Como hacer milanesas

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PUNTOS CLAVE

INTRODUCCIÓN

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

• Valoración del nivel de consciencia• Exploración pupilar• Patrón respiratorio• Control hemodinámico• Función motora

MONITORIZACIÓN INTRACRANEAL

• Monitorización de la presión de perfusión cerebral• Monitorización de la presión intracraneal, presión tisular de oxígeno

y temperatura cerebral• Drenaje ventricular externo

BIBLIOGRAFÍA

CONTENIDOS

PUNTOS CLAVE

• El control del nivel de consciencia, forma de las pupilas y reactivi-dad, alteraciones de la función motora, patrón respiratorio y presen-cia de reflejos corneales es una actividad esencial en el cuidado del paciente neurocrítico.

• Cualquier alteración en la monitorización neurológica puede indi-car un fracaso en los mecanismos de autorregulación cerebral. Se debe estar alerta ante cualquier cambio que presente el paciente.

• La neuromonitorización intracraneal actual comprende el registro de la PIC, la presión tisular de oxígeno (PtiO2) y la temperatura cerebral. Los datos obtenidos ayudan a minimizar la lesión cerebral secun-daria.

• El drenaje ventricular externo es considerado el sistema gold stan-dard de monitorización de la presión intracraneal.

Final de Experto Universitario en Cuidados Intensivos para Enfermería

O. Ceballos Gallardo, C. Rodríguez Goncet y R. Urbán Carmona

5.1 Monitorización neurológica e intracraneal.

Control de alarmas

MÓDULO 5 | Cuidados neurológicos, renales y trasplantes

Tema 1. Monitorización neurológica e intracraneal. Control de alarmas

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Módulo 5. Cuidados neurológicos, renales y trasplantes

INTRODUCCIÓN

El control neurológico del paciente en una unidad de cuidados intensivos se basa en una monitorización neurológica básica que incluye una valoración inicial del nivel de consciencia, examen pupilar (tamaño, simetría y reactividad), patrón res-piratorio y actividad motora (tono y fuerza muscular), además de una monitoriza-ción intracraneal, que incluye:

• Medición de la presión intracraneal (PIC).• Presión tisular de oxígeno (PtiO2).• Presión de perfusión cerebral (PPC).• Oximetría cerebral no invasiva, para detectar precozmente signos de dete-

rioro neurológico y prevenir lesiones secundarias.

La valoración neurológica es un procedimiento rápido que debe realizarse periódicamente y va a permitir evaluar el estado neurológico del paciente y su posterior evolución.

La enfermera/o de cuidados intensivos debe adquirir habilidades necesarias para la prevención de complicaciones y del daño cerebral secundario, no sólo por la complejidad de este tipo de monitorización, sino también por la impor-tancia que supone detectar estos cambios que, a veces, requieren una inter-vención terapéutica rápida y vital para el paciente.

La hipertensión intracraneal (HIC) es el aumento de la presión intracraneal y va asociada a una alta mortalidad en pacientes con diversas patologías, tales como el traumatismo craneoencefálico, hemorragias intracraneales, accidentes vascu-lares cerebrales y/o tumores.

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

Valoración del nivel de consciencia

La conciencia es el estado en el que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea, y puede verse alterado en patologías que afecten al sistema neurológico. A menudo, es el primer signo de deterioro neurológico (Tabla 5.1-1).

La escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de consciencia de manera rápida, simple y fiable. En ella se miden tres parámetros: respuesta motora, apertura ocular y repuesta verbal.

A cada parámetro se le da una puntuación a la mejor respuesta obtenida en cada categoría. La puntuación obtenida para cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene una puntuación total. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6) (Tabla 5.1-2).


