Quemaduras en pediatria

Manejo Urgentede las Quemaduras

en niños

Manejo Urgente de las Quemaduras en niños * Juan Pablo Peña Diaz

“Si todo lo que cambia lentamente es explicado por la vida,Todo lo que cambia rápidamente es explicado por el fuego”

G. Bachelard Bachelard G. The Psychoanalysis of Fire. Translated by Ross A.

Boston, MA: Beacon Press, 1968.





Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011

Son la tercera causa de muerte por trauma

Mortalidad < 3 %

Epidemiología

60 – 80 % son escaldaduras65 % en menores de 5 años en EEUU27 % de 5 a 20 años en EEUU

56 % por llama


Rosen’s. Emergency Medicine 2007

↓ Mortalidad en las ultimas dos décadas (EEUU)

Mejoría en técnicas de rescate

Mejor atención en los servicios de urgencias


Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011

Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.

Duffy B, et al. Assessment, Triage, and Early Management of Burns in Children. Clin Ped Emerg Med. 2006; Vol 7:82-93.

Colombia

72.000 niños al año10 % deben ser hospitalizados

Causas:- Líquidos calientes 70%- Llama 13%- Electricidad 3%- Maltrato 10 – 20%



AntioquiaNiños Quemados Causas


> Hombres.

1 - 4 años, 15 – 59 años.

Causas:

- Líquidos calientes- Llama- Quemaduras eléctricas


Caracteristicas del niño quemado

• Mayor área de superficie corporal con respecto al peso

• Piel mas delgada• Función renal inmadura• Sistema inmune

inmaduro• Mayor frecuencia

respiratoria• Menor reserva de

glucogeno

• Mayor pérdida de agua• Agua a 54°C:

• Adulto: 30 segundos• Niño: 10 segundos• Lactante: < 5

segundos• Hipotermia• Sobrecarga• Infección• Lesión por inhalación• Hipoglicemia

Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.


Manejo Inicialde Urgencias


1. Evaluación Inicial:A vía aéreaB ventilaciónC circulaciónD déficit neurológicoE Exposición, hipotermiaF Líquidos (fluid

resuscitation), hipoglicemia

2. Historia clínica completa-Mx trauma

3.Examen físico general4. Examen de la

quemadura: - extensión

- profundidad5. Peso

Manejo Inicial


Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical

Inmovilización espinal completa desde el ingreso:

- Inmovilización manual- Collar cervical- Inmovilizadores laterales de cráneo

Determinar tempranamente permeabilidad presente y futura de la vía aérea


Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical


B Respiración: Oxigenación & Ventilación

Determinar patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, cianosis

Descartar las 6 lesiones potencialmente letales en Trauma

Ordenar tempranamente Oxigeno según las necesidades del paciente

Determinar la necesidad de una vía aérea avanzada para optimizar la oxigenación o ventilación


B Respiración: Oxigenación & Ventilación


B


B La secuencia rápida de inducción para intubación ha demostrado reducir las complicaciones asociadas con la respuesta hemodinámica de la intubación (bradicardia, hipotensión, aumento de la PIC)

El inductor debe elegirse según el perfil hemodinámico, así como el relajante

Debe recordarse que la SRII requiere entrenamiento y experiencia !


Secuencia Rápida paraInducción e Intubación

- Preparación

- Preoxigenación- Preinductores

- Inductores- Relajantes- Dispositivo

- Plan post-intubaciónSe requiereconocimientos


C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

Determinar presencia de pulsos de periféricos a centrales, frecuencia y caracteristicas de la piel

Búsqueda sistemática de sitios de sangrado externo

Búsqueda sistemática de sangrado interno

Control de hemorragias externas




C



Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar enfocada al trauma

- Hipoxia- Hipovolemia- Neumotórax a Tensión- Taponamiento cardíaco




D Déficit Neurológico

Estado de Conciencia(Glasgow Coma Scale)

Evaluación Pupilar

Focalización (lateralización o nivel)


E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia

Movimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas de extremidades

Búsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpación

Búsqueda en lugares “Escondidos”

Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantas tibias y/o recalentar (pasiva y activamente)


