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Ver.:

Incidente Accidente

Incidente Material Incidente Ambiental Menor Moderado Alto

Fecha

Hora

Posición Geográfica

Supervisor Inmediato

Nombre de la Compañía

Descripción breve del evento

Descripción de la Pérdida

Causas Inmediatas

Causas Básicas

Acciones Correctivas Inmediatas

Reportado Por:

Fecha: / /

Nombre y Apellido

Registro fotográfico del Evento

Departamento

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PROYECTO

Reporte de Incidente/Accidente