidina, ON, EROS (O2 y H2) caspasas.

• ACTH, noradrenalina, IL-10, TGF-B (REGULADORAS) lipoxinas, protectinas, resolvinas.

• Trombina, factor tisular, factor 7, 8 ,9

(CID). Cininas-calicreinas.




Características Clínicas:

• Riesgo de septicemia grave es mayor en focos pulmonares y abdominales que en urinarios.

• Se sobreponen a los de infección de base y edad.

• Hiperventilación, desorientación, fiebre, cianosis.


• Náusea, vómito, diarrea, o íleo, SRIS. Hipotensión.

• Celulitis, ampollas, pustulas, lesiones hemorrágicas, petequias


Complicaciones:

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Insuficiencia Suprarrenal (cortisol < 15 mg/ml)

• Lesión renal aguda

• Trombocitopenia (50, 000/mm3), inmunosupresión (acinetobater, candida).


Laboratorio:

• Biometria: (leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia)

• Quimica: hiperglucemia, azoados, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminamia

• Hipoxemia, acidosis metabólica, taquicardia sinusal, hiperlactatemia.


Diagnostico

• Aislamiento del microorganismo

- hemocultivo, ELISA, EIA, fijación de complemento, frotis de sangre periférica

- Urocultivo, tinción Gram, coaglutinación, cultivo de herida, catéter

- PCR, mielocultivo y cultivos especiales (Thayer-Martin ).“Empiric antimicrobial therapy in severe sepsis and septic shock: optimizing pathogen

clearance”. Liang SY, Kumar A. Curr Infect Dis Rep. 2015

Patrick R. Murray “Microbiología médica” ELSEVIER sexta edición México 2011

Manejo y Tratamiento:

• Iniciar tratamiento bacteriano empirico lo mas pronto:

-piperacilina-tazobactam (3.3 gr cda 4-6 hrs) +vancomicina (15 cda mg/kg cda 12 hrs)

-meropenem (1 gr cda 8hrs) +vancomicina

Cefepima (2 gr cda 12 hrs + vancomicina http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

• Levofloxacino (500-750 mg cda 12hrs) + clindamicina (600 mg cda 8hrs) .

• Soluciones cristaloides > 1000 ml o coloides 300-500 ml en un periodo de 30 min. Y ajustar por metas:

-PVC=8-12 cm H20

-PAM=>65 mm HG

-Vol. Urin= 0.5 ml /kg /hr

-SATVO2= 70 %


• Con Hb <7.0 gr/dl tranfundir y mantener entre 7-9 gr/dl ( no EPO).

• Transfundir con plaquetas < 5000-30,000 /mm3 con riesgo de sangrado, < 5000 con hemorragia.

• Se plante un procedimiento y mantener plaquetas > 50,000/mm3.


• Si en 6 hrs no se logran metas administrar dopamina o norepinefrina (PAM> 65 mm)

• Si es refractario vasopresina + norepinefrina, si hay G. C. bajo se recomienda dobutamina.

• Si aun con vasopresores persiste la hipotensión dar hidrocortisona (200 max.300 mg/día X 1 semana).


• Si no hay hidrocortisona se usa fludrocortisona 50 mg VO (no dexametasona ni metilprednisolona).

• Medidas de apoyo general• Nutricion, ventilacion mecanica IBP,

profilaxis de TVP, glucemia <150 mg/dl.


Health & Medicine

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