Glaucoma y Catarata: Alternativas Quirúrgicas de Cirugía Combinada

Dr. Leonidas Traipe C.FOLA

INTRODUCCIÓN

Kapetanakis VV. Br J Ophthalmol. 2015;0:1–8Augustinus CJ., Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012;320:51-66

- Glaucoma es la causa más frecuente de ceguera irreversible a nivel mundial 3.54% en grupo 40-80 años

- Prevalencia aumenta a > edad

Prevalencia >40-80 años2010 60.5 millones2013 64.3 millones2020 76 millones2040 111.8 millones

Tham YC. Ophthalmol. 2014;121:2081-2090Tseng VL. JAMA. 2012; 308: 493-501

GPAA 4.2% AfricaGPAC 1.09% Asia

INTRODUCCIÓN

Kapetanakis VV, et al. Br J Ophthalmol 2015;0:1–8. Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66

- Catarata es la causa de ceguera reversible más frecuente en el mundo

- Es una enfermedad relacionada a la edad

- En USA 20% de pacientes que se operan de Catarata tienen Glaucoma o HTO

Coexistencia de Glaucoma + Catarata es un escenario frecuente

Glaucoma + Catarata: Manejo Quirúrgico

Depende de múltiples factores:

- Si catarata es visualmente significativa

- Tipo de glaucoma- POAG, PACG, APAC, Glaucoma uveítico, neovascular, etc.

- Nivel de daño de glaucoma severidad

- Número de hipotensores

- PIO preop y PIO target

- Edad expectativa de vida

Manejo Quirúrgico

Opciones:

- Faco

- Faco-MIGS

- Faco-ECP

- Faco-Canaloplastía

- Faco-Trabe

- Faco-Implante Filtrante

Manejo Quirúrgico

Opciones:

- Faco sola

FACO en Glaucoma

Hsh C., et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:7807– 7813

Efecto de Facoemulsificación en pacientes sin

glaucoma y con ángulo abiertoReducción PIO promedio de 2.03 mmHg (12.74%)

Factores predictores de mayor reducción PIO (4 meses post faco)

- Mayor PIO pre-operatoria- Menor Cámara anterior- Menor longitud axial- Mayor grosor cristaliniano

Cristalino más anteriorizado

FACO en Glaucoma

Chen P., Lin S., Junk A., et al. Ophthalmology 2015;122: 1294-1307

Efecto de Facoemulsificación en pacientes con glaucoma

Tipo Glaucoma Reducción PIO Reducción Hipotensores

Seguimiento (meses)

POAG 13 % 12 % 17

GPXE 20 % 35 % 34

PACG 30 % 58 % 16

PACG Agudo 71 % - 24

Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66

EFECTO DE FACOEMULSIFICACIÓN EN PACIENTES CON TRABECULECTOMÍA EXISTENTE

- Doble riesgo falla ampolla si Faco < 6 meses post trabe

- Incremento 2 mmHg a 12 meses post Faco

A menor PIO post trabe y pre Faco (<10 mmHg) menor

incremento PIO post Faco

FACO en Glaucoma

Manejo Quirúrgico

Opciones:

- Facotrabeculectomía

Faco + Trabeculectomía

Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66

FACO-TRABE

- Menor reducción PIO que trabe sola- Mayores complicaciones post operatorias y mayor tiempo

operatorio que trabe sola- Refracción post-operatoria menos predecible

Ventaja de realizar 1 solo procedimiento

Manejo Quirúrgico

Opciones:

- Faco-MIGS

Faco + MIGS

Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66

1) FACO-iStent

- Reducción PIO de 3 – 4 mmHg - Similar Faco sola

- Mayor efecto en reducción de medicamentos

- En general, PIO post operatoria >15 mmHg

No bueno para glaucomas avanzados

- 2 iStent > reducción PIO que 1 iStent

- Procedimiento seguro, complicaciones más frecuentes: mal

posicionamiento y obstrucción del iStent

Faco + MIGS

FACO-iStent

• 37 estudios, 2485 pacientes

- Reducción PIO y Med

- 4% Faco sola - 1.01 Med

- 9% con 1 iStent - 1.33 Med

- 27% con 2 iStent - 1.1 MedMalvankar-Mehta et al. PLoS One 2015; 10: e0131770

Faco + MIGS

Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66

2) FACO-Trabectome (Ab interno trabeculotomy)

- Reducción PIO de 5 mmHg (4-7) Mayor reducción PIO a > PIO pre operatorio

- En general, PIO post operatoria >15 mmHg

No bueno para glaucomas avanzados

- Pocas complicaciones: hifema transiente y peak PIO

Trabectome

3) FACO-Hydrus Eventual mayor reducción PIO que iStentReporte de resultados de Faco-Hydrus a 2 años plazo

