Anemia Megaloblástica

Anemia Megaloblástica

Grupo 9CM55Equipo 2

Instituto Politécnico NacionalHospital General de México

Dr. Eduardo LiceagaEscuela Superior de Medicina

Hematología

Definición • Las anemias megaloblásticas son

consecuencia de un mal aporte de vitamina B12 y/o ácido fólico, produciendo trastornos en la maduración celular con gigantismo de los precursores eritroides, mieloides y megacariociticos.

Definición • Este trastorno es producto de la sintesis

defectuosa del DNA con sintesis de RNA y proteinas normales.

• Lleva a la producción de celulas con una apariencia morfológica particular “megaloblastos” debido a un mayor aumento de la masa y de la maduración citoplasmática con respecto a la nuclear.

Etiología Las causas más importantes se pueden

agrupar en cuatro grandes grupos:- Ingesta inadecuada- Defectos de su absorción- Incremento de los requerimientos- Uso de fármacos

Clasificación • Deficiencia de vitamina B12• Deficiencia de ácido fólico• Alteraciones del metabolismo de la

cobalamina y folato• Otros defectos en la sintesis de DNA

• Constituyen del 2-5% del total de las anemias• Mujeres • Infección por H. pylori• Adultos de mediana edad

METABOLISMO DE ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA B12

ÁCIDO FÓLICOEstá formada por tres importantes grupos:2-amino-4-hidroxilo-6-metilpterinaÁcido p-aminobenzoicoÁcido glutámico

El anillo pteridina se presenta en dos formas:- Dihidrofolato.- Tetrahidrofolato (forma activa y coenzimática).

Absorción, transporte y almacenamientoIngestión en la dieta

en forma de poliglutamato

En el yeyuno es fragmentado por la folato hidrolasa (Zn

dependiente)

En forma de monofolato es

absorbido por los enterocitos

Por el receptor monoglutamato. En el ileon se absorbe

por otra via

En el enterocito se convierte en

poliglutamato (Folil poliglutamato

sintetasa)

En el plasma viaja en forma libre y en pequeña proporción

con albúmina

Pasa a la circulación portal y en el higado de metila formando

metil-FH4

Del higado pasa a la bilis y se secreta al yeyuno donde se

reabsorbe

El higado es el principal reservorio

Lactancia 280 mg/dia

Embarazada 400 mg/dia

Mujeres 180 mg/dia

Hombres 200 mg/dia

Requerimiento diario

Función MetabólicaFormación de nucleotidos en la formación de

purinas.Metilación de ácido desoxiuridilico en ácido

timidilico en la biosintesis de nucleotidos de pirimidina.

Generación de aminoácidos- Serina-Glutamato.- Homocisteina-Metionina.- Ácidofermimino-glutámico-Ácido glutámico.

FisiopatogeniaEn ausencia de

folatos y cianocobalamina

La enzima timidato sintetasa convierte

Desoxiuridin monofosfato (dUMP)

en desoxiuridin trifosfato (dUTP)

Acumulación de dUTP

El dUTP se incorpora

erroneamente a la cadena de ADN en

formación

Ssutituyendo a desoxitimidin

trifosfato (dTTP)

Causando escisiones, resintesis

y reparaciones

Provoca enlentecimiento de

sintesis , ADN alterado

Provoca Celulas Megaloblásticas por un núcleo inmaduro en relación con el

citoplasma

COBALAMINA (Vit B12)

Es el resultado dela unión de 4 anillos pirrólicos a un átomo de Cobalto con un 5,6 dimetilbencimidazol.

Existen 4 formas de esta vitamina- Ciano- Hidroxi- Metil- 5´desoxiadenosil

En el cuerpo se convierte en metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina.

Son las formas activas.

