9 hc mach vanh cap

HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH CAÁP

HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH CAÁP

TS. BS. Nguyeãn Thò Haäu

Atherosclerosis TimelineFoamFoamCellsCells

FattyFattyStreakStreak

IntermediateIntermediateLesionLesion AtheromaAtheroma

FibrousFibrousPlaquePlaque

ComplicatedComplicatedLesion/RuptureLesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle& collagen

From first decadeFrom first decade From third decadeFrom third decade From fourth decadeFrom fourth decade

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis,hematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Characteristics of Plaquesprone to rupture

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

T lymphocyte

Macrophagefoam cell (tissue factor+)“Activated” intimal SMC (HLA-DR+)Normal medial SMC“Stable” plaque

“Vulnerable” plaque

Lumenarea ofdetail

MediaFibrous cap

Lumen

Lipidcore

Lipidcore

Underlying Lesion: Plaque RupturePlaque Hemorrhage, Plaque Hemorrhage,

OcclusiveOcclusive or Nonor Non--occlusive occlusive ThrombusThrombus

Hoäi chöùng vaønh caáp goàm: ° Côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh° NM cô tim khoâng ST cheânh leân° NM cô tim coù ST cheânh leân

Chaån ñoaùn phaân bieät döïa vaøo 3 ñaëc ñieåm chính:° Tính chaát ñau ngöïc° Thay ñoåi ñieän taâm ñoà (ECG)° Thay ñoåi men tim

NMCTC laø moät hoäi chöùng laâm saøng, haäu quaûcuûa söï toån thöông teá baøo cô tim do maát caânbaèng giöõa nhu caàu tieâu thuï vaø söï cung caápoxy cho cô tim.

ACS with persistent ACS without persistent ST-segment elevation ST-segment elevation

Troponins elevated or not Troponin elevated

ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (18)

Admission Chest Pain

Working Suspicion of Acute Coronary Syndrome diagnosis

Persistent ST/T - Normal or Undetermined ECG ST - elevation Abnormalities ECG

Bio-Troponin Troponinchemistry positive 2 x negative

Risk High Risk Low Riskstratification

Diagnosis STEMI NSTEMI Unstable Angina

Treatment Reperfusion Invasive Non-invasive

Cardiac & Non-cardiac Conditions that can mimic NSTE-ACS

Cardiac Pulmonary Haemato-logical Vascular Gastro-intestinal Orthopedic

Myocarditis Pulmonary embolism

Sickle cell anaemia

Aortic dissection

Esophagealspasm

Cervical discopathyPericarditis

Aortic aneurysm Myoperi-

carditisPulmonary infarction

Aortic coarctation

Esophagitis Rib fracture

Cardio-myopathy Cerebro-

vascular disease

Peptic ulcer Muscle injury/ inflammation

Valvulardisease

Pneumonia

Pancreatitis

Apical ballooning

Pleuritis

CholescystitisCosto-chondritis

(Tako-Tsubosyndrome)

Pneumo-thorax


ACS: Initial Decision-making Algorithm

ECG ST ST Neg. T normal

Troponin

Arrival & > 6-12 hours

STEMI High Risk Low Risk


Trò lieäu nhaém vaøo caùc quaù trình chuyeân bieättrong cô cheá sinh huyeát khoái

••

TieTieååuu cacaààuuThuoThuoáácc khakhaùùngngtietieååuu cacaààuu

FibrinFibrintieâutieâu sôsôïïii huyehuyeáátt

HuyeHuyeááttkhokhoááii

Can Can thiethieääppmamaïïchch vavaøønhnhqua qua dada

LoLoøøngng mamaïïchch bòbòbbíítt ((huyehuyeááttkhokhoááii, , heheïïpp))

vovoûû momoûûngng+ + vôõvôõ

ThuoThuoáácc hahaïï lipid lipid

BC BC ññônôn nhaânnhaân? ? ThuoThuoáácc khakhaùùngng vieâmvieâm? ? KhaKhaùùngng sinhsinh

MetalloproteasesMetalloproteases::collagenasecollagenase,,elastaseelastase

ThuoThuoááccchochoáángng huyehuyeááttkhokhoááii

ToToåång quang quaùùt t veveàà ññieieààu tròu trò hohoääi chi chöùöùng MV cang MV caáápp

Choáng TMCT:° Nghæ taïi giöôøng + thôû O2° Nitroglycerin° Morphine° Cheïn β giao caûm° θ toát suy tim° Taùi taïo ÑMV (can

thieäp, PT)° Boùng ñoái xung trong

ÑMC (IABP)

Choáng huyeát khoái:° Aspirin° Heparin° LMWH°° Clopidogrel/TiclopidineClopidogrel/Ticlopidine°° ÖùÖùc chec cheáá thuthuïï thetheåå GP GP

IIb/IIIaIIb/IIIa°° Hirudin (?)Hirudin (?)

NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂN

NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂN

NMCT CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂNDo hoaïi töû moät vuøng cô tim vì ↓ ñoät ngoät doøng maùu MV.Caáp cöùu noäi khoa, töû vong cao nhaát trong 2giôø ñaàu (chieám 50% töû vong do NMCT). Töûvong taïi BV thöôøng do cung löôïng tim thaáp(ST vaø choaùng tim) lieân quan tröïc tieáp vuøngNM.

