1. LaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorio ClnicoClnicoClnicoClnicoClnico LaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorio ClnicoClnicoClnicoClnicoClnico LaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorio ClnicoClnicoClnicoClnicoClnico

2. LLLLLaboratorioaboratorioaboratorioaboratorioaboratorio ClnicoClnicoClnicoClnicoClnico LLLLLaboratorioaboratorioaboratorioaboratorioaboratorio ClnicoClnicoClnicoClnicoClnico La Habana, 2004La Habana, 2004La Habana, 2004La Habana, 2004La Habana, 2004 JorJorJorJorJorge Suarge Suarge Suarge Suarge Suardaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colina LLLLLaboratorioaboratorioaboratorioaboratorioaboratorio ClnicoClnicoClnicoClnicoClnico 3. Edicin: Lic. Marta Elizabet Ferrer Cuti Redaccin: Dra. Nancy Cheping Snchez Lic. Marta Liana Garca Hernndez Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Diseo interior y composicin: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez Ilustraciones: D.I. Yasmila Valds Muratte D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez Jorge Suardaz Pareras Celso Cruz Rodrguez Ariel Colina Rodrguez, 2004 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2004 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I, No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Telfono: (537) 832 5338, (537) 55 3375 Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Suardaz Jorge Laboratorio Clnico/ Jorge Suardaz, Celso Cruz, Ariel Colina... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. XIV. 662p. Tab. Fig. Incluye tabla de contenido. Incluye 52 captulos con sus autores. Bibliografa al final de cada ca- ptulo ISBN 959-212-120-6 1.TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA- BORATORIO 2.ESTUDIANTES DE MEDI- CINA 3.LIBROS DE TEXTO I. Celso Cruz II. Ariel Colina QY23 4. Colectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de Autores DrDrDrDrDr. Jor. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Pareras Doctor en Medicina Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico Profesor Auxiliar del Hospital Hermanos Ameijeiras Secretario de la Sociedad Cubana de Patologa Clnica Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez Doctor en Medicina Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico Auxiliar del Hospital Hermanos Ameijeiras Jefe del Servicio de Laboratorio Clnico Director del Centro Nacional de Referencia y Control de la Calidad Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez Doctor en Medicina Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico Asistente del Hospital Hermanos Ameijeiras Director Nacional del Departamento de Especialidades del MINSAP Secretario del Grupo Nacional de Laboratorio Clnico Ciudad de La Habana Dra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm Gonzlez Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Profesora Titular del Instituto de Ciencias Bsicas y Preclnicas Ciudad de La Habana Dra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso Valdsaldsaldsaldsalds Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Investigadora Titular y Profesora Auxiliar del Instituto de Hematologa e Inmunologa Vicedirectora Docente del Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana Lic. YLic. YLic. YLic. YLic. Yalile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valdsaldsaldsaldsalds Licenciada en Biologa Mster en Bioqumica Investigadora Agregada del Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana Lic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso Biosca Licenciada en Ciencias Biolgicas Doctora en Ciencias Biolgicas Facultad de Biologa Universidad de La Habana Lic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso Rodrguez Mster en Bioqumica Asistente del Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana Colectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de Autores Autores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores Principales Autores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores Principales 5. DrDrDrDrDr. R. R. R. R. Rafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarrarararara Doctor en Medicina Doctor en Ciencias Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico Profesor Titular del Hospital Freyre de Andrade Ciudad de La Habana Dra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda Rivero Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Mster en Inmunologa Centro Nacional de Biopreparados Ciudad de La Habana Lic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo Hernndez Licenciado en Ciencias Biolgicas Investigador Titular e Instructor del Instituto de Hematologa e Inmunologa Jefe del Departamento de Inmunohematologa Ciudad de La Habana Dra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco Mesa Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Laboratorio Clnico Profesora Auxiliar del Hospital 10 de Octubre Ciudad de La Habana Dra. TDra. TDra. TDra. TDra. Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tretoretoretoretoreto Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Hematologa Instructora del Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. Lzar. Lzar. Lzar. Lzar. Lzaro Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosales Doctor en Medicina Especialista de I Grado en Hematologa Jefe del Departamento de Hemoterapia del Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana Dra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz Salazar Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes Doctor en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Asistente del Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana Dra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias Zamora Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Instructora del Hospital Peditrico Docente William Soler Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica Ciudad de La Habana Lic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez Daz Licenciada en Bioqumica Investigadora Auxiliar de Laboratorios BETERA Ciudad de La Habana Dra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez Garca Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico Profesora Auxiliar del Hospital Peditrico Marfn Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos Doctor en Medicina Doctor en Ciencias Especialista de II Grado en Endocrinologa Profesor Titular del Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana Dra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDra. Elena Kokuina Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Asistente del Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana Dra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de Roux Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana Dra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas Abraham Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Instructora e Investigadora Titular del Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana Dra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn Surez Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Inmunologa Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana 6. Lic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros Daz Licenciada en Ciencias Biolgicas Especialista Superior en Laboratorio Clnico Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana Dra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn Brito Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Laboratorio Clnico Profesora Auxiliar del Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana Dra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa Prez Doctora en Medicina Especialista de II Grado en Inmunologa Hospital Peditrico Universitario Juan Manuel Mrquez Ciudad de La Habana Lic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarez Licenciada en Ciencias Biolgicas Investigadora Agregada del Laboratorio de Inmunologa Instituto de Nefrologa Ciudad de La Habana Lic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero Jimnez Licenciado en Microbiologa Mster en Inmunologa Investigador Titular del Instituto de Hematologa e Inmunologa Vicedirector Tcnico del Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. Jos Salabar. Jos Salabar. Jos Salabar. Jos Salabar. Jos Salabarra Gonzlezra Gonzlezra Gonzlezra Gonzlezra Gonzlez Doctor en Medicina Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico Profesor Auxiliar del Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez Ciudad de La Habana Dra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez Segura Doctora en Medicina Especialista de I Grado en Inmunologa Bsica y Clnica Instituto de Hematologa e Inmunologa Ciudad de La Habana DrDrDrDrDr. W. W. W. W. Wilfredo Tilfredo Tilfredo Tilfredo Tilfredo Torororororres Yribarres Yribarres Yribarres Yribarres Yribar Doctor en Medicina Doctor en Ciencias Especialista de II Grado en Hematologa Profesor Consultante del Hospital Hermanos Ameijeiras Jefe del Grupo Nacional de Laboratorio Clnico Ciudad de La Habana 7. PrefacioPrefacioPrefacioPrefacioPrefacio En la segunda mitad del pasado siglo XX, las ciencias mdicas expe- rimentaronavancessuperioresatodoslosquehabantenidolugaren ese campo en los dos milenios anteriores. Y ese desarrollo contina, demaneracadavezmsacelerada:enloscomienzosdeltercermilenio, se avizoran perspectivas impresionantes para ellas. Se ha dicho que la medicina ha llegado a un punto en que es capaz de cambiar la historia de la humanidad. Por ello, en la medida que se incrementan los conocimientos cientficos y aumenta el podero tcnico de que disponemoslosprofesionalesdelasalud,nuestrasresponsabilidades crecendemaneraproporcionalaesteincremento,porqueesasgran- des posibilidades que se abren ante nosotros tienen tambin su lado oscuro. Es de primordial importancia, por tanto, que el mdico del siglo XXI se forme no solo con un adecuado dominio de la ciencia y la tcnica,sinotambinconunaelevadamoralprofesionalysocialque le permita identificar sus deberes para con el individuo enfermo y para con la sociedad en su conjunto. El laboratorio clnico, como rama de las ciencias mdicas espe- cializada fundamentalmente en el diagnstico, no es ajeno a es- tosfenmenosyresume,hoyenda,todoloasimiladoenlaevolucin del diagnstico mdico. Es fruto de la inteligencia y del esfuerzo del hombre, que se fue adentrando cada vez ms en la bioqumica del cuerpo humano, y no se conform solo con describir lo variado. Los hitos ms recientes e importantes a lo largo de ese camino, han sido laintroduccindelamecanizacin,laautomatizacin,lacomputacin y la robtica. Sin embargo (y quizs como consecuencia de ello), el profesionaldellaboratorioclnicohamostradosiempreunamarcada tendencia a prestar su atencin, en especial, a los aspectos