En las mitocondrias se encientra la 5´desoxiadenosilcobalamina, la metilcobalamina se encuentra en el plasma

Lactantes 0.3-0.7 μg/día

Niños 1-2 μg/día

Adulto - Hombres y mujeres 2 μg/día- Embarazadas 2.5μg/día- Lactancia 2.5μg/día

Absorción y metabolismoLiberación de cobalamina

de los alimentos

Unión a sus análogos (cobalofilinas o Prot R)

Digestión por la proteasa pancreática con transferencia de cobalamina a FI

Adhesión del complejo cobalamina-FI a su

receptor

Endocitosis y unión intracelular a la

transcobalamina II

Reducción de cianocobalamina en 5

´desoxiadenosilcobalamina

Reducción de hidroxicobalamina en

metilcobalamina

reductasa dependiente de NADPH y NADH

N5 metiltetrahidrofola

to-homocisteina metiltransferasa

cotosólica.

Biosintesis de metionina a partir de homosisteina

Isomerización de β-metilmalonato en succinato

Cuadro clínico

NEMOTECNIA GLOSO-GASTRO-ENTERO-ANEMICO:

LENGUA Macroglosia Lengua de color rojo magentaGlositis dolorosa ,ardorosa e hipersensible a

los sabores acres (acido, picantes)

SINTOMAS GASTRICOS Epigastralgia

Sensación de plenitud

Agruras Pirosis

Nauseas y vomito

Síntomas Intestinales Dolor difuso

Flatulencia

• Esteatorrea

Diarreas

Síndrome anémico Piel color pálido amarillo terroso, amarillo

limón.

Síntomas Neurológicos (B12)

Parestesias en pies y dedos

• Neuropatia periferica• Perversión del gusto y de los olores

Trastornos de la sensibilidad profunda a las vibraciones • Ataxia espástica

LABORATORIO

Biometría Hematica Anemia macrocitica (VCM > 120 fL)Leucopenia Trombocitopenia (pancitopenia)

FROTIS Macrovalocitosis Acentuada poiquilocitosis Neutrófilos : polisegmentacion del nucleo

celulas con mas de 5 lóbulos.Pleocariocitos ( núcleos lobulados en forma

de chorizo).Plaquetas grandes

MEDULA OSEA Megaloblastosis con gigantismo celular Asincronismo en la maduracion nucleo

citoplasma en:Serie roja y megacariocitica Serie blanca bandas gigantes DHL > 1000 UI/L

Vitamina B12 y Folatos Vitamina

B12

NORMAL 200-1000

pg/ml

<100 pg/ml Anemia

Megaloblastica

Acido Folico

NORMAL 5-13 ng/ml

< 3 ng/ml Anemia

Megaloblastica

Anemia perniciosa Es un tipo de anemia megaloblástica causada

por una gastritis atrófica y la subsiguiente pérdida de las células parietales del estómago responsables de segregar el factor intrínseco.

Endoscopia gástrica con toma de biopsia fundus

Inmunohistoquimica buscando Ab antimucosa gástrica

• Al paciente se le aplican 1000 μg de hidroxicobalamina IM para evitar la absorcion a higado de la B12 radiactiva y se recolecta orina de 24 horas se compara la radiactividad de la orina con la de la solucion estandar :

Si se recupera de 12-30% en orina la absorcion es NORMAL.

< a 4% es deficiente la absorción

Prueba de Schilling

Diagnóstico Diferencial

Vital importancia aclarar los siguientes conceptos

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Anemia Macrocític

a

Anemia Megaloblástic

a

1. Cualquier etiología2. Glóbulos rojos en sangre periférica hasta

de 110 fL3. Sin cambios en serie blanca y plaquetaria*4. Aspirado de MO, sin cambios

megaloblásticos

1. Macrocitosis en sangre periférica2. Glóbulos rojos > 120 fL de VCM3. Neutrofilos segmentados, bandas y

plaquetas gigantes.4. Aspirado de MO = Megaloblastosis



Causas de Anemia Macrocíticas no Megaloblásticas

Alcoholimos Crónico

Enfermedad Hepática Crónica

Mixedema

Respuesta Reticulocitaria Importante: Anemia Hemolítica Anemia por Hemorragia Aguda

Fármacos citotóxicos

Aplasia Medular

Embarazo

Mieloma Múltiple

Infuficiencia Respiratoria con Hipoxia

Recien Nacidos

Tabaquismo

Ictericia Obstructiva

Postesplenectomía

Insuficiencia Renal Crónica

Deficiencia Hereditaria de Lecitina-Colesterol-Acil-Transferasa




Anemia Macrocítica

Megaloblastos en sangre y/o

médula

B12 disminuidaFolatos

disminuidos

Deficit de B12Anemia

PerniciosaGastectomía,

etc.

