Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención

Grupo Área de Investigaciones Grupo de Investigación Epidemiológica

Grupo Área de Salud Pública

Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Grupo de Políticas, Legislación y Movilización Social

PROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN

COLOMBIA Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008

Diseño del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer

Ocupacional (SIVECAO)

Documento preparado por: Ivet Pernett M.D.

23 octubre de 2009

Equipo Investigador: Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO

Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO

Grupo Consultor:

Edith Consuelo Fino Sandoval Luis Enrique Guerrero Medina Fernando Leal Rangel Freddy Alberto Andrade Basto José Manuel López Camargo

Lelys del Carmen Archila Escorcia Sandra Padilla Camacho Silvia Helena Rodríguez Delgado Carlos Manuel Vélez Gutiérrez

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CONTENIDO

GENERALIDADES Introducción 4 1. Antecedentes 5 2. Justificación 7 3. Marco conceptual 12 4. Propósito 26 5. Objetivos generales 26 6. Atributos 26 MODULO I: VIGILANCIA MÉDICA DEL CÁNCER OCUPACIONAL 1. Objetivos específicos 28 2. Población objetivo 28 3. Entrada 28 3.1. Eventos de salud a vigilar 28 3.1.1. Cánceres de interés 29 3.1.1.1. Definiciones fisiopatológicas 30 3.1.1.2. Definiciones operativas de caso 30 3.1.2. Eventos Centinela 32 3.1.2.1. Criterios de selección 32 3.1.2.2. Definiciones fisiopatológicas 33 3.2. Vigilancia médica de los expuestos a carcinógenos ocupacionales 33 3.3. Recolección de datos 34 3.3.1. Fuentes de información 34 3.3.2. Formatos 34 3.3.3. Periodicidad de notificación 34 3.4. Variables 35 3.5. Estrategias 35 3.6. Responsabilidades y funciones 36 3.7. Recursos físicos y materiales 37 3.8. Metas 37 4. Proceso…………………………………..……………………………………… …38 4.1. Definición de acciones técnicas 4.1.1. Árbol de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 4.3. Situación de riesgo en las personas 5. Producto……………………………………..……………………………….... 43 5.1. Programas de intervención 5.2. Evaluación del módulo I del SIVECAO 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones

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MÓDULO II: VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos 45 2. Población objetivo 45 3. Entrada 45 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés 3.2. Vigilancia de la exposición 3.2.1. Evaluaciones ambientales 3.2.2. Evaluación de la proporción de expuesto – Colombia CAREX 3.2.3. Evaluación del monitoreo biológico 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 3.3.1. Fuentes de información 3.3.2. Formatos 3.3.3. Periodicidad de notificación 3.4. Variables 3.5. Estrategias 3.6. Responsabilidades y funciones 3.7. Recursos físicos y materiales 3.8. Metas 4. Proceso……………………………………..…………………………………………. 4.1. Definición de acciones técnicas 4.1.1. Árbol de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 5. Producto……………………………………..……………………………………….... 5.1. Programas de intervención 5.2. Evaluación del módulo II del SIVECAO 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones Bibliografía Anexos Anexo A. Estructura del SIVECAO Anexo B. Relación entre 10 cánceres seleccionados y exposición ocupacional a carcinógenos. 2006. Anexo C. MEL AGECAR – 10 Anexo D. Metodología de Valoración de la Exposición por Expertos (VALEX) Anexo E. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés Anexo F. Operacionalización de las variables del SIVECAO Anexo G. Costos desglosados para la implementación del SIVECAO entre 2010-2011.

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Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) específico para Colombia

Generalidades Introducción A nivel mundial el cáncer representa un problema de salud pública, que fue responsable de 7,6 millones de muertes en el año 2008 (1). Entre los factores de carácter evitable que se consideran asociados a su génesis se encuentra la exposición laboral a agentes carcinógenos, por ello diferentes programas internacionales han centrado su atención en el control del cáncer de origen ocupacional. En 2007, la Dirección General de Riesgos Profesionales de Colombia decidió abordar en el corto plazo los siguientes puntos relevantes sobre el cáncer ocupacional: • Elaboración del Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional • Elaboración de la Norma Técnica sobre la prevención del cáncer ocupacional • Revisión de tema sobre pensiones especiales por exposición a agentes

carcinógenos comprobados o probables en humanos. Con el fin de operativizar el desarrollo de los tópicos enunciados, el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. (INC) suscribieron el Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008, que además aportará 3 herramientas técnicas específicas para su aplicación en el ámbito nacional, útiles en los procesos de diagnóstico, vigilancia y control de esta enfermedad profesional: 1. Matriz de Exposición Laboral (MEL) retrospectiva a agentes carcinógenos de

interés ocupacional para 10 cánceres específicos por actividad económica, validada. Esta corresponde a la MEL-AGECAR-10.

2. Sistema de información sobre la proporción de expuestos a carcinógenos laborales por actividad económica y sexo, diseñado. Este corresponde a Colombia CAREX.

3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica para el Cáncer Ocupacional (SIVECAO), diseñado.

Este documento desarrolla específicamente los contenidos del SIVECAO en sus dos módulos, uno dirigido a la vigilancia médica del evento “cáncer ocupacional” y el otro a la vigilancia de la exposición laboral a agentes carcinógenos, cada uno de estos constituido sistémicamente por una entrada, un proceso y un producto (ver Anexo A – Estructura del SIVECAO).

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Con el fin de facilitar la captura de la información de entrada al SIVECAO, se diseñó un aplicativo Web dinámico, que además permite almacenar y procesar los datos de manera segura. La implementación del SIVECAO se efectuará por fases debido a la complejidad técnica, administrativa y financiera que reviste el dar inicio a la ejecución del mismo considerando la totalidad de los cánceres de interés. Se propone que la Fase 1 corresponda a: los primeros cinco (5) años de ejecución, durante los cuales se realizará la vigilancia médica de sólo 10 cánceres seleccionados y algunos eventos centinela relacionados con la exposición a 10 carcinógenos priorizados para la vigilancia de la exposición. Se propone que en los dos primeros años (tentativamente 2010 – 2011) se de inicio a la implementación de este Sistema únicamente en las cinco ciudades colombianas con mayor desarrollo industrial (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín).

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1. Antecedentes El término cáncer corresponde a una familia de más de 100 enfermedades, que pueden desarrollarse a partir de cada tipo de célula del organismo y son específicas según su localización anatómica y el tipo de aberración genética. Esta denominación se refiere a tumores malignos, caracterizados por la capacidad de invasión y destrucción de los tejidos contiguos o distantes, esto último conocido como metástasis (2). Dentro de la génesis del cáncer se han identificado factores no modificables como los inmuno-genéticos y otros modificables como son los estilos de vida (dieta, alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) y la exposición a carcinógenos ambientales, incluidos dentro de estos últimos aquellos presentes en los ambientes de trabajo, y cuya asociación causal con la enfermedad dio origen al denominado cáncer ocupacional. Esta relación exposición – enfermedad ha sido establecida claramente desde las observaciones de Percival Pott, en 1775, quien logró identificar la relación del cáncer escrotal con la exposición al hollín de jóvenes deshollinadores en Inglaterra (3). En los últimos 50 años, se han realizado múltiples estudios en el ámbito mundial, que han permitido establecer la asociación entre la exposición a carcinógenos ocupacionales y el cáncer ocupacional (4). En 1970, el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos, comenzó a elaborar un listado de sustancias carcinógenas sospechosas, que en 1978 ya registraba casi 2.500 (4); posteriormente, la Comisión de Salud y Seguridad en el Trabajo (CSST) de la provincia de Quebec (Canadá), en su reporte de 1990 estimó la existencia de 233 sustancias posiblemente carcinógenas para el hombre (4). A junio de 2009, la International Agency for Research on Cancer (IARC)* ha evaluado más de 900 agentes y los ha clasificado en cuatro grupos de acuerdo con el nivel de evidencia disponible sobre su carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentación, así (5): Grupo 1: carcinógenos en humanos (108 agentes) Grupo 2A: probablemente carcinógenos en humanos (66 agentes) Grupo 2B: posiblemente carcinógenos en humanos (248 agentes) Grupo 3: no clasificables en cuanto a su carcinogenicidad en humanos (515 agentes) Grupo 4: probablemente no carcinógenos en humanos (1 agente). Diversos autores en el ámbito internacional se han interesado por la determinación de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación. Al respecto, la Revista Colombiana de Cancerología publicó en 2008 el artículo Fracción de cáncer * Creada en 1965 por la 18a Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, para la colaboración internacional en la disminución de la mortalidad por cáncer

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atribuible a la ocupación en países desarrollados (6), que en entre otros resalta las cifras globales presentadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Informe de la Salud del Mundo de 2002, correspondientes a 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cánceres de pulmón y leucemias, respectivamente (7), a la vez que la propuesta planteada en 1999 por Boffeta y Kogevinas (6) para Europa Occidental, que coincide con la estimación efectuada por Doll y Peto en 1981 para los Estados Unidos, referente a un valor del 4% (8). En Colombia, el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005 reportó un caso de cáncer de origen ocupacional para el período 2003-2004 (9), lo que refleja un enorme subregistro de la carga de esta enfermedad profesional en nuestro país. Este subregistro se hace evidente al tomar en consideración que:

Para el periodo 1995-1999, Piñeros, Ferlay y Murillo (2005) (10) estimaron para Colombia un promedio anual de 61.641 casos nuevos cáncer (28.137 casos en hombres –en orden decreciente de importancia: próstata, estómago, pulmón y colon/recto– y 33.504 en mujeres –en orden decreciente de importancia: cuello uterino, mama, estómago y colon/recto–. A partir de lo anterior, al aplicar la fracción global de cáncer atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto (4%), se podría suponer que en nuestro país, en dicho período, se presentó un promedio anual de 2.466 casos de cáncer ocupacional.

Según estimaciones de la IARC, en el 2002 se presentaron en el ámbito nacional cerca de 70.750 casos nuevos de cáncer, lo que implicaría aproximadamente 2.830 casos de cáncer ocupacional sólo para dicho año, si se aplica la fracción global atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto.

La mortalidad por cáncer en el país tiende al incremento, pasando de ser la sexta causa en 1960 al tercer lugar en el 2000, y que en el 2006 se presentaron más de 30.000 muertes por esta causa (11).

A pesar de que en Colombia disponemos de un algoritmo de evaluación etiológica común para todas las enfermedades profesionales (12) (ver Figura 1), se considera que entre los factores que limitan el diagnóstico y el registro del cáncer ocupacional se encuentran la no existencia de acuerdos internacionales referentes a la definición de “caso”, ni de instrumentos y procedimientos técnicos para la definición del origen ocupacional de un cáncer (6).

