Litíase Urinária

Dr. Alex Meller

Médico assistente da Disciplina de Urologia – UNIFESP / EPM

História

Múmia egípcia – 4800 A.C.

"I will not cut for stone, even for the patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners”

Hipócrates (460 – 360 A.C.)

Século XIX – cirurgias pelo períneoposição de litotomiasem anestesia !! – mortalidade 18%

Incidência

• Inglaterra - 63% em 10 anos (crises)

• EUA – 1988 – 1994 – 5,2%2007 – 2010 – 8,8% ( ) de 72% (NIH)

• Homens – 12%• Mulheres – 7%• 1 / 11 indíviduos• 20 – 60 anos• Recorrência – 55% em 5 a 10 anos

Clima

Dieta

Ocupação Obesidade GôtaRR=2,1

HereditariedadeRR=2,6

Medicamentos

NIH Consensus 1989 – J Urol; 141: 705-808

Fatores de Risco

0

2

4

6

8

0

0,5

1

1,5

2

-50

0

50

100

Clima Obesidade

Proteína

sul leste

%

Homens Mulheres

%

Ca Ci Au

RR

Stamatelou e col – Kidney Int 2003; 63: 1817-23 Curhan e col – J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1645-52Reddy e col – Am J Kidney Dis 2002; 40: 265-74 Curhan e col – NEJM 1993; 328: 833-38

0

0,5

1

1,5

2

alta baixa

RR

Cálcio

Fatores de Risco (EUA)

Cristalização

• Presença de solutos: cálcio, oxalato e fosfato

• Presença de inibidores: magnésio, citrato,

nefrocalcina, mucoproteínas (TAMM-

HORSFALL), uropontina, bikunina

• Formação de núcleos;

• Partículas livres x Partículas fixas

Cristalização

Onde nasce o cálculo?

Placas de Randall Randall – Ann Surg 1937; 105;1009-27 Cristalização dos túbulos coletores distais

Onde nasce o cálculo?

Supersaturação

Cristais de ácido úrico

Tipos de cálculos

Alteração Metabólica Freqüência

Hipercalciúria 30 – 60%Hiperuricosúria 30 – 60%Hipocitratúria 30 – 50%Hiperoxalúria 15 – 30%Baixo Volume Urinário 15 – 30%Infecção Urinária 01 – 03%Hiperparatiroidismo Primário 01 – 02%Acidose Tubular Renal 01 – 02%Cistinúria 01 – 02% Sem alteração metabólica 03 – 05%

Pak e col – J Urol 1982; 128: 1157 Giugliani e Koff – RHCPA 1988;8:136Ortiz e col - J Bras Urol 1989; 15: 205 Schor e Heilberg - Calculose Renal 1995

Alterações Metabólicas

Alteração Metabólica Freqüência

Hipercalciúria 30 – 60%Hiperuricosúria 30 – 60%Hipocitratúria 30 – 50%Hiperoxalúria 15 – 30%Baixo Volume Urinário 15 – 30%Infecção Urinária 01 – 03%Hiperparatiroidismo Primário 01 – 02%Acidose Tubular Renal 01 – 02%Cistinúria 01 – 02% Sem alteração metabólica 03 – 05%

Pak e col – J Urol 1982; 128: 1157 Giugliani e Koff – RHCPA 1988;8:136Ortiz e col - J Bras Urol 1989; 15: 205 Schor e Heilberg - Calculose Renal 1995

Alterações Metabólicas

Tipos de cálculo

• Oxalato de cálcio – fatores– Supersaturação / desidratação

– Hipercalciúria

– Hiperoxalúria

– Hipernatriúria – aumenta eliminação de Ca+2

– Hiperuricosúria – diminue pH

– Hipocitratúria – potente inibidor

Tipos de cálculo

–Ácido úrico– Produto do metabolismo das purinas

– Desidratação

– Baixo pH (< 5,5)

– Acidose tubular renal

– Gota – 20% associado a litíase

– Linfoma / Leucemia – quimioterapia

Tipos de cálculo

–Estruvita– “Cálculo maligno” / “Cálculo infeccioso”– Bactérias produtoras de urease

• Proteus spp• Klebsiella spp• Enterobacter gergoviae• Providencia rettgeri• Morganella morgani• Corinebacterium urealiticum• Pseudomonas aeruginosas• Escherichia coli (< 5% das cepas)

– pH > 7,0

Estruvita

• Geologista século XVIII – Ulex em homenagem a H.C.G. von Struve (1722 – 1851)

• Uréia amônia + ác. carbônico

NH2-CO- NH2H2CO3 + 2 NH3

• Amonia + água hidróxido de amônio ( pH)2 NH3 + 2 H2O2 NH4

+ + 2 OH-

• Ph alto + uréia + elementos da urina + água6 H2O + Mg2+ + NH4

+ + PO43-MgNH4PO46H2O

Tipos de cálculo

–Cistina– Excreção aumentada de cistina urinária

– Gene homozigoto recessivo

– Amino ácido (COLA)

– Normal < 100mg cistina/dia

– Cistinúricos > 200mg/dia

Efeito do tratamento preventivo

Fine et al, J Urol, 1995

Quadro Clínico

“Vamos por partes !"