tcnicos de esta especialidad (cuya importancia es evidente). Pero ha descui- dado,enlamayoradeloscasos,aspectosdevitalimportanciacomo la comunicacin y la interaccin con los pacientes y con los mdicos de asistencia, lo cual ha repercutido siempre, de manera desfavora- ble, sobre la calidad de las investigaciones. Superar esta situacin representaunretoparanuestrosespecialistasjvenes,paralosmdi- cos recin graduados que se forman como futuros especialistas y para los estudiantes de medicina que comienzan a interesarse por el laboratorioclnico.Enfrentareseretolespermitirmejorarlacalidad delservicioyelevarelpapeldelprofesionaldellaboratorioenlado- cencia mdica, en la asistencia y en la investigacin, as como cola- borar de manera eficaz en la tarea impostergable de transformar los modernosmodelosdedeshumanizadaeficiencia,queculturasajenas a la nuestra nos ofrecen como paradigma, para que el tratamiento integral y el cuidado eficaz vuelvan a colocar al enfermo en el centro de nuestra mira. PrefacioPrefacioPrefacioPrefacioPrefacio 8. Este texto, escrito por un grupo de especialistas cubanos, tiene como objetivoguiaralosalumnosdelasfacultadesdeMedicinadelInstituto SuperiordeCienciasMdicasdeLaHabana,ensusprimerospasos,en lamsimportantedelasespecialidadesdiagnsticas,yrepresentaun modestoaportealaformacindelosmdicosdelaprimeramitaddel siglo XXI. Es nuestro deseo que los alumnos encuentren en estas pgi- nas,lasrespuestasasusinquietudesiniciales;queaquellosqueenun futurodecidandedicarsealaprcticadellaboratorioclnico,tenganuna guaparasupreparacin;yaquellosqueseencaminanhaciaotrases- pecialidadesmdicas,puedanaprenderautilizardemaneraracionalel arsenaldiagnsticoqueestaespecialidadponeensusmanos.Lamejor recomendacinquelosautorespodemosdaralosestudiantes,esque noselimitensoloaasimilaryaaplicarlosconocimientostcnicos,sino que lo hagan con el espritu de trabajar por y para el mejoramiento humano,dejandoaunladoelinterspersonal,yquepiensenantetodo enelbiencomn;quelogreneladecuadobalanceentreelsabercient- ficoyelcumplimientodelasresponsabilidadesconelindividuoyconla sociedad;quenoseannuncavendedoresdeservicios,sinopromotores desalud,enespecialentrelossectoresmenosfavorecidosdelasocie- dad y en todo el mundo. Dr. Jorge H. Suardaz Pareras Dr. Celso L. Cruz Rodrguez Dr. Ariel de J. Colina Rodrguez 9. PPPPPARARARARARTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDADESADESADESADESADES CaptuloCaptuloCaptuloCaptuloCaptulo 1.1.1.1.1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnico/ 33333 CaptuloCaptuloCaptuloCaptuloCaptulo 2.2.2.2.2. Fase preanaltica/ 1111111111 Captulo 3.Captulo 3.Captulo 3.Captulo 3.Captulo 3. Fase analtica/ 1919191919 Captulo 4.Captulo 4.Captulo 4.Captulo 4.Captulo 4. Fase posanaltica/ 3535353535 Captulo 5.Captulo 5.Captulo 5.Captulo 5.Captulo 5. Anlisis instrumental/ 4141414141 Captulo 6.Captulo 6.Captulo 6.Captulo 6.Captulo 6. Automatizacin del laboratorio clnico/ 5353535353 Captulo 7.Captulo 7.Captulo 7.Captulo 7.Captulo 7. Valores de referencia/ 6161616161 Captulo 8.Captulo 8.Captulo 8.Captulo 8.Captulo 8. Sistema Internacional de Unidades/ 6767676767 CaptuloCaptuloCaptuloCaptuloCaptulo 9.9.9.9.9. Bioseguridad en el laboratorio clnico/ 7777777777 Captulo 10.Captulo 10.Captulo 10.Captulo 10.Captulo 10. Inmunoqumica/ 8585858585 PPPPPARARARARARTE II. QUMICTE II. QUMICTE II. QUMICTE II. QUMICTE II. QUMICA CLNICA CLNICA CLNICA CLNICA CLNICAAAAA Captulo 11.Captulo 11.Captulo 11.Captulo 11.Captulo 11. Exploracin del metabolismo de los carbohidratos/ 9595959595 Captulo 12.Captulo 12.Captulo 12.Captulo 12.Captulo 12. Exploracin del metabolismo de las protenas/ 105105105105105 Captulo 13.Captulo 13.Captulo 13.Captulo 13.Captulo 13. Exploracin del metabolismo de las lipoprotenas/ 115115115115115 Captulo 14.Captulo 14.Captulo 14.Captulo 14.Captulo 14. Trastornos del equilibrio hidromineral/ 129129129129129 Captulo 15.Captulo 15.Captulo 15.Captulo 15.Captulo 15. Trastornos del equilibrio cido-bsico y de los gases en la sangre/ 137137137137137 Captulo 16.Captulo 16.Captulo 16.Captulo 16.Captulo 16. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades respiratorias y cardiovasculares/ 145145145145145 Captulo 17.Captulo 17.Captulo 17.Captulo 17.Captulo 17. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del aparato digestivo/ 151151151151151 Captulo 18.Captulo 18.Captulo 18.Captulo 18.Captulo 18. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del aparato urogenital/ 159159159159159 Captulo 19.Captulo 19.Captulo 19.Captulo 19.Captulo 19. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del sistema endocrino/ 165165165165165 Captulo 20.Captulo 20.Captulo 20.Captulo 20.Captulo 20. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del sistema osteomioarticular/ 183183183183183 Captulo 21.Captulo 21.Captulo 21.Captulo 21.Captulo 21. Marcadores tumorales/ 187187187187187 Captulo 22.Captulo 22.Captulo 22.Captulo 22.Captulo 22. Monitoreo de los niveles de medicamentos en la sangre/ 193193193193193 10. PPPPPARARARARARTE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTASIAASIAASIAASIAASIA Captulo 23.Captulo 23.Captulo 23.Captulo 23.Captulo 23. Hematopoyesis/ 201201201201201 Captulo 24.Captulo 24.Captulo 24.Captulo 24.Captulo 24. Estudio de las anemias/ 217217217217217 Captulo 25.Captulo 25.Captulo 25.Captulo 25.Captulo 25. Estudio de las alteraciones leucocitarias y del sndrome adenosplnico/ 265265265265265 Captulo 26.Captulo 26.Captulo 26.Captulo 26.Captulo 26. Enfermedades neoplsicas de los tejidos hematopoyticos/ 281281281281281 Captulo 27.Captulo 27.Captulo 27.Captulo 27.Captulo 27. Hemostasia normal/ 309309309309309 Captulo 28.Captulo 28.Captulo 28.Captulo 28.Captulo 28. Laboratorio clnico en los trastornos de la hemostasia/ 323323323323323 Captulo 29.Captulo 29.Captulo 29.Captulo 29.Captulo 29. Enfermedades hemorrgicas/ 335335335335335 Captulo 30.Captulo 30.Captulo 30.Captulo 30.Captulo 30. Trombofilias/ 349349349349349 AnexoAnexoAnexoAnexoAnexo/ 362362362362362 PPPPPARARARARARTE IVTE IVTE IVTE IVTE IV. EX. EX. EX. EX. EXAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEOALORRAQUDEOALORRAQUDEOALORRAQUDEOALORRAQUDEO Y DE OTROS LQUIDOS ORGNICOSY DE OTROS LQUIDOS ORGNICOSY DE OTROS LQUIDOS ORGNICOSY DE OTROS LQUIDOS ORGNICOSY DE OTROS LQUIDOS ORGNICOS Captulo 31.Captulo 31.Captulo 31.Captulo 31.Captulo 31. Examen de la orina/ 377377377377377 Captulo 32.Captulo 32.Captulo 32.Captulo 32.Captulo 32. Examen del lquido cefalorraqudeo y de otros lquidos orgnicos . Exudados y trasudados/ 387387387387387 PPPPPARARARARARTE VTE VTE VTE VTE V. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA Captulo 33.Captulo 33.Captulo 33.Captulo 33.Captulo 33. Inmunidad. Respuesta inmune/ 395395395395395 Captulo 34.Captulo 34.Captulo 34.Captulo 34.Captulo 34. Autoanticuerpos e inmunoglobulinas/ 403403403403403 Captulo 35.Captulo 35.Captulo 35.Captulo 35.Captulo 35. Procesamiento y presentacin del antgeno. Molculas del complejo mayor de histocompatibilidad/ 415415415415415 Captulo 36.Captulo 36.Captulo 36.Captulo 36.Captulo 36. Reconocimiento antignico de linfocitos. Clulas asesinas naturales/ 425425425425425 Captulo 37.Captulo 37.Captulo 37.Captulo 37.Captulo 37. Complemento y cininas/ 433433433433433 Captulo 38.Captulo 38.Captulo 38.Captulo 38.Captulo 38. Inflamacin/ 443443443443443 Captulo 39.Captulo 39.Captulo 39.Captulo 39.Captulo 39. Respuesta alrgica/ 459459459459459 Captulo 40.Captulo 40.Captulo 40.Captulo 40.Captulo 40. Autoinmunidad y enfermedades autoinmunes/ 467467467467467 Captulo 41.Captulo 41.Captulo 41.Captulo 41.Captulo 41. Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas/ 485485485485485 Captulo 42.Captulo 42.Captulo 42.Captulo 42.Captulo 42. Trasplante clnico/ 497497497497497 11. Captulo 43.Captulo 43.Captulo 43.Captulo 43.Captulo 43. Molculas de adhesin/ 507507507507507 Captulo 44.Captulo 44.Captulo 44.Captulo 44.Captulo 44. Mtodos de laboratorio para el estudio de la respuesta inmune celular/ 519519519519519 Captulo 45.Captulo 45.Captulo 45.Captulo 45.Captulo 45. Mtodos de laboratorio para el estudio de la funcin fagoctica/ 531531531531531 Captulo 46.Captulo 46.Captulo 46.Captulo 46.Captulo 46. Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la alergia/ 539539539539539 Captulo 47.Captulo 47.Captulo 47.Captulo 47.Captulo 47. Tcnicas de histocompatibilidad para el trasplante de rganos y tejidos/ 545545545545545 PPPPPARARARARARTE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Captulo 48.Captulo 48.Captulo 48.Captulo 48.Captulo 48. Grupos sanguneos eritrocitarios/ 553553553553553 Captulo 49.Captulo 49.Captulo 49.Captulo 49.Captulo 49. Procedimientos para la determinacin e identificacin de anticuerpos eritrocitarios. Pruebas de compatibilidad pretransfusional/ 575575575575575 Captulo 50.Captulo 50.Captulo 50.Captulo 50.Captulo 50. Inmunologa de las plaquetas y los leucocitos/ 593593593593593 Captulo 51.Captulo 51.Captulo 51.Captulo 51.Captulo 51. Medicina transfusional/ 611611611611611 Captulo 52.Captulo 52.Captulo 52.Captulo 52.Captulo 52. Reaccin transfusional/ 647647647647647 12. CONTENIDO Objetivos y funciones del laboratorio clnico/ 3 Exmenes que se realizan en el laboratorio clnico/ 4 Personal del laboratorio clnico/ 5 Instalaciones del laboratorio clnico/ 6 Cristalera, reactivos y equipos/ 7 Cristalera/ 7 Reactivos/ 7 Equipos/ 8 Aplicaciones de la computacin en el laboratorio clnico/ 9 Bibliografa recomendada/ 9 13. OBJETIVOSYFUNCIONES DELLABORATORIO CLNICO Laboratorio Clnico es una especialidad mdica bsica, perteneciente al grupo de las que se denominan comnmente medios de diagnstico y, como todas ellas, resulta indispensable en la actualidad. En cuanto a la asistencia mdica, los exmenes de laboratorio tienen como objetivos: 1. Ayudar a confirmar o descartar un diagnstico. 2. Establecer un pronstico. 3. Controlar la evolucin de la enfermedad y los re- sultados del tratamiento. 4. Detectar complicaciones. 5. Colaborar con estudios epidemiolgicos y de grupos de riesgo. 