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Figura 1. Procedimiento de clasificación de origen La deficiencia en el registro se manifiesta no sólo para el cáncer ocupacional sino para todas las enfermedades profesionales. La OMS calcula que en América Latina sólo se reporta entre el 1% y el 4% de estas enfermedades (13). En el 2000, en Colombia se registraron 24,65 casos de enfermedad profesional por cada 100.000 trabajadores - año afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales, lo que es bajo comparado con la tasa estimada por la OMS de 300 a 500 casos por cada 100.000 trabajadores - año (13). Entre los años 2003 - 2006, el INC realizó la investigación “Cáncer ocupacional en Colombia” (Fase 1: 2003-2005; Fase 2: 2006), con el objeto de describir las características sociodemográficas, laborales, de salud y del estilo de vida, de pacientes con cánceres primarios en 10 sitios anatómicos reconocidos en el ámbito internacional por su relación con la exposición a diversos agentes carcinógenos ocupacionales, no obstante sus resultados no fueron definitivos en vista de que no fue posible completar el tamaño de muestra preestablecido para cada uno de los 10 cánceres de interés. Como parte de esta investigación, el INC, con la colaboración de la Universidad El Bosque, elaboró el “Manual de Agentes

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Carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia” (publicación independiente, ISBN 958-96892-6-4) y diseñó la primera MEL a agentes carcinógenos para 10 cánceres seleccionados (MEL-AGECAR-10), por actividad económica, también específica para nuestro país. Actualmente y en el marco del mismo Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008, el INC viene liderando el estudio de validación de la MEL-AGECAR-10, con el cual se pretende determinar los siguientes aspectos:

Validez de criterio concurrente: es decir, qué tan similar es su funcionamiento respecto a un patrón de oro, que en este estudio corresponderá al método de Valoración de la Exposición por Expertos (VALEX).

Confiabilidad test-retest: alusiva a su capacidad de arrojar resultados similares, producto de mediciones efectuadas por un mismo evaluador, a un mismo paciente, en momentos diferentes pero en situaciones de estabilidad del evento que se está midiendo.

Confiabilidad interevaluador: referente a qué tan similares son los resultados de la medición cuando se aplica el mismo instrumento, a un mismo paciente, pero por diferentes evaluadores y en momentos muy cercanos.

Utilidad: determinada en forma descriptiva y referente al tiempo promedio requerido para aplicarla, la facilidad de uso y el grado de capacitación de quienes se encargarán de usarla.

2. Justificación En 2006, Espinosa et al informaron que “en Colombia se desconocen la magnitud y la importancia del cáncer como enfermedad profesional, las características de la población laboral afectada, las características de la exposición a carcinógenos ocupacionales y la proporción de la población trabajadora expuesta a los mismos. Los datos anteriores deben ser recolectados y seguidos a través de un sistema nacional de información, creado para satisfacer las necesidades de un sistema de vigilancia epidemiológica, específico para el cáncer ocupacional en nuestro país” (14). Por lo anterior, para atender a la necesidad de prevenir, vigilar y controlar al cáncer ocupacional en nuestro país, así como la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, actualmente se encuentra en fase de ejecución el “Estudio para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia”, que da origen al Plan Nacional de Prevención y al Reglamento Técnico correspondientes, este último como marco de referencia para el diseño e implementación del sistema de vigilancia epidemiológica que aquí se presenta. En forma resumida, puede decirse que con el SIVECAO se pretende recolectar información confiable, precisa y oportuna, sobre la magnitud del cáncer

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ocupacional en nuestro país y sobre la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, útil para los tomadores de decisiones encargados de orientar políticas gubernamentales de inspección, vigilancia y control, y para otros actores responsables del diseño e implementación de medidas preventivas básicas en el ámbito de la salud ocupacional nacional. Acorde con las prioridades y la reglamentación establecidas en el Plan y en el Reglamento Técnico, el diseño del SIVECAO se plantea en dos módulos, el primero de ellos dirigido a la vigilancia médica del cáncer ocupacional y de algunas enfermedades profesionales denominadas como eventos centinela, y el Módulo II orientado a la vigilancia de la exposición laboral a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición seleccionados. En Colombia la vigilancia epidemiológica del cáncer es efectuada por los Registros Poblacionales de Cáncer (RPC) de los departamentos de Antioquia y Cesar, o de las ciudades de Barranquilla, Bucaramanga, Cali, Manizales, y Pasto, o por Registros Institucionales de Cáncer (RIC) de diversos establecimientos de salud distribuidos en el territorio nacional. No obstante lo anterior, la “Vigilancia en salud pública de las leucemias agudas pediátricas” se encuentra inscrita dentro del grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles del Sistema de Vigilancia en Salud Publica (SIVIGILA), este último liderado por el Instituto Nacional de Salud (INS) y reglamentado por el Decreto 3518 de 2006. La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, en el ámbito nacional, se encuentra reglamentada en términos generales por: el Decreto 614 de 1984, que en su Artículo 1° determina las bases para la organización y administración gubernamental y privada de la salud ocupacional en el país; la Ley 1295 de 1994, que en su Artículo 70 establece las funciones del Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, entre ellas la de recomendar el Plan Nacional de Salud Ocupacional; el Decreto 16 de 1997, que en su Artículo 7 define las funciones del Comité Nacional de Salud Ocupacional, entre ellas las de asesorar y servir de órgano consultivo a la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales y al Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, en materia de elaboración de Políticas en Salud Ocupacional e implementación del Plan Nacional de Salud Ocupacional; y finalmente por el Decreto 205 de 2003, que asigna a la Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social la función de diseñar las políticas, normas, estrategias, programas y proyectos para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Profesionales. La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, y específicamente del cáncer ocupacional, se circunscribe dentro de convenios o normas nacionales e internacionales. Dentro de los internacionales cabe destacar los convenios emitidos por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), relacionados con la exposición laboral o con la información y notificación de los eventos de salud de los trabajadores, así:

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(SE UNIFICARÁ CON PLAN Y REGLAMENTO TÉCNICO) • Convenio 115 de 1960 para la protección de los trabajadores contra las

radiaciones ionizantes (no ratificado por Colombia): compromete a los países firmantes a evitar las exposiciones inútiles de los trabajadores, a reducir al mínimo posible el nivel de exposición y a la adopción de medidas de control ajustadas al avance del conocimiento. Los trabajadores deberán desde el inicio y a intervalos regulares posteriores, ser sometidos a un examen médico apropiado.

• Convenio 136 de 1971 sobre el benceno (ratificado por Colombia el 16 de

noviembre de 1976): según el cual la concentración de esta sustancia en la atmósfera del trabajo no puede exceder 25 ppm u 80mg/m3, y obliga a realizar al trabajador, previo al inicio del empleo, un examen médico completo por parte de un profesional calificado, además de un análisis de sangre, sin costo para el trabajador, repetidos ulteriormente de manera periódica según la legislación nacional. Desde 1998 este valor límite es de 0,5 ppm para 8 horas diarias o 40 horas semanales de trabajo.

• Convenio 139 de 1974, sobre el cáncer ocupacional (no ratificado por

Colombia): establece normas internacionales para la prevención y el control de los riesgos ocupacionales debidos a la exposición a agentes carcinógenos, obligando a los estados que lo ratifiquen a determinar periódicamente los agentes carcinógenos a los que la exposición en el trabajo estará prohibida, o sujeta a autorización o control. Igualmente se obligan a sustituir los agentes carcinógenos a los que puedan estar expuestos los trabajadores; a reducir al mínimo el número de trabajadores expuestos y el tiempo de exposición; a proteger a los trabajadores expuestos y brindarles toda la información disponible sobre los peligros que presentan tales exposiciones; a proporcionar los exámenes médicos o investigaciones, durante el empleo o después del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposición o el estado de su salud en relación con los riesgos profesionales; y a asegurar un sistema apropiado de registros.

• Convenio 160 de 1985, sobre la información y notificación de las condiciones laborales (ratificado por Colombia el 23 de marzo de 1990): acuerda el acopio, compilación y publicación de estadísticas básicas sobre la población laboral, previa concertación de los conceptos, definiciones y metodología con las organizaciones representativas de los empleadores y trabajadores. Recomienda compilar estadísticas sobre las enfermedades profesionales en todos los sectores económicos y con representación nacional.

• Convenio 162 de 1986, sobre la utilización del asbesto en condiciones de seguridad (ratificado por Colombia con la Ley 436 de 1998): dentro de esta ley

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se enmarca la Resolución 935 de 2001, que “Conforma la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Sector Asbesto, como organismo operativo de las políticas y orientaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales, en relación con el uso, manejo, utilización, manipulación y mecanismos de control de los riesgos derivados del asbesto, con el fin de consolidar programas de salud ocupacional, medidas preventivas y sistemas de vigilancia epidemiológica.” Esta comisión en el año 2008 se constituyó como la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Crisotilo y otras fibras e incorpora como miembro a un representante del Instituto Nacional de Cancerología – INC.

• Convenio 170 de 1990 sobre los productos químicos (ratificado por Colombia

el 6 de Septiembre de 1994): obliga a evaluar toda sustancia química de uso laboral y a legislar sobre su uso, etiquetaje, transporte y eliminación. Igualmente acuerda vigilar y registrar la exposición de los trabajadores y controlar la concentración de los productos químicos en el ambiente de trabajo, de manera que se garantice la adecuada protección del trabajador.

En el ámbito nacional, la Ley 9 de 1979, conocida como Código Sanitario, encargó al Ministerio de Salud (actualmente Ministerio de la Protección Social) del diseño de métodos, modelos y estrategias de vigilancia y control epidemiológico para las enfermedades transmisibles y no transmisibles y sus secuelas. Este Ministerio y el del Trabajo, crearon la Resolución 1016 de 1989, que obliga a las empresas a implementar programas de salud ocupacional con un componente de medicina preventiva y del trabajo, que garantice la vigilancia epidemiológica de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y panorama de riesgos; y un componente de higiene y seguridad industrial, que evalúe y controle los factores ambientales que puedan afectar la salud del trabajador. El programa debe garantizar la actualización de registros, entre otros, sobre riesgos en cada sector de la empresa, la relación de trabajadores expuestos por agente de riesgo, las enfermedades profesionales, el ausentismo y la historia médica y ocupacional de cada trabajador. Para ejercer la veeduría de los programas de salud ocupacional a nivel de las empresas, para participar en el análisis de los eventos de salud relacionados con el trabajo, y para realizar el control y seguimiento de los factores de riesgo en los puestos de trabajo, se crearon los hoy denominados Comités Paritarios de Salud Ocupacional (o Vigías de Salud Ocupacional en el caso de las empresas con menos de 10 trabajadores), establecidos por la Resolución 2013 de 1986 y reformados por el Decreto 1295 de 1994. A nivel estatal, para prevenir, proteger y atender la salud de los trabajadores, y como parte del Sistema de Seguridad Social Integral creado por la Ley 100 de 1993, se estableció el Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) correspondiente al conjunto de entidades públicas y privadas, normas y

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procedimientos para garantizar la atención de accidentes y enfermedades de origen ocupacional, el reconocimiento de las incapacidades respectivas y el control del riesgo en el trabajo. El SGRP, reglamentado por el Decreto 1295 de 1994, es regulado por el Estado y obliga a todas las empresas, a través de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) a afiliar a todos sus empleados. Si bien los Decretos 1832 de 1994 y 2566 de 2009, establecen las 42 enfermedades reconocidas como de origen profesional (encontrándose en el lugar 41 el cáncer de origen ocupacional), el Artículo 194 del Decreto 1122 de 1999 establece que le corresponde a las ARP verificar la calificación de origen de toda enfermedad reportada como profesional, a partir de los soportes de indicios de causalidad presentados por la Empresa Promotora de Salud (EPS). Para la calificación del origen profesional de una enfermedad, según el Artículo 3 de la Resolución 2569 de 1999, se requieren soportes técnicos sobre la información de la exposición a factores de riesgo ocupacional, el reporte de eventos de salud (consignados en la historia clínica ocupacional) y la vigilancia epidemiológica realizada. Esta información es entregada por las empresas y las ARP, o proviene de trabajadores independientes o del sector informal de la economía. La institución que califica el evento de origen ocupacional debe reportarlo a las Direcciones Territoriales de Salud de su jurisdicción. El Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (Decreto 3039 del 2007) en su línea de política Nº 4, define la vigilancia en salud en el entorno laboral como la vigilancia de los riesgos laborales, de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, liderada por el Ministerio de la Protección Social. Establece como prioridades nacionales números 6 y 9 en salud: las enfermedades crónicas no trasmisibles como el cáncer, y la seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral. Respecto a esta última prioridad, la meta es reducir la tasa de mortalidad por enfermedad profesional cuya línea de base es 11,5 x 105, a través de estrategias de promoción de la salud, de prevención (planes de mitigación de los riesgos en las empresas) y de vigilancia en salud en el entorno laboral. El mismo Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, asigna a las ARP la realización del análisis de la situación de salud de su población afiliada, articulándose con las Direcciones Territoriales de Salud, para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales, y para definir y desarrollar el plan de acción, anual, de prevención de riesgos profesionales de sus empresas afiliadas, con base en la definición de riesgos prioritarios por actividad económica, tamaño de la empresa y riesgo de accidentalidad. En cuanto a los pacientes con cáncer, dicho Plan responsabiliza a las EPS del seguimiento y análisis por cohortes de estos pacientes como una de las entidades nosológicas priorizadas por el Ministerio de la Protección Social.