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Tabla 5.1-1. Clasificación de niveles de consciencia

• Alerta: paciente despierto y orientado. Responde a estímulos• Letárgico: paciente somnoliento, necesita estímulo para despertar• Obnubilado: paciente responde a estímulos fuertes, responde y vuelve a dormirse• Confuso: paciente desorientado, piensa y responde lentamente• Estuporoso: paciente sólo despierta a estímulos intensos y continuos• Comatoso: la estimulación no produce ninguna respuesta

Tabla 5.1-2. Escala de coma de Glasgow (GCS)*

Apertura ocular

Espontánea 4

A la llamada 3

Al dolor 2

Sin respuesta 1

Respuesta motora

Orientado 5

Confuso 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

No hay respuesta 1

Respuesta verbal

Obedece órdenes 6

Localiza al dolor 5

Retira al dolor 4

Flexión anormal 3

Extensión anormal 2

Sin respuesta 1

* Puntuación máxima: 15 puntos; puntuación mínima: 3 puntos.


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Exploración pupilar

La exploración pupilar incluye la valoración del tamaño, la simetría y la reacti-vidad a la luz.

• Objetivo: detectar cambios pupilares precozmente.• Profesional: enfermera/o.• Material: linterna.• Ejecución:

– Preparación del personal: desinfección de manos, antes y después del procedimiento.

– Preparación del paciente: lavar el ojo si fuera necesario y explicar al paciente, si estuviera consciente, el procedimiento.

• Procedimiento: realizar la apertura ocular, elevando el parpado superior, y dirigir el foco luminoso hacia la pupila. Observar reactividad, tamaño y forma de ambas pupilas. Registrar en la gráfica. Avisar al médico si se detecta cualquier cambio.

La exploración pupilar debe hacerse horaria y ante cualquier cambio en la frecuencia cardíaca, presión arterial o cambios en el patrón respiratorio. Cual-quier cambio del nivel de consciencia o cambio pupilar debe ser comunicado al médico.

• Consideraciones especiales:

– Existen factores que pueden influir tanto en la reactividad y en el tamaño pupilar, como en la presencia de opiáceos que dan lugar a miosis, la hipo-tensión grave o el coma barbitúrico que da lugar a midriasis y arreacti-vidad pupilar.

– Los cambios que se producen en el cráneo afectan a la contracción y reactividad pupilar.

– La contracción pupilar la controla el nervio oculomotor o tercer par cra-neal, que parte del tronco encefálico. Cuando existe una lesión en un hemisferio, la pupila ipsilateral se mantiene fija y dilatada por compresión del III par. En los casos en que ambas pupilas estén dilatadas y arreacti-vas existe ya una afectación del tronco encefálico.

– Cuando se produce un aumento de la PIC, ambas pupilas reaccionan lentamente. En casos de herniación cerebral, se encontrarán midriáti-cas (Fig. 5.1-1).

Patrón respiratorio

La elevación rápida de la presión intracraneal da lugar a la aparición de diversas alteraciones respiratorias. La respiración se hace irregular, periódica, o lenta, pro-


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funda y ruidosa (patrón de Cheyne-Stokes) con períodos de apnea, que pueden llegar al paro respiratorio y ser la causa de la muerte.

El objetivo es observar los cambios y registrarlos.

Control hemodinámico

La vigilancia de las constantes vitales: frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM).

Mantener una presión arterial media (PAM) suficiente para conseguir una pre-sión de perfusión cerebral (PPC) en rango. Para ello, se debe asegurar la normo-volemia, preferentemente, mediante soluciones cristaloides que mantengan un volumen intravascular normal. En caso necesario se asocian fármacos inotrópicos (dopamina o noradrenalina).

Función motora

La valoración de la función motora se centra en la observación de movimientos involuntarios, posturas anómalas como flexión anormal (decorticación) o exten-sión anormal (descerebración) como reacción al estímulo, evaluación del tono y fuerza muscular:

• Valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparación de un lado con otro. El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los músculos, buscando la presencia de fasciculaciones, clonías, mio-clonías, espasmos, que revelen la presencia de disfunción neurológica.

Figura 5.1-1. Clasificación de las pupilas.

Normal

Anisocoria

Miosis

Mydriasis


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• El tono muscular se valora revisando la oposición a los movimientos pasivos, en busca de signos de hipotonía, flacidez, hipertonía, espasticidad o rigidez.