6. Constituir una parte esencial de los protocolos de investigacin cientfica y de los ensayos clnicos para la introduccin de nuevos medicamentos. El valor diagnstico de la mayora de las investi- gaciones de laboratorio est limitado porque, aun- que refleja cambios en la funcin de los rganos y de los sistemas, la mayora de estos cambios son inespecficos. Por lo tanto, si bien estas investigaciones detectan la presencia de una alteracin patolgica, a menudo no identifican la enfermedad concreta. Es de- cir, dirigen la atencin del mdico hacia un diagnsti- co particular (incluso en el caso de que los resultados sean considerados normales), o permiten excluirlo con una razonable confiabilidad; pero no pueden emplearse como sustitutos del interrogatorio ni del examen fsi- co, sino como complemento de estos. La interpretacin de los resultados de los anlisis de laboratorio depende sobre todo de su sensibilidad, su especificidad nosogr- fica y su valor predictivo (estos conceptos sern ex- puestos con mayor profundidad en otra seccin de este libro). El perfil de trabajo del laboratorio clnico se fue conformando desde finales del siglo XIX y no permane- ci ajeno al impetuoso desarrollo que experimentaron las ciencias mdicas en la segunda mitad del siglo XX. Durante ese tiempo se ha acumulado un vasto caudal de experiencia en el estudio de las alteraciones humorales, que tienen lugar durante la evolucin de una enfermedad o como consecuencia de un tratamiento. Esto conllev a una demanda creciente de pruebas para el diagnstico, que tuvo que ser enfrentada por los pro- fesionales del laboratorio, quienes respondieron, a su vez, con una oferta que super la demanda y, al mismo PPPPPARARARARARTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDADESADESADESADESADES PRINCIPIOS BSICOS DEL TRABAJO EN EL LABORATORIO CLNICO DrDrDrDrDr. Jor. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Pareras RESUMEN Laboratorio Clnico es una especialidad que resulta indispensable en la medicina actual. En este captulo se definen sus objetivos y funciones, en lo que se refiere a la asistencia mdica; se seala la compleja situacin a que se enfrenta en la actualidad, motivada entre otros factores por la creciente introduccin de nueva tecnologa y el aumento de la demanda, y se ofrecen algunas propuestas para el uso racional de este recurso. Asimismo, se presenta la variedad de exmenes que se realizan en el laboratorio clnico, el personal que trabaja en l y las instalaciones de que consta.Tambin se dedica un espacio a los materiales y reactivos, as como a las perspectivas que abri al trabajo de los laboratorios mdicos la introduccin de la computacin. 14. 44444 Parte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. Generalidades44444 tiempo, la hizo aumentar, lo que origin una espiral vi- ciosa con la cual se cre una situacin muy compleja, que puede resumirse de la manera siguiente: 1. Incremento considerable en la variedad de anlisis que se realiza en los laboratorios, algunos de los cuales duplican la informacin brindada por otros, sin aportar nuevos datos. 2. Incremento progresivo de la cantidad de investiga- ciones que se indica, motivada por la masificacin de los servicios de salud, el mercantilismo de la medicina, los estudios de poblaciones (screening) y las exigencias de los sistemas de seguros mdi- cos en muchos pases, entre otras causas. En va- rios pases de nuestro continente, este aumento es del orden de aproximadamente el 15 % en el lti- mo quinquenio del siglo XX. 3. El propio progreso cientfico-tcnico (el desarrollo de nuevas tcnicas de diagnstico rpido y la difu- sin y perfeccionamiento de los equipos automati- zados, por ejemplo) ha estimulado el desarrollo de una mentalidad que lleva a los profesionales de la medicina a realizar determinadas investigaciones y procedimientos, no porque sean necesarias, sino porque son posibles. 4. El trabajo del laboratorio se ha hecho en pocos aos tan complejo y la cantidad de informacin que brin- da es tan considerable, que muchos profesionales no han tenido tiempo de adaptarse a esos cambios y de asimilar esa informacin. 5. Ha tenido lugar una transformacin epistemolgica en la enseanza de la medicina en las ltimas dca- das: por una parte, los programas no enfatizan el uso correcto de los medios de diagnstico ni estimulan, en los futuros mdicos, el desarrollo de una mentali- dadquepermitaobtenerlosmximosbeneficiospara los enfermos con el menor costo posible para la so- ciedad; por otra parte, el propio personal de los labo- ratorios suele estar poco preparado en cuanto a la gestin de calidad que le permita lograr resultados de excelencia. Adems, a menudo este personal ca- rece de una formacin que le permita entablar un dilogo efectivo con los mdicos de asistencia. 6. Existe un reclamo creciente de que los laboratorios clnicos utilicen sus recursos de manera efectiva y se desempeen con calidad ejemplar, al tiempo que se hace evidente la necesidad de un uso racio- nal de este importante recurso. Es decir, al alborear el siglo XXI nos encontramos ante varias antinomias y una situacin muy compleja, que es importante resolver de manera interdisciplinaria, para promover el uso racional del laboratorio clnico. A continuacin se ofrecen algunas sugerencias para el logro de este objetivo: 1. Precisar, de manera adecuada, las limitaciones y la utilidad clnica de las investigaciones que se reali- zan en el laboratorio. 2. Promover la eliminacin de las pruebas que dupli- can informacin. 3. Fijar plazos lgicos de realizacin de exmenes evo- lutivos. 4. Elaborar protocolos apropiados, de conjunto con los mdicos de asistencia, tanto para la prctica diaria como para la investigacin y definir las cir- cunstancias en que sern empleados. 5. Hacer nfasis en los estudios de costo-beneficio y costo-efectividad y trazar una adecuada poltica orientada a la disminucin de los costos sin perjudi- car por ello la atencin al paciente. 6. Reducir la solicitud de urgencias al mnimo indis- pensable. 7. Prestar especial atencin a las etapas preanaltica y posanaltica. 8. Identificar los problemas que entorpecen el flujo de trabajo del laboratorio y establecer medidas para su solucin. 9. Evaluar de forma crtica las necesidades actuales y las perspectivas de desarrollo del laboratorio, an- tes de introducir nuevos exmenes y nuevas tec- nologas. 10. Educar al personal para los cambios que deben introducirse. 11. Los profesionales del laboratorio deben fomentar un sistema de manejo de la calidad total, acorde con las crecientes expectativas, tanto explcitas como implcitas, actuales y futuras. EXMENES QUE SE REALIZAN EN ELLABORATORIO CLNICO En la actualidad, la variedad de los exmenes que realiza el laboratorio clnico es considerable; sin em- bargo, no todos los laboratorios pueden realizar esta amplia gama de investigaciones, como tampoco todas las instituciones mdicas de un pas, incluidas las ms especializadas, ofrecen todos los servicios. Cada pas establece, de acuerdo con su propia poltica de salud, las investigaciones que se realizan en los laboratorios de la red de salud pblica, en los distintos niveles de asistencia (primario, secundario y terciario). En cuanto al sector privado, en los pases en que existe, este aspecto por lo general es controlado mediante la acreditacin de los laboratorios de este sector, por las 15. Captulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnico 5555555555 asociaciones mdicas nacionales, en coordinacin con los organismos gubernamentales que regulan la acti- vidad sanitaria. En principio, antes de incorporar la determinacin de algn analito a las investigaciones que se realizan en un laboratorio, es importante adquirir toda la infor- macin bsica disponible acerca de su fisiologa, su fisiopatologa y su importancia clnica. Ello incluye as- pectos tales como su estructura, origen, causas fisiol- gicas y patolgicas de su aumento o disminucin; sensibilidad y especificidad nosogrficas; intervalos de referencia, nivel de cambio significativo desde el punto de vista clnico y su valor diagnstico o pronstico. Adems, es preciso conocer las caractersticas de los mtodos de anlisis, las limitaciones de estos, las posi- bles interferencias, la preparacin del paciente y, por ltimo, realizar los clculos de costo-beneficio de su introduccin. De manera general, los exmenes de laboratorio se pueden agrupar en: 1. Qumica sangunea: incluye pruebas para el estudio del metabolismo de los carbohidratos, las prote- nas, los lpidos, el agua y los electrlitos y el equili- brio cido-bsico; enzimas sricas, productos intermedios o finales del metabolismo, oligoele- mentos, hormonas y niveles de medicamentos en sangre, entre otros. 2. Hematologa: incluye un grupo de exmenes de- nominados bsicos o habituales (hemoglobina, hematcrito, recuentos de clulas de la sangre, examen de la extensin coloreada de sangre perifrica, clculo de las constantes corpusculares, velocidad de sedimentacin globular) y pruebas ms especializadas, como los estudios de anemias hemolticas y nutricionales, el examen de las exten- siones coloreadas de mdula sea (medulograma), las coloraciones citoqumicas y algunos estudios realizados con el empleo de radionclidos, sondas moleculares o microscopia electrnica. 3. Estudios de la hemostasia: agrupan a todas las prue- bas que permiten explorar los mecanismos de la coagulacin sangunea, la fibrinlisis y la actividad de los trombocitos. 4. Inmunologa: incluye una amplia gama de pruebas para el estudio de la autoinmunidad, las inmu- nodeficiencias, el tipaje para trasplantes y otras. 5. Examen qumico y citolgico de la orina, del lqui- do cefalorraqudeo, del lquido amnitico o sino- vial, del seminal, de la saliva, y de exudados y trasudados. 6. Biologa molecular: de introduccin reciente en el laboratorio clnico, se emplean las sondas de ADN para el estudio de enfermedades infecciosas, neoplsicas y de origen gentico, as como para sus- tituir cada vez ms los mtodos clsicos de estudio del sistema inmunolgico. El ADN disponible para una reaccin, es ampliado por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que redunda en diagnsticos ms rpidos y especficos y abre posi- bilidades insospechadas unos pocos aos atrs. 7. En Cuba, los laboratorios del nivel primario de aten- cin mdica realizan examen parasitolgico de heces fecales, as como examen directo de esputo, para la bsqueda de bacilos cido-alcohol resistentes (como parte del Programa Nacional de Control de Tuberculosis). En los dems niveles, estas inves- tigaciones, as como todos los dems exmenes parasitolgicos, microbiolgicos y serolgicos, son realizados por los laboratorios de microbiologa, que constituyen una especialidad diferente. En la mayora de los pases del continente americano, todas estas investigaciones forman parte del con- tenido de trabajo de los laboratorios clnicos, al igual que los exmenes citolgicos. PERSONALDELLABORATORIO CLNICO El recurso ms importante de cualquier actividad humana,eselpropiohombre; enellaboratorioclnicono constituye una excepcin. La composicin, el grado de instruccin y las responsabilidades del personal de los laboratorios, varan de un pas a otro e, incluso, dentro de un mismo pas. Hace algunos aos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) intent introducir un orden enladenominacinquerecibenlosmiembrosdelequipo de un laboratorio, de acuerdo con su categora y atribu- ciones. Aunque este orden no ha sido aceptado en todos los pases, es una gua til para clasificar el personal: 1. Mdicos especialistas en Laboratorio Clnico: al fi- nalizar la carrera de medicina, realizan estudios de posgrado con una duracin variable, de acuerdo con el pas (siempre tres aos o ms). En algunos pases, como Cuba, esta etapa de formacin reci- be el nombre de Residencia. Al finalizarla, los m- dicos poseen un perfil muy amplio, que les permite dominar casi cualquier aspecto de la actividad del laboratorio. En algunos pases, este especialista es llamado patlogo clnico. 