Rim – quadro clínico

• Cólica renal – nem sempre ! (cálculos > 10mm localizados na pelve renal)

• Hematúria – macro ou microscópica

• Infecção urinária

Ureter – quadro clínico

• Cólica renal (sempre)• Hematúria micro ou macroscópica (90%)• Dor testicular• Sintomas de cistite (aumento de frequência miccional,

polaciúria e disúria)• Reflexo vaso-vagal (náuseas, vômitos ou obstipação

intestinal)

Ureter – quadro clínico

• Sintomas depende do nível da obstrução

Dor lombar e flanco direito

Dor lombar + fossa ilíaca

Dor em fossa ilíaca + sintomas de cistite

Bexiga – quadro clínico

• Dor ao urinar

• Sintomas de obstrução (associado a HPB)

• Hematúria

• ITU

Cólica renal

• Distensão da cápsula renal / sistema pielocaliceal

• Obstrução ao fluxo urinário

Cólica renalFisiopatologia

pressão da pelve renal / fluxo arterial renal

taxa de filtração glomerular

pressão da pelve renal / fluxo arterial renal

persistência das condições acima – isquemia renal

2hs

6-24hs

> 24hs

Cólica renal

10 características da dor:

• Localização – lombar ou flanco / inguinal• Irradiação – escrotal ou lábios vaginais maiores• Caráter – cólica• Intensidade – 3o. dor mais potente (> parto)• Duração – aguda (hs)• Evolução – intermitente ou contínua• Fatores concomitantes – reflexo vagal• Fatores desencadeantes – nenhum• Fatores de melhora – tentativa de encontrar posição• Fatores de piora – aumentar ingestão de líquido

(não tem relação com movimento)

Diagnósticos diferenciais

• Lombalgia aguda• Hidronefrose de outras causas (estenose de JUP

/ megaureter)• Pielonefrite aguda• Abdomen agudo (apendicite, colecistite,

pancreatite ou aneurisma abdominal)• Ginecológico (gestação ectópica, ruptura ou

torção de cisto ovariano)• Dor nevrálgica (herpes zoster, lombociatalgia)• Dor reflexa (orquiepididimite)

Exames subsidiários - laboratório

• Urina I / urocultura + antibiograma

• Creatinina / uréia

• Sódio / potássio

• Hemograma completo

• PCR / VHS

Exames subsidiários - imagem

• RX simples de abdomen – sem preparo – S 50%

• USG de rins e vias urinárias– triagem – avaliar dilatação pielocaliceal– S 95% (cálculos renais) , 70% (ureterais)

TC helicoidal

• Melhor exame• S 95% E 100%• Problema – radiação (doença recorrente)

– Rx normal – 1,0 mSv– TC normal – 10 mSv– TC baixa radiação – 3-4 mSvLimite de radiação / vida – 50 – 100 mSv

Mensagem - PS

• TC pode ser exame inicial para cólica renal com quadro clínico bem definido

• Protocolo de baixa dose (exceção IMC > 30)• Em caso de seguimento, sempre que possível

utilizar RX simples.

DOSE < 500mSv DISTÂNCIA > 3000m1958 – 1994 7000 casos / 50.000 sobreviventesRISCO AUMENTA EM DOSES 50 – 100mSv

Tratamento

• Cólica renal

– Antiespasmódico – Buscopan composto ®

– Antiinflamatório não hormonal – evitar empacientes com função renal comprometida

– Opióides – Tramal ®, Dimorf ®, Dolantina decimal

– Antieméticos

– Antibiótico – largo espectro se sinal infeccioso

– Dor refratária – tto cirúrgico desobstrutivo

Tratamento

“Vamos por partes !"

Tratamento - rim

Renais

• < 10mm – 1o. – LECO

– 2o. – Ureterorrenolitotripsia flexível (FLEX)

• 10 mm – 20 mm – 1o.?? – LECO ou FLEX

• > 20mm– 1o. Nefrolitotripsia percutânea (NLP)

– 2o. FLEX

– 3o. VLAP / Aberta (raridade)

História

compressão + tensão negativa = fragmentação do cálculo

LECO

• Tratamento ambulatorial – sedação• Repouso domiciliar – 1 dia• Eliminar fragmentos pelo ureter • Impossível prever dimensão dos fragmentos

Complicações

• Hematúria - clinicamente insignificante• Cólica – eliminação dos fragmentos• Febre – se cálculo previamente infectado ou na

vigência de ITU• Hematoma renal – raro, mais comum por falha na

técnica ou uso de anticoagulantes / coagulopatias• Rua de cálculos

Ureteroscópios flexíveis

Óptico

Digital

Ureteroscopia flexível

• Início – 1998 (era moderna)

• Brasil – 2005

• Grau de agressão cirúrgica– LECO < FLEX < PERCUTÂNEA

• Conceito: fragmentação sob visão com laser objetivando a pulverização completa do cálculo (técnica dusting) ou transformação do mesmo em cálculos de 4mm que podem serretirados ativamente.