• La fuerza muscular se explora mediante el estudio de la actividad muscular voluntaria, efectuada contra la resistencia al explorador.

Puede existir una parálisis en la que no hay movilidad voluntaria, o paresia, es decir, una disminución de la movilidad voluntaria.

Cuando el paciente no está consciente se aplicará un estímulo doloroso para valorar la respuesta motora.

MONITORIZACIÓN INTRACRANEAL

La neuromonitorización multimodal permite individualizar el tratamiento del paciente, conocer la gravedad del daño cerebral y detectar precozmente el daño neurológico.

Existen varios tipos de neuromonitorización:

• Presión de perfusión cerebral (PPC).• Presión intracraneal (PIC).• Presión tisular de oxígeno (PtiO2).• Temperatura cerebral (Tª-ti).• Oximetría cerebral no invasiva.

Monitorización de la presión de perfusión cerebral

La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la PAM y la PIC.

Un aumento de la PIC da lugar a un descenso de la PPC, por lo que el flujo sanguíneo cerebral estará disminuido.

Una PPC inferior a 50 mmHg puede indicar hipoperfusión cerebral, dando lugar a isquemia y/o hipoxia cerebral.

• Objetivo: mantener valores de PPC entre 60-70 mmHg.• Profesionales: enfermera/o.• Material:

– Se precisa la monitorización continua de la presión arterial y la PIC. – Cable transductor de PA y de PIC. Monitor de cabecera.

• Procedimiento: registrar en gráfica el valor obtenido.

PPC = PAM -PIC

• Consideraciones especiales: en pacientes neuromonitorizados, el transduc-tor de presión arterial se coloca a nivel del foramen de Monro, que coincide con el conducto auditivo externo.


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Monitorización de la presión intracraneal, presión tisular de oxígeno y temperatura cerebral

Presión intracraneal

La presión intracraneal (PIC) es aquella medida en el interior de la cavidad cra-neal que es el resultado de la interacción entre el continente (cráneo) y el conte-nido (encéfalo, líquido cefalorraquídeo [LCR] y sangre).

La PIC refleja el volumen de los tres compartimentos, y el aumento en cual-quiera de ellos es compensado por el resto para mantener una PIC normal, según la hipótesis de Monro-Kellie.

Un aumento de la PIC puede ser el primer indicador de empeoramiento ante una patología intracraneal (Fig. 5.1-2).

Presión tisular de oxígeno

La presión tisular de oxígeno (PtiO2) es la forma más frecuente de medir el oxí-geno disponible en el cerebro, y permite detectar precozmente la hipoxia cerebral.

La hipertensión intracraneal compromete la adecuada oxigenación tisular. Un descenso de la presión de perfusión cerebral por debajo del umbral de la autorre-gulación, da lugar a hipoxia tisular. Por tanto, un descenso de la PPC está relacio-nado con una disminución de la PtiO2 (Fig. 5.1-3).

Las técnicas para la medición de la presión intracraneal y la presión tisular de oxígeno han sido fundamentales para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos como: hemorragia subaracnoidea o intracerebral, accidente cerebro-vascular isquémico, hidrocefalia, meningitis, encefalitis y lesión cerebral traumática.

Figura 5.1-2. Monitor de presión intracraneal (PIC) con valores de hipertensión endocraneal.


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El profesional de la enfermería es el encargado del registro y vigilancia de la PIC, PtiO2 y PPC, y debe estar alerta ante cualquier cambio que se produzca.

La monitorización de la PIC puede realizarse a través de diferentes tipos de sensores, que se diferencian entre sí en la forma de inserción. Así pues, se pueden encontrar tres tipos de catéteres:

1. Catéter o sensor intraparenquimatoso: insertado en el parénquima cere-bral; mide la PIC a través de un sensor de fibra óptica (Fig. 5.1-4).

