HIPERTENSION INTRACRANEAL EN

TCE EN NIÑOS

DR DAVID BARRETO GARCIA

TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

“La hipertensión intracraneal es la primera causa de

muerte en el paciente con trauma severo de cráneo, masas intracraneales, y

pacientes con edema hemisférico uni o bilateral”

Historia

• Las primeras mediciones de la presión LCR, fueron efectuadas por medio de la punción lumbar, Quincke (1897) y se usaron como medición indirecta de la presión intracraneal.

• Los pioneros en el desarrollo del monitoreo de la PIC fueron Guillaume y Janny (1951) y Lundberg (1960), estableciendo que la presión del LCR dentro de la cavidad intracraneal es la expresión de la PIC.

• La presión del LCR tiene un carácter pulsátil, con dos diferentes frecuencias, una sincrónica con las ondas de pulso arterial y otra con la respiración.

Producción de LCR

• El 70% lo produce los plexos coroideos

• El 30% restante es producido por el parénquima cerebral periventricular y otras fuentes.

Funciones del LCR

• Medio de soporte y amortiguador del SNC

• Transporte de substancias entre tejido del SNC

• Eliminador de substancias semejante al sistema linfático

• Homeostasis del medio interno del SNC

Definición de PIC

• Es la altura en cm de H20 de la columna hidrostática medida en un manómetro, que detiene la salida del LCR cuando este se pone en contacto con la atmósfera mediante una aguja colocada en el espacio subaracnoideo lumbar o mediante un catéter Intraventricular.

Limite normal y equivalencias

• La presión tisular del parénquima cerebral y es similar a la del LCR.

• En decúbito supino en el adulto sano es de 12 mmHg y en el niño menor de 10 mm Hg.

• La PIC en niños menores de 1 año es de 3 mmHg y de 5 mmHg en niños menores de 5 años y hasta un año.

• 1 mm Hg equivale a 13.6 mm H2O y una Kpa a 7.5 mmHg

Narayan. Neuroteuma. 2003

Registro de la PICOscilaciones rápidas:

entrada al SNC del flujo sanguíneo

Oscilaciones rápidas: entrada al SNC del flujo

sanguíneo

Oscilaciones lentas: corresponden a la

respiración.

Oscilaciones lentas: corresponden a la

respiración.

Variables que determinan a la PIC en estado de equilibrio

1. Volumen de produccion del LCR(If)

2. Resistencia que ofrece el sistema reabsortivo de cada individuo a la circulación y reabsorción del LCR (Rout)

3. La presión venosa del espacio intracraneal (Pss)

PIC= (If x Rout) +Pss

Ondas de Lundberg

Comúnmente llamadas ondas Plateau por su forma

Se caracterizan por incrementos sostenidos de 50 a 100 mm Hg

Presentan una duración mínima de 5 y máxima de 20 minutos

Representan fin de los mecanismos reguladores cerebrales y evidencian herniación inminente.

• Ondas irregulares que pueden aparecer cada 1 a 2 minutos y tener una amplitud de hasta 50 mm Hg corresponden a disminución de la compliance.

• Generalmente evolucionan a ondas tipo A o Plateau

• Aparecen cada 4 a 8 minutos y tener amplitud de hasta 20 mm Hg tienen amplia relación con la respiración y variaciones de presión sistólica.

Componentes intracraneanos

• Sangre 10%• Liquido

cefalorraquídeo 10%

• Tejido celular 80%

Teoría de Monroe Kelly

• Los postulados de Monro (1783) y de Kellie (1824) explicaban la hipertensión intracraneal como la relación entre un continente rígido y su contenido (cerebro y sangre).

• Posteriormente Burrow (1846) incorpora el LCR como otro componente y desde entonces se conoce como doctrina de Monro – Kellie

Teoría de Monroe Kelly

• Si hay un aumento de volumen dentro del cráneo que no logra ser compensado, aumenta la presión intracraneal.

Presión de perfusión cerebral

Presión de perfusión cerebral

= Presión arterial media= Presión arterial media

- Presión intracraneana- Presión intracraneana

Fisiopatología de la hipertensión intracraneal

Aumento de volumen intracraneal

Aumento de volumen intracraneal

Disminución del volumen del LCR por

desplazamiento al espacio espinal

Disminución del volumen del LCR por

desplazamiento al espacio espinal

Disminución del volumen vascular

Disminución del volumen vascular

Intento de disminuir el volumen cerebral

Intento de disminuir el volumen cerebral

Incremento de la PICIncremento de la PIC

Análisis de las ondas de Hipertensión intracraneal

• El análisis de las ondas de presión intracraneana se debe realizar a dos niveles, el de cada onda, equivalente a un latido cardíaco y de su integral en el tiempo.

