5ta Clase Seminario Estrabismo Fmh Unprg Tucienciamedic

ENRIQUEZ MELENDEZ CARLOSFERNÁNDEZ SANCHEZ RUDBELGARCÍA CURO CARLOSGARCÍA GUERRERO ALEXANDERGERRERO UCEDA CÉSAR IVÁNUBILLÚS MAJO EVELYN JOHANNY

OFTALMOLOGÍAOFTALMOLOGÍA

ESTRABISMOESTRABISMO

DOCENTE : DR. CARLOS LABRÍN PALACIOS

htt

p:/

/tu

cie

nc

iam

edic

.blo

gsp

ot.

com

INTEGRANTES:

ESTRABISMOEs la pérdida del paralelismo de los ejes oculares.

Los dos ojos no miran al mismo sitio, uno de ellos dirige la mirada al objeto que fija mientras que el otro se desvía en otra dirección.

Rayos luminosos: foco → áreas diferentes de retina

EPIDEMIOLOGIA ocurre entre el 3-5 % de todos los niños.

2% de la población general.

ambos sexos se afectan igualmente

suele existir alguna historia familiar.

http://tucienciamedic.blogspot.com

ETIOLOGÍA:

Causas ópticas: Hipermetropías, miopías y astigmatismos.Causas sensoriales orgánicas: Leucomas corneales, cataratas, etc. Causas anatómicas: Malformaciones. Causas neurológicas, debilidad de fusión, disinergía acomodación-convergencia, bloqueo de un nistagmus. Causas traumáticas: como accidentes cirugía maxilifacial tumores intracraneales etc.


Otras causas patológicas como celulitis orbitaria, meningitis tuberculosa; por tumores como meningioma, neurinoma acústico, tumores orbitarios o metástasis, también en esclerosis múltiple, aneurismas, diabetes mellitus, hipertensión, ictus, embolia, arteritis de células gigantes, miastenia grave, miositis orbitaria, y enfermedad de Graves o patología tiroidea.


Anatomía: 6 músc. Extraoc:

4 músculos rectos Recto medio Recto lateral Recto Superior Recto inferior

2 músculos oblicuos Oblicuo inferior Oblicuo superior


Inervación

M. recto superior M. recto medio III. par M. recto inferior M. oblicuo inferior M. oblicuo superior → IV par M. recto lateral → VI par


SÍNTOMAS Desviación de un ojo, pérdida del

paralelismo de los ojos. Disminución de la agudeza visual de un ojo

respecto al otro (Ojo vago o ambliopía). Posiciones anormales de la cabeza,

desviaciones, inclinación, tortícolis. Diplopia, o visión doble, cuando el

estrabismo se inicia en edad adulta. Pérdida de visión binocular


Al nacer madurez visual es mínima y plasticidad máxima .

Cerebro -imágenes igualmente focalizadas de ambos ojos para «aprender» a ver.

Al ncer hay fijación, AV es muy mala 1/20.

6 año vías visuales permanecen maleables


10 años madurez visual es máxima y plasticidad mínima .

El aparato oculo-motor se desarrolla en paralelo lo que permite la binocularidad y estereopsis

Al final de su desarrollo el cerebro ha aprendido a integrar:

o Estímulos de ambas fóveas (fijación)o Estímulos de puntos retinianos correspondientes


Visión Binocular

Ambas retinas deben ser estimuladas en puntos correspondientes.La VB se desarrolla los primeros años de vida y requiere 3 factores:Buena AV en ambos ojos.Coordinación de los ojos en todos las direciones de la miradaCapacidad de la corteza occipital para fusionar las imágenes


Ambos ejes visuales efectúan intersección a nivel del objeto fijado, de forma que su imagen se proyecta en la fóvea de cada ojo

Visión estereoscópica característica fundamental de la (V.B.)

Correcto funcionamiento del aparato neuromuscular oculomotor


Motilidad ocular

A cargo de la musculatura extrínseca.