CHAÅN ÑOAÙNCaàn nhanh choùng vaø chính xaùc. Phaân taàng nguy cô caùc BN ñau ngöïc do NMCT ñeå xaùc ñònh bieän phaùp taùi töôùi maùu.Lyù töôûng laø baét ñaàu ñieàu trò trong voøng 30phñeán BV.BN phaûi coù ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau:° Beänh söû laâm saøng vôùi CÑTN keùo daøi° ECG thay ñoåi kieåu thieáu maùu hay hoaïi töû° Men tim taêng

CÔ NAÊNGÑau ngöïc: thöôøng gaëp nhaát.° Caûm giaùc ñau saâu trong cô theå (ñeø naëng

boùp ngheït hay sieát chaët ôû loàng ngöïc). Ñau thaét ngöïc traàm troïng keùo daøi vaø khoâng giaûm duø nghæ ngôi hay ngaäm nitroglycerin.

° Vò trí ñau: giöõa loàng ngöïc coù theå keøm hoaëc chæ ñau ôû thöôïng vò, lan tôùi caùnh tay,löng, haøm döôùi vaø coå. Côn ñau keùo daøi hôn 30ph.

CHAÅN ÑOAÙN

CHAÅN ÑOAÙNCÔ NAÊNG

° 15 – 20% tröôøng hôïp khoâng ñau ngöïc nhaát laø BN haäu phaãu, giaø, tieåu ñöôøng, THA, phuï nöõ (coù theå chæ laø khoù thôû, STñoät ngoät hay saûng caáp)

Caùc trieäu chöùng keøm theo: caûm giaùc yeáu,toaùt moà hoâi, buoàn noân, oùi möûa, choùng maët vaølo laéng.

THÖÏC THEÅDa taùi, toaùt moài hoâi, laïnh chi.T1, T2 thöôøng nhoû, coù theå coù T3 vaø T4. Chuùyù tieáng thoåi taâm thu môùi coù theå do hôû 2 laùdo roái loaïn chöùc naêng cô truï hoaëc thoâng lieân thaát coù lieân quan vôùi NMCT.Tieáng coï maøng tim?TM coå noåi ôû BN coù NMCT thaát phaûi.Phoåi coù theå coù ran aåm ôû ñaùy.Nhieät ñoä thöôøng taêng nheï trong tuaàn ñaàu.

CHAÅN ÑOAÙN

XEÁP LOAÏI LAÂM SAØNGPhaân loaïi nguy cô cao hoaëc thaáp döïa vaøo khaùm laâm saøng → phaân ñoä KILLIP (1967)Killip I: khoâng coù baèng chöùng ST öù huyeát.Killip II (töû vong 17%): ST nheï vöøa:° ran phoåi < 1/3 döôùi, ± ngöïa phi T3° khoù thôû nheï° XQ ngöïc coù taùi phaân boá TM phoåi ít.

CHAÅN ÑOAÙN

Killip III: ST naëng (töû vong 38%)° phuø phoåi: khoù thôû, ran phoåi >1/2 pheá tröôøng,

ngöïa phi T3° XQ: phuø moâ kẽ vaø phuø pheá nangKillip IV (töû vong 81%): choaùng tim

CHAÅN ÑOAÙN

ÑIEÄN TAÂM ÑOÀGhi ngay luùc nhaäp vieän vaø moãi ngaøy ôû CCU, khi ñau ngöïc laïi hoaëc RLNT. ECG bình thöôøng luùc khôûi ñaàu NM, caàn ñonhieàu laàn caùch 6 giôø ñeå phaùt hieän beänh. ÔÛ BN NM vuøng döôùi, phaûi ño caùc ñaïo trìnhbeân phaûi (V3R, V4R) ñeå tìm NM thaát phaûi(50 - 70%).

CHAÅN ÑOAÙN

Thay ñoåi ST-T: ST cheânh ≥ 2 chuyeån ñaïolieân tieáp (≥ 0,2mV ôû V1, V2 hoaëc V3 vaø ≥0,1mV ôû caùc chuyeån ñaïo khaùc.Soùng Q: > 0,4mm hoaëc cao > 1/4 soùng R töông öùng.Coù theå daïng bloc nhaùnh traùi môùi.

CHAÅN ÑOAÙN

ECG BIEÅU HIEÄN VUØNG NM VAØ ĐMV LIEÂN QUAN

CHAÅN ÑOAÙN

Ñaïo trình Vò trí toån thöông ÑMV lieân quan

II, III, aVf Vuøng döôùi RCA hoaëcLCX

V1 vaø V2 Vuøng vaùch LADV2 –> V4 Vuøng tröôùc LAD V5, V6, I vaø aVL Vuøng beân LCX

Soùng Q : hoaïi töû° Ñoaïn ST cheânh leân: toån thöông° Soùng T ñaûo ngöôïc: thieáu maùu

Giai ñoaïn caáp:° Thoâng thöôøng, trong voøng 24 giôø, ñoaïn ST

bôùt cheânh vaø xuaát hieän Q beänh lyù, soùng T saâu ñoái xöùng

VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP

VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP

MEN TIM :Myoglobin, CPK, LDH, CPK, CK-MB, Troponin I - TCK-MB: ñoä nhaïy vaø chuyeân > 95%, taêng sau3-12 giôø ñau ngöïc, ñænh 24 giôø, veà bìnhthöôøng 48-72 giôø, duøng öôùc löôïng ñoä roängvuøng NM.Troponin I hoaëc T ñaëc hieäu nhaát, taêng sau 3 - 12 giôø NM, ñænh 24 - 48 giôø, veà bìnhthöôøng sau 5 - 14 ngaøy.

CHAÅN ÑOAÙN

SIEÂU AÂM TIMChaån ñoaùn vuøng roái loaïn vaän ñoäng khu truù(giaûm ñoäng, voâ ñoäng) hoaëc NM thaát phaûi, caùc bieán chöùng cô hoïc…

X-QUANG

CHAÅN ÑOAÙN

Muïc ñích ñieàu trò° giaûm söï lan roäng vuøng NM° phoøng ngöøa taùi NM° thuùc ñaåy cô tim mau laønhTieân löôïng tuøy thuoäc vaøo 2 bieán chöùng: roáiloaïn nhòp tim vaø ST.Caàn hoûi beänh söû vaø ño ECG 12 chuyeån ñaïotrong voøng 10 phuùt khi BN nhaäp caáp cöùu.