E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia


F “Fingers”Dedos y sondas en todos los

orificios

Familia


Manejo posterior


Cuidado Inmediato de la Quemadura

Retire las prendas y joyasLave con agua fría (no menor de 8° C) a

chorro por 10 a 20 minutosNo aplique hieloEn quemaduras químicas realice lavado por

mínimo 120 minutosEl cuidado final de la quemadura esta

determinado por la profundidadNo olvide aplicar toxoide tetánico

Joffe M. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Reviews 2011


Detecte quemadura de la vía aérea:

EstridorDistres respiratorioQuemadura profunda en cara

o cuelloEsputo carbonaceoEdema en laringoscopiaQuemadura en recinto

cerrado

INTUBE

www.burnsurgery.org


Vía aérea inferior

Reevaluación continua

O2 100%Broncodilatadores

Heparina nebulizadaGases arteriales

IntubeO2 100%

BrondodilatadoresRx toráx

Escarotomía

Tos, sibilancias, broncorrea, adecuado

intercambio

Deterioro clínico ohipoxemia.Asintomatico

Pulsoximetria, monitoreo constante, reevaluación


Intoxicación por monóxido de carbono

Despierto

•Oxigeno por máscara de no reinhalación 100%•HbCo2 < 5%

Somnoliento

•Intube•Terapia con oxígeno hiperbárico

GARNER W, MAGEE W. Acute burn injury. Clin Plastic Surg. 2005; 32: 187 – 193.


Cálculo del áreaQuemadura


• Adecuado cálculo: adecuada reposición de liquidos

* Tabla de Lund- Browder• Regla de los nueve• Palma de la mano


No se toma en cuenta las quemaduras grado I

Tabla de Lund - Browder


Métodos rápidos para calcular extensiónMétodo palmar Regla de los nueve

• Palma de la mano sin incluir los dedos constituye el 1% de la SC.

• Es útil en los casos de quemaduras irregulares, pequeñas o muy extensas.

• Inexacta• Rápida

Segmento corporal

Porcentaje

Cabeza 9%< 10 años: (10-E) + 9

Toráx anterior 18%

Dorso 18% (glúteos)

M. superior 9% cada uno

M inferior 36%< 10 años: 36-(10-E) /2


GravedadExtensión Profundidad

Leve 10% SCQ 2% 3er GradoModerada 10-20% SCQ 2-10% 3er GradoSevera > 20% SCQ > 10% 3er Grado

Severa:-Lesión por inhalación- Quemadura eléctrica- Quemadura química- Áreas especiales: manos, cuello, axilas, cara, genitales, orificios corporales

Tam N. Pham, et al. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation.. Journal of Burn Care & Research, January/February 2008.


Líquidos

Quemadura con

compromiso <15%SCQ

• Hidratación oral• Líquidos de mantenimiento

Quemadura con compromiso

>15%SCQ, íleo, intolerancia a la

vía oral

•Hidratación venosa•Suplir déficit de sodio•Restaurar volumen circulante efectivo

MAYA HIJUELOS LC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Precop, año 3, Módulo 3, Pag 23-36.


Evalue el estado hemodinámico

Descarte lesión asociada

Cuantifique la extensión de la quemadura

Inicie reposición con Hartman

Menores 20 kgLiquidos de mantenimiento

- No se incluyen quemaduras de 1er grado- 50% SCQ máximo cálculo

Parkland: 4ml x Kg x %SCQ50% en las primeras 8 horas

El resto en las 16 horas siguientes


Alvarado R,et al. Burn resuscitation. Burns. 2009; Vol 35: 4-14


Vigilar gasto urinarioMenores de 30 kg: 1-2 ml/kg/hr

Mayores de 30 Kg: 0.5-1ml/kg/hr

• “Fluid Creep” • No Respuesta

• Edema pulmonar• Sindrome

compartimental abdominal

• Síndrome compartimental ocular

• Exceso de liquidos

• Lesiones ocultas• Choque neurogénico

por lesión medular• Depresión miocárdica o

disminución del tono vascular por toxinas inhaladas o ingeridas

• Subreanimación hidrica

Jeffrey R. Saffle.The Phenomenon of “Fluid Creep” in Acute Burn Resuscitation . J Burn Care Res 2007;28:382–395


Coloides: Albúmina 5%

NO en las primeras 24 horas

CARTOTTO R. Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Clin Plastic Surg. 2009; 36: 569–581.