Distintas formas de movimiento: Ducciones: Mov que ejecuta un solo ojo Versiones: Mov. Cordinados de ambos ojos hacia el

mismo campo de mirada Vergencias: Mov. Cordinados de ojos hacia distintos

campos de mirada.


Movimientos oculares

Recto lateral

Recto inferior

Recto superior

Recto interno

Recto lateral

Recto superior

Recto interno

Oblicuo superior

Oblicuo inferior

Oblicuo superior

Recto inferior

Oblicuo inferior

OD OI


INVERCACION Y ACCIONES DE LOS MEOC


1.- Alteraciones Sensoriales : Confusión Diplopia

En niños < de 6-8 añosMecanismos cerebrales de adaptación: Supresión Correspondencia retiniana anómala:

Relación anómala de elementos retinales del ojo estrabico con fovea del ojo sano.


Alteración en visión monocular : Ambliopía

2.-Alteraciones motoras: contracturas y Déficit musculares


ORTOTROPIA Los dos ejes visuales

confluyen sobre el punto de fijación.

Percepción simultánea. Fusión macular. Campo visual binocular. Visión estereoscópica

HETEROTROPIA

-No percepción simultánea

-No visión estereoscópica

-Campo visual binocular incompleto

Causa motora o sensorial, Actua en etapa lábil de maduración: 6 primeros años


Estímulo incide sobre el ojo a través de unos medios transparentes.

Conos y bastones retinianos. Nervio, cintillas y radiaciones ópticas. Complejo cortical occipito-parietal, sensorial, y de

coordinación sensoriomotora. Radiaciones óptica, bandeleta longitudinal posterior y

pares craneales oculomotores. Musculatura ocular extrínseca. Una alteración a

cualquiera de estos niveles puede dar lugar a un estrabismo


Tipos de EstrabismoCLASIFICACIÓN

ESTRABISMO Primarios

Endoderivaciones Exoderivaciones Desviaciones verticales


ESTRABISMO

Secundario Paralítico o parético Restrictivo: Fza opone

mov. ojo Refractivos: Estrabismo

acomodativo (hipermetropía)

Asociados a ojos con pobre visión (cataratas, retinopatías)


TIPOS DE ESTRABISMO

ESTRABISMO COMITANTE

Desviación igualIndependiente miradaMEO fx individualmentepero no enfocan mismo objeto<6ª rara vez transt. neurologicosCeguera (1ojo) causa:Desviación hacia dentro (niños)Desviación hacia fuera (adulto)

Desviación varia con la miradaMEO (1 o +) no Fx

Tipos de estrabismo incluyen

E. Horizontal

E. Vertical

E. Torsionales

Convergente

Divergente

Hipertropia

Hipotropia

Inciclotropias

Exciclotropias

E. Incomitantes“A”

“V”

ESTRABISMO INCOMITANTE

Dirección de Desviación

E. Horizontal

E. ConvergenteEsotropia

E. DivergenteExotropia

Desviación hacia adentroEjes visuales de ambos ojos se cruzan Desviación permanente: EndotropiaGrupo mas numeroso (50-60%)2ª común x necesidad uso anteojos (Hipermétropes)

Desviación hacia fuera de un eje ocularIntermitente: cansancio.

E. VerticalLos ejes visuales pasan por Los ejes visuales pasan por encima o por debajo del objeto de fijaciónencima o por debajo del objeto de fijación

Estos estrabismos van a diferenciarse de los horizontales, :No están relacionados con la acomodación. Los músculos verticales tienen acción compleja. Presentan principalmente alteraciones verticales y torsionales.