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Entre 2006 y 2007, el Ministerio de la Protección Social publicó 10 Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional (GATISO) basadas en la evidencia, específicas para enfermedades profesionales entre las que se encuentran la GATISO para Cáncer de Pulmón relacionado con el trabajo (GATISO-CAP) y otras de interés por su relación como precursores o eventos antecedentes del cáncer ocupacional, como son la GATISO para Neumoconiosis (GATI- NEUMO) y la GATISO para Trabajadores Expuestos a Benceno y sus derivados (GATISO-BTX-EB). Con las Resoluciones 2844 de 2007 y 1013 de 2008, las GATISO se adoptaron como referente obligatorio de consulta; su contenido integral se puede obtener en las páginas web del Ministerio de la Protección Social (www.minproteccionsocial.gov.co) y del Fondo de Riesgos Profesionales (www.fondoriesgosprofesionales.gov.co). Estas guías recomiendan incluir en los programas de vigilancia médica a todos los trabajadores que han estado expuestos a factores de riesgo laborales. En el caso específico del cáncer de pulmón, recomienda mantener actualizado el listado de agentes y circunstancias de exposición reconocidos como carcinógenos pulmonares de acuerdo con la clasificación de la IARC, e incluir en la vigilancia médica a todos los trabajadores de las empresas que utilicen dichos carcinógenos, o que tengan historia laboral de posible exposición a estos, o que realicen actividades de “fabricación de cemento y plástico, manufactura de motores eléctricos, fundición de metales y minería de carbón”†. “La vigilancia debe mantenerse durante el tiempo que dure la exposición y prolongarse hasta 50 años después de haberse iniciado la exposición”‡. Entendiendo el papel fundamental que juega el manejo de la información en el desarrollo de todos los procesos del cuidado y vigilancia de la salud pública, en 2008 el Ministerio de la Protección Social puso en marcha el Sistema Integral de Información de la Protección Social, SISPRO, el cual consolida información de las instituciones del sector de la protección social necesaria para la toma de decisiones de política, monitoreo regulatorio y gestión de servicios, sobre afiliaciones a salud, pensiones y riesgos profesionales, todo ello por medio de un componente de gestión de datos y unos aplicativos como son el Registro Único de Afiliados a la Seguridad Social, el Sistema de Información para la Regulación de Precios de Medicamentos, el Sistema de Información para la Operación del Régimen Subsidiado, la Planilla Integrada de Aportes y el Sistema para la Integración de Datos del SISPRO. Recientemente se elaboró el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2008 – 2012 (15), que tiene como objetivo específico 1.3. “Disminuir la frecuencia y severidad de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, desarrollando acciones de promoción de la salud de los trabajadores y prevención de los riesgos † Ministerio de Protección Social. Universidad Javeriana. Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo (GATISO-CAP). Bogotá D.C., 2007, p 80 - 81 ‡ Idem

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profesionales, a cargo de los empleadores con el acompañamiento de las ARP en el contexto real de las empresas”. Para cumplir con este objetivo se realizarán, entre otras actividades, el seguimiento anual de la morbi-accidentalidad ocupacional por sectores económicos, y se implementarán reglamentos técnicos, sistemas de vigilancia epidemiológica, planes y estrategias de prevención específicos, según riesgos prioritarios. De igual manera este Plan tiene como objetivo específico 3.3. “Promover la investigación en salud y seguridad en el trabajo”, a través de la definición de líneas de investigación prioritarias y la elaboración de “reglamentos técnicos y planes de intervención para riesgos como… el cáncer ocupacional, riesgo biológico, silicosis, asbestosis, neumoconiosis…”, entre otros, considerados “de impacto en la seguridad y la salud en el trabajo a nivel nacional”. Así entonces, el Ministerio de Protección Social recomienda que cada vez que se esté frente a una enfermedad de las incluidas en la lista de enfermedades profesionales en Colombia, se indague sobre los factores del ambiente laboral que pudiesen estar asociados con esta; se realicen evaluaciones médicas periódicas e individuales según el tipo de factor de riesgo al que esté expuesto el trabajador; se realicen evaluaciones de grupos de trabajadores con síntomas y signos comunes; se evalúen los trabajadores con ausentismo frecuente por esta enfermedad; y se realice evaluación médica ocupacional a los consultores crónicos. Estas evaluaciones permiten determinar la relación temporal entre exposición y enfermedad, e identificar tanto el mecanismo que produjo la lesión como la presencia de factores de riesgo, concomitantes, externos al ambiente de trabajo, de interés para la enfermedad en estudio (9). El SIVECAO se estructuró con base en el contexto enunciado y los aportes proporcionados por una revisión sistemática de literatura, no metanálisis, cuyos principales resultados se describen a continuación en el ítem de Marco conceptual. 3. Marco conceptual SE RESUMIRÁ Los determinantes de la salud de los trabajadores se inscriben en un contexto muy particular, definido por unos factores de riesgo propios de cada ambiente de trabajo, presentes en circunstancias y concentraciones especificas ⎯en ocasiones asociados entre sí⎯ y sujetos a cambios en el tiempo a lo largo de la historia laboral. Igualmente, el estudio de los riesgos profesionales incorpora elementos fisiológicos, ambientales, toxicológicos y epidemiológicos que son comunes a otras situaciones de la vida cotidiana y del medio ambiente, por fuera del ámbito laboral (32).

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A esto se adiciona que en la mayoría de los países en desarrollo se concentran dificultades para garantizar la salud del trabajador, tales como el traslado o la introducción de procesos productivos foráneos sin el debido control e información, la falta de continuidad y calidad de la notificación de los eventos de salud relacionados con el trabajo, la falta de conocimiento sobre circunstancias de riesgo profesional por parte de los empresarios, de los trabajadores e incluso del personal sanitario, y la existencia del empleo informal. Frente a esta complejidad, el manejo de los riesgos laborales requiere que se conjuguen medidas económicas, sociales y políticas que comprometan de manera muy particular y obligatoria tanto a trabajadores como a empleadores, personal sanitario y dirigentes políticos (32).

Conceptos de “vigilancia de la salud” y “vigilancia de la salud ocupacional”

En 1955 el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, introdujo el concepto de “Vigilancia epidemiológica” como “el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud)” (36). Bernard Choi, en Canadá, propone que la vigilancia epidemiológica debe ser sistemática (seleccionando los indicadores sobre hechos, no sobre hipótesis), permanente (incluyendo encuestas poblacionales continuas) y basada en la población (sobre la población entera o una muestra representativa de ésta con la optimización del uso de todo tipo de registros poblacionales), para la recolección de tres tipos de indicadores: problemas de salud, factores de riesgo y estrategias de intervención. Esto permite a la vez la detección precoz de los nuevos riesgos de la salud, detectar tendencias y evaluar la necesidad de estrategias de intervención. Para ello se puede utilizar los datos de los registros existentes y recoger sólo la información necesaria para llenar los vacíos. Propone una vigilancia epidemiológica global del estado de salud de la población, destacando así que los sistemas de vigilancia epidemiológica deberían dirigirse no tanto a patologías específicas como al estado de salud de la población dentro de un concepto de vigilancia de la salud pública (14). En Colombia se considera la vigilancia en salud pública una “función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para

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su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública” (Decreto 35158 de 2006). Cuando al concepto de vigilancia epidemiológica se incorporan los conocimientos del proceso continuo de salud-enfermedad que toma en consideración tanto los factores que producen la enfermedad como aquellos que protegen la salud, se estructura una visión de vigilancia de la salud. Si esta vigilancia de la salud se dirige al ámbito del trabajo se conoce como la vigilancia de la salud ocupacional. “El concepto de vigilancia de la salud ocupacional, también fue evolucionando, pasando de ser la vigilancia de las enfermedades infecciosas, no transmisibles relacionadas con el ambiente laboral y los accidentes, a los condicionantes de la salud, los factores de riesgo y los condicionantes positivos de la salud, como la nutrición, la higiene, el ejercicio físico y el ambiente general que le rodea” (37). René Méndez considera que la vigilancia en salud ocupacional se ha desarrollado en dos líneas básicas que han sido manejadas de manera aislada e independiente: • La vigilancia del evento centinela en salud ocupacional entendido como una

alteración del estado de salud, enfermedad o muerte anticipada en relación con la actividad laboral, fácilmente reconocible por el profesional de salud. Evento que se utiliza para estudios epidemiológicos y de higiene industrial, y como indicador de la necesidad de sustituir o controlar materiales, de proteger al trabajador, y para sensibilizar a los tomadores de decisiones.

• La vigilancia de las condiciones o factores de riesgo considerada como la máxima dimensión de lo evitable y por ello la estrategia más eficaz.