ÑIEÀU TRÒ

ÑIEÀU TRÒXaùc ñònh Bn coù chæ ñònh ñieàu trò taùi töôùimaùu: thôøi gian cöûa – kim < 30 phuùt hoaëc cöûa– boùng < 90 phuùt.Öu tieân giaûm ñau ngöïc, phaùt hieän vaø ñieàu tròtuït HA, phuø phoåi caáp, roái loaïn nhòp tim.

Ñieàu trò caáp cöùu1. Naèm nghæ, laäp ñöôøng truyeàn, theo doõi ECG.2. Thôû Oxy3. Giaûm ñau: morphin.4. TTM Nitroglycerin5. Khaùng tieåu caàu: Aspirin, Clopidogrel6. Cheïn beâta vaø ÖCMC7. Taùi löu thoâng MV ( tieâu sôïi huyeát, nong

ÑMV tieân phaùt )

ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀUCho taát caû BN ñau ngöïc vaø nghi ngôø NM, duø coù ñieàu

trò can thieäp hoaëc duøng tieâu sôïi huyeát hay khoâng, böôùc ñaàu goàm:

- giaûm ñau, nitroglycerin,- khaùng ñoâng, - khaùng tieåu caàu,- β (-)- UCMC - oxygen.

ÑIEÀU TRÒ

1. Toång quaùt:Daáu sinh toàn, ño HA.Laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch.Ño ECG 12 chuyeån ñaïo vaø monitor ECG lieân tuïc. Nhöõng BN khoâng coù ST cheânh ôûECG luùc nhaäp vieän thì caàn ño laïi khi BN ñau ngöïc vì ST coù theå thay ñoåi.

ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU

Laáy maùu thöû men tim, CTM, ñieän giaûi ñoà(goàm caû Mg), caùc thaønh phaàn lipid.Theo doõi caùc daáu hieäu sinh toàn.Ño ñoä baûo hoøa oxy (baèng pulse oximetry) vaøθ ngay neáu oxy maùu ↓.Chuïp tim phoåi < 30phuùt.


Chuù yù:Nhòp tim ≥ 100 laàn/phuùt vaø HA t.thu ≤ 100 mmHg hoaëcPhuø phoåi (ran aåm > ½ phoåi) hoaëcDaáu hieäu choaùng

⇒ ñaët ra khaû naêng thoâng tim can thieäp sôùm.


2. Giaûm ñau:Laøm giaûm löôïng catecholamine löu haønh vaøgiaûm tieâu thuï oxy bôûi cô tim.

a) MORPHINE:Taùc duïng:

° Chuû yeáu daõn TM → giaûm tieàn taûi thaát T, giaûmnhu caàu oxy

° Giaûm khaùng löïc maïch heä thoáng → giaûm haäu taûithaát T

° Giaûm ñau trung öông


Chæ ñònh:° Ñau ngöïc khoâng giaûm vôùi Nitroglycerin° NMCT caáp khoâng coù HA thaáp° Phuø phoåi caápLieàu löôïng: 2-4mg TM, nhaéc laïi moãi 5-10 phuùt cho ñeán khi giaûm ñau hoaëc coù taùc duïngphuï


Chuù yù:° Khoâng duøng khi HA thaáp, giaûm theå tích,

suy hoâ haáp° Tuït HA: TTM 200-500ml normal saline

neáu khoâng öù huyeát phoåi.° Nhòp chaäm (do cöôøng pheá vò): Atropin

0,5mg TM.


b) NITRATES:Taùc duïng: daõn cô trôn maïch maùu (TM, ÑM vaø tieåu ÑM) ⇒ daõn ÑMV, giaûm ñau do thieáu maùu MV. Chæ ñònh: Taát caû BN ñau ngöïc nghó do TMCT



Choáng chæ ñònh:° HA tthu < 90mmHg° Nhòp quaù chaäm < 50laàn/ph hoaëc quaù

nhanh° NMCT thaáùt phaûi° BN ñaõ duøng Viagra trong voøng 24 giôø

tröôùc

Lieàu löôïng, ñöôøng duøng: ngaäm, TM, uoáng° Duøng loaïi taùc duïng ngaén trong giai ñoaïn sôùm

(Nitroglycerine). Ñöôøng duøng tuøy tình traïng laâm saøng° NDL (0,4mg): moãi 5 phuùt neáu khoâng tuït HA. Neáu vaãn

ñau ngöïc sau 3 lieàu thì neân cho Morphine. Haï HA coù theåxaûy ra ôû nhöõng BN giaûm theå tích maùu hoaëc NM thaátphaûi; ñieàu trò baèng caùch naâng cao hai chaân vaø truyeànTM dung dòch muoái.

° TTM, khôûi ñaàu 10μg/ph, ñieàu chænh lieàu tuøy taàn soá timvaø HA. Neáu HA bình thöôøng thì coù theå taêng lieàu moãi 5 phuùt cho ñeán khi giaûm ñau ngöïc. Nhòp tim khoâng neântaêng vaø HA khoâng ñöôïc giaûm hôn 10% so vôùi trò soá ban ñaàu.


Thôøi gian duøng: tuøy thuoäc BN vaø bieán chöùng° Tieáp tuïc trong 24-48 giôø: NM tröôùc roäng,

STUH, ñau ngöïc keùo daøi hay taùi phaùt, taêng HA.