posicionamento

Passagem no flexível

Fibra laser – vidro condutor

Cesta extratora de cálculo

FRAGMENTAÇÃO E RETIRADA

PULVERIZAÇÃO COMPLETA

ULT FLEXÍVEL

• Anestesia geral

• Internação de 24hs

• Baixa morbidade

• Necessidade de colocaçãode duplo J (7 a 14 dias)

Complicações

• ITU – 1-7%• Lesão ureteral – passagem de bainha (46%)

– 0 – 1 : 86% – 2 : 10%– 3: 3,3%– 4: 0

• Estenose ureteral – 1 – 3%

Nefrolitotriopsia percutânea

• Início – 80’s (≈ LECO)

• Conceito : criar acesso através de punçãopercutânea permitindo visualização e fragmentação direta do cálculo.

• Maior morbidade (< cirurgia aberta – raridade)

PUNÇÃO GUIADA POR RADIOSCOPIA

MÉTODOS DE FRAGMENTAÇÃO

ULTRASSÔNICO

PNEUMÁTICO

Nefrolitotripsia percutânea

• Anestesia geral + antibiótico prévio

• Posição prona (+ comum) ou supina

• 3 a 5 dias de internação

• Duplo J 14 dias (nem sempre)

• Contraindicações:

– Distúrbios de coagulação

– Distúrbio respiratório grave (posição supina)

– ITU / Pielonefrite

Complicações

• Hemorragia

– Fístulas A-V / pseudoaneurisma (arteriais) – 1-3%

– Venoso 14 – 35%

– Transfusões – 3-25%

Complicações

• Transfusão – 0 – 20%

• Perfuração pleural (1-11%)

• Perfuração de intestino

– Cólon – 0 – 1,7%

• Sepse – 0,3 – 1,1%

• Geral

– Lesões graves – Clavien > 3: 1-7%

– Lesões menores – Clavien 1 – 2: 11-25%

Renais - stone free

• < 10mm – 1o. – LECO - 60 – 90%

– 2o. – Ureterorrenolitotripsia flexível (FLEX) – 95%

• 10 mm – 20 mm – 1o.?? – LECO ou FLEX – 60 – 85%

• > 20mm– 1o. Nefrolitotripsia percutânea (NLP) – 85%

– 2o. FLEX – 75%

– 3o. VLAP / Aberta (raridade) – 90%

Tratamento - ureterais

Ureterais

• Tamanho

– < 5mm

– 5 – 10mm

– > 10mm

• Posição

– Proximal

– Distal

Terapia expulsiva

• Recomendação para todos cálculos < 5mm• Analgesia• Alfa – bloqueadores – tamsulozina, doxazosina e

silodozina• Corticóide – discútivel• Tempo de espera – 4 a 6 semanas

Ureterolitotripsia semi-rígida

LASER

PNEUMÁTICO

Ureterolitotripsia semi-rígida

• Proximal

– mais difícil

• migração do cálculo para rim

• ureter mais “solto”

– experts

• Distal

– simples

– cirurgia mais realizada na urologia

Indicações

GUIDELINE EUROPEU – EAU / AUA – atualizado abril / 2014

FOREST PLOT – METANÁLISE

ESTENOSE

DISÚRIA

HEMATÚRIA

CÓLICA AO URINAR

URGÊNCIAFREQUÊNCIA

INFECÇÃO

VISITAS AO PS

Mensagem

• Uso de duplo J pós ureteroscopia não énecessário quando não houver perfuração oulesão ureteral.

• Cálculos < 15mm

Situações especiais

• Cálculo em Rim em Ferradura• Cálculo em Divertículo Calicinal• Duplo Jota Calcificado

Rim em ferradura• LECO pouco eficaz• Vascularização anterior• Percutânea

– Punção mais medial– Punção sempre em cálice superior– Rim pouco móvel

• Flexível – difícil navegação (SF 70%)

Ureterorrenolitotripsia Flexível

Cálculo em divertículo calicinal

Cálculo em divertículo calicinal

• ESWL

0% a 25% de sucesso

infundibulo largo/cálculo <15mm

• Ureterorrenoscopia Flexível

60% a 70% de sucesso

cálculo < 20mm

• Nefrolitotomia Percutânea

80% a 100% de sucesso

• Laparoscopia

divertículo anterior/parênquima fino

Duplo J calcificado

Duplo J calcificado

DJ Calcificado

Tratamento Combinado

Cistolitotripsia Ureterolitotripsia NLPMecânica Endoscópica

Ultrassônica

Finalmente ! - Prevenção

• 3 mensagens:

– aumentar ingestão líquida – diurese > 2,0L

• priorizar cítricos

– diminuir ingestão de sódio

• cuidado com industrializados

– diminuir consumo de proteínas

• derivados de carne (qualquer uma!)

• obs1: derivados de leite sem problema

• obs2: consumo de grãos e sementes liberado

Obrigado