El autor promueve incorporar estos dos aspectos en un “sistema integrado de vigilancia de la salud ocupacional” que reúna información sobre las condiciones y ambientes de trabajo y sobre las condiciones de salud, vigilando los eventos centinelas que orientan sobre el nivel de exposición y detectando precozmente el evento final de la exposición nociva (24). La vigilancia de la patología ocupacional y especialmente el cáncer no puede hacerse solamente por la aparición de la enfermedad sino que requiere simultáneamente de conocer los factores profesionales. Tampoco es suficiente vigilar sólo el ambiente de trabajo, pues los periodos de latencia para el desarrollo del cáncer son muy largos e implican la necesidad de seguimiento del trabajador durante periodos de cambios de situación laboral o de lugar de trabajo (3). De esto se deriva que la vigilancia epidemiológica sobre el cáncer ocupacional debe dirigirse a cuatro aspectos: los factores de riesgo, la alteración precoz de la salud del trabajador, la morbi-mortalidad de la población trabajadora

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comparándola con la general y los demás factores que pueden modificar la salud del trabajador; contando para ello con el concurso de todos los sectores para identificar las condiciones ambientales nocivas y generar las políticas pertinentes de educación, información y vigilancia (4). La vigilancia del cáncer ocupacional permite mejorar el conocimiento de nuestra situación particular, planificar la atención sanitaria y el control sobre empresas en cuanto a la regulación de puestos de trabajo y evaluar las medidas asumidas; ello como responsabilidad del Estado sobre la seguridad industrial y del trabajador. Es necesario incluir en la vigilancia mediciones focalizadas por sector y puesto de trabajo catalogados según el riesgo para definir las pautas de exposición; el inconveniente de estas mediciones son los recursos que demandan. Se precisa entonces optimizar los recursos existentes como son los exámenes de ingreso, egreso y a cada cambio de puesto de trabajo, estandarizándolos y ajustándolos por nivel de riesgo del sector de la producción; aumentar el nivel de conocimiento de los trabajadores sobre su riesgo, al igual que el conocimiento de los empresarios, de los comités empresariales de salud ocupacional y del personal de asistencia sanitaria. Así mismo crear la obligatoriedad para los diferentes sectores con riesgo conocido para el cáncer ocupacional a la realización periódica de pruebas médicas regulares, sistemáticas, dirigidas y evaluadas por un profesional especializado en la salud del trabajo (3). Se estima que la vigilancia del riesgo, que se dirige al control de la exposición, debe permitir disminuir la incidencia del evento. Así entonces la intervención en la prevención cobra mayor relevancia e impacto sobre la salud de la población trabajadora. Esta forma de vigilar dirige la atención hacia los procesos de la producción en los cuales se conoce la existencia de un alto riesgo específico de exposición a carcinógenos. Es una vigilancia más efectiva en el tiempo pues se está frente a un mayor número de expuestos que de enfermos. Ella exige que se tenga claramente establecida la relación exposición-evento (3). El seguimiento de estos sectores, según el nivel de riesgo puede alertar sobre nuevas situaciones a vigilar o a investigar y sobre la eficacia de las medidas de control. Es el caso de Finlandia, en donde la vigilancia de los riesgos profesionales permitió conocer que la gran mayoría de los trabajadores estaba expuesta a sólo 3 carcinógenos, lo cual permitió focalizar las intervenciones (Kauppinen y Sundquist, 1988, en (3)). Esta parte de la vigilancia ha llevado a disminuir el cáncer ocupacional en los países desarrollados por cambios en los procesos, en los insumos productivos, en la calidad de éstos, en su concentración, o cambios en los tiempos de exposición a sustancias carcinógenas, como en el caso del asbesto, y por mejoras en la tecnificación de los controles y medidas de protección industrial (3).

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Algunas estrategias y fuentes de información utilizadas por sistemas

de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional En Colombia, Llanos recomienda que la vigilancia de los cánceres ocupacionales debe desarrollarse por medio de una estrategia de búsqueda activa, teniendo en cuenta algunas dificultades para su diagnóstico como: los patrones mixtos de exposición, la rotación de la población expuesta, la falta de disponibilidad de datos de exposición y los casos de bajos niveles de exposición por largos periodos. Esta situación dificulta la detección temprana y las acciones de prevención, ante lo cual debería primar el principio de precaución (23). Frente a las dificultades de recursos para vigilar todas las áreas de la producción, Llanos, en el 2002, recomienda los estudios de cohortes de trabajadores expuestos a sustancias de interés en empresas específicas, como diseños que permitan controlar la exposición e identificar las manifestaciones preclínicas. Igualmente sugiere optimizar los recursos existentes focalizando la vigilancia de acuerdo a los grupos de empresas propuestos por Tamburro y Creech (23). Estos autores dividen las empresas en 3 sectores según si usan en su actividad sustancias aún no estudiadas como carcinógenas (Tipo A), o sustancias sospechosas de ser carcinógenas (Tipo B), o sustancias comprobadas como carcinógenas (Tipo C). En el primer grupo, se recomienda hacer una recolección sistemática de datos de exposición y caracterización de los agentes de exposición que permita evaluar el potencial carcinógeno de los mismos. En el segundo grupo, se deben incorporar además indicadores ambientales y biológicos que determinen el grado de riesgo y evalúen las medidas de control. En el tercer grupo, además de los anteriores indicadores, se deben incluir paquetes de pruebas de diagnóstico específicas y protocolos de manejo terapéutico especializados. El método epidemiológico que se utilice para vigilar la exposición dependerá de la solidez de los datos con los que se cuente. Las mediciones deben ser preferiblemente cuantitativas, teniendo en cuenta los diferentes condicionantes del ambiente donde se mide, tomadas con técnicas validadas y estandarizadas, en lo posible obtenidas directamente en las personas expuestas. Los eventos de salud se deben clasificar con las convenciones internacionales (CIE-10, CIE-0) y se requiere tomar en cuenta la combinación de exposiciones y controlar los posibles sesgos y variables de confusión. A estas exigencias se le agrega que es necesario proteger la información reservada de las empresas y de los trabajadores y que el desarrollo tecnológico para las mediciones es heterogéneo (3).

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Los datos sobre los niveles de exposición específica por número de trabajadores y lugar o sector de la producción, cruzados con resultados de otros métodos de vigilancia como las encuestas o los registros de mortalidad específica, permiten observar la evolución en el tiempo del evento y evaluar las medidas (3). Se pueden vigilar los riesgos profesionales entonces desde varias perspectivas, entre ellas: • Análisis de los registros de indemnización por enfermedades profesionales. • Análisis de los registros de mortalidad buscando origen profesional. • Análisis de eventos centinelas o problemas de salud que alerten sobre

riesgos específicos. • Análisis de los registros de cáncer buscando su relación con la ocupación. • Análisis de los casos incidentes que debe llevar a estudiar las características

epidemiológicas del grupo de donde se origina el caso y confrontarlas con un grupo de comparación.

• Análisis de los registros sobre la frecuencia y repartición de las exposiciones, los cuales pueden cruzarse con otros registros (11).

Estas estrategias epidemiológicas requieren de estructuras sólidas de información a nivel poblacional, como las que han desarrollado Finlandia (Registro de Exposición Laboral -ASA) y Estados Unidos (NIOSH). Las fuentes de información para el conocimiento de la carga de enfermedad por cáncer relacionado con el trabajo son: los registros internacionales de agentes carcinógenos, las encuestas nacionales, la vigilancia a nivel de las empresas, la información de las juntas de indemnización de los trabajadores, los reportes de laboratorio y los informes médicos. En estos últimos se halla la mayor posibilidad de notificación, pero también es en los que más se considera que existen deficiencias al momento de relacionar un evento a una exposición laboral, por lo cual algunos países (USA; Francia; Canadá) han creado sistemas activos de información con profesionales especializados en medicina del trabajo, o se proponen crear centros especializados independientes de las empresas con la tecnificación adecuada y financiados por parte de los seguros de riesgos profesionales (3). Es el caso del programa Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR), en Estados Unidos, creado en 1987, para la vigilancia activa de las enfermedades profesionales priorizadas por medio de una red de proveedores centinela (médicos particulares, laboratorios o clínicas) quienes identifican el caso y reportan a un centro de vigilancia estatal por lo general ubicado en el departamento de salud estatal. El centro de vigilancia analiza la información, realiza el seguimiento de los casos, la búsqueda de otros casos de la enfermedad

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en el grupo de trabajo, la evaluación del riesgo en el sitio de trabajo y orienta sobre los correctivos a realizar. Los registros de mortalidad aportan información global y proporcional de las muertes por cáncer ocupacional si se basan en los certificados de defunción. Estos certificados incluyen información sobre la relación ocupacional, aunque por desconocimiento de quien lo diligencia o de los informantes, y debido a la falta de especificidad de los tipos histológicos de la mayoría de cáncer de origen ocupacional, muchos pueden no ser catalogados como tal. Los registros de egresos hospitalarios son prácticos, precisos y sensibles para determinar la relación ocupacional pero limitan la población a los casos que hayan requerido hospitalización. En casi todos los estudios se hace referencia a las dificultades encontradas por la calidad e insuficiencia de los diferentes registros demográficos de cáncer, de factores de riesgo, de indemnizaciones, etc. Esto sucede incluso en países con larga trayectoria de registros nacionales. Es el caso de Canadá, en donde Teschke y col, entre 1980 y 1989, evaluaron con un estudio descriptivo y calculando la proporción de cáncer ocupacional esperado por fracción atribuible poblacional, el registro de cáncer de la Comisión de Accidentes de Trabajo (CAT). Sólo en tres provincias se obtuvo información completa de las solicitudes de indemnización como cáncer ocupacional. Además la información obtenida mostró que se consideraron e indemnizaron como cáncer de origen ocupacional menos del 10 % de lo esperado para el país, por lo cual recomiendan un sistema de vigilancia activo, así como la educación de los trabajadores y del personal de salud respecto a las enfermedades profesionales (22). A los obstáculos para la notificación real y efectiva se agrega el posible conflicto entre la necesidad de preservar la estabilidad funcional y financiera de las empresas y garantizar la salud del trabajador. Igual dilema asiste al trabajador por el temor a perder su empleo y la necesidad de proteger su salud (3). Por otra parte, no existe una obligación legal para la notificación de los jubilados, lo cual es de gran importancia para la vigilancia del cáncer ocupacional, dado que por lo general para la manifestación de esta patología se precisa de largos períodos de latencia (3).

Experiencias internacionales sobre vigilancia de enfermedades profesionales, particularmente del cáncer

Desde finales de los ochenta, en la Unión Europea, para la vigilancia de la exposición se ha construido un sistema de información asistida por computador que permite estimar el número de trabajadores expuestos a agentes carcinógenos de los grupos 1, 2A y 2B de la clasificación de la IARC. Se trata de una base de

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datos denominada CAREX elaborada a partir de la información de dos países de referencia, Finlandia y Estados Unidos y refinada por expertos de los respectivos países europeos. La vigilancia por este medio permitió identificar que, en 1990, el 23% de los trabajadores de la Unión Europea estaban expuestos a estos agentes, 22 millones de los cuales estaban expuestos a carcinógenos del grupo 1 (15). Kauppinen y otros, en 1998, iniciaron una evaluación de los registros nacionales de exposición ocupacional a carcinógenos en Finlandia. Se utilizaron cuestionarios validados en 3 versiones sobre los cambios de exposición en los lugares de trabajo según los reportes y recomendaciones realizados en los 2 años previos a la encuesta. Posteriormente, en el 2005, se realizó un estudio epidemiológico de la mortalidad por cáncer de trabajadores registrados en el ASA (Registro Finlandés de Empleados Expuestos a Carcinógenos). Este registro incorpora un menor número de agentes que la base de datos CAREX y los autores lo consideran más específico del nivel de exposición en ese país. De los resultados, se sugiere que este registro logró contribuir a la disminución de la exposición a carcinógenos ocupacionales en un 73% y a mejorar la salud de los trabajadores debido a su contribución para la adopción de medidas gubernamentales preventivas (21). En Toscana, Italia, en el 2007, según Consentino y al., la entrevista telefónica fue utilizada para indagar sobre la exposición laboral de 677 pacientes con cáncer de vejiga y sus respuestas fueron valoradas por un grupo de expertos quienes llegaron a considerar 44 casos como probables y 18 como posibles casos de origen ocupacional por su exposición a aminas aromáticas y a fluidos de la industria del metal. Los autores reivindican la necesidad de la colaboración interinstitucional para el éxito de este tipo de vigilancia epidemiológica ocupacional (18). En Francia, los sectores de trabajadores independientes no aparecen en los registros de seguimiento de enfermedades profesionales por lo cual se ha organizado un sistema de vigilancia epidemiológica para trabajadores independientes expuestos a agentes nocivos profesionales. Tal es el caso de una cohorte que representa el 12 % de los artesanos independientes jubilados, conformada con un objetivo médico social cual es identificar los expuestos al asbesto para procurarles el seguimiento médico correspondiente, al tiempo que se describe la exposición a otros carcinógenos; y un objetivo epidemiológico de seguimiento para evaluar el comportamiento de morbilidad y mortalidad en el tiempo. Para ello se elabora la historia laboral detallada, se indaga por la exposición a 9 carcinógenos del grupo 1 de la IARC y se realizan exámenes médicos referentes a la exposición al asbesto según las recomendaciones de la OIT (12). La vigilancia epidemiológica ocupacional en ese país la realiza el Departamento de Salud Ocupacional del Instituto de Vigilancia Epidemiológica. Sus actividades se dirigen a vigilar cuatro frentes (32):

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• La prevalencia de las exposiciones profesionales a través de matrices

empleo-exposición (Matgéné) que permiten detectar sectores y situaciones profesionales de mayor riesgo.