2. Catéter ventricular: insertado directamente en el ventrículo. Es el más fiable y sirve además para drenaje de LCR como forma de tratamiento (Fig. 5.1-5).

3. Catéter subdural: actualmente en desuso (Fig. 5.1-6)

Los sistemas intraventriculares se reservan para los pacientes en los que el dre-naje de LCR supone una opción terapéutica de la hipertensión intracraneal.

• Objetivo: registro continuo de la presión intracraneal, presión tisular de oxígeno y temperatura cerebral con el fin de minimizar la lesión cerebral secundaria.

• Profesionales: médico/a y enfermera/a.• Material: catéter de monitorización de PIC, sensor de PtiO2, sonda de Tª,

kit introductor trilumen, monitor para medición de PIC, monitor para medi-ción de PtiO2 y Tª.

Figura 5.1-3. Valores de presión tisular de oxígeno (PtiO2).

Adultos

Normal

10-15 mmHg

15-30 mmHg

3-7 mmHg

10-15 mmHg

1,5-5 mmHg

< 10 mmHg

Niños

Hipoxia moderada

Neonatos

Hipoxia grave


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Figura 5.1-4. Sensor intraparenquimatoso.

Figura 5.1-5. Catéter ventricular.

• Ejecución:

– Preparación del personal: medidas de asepsia universales. – Preparación del paciente:

■■ Rasurado de la zona de inserción del sensor.■■ Limpieza y desinfección de la zona con clorhexidina.■■ Sedación y/o analgesia según prescripción médica.


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• Procedimiento:

– La implantación del sensor la realiza el neurocirujano en condiciones de asepsia. Puede realizarse en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos. Éste realiza un trépano a 2 cm de la línea media, frente a la sutura coronal. Posteriormente, se introduce un tornillo roscado, a través del cual se inserta el sensor que incorpora tres luces (una para la PtiO2, otra para la PIC y una tercera para la temperatura cerebral), quedando alojado en la sustancia blanca. Éstas se conectan al monitor que registra los valores numéricos, además de la onda de pulso en el caso de la PIC.La PIC es medida en la punta de un catéter de fibra óptica con un dia-fragma sensible. La luz es reflejada en el diafragma y los cambios en la intensidad lumínica son interpretados en términos de presión.

– Realizar el cero a presión atmosférica antes de la implantación del sen-sor de PIC. La medición de la PtiO2, se realiza a través de un electrodo polarográfico de tipo Clark en un catéter insertado en la sustancia blanca.El monitor dispone de tres entradas, una para la inserción de una tarjeta magnética (única para cada electrodo) con microchip incorporado, y otras dos para la conexión de los cables correspondientes al catéter polarográ-fico y al termómetro, respectivamente.

– Conectar el extremo de cada una de las tres luces PIC, PtiO2 y Tª con los cables del monitor correspondiente. Insertar tarjeta de calibración en el puerto del monitor de PtiO2. Una vez reconocido el sensor, el monitor dispone de los datos de calibración.

– Control y registro del valor de la PIC, PtiO2 y Tª en la gráfica del paciente. Control de valores límites.

Figura 5.1-6. Tipos de catéteres para medición de la presión intracraneal.

Ventricular

IntraparenquimatosoEpidural

Subdural


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• Consideraciones especiales:

– Los problemas de malfuncionamiento de los sensores de PtiO2 están relacionados con la manipulación del paciente, maniobras realizadas al paciente, así como durante los traslados. Es por ello, que la enfermera/o debe controlar el catéter, evitar acodaduras, tirones o su retirada accidental.

– Las mediciones de la PtiO2 son, normalmente, bajas en los primeros momentos tras la inserción del catéter, debido a que éste provoca un microtraumatismo. Por ello, hay que esperar un período de tiempo de adaptación (runtime) hasta que la medición se estabilice. Este período de tiempo suele ser inferior a 120 minutos (Figs. 5.1-7, 5.1-8 y 5.1-9) El objetivo será mantener una PIC por debajo de 20 mmHg, una PtiO2 por encima de 15 mmHg y unas cifras de PAM mayores de 90 mmHg que aseguren una PPC de 70 mmHg.