Puede ser:Hipertropía (desviación de un ojo hacia arriba) Hipotropía (desviación de un ojo hacia abajo)


E. Incomitantes

El ángulo de desviación varía según las posiciones de la miradaEl ángulo de desviación varía según las posiciones de la mirada La incomitancia puede ser horizontal, tal es el caso de algunas Exotropías intermitentesDistinta desviación en la posición primaria de la mirada que en las lateroversiones Endotropías congénitas Mayor desviación en las lateroversiones que en la posición primaria de la mirada

•Restrictivo: Restrictivo: Fza opone mov. ojoFza opone mov. ojo

•Asociados a ojos Asociados a ojos con pobre visión con pobre visión (cataratas, (cataratas, retinopatías)retinopatías)

•Refractivos: Refractivos: Estrabismo Estrabismo acomodativo acomodativo (hipermetropía)(hipermetropía)

•Paralítico o paréticoParalítico o parético

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN


ENDOTROPIA ACOMODATIVA:

NORMALNORMAL

OJO DESVIADOOJO DESVIADO

NO HAY DESVIACIÓN NO HAY DESVIACIÓN

RELACION ACOMODACION CONVERGENCIA

Endotropia acomodativa pura:

Es aquella endotropia en la que el niño desvía sus ojos únicamente cuando utiliza la acomodación.

Endotropia parcialmente acomodativa:

Es aquella endotropia en la que no toda la desviación depende de la acomodación.


El tratamiento para el estrabismo acomodativo puede ser a veces una combinación de: colirios, lentes parches, ejercicios ortópticos y por ultimo si es necesario cirugía

a) Esotropia de OI sin corrección b) Ortrotopia con corrección


ESTRABISMO PARALITICO Son aquellos producidos por parálisis o

paresia de uno o varios músculos extraoculares.

Es más común en adultos


Parálisis del IV par

Existe hipertropia de ojo afectado, mayor en la mirada hacia el ojo no afecto y al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado afectado.

PARALISIS DEL OS



Parálisis del VI par

Endotropia en posición primaria mayor cuando fija el ojo afectado y al dirigir la mirada hacia el campo de acción del músculo afecto.

PARALISIS DEL RL


Parálisis del III par

En la forma completa existe exotropia e hipotropia del ojo afectado y ptosis.

PARALISIS DEL RM, RS, RI


ESTRABISMO RESTRICTIVO

Síndrome de Duane

En el tipo I existe limitación o ausencia de abducción en el ojo afecto, con retracción del globo ocular y disminución de la hendidura palpebral durante la aducción


Síndrome de Brown

Existe imposibilidad o déficit de elevación en aducción en el ojo

afecto.


EXPLORACIÓN Y DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

Edad de instauración Antecedentes Familiares Variabilidad de la desviación Posición anormal de la cabeza


EXPLORACIÓN

INSPECCIÓN

*si el estrabismo es constante o intermitente, alternante o no alternante

*ptosis asociada

*posición anormal de la cabeza


EXPLORACIÓN

Agudeza visualNiños muy pequeños

Niños >de 3a.

Niños >5aTambor de catfordTarjetas visuales

Mirada preferencial Emparejar una letrao un símbolo

Nombrar imágenesen una gráfica

Alfabeto de Snellen


Examen de la motilidad ocular

a)Motilidad ocular

b) Reflejos corneanos: HISCHBERG

c) Cover test

d) Inclinación de la cabeza


REFLEJO DE HISCHBERG Es la prueba más sencilla y fácil de ejecutar, siendo a cualquier

edad la primera por la que debemos comenzar el estudio de la desviación.

Se basa en la observación del reflejo sobre la córnea y se mide por la distancia que separa el reflejo corneal del centro de la pupila.

Si el reflejo es simétrico y está en el centro de la córnea, existe ortotropía.

Cada milímetro de descentramiento corresponde a 7° de desviación, y cada grado a 2 dioptrías prismáticas.

Aproximadamente cuando el reflejo cae en el borde pupilar, el ángulo es de 15º; en el medio del iris de 30º, y en el limbo de 45º


REFLEJO DE HISCHBERG En la endotropía el reflejo está desplazado hacia afuera y se

mide en positivo, y viceversa en la exotropía.

Es una prueba orientativa pero está influenciada por el ángulo Kappa.