• La mortalidad por sector económico y situación de trabajo, confrontando estudios oficiales (cohortes multisectoriales y cohortes especificas) del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE), con el análisis exhaustivo de los registros de defunción nacionales y del ausentismo laboral por razones de salud.

• Las patologías ocupacionales definidas como prioritarias por su frecuencia o gravedad, tales como el mesotelioma pleural (entre 177 enfermedades profesionales de las cuales 10 tipos de cáncer según localización anatómica: piel, otorrinolaringológicos, broncopulmonares y pleurales, urinarios, hepáticos, cerebrales, mesotelioma primitivos, angiosarcomas, leucemias y hueso (35), utilizando redes de médicos de salud ocupacional.

• El seguimiento médico apropiado de los jubilados según las exposiciones durante su vida laboral y el manejo, acompañamiento y compensación económica que ameriten.

En países de América, como los Estados Unidos y Canadá, se han creado con la ayuda de un sitio Web, sistemas de vigilancia que combinan las estadísticas demográficas con los datos sobre el cáncer y de centros de evaluación permanente de factores de riesgo. Estos datos permiten generar mapas de incidencias por territorios, edades, periodos y sitios anatómicos. Es el caso de la Agencia de Salud Pública de Canad᧠con el programa Vigilancia del Cáncer en Directo que además de informar sobre la situación de salud a la población trasmite información que educa dentro de la prevención. En su experiencia señalan como limitación las deficiencias en la rigurosidad de la recolección y procesamiento de la información a nivel de ciertos territorios que ha retrasado la entrega de los datos consolidados de 2 a 3 años. El Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST)** es un organismo gubernamental federal canadiense, que informa a todos los actores del sector sobre los riesgos y formas de preservar la salud en el trabajo. En él se relacionan con la exposición a carcinógenos conocidos en el trabajo o en medio ambiente, 23 tipos de cáncer según su sitio anatómico (pulmón, vejiga, mesotelioma, leucemia, glotis, piel, fosas nasales y senos paranasales, riñones, hígado y vías biliares, hígado, hueso, cerebro, cuello uterino, sistema nervioso central, colorectal, esófago, tubo digestivo, laringe, células linfohematopoyéticas, linfoma no hodgkiniano, páncreas, faringe y nasofaringe y tiroides).

§ http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/cancer/index_f.html ** http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html

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Vigilancia y prevención se integran en iniciativas como OSHA (Occupational Safety and Health Administration)†† que fue creada por el Congreso de los Estados Unidos, en 1971, como una agencia dependiente del Departamento del Trabajo conformada de manera multidisciplinaria, encargada de asegurar la seguridad y salud de los trabajadores, estableciendo y haciendo cumplir normas de seguridad laboral y motivando a un mejoramiento continuo del ambiente de trabajo. En las evaluaciones de sus resultados se considera que ha logrado reducir en un 50% las muertes por razones ocupacionales. La Agencia realiza vigilancia permanente sobre los sitios de trabajo, sobre los registros de lesiones y enfermedades ocupacionales y sobre las quejas de los trabajadores, diferenciando las empresas por el nivel de riesgo, asesorándolas en la corrección de los mismos y promoviendo reconocimiento a las que obtienen buenos resultados. De manera complementaria y con la misma misión de proteger la salud y seguridad del trabajador, al mismo tiempo se creó el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), con el propósito de realizar investigaciones sobre la salud ocupacional y las situaciones de trabajo para la elaboración de programas estatales al respecto. Para determinar la distribución de trabajadores potencialmente expuestos a agentes específicos ocupacionales, el NIOSH condujo dos grandes encuestas la National Occupational Hazard Survey - NOHS (1972-74) y la National Occupational Exposure Survey- NOES (1981-83). Actualmente se encuentra en construcción la National Exposures at Work Survey – NEWS, a partir de una muestra representatividad nacional de todos los sectores laborales para la evaluación del riesgo ocupacional, los grupos de exposición, las medidas de control y la gestión y prácticas de seguridad y salud de los empleados. En 1996 se creó la National Occupational Research Agenda (NORA) de los EEUU, como un programa para estimular la investigación y mejorar las prácticas en los ambientes laborales. Cuenta con una participación multisectorial que involucra sectores académicos, organizaciones de trabajadores, empresarios y organismos gubernamentales. Establece sus prioridades de acuerdo a la proporción de trabajadores en riesgo para una afección particular, la gravedad del riesgo o de la afección y la probabilidad de mejoras con la nueva información.

Referentes nacionales, institucionales y académicos En Colombia se conocen los registros de cáncer del Instituto Nacional de Cancerológica -INC y el Registro Poblacional de Cáncer de Cali -RPCC. Estos registros tienen una amplia base poblacional y se consideran que están entre las más importantes fuentes de epidemiología descriptiva de cáncer en Latinoamérica. †† Página web http//:www.osha.gov

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Utilizan la búsqueda activa y permanente de datos en todas las fuentes de información. Han permitido conocer las tendencias de la incidencia y mortalidad del cáncer en general y orientar políticas de prevención. La mortalidad es tomada de los datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas -DANE desagregada por departamentos, tipo de cáncer y grupo de edad. El INC registra la incidencia y mortalidad del cáncer en su institución, partiendo de la información suministrada mensualmente por la historia clínica, los reportes de patología y de la Unidad de Radioterapia para la captura de los casos. Las variables utilizadas permiten consolidar la información por sexo, edad, localización primaria, diagnóstico histológico, estadio del cáncer, tratamiento en el INC, afiliación al SGSSS, por EPS y por residencia del paciente. Los datos de estos registros de cáncer podrán confrontarse con aquellos que se puedan obtener de la exposición laboral en un futuro.

En cuanto a la vigilancia de factores de riesgo específicos para cáncer, en Colombia, se ha utilizado información de los estudios sobre los factores de riesgo comunes para enfermedades crónicas, como las Encuestas de Calidad de Vida, Encuestas Nacionales de Salud, Encuesta de Demografía y Salud, Encuesta Nacional de Hogares, el Estudio Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades Crónicas y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento Asociados a Enfermedades Crónicas No Trasmisible, de Cali. Estos estudios y encuestas brindan una información consolidada a nivel nacional, que proviene de autovaloraciones de la exposición y no puede relacionar el tiempo de exposición con posibles efectos; además no son homogéneas en las mediciones y son irregulares en el tiempo (8). Recientemente la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo y Salud, del 2008: evaluó 445,550 centros de trabajo de empresas activas y afiliadas al SGRP, con representatividad nacional, por departamento, por sexos, por 17 actividades económicas, por clases de riesgo. Estudió: la presencia de factores de riesgo físico, químico y de acoso laboral; la situación de salud de los trabajadores; actividades de prevención y control con la evaluación de la existencia de panoramas de riesgo y funcionamiento de los COPASOS o de los Vigías de salud ocupacional; accidentes de trabajo con tasas de mortalidad y letalidad de accidentes de trabajo; y distribución de enfermedades profesionales sin especificar por diagnóstico. Para plantear la estructura básica del SIVECAO, se consultaron diversos documentos y protocolos de vigilancia epidemiológica disponibles en Colombia; entre los cuales se destacan los siguientes: • II. Fundamentos del programa de vigilancia epidemiológica para

carcinógenos en la GCB. ECOPETROL. (completar datos referencia) • Protocolo de vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino de la

Dirección Seccional de Salud de Antioquia (27).

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• Protocolo de vigilancia epidemiológica de agentes químicos para efectos neuroconductuales y respiratorios en la Gerencia Complejo Barrancabermeja GCB de Ecopetrol (28).

• Guía para desarrollar un programa de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional de Rodríguez Hernán y Espinosa María Teresa (29).

• Vigilancia ocupacional de la exposición a sustancias potencialmente cancerígenas.de Llanos Guillermo, Motavita Vianney, eds. (23).

• Salud ocupacional en la industria del petróleo. Resumen Ejecutivo. Bases Conceptuales de Méndez René (24).

• Sistema de vigilancia epidemiológica para intoxicaciones agudas por plaguicidas. OPS (33).

De la misma manera se consideraron fuentes bibliográficas de interés específico en el campo de la vigilancia epidemiológica de eventos ocupacionales en el ámbito nacional: • Sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención de los desórdenes

acumulativos traumáticos en la Gerencia Complejo de Barrancabermeja de Ecopetrol (26).

• Guía técnica de sistema de vigilancia epidemiológica en prevención de desórdenes músculo-esqueléticos en trabajadores en Colombia del Ministerio de la Protección Social (25).

• Vigilancia epidemiológica en toxicología de Varona Marcela (31). • Guías de Atención Integral en Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia

(GATISO), para enfermedades profesionales. 4. Propósito Contribuir a la eliminación o reducción de la exposición a agentes carcinógenos en los ambientes laborales colombianos y al control del cáncer en nuestro país. 5. Objetivos generales Generar información confiable, precisa y actualizada, sobre el cáncer ocupacional y la exposición laboral a agentes carcinógenos en Colombia, como base para el diseño e implementación de programas de prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, rehabilitación e indemnización de esta enfermedad profesional. Suministrar información básica para el diseño y ejecución de proyectos de investigación relacionados con la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales o el cáncer profesional.

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6. Atributos Todo sistema de vigilancia epidemiológica de eventos de salud debe reunir ciertas características que garanticen su adecuado funcionamiento. Estos atributos son:‡‡ • Simplicidad: se refiere tanto a su estructura como a su facilidad de

funcionamiento. Un sistema de vigilancia de salud pública debe ser tan simple como sea posible sin dejar de cumplir sus objetivos.

• Flexibilidad: hace referencia a la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de información o de funcionamiento con pocos requerimientos de tiempo y con los recursos disponibles. De igual manera sus datos deben permitir ser integrados a otros sistemas de vigilancia.

• Calidad del dato: refleja la integridad y la validez de los datos recolectados por el sistema.

• Aceptabilidad: hace referencia a la voluntad de las personas y organizaciones para participar en el sistema de vigilancia.