Drenaje ventricular externo (DVE)

La inserción se realiza para control de la PIC y de la hidrocefalia aguda.

Las indicaciones para la inserción de un DVE y su eficacia en el tratamiento se han abordado previamente en las guías publicadas por Brain Trauma Foundation.

• Objetivos:

– Conocer la técnica de inserción y mantenimiento del DVE. – Evitar complicaciones asociadas al manejo inadecuado.

Figura 5.1-7. Monitor para monitorización de la PIC.


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• Profesionales que intervienen en el procedimiento: enfermera/o, intensivista, técnico/a auxiliar en cuidados de enfermería, neurocirujano.

• Materiales: set de catéter intraventricular, que presenta dos componentes:

– El catéter intraventricular largo tunelizado. – El sistema de recolección de líquido, bolsa colectora, soporte para dre-

naje ventricular externo, sistema de presión para conectar a transductor y medir presiones, bolsa de suero fisiológico, gasas y compresas, clor-hexidina alcohólica, apósito adhesivo, grapadora, rasuradoras, clorhexi-

Figura 5.1-8. Monitor para monitorización de la PtiO2 y Tª.

Figura 5.1-9. Inserción de tarjeta magnética en el monitor de PtiO2.


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dina jabonosa, batas, mascarillas quirúrgicas, gorros para el cabello y guantes estériles, campos y/o sábanas estériles autoadhesivos, contene-dor de objetos punzantes, jeringas, agujas, hoja de bisturí, anestésico local, solución hidroalcohólica, gasas impregnadas en alcohol isopropí-lico, monitor de cabecera del paciente, cable conector transductor-moni-tor, rotulador estéril.

• Preparación del personal:

– Preparar todo el material necesario y trasladarlo al box del paciente. – Purgar sistema de presión con suero fisiológico (Fig. 5.1-10). – Colocar soporte de drenaje ventricular anclado a la cama del paciente. – Conectar cable transductor-monitor con sistema de presión y monitor,

respectivamente.

La inserción del DVE es una técnica quirúrgica que se realiza por neurocirugía, bien en quirófano o en el box del paciente.

Figura 5.1-10. Purgado del sistema de presión.


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– El neurocirujano/a encargado de la inserción del DVE se colocará gorro y mascarilla quirúrgica y procederá al lavado quirúrgico de manos.

– El enfermero/a responsable del paciente entregará compresas estériles para secado de manos y bata estéril, ayudando al neurocirujano/a al cie-rre de la misma; entregará guantes estériles del tamaño adecuado.

• Preparación del paciente:

– Informar al paciente del procedimiento a realizar, si la situación y el nivel de consciencia lo permite.

– Colocar cabecero incorporado a unos 30 grados y graduar la altura de la cama para una posición ergonómica de los profesionales durante el procedimiento.

– Rasurar el cuero cabelludo en la zona de implantación del catéter. – Limpiar y desinfectar la zona con clorhexidina. – Sedación y/o analgesia según prescripción médica.

• Procedimiento: tras rasurar la zona y desinfectar, se aplicarán los campos autoadhesivos en toda el área, que previamente ha señalado el neurociru-jano con un rotulador estéril. Se realiza trépano en el punto Kocher, pro-fundizando unos 6 cm aproximadamente; ante la existencia de hidrocefalia aguda podrían ser entre 4-5 cm. Posteriormente, se introducirá catéter intra-ventricular hasta la salida de LCR a presión. Finalmente, el catéter se tune-liza a nivel subcutáneo y se fija a unos 5 cm del punto de inserción:

– Conectar el catéter ventricular al sistema de drenaje, que consta de tubu-ladura con una o dos llaves para acceder al sistema, lo que permitirá obtener muestras para analítica, y servirá de vía para administración de medicación intratecal; reservorio comunicado con el exterior con un fil-tro antibacteriano y bolsa colectora definitiva de LCR.