2. Licenciado en Bioqumica: esta carrera capacita a sus egresados para realizar funciones asistenciales, docentes, administrativas y cientficas que incluyen distintas reas de actividad dentro del laboratorio, en lo fundamental, la de qumica clnica y todo lo relacionado con el manejo de la calidad. Algunas de 16. 66666 Parte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. Generalidades66666 estas actividades pueden requerir estudios de posgrado. En varios pases tambin se incluyen en estegrupo:loslicenciadosenBiologa,enQumicay en Farmacia. En Mxico, por ejemplo, existe el per- fil llamado qumico-farmacutico-bilogo (QFB) y en Espaa el de farmacutico analista. 3. Especialistas en Tecnologa de la Salud: poseen una formacin universitaria, al igual que los anteriores, que les capacita para realizar casi todas las activi- dades del laboratorio, excepto las de ndole mdi- ca. En algunos pases se les denomina tecnlogos mdicos o tecnlogos de laboratorio. 4. Tcnicos de laboratorio clnico: poseen nivel de es- colaridad medio superior (bachiller) y se forman en un instituto de enseanza tcnica (a veces de- pendiente de una Universidad). Este personal rea- liza la mayor parte del trabajo de los laboratorios clnicos. 5. Auxiliares tcnicos: poseen un nivel escolar de se- cundaria bsica y reciben un adiestramiento en ser- vicios de no menos de un ao. Pueden realizar tareas menos complejas en el laboratorio, bajo la supervisin del tecnlogo. En algunos pases, se in- cluyen en este grupo los llamados flebotomistas, cuya principal funcin es la obtencin de las mues- tras de sangre. 6. Auxiliares de laboratorio: con un nivel de ensean- za primaria y un adiestramiento breve, pueden rea- lizar funciones sencillas de apoyo (preparacin de muestras, limpieza y preparacin del material, en- tre otros). INSTALACIONES DELLABORATORIO CLNICO El local en el que se realizan las investigaciones de laboratorio debe reunir determinadas condiciones fsicas que respondan a las necesidades de trabajo actuales del departamento y permitan determinada fle- xibilidad para adaptarse a los cambios tecnolgicos en un futuro previsible. Para ello se deben tener en cuenta las necesidades y las perspectivas de la insti- tucin (o instituciones) de salud a la(s) que brinda sus servicios el laboratorio; en otras palabras, resulta con- veniente considerarlo como un ambiente dinmico. Para el diseo de un laboratorio clnico se deben valorar los factores siguientes: 1. Necesidades que dependen del flujo de trabajo (can- tidad y variedad de anlisis electivos o de urgencia, cantidad de personal, flujo de muestras, entre otras). 2. Necesidades que dependen del tipo y cantidad de equipos, automatizacin, informatizacin, estacio- nes de trabajo (work-stations). 3. Necesidades de locales auxiliares, de tipo adminis- trativo (oficinas), docente (aulas), para la limpieza y esterilizacin de materiales, para el almacena- miento (que incluya refrigeracin), sala de espe- ra, para la toma de muestras y otras facilidades para el personal (servicios sanitarios, taquillas, duchas, cuarto de descanso para el personal de guardia, etc.). 4. Necesidad de reas con caractersticas especia- les (rea estril, rea para trabajo con istopos ra- diactivos). Esto indica que no existe un proyecto nico de di- seo de un laboratorio clnico, que pueda ser aplicado de manera universal. En todos los casos, el diseo debe ser realizado por el arquitecto responsable, con la asesora del especialista en laboratorio clnico, que presentar su propuesta al inversionista principal. El proyecto debe incluir: 1. Planificacin del rea total, con espacio suficiente (incluida la perspectiva de crecimiento futuro). 2. Secciones de trabajo: en la actualidad predomina el concepto de mdulos mviles, que permiten flexi- bilidad para adaptarse a los cambios tecnolgicos y al flujo de trabajo. 3. Paredes, pisos y techos: de color claro y sin brillo, cubiertos de un material que permita una fcil lim- pieza (en el caso de los pisos, el linleo es una buena opcin). En muchas ocasiones es importante la cli- matizacin del local, as como el aislamiento acs- tico. La iluminacin juega un papel primordial. 4. Instalaciones auxiliares y reas especiales (men- cionadas antes). Debe procurarse que estas ltimas se ubiquen al final del laboratorio, para evitar el trnsito de personal ajeno a las funciones que se realizan en ellas. 5. Las necesidades de electricidad, agua, gases o va- co, as como de servicios telefnicos y terminales de computadoras, deben ser previstas tambin. 6. Campanas de extraccin, para el manejo de sus- tancias que liberan gases txicos. 7. La disposicin de desechos debe estar prevista den- tro de las caractersticas constructivas (sobre es- tos dos ltimos temas, se trata en el captulo acer- ca de la Bioseguridad en el laboratorio clnico). 17. Captulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnico 7777777777 CRISTALERA, REACTIVOSYEQUIPOS CRISTALERA Durante dcadas, la totalidad de los tubos de en- sayo o de cultivo, las pipetas, los embudos y los fras- cos para medir o para contener (figura 1.1), se fabricaron de vidrio, lo que hizo que se les diera el nombre genrico de cristalera. No siempre el vidrio con el que estaban elaborados era inerte, lo cual pro- vocaba frecuentes interacciones con su contenido; pero su inconveniente fundamental era su fragilidad al chocar y el coeficiente de expansin al ser someti- do a la accin de las altas temperaturas, lo cual tam- bin provocaba su rotura. Esta ltima condicin se resolvi con el cristal de boro-silicato, de alta resis- tencia trmica. Enlaactualidad,losutensilios devidriohansidosus- tituidos casi todos por similares de plstico (sobre todo polietilenoypolipropileno),conaltogradoderesistencia a la accin de los cidos y lcalis. Sin embargo, su resis- tencia trmica es menor que la del cristal de boro-silicato y oscila entre 80 C como lmite, para el polietileno de baja densidad y 120 C para el de alta densidad, algo superiorparaelpolipropileno.Elpolicarbonatoposeeuna resistencia superior a las temperaturas elevadas (hasta 160 C), pero es ms vulnerable a la accin de los lcalis y de los cidos fuertes. Por su parte, el tefln tiene pro- piedades de resistencia a la corrosin que le hacen superior al polietileno y al polipropileno y resiste tempe- raturas superiores a 200 C. Adems, es casi inerte y su superficie es impermeable. Estas caractersticas hacen que se le emplee con frecuencia para los sistemas de tuberas de los equipos automatizados. Muchos de estos utensilios plsticos son desecha- bles (los tubos para colectar las muestras de sangre, las puntas de las pipetas de pistn y otros). Los que son reutilizables requieren un tratamiento cuidadoso que garantice que han quedado libres de cualquier sus- tancia contaminante. El tubo, pipeta o recipiente plstico que se va a reutilizar, no solo debe parecer limpio, sino que tiene que estar muy limpio. En caso de dudas, es preferible desecharlo. La limpieza de los recipientes y de otros artculos de vidrio, casi siempre se realiza con algn detergente in- dustrial (previo enjuague con abundante agua corriente, paraeliminarsucontenido).Despusdeltratamientocon detergente, se dan varios pases por agua desmineralizada y, en caso de necesidad, se tratan con cido (ntrico o clorhdrico) o con solucin de bicromato de potasio y cido sulfrico. El secado se efecta en una estufa, a 90 C, durante una hora. Para el material plstico, se recomienda usar detergentes ligeramente alcalinos o neutros, no-inicos y realizar un cuidadoso enjuague con agua desmineralizada. Pueden secarse bajo una corriente de aire. En ambos casos se han empleado con xito m- quinas para el lavado y secado automticos y, en el caso de utensilios plsticos, baos ultrasnicos. Existen muchos catlogos de fabricantes, que de- ben ser consultados cuando se va a escoger el material que se va a emplear en el laboratorio clnico. REACTIVOS Los reactivos son soluciones de sustancias qumicas puras, o compuestos biolgicos especficos (enzimas, antgenos, anticuerpos), o una mezcla de ambos, que se aaden a la muestra para producir una reaccin capaz de determinar en ella una modificacin tal que genere una seal medible. Muchas de estas soluciones pueden prepararse en el laboratorio, pero la mayor parte de las que se usan en la actualidad son producidas de forma industrial por casas fabricantes especializadas, que las comercializan en forma de juegos de reactivos, presentados en estuches, por lo general con un nivel de calidad muy confiable. A menudo, los fabricantes no comunican ciertos de- talles acerca de la composicin de los reactivos conteni- dos en el estuche; pero existe un mnimo de informacin Figura 1.1 Algunos utensilios de vidrio y plstico empleados en el laboratorio mdico (cristalera). 18. 