• Sensibilidad: se puede referir tanto a la notificación, en cuanto a la proporción de eventos de salud que puede detectar, como a la capacidad de monitorear los cambios del número de casos en el tiempo.

• Valor predictivo positivo: Es la proporción de los casos reportados que realmente presentan el evento bajo vigilancia.

• Representatividad: se refiere a que el sistema describe con precisión la ocurrencia del evento de salud en el tiempo y su distribución en la población por lugar y persona.

• Oportunidad: refleja la velocidad entre los niveles del sistema que permita la intervención oportuna de prevención y control del evento que se vigila.

• Estabilidad: se refiere a la habilidad de recolectar, manejar y proporcionar la información correctamente sin fallas y de estar disponible para responder cuando sea necesario.

Cada módulo del SIVECAO presenta unas características específicas de acuerdo a sus objetivos y funcionamiento, de tal manera que los atributos que le son propios presentan una rigurosidad diferente, así:

ATRIBUTO MÓDULO VIGILANCIA DEL EVENTO

MÓDULO VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN

Simplicidad X Flexibilidad X Calidad del dato X X Aceptabilidad X X Sensibilidad X Valor predictivo positivo X Representatividad X X Oportunidad X X Estabilidad X X

‡‡Updates Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations from the Guidelines Working Group. CDC. July 27, 2001 / 50(RR13);1-35

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MÓDULO I. VIGILANCIA MÉDICA DEL CÁNCER OCUPACIONAL 1. Objetivos específicos • Identificar todos los casos sospechosos y probables de cáncer ocupacional, y

realizar el seguimiento a estos en cuanto a su diagnóstico de origen. • Identificar todos los casos confirmados de cáncer ocupacional, y efectuar

seguimiento a estos en cuanto a su tratamiento, rehabilitación e indemnización.

• Cuantificar los tipos de casos de cáncer ocupacional (sospechosos,

probables, confirmados y descartados). • Caracterizar los casos de cáncer ocupacional por región geográfica,

localización anatómica, edad y sexo, actividad económica, ocupación, y tipo de agente.

• Determinar la incidencia de cáncer ocupacional en el ámbito nacional y por

regiones geográficas, global y por localización anatómica, según edad y sexo, y actividad económica.

• Generar alertas para el monitoreo de la exposición en los ambientes

laborales de los que procedan los eventos centinela. 2. Población objetivo Este módulo del SIVECAO vigilará a todos los trabajadores de Colombia, con o sin vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), activos o pensionados, que presenten diagnóstico médico confirmado de alguno de los veintitrés cánceres primarios seleccionados (ver ítem 3.1.), o de otra enfermedad ocupacional benigna, definida como evento centinela (ver ítem 3.1.2.). 3. Entrada 3.1. Eventos de salud a vigilar Se vigilarán tanto algunos cánceres primarios seleccionados, como enfermedades ocupacionales benignas consideradas como eventos centinela, todo lo cual se amplía en los numerales siguientes.

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Respecto a los cánceres de interés, se conocen en la actualidad veintitrés cánceres primarios reportados por el Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST) como asociados con la exposición a carcinógenos ocupacionales (42), once de los cuales coinciden con los reconocidos por la IARC (16) como relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales en países desarrollados, y para los cuales están disponibles datos de incidencia y de mortalidad a nivel mundial. Los veintitrés cánceres son: 1- Células linfohematopoyéticas 2- Cerebro 3- Colorrectal 4- Cuello uterino 5- Esófago 6- Faringe y nasofaringe 7- Fosas nasales y senos paranasales 8- Glotis 9- Hemangiosarcoma hepático y carcinoma

hepatocelular 10- Hígado y vías biliares (otros) 11- Hueso

12- Laringe 13- Leucemia 14- Linfoma no hodgkiniano 15- Mesotelioma 16- Páncreas 17- Piel 18- Pulmón 19- Riñones 20- Sistema Nervioso Central (SNC) 21- Tiroides 22- Tubo digestivo 23- Vejiga

Todo lo que a continuación se enuncia sobre la vigilancia médica del evento será específico para la Fase I, que aborda sólo algunos de los veintitrés cánceres mencionados. 3.1.1. Cánceres de interés Durante la implementación de la Fase I del SIVECAO, únicamente serán vigilados diez cánceres seleccionados (ver Cuadro 1), dada su relación con agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición de interés ocupacional para Colombia, según el Manual de agentes carcinógenos (14) y la MEL-AGECAR-10.

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Cuadro 1. Diez cánceres seleccionados para la implementación de la Fase I del SIVECAO

Nº Localización anatómica del cáncer Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10)

1 Colon, unión rectosigmoidea y recto C18.0 a C18.9, C19 y C20 D010, D011, D012, D014 2 Hígado y vías biliares intrahepáticas C22.0 a C22.9 D015, D017 3 Laringe C32.0 a C32.9 D020 4 Bronquios y pulmón C34.0 a C34.9 D022, D023 5 Pleura y peritoneo C38.4, C45.0 y C45.1 No aplica 6 Próstata C61 D075 7 Riñón (excepto de la pelvis renal) C64 D091, D097 8 Vejiga urinaria C67.0 a C67.9 D090

9

Sistema linfoide Enfermedad de Hodgkin Linfoma No Hodgkin folicular (nodular) Linfoma No Hodgkin difuso Linfoma No Hodgkin de otro tipo y el no especificado

C81.0 a C81.9 C82.0 a C82.9 C83.0 a C83.9 C85.0 a C85.9

10

Sistema hematopoyético: Mieloma múltiple y tumores malignos

de células plasmáticas Leucemia linfoide Leucemia mieloide Leucemia monocítica Otras leucemias de tipo celular

especificado Leucemia de células de tipo no

especificado

C90.0 a C90.2 C91.0 a C91.9 C92.0 a C92.9 C93.0 a C93.9 C94.0 a C94.7 C95.0 a C95.9

La relación entre estos 10 cánceres y la exposición ocupacional a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición se presenta en el Anexo B. 3.1.1.1. Definiciones fisiopatológicas A continuación se presentan la definición fisiopatológica, las clasificaciones clínicas e histopatológicas, para cada uno de los cánceres de interés: PENDIENTE DESARROLLO CON EXPERTOS EN ONCOLOGÍA 3.1.1.2. Definiciones operativas Al SIVECAO ingresarán los pacientes con diagnóstico médico confirmado de cáncer primario en alguna de las diez localizaciones anatómicas seleccionadas, que sean definidos como caso sospechoso, probable o confirmado en cuanto a su origen ocupacional, y por lo tanto se constituyan en sujetos de interés para el módulo de vigilancia médica del evento. Caso sospechoso: con historia laboral en cualquier área de la producción u ocupación, de por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, y que antecede al menos en 5 años al diagnóstico de alguno de los 10 cánceres de interés.

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Caso probable: caso sospechoso que al ser evaluado con la MEL –AGECAR- 10 (ver Anexo C. MEL AGECAR – 10, con su instructivo de aplicación), se reporte que laboró en uno o varios sectores económicos u oficios para los que existe probabilidad positiva de exposición a uno o varios agentes carcinógenos ocupacionales o mezclas, asociados con el cáncer que padece. Caso confirmado: caso probable para el cual se determine asociación causal entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y el cáncer que padece el individuo, a partir de información suficiente (es decir, exhaustiva) y demostrable, respecto a:

Evaluaciones ambientales (estimaciones cualitativas o mediciones de la concentración en el medio) que demuestren exposición suficiente (ver Anexo D. Metodología de Valoración de la Exposición por Expertos (VALEX)) a uno o varios carcinógenos en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador, relacionados con el cáncer que padece el individuo.

Evaluaciones de indicadores biológicos específicos (ya sea de exposición, de riesgo o de efecto) (ver Anexo E. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés), que demuestren que la exposición del trabajador a él o los carcinógenos ocupacionales fue suficiente para causar el cáncer.

La información enunciada deberá ser obtenida de la(s) empresa(s) en la(s) que laboró el paciente y/o a partir del concepto de una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, de manera que se demuestre la existencia de una relación de temporalidad (es decir, que la causa precede al efecto, acorde con los períodos de latencia planteados para cada cáncer ocupacional en la literatura especializada), y que el nivel de exposición al (los) carcinógeno(s) ocupacional(es) fue suficiente para causar la enfermedad. También se aceptarán como casos confirmados todos aquellos que presenten dictamen de origen como cáncer ocupacional, emitido por otras instancias del Sistema General de Riesgos Profesionales (Junta Regional o Nacional de Calificación de Invalidez) o la Justicia ordinaria, en proceso originado por solicitud directa del trabajador estando vivo, o de sus familiares cuando este haya fallecido. El diagnóstico de origen ocupacional se establecerá al reunir las condiciones mencionadas, independientemente de que coexistan otros factores que hacen parte del complejo causal asociado con el cáncer de interés, entre ellos el tabaquismo, el sedentarismo, el alcoholismo, condicionantes genéticos, inmunológicos y ambientales.

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Caso descartado:

Aquel al que luego de aplicársele la MEL-AGECAR-10, no se encuentre relación entre los sectores económicos y las ocupaciones en los que se desempeñó en su vida laboral, con el cáncer que presenta.

Aquel que teniendo historia clínica laboral completa, sea evaluado por una

pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, que de común acuerdo descarten la relación causal entre las exposiciones ocupacionales y el cáncer que presenta el individuo, esto debido a que se demuestra que la exposición fue insuficiente para causar la enfermedad.

Caso en estudio: caso probable que no pudo ser confirmado ni descartado a partir de la información aportada por la(s) empresa(s) y/o el concepto de los expertos. 3.1.2. Eventos centinela Corresponderán a enfermedades ocupacionales no malignas, relacionadas causalmente con la exposición laboral a uno o varios de los diez agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de la exposición, priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo II. La detección de estos eventos centinela por el SGSSS desencadenará alertas sobre: • La necesidad de inspección por parte de la oficina regional respectiva, sobre

resultados de evaluaciones ambientales, antiguas o recientes, efectuadas en el área o puesto de trabajo donde laboró el trabajador que presentó el evento centinela, específicas para uno o varios de los diez carcinógenos priorizados asociados con dicho evento.

• La vigilancia médica de los trabajadores que laboran en áreas o puestos de trabajo con similar exposición ocupacional a la del trabajador que presentó el evento centinela.

• El seguimiento de otros eventos centinela similares, en la misma empresa, y • La verificación y control del reglamento técnico de la empresa para el agente

específico. 3.1.2.1. Criterios de selección Estos eventos fueron seleccionados con base en el juicio de expertos en salud ocupacional y oncología, y en las revisiones de tema por ellos efectuadas para 1

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agente físico, 7 agentes químicos y 2 mezclas, priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo II (ver criterios de selección en el Módulo II, ítem 3.1). En el Cuadro 2 se presentan los eventos centinela a vigilar según carcinógeno ocupacional priorizado. DESARROLLO EN PROCESO.

Cuadro 2. Evento centinela según carcinógeno ocupacional relacionado

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Dermatitis alérgica xDermatitis irritativa x xFibrosis pulmonar x xDepresión médula osea xPancitopenia xQueratoacantomaUlcera indurada de piel xUlcera septum nasal x

Evento centinela

Carcinógeno ocupacional priorizado para la vigilancia de la exposición

Fuente: ECOPETROL. II. Fundamentos del programa de vigilancia epidemiológica para carcinógenos en la GCB.