El ángulo Kappa es el formado entre el eje visual (línea que une el punto de fijación con la fóvea) y el eje pupilar (línea perpendicular a la córnea que pasa por el centro de la pupila), y se mide como el reflejo de Hirschberg, pero se nombra al revés, es decir, será negativo si el reflejo está desplazado hacia la zona temporal (pseudoendotropía), y positivo si es al contrario. Para diferenciarlo de un estrabismo se hará el cover test.


COVER TEST Con y sin corrección: si tuerce menos o no tuerce con

gafas, indica que el ángulo de desviación tiene un componente acomodativo.

De lejos (fijando un optotipo pequeño), y de cerca (observando una figura con detalles): si existe una diferencia entre el ángulo medido de lejos y el de cerca de al menos 10-15dp, se tratará de una incomitancia lejos/cerca.

Fijando con el ojo derecho y con el ojo izquierdo: si la desviación es diferente en cada caso se tratará de una incomitancia de fijación.

Sin disociar (cover test simple) y disociando (cover alterno): para medir el ángulo mínimo y el ángulo máximo respectivamente.


COVER TEST


COVER TEST

Cada una de estas variaciones aportará un dato a tener en cuenta a la hora de la cirugía. Hay que anotar siempre las medidas para que al comparar con días anteriores deduzcamos si se trata de un ángulo constante (medidas iguales) o variable (medidas diferentes).


COVER TEST



DETERMINACIÓN DEL ÁNGULO DEL ESTRABISMO

Ducciones

Movimientos oculares conjugados: versiones

Movimientos disyuntivos: convergencias


DUCCIONES

Con un ojo cubierto el otro sigue los movimientos de una luz en todas las direcciones de la mirada.

Cualquier disminución en la rotación indica debilidad en el campo de acción de este músculo.


DUCCIONES

MOVIMIENTOS MONOCULARESINCLUYEN: Aducción Abducción Elevación Depresión Intorsión Extorsión


VERSIONESMovimientos oculares conjugados

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

1º. Conseguir una buena Agudeza Visual en cada ojo.

2º. Alcanzar la mejor alineación ocular posible.

3º. Desarrollo de la visión binocular normal:


1. Estudio de la refracción y prescripción de la corrección. El estudio de la refracción es el primer paso

en el tratamiento de todo estrabismo Su correcta realización tiene una doble

consecuencia: a. Sensorial: mejora el desarrollo de la visión, ya

que las ametropías son causa de ambliopía. b. Motora: tiene una actuación directa sobre el

factor motor del estrabismo.


EndotropiaHipermetropía

Miopía

Astigmatismo

Anisometropía

+Corrección Total

ExotropiaMiopía

Astigmatismo

Anisometropía

+Corrección Total

ExotropiaHipermetropía ligera o media con buena A.V.

Hipermetropía alta y mala A.V.

+ No corrección

Corrección Total


2. Tratamiento de la ambliopía. No sólo se tiene que recuperar la visión e

igualar la A.V en ambos ojos, sino también conseguir la alternancia para que no recidive la ambliopía y el niño desarrolle la visión hasta la unidad en ambos ojos.

La edad que marca la barrera pronóstica son los 4 años


Oclusión Total

Permanente

Asimétrica

La máxima pauta que se usa para no tener una inversión de la ambliopía ni una ambliopía por deprivación es 1 semana por año de vida (ocluyendo 6 días el ojo director y 1 día el ojo amblíope, en un niño de 1 año; 13/1 en un niño de 2 años; etc.).


3. Cirugía.

Edad optima: 2 - 4 años Estrabismo Congénito: debilitamiento de

músculos en hiperfunción y reforzamiento de los músculos en hipofunción ó la aplicación de toxina botulínica en los músculos hiperfunción.


Las desviaciones secundarias y en las parálisis oculomotoras el tratamiento de la causa que ocasionó la mala visión o la parálisis tiene prioridad y la corrección quirúrgica quirúrgica de la desviación se indica cuando se haya solucionado el problema de base


Health & Medicine

5ta Clase Seminario Estrabismo Fmh Unprg Tucienciamedic