Pfeiffer N., et al. Ophthalmology 2015;122:1283-1293

• Glaucoma leve-moderado• Resultados 24 meses

• 80% logra reducción 20% PIO vs 46% Faco sola

• 73% sin hipotensores vs 38%• SAP de 1-2mm

Faco + MIGS

Faco + MIGS

Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66

4) FACO-Cypass

- Poliamida, 6.35 mm, 510 micras (diámetro externo)- Hoeh 2013, 98 pacientes reducción de:

- PIO 37% - Antiglaucomatosos 50-70%

Complicaciones: hifema, inflamación

Faco + MIGS

Lewis R. J Cataract Refract Surg. 2014; 40: 1301-1306

5) FACO-Xen- Gelatina de porcino/bovino crosslinking con glutaraldehido

- Hidrofílico, 6mm de largo: XEN 140, XEN 63, XEN 45

0.9

Sheybany A. J Cataract Refract Surg. 2015

37 ojosXen 140 y Xen 63Sin MMC

Resultados 12 mesesPio pre 22.4 post 15.4Med pre 2.5 post 0.9Éxito Pio <18 y ↓20%

- Total 47%- Calificado 85%

12 needling (MMC/5-FU)- 6 el primer mes

4) FACO XEN GEL STENT RESULTADOS Estudio Prospectivo: MMC preop + FACO + XEN 63 ojos con 1 año de seguimiento

Resultados:- PIO: 37% baja- Medicamentos:

65% reducción

Válvula: 1 caso

Pre OP 6 9 120

5

10

15

20

25

20.8

14.4 14.213.1

mm

Hg

MesesPalmberg P. World Glaucoma Congress 2015

Faco + MIGS

FACO + ECP

INDICACIONES

Reducción de 18-57% PIO a 24 meses Reducción de 1 medicamento hipotensor en promedio

Eventual mayor efecto en pacientes con cierre angular, en especial iris plateau

Pacientes con Glaucoma leve a moderado + AV central preservada, como tratamiento coadyuvante de FACO+LIO

Kaplowitz K., et al. Acta Ophthalmol 2014Budenz D, et al. Curr Opin Ophthalmol 2014

FACTORES RESPUESTA ECP

• Edad (< efecto glaucoma pediátrico)• Mayor PIO preoperatoria• N° grados o cuadrantes tratados

≤ 300° vs 360°• GPAA

Kahook M., et al. J Glaucoma 2007;16:527-530Clement C., et al. Clin Exp Ophthalmol2013; 41: 546–551Morales J., et al. J Glaucoma 2015;00:000–000

FACO + ECP

Gayton JL., et al. J Cataract Refractive Surg., 1999;25(9):1214-9

Reducción PIO Valor pFACO-ECP 29%

<0.05FACO-TRABE 32%

FACO-TRABE menos Peak PIO tempranos más complicaciones post op

VERSUS FACO-TRABE

Estudio Clínico Randomizado

FACO + ECP

Endociclofotocoagulación

COMPLICACIONES

• Inflamación/Fibrina cámara anterior (22%)• Elevación temprana transitoria PIO (14%)• Hifema (11%)• Edema macular quístico (1-10%)• Pérdida AV ≥2 líneas (5%)• Desprendimiento coroideo y DR (1.5%)• Hipotonía persistente (1-9%)• Ptisis 15 casos reportados

Kaplowitz K., et al. Acta Ophthalmol 2014

Manejo Quirúrgico

Opciones:

- Faco+Canaloplastía

Faco + Canaloplastía

Canaloplastía: Ab externo procedure

- Fibra óptica canula el Schlemm y luego se introduce una sutura 360°, se aprieta y tensa en forma regulada

- Técnica más difícil, cara y toca la conjuntiva- Faco+canaloplastía reducción de PIO 40% y med

60%- Complicaciones: hifema, ampolla filtrante,

desprendimiento descemet, erosión sutura MT

Manejo Quirúrgico

Opciones:

- Faco + Implante Filtrante

Faco + Implante Filtrante

Indicaciones

- Catarata + Glaucoma avanzado con Trabe fracasada

- Catarata + Glaucoma Neovascular

- Catarata + Glaucoma Uveítico

- Cicatrización conjuntival extensa

- Blebitis en ojo contralateral

Resultados

Conclusiones

- Rol de la cirugía de catarata en el manejo de pacientes con Glaucoma

- Faco sola puede ayudar a bajar la PIO en un grupo seleccionado de pacientes con Glaucoma

- Nuevas tecnologías (MIGS) amplían las opciones terapéuticas para optimizar resultados a corto y largo plazo

- Personalizar el tipo de cirugía combinada a cada paciente

FIN