° Tieáp tuïc duøng sau 48 giôø: ñau ngöïc taùiphaùt hoaëc öù huyeát phoåi keùo daøi (caàn taïokhoaûng thôøi gian khoâng nitrate)


3. Ñieàu trò khaùng tieåu caàu:a) ASPIRIN (ASA):

Taùc duïng:° ÖÙc cheá khoâng hoài phuïc men cyclo oxygenase° ÖÙc cheá thromboxane A2 cuûa tieåu caàuChæ ñònh: Taát caû BN nghi ngôø hoäi chöùngmaïch vaønh caáp (NMCT caáp vôùi ST cheânhleân, can thieäp maïch vaønh, ñau ngöïc daïng do TMCT…)


Choáng chæ ñònh:° Loeùt daï daøy taù traøng tieán trieån (coù theå duøng toïa

döôïc)° Tieàn söû nhaïy caûm hoaëc dò öùng vôùi aspirin (coù

theå duøng clopidogrel)° Chaûy maùu baát thöôøng, suy gan naëngLieàu löôïng:° 160-325 mg uoáng (nghieàn naùt hoaëc nhai trong

nhöõng giôø ñaàu)° 325 mg ñaët haäu moân neáu buoàn noân, noân, hoaëc

coù vaán ñeà daï daøy


b) CLOPIDOGREL:Daãn xuaát môùi cuûa thienopyridine (cuøngnhoùm vôùi Ticlopidine)Lieàu taán coâng 300mg (600mg trước PCI)Baét ñaàu taùc duïng nhanh hôn Ticlipidine. vaøcoù theå TMÍt taùc duïng phuï hôn (khoâng giaûm BC haït)


c) CAÙC THUOÁC ÑOÁI KHAÙNG THUÏ THEÅGLYCOPROTEIN IIb/IIIa:Goàm: ° Abciximab (ReoPro), ° Eptifibatide (Intergrelin), ° Tirofiban (Aggrastat), ° Lamifiban, ° Xemilofiban,° Orbofiban, ° Roxifiban.



AÙp duïng:° Trôï giuùp caùc can thieäp MV: duøng vôùi

heparin vaø ASA° Söû duïng nhö thuoác θ chínhChuù yù: bieán chöùng chaûy maùu, nhaát laø phoáihôïp lieàu cao Heparin vaø ASA

4. Thuoác khaùng ñoâng HEPARIN (choáng thrombin )Coù 2 loaïi:a) HEPARIN chuaån (khoâng phaân ñoaïn = unfractionated)

Lieàu löôïng:° Khôûi ñaàu 60 U/kg bolus vaø ≈ 12 U/kg/ giôø TTM (toái ña

4000 U bolus vaø 1000 U/giôø cho BN > 70kg).° Activated Partial Throboplastin Time (aPTT) ñöôïc kieåm

tra luùc 6, 12 vaø 24 giôø sau khi baét ñaàu heparin, moãi ngaøysau, vaø 4 –6 giôø sau khi chænh lieàu. Duy trì aPTT ≈ 1,5 –2 x chöùng (50 – 70 giaây) trong 48 giôø hoaëc ñeán khi can thieäp maïch vaønh.


ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀUAPTT (giaây)

< 3535 – 4950 – 7071 – 90> 100

Thay ñoåi

70 U/kg bolus35 U/kg bolus

00

giöõ TTM trong30ph

Lieàu TTM (U/kg/giôø)

+ 3+ 2

0- 2- 3

Bieán chöùng: chaûy maùu khi aPTT keùo daøi

b) HEPARIN TROÏNG LÖÔÏNG PHAÂN TÖÛTHAÁPEnoxaparin:- TM 30mg - TDD 1mg/kg/ 12 giôø, trong 2-8 ngaøy


ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU5. Thuoác cheïn thuï theå beta

Taùc duïng:° (-) söï kích thích heä TK Σ → ↓ nhòp tim vaø↓ co cô tim → ↓ tieâu thuï oxy cuûa cô tim.

° (-) taùc duïng co maïch Σ → daõn maïch vaø ↓haäu taûi cho thaát.

° ↓ kích thöôùc vuøng NM, ↓ thieáu maùu sauNM → ↓ töû vong vaø NM taùi phaùt nguyhieåm, ↓ NTT thaát vaø rung thaát nguyeânphaùt.


Chæ ñònh:° Taát caû BN NM coù ST cheânh leân hay

khoâng° Ñau ngöïc keùo daøi hay taùi phaùt° RLN nhanh nhö rung nhó ñaùp öùng thaát

nhanh


Choáng chæ ñònh:° Ran aåm >1/3 pheá tröôøng° Nhòp tim < 60 laàn/ph° HA t.thu < 100mmHg° Suy thaát T naëng° Bloc nhó thaát ñoä II, ñoä III° Hen pheá quaûn, taâm pheá maõn naëng° Beänh maïch maùu ngoaïi vi naëng


Khôûi ñaàu vôùi Metoprolol 5mg bolus, coù theånhaéc laïi moãi 5ph, toång lieàu 15mg, phaûi theodoõi caùc daáu sinh toàn; sau ñoù uoáng 50mg moãi6-12 giôø hoaëc Atenolol.


6. Thuoác öùc cheá men chuyeånANGIOTENSINTaùc duïng:

° Ngaên taùi caáu truùc thaát T, laøm chaäm dieãntieán ST.

° ↓ ñoät töû vaø NM taùi phaùt.

ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀUChæ ñònh:° Hieäu quaû hieån nhieân (Class I)

NMCT vuøng tröôùc; hoaëc coù ST laâm saøng maøkhoâng haï HA (HA t.thu > 100mm Hg)NMCT vaø PSTM thaát T <40%

° Coù hieäu quaû (Class IIa)BN suy chöùc naêng thaát T nheï khoâng trieäuchöùng (EF= 40-50%) vaø coù tieàn söû NMCT cuõTaát caû BN NMCT trong 24 giôø ñaàu, khoângtuït HA vaø khoâng coù choáng chæ ñònh.