Cada onda de PIC presenta 3 componentes: percusión (P1), dícrota (P2) y corriente (P3),

Se ha postulado que corresponden a: presión sistólica, la distensibilidad o compliance cerebral y

a la presión diastólica respectivamente.

Wijdicks E., Diringer M., et al. Essentials of management of critically ill patients with acute neurological disorders en Critical care neurology. Continuum 1997; 3: 7-65

• En rangos fisiológicos, la amplitud de ellas va disminuyendo de izquierda a derecha.

Cuando aumenta la PIC esta onda presenta dos cambios: 1. La amplitud de toda la onda aumenta. 2. La amplitud de los componentes dícrota y corriente se hace mayor a la de percusión (elevación de la escotadura dícrota)

COMPLIANCE CEREBRAL

• Complacencia se refiere a la relación que existe entre el volumen intracraneano y presión intracraneana (PIC).

PIC

VOLUMEN INTRACRANEAL

PUNTO DE INFLEXION

• Los aumentos progresivos de volumen disminuyen la tolerancia y acaban por eliminar la autorregulación cerebral (Jennett)

• Las oscilaciones de amplitud de mas de 10 mmHg nos hablan de llegada inminente al punto de inflexión.

PIC

PUNTO DE INFLEXION

Presión de perfusión cerebral

• Flujo cerebral es de 50 ml por 100 g por minuto

• Variación es de 40 – 80 ml

• El mínimo para que no haya muerte celular es de: 20 ml 100 g por minuto

• El área de penumbra requiere al menos de 18 ml por 100 g de tejido

• Por debajo de 18 ml hay degeneración y muerte celular

Acción del CO2 sobre la regulación cerebral

FLUJO SANGINEO CEREBRAL Y PO2

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y PAM

RELACION FSC Y BARBITURICOS

DATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEALDATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

ESTADO GENERAL DEL LACTANTE

HIPOREXIA

VOMITO

IRRITABILIDAD A COMA

CONVULSIONES

CRANEO Y OJOS

FONTANELA PLENA

DISTENSION DE VENAS DE LA PIEL

DE LA CABEZA

HIPOTENSION

SIGNOS VITALES ALTERADOS

EDEMA PULMONAR

NIÑO

ANOREXIA Y NAUSEAVOMITO

LERGIA A COMACONVULSIONESHIPERTENSION

EDEMA PULMONAR

DATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEALDATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

Deterioro Rostro – caudal Estado Nivel de

concienciaRespiración Tamaño de

pupila y reactividad

ROCROV

Postura y tono

Diencefálica AgitaciónSomnolencia coma

Respiraciones profundas o bostezosPausas ocasionalesCheyne - Stokes

Pequeño de1 – 3 mm con respuesta enérgica a la luz

Conjugado en reposo y de rápida respuesta.

Normal o ligeramente incrementadaHipertono generalizado

Mesencéfalo y puente alto

Coma Hiperventilación central Posición media (3 – 5 mm) con poca o nula respuesta a la luz

Desconjugado Decorticación con tono aumentado

Puente bajo y medula baja

Coma profundo Atáxica Posición media y fijas

Ausentes Flácido:a) conserva respuesta plantar extensorab) Respuesta flexora ocasional en extremidades inferiores

Medula Coma profundo Apneúsica Apnea

Peden ser desiguales

Ausentes Flácido

Causas de hipertensión intracraneal en UTIP

• Traumatismo de cráneo, sus complicaciones como son edema postraumático y hemorragias intracraneanas.

• Edema cerebral • Infecciones de sistema nervioso central• Tumores intracraneanos• Ruptura de aneurismas

Fenómeno de Kocher

• En un paciente con enfermedad grave neurológica presencia de hipertensión arterial sistémica sin causa aparente.

MONITOREO DE LA HIPERTENSION

ENDOCRANIANA

INDICACIONES DE MONITOREO

Clínicas:• Trauma Craneoencefálico Grave.• Trauma Craneal Moderado, que por alguna

causa no neurológica es necesario sedar y ventilar.