88888 Parte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. Generalidades88888 que debe estar incluido en este estuche y que compren- de la descripcin tanto de solventes como de solutos (in- cluso la frmula molecular), la concentracin de los solutos, las interferencias que pueden afectar su capaci- dad de reaccin, las caractersticas de conservacin, el nmero de lote y la fecha de vencimiento, as como los smbolos de riesgo (vase la seccin de bioseguridad en el laboratorio clnico). La informacin se completa con la descripcin de la tcnica. El almacenamiento de los reactivos debe hacerse siguiendo las instrucciones del fabricante. De modo muy general, los que se conservan a temperatura ambiente (de 20 a 25 C) requieren un lugar fresco, seco, venti- lado y no expuesto a la luz. En nuestro pas, donde la temperatura ambiente suele exceder los 30 C en loca- les no climatizados, la conservacin de algunos reactivos puede crear un conflicto. En este sentido, la situacin de los que se conservan en refrigeracin (es decir, de 0 a 4 C) plantea menos dificultades. Recuerde siem- pre que la mesa de trabajo y la campana de extraccin, no son lugares adecuados para almacenar reactivos. A menudo, un reactivo liofilizado se conserva a tem- peratura ambiente hasta que se reconstituye y despus se debe refrigerar o congelar. En este caso particular, es preciso tener en cuenta el plazo de vencimiento, que cambia despus de la reconstitucin. Es muy importante estar atentos a los cambios en el aspecto fsico (cambio de coloracin, aparicin de turbidez, formacin de un precipitado), que suelen ser signos de deterioro: un pro- grama del manejo total de la calidad, debe incluir el con- trol de la calidad de los reactivos empleados. La programacin del suministro de reactivos es todo un arte que se domina con experiencia y sentido co- mn. Aunque el jefe del departamento delegue en otro profesional (por lo general, un bioqumico o tecnlogo), ello no lo exime de mantener una supervisin constan- te de esta actividad. La cantidad de un reactivo en exis- tencia en el almacn, debe oscilar entre un mnimo que no permita que se agote antes de la llegada de la si- guiente remesa y un mximo por encima del cual no se debe pasar para evitar su posible vencimiento, con el consiguiente perjuicio econmico. EQUIPOS Los equipos que se emplean en los laboratorios clnicos, muestran un grado cada vez mayor de complejidad y sofisticacin en su diseo, pero su ma- nejo es sencillo para un operador calificado. Existen instrumentos para cubrir todas las necesidades de los laboratorios, a todos los niveles de la red sanitaria; corresponde al profesional responsable evaluar sus necesidades especficas (actuales y perspectivas), mediante un estudio serio y detallado, antes de proce- der a solicitar la compra de un determinado equipo. Cada laboratorio tiene necesidades especficas, de acuerdo con la variedad y la cantidad de anlisis que realiza; por ello, los criterios de seleccin de un determi- nado equipo, varan de manera considerable. Sin embar- go, existen lineamientos generales que pueden aplicarse a todos los laboratorios y que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones en este sentido. Para realizar la valoracin inicial, es necesario in- formarse bien sobre las caractersticas tcnicas y de seguridad de los distintos equipos disponibles en el mer- cado, as como de su costo inicial y de mantenimiento, el consumo de reactivos y de material gastable. Tambin debe tenerse en consideracin el apoyo tcnico ofrecido por el fabricante para la instalacin del equipo, manteni- miento preventivo y su reparacin, entrenamiento del operador y garanta de suministros. Una vez que se dis- ponga de toda la informacin requerida, debe realizarse la seleccin de acuerdo con los criterios siguientes: 1. Costo-efectividad: la inversin debe estar justifi- cada por la utilidad que reporta la adquisicin del equipo y debe ser compatible con el presupuesto del que se dispone. 2. Seguridad: el equipo debe cumplir los requisitos de seguridad establecidos y, en caso de que pro- duzca desechos peligrosos, debe estar prevista la forma de eliminarlos. 3. Ajuste a las necesidades: la capacidad de trabajo del equipo debe corresponderse con la carga de trabajo del laboratorio y con los requerimientos especficos de este (flexibilidad del software, interfase con otras computadoras, variedad de pruebas, capacidad de introducir urgencias, mtodo de identificacin de la muestra y volumen de esta, precisin, procedimien- tos en secuencia o en paralelo). 4. Grado de entrenamiento del personal operador y consumo del tiempo de trabajo por parte de este personal. 5. Requerimientos de espacio, temperatura, humedad, luz, suministro de agua, electricidad, vaco y gases. 6. Consumo de reactivos, calibradores, soluciones de limpieza, electrodos y material desechable. 7. Respuesta de servicio del fabricante: tiempo para acu- dirallamadasydisponibilidaddesuministrosenplaza. Antes de tomar la decisin definitiva, es conve- niente estudiar la posibilidad de que el equipo pue- daestarsometidoaunperododepruebaenellaboratorio para evaluar su funcin antes de adquirlo. Este proceso incluye la verificacin de las especificaciones del fabri- cante, la facilidad de operacin y de mantenimiento 19. Captulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnicoCaptulo 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnico 9999999999 preventivo, la compatibilidad con el ambiente, las caractersticas de sus funciones y los controles de calidad. En el caso de los grandes analizadores auto- mticos, el costo de esta fase de prueba puede ser muy elevado, tanto para el fabricante como para el cliente, por lo que puede ser preciso analizar distintas variantes. Los aspectos tcnicos de los equipos de laborato- rio (principios de construccin y de funcionamiento) se estudian en otros captulos de este libro. APLICACIONES DE LACOMPUTACIN EN ELLABORATORIO CLNICO En el laboratorio clnico moderno resulta impres- cindible la introduccin de la computacin como parte esencial del proceso de automatizacin del trabajo (sis- tema de informatizacin del laboratorio). Las funcio- nes que permite realizar dentro de este sistema de trabajo, se pueden resumir como sigue: 1. Entrada de solicitudes de anlisis, a travs de ter- minales en la recepcin del laboratorio, o en las salas de hospitalizacin. 2. Confeccin de listas de trabajo por secciones o por puestos de trabajo. 3. Registro de los resultados. 4. Envo directo de resultados al archivo central o a las salas de hospitalizacin, segn sea el caso. 5. Clculos del control interno de la calidad y registro de los resultados de este. 6. Inventarios e informes estadsticos y administrativos. 7. Interconexin de equipos automatizados (los equi- pos entre s). 8. Conexin a distancia con los laboratorios satlites. 9. Interpretacin de los resultados (sistema experto). Todas estas funciones pueden ser realizadas por sistema off-line o mejor an, de tipo on-line. En el primer caso, los datos se introducen de forma manual entre una y otra fase del proceso y, por lo tanto, la rapidez del sistema es mucho menor y las posibilidades de introducir errores son mucho mayores que en el segundo caso. En el de tipo on-line existe interconexin interna entre todos los elementos del sistema, por lo que la intervencin humana en el proceso es mnima. Una cuestin importante por aclarar es si resulta ms conveniente la compra de un sistema de direccin computarizada para la automatizacin del trabajo del la- boratorio o si es elaborado por los miembros del equipo que posean una calificacin adecuada para ello. Para esta segunda opcin se requiere capacitar y especializar en operaciones complejas a ese personal, se corre el riesgo de fallas y los costos no son predecibles con facilidad. Adems, la necesidad de actualizar, de ma- nera peridica, el programa para adecuarlo a la situa- cin cambiante del laboratorio, obliga a mantener un personal que puede resultar excesivo y que, en una parte apreciable del tiempo, carece de un contenido de trabajo que justifique su presencia. Otro argumento ad- verso a este personal es su posible traslado hacia otra institucin, lo cual crea un conflicto que puede ser in- salvable. Por todo lo antes expuesto, a largo plazo re- sulta ms barato y eficiente encargar la confeccin del sistema a una casa comercial especializada en este tipo de actividades, y contratar, a su vez, el entrenamiento de los operadores, as como el mantenimiento y la ac- tualizacin peridica del sistema. En cuanto a la secuencia de introduccin, algunos especialistas recomiendan que se realice por etapas, mientras que otros son partidarios de la introduccin en bloque. En realidad, la decisin en cada caso debe tomarse de acuerdo con las caractersticas especficas del laboratorio, sus perspectivas de desarrollo a media- no plazo y sus posibilidades econmicas. Junto con la introduccin de la computacin en el laboratorio, ha tenido lugar la automatizacin cada vez mayor de los procesos que se llevan a cabo, lo cual ha trado aparejado un incremento apreciable de la efi- ciencia y una mejora en la calidad de los resultados (en otra seccin de este libro se aborda este tema en detalles). En los ltimos aos del siglo XX, comenz la introduccin de la robtica, con la finalidad de cumplir tareas repetitivas y consumidoras de tiempo, como la preparacin de muestras. Muchos equipos automati- zados tienen incorporados robots de tipo cartesiano o cilndrico, para dispensar los reactivos y las muestras (los cartesianos, son brazos que realizan movimientos en los tres planos del espacio; los cilndricos, adems de realizar estos movimientos, giran sobre un eje). En la actualidad se disean sistemas robotizados de trans- porte y distribucin de muestras, lo cual acelera los procesos del laboratorio y disminuye los riesgos de con- taminacin para el personal. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Mayne PD. Clinical Chemistry in Diagnosis and Treatment. 6th ed. Little, Boston: Brown & Co, 1995. Mc Clatchey KD. Clinical Laboratory Medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1994. Noe DA, Rock RC. Laboratory Medicine: Selection and Inter- pretation of Clinical Laboratory Studies. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. SacherR,McPhersonRA.WidmannsClinicalInterpretationof LaboratoryTests.10th ed.Philadelphia:FA.DavisCo.,1991. 20. CONTENIDO Introduccin/11 Factores que dependen del paciente/ 12 Factores no susceptibles de modificacin/ 12 Factores susceptibles de modificacin/ 12 Factores que dependen del personal de salud/ 13 Obtencin de muestras de sangre/ 13 Momento para tomar la muestra de sangre/ 13 Obtencin de sangre venosa. Causas de error/ 13 Obtencin de sangre capilar. Causas de error/ 14 Obtencin de sangre arterial. Causas de error/ 14 Conservacin de muestras de sangre. Empleo de anticoagulantes/ 15 Muestras de orina y de otros lquidos biolgicos/ 15 Solicitud de los anlisis/ 16 Bibliografa recomendada/ 17 21. INTRODUCCIN Como se expresa en el captulo anterior, el objeti- vo de cualquier procedimiento para el diagnstico mdico es ofrecer resultados con un nivel de seguri- dad y confiabilidad tal, que le permitan al mdico de asistencia establecer conclusiones acertadas y tomar las decisiones ms apropiadas. La calidad de los m- todos analticos empleados juega un papel decisivo, pero no puede olvidarse que de la preparacin del pa- ciente, la confeccin de la solicitud de anlisis y los cuidados para la obtencin de las muestras, depende tambin la calidad de los resultados. Estos factores componen lo que se llama fase preanaltica. La aten- cin que el mdico de asistencia y el personal del la- boratorio concedan a esta fase, determinar en gran medida, la calidad de los resultados que se van a ob- tener, porque ningn resultado puede ser mejor que la muestra de la cual se obtuvo. Ante todo, el mdico que indica una determinacin debe conocer el valor real y las limitaciones de esta, para el establecimiento de un diagnstico o de un pro- nstico. Asimismo, tambin deben tenerse en cuenta los resultados de las pruebas efectuadas con anteriori- dad, ya que el estudio comparativo puede ser de gran utilidad. Debe evitarse la indicacin de investigaciones innecesarias, que ocasionan gastos intiles y molestias, y pueden constituir un factor de confusin en el momen- to de evaluar los resultados. Es frecuente, por desgracia, lasolicituddeverdaderaslistasde12o15investigaciones para el estudio, por ejemplo, de un paciente con snto- mas y signos de hepatitis viral, para cuyo diagnstico sera suficiente con la determinacin de niveles sangu- neos de alanino-aminotransferasa, marcadores de los virus A, B y C y, a lo sumo, bilirrubinemia (si presenta ctero) y fosfatasa alcalina en suero. Nunca se insistir lo suficiente en que no se puede indicar un examen, solo porque sea posible realizarlo, sino porque es necesario para el paciente: esto debe constituir una norma de conducta. Por ltimo, no debe subestimarse la impor- tancia de la correcta confeccin de la solicitud de anlisis, que debe contener la informacin necesaria para el laboratorio, adems de los datos de identifica- cin del paciente, escritos con letra legible, para evi- tar confusiones. No representa un gasto considerable de tiempo resear en la solicitud, al menos, el diag- nstico presuntivo o algn dato de inters, formulado de forma breve (por ejemplo: sndrome febril de 20 das de evolucin, sin signos de localizacin). Porotraparte,lacalidadenlarecoleccindelamues- tra y en su conservacin, las condiciones de transporte y tratamiento, el tiempo transcurrido entre el momento de la recoleccin y la realizacin del anlisis, son factores PPPPPARARARARARTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDADESADESADESADESADES FASE PREANALTICA DrDrDrDrDr. Jor. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Pareras RESUMEN Se denomina fase preanaltica a la etapa previa a la realizacin de un anlisis de laboratorio. Esta etapa incluye la preparacin del paciente, la confeccin de la solicitud de anlisis y los cuidados para la obtencin de las muestras. La atencin que el mdico de asistencia y el personal del laboratorio concedan a esta fase determinar, en gran medida, la calidad de los resultados que se van a obtener. En este captulo se estudian los factores que inciden durante esta fase, la influencia que estos pueden tener en la calidad de los resultados y las prcticas clnicas y de laboratorio para optimizarla. Se hace especial nfasis en las interferencias producidas por factores que dependen del paciente, del personal de salud o de ambos. 22. 1212121212 Parte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. Generalidades1212121212 que dependen a menudo (pero no siempre!) del propio personal del laboratorio. En cambio, el factor de la fase preanaltica que con mayor frecuencia afecta la exacti- tud de los resultados y, por ende, su utilidad clnica, es la presencia de interferencias en la muestra, debidas a fac- tores que dependen del paciente, susceptibles o no de ser controladas por el facultativo que lo atiende, pero que siempre deben ser tenidas en cuenta por este, en el momento de interpretar los resultados. FACTORES QUE DEPENDEN DELPACIENTE Los factores que pueden influir en los resultados y que dependen del paciente, pueden ser modificables o no, por el propio paciente, el mdico o el personal del laboratorio; sin embargo, siempre deben ser tenidos en cuenta por el facultativo que solicita la investigacin y por el personal del laboratorio (si se le comunica su exis- tencia). A continuacin, se exponen estos factores. FACTORES NO SUSCEPTIBLES DE MODIFICACIN La edad, el sexo y la raza del paciente pueden in- fluir de manera importante en la interpretacin de los resultados obtenidos. As, por ejemplo, la actividad de la fosfatasa alcalina y los valores de las inmuno- globulinas en suero, sern muy distintos en el nio y en el adulto; los niveles de hemoglobina, hierro srico y algunas hormonas, difieren en el hombre y la mujer; la anemia por eritrocitos falciformes se observa en indi- viduos de ascendencia negroide, mientras que deter- minadas enfermedades metablicas hereditarias son mucho ms frecuentes en los hebreos. Por otra parte, el embarazo y la fase del ciclo menstrual pueden de- terminar variaciones importantes en el comportamien- to de algunos parmetros. FACTORES SUSCEPTIBLES DE MODIFICACIN El ejercicio fsico intenso y la tensin mental, pue- den afectar los niveles de muchos componentes de la sangre. As, por ejemplo, la simple flexin excesiva del antebrazo poco antes de la puncin venosa (piense en un individuo que para llegar al laboratorio tuvo que ha- cer un viaje largo, de pie en un mnibus repleto), modi- fica los valores de potasio, glucosa, protenas o lactato- deshidrogenasa, mientras que los largos perodos de excesiva tensin mental (estrs) pueden afectar los niveles sricos de glucosa y colesterol, as como la frmula leucocitaria. Ambos factores favorecen la ele- vacin del cortisol y la renina plasmtica. El ayuno es imprescindible para la realizacin de muchas pruebas de laboratorio. Las muestras de san- gre deben ser tomadas temprano en la maana, des- pus de un ayuno de aproximadamente 12 horas. En el caso de la determinacin de triglicridos, es muy im- portante, incluso, que la ltima comida del da anterior haya sido exenta de grasas. La determinacin de los niveles de glicemia, as como de algunas hormonas, se afecta de manera significativa en el caso de una inges- tin reciente de alimentos. Adems, la presencia de quilomicrones en el suero, determina una turbidez que interfiere con algunas mediciones. Muchas pruebas especficas requieren determina- das limitaciones dietticas en los das previos a su reali- zacin, mientras que otras, por el contrario, exigen la ingestin de algunos alimentos durante ese tiempo. Por todo ello, es importante asesorarse con el especialista en laboratorio clnico en caso de duda, e informar al pa- ciente, de manera adecuada (o a sus familiares, en el caso de nios o de pacientes discapacitados mentales), con la suficiente antelacin y asegurarse de que este ha comprendido las instrucciones y de que las cumple. La ingestin de medicamentos influye en grado sumo en los resultados de muchas investigaciones de laboratorio, tanto por sus efectos en la regulacin metablica como por las posibles interferencias en los mtodos de anlisis. A pesar de que la informacin acerca de estas posibles interferencias es responsabi- lidad del fabricante de los estuches de reactivos o de los equipos en que se realizan las determinaciones, a menudo esa informacin resulta insuficiente, pues no especifica hasta qu punto la interferencia es signifi- cativa. La lista de estos efectos es bastante larga e imposible de ser memorizada, por lo que en aos recien- tes se han escrito manuales acerca del tema, con el objetivo de que el mdico de asistencia los tenga al alcance de la mano y pueda consultarlos cada vez que sea necesario. En muchos casos no es posible interrum- pir el tratamiento para realizar los anlisis, pero puede suceder que no exista otra alternativa y ello debe ser decidido de manera casustica. De cualquier forma, es imprescindible un adecuado interrogatorio al paciente, pues l mismo puede estar automedicndose (drogas antiinflamatorias no esteroideas [AINE] o anticoncep- tivos orales, por solo citar dos ejemplos) o siguiendo un tratamiento impuesto por otro facultativo. La ingestin de bebidas alcohlicas (etanol) produ- ce cambios en algunos parmetros, en dependencia de 23. Captulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanaltica 13131313131313131313 la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido. El au- mento de la actividad de las enzimas hepticas, en es- pecial la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), es un buen ejemplo. La ingestin reciente de alcohol puede ser causa de una hipoglicemia y la ingestin crnica, de una hipertrigliceridemia. Debe advertirse al paciente que, en la maana en que se le realicen los anlisis, no fume hasta que no se haya realizado la toma de las muestras, ya que ello puede afectar tambin algunos parmetros, como la glucosa y la amilasa. El hbito de fumar disminuye los valores de HDL-colesterol y los niveles de teofilina en la sangre de los pacientes que ingieren esta droga (por aumento de la excrecin). La posicin del paciente en el momento de la ex- traccin de sangre puede determinar modificaciones importantes de los resultados. La posicin erecta du- rante la toma de la muestra es inadecuada y debe proscribirse. Sin embargo, los valores de algunos parmetros pueden mostrar diferencias incluso en- tre muestras obtenidas con el paciente en posicin sen- tada, en decbito, o al pasar de esta posicin a la pri- mera de forma brusca, despus de permanecer acos- tado por un intervalo prolongado. Por ltimo, algunos procedimientos clnicos (pal- pacin profunda del abdomen o tacto rectal, por ejem- plo) o diagnsticos (administracin de contrastes por va intravenosa, o de radionclidos), pueden tambin influir en la concentracin srica de determinados analitos. FACTORES QUE DEPENDEN DEL PERSONAL DE SALUD Las interferencias relacionadas con la actividad del personal de salud (mdicos, enfermeras, personal del la- boratorio) se deben, por lo general, al incumplimiento de las normas de operacin. Las ms frecuentes: 1. Errores en la toma de muestras, identificacin y manipulacin de estas (ms adelante se reitera este asunto). 2. Errores en la conservacin de la muestra, sobre todo en relacin con el empleo de un anticoagulante inapropiado, insuficiente o excesivo (ms adelante se insiste en este aspecto). 3. Demora en el envo de las muestras al laboratorio. 4. Preparacin incompleta o incorrecta del paciente. 5. Hemlisis de las muestras de sangre. 6. Recoleccin incompleta, en el caso de muestras seriadas (prueba de tolerancia a la glucosa, por ejemplo). 7. Informacin al laboratorio incompleta, inexacta o ilegible. OBTENCIN DE MUESTRAS DE SANGRE MOMENTO PARATOMAR LAMUESTRA DESANGRE Las muestras de sangre para los anlisis que no son urgentes, se obtienen preferiblemente en las pri- meras horas de la maana, despus de una noche de ayuno, con el paciente en posicin sentada o en dec- bito. Este horario debe respetarse, pues los niveles de muchos componentes de la sangre siguen ritmos circadianos (es decir, que varan de manera notable, en el transcurso del da). Las hormonas son el ejem- plo ms fiel, pero no el nico. Algunas de ellas (las hormonas sexuales femeninas, por ejemplo) varan tambin durante el ciclo menstrual y es imprescindi- ble tener esto en cuenta en el momento de interpretar los resultados. La toma de muestras de sangre para el monitoreo de los niveles de medicamentos (TDM), constituye un caso particular y ser tratado en otra seccin de este libro. OBTENCIN DE SANGRE VENOSA. CAUSAS DE ERROR La puncin venosa es la forma ms corriente de obtener sangre para anlisis. Por lo general se escoge una vena del pliegue del codo, con el brazo del paciente en extensin. Es necesario aplicar un torniquete al bra- zo, por encima del sitio donde se va a puncionar, para provocar distensin venosa, pero este debe mantenerse el menor tiempo posible, pues puede provocar modifica- ciones importantes en los valores de algunos parmetros. En los nios pequeos, en ocasiones es necesario puncionar la vena yugular externa, lo cual tiene impor- tantes contraindicaciones (trastornos de la hemostasia, por ejemplo). Debe ser realizada con precauciones es- peciales y requiere el auxilio de un ayudante que inmovilice la cabeza del nio, colocndola en posicin ligeramente colgante (al extremo de la camilla). La piel del sitio escogido para la puncin se limpia con etanol al 70 % o isopropanol al 60 % y se deja secar. Se debe evitar palpar de nuevo con el dedo, a me- nos que se empleen guantes esterilizados. La aguja debe poseer un dimetro apropiado (0,8 a 1,1 mm para adultos) y se le har penetrar en la vena con el bisel hacia arriba y en un ngulo prximo a los 45. La puncin debe ser lo ms limpia posible, para 24. 