Choáng chæ ñònh:° PN coù thai (toån thöông hoaëc töû vong thai)° HA t.thu < 100mm Hg° Suy thaän° Heïp ñoäng maïch thaän hai beân° Nhaïy caûm vôùi thuoác ÖCMCLieàu löôïng: Baét ñaàu lieàu thaáp vaø taêng daànñeán toái ña trong 24 – 48 giôø ( Captopril6,125 x 2-3 laàn / ngaøy )


7. Oxygen: ñieàu trò ngay töùc thì khi ñau ngöïcnghó do TMCTTaùc duïng:

° Haïn cheá toån thöông cô tim do thieáu maùu° Laøm giaûm ñoä cheânh cuûa ñoaïn ST


Lieàu löôïng:° NMCT khoâng bieán chöùng: O2 2 - 4L/ph

trong 2-3giôø ñaàu. Coù theå khoâng ích lôïiquaù 3-6giôø.

° NMCT coù bieán chöùng (öù huyeát phoåi roõ, SaO2 < 90%): O2 4L/ph, chænh theo nhucaàu. Tieáp tuïc ñeán khi BN oån ñònh hoaëctình traïng thieáu Oxy ñaõ ñöôïc chænh.

TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁPKhoaûng 90% BN NMCT caáp vôùi ñoaïn ST cheânh leân coù ngheõn taéc hoaøn toaøn ÑMV.Phuïc hoài sôùm töôùi maùu laøm giaûm kích thöôùcNM, baûo toàn chöùc naêng thaát T vaø laø bieänphaùp haøng ñaàu ñeå ↓ töû vong.

TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁPCHOÏN PHÖÔNG THÖÙC ÑIEÀU TRÒ TAÙI TÖÔÙI MAÙUÑieàu quan troïng laø thôøi gian baét ñaàu ñieàu trò° Thuoác tieâu sôïi huyeát° Chuïp can thieäp maïch vaønh° Phaãu thuaät baéc caàu

TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁPÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT

Söû duïng 6 giôø ñaàu cuûa NMCT hoaëc toát nhaáttrong 3 giôø ñaàu ↓ töû vong, caûi thieän chöùcnaêng thaát T, ↓ loaïn nhòp thaát …Laøm ly giaûi cuïc maùu ñoâng ôû 60-90% BN vaøseõ bình thöôøng hoùa doøng maùu ôû 30-60% ÑMV lieân quan vuøng NM trong voøng 90ph tuøy loaïi thuoác.

Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái:° Tieàn söû xuaát huyeát naõo° Sang thöông caáu truùc maïch maùu naõo (tuùi

phình)° U naõo° Ñoät quî < 3 thaùng° Boùc taùch ÑMC

ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT

Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái:° Chaán thöông maët hoaëc chaán thöông soï kín

( naëng ) trong voøng 3 thaùng° THA naëng khoâng khoáng cheá (TT > 180

mmHg, TTr > 110 mmHg)° Ñang xuaát huyeát ( ngoaïi tröø kinh nguyeät )° Vieâm maøng ngoaøi tim caáp° Thai kyø


Choáng chæ ñònh töông ñoái:° Dò öùng hoaëc ñaõ duøng (> 5 ngaøy)

streptokinase° Loeùt daï daøy tieán trieån° Xuaát huyeát noäi (2-4 tuaàn)° Ñoät quî > 3 thaùng° Ñaïi phaãu < 3 tuaàn° Tieàn söû xuaát huyeát noäi nhaõn


Tieâu chuaån ñieàu trò thuoác tieâu sôïi huyeát(ACC/AHA):Class I:° Ñoaïn ST cheânh leân (> 0.1 mV, ≥ 2

chuyeån ñaïo keá tieáp), thôøi gian <12 giôø, tuoåi < 75

° Block nhaùnh T môùi + beänh söû NM CT caápClass IIa (PCI toát hôn): ñoaïn ST cheânh leân, tuoåi ≥ 75


Class IIb (PCI toát hôn):° Ñoaïn ST cheânh leân, thôøi gian > 12-24 giôø° HA t.thu > 180 mmHg, HA t.tröông > 110

mmHgKhoâng chæ ñònh:° ST cheânh leân, thôøi gian > 24 giôø, heát ñau

ngöïc° ST chæ cheânh xuoáng


Caùc yeáu toá thuaän lôïi cho söû duïng TSH:- BN ñeán sôùm ( <= 3 giôø )- Khaû naêng PCI keùm: khoângcoù phoøng thoâng tim, ít

kinh nghieäm.- Chaäm treã trong chieán löôïc can thieäp:vaän chuyeån

laâu, thôøi gian “ Cöûa tôùi Boùng” > 90 phuùt.

Caùc loaïi thuoác TSH:Loaïi taùc duïng ñaëc hieäu treân fibrin:° Alteplase (rt-PA: Recombinant tissue-plasminogen

activator)Bolus 15mg, keá ñoù TTM 0,75 mg/kg (<50mg) trong30ph, roài 0,5mg/kg (< 35mg) trong 60ph; toái ña 100mg TTM/ 90ph.

° Reteplase (r-PA)° Tenecteplase (TNK-tPA)


Loaïi taùc duïng khoâng ñaëc hieäu treân fibrin:° Streptokinase: TTM 1,5 trieäu ñvò trong 60p, laøm

thoâng suoát 60% ÑM vaønh lieân quan vuøng NM.Taùc duïng phuï:

Phaûn öùng dò öùng: noåi maãn da, soát (1-2%)Haï HA (khoaûng 10% BN) ñaùp öùng toát vôùibuø dòch

Ñieàu trò: TM thuoác khaùng dò öùng vaø steroids.