ASC quemada Albúmina 5%0-30% Ninguna

30-50% 0.3cc/kg/SCQ/24hrs50-70% 0.4cc/kg/SCQ/24hrs

70-100% 0.5cc/kg/SCQ/24hrs


Quemaduras Leves Tratamiento

1. Analgesia: acetaminofén2. Aplique agua fría sobre

el área quemada3. Limpie con agua y jabón 4. Antibiótico tópico 2

veces día. 5. Antihistamínicos orales6. Hidratación


Antibióticos tópicosAntibiótico Espectro Indicaciones

Mupirocina y ácido fusídico

Cocos gram positivos Útil en quemaduras faciales

Sulfadiazina de plata Gram positivos y negativos, algunos hongos

Útil en la mayoría de las quemaduras. No usar en cara y menores 2 meses

Mafenide acetato Gram positivos y negativos

Penetración en la escara. Útil en Pseudomona.No cubre hongos, doloroso, riesgo de acidosis metabólica.

Greenhajgh DG. Topical antimicrobial agents for burn wounds. Clin Plastic Surg 2009; 36: 597–606.


Quemadura Moderada y Severa

1. CuraciónMedio ambiente adecuadoKetamina: 2 mg/kgDiazepam: 0.2mg/kgAtropina: 0.02 mg/kg

Intramuscular2. Antibiótico tópico3. Cubrimiento de la herida

Desbridamiento y curación: TEMPRANA

Greenhalgh D. Topical Antimicrobial Agents for BurnWounds . Clin Plastic Surg 36 (2009) 597–606


AntibióticosProfilácticos Terapeúticos

• Quemadura Perineal• Extensas >40% SCQ• Quemadura eléctrica

contaminada

Amikacina-Oxacilina48-72 horas

• Profundización• Cambios en la coloración• Lesiones pustulosas• Costra melisérica

72 hrs: gram positivos> 72 hrs: gram negativos. Pseudomona

CHURCH D et al. Burn wound infections. Clinical Microbiology Reviews. 2006. 19 (2): 403–434.


Nutrición Hipercatabolismo

TMB: 160-200%24-72 hrs

Aumento de la demanda

Hormonas contraregulador

as

Disminución de síntesis proteica

Sepsis

Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007; Vol 33:14-24


TEMPRANO!!!Dieta hipercalórica, hiperproteicaVía enteral: oral / sonda (SCQ >20%)Nutrición parenteral: intolerancia a la vía enteralDisminuir el gasto energético No perdida del 10% del peso previo

Requerimientos nutricionales

Carbohidratos 5mg/kg/min

Proteinas 1.5-2gr/kg/dia

Lipidos 10-15% del total de calorias

Multivitaminico diario Vit A, C, Zinc

No retirar alimentación por sonda hasta que haya ingesta oral del 70% de los requerimientos calóricos.


Manejo del dolor

Inicio urgente!Reduce el gasto energéticoPrimera línea: opioides

◦Sulfato de morfina: 0.1-0.2mg/kg/dosis◦Meperidina 1mg/kg/dosis cada 4-6 hr◦Fentanyl 1 – 2 ug/kg cada 2◦Sedación con benzodiacepinas

CuraciónEquipo médico para el dolor.


Manejo Ulterior

Desbridamiento tempranoInjertos tempranosControl de infecciónRehabilitación temprana


ConclusionesManejo urgente del dolor

Limitar la quemadura

Prevención de shock y falla renal

Prevención de Sobrehidratación

Manejo urgente por Cx plástica

Sospecha de maltrato físico

NIÑOS 2-4 AÑOS• La historia no es congruente con la lesión• Demora en la atención medica• Quemaduras simétricas• Quemadura en “guante o calcetin”• Quemadura por objetos reconocibles: cigarrillo,

plancha• Compromiso de glúteos, perine• Bordes bien delimitados

S. Maguire et al. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008; Vol 34: 1072-1081


www.facebook.com/resmedurg.udea

Muchas Gracias !

Juan Pablo Peña Diaz, MD


Education

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