1414141414 Parte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. Generalidades1414141414 evitar la entrada de lquido hstico en la muestra y el torniquete debe retirarse tan pronto penetre sangre al interior de la jeringa o del tubo al vaco, segn el caso. Al terminar la extraccin, se retirar la aguja y se colo- car una torunda de algodn o gasa en el sitio de la puncin. Si se emple una jeringa, se separar la aguja de esta (cuidado!, pues puede pincharse una mano) y se proceder a depositar con cuidado la sangre en los tu- bos correspondientes, que pueden contener algn anticoagulante o no (ms adelante se hace referencia a estos). En el caso de que se emplee el sistema de tubos al vaco (Vacutainer), este paso se obvia. Las causas de error ms frecuentes al obtener san- gre por puncin venosa son: 1. Escoger una extremidad edematosa, fra o col- gante. 2. Puncionar una vena que ha sido empleada previa- mente para administrar algn medicamento. 3. Tomar la muestra aprovechando que la vena tiene colocado un catter o aguja a travs de los cuales se est pasando una infusin por venoclisis. 4. Colocar el torniquete muy bajo o dejarlo por un tiem- po excesivo (ms de un minuto). 5. Puncin muy traumtica. Si no logra canalizar la vena al primer intento, quite el torniquete y pruebe en el otro brazo o solicite ayuda de una persona ms experimentada. 6. Empleo de una aguja de calibre muy pequeo, lo cual provoca hemlisis. 7. Formacin de espuma, que tambin favorece la hemlisis. 8. Confusin al rotular los tubos. La incorrecta identi- ficacin es un grave error que puede ocasionar in- convenientes serios. 9. Uso del anticoagulante no apropiado. Proporcin inadecuada entre la cantidad de este y la de san- gre. Mezcla incorrecta de la sangre y del anticoa- gulante (demasiado enrgica, provoca hemlisis; mezcla insuficiente, provoca coagulacin parcial o total). 10. Mientras est realizando un muestreo, toda su atencin debe estar concentrada en este. Evite distraerse o distraer a otros que estn realizando esta labor. Adems de constituir una grave falta de tica, es una fuente importante de error. OBTENCIN DE SANGRE CAPILAR. CAUSAS DE ERROR La sangre capilar es una mezcla de sangre arterial y venosa. Si se desea una mayor semejanza con la sangre arterial, se puede elevar la temperatura en el sitio escogido para la puncin, sumergindolo en agua tibia (a 37 C) por 3 o 4 minutos, o empleando cloruro de etilo. En este caso, antes de proceder a la puncin, se debe esperar la fase de rubicundez del rea, que indica la dilatacin de las arteriolas. Los lugares que con ms frecuencia se escogen para la toma de este tipo de muestras, son: la superfi- cie lateral del dedo medio de una mano, o el lbulo de la oreja. En el caso de los lactantes, se obtiene por puncin del taln. El sitio seleccionado se debe limpiar con etanol o isopropanol y secar con una torunda de gasa. La puncin debe ser suficientemente profunda como para que la sangre fluya de manera espontnea, sin necesidad de oprimir el sitio. Se debe desechar la primera gota. Las causas de error ms frecuentes al obtener san- gre capilar, son: 1. Escoger una extremidad edematosa, ciantica, fra o colgante. 2. Puncin muy superficial, que obliga a presionar mu- cho el dedo o el taln para obtener la muestra, por lo cual esta se contamina con lquido hstico. 3. No descartar la primera gota, pues esta contiene lquidohstico. 4. Recogida inadecuada de las muestras en los tubos capilares empleados (sobre este tema, se insiste en otras secciones del libro). OBTENCIN DE SANGREARTERIAL. CAUSAS DE ERROR La puncin arterial tiene pocas indicaciones en la- boratorio clnico. En general, se emplea solo para to- mar muestras para la determinacin de gases en san- gre (hemogasometra), o cuando todos los intentos de obtener sangre venosa han fracasado. Sin embargo, en este ltimo caso, debe tenerse en cuenta que los resultados de algunos parmetros difieren en la sangre venosa y en la arterial. Para la toma de muestras de este tipo, en adultos, se emplea por lo general la arteria radial, que se puede localizar con facilidad, por la palpacin de su latido, en la mueca del paciente. Tambin la arteria femoral (so- bre todo en los nios), en el tringulo de Scarpa. Con menor frecuencia se punciona la arteria cubital, en el pliegue del codo. Una vez localizada la arteria (sin colocar tornique- te), se limpia la zona en la misma forma que para rea- lizar la puncin venosa y se introduce la aguja, con el bisel hacia arriba, en un ngulo prximo a los 60. La sangre debe fluir de manera espontnea, por efecto de 25. Captulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanaltica 15151515151515151515 la presin arterial. Al terminar la extraccin, se retira la aguja y se hace una ligera presin con una torunda sobre el sitio de la puncin durante un minuto, aproxi- madamente. La elasticidad de la pared arterial debe impedir un sangrado; sin embargo, este tipo de puncin es riesgoso en pacientes con trastornos de la hemos- tasia, por lo que debe evitarse en ellos. La causa ms frecuente de error, es puncionar una vena profunda y tomar la muestra como si fuera arterial. Otras causas son similares a las mencionadas en el caso de obtencin de sangre venosa: escoger una ex- tremidad edematosa, fra o colgante; emplear una agu- ja de calibre muy pequeo; confusin al rotular los tu- bos; usar un anticoagulante no apropiado; mala mezcla o inadecuada proporcin de la sangre y el anticoagulante en el tubo de recoleccin. Si la muestra fue tomada para la determinacin de gases en la sangre, el tiempo transcurrido entre la extraccin y la realizacin del an- lisis es crtico y debe ser el menor posible (se insiste en este tema en otra seccin). Recuerde siempre que toda muestra de sangre es potencialmente peligrosa para el personal que la mani- pula, mientras no se demuestre lo contrario. Extreme las precauciones para no contaminarse ni contaminar a otros (las medidas de seguridad al respecto, se expo- nen en otra seccin de este libro). CONSERVACINDEMUESTRASDESANGRE: EMPLEODEANTICOAGULANTES Para la mayora de las determinaciones de qumica clnica se emplea el suero (plasma libre de fibringeno), obtenido por el simple procedimiento de dejar coagular la muestra de forma espontnea, despus de deposi- tarla en un tubo seco. En el caso de que se desee obte- ner plasma, o trabajar con sangre completa (como su- cede con las determinaciones hematolgicas), es ne- cesario emplear un anticoagulante. Los anticoagulantes ms utilizados son la heparina y la sal disdica o dipotsica del cido etiln diamino- tetraactico (EDTA). La primera es una antitrombina y el segundo, un agente quelante del calcio inico. Otras sustancias de uso casi comn son el citrato de sodio, el fluoruro de sodio y las mezclas de oxalatos, que tam- bin tienen accin quelante. Sea cual sea el anticoagulante empleado, existen requisitos cuyo cumplimiento estricto determina la ca- lidad de los resultados que se van a obtener: 1. En primer lugar, la seleccin del anticoagulante debe ser la correcta, pues cada uno de ellos tiene sus indicaciones concretas, de acuerdo con el parme- tro que se investiga, el mtodo analtico que se va a utilizar y el equipo (analizador qumico o hematolgico) que se va a emplear. El uso de un anticoagulante no adecuado, puede causar serias interferencias. 2. La mezcla con la sangre debe ser adecuada y la proporcin entre la muestra y el anticoagulante debe ser respetada. Si la mezcla se realiza de ma- nera enrgica, se corre el riesgo de provocar he- mlisis; en cambio, si es insuficiente, provocar que la muestra se coagule. En cuanto a la propor- cin incorrecta, es causa de serios errores en los resultados. 3. La separacin del plasma y las clulas debe reali- zarse lo ms pronto posible, con el fin de evitar que algunos componentes de estas pasen al plas- ma y viceversa. La centrifugacin no debe ser muy prolongada ni a una temperatura muy alta, pues ello tambin favorece el deterioro celular. Sera ideal poder emplear para estos fines una centrfuga refrigerada. 4. Si la determinacin de los analitos no se va a reali- zar de inmediato, es necesario guardar el plasma en tubos apropiados (viales de plstico, por ejem- plo), rotulados de forma correcta, con un cierre hermtico y conservarlos a una temperatura de 4 a 6 C o menor, es decir, en congelacin, si el intervalo hasta la realizacin de las determinacio- nes va a ser de varios das. Lo mismo puede decir- se para la conservacin de las muestras de sueros. MUESTRAS DE ORINA Y DE OTROS LQUIDOS BIOLGICOS La recoleccin de una muestra de orina depende del tipo de investigacin que se va a realizar. Este ltimo aspecto ser objeto de un estudio en otra seccin del libro. Sin embargo, existen principios generales que se expondrn a continuacin. Las muestras pueden obtenerse por miccin es- pontnea o mediante una sonda vesical. Si se trata de la recoleccin de una muestra aislada, se prefiere la primera miccin de la maana y en cuyo caso la canti- dad no es esencial; pero si no, se recoge la orina emiti- da en un perodo que puede oscilar entre 2 y 24 horas. En este segundo caso, la cantidad exacta recogida de toda la orina es crtica para garantizar la calidad de los resultadosy,porende,lainformacinverbalyporescrito al paciente, sobre las instrucciones para la correcta recoleccin de la muestra, es imprescindible y debe ser clara y detallada. En el caso del paciente internado, la supervisin de la recogida ser responsabilidad di- recta de la enfermera. 26. 