° Anisoylated plasminogen streptokinase activator (APSAC)

° Urokinase (UK): TTM 3 trieäu ñôn vò trong60ph, ít phaûn öùng dò öùng hôn streptokinase.

Trong caùc loaïi thuoác tieâu sôïi huyeát treân, rt-PA laøm giaûm töû vong roõ reät trong voøng 6-12 giôø sau khi NM.Hieäu quaû cuûa TSH :↓ ñoä cheânh cuûa ñoaïn ST vaø ↓ ñau ngöïc.


Bieán chöùng: chaûy maùuCaàn theo doõi TCK, hematocrit vaøñeám tieåu caàu moãi ngaøyHaïn cheá choïc TM vaø ÑM ôû BN duøng tieâu sôïi huyeátXuaát huyeát noäi soï laø bieán chöùngnguy hieåm nhaát.


NONG MAÏCH VAØNHCoù theå ñöôïc thöïc hieän vaøo caùc thôøi ñieåmkhaùc nhau cuûa quaù trình ñieàu trò.

Nong tieân phaùt (Primary PCI) : taùi löu thoângmaùu ngay 1- 2 giôø ñaàu; coù theå ñaït keát quaû ôû90% BN NM caáp coù ST cheânh. Neân thöïchieän trong 3 giôø ñaàu.

TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP

NONG MAÏCH VAØNH

° Chæ ñònh:BN bò choáng chæ ñònh vôùi ñieàu trò TSHchoaùng timcoù nguy cô xuaát huyeát naõoBN ñaõ ñöôïc moå noái maïch vaønh tröôùckia

NONG MAÏCH VAØNHNong cöùu vaõn (Rescue PCI): thöïc hieän trongvoøng vaøi giôø hoaëc 1 tuaàn.° Nong ngay sau khi cho thuoác TSH° Nong khi thaát baïi vôùi TSH: BN vaãn ñau

ngöïc keùo daøi vôùi ST cheânh cao.Nong choïn loïc (Elective PCI): thöïc hieän treânBN ñaõ ñieàu trò noäi khoa nhöng tröôùc ra vieäncoøn ñau ngöïc hoaëc traéc nghieäm gaéng söùcdöông tính.

PT CAÀU NOÁI MV CAÁP CÖÙU (CABG)Chæ ñònh:° BN ñau ngöïc khaùng trò hoaëc choaùng tim maø baát

thöôøng cô theå hoïc MV khoâng theå laøm PCI. ° BN thaát baïi vôùi PCI.° coù bieán chöùng cô hoïc do NMThöôøng BN ñöôïc ñaët boùng doäi ngöôïc ÑM chuû ñeå oån ñònh huyeát ñoäng tröôùc khi thöïchieän phaãu thuaät.

TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP

CAÙC BÖÔÙC ÑIEÀU TRÒ KEÁ TIEÁPCAÙC BIEÄN PHAÙP CHUNG:

Giai ñoaïn ñaàu ôû khu chaêm soùc MV (CCU).Khi BN oån chuyeån sang ñôn vò trungchuyeån sau 24-36 giôø.

° Hoaït ñoäng: ngoài daäïy sau 12 giôø, sinh hoaït nheïnhaøng, taêng möùc ñoä hoaït ñoäng leân daàn.

° Cheá ñoä aên nheï vaø choáng boùn° An thaàn

ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁCÑieàu trò khaùng tieåu caàu:

° Aspirin: 75 - 162mg/ngaøy,duøng laâu daøi.° Clopidogrel: cho nhöõng BN khoâng theå

duøng aspirin, lieàu 75mg/ngaøy; phoái hôïpvôùi ASA ôû BN coù ñaët stent 9 12 thaùng.

CAÙC BÖÔÙC ÑIEÀU TRÒ KEÁ TIEÁP

ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁCÑieàu trò khaùng ñoâng:

° Heparin: sau ñieàu trò vôùi tieâu sôïi huyeát, PCI, hoaëc nguy cô cao bò thuyeân taécmaïch heä thoáng hay thuyeân taéc TM .

° Warfarin: duøng keùo daøi ôû nhöõng BN bòrung nhó hoaëc suy thaát traùi naëng vaø 3-6 thaùng ôû nhöõng BN coù huyeát khoái thaønhthaát traùi

ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC

Nitrate: neân tieáp tuïc duøng daïng daùn hoaëcuoáng ôû nhöõng BN NM roäng xuyeân thaønh, NM coù bieán chöùng ST traùi hoaëc ñau ngöïc taùiphaùt.Cheïn β: caàn tieáp tuïc duøng ñeå ngaên ngöøa veàsau.

ÖÙc cheá men chuyeån angiotensin: ° Ñieàu trò khôûi ñaàu vôùi Captopril 6,25mg uoáng,

sau ñoù taêng lieàu töø töø ñeán 25-50mg x 3 laàn/ngaøytrong 24-48 giôø tieáp theo.

° Duy trì vôùi loaïi coù thôøi gian baùn huyû keùo daøi° Sau 4-6 tuaàn coù theå ngöng neáu chöùc naêng thaát

traùi bình thöôøng hoaëc giaûm nheï. ° BN ST hoaëc suy chöùc naêng thaát traùi khoâng trieäu

chöùng (phaân suaát toáng maùu < 40%) thì neân tieáptuïc thuoác laâu daøi.


Ñieàu trò roái loaïn lipide: ngay sau khi thöûcholesterol toaøn phaàn, LDL-C, HDL-C vaøtriglyceride trong 24 giôø ñaàu. Statin khoângchæ giaûm lipide maø coøn taùc duïng choángvieâm; duøng caû khi LDL bình thöôøng.Phoøng ngöøa vôùi Lidocaine: khoâng coù chæñònh.