Imaginológicas:• Cisternas de la base comprimidas o ausentes• Desplazamiento de la línea media de más de 5

mm.– Lesiones con efecto de masa (volumen ≥ 25 cc) y

signos de herniación cerebral.

EN NIÑOS

• De manera ideal en trauma severo de cráneo, definido como Glasgow menor de 8 mm Hg.

• Trauma moderado de cráneo con ventilación mecánica por cualquier patología no neurológica.

Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

Fundamentos de la medición de la PIC

• Pobre estado clínico al egreso de los pacientes de TCE severo que no llevaron acabo medición de la PIC.

• Mejor egreso clínico de los pacientes con TCE grave que recibieron monitoreo de la PIC.

Requerimientos de los sistemas de medición de la PIC

• The Association for the Advancement of Medical Instrumentation

• American Nacional Standard for intracranial Pressure Monitoring

• Rango de presión de 0 a 100 mmHg• Precisión de ±2 mmHg, en un rango de 0

a 20 mmHg• Máximo error de 10% en rango de 20 a

100 mmHg.

Tipos de sensores para medir PIC

Sensor intraventricular.

• Es una medida de presión estándar para la PIC

• Es considerado el “gold standard” en las mediciones de la PIC y se puede drenar LCR en un evento de hipertensión intracraneal.

• Presenta potenciales riesgos de desplazamiento del catéter, infección, hemorragia y obstrucción.

• La infección es la complicación más frecuente

• El riesgo de ventriculitis-meningitis es de 0-22%, con una tasa promedio de 10%

• La preocupación fundamental es la detección precoz.

• Sin embargo, en la literatura no existe una claridad para la definición de infección del LCR y se sugiere tomar muestra de LCR diariamente y cultivar 3 veces por semana, dando importancia al aumento en la celularidad.

Sensor subdural

• Es menos confiable que el catéter ventricular y que los sistemas intraparenquimatosos

• Su instalación es fácil, al igual que la calibración, se conecta a monitores multimodales

• sí requiere de un pabellón para su instalación, lo que aumenta su bajo costo de base y pierde precisión con los días, en mayor porcentaje que otros sistemas.

• Los monitoreos intraparenquimatosos, se refiere básicamente a equipos como:

• Fibra óptica de Camino• El microsensor de Codman • Catéter de Spiegelberg y cada uno de

ellos tiene principios propios en su funcionamiento.

Fibra óptica camino

• Puede colocarse intraperenquimatoso, ventricular y subdural

• Nos da con mejor presición la PIC, y temperatura cerebral su coste es alto.

• No requiere de campo quirúrgico para su colocación.

Microsensor Codman

• Puede ser adaptado a cualquier monitor de presión invasiva.

• Puede colocarse en diferentes camaras.• Alto costo y ya no se puede calibrar.

El monitor de Spiegelberg

• Difiere de los anteriores en que tiene su transductor de presión en el monitor y el catéter tiene en su punta un balón que se llena de aire y el sistema asegura que la presión de aire al interior del reservorio es equivalente a la presión a su alrededor, sea intraparenquimatosa, subdural o intraventricular.

• Es el único de los sistemas actuales de monitoreo de PIC que tiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, lo que aseguraría una mayor estabilidad en la información de la PIC.

MANEJO DE LA HIC

OBJETIVOS

• Mantener la PIC menor de 20 mmHg.• < 15 mmHg en niños y adolescentes• < 10 mmHg en recién nacidos y lactantes

• Obtener una presión de perfusión cerebral• > 30 mmHg en niños pretérmino• > 40 mmHg en neonatos• > 50 mmHg en lactantes• > 60 mmHg niños y adolescentes

MEDIDAS MEDICAS

• ELEVACION DE CABEZA A 15 - 30 GRADOS

• MANTENER CABEZA EN POSICION NEUTRA

• MINIMO ESTIMULO

Hemodinámica

• Euvolemia • Líquidos que nos mantengan estabilidad

hemodinámica• Isosmolaridad • Control de la temperatura

Solución salina hipertónica

1. Iniciar con bolo de solución salina al 3% de 5-10 ml/kg/dosis 3%

2. Continuar con 0.1- 1.2 ml/kg/hr

3. No rebasar 180 mEq/L de sodio en plasma

4. Mantener PIC < 20 mmHg.

5. No rebasara osmolaridad en 360 mOsm/L