1616161616 Parte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. GeneralidadesParte I. Generalidades1616161616 En todos los casos, los frascos empleados para la recoleccin deben estar muy limpios, con tapas segu- ras que impidan los derrames, y bien rotulados con los datos del paciente y el nombre de la prueba que se va a realizar. Algunos estudios pueden requerir de la adi- cin de un preservante, que debe estar contenido en el frasco antes de entregarlo al paciente, el cual debe ser informado del objetivo de esa sustancia. En general, se prefiere conservar las muestras en refrigeracin cuan- do el perodo de recoleccin es largo. En el caso de los nios pequeos, es usual recurrir a bolsas colectoras de plstico que se colocan sobre el rea genital, luego del aseo adecuado de esta rea. Las muestras de lquido cefalorraqudeo se extraen por puncin lumbar, que debe ser llevada a cabo por el mdico que realiza la indicacin. El paciente debe estar colocado, preferiblemente, en decbito lateral, aunque en ocasiones se escoge la posicin de sentado. Luego delaesterilizacindelapiel(selimpiaconiodo-povidona, esta a su vez con alcohol y por ltimo se seca con una torunda esterilizada; en los tres casos, el movimiento de la torunda debe ser en forma de una espiral que se desa- rrolla hacia afuera), se realiza la puncin en el espacio que media entre la tercera y la cuarta vrtebras lumbares, llevando la aguja hasta el espacio subaracnoideo. El l- quido debe fluir de manera espontnea y se recogern 2 mL en un tubo limpio (por lo general, se recoge tam- bin una muestra en un tubo estril para realizar un an- lisis microbiolgico). En todos los casos, estas muestras deben remitirse al laboratorio cuanto antes, bien tapadas y, si es posible, se deben colocar los tubos en recipientes con agua helada. Deben extremarse las precauciones en pacientes en los que existan razones para sospechar la presencia de una hipertensin endocraneal, pues en estos casos la puncin puede tener consecuencias fatales para su vida. Tambin est contraindicada en los trastornos de la hemostasia. En los ltimos aos, debido a la conmocin mundial provocada por la epidemia del SIDA, ha cobrado espe- cial inters la determinacin de analitos en la saliva, l- quido orgnico exento de riesgos en este sentido, lo cual le convierte en una alternativa de las determinaciones en la sangre. La recoleccin es sencilla y la cantidad puede ser estimulada depositando sobre la lengua una pequea cantidad de cido ctrico o haciendo al paciente masticar algn material que no interacte con la mues- tra. La saliva se recoge en un recipiente adecuado, rotulado de manera conveniente, se congela y luego se descongela y se centrifuga, y por ltimo, se recoge el sobrenadante para anlisis. Con este procedimiento se eliminan la mucina y las clulas de la mucosa oral. Es importante que el paciente no haya realizado ningn procedimiento de higiene bucal por lo menos durante tres horas antes de recolectar la muestra (el cepillado de los dientes puede provocar hemorragias microscpicas que afecten los resultados). La admi- nistracin previa de algn alimento o droga, tambin puede influir sobre los valores de los parmetros que se van a estudiar. Por ltimo, la presencia de una gingi- vitis contraindica el empleo de las muestras de saliva, por la alteracin que puede inducir en los resultados de las determinaciones. SOLICITUD DE LOS ANLISIS Lamentablemente, con frecuencia se subestima la importancia de la correcta solicitud de los anlisis de laboratorio (este aserto es vlido para todas las pruebas de diagnstico). Por lo general, la solicitud es un modelo que contiene una lista de pruebas, agrupa- das de distinta forma, segn el laboratorio de que se trate, aunque lo habitual es que los exmenes hema- tolgicos, los de qumica clnica, los de orina, los estu- dios de gases en sangre y las pruebas serolgicas y microbiolgicas, estn segregados. Existen algunos estudios ms complejos, como los medulogramas o las pruebas para el estudio de los trastornos de la hemostasia, que por lo general tienen modelos espe- cficos de solicitud. Algunos laboratorios que emplean grandes equipos automatizados, que ofrecen la posi- bilidad de realizar los llamados paneles o perfiles (grupos de anlisis que permiten estudiar de manera funcionalycompleta,unrgano,oexplorarunsndrome), imprimen solicitudes adecuadas a esta posibilidad, cuya aplicacin incrementa considerablemente la eficiencia del trabajo del laboratorio. Sea cual sea el caso, existen normas generales para la confeccin de la solicitud que deben ser respetadas siempre: 1. Escribir con letra clara y legible todos los datos. 2. Emplear el modelo adecuado para la solicitud de que se trate. 3. Brindar toda la informacin que se solicita en el modelo, y aadir cualquier dato que, a juicio del facultativo, pueda ser de inters para el labora- torio (sobre todo si son posibles causas de inter- ferencias). 4. Identificar de manera adecuada las solicitudes de anlisis realizados a los pacientes portadores o sospechosos de enfermedades que implican riesgo de contagio para el personal que manipu- la las muestras (SIDA, hepatitis B o C). 27. Captulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanalticaCaptulo 2. Fase preanaltica 17171717171717171717 5. No indicar anlisis innecesarios; mucho menos en la categora de urgencia sin una razn de peso que lo justifique. A menudo, no se requiere la realiza- cin de un perfil completo, ni existe una verdadera premura por conocer los resultados. 6. La solicitud de exmenes de laboratorio debe seguir una secuencia lgica. Si esta se altera, se produce un gastoinnecesarioderecursos,molestiasalpacientey se corre el riesgo de cometer errores (no tiene senti- do indicar una cuantificacin de los niveles de hierro srico, si no se ha realizado primero una determina- cin de hemoglobina sangunea, hematcrito y cons- tantes corpusculares, por ejemplo). 7. El paciente tiene derecho a recibir toda la informa- cin que solicite sobre su enfermedad. Esto inclu- ye todas las pruebas para el diagnstico, para la realizacin de las cuales debe otorgar su pleno con- sentimiento. No tener en cuenta este factor, ade- ms de una falta grave de tica, es una fuente im- portante de errores. La informacin incluye, entre otros datos, las razones por las cuales se le indica(n) determinada(s) prueba(s), los beneficios y los ries- gos que se derivan de la realizacin o no de esta(s) y la repercusin de los resultados obtenidos sobre la conducta que se seguir con posterioridad; ade- ms de las instrucciones referentes a la prepara- cin previa y a la recoleccin de la muestra, en particular, de la orina. El mdico que indica un examen para realizar un diagnstico, debe tener nociones acerca de la forma en que este se realiza, cmo se obtienen los resultados y las limitaciones del valor de estos para la toma de decisiones. Este conocimiento y una correcta comuni- cacin, son factores claves para llevar a cabo la fase preanaltica de manera adecuada. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Castillo de Snchez ML, Fonseca Yerena ME, (eds.). Me- jora continua de la calidad. Gua para los laborato- rios de Amrica Latina. Mxico DE: Editorial Mdica Panamericana, 1995. Fischbach FT. A manual of Laboratory & Diagnostic Tests. 4th ed. New York: JB. Lippincott Co., 1992. Kazmierczak SC, Catrou PG. Analytical interference. Am J Clin Pathol 2000;113:9-11. Mayne PD. Clinical Chemistry in Diagnosis and Treatment. 6th Ed. Boston: Little, Brown & Co., 1995. SacherR,McPhersonRA.WidmannsClinicalInterpretation of Laboratory Tests. 10th FA. Davis Co. Ed. Philadelphia, 1991. 28. CONTENIDO Introduccin/19 Evaluacin y seleccin de los mtodos analticos/ 19 Precisin, exactitud y error analtico/ 20 Calibracin de los mtodos analticos/ 25 Control de la calidad de los procedimientos analticos: aseguramiento interno de la calidad/ 28 Materiales para el control de la calidad/ 28 Cartas de control/ 29 Aseguramiento de la calidad en qumica clnica y en hematologa/ 31 Evaluacin externa de la calidad/ 32 Bibliografa recomendada/ 33 29. INTRODUCCIN La fase analtica tiene como principal objetivo es- tablecer las caractersticas analticas y funcionales de los mtodos de anlisis y las tcnicas de control de la calidad que se utilizan para detectar los errores que afectan la calidad de los resultados obtenidos, una vez que el mtodo ha sido introducido en el trabajo habitual del laboratorio clnico. Los materiales biolgicos que se utilizan (muestras) y los requisitos para su recoleccin, conservacin y transportacin, fueron descritos en el captulo anterior, dedicado a la fase preanaltica. EVALUACINYSELECCIN DE LOS MTODOS ANALTICOS La seleccin del mtodo est encaminada a la bs- queda de un proceder que satisfaga las expectativas planteadas y, de esta forma, apoyar al mdico en su labor de diagnstico (tabla 1.1). El paciente ser el prin- cipal beneficiado al definirse la conducta que se debe seguir ante el problema de salud que lo llev a solicitar ayuda mdica. La seleccin del mtodo comprende los aspectos siguientes: 1. Definicin de los requisitos para el mtodo. 2. Revisin de la literatura tcnica para conocer los mtodos disponibles. 3. Seleccin del mtodo que mejor se adapte a las condiciones del laboratorio y los requerimientos clnicos. La definicin de los requisitos requiere un estu- dio detallado, con el objetivo de encontrar un mto- do que se ajuste a las necesidades planteadas. Debe valorarse el material biolgico que se utiliza, el volu- men requerido de la muestra, el tiempo que consume la ejecucin del mtodo, si se trata de un procedi- miento de uso frecuente, si est comprendido dentro del grupo de anlisis de urgencia, el equipamiento necesario, la posibilidad de su automatizacin y si el personal que lo va a realizar requiere entrenamiento y medidas de proteccin especiales. Deben constituir tambin motivo de anlisis, el lmite de deteccin (sen- sibilidad analtica) y la especificidad. Ambas tienen que ver con la calibracin, el intervalo de referencia (valores normales), la precisin, la exactitud y las sus- tancias que causan interferencias (medicamentos y otras sustancias). Los aspectos mencionados se obtienen al revisar la literatura tcnica actualizada, e intercambiar opinio- nes con los clnicos para conocer las caractersticas de los diagnsticos de la enfermedad en particular. PPPPPARARARARARTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDADESADESADESADESADES FASE ANALTICA DrDrDrDrDr. Celso Cruz Rodrguez. Celso Cruz Rodrguez. Celso Cruz Rodrguez. Celso Cruz Rodrguez. Celso Cruz Rodrguez RESUMEN La fase analtica se desarrolla en el interior del propio laboratorio clnico. La seleccin, aplicacin yevaluacindelosdiferentesprocederesanalticosconstituyenelfactorfundamentalque,comoun marcadorultrasensible,sehacenecesariorevisarsiempre,cuandosetratadeconocerlacalidadcon quesedesempeaellaboratorioclnico,tambinllamadolaboratoriomdico.Elaseguramientodela calidad, en sus dos variantes: interno y externo, con