NHOÀI MAÙU CÔ TIM THAÁT PHAÛI

NHOÀI MAÙU CÔ TIM THAÁT PHAÛI

Gaëp trong 13% NMCT thaønh tröôùc, 25-50% NMCT vuøng döôùi, hieám khi ñôn ñoäc (<3%).Do taéc ngheõn cuûa ÑMV (P) phaàn goác ñeáncaùc nhaùnh bôø.Thieáu maùu thaát (P) ñaëc bieät nhaïy caûm vôùi söïthay ñoåi caû hai tieàn taûi vaø haäu taûi.

Nhieàu yeáu toá laøm suy yeáu söï ñoå ñaày cuûa thaát(P) nhö: ° Söï maát theå tích dòch trong loøng maïch do duøng

thuoác nhoùm Nitrates vaø lôïi tieåu.° Giaûm chöùc naêng taâm nhó nhö NMCT taâm nhó

keøm theo hoaëc söï maát ñoàng boä taâm nhó-taâm thaátv.v… seõ gaây aûnh höôûng xaáu veà maët huyeát ñoänghoïc ôû Bn NMCT thaát (P) roäng.

LAÂM SAØNGTam chöùng ñaëc tröng: ° haï HA, ° TM caûnh phoàng, ° phoåi trong hoaëc tröôøng phoåi saùng ôû BN NMCT sau

döôùi.Nhöõng daáu chöùng naøy thöôøng bò che laáp bôûi söïgiaûm theå tích tuaàn hoaøn, chæ theå hieän roõ sau khi ñaõñöôïc buø ñuû dòch.Daáu hieäu KUSSMAUL (phoàng TM caûnh khi hítvaøo) laø hình aûnh laâm saøng cuûa VMNT co thaét cuõngñaëc hieäu cao cho NMCT thaát (P).

CAÄN LAÂM SAØNGECG:° ST cheânh leân ôû chuyeån ñaïo V3R, V4R laø hình

aûnh ñaùng tin caäy nhaát(ST cheânh leân ≥ 1mm trong chuyeån ñaïo naøy coùñoä nhaïy 70% vaø ñoä ñaëc hieäu 100%)

° töï bieán maát trong voøng 10 giôø sau khôûi phaùt ñaungöïc ôû 50% BN (Bratt, Klein)phaûi ño ECG tröôùc tim (P) ngay khi BN vaøovieän.

CAÄN LAÂM SAØNGSieâu aâm tim:° Daõn thaát (P), voâ ñoäng thaønh thaát (P), vaän ñoäng

baát thöôøng vaùch lieân thaát do aùp löïc cuoái taâmtröông thaát (P) taêng.

° Hình aûnh vaùch lieân nhó cong veà phía nhó (T)chöùng toû aùp löïc nhó (P) taêng. Ñaây laø moät daáuhieäu tieân löôïng quan troïng vì BN naøy coù tyû leä haïHA nhieàu hôn, bloc tim nhieàu hôn vaø töû vongcao hôn.

ÑIEÀU TRÒDuy trì tieàn gaùnh thaát (P):

° Buø dòch (TTM Normal Saline)° Traùnh duøng nhoùm thuoác Nitrate, lôïi tieåu,

Morphine° Duy trì ñoàng boä nhó thaát :

Ñaët maùy taïo nhòp 2 buoàng nhó thaát khi bloác nhó thaáthoaøn toaøn vaø coù trieäu chöùng nhöng khoâng ñaùp öùngvôùi AtropineChuyeån nhòp khi coù rung nhó

ÑIEÀU TRÒTaêng co boùp cô tim (Dobutamine) neáucung löôïng tim vaø huyeát aùp khoâng caûi thieänsau khi buø dòch (1 – 2 lít).Giaûm haäu taûi thaát (P) (neáu coù roái loaïnchöùc naêng thaát T keøm theo):

° Thuoác giaõn maïch (öùc cheá men chuyeån, Sodium Nitroprusside, Hydralazine)

° Ñaët boùng doäi ngöôïc ÑMC

ÑIEÀU TRÒTaùi töôùi maùu :° Thuoác tieâu sôïi huyeát° Nong maïch vaønh coù ñaët khung ñôõ hoaëc khoâng° Phaãu thuaät baéc caàu

ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH vaø

NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG ST CHEÂNH LEÂN

ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH vaø

NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG ST CHEÂNH LEÂN

CHAÅN ÑOAÙNTính chaát ñau ngöïc:° ñau thaét ngöïc luùc nghæ (thöôøng keùo daøi >

20 phuùt)° ñau thaét ngöïc môùi khôûi phaùt naëng (CCS

III)° ñau thaét ngöïc gia taêngECG

Men tim:° Troponin T/I taêng 3-12 giôø sau khôûi phaùt,

ñænh 24-48 giôø, bình thöôøng 5-14 ngaøy° CK-MB: ít ñaëc hieäu hônPhaân taàng nguy cô cuûa HC vaønh caáp khoângST cheânh leân (theo ACC/AHA 2000)° CÑTNKOÑ: 10-20% → NMCT (neáu

khoâng θ). θ noäi ↓ nguy cô NM 5-7%.

CHAÅN ÑOAÙN

ÑIEÀU TRÒBöôùc ñaàu ñieàu trò noäi khoa töông töï nhöNMCT caáp coù ST cheânh leân, goàm:

° oxygen° morphine° khaùng ñoâng° nitrate° haï lipid maùu

ÑIEÀU TRÒ° öùc cheá beâta° öùc cheá calci° öùc cheá men chuyeån° thuoác choáng keát taäp tieåu caàu

Aspirin: lieàu naïp 160-325; sau ñoù 75-160mg/ngaøy; coù theå phoái hôïp clopidogrel ôûBN coù nguy cô cao.Clopidogrel: lieàu naïp 300mg; sau ñoù75mg/ngaøy.