3.1.2.2. Definiciones fisiopatológicas Para la vigilancia médica de cada evento centinela, a continuación se presentan la definición clínica, además de las pruebas tamiz y pruebas diagnósticas que se aplicarán para detectar o confirmar su presencia: PENDIENTE DESARROLLO CON EXPERTOS EN SALUD OCUPACIONAL Y ONCOLOGÍA. 3.2. Vigilancia médica de los expuestos a carcinógenos ocupacionales Este aspecto está estipulado en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia, acorde con lo establecido por la Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social. Los datos sobre este componente de la vigilancia no serán recolectados por el SIVECAO, pues se refieren a los resultados de las evaluaciones médicas y pruebas paraclínicas (de ingreso, periódicas, de cambio de puesto de trabajo, de retiro y post-retiro), realizadas a los trabajadores que se encuentren expuestos ocupacionalmente a carcinógenos. No obstante, esta información deberá ser recopilada y almacenada por los programas o sistemas de vigilancia epidemiológica de cada empresa y deberán estar disponibles para los procesos de calificación de origen, y seguimiento de los casos de cáncer o de los eventos centinela.

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3.3. Recolección de los datos 3.3.1. Fuentes de información para la vigilancia médica del cáncer ocupacional y de los eventos centinela. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento cáncer ocupacional serán:

IPS’s o ESE’s, especializadas o no en oncología EPS o IPS que dispongan del servicio de Médico Laboral ARP’s Juntas de Calificación de Invalidez, regionales o nacional IPS’s de Salud Ocupacional Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), sobre la

mortalidad por esta causa. Las principales fuentes de información sobre los eventos centinela serán las EPS, las ARP, y las Juntas de Calificación de Invalidez, regionales o nacional, según Resoluciones 1570 y 00156 de 2005. Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO

Ministerio de la Protección Social: listados de IPS’s, ESE’s, EPS’s, incluido el listado específico sobre las IPS especializadas en oncología y en Salud Ocupacional.

Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP’s que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos.

OMS: décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) y Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 3ª edición (CIE-O-3).

DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme 3.1 adaptada para Colombia (CIIU 3.1 A.C.), Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones adaptada para Colombia (CIUO - 88 A.C.) y tablas correlativas.

3.3.2. Formatos A continuación se presentan uno a uno los formatos requeridos durante el proceso de diagnóstico del cáncer ocupacional, el seguimiento del caso confirmado, y la notificación de los eventos centinela, todos los cuales están estructurados para la captura digital de datos a través de un aplicativo diseñado para tal fin. 3.3.2.1. Formato para la notificación de caso sospechoso 3.3.2.2. Formato de evaluación del caso sospechoso 3.3.2.3. Formato de reporte final del caso 3.3.2.4. Formato de seguimiento del caso confirmado de cáncer ocupacional 3.3.2.5. Formato de notificación de evento centinela.

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3.3.3. Periodicidad de la notificación de los eventos: La notificación deberá ser realizada por tardar en la semana siguiente a la detección del caso sospechoso, probable, confirmado o descartado de cáncer ocupacional, o del evento centinela. Esta periodicidad en la notificación fue definida considerando que el SIVECAO funcionará mediante un aplicativo Web dinámico, que debe ser oportunamente alimentado con el fin de facilitar los procesos de calificación de origen y seguimiento de los casos confirmados. El seguimiento del caso confirmado se hará cada vez que se inicie un tratamiento nuevo, o se determine el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral, o cuando muera el paciente, y deberá ser notificado en el mismo mes que este se realice. 3.4. Variables Serán de interés primordial las variables ocupacionales relacionadas con el desempeño laboral en la vida, según actividad económica (principal o de la sección), oficio, tipo de carcinógeno (agente o mezcla), sitio de trabajo, tiempo de y nivel de exposición al carcinógeno, entre otras. Se recolectarán, además, datos complementarios de tipo sociodemográfico, de salud, sobre el tumor maligno, la discapacidad y el estado vital del paciente (ver en el Anexo F la operacionalización de las variables). En particular, el formato de notificación de evento centinela incluye datos que darán inicio a la investigación sobre el lugar, el oficio y el grupo de trabajo, seguido por el Módulo II de vigilancia de la exposición. 3.5. Estrategias Desde las perspectivas de la coordinación y del funcionamiento del sistema, se desarrollarán las siguientes actividades: • Vigilancia activa (búsqueda directa de los casos en las fuentes de

información) y vigilancia pasiva del cáncer ocupacional (notificación de los casos desde las fuentes de información al ente territorial que corresponda).

• Diseño de un aplicativo Web para el SIVECAO, que sea ágil, y de fácil comprensión y manejo por los diferentes profesionales encargados de utilizarlo. Esto permitirá obtener información en tiempo real, con excepciones.

• Diseño de programas de sensibilización a las IPS, EPS, ARP, Juntas de Calificación de Invalidez, sindicatos y agremiaciones de médicos Especialistas en Salud Ocupacional, sobre la forma adecuada como debe operar el proceso de diagnóstico del cáncer ocupacional, la notificación de

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los tipos de casos y eventos centinela, el seguimiento a los casos confirmados, entre otros.

• Diseño de programas de educación dirigidos a estudiantes de salud ocupacional, higiene industrial, y oncología, sobre la relación entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y cáncer o eventos centinela, sobre los criterios de diagnóstico de origen, y sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO.

• Seguimiento periódico al reporte de casos para fortalecer la red de evaluación de los casos de cáncer ocupacional.

• Fortalecimiento de la red de notificación de los eventos centinela, para la búsqueda activa de casos y la prevención de la exposición.

• Programas instructivos sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO con el propósito de que sea correctamente utilizado el medio virtual.

3.6. Responsabilidades y funciones: de cada uno de los actores del sistema. • Las empresas que utilicen agentes carcinógenos, y particularmente las que

ejecuten una o varias de las 11 circunstancias de exposición seleccionadas como de interés por la MEL AGECAR-10, deberán incorporar a todos sus trabajadores a los programas de vigilancia epidemiológica (o en las actividades de vigilancia epidemiológica en caso de las empresas pequeñas), independientemente del nivel de exposición en el desempeño de las tareas asignadas.

• Todas las IPS especializadas en oncología deberán direccionar para la

evaluación de origen ocupacional a los pacientes por medicina laboral y notificar al SIVECAO.

• Las ARP y las Juntas de Calificación de Invalidez Regional o Nacional deberán

notificar los casos que confirmen como cáncer ocupacional en pacientes que recurran directamente a estas instancias o como apelación ante el dictamen de caso descartado por parte del SIVECAO.

• Todo médico especialista en salud ocupacional o medicina del trabajo que se

encuentre frente a un caso sospechoso, probable o confirmado de cáncer ocupacional estará en la obligación de verificar que la notificación en el sistema se haya realizado, de lo contrario procederá a notificarlo según el protocolo establecido.

• Los trabajadores con conocimiento de casos de cáncer ocupacional en los

trabajadores retirados o no de la empresa donde laboran, deberán informar a los COPASOS o a los Vigías en Salud Ocupacional quienes se obligan a contactar el individuo y verificar su inclusión en el sistema de atención en salud y en el SIVECAO.

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• Las ARP’s deberán asesorar a la empresa donde se originó el evento cáncer ocupacional o enfermedad centinela, para iniciar la investigación correspondiente en el entorno laboral según el protocolo de vigilancia médica específico y lo establecido en el módulo de vigilancia de la exposición.

• Las ARP o las EPS que tengan a cargo un caso confirmado de cáncer

ocupacional deberán notificar sobre el seguimiento del caso al SIVECAO. 3.7. Recursos necesarios La implementación de la Fase 1 del SIVECAO durante los años 2010-2011, bajo la coordinación del Instituto Nacional de Cancerología, requiere de la asignación de recursos técnicos, administrativos y financieros, los cuales se desglosan por fuente financiadora en el Cuadro 3.

Inversión Funcionamiento

INC

MinProtección Social TOTAL 2010

Inversión Funcionamiento

INC

MinProtección Social TOTAL 2011

Talento humano $ 353.333.692 $ 4.032.386 $ 51.955.805 $ 55.988.190 $ 8.306.714 $ 289.038.787 $ 297.345.501Equipos y software $ 12.596.235 $ 145.412 $ 3.520.000 $ 3.665.412 $ 290.824 $ 8.640.000 $ 8.930.824Materiales y suministros $ 368.500 $ 0 $ 159.000 $ 159.000 $ 0 $ 209.500 $ 209.500Comunicaciones y transporte $ 12.160.726 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 12.160.726 $ 12.160.726Gastos administrativos $ 7.387.803 $ 2.342.806 $ 0 $ 2.342.806 $ 5.044.998 $ 0 $ 5.044.998

TOTAL $ 385.846.956 $ 6.520.603 $ 55.634.805 $ 62.155.408 $ 13.642.536 $ 310.049.013 $ 323.691.548

Inversión Funcionamiento INC $ 20.163.139MinProtección Social $ 365.683.817

TOTAL $ 385.846.956

Cuadro 3. Presupuesto general para la implementación del SIVECAO entre 2010-2011, por fuentes de financiación

RECURSOS TOTALES POR FUENTE DE FINANCIACIÓN 2010 - 2011

2010 2011RUBROS TOTAL

2010 - 2011 ($)

FUENTES DE FINACIACIÓN

Los detalles de los costos contemplados en cada rubro presupuestal pueden consultarse en el Anexo G. 3.8. Metas • La cobertura del SIVECAO en los dos primeros años de implementación del

mismo se restringirá a las cinco principales ciudades industriales colombianas, en las cuales se espera el 100% de notificaciones sobre la exposición ocupacional a los diez carcinógenos priorizados, por parte de las empresas del sector formal. Además de la consolidación de una base de datos con la información disponible en las regiones sobre los sectores informales con el fin de adaptar el sistema de notificación y evaluación de esos casos.

• Como respuesta a la ejecución de programas de sensibilización, se espera que en la Fase 1 se presente un incremento gradual en el número de notificaciones anuales alusivas a las diferentes definiciones operativas de caso. El Sistema deberá lograr la calificación de origen del 100% de los

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casos sospechosos o probables, y el seguimiento al tratamiento médico del 100% de los casos confirmados.

• El diagnóstico de origen aquí realizado deberá tener carácter de obligatoriedad, para que el trabajador con diagnóstico confirmado de cáncer ocupacional pueda gestionar la compensación económica o la rehabilitación que le corresponda, ante la instancia de ley respectiva.