– Purgar el sistema con suero fisiológico en condiciones de asepsia. Realizar el cero tomando como punto de referencia el conducto auditivo externo (CAE) (anatómicamente coincide con el agujero interventricular de Monro y ventrículos cerebrales). Se colocará el transductor del sistema de medi-ción a este nivel hasta comprobar el cero en monitor de referencia de la cabecera del paciente (Fig. 5.1-11).

– Cubrir zona de inserción del DVE con un apósito adhesivo. Proteger con gasas impregnadas en clorhexidina cada una de las conexiones Luer que se encuentran a lo largo del sistema del DVE (Fig. 5.1-12).

– Acomodar al paciente. Desinfección de manos. Registro del procedi-miento realizado en gráfica de enfermería y en plan de cuidados de enfer-mería del paciente.

La altura del drenaje, salvo indicación médica, será:

• 0-5 mmHg para drenaje de sangre en cavidad ventricular.• 10-15 mmHg para hidrocefalia aguda.• 5-15 mmHg en hipertensión intracraneal.


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• Consideraciones especiales: la mayor o menor resistencia al drenaje se con-sigue subiendo o bajando el sistema en relación a la cabeza del paciente y, por tanto, en relación al soporte con escala.

• El soporte con escala debe movilizarse siempre que se eleve o descienda la cabeza, acompañando los movimientos de ésta.

• Nunca se debe vaciar el reservorio de LCR con el sistema de drenaje abierto.

Figura 5.1-11. Transductor de presión a nivel del CAE.

Figura 5.1-12. Protecciones de las conexiones Luer-lock.


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Una parte sensible del DVE es el filtro antibacteriano, tanto de la cámara como de la bolsa. La obstrucción del filtro puede originar el cierre del sistema.

Los filtros antibacterianos no deben mojarse, por eso se deben mantener siempre en posición vertical, tanto en las cámaras como en las bolsas. Espe-cial atención durante los traslados, momento en el que el sistema se cierra.

• Registro: se realizará medición de la PIC cada hora con el drenaje cerrado y se anotará en gráfica:

– Registrar la curva y la cifra de PIC en el monitor (Fig. 5.1-13). Para ello, hay que desinfectarse las manos con solución hidroalcohólica y colocarse guantes estériles. Con una gasa impregnada en alcohol isopropílico hay que cerrar la llave que se encuentra en el sistema de presión (a la altura del transductor de presión) hacia el reservorio, impidiendo así salida de LCR desde el paciente hacia el reservorio (Fig. 5.1-14). Al cerrar la llave hacia el reservorio se pone en contacto el transductor del paciente con el monitor, obteniéndose la curva de presión y la cifra de presión intraven-tricular que en ese momento presenta el paciente (Fig. 5.1-15).

– Valorar la cantidad y aspecto del LCR acumulado en reservorio (Fig. 5.1-16). Abrir la llave que comunica el reservorio con la bolsa colectora y vaciar el contenido del reservorio cada hora. Al vaciarlo se podrá cuantificar durante la siguiente hora la cantidad y aspecto del LCR que se drene de nuevo. Cerrar siempre esta llave para acumular el líquido durante la hora siguiente en el reservorio (Fig. 5.1-17). Abrir la llave en el transduc-tor hacia el reservorio para permitir la salida de LCR a través del drenaje hacia el reservorio.

Figura 5.1-13. Monitor de cabecera.


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Figura 5.1-14. Llave de paso de la línea del paciente en posición cerrada para medición.

Figura 5.1-15. Reservorio con marcas de 100 mL.


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Figura 5.1-16. Llave de paso del reservorio.

Figura 5.1-17. Llave de paso del reservorio en posición cerrada a la bolsa de recogida de LCR.


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Carmona JV, Gallego JM, Martínez-Cordellat D, Zacarés JM, Alamán G, Villar V. Monito-rización de la presión tisular de oxígeno en la UVI del hospital de la ribera y hoja de registro de enfermería. Enfermería Global. 2008; 7(1).

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BIBLIOGRAFÍA

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