ÑIEÀU TRÒÑieåm chuù yù:° Heparin TLPTT ñöôïc chöùng minh coù lôïi hôn

heparin khoâng phaân ñoaïn vì hieäu quaû töôngñöông maø ít bieán chöùng vaø khoâng caàn theo doõisaùt caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu.

° khoâng coù CĐ duøng thuoác TSH vì coù nghieâncöùu chöùng minh thuoác laøm taêng tæ leä töû vong.

° BN coù CÑTNKOÑ coù nguy cô cao, neân ñieàu tròsôùm baèng ASA, heparin vaø thuoác öùc cheá thuï theåGP IIb/IIIa; sau ñoù cho nong ÑMV .

ÑIEÀU TRÒKhuyeán caùo θ can thieäp ÑMV treân BN CÑTNKOÑ hoaëc NMCT khoâng ST cheânhleân:Loaïi I (möùc ñoä chöùng cöù A):

° TMCB / ñau ngöïc taùi dieãn luùc nghæ hoaëckhi gaéng söùc nheï maëc duø θ choáng TMCB

° Troponin T/I taêng° ST cheânh xuoáng môùi xuaát hieän

ÑIEÀU TRÒ° TMCB / ñau ngöïc taùi dieãn vôùi trieäu chöùng

ST, gallop T3, phuø phoåi, ran phoåi taêng, hôû2 laù naëng hôn hoaëc môí xuaát hieän

° Nguy cô cao khi TNGS° PXTM < 40%° Huyeát ñoäng khoâng oån° Môùi PCI trong voøng 6 thaùng° Tieàn söû phaãu thuaät BC/ÑMV

Aspirin, Aspirin, ClopidogrelClopidogrel, , Heparin/LMWH, Heparin/LMWH, ββ--blokerbloker, ,

NitratesNitrates

NguyNguy cc¬¬ caocaoTroponin (+); Thay ®æi §T§;

TIMI risk > 3; §au ngùc t¸i ph¸t; Suy tim; Cã tiÒn sö can thiÖp

NguyNguy cc¬¬ thÊpthÊpKh«ng thay ®æi §T§;

Kh«ng thay ®æi c¸c men tim

ĐiĐiềềuu trtrịị bbảảoo ttồồnnỨỨcc chÕchÕ thôthô ththÓÓ GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa

Can Can thithiệệpp ssớớmm ĐMV ĐMV

HHééii chchøøngng mm¹¹ch ch vvμμnhnh cÊpcÊp

Khuyến cáo của AHA/ACC về điều trị BN có hội chứng MV cấp

Primary Therapeutic Measures Oxygen Insufflation (4 to 8 L/min) if oxygen saturation is < 90%

Nitrates Sublingually or intravenously (caution if systolic blood pressure < 90mmHg)

Aspirin Initial dose of 160–325mg non-enteric formulation followed by 75–100 mg/d (intravenous administration is acceptable)

Clopidogrel Loading dose of 300mg (or 600mg for rapid onset of action) followed by 75 mg daily

Anti-coagulation

Choice between differrent options depends on strategy: UFH intravenous Bolus 60–70 IU/kg (maximum 5000 IU) followed by infusion of 12–15 IU/kg/h (IU/h maximum 1000) titrated to aPTT 1.5–2.5 times control Fondaparinux 2.5 mg/daily subcutaneously Enoxaparin 1 mg/kg twice/daily subcutaneously Dalteparin 120 IU/kg twice/daily subcutaneously Nadroparin 86 IU/kg twice/daily subcutaneously Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus followed by 0.25 mg/kg/h

Morphine 3 to 5 mg intravenous or subcutaneous, depending on pain severity

Oral β-blocker Particularly, if tachycardia or hypertension without sign of heart failure

Atropine 0.5 - 1 mg intravenously, if bradycardia or vagal reaction


Management Strategy Orientation

• Quality of chest pain and a symptom-oriented physical examination

• Assessment of the likelihood of CAD (e.g. age, risk factors, previous MI, CABG, PCI)

• ECG (ST deviation or other ECG abnormalities)

NST-ACSpossible STEMI immediate

reperfusionNo CAD

Validation


Management StrategyValidation

• Routine clinical chemistry, particularly troponins (on presentation and after 6 to 12 hours) and other markers according to working diagnoses (e.g. D-dimers, BNP, NT-proBNP)

• Repeat, preferably continuous ST segment monitoring (when available) • Echocardiogram, MRI, CT or nuclear imaging for differential diagnoses (e.g. aortic dissection, pulmonary embolism)

• Responsiveness to antianginal treatment • Risk score assessment • Bleeding risk assessment

Urgent < 120 min Early < 72 hours Elective Elevated troponin levels No recurrence of chest pain1- Refractory angina Dynamic ST or T wave changes No signs of heart failure

2-Recurrent angina despite intense antianginal treatment associated with ST depression (> 2 mm) or deep negative T waves

Diabetes mellitus No abnormalities in the initial ECG or a second ECG (6 to 12 hours)

Reduced renal function (GFR < 60 ml/min/1.73m²)Depressed LVEF < 40% Early post MI angina

No elevation of troponins (arrival and at 6 – 12 hours)

3-Clinical symptoms of heart failure or haemodynamic instability

PCI within 6 months Prior CABG

4-Life threatening arrhythmias (ventricular fibrillation or ventricular tachycardia)

Intermediate to high risk (GRACE risk score)


Health & Medicine

9 hc mach vanh cap