B12 Deficiencia de folatos:

MalabsorciónAlcoholismo,

etc.

No megaloblastos

en sangre y medula

Reticulocitos aumentados

Reticulocitos normales

Hemorragia Aguda

Hemólisis

HipotiroidismoAlcoholismoHepatopatías

H. Argente, M. Álvarez, “Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Enseñanza basada en el paciente” 6ta Reimpresión de la 1ra Impresión, Edt. Médica Panamericana, Argentina, 2011

Diagnóstico DiferencialBH

AnemiaVCM > 105 fLMacrocitosis y

otras citopenias

Normal

Anemia por Enfermedad Crónica

AlcoholismoHepatopatía

Anemia AplásicaAnemia Hemolítica

Megaloblastosis

Normales Bajos

Anemia Megaloblástica en Tratamiento

Sx. MielodisplásicoEritroleucemia

Anemia Megaloblástica por Deficiencia de Vit. B12 y/o Acido Fólico

Mediciones en suero

GastrectomíaGastritis Atrófica

Sx Malabsorción IntestinalNutricional

MedicamentosCirugía Intestinal

Deficiencia de Factor Intrínseco

Schilling

Anemia Perniciosa


Las metas son:1. Reponer los depósitos2. Individualizar el Tratamiento

Empleo inapropiado, peligroso:3. Mejora Hematológica

Transitoria4. Manifestaciones Neurológicas

progresan

Tratamiento


TratamientoAnemia Megaloblástica por Deficiencia de Vit.

B12

1000 µg diarios de Vit. B12 IM diarios / 2 semanas

1000 µg semanal de Vit. B12 IM / 1 mes

1000 µg mensual de Vit. B12 IM x 6 meses o de por vida

Hasta corregi

r niveles de Hb

Preparado Comercial Tipo de Vitamina de B12 Dosis por presentación

Axofor Fco. Ampo. 10 mg con 10 ml de disolvente

Hidroxicobalamina 10 mg

DuradoceAmpolleta 1000 µg

Hidroxicobalamina 1000 µg

NeuroblonAmpolletas o jeringas

1000 µg

Cianocobalamina 1000 µg

Pangavit Cianocobalamina 1000 µg

Tiaminal B12 50,000µgFco. Amp. 10 mL.

Cianocobalamina 1mL = 5000µg

Tribedoxyl Fco 10 mgAmp. Disolvente 10 mL

Hidroxicobalamina 10,000 µg


Tratamiento Oral.1. Excepcional2. Tubo digestivo Funcional3. IM Peligrosa4. 1,000 µg dia.

Resultados.5. Mejoria alteraciones

hematológicas en 24-28 hrs.6. Reticulocitos aumentan en 3

dias.7. Neuropatia periferica mejora

en 3-4 semanas.

Daño a cordones espinales es irreversible.

Suspensión del tratamiento8. Recurrencia a los 6 meses.9. Macrocitosis

Tratamiento: Vitamina B12


Tratamiento Oral1. 15 mg diarios (5 mg c/comida)2. 4 meses3. 1 tableta diaria durante 6

meses.

Tratamiento Parenteral.4. Ácido Folinico.5. 10mg 2 veces/ semana6. 6 meses.

Tratamiento Folatos


http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/2215/3_-_Bioqu%C3%ADmica_del_%C3%A1cido_f%C3%B3lico_y_las_pterinas.pdf?sequence=6

http://bvs.sld.cu/revistas/ali/vol12_2_98/ali07298.pdf

http://www.geocities.ws/fisiocarrilc/archivos/acfol.pdf

http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol15_3_99/hih01399.pdf











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