4. Proceso Debido a que este protocolo está inscrito dentro del Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional como se presenta en la justificación, no se propondrán decisiones políticas. En una Fase posterior, se estudiará la viabilidad de incluir un componente de análisis de costos. 4.1. Definición de acciones técnicas: serán específicas para cada cáncer de interés 4.1.1. Árboles de decisiones Cuando el Médico general o el Especialista Oncólogo de la IPS identifiquen un caso de cáncer sospechoso de origen ocupacional, deberán diligenciarle la “Ficha de notificación de caso sospechoso”, utilizando preferiblemente el aplicativo del SIVECAO disponible en página Web, y entregar al caso una remisión para consulta con un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo. Corresponderá al Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo diligenciar una historia laboral preliminar, que sirva como insumo básico para la aplicación de la MEL AGECAR-10, cuyos resultados permitirán determinar la probabilidad de exposición a carcinógenos laborales, retrospectiva y cualitativa, según actividad económica; considerado este como elemento clave para definir su notificación como caso probable o no, en el aplicativo del SIVECAO y remitirlo o convocarlo para una segunda consulta laboral con los soportes necesarios para la evaluación causal. En la nueva consulta especializada ocupacional se elabora la historia laboral completa con la información exhaustiva que requiera sobre la ocupación, mediciones ambientales, tiempos de exposición, niveles de exposición y niveles de exposición acumulada del trabajador en cada una de las empresas implicadas en el estudio. Si es preciso se toma la opinión de la pareja de expertos (en salud ocupacional e higiene industrial) para el diagnóstico definitivo. La evaluación final

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del caso se notifica en el aplicativo del SIVECAO como caso confirmado de enfermedad ocupacional y se remite al SGRP. En el caso contrario se notifica en el aplicativo como caso de enfermedad común y se remite al SGSSS. En caso de desacuerdo entre los expertos, se tomará el concepto de un comité conformado por cinco especialistas con similar formación profesional a estos –identificados a partir de un listado de profesionales idóneos entregado por las universidades con esos programas académicos-, en los sesenta días siguientes a la fecha de emisión del concepto en desacuerdo. Este comité deberá entregar por escrito un concepto obtenido por consenso, sustentado. Si un caso es diagnosticado de origen ocupacional por las Juntas de Calificación de Invalidez o por la justicia ordinaria, se notifica en el aplicativo del SIVECAO como caso confirmado, se remite al SGRP y se ingresa a la vigilancia médica del caso.

Flujograma 1. Diagnóstico de origen del cáncer ocupacional

Inicio

Paciente con Dx. de cáncer primario de interés, incidente o prevalente

¿Ha laborado ≥12 meses en la vida, ≥ 5 años antes del

Dx.?

A registro poblacional

Caso sospechoso

Diligenciamiento de ficha de notificación y remisión a

médico laboral

IPS o EPS MD Laboral

Diligenciamiento de Historia laboral preliminar y aplicación

de la MEL AGECAR -10 Caso probable

Solicitud de información a las empresas

• Diligenciamiento de historia clínica laboral completa

• Revisión y clasificación de información aportada por la(s) empresa(s) y/o Concepto de pareja de expertos (Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo + Ingeniero Especialista en Higiene Industrial)

¿Existe relación de causalidad entre el

cáncer y la exposición ocupacional a agentes

carcinógenos¿

Caso confirmado

1

FIN

¿Estuvo expuesto ocupacionalmente a

agentes carcinógenos

asociados con su cáncer?

1

21

Caso descartado

FIN

No

No

No Si

Si

Si

Inicio

• Caso descartado no conforme con el Dx.

• Paciente con cáncer primario de interés, incidente o prevalente, que desea consultar directamente al SGRP

¿Origen ocupacional?

1

Evaluación por 1ª o 2ª instancia

2

No Si

IPS MD Tratante

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL

CÁNCER OCUPACIONAL.

FLUJOGRAMA PARA EL

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER

OCUPACIONAL

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4.1.2. Flujos de información: Cada nivel de evaluación del caso ingresa de manera independiente la información en el aplicativo, el cual la incorpora a una base de datos que la ordena a partir del número de identificación del paciente, en cada paso del proceso diagnóstico o de seguimiento. Cada usuario tendrá el acceso que requiera su función, con la seguridad y la reserva necesaria. En cada nivel se podrán procesar los datos según se requiera por parte de la administración del SIVECAO. En la página Web del aplicativo se difundirán los consolidados de la información o datos desagregados según las variables de análisis, para conocimiento de la comunidad y de los profesionales implicados. Ver Flujograma de información para el evento de cáncer ocupacional en Anexo I. 4.2. Procesamiento de los datos • Situación de riesgo de las personas: para cada cáncer ocupacional de interés

se obtendrán proporciones de incidencia y prevalencia, tasas de incidencia, indicadores de ausentismo laboral, de carga de la enfermedad AVISA (años de vida saludable perdidos), se elaborarán figuras, tablas y consolidados.

• Cuantificar los tipos de casos de cáncer ocupacional (sospechosos,

probables, confirmados y descartados). Con base en el diligenciamiento de los formatos preestablecidos se calcularán:

Total casos sospechosos notificados (anual): # Total casos probables (anual): # Total casos confirmados (anual): # Total casos descartados (anual): #

• Detectar todos los casos sospechosos de cáncer ocupacional y hacer

seguimiento a estos en cuanto a su diagnóstico de origen, tratamiento y rehabilitación.

Proporción de casos probables (anual) = (N° de casos probables / N° de casos sospechosos) x 100 Proporción de casos confirmados (anual) = (N° de casos confirmados / N° de casos sospechosos) x 100 Proporción de casos descartados (anual) = (N° de casos descartados / N° de casos sospechosos) x 100

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Proporción de pacientes en tratamiento = (N° de casos tratados / N° de casos confirmados) x 100 Proporción de pacientes en rehabilitación = (N° de casos en rehabilitación / N° de casos confirmados) x 100 Proporción de pacientes con indemnización = (N° de casos indemnizados / N° de casos confirmados) x 100

• Determinar la incidencia de cáncer ocupacional, global y por localización anatómica, en el ámbito nacional y por regiones, según edad y sexo. Proporción de Incidencia de cáncer ocupacional, global (anual): N° de casos nuevos, calificados como cáncer ocupacional (en el país o la región)_____ Total Población ocupada en sectores económicos con exposición laboral a carcinógenos

(en el país o la región) Este mismo indicador se obtendrá para cada cáncer, es decir, por localización anatómica. El denominador de estos indicadores serán aportados por el sistema de información COLOMBIA CAREX.

Se aconseja presentar los resultados en el siguiente cuadro resumen para todo el país o por región:

# casos PI x 105 # casos PI x 105 # casos PI x 105

Total

Región

Localización anatómica del cáncer

Colon, unión rectosigmoidea y

recto

Hígado y vías biliares

intrahepáticasLaringe

A su vez, los dos anteriores se calcularán por edad y sexo, utilizando la misma fórmula separadamente para cada sexo (sólo hombres o sólo mujeres, tanto en numerador como en denominador) y para cada uno de los siguientes grupos etarios así: < 18, 18 – 29, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, 60 – 69, ≥ 70. Se aconseja presentar los resultados en el siguiente cuadro resumen para todo el país o por región:

x 105

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# casos PI x 105 # casos PI x 105 # casos PI x 105

Hombres< 18

18 - 2930 – 3940 – 4950 – 5960 – 69≥ 70Total

Mujeres< 18

18 - 2930 – 3940 – 4950 – 5960 – 69≥ 70Total

Sexo / Edad

Hígado y vías biliares

intrahepáticasLaringe

Localización anatómica del cáncer

Colon, unión rectosigmoidea y

recto

• Caracterizar los casos de cáncer ocupacional por localización anatómica, edad y sexo, actividad económica, ocupación, y tipo de agente.

Proporción por localización anatómica = (Nº de casos de cáncer de x localización anatómica / Nº de casos confirmados ese año) x 100 Proporción por sexo. Ejemplo proporción de mujeres = (Nº de casos de cáncer en mujeres / Nº de casos confirmados ese año) x 100 Proporción por ocupación = (Nº de casos de cáncer relacionado causalmente con x actividad económica / Nº de trabajadores expuesto a x actividad económica) x 100. Este denominador lo arroja COLOMBIA CAREX.

Mortalidad global por cáncer ocupacional (anual) = (Nº de casos confirmados muertos en el año / Nº de casos confirmados ese año) x 100 Igualmente se determinarán mortalidad por tipo de cáncer, por sexo y por sector económico u oficio y por agente o circunstancia de exposición.

• Generar alertas para el monitoreo de la exposición en los ambientes laborales de los que procedan los eventos centinela. Total de casos centinela: # Proporción de eventos centinela por tipo de actividad económica u oficio = (Nº de eventos centinela en una actividad económica u oficio / Nº de trabajadores en esa actividad económica u oficio en la región o en el país) x100

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Proporción de eventos centinela por agente = (Nº de eventos centinela relacionado causalmente con un agente carcinógeno / Nº de trabajadores expuestos a ese agente carcinógeno por región o en el país) x100

La información generada por el sistema servirá como insumo para la actualización de la MEL AGECAR-10. 5. Producto 5.1. Programas de intervención Anualmente el SIVECAO entregará a la Dirección de Riesgos Profesionales un panorama nacional y por regiones de la caracterización y tendencias del cáncer ocupacional, con recomendaciones para el ajuste a los programas que reglamentan la vigilancia médica de los trabajadores en las empresas que usan carcinógenos, según el tipo de actividad económica u oficio y el tipo de agente que utilice cada sector. Igualmente entregará recomendaciones para los programas educativos de los profesionales de la salud responsables del diagnóstico de origen del cáncer ocupacional y del seguimiento médico de los trabajadores sanos expuestos. Entregará un reporte mensual a la DRP para que dirija, con el concurso de las ARP, los programas de prevención y protección específica de los trabajadores que laboran en los sectores de la economía identificado como con mayor riesgo de exposición a carcinógenos. 5.2. Evaluación del Módulo I del SIVECAO 5.2.1. Del funcionamiento del sistema Los indicadores corresponden al cumplimiento y calidad de la notificación y al procesamiento de la misma. Proporción de UPGD que notifican = (Nº de UPGD que notifican en el periodo / Nº de UPGD censadas en el país en el periodo) x 100 Proceso de evaluación = (Nº de casos confirmados y descartados en el periodo / Nº de casos notificados por año) x 100 Calidad de las notificaciones = (Nº de formatos de notificaciones completos en el año / Nº de notificaciones por año) x 100

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Agilidad del proceso de calificación de origen = Tiempo promedio entre la notificación y el diagnóstico de origen confirmado o descartado en años, meses, días. 5.2.2. Del impacto de las intervenciones El SIVECAO de manera permanente evaluará su estructura, los procesos y los resultados, para lo cual establecerá un derrotero incluyendo los dos módulos que lo componen. De manera preliminar deberá establecer un programa de evaluación regular del costo – beneficio. En los procesos cada etapa se evalúa de acuerdo a los requerimientos del sistema y sus atributos. En cuanto a los resultados, el conocimiento de la carga del cáncer ocupacional en el país permitirá verificar el logro de los objetivos de caracterización del evento. La detección de los eventos centinela permitirá evaluar los programas de sensibilización con respecto a la prevención de la salud de los trabajadores expuestos.

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MÓDULO II. VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos • Evaluar y monitorear los resultados de las evaluaciones ambientales

efectuadas en las empresas colombianas que utilizan uno o varios carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC, según actividad económica y tipo de carcinógeno.

• Determinar el número y características de la población expuesta a cada uno

de los carcinógenos ocupacionales de interés, por zona geográfica, actividad económica, ocupación, tipo de agente y nivel de riesgo.

• Proporcionar datos básicos para el funcionamiento del sistema de

información sobre la exposición a carcinógenos ocupacionales en Colombia (denominado Colombia CAREX).

2. Población El SIVECAO vigilará a todos los trabajadores activos o pensionados, vinculados de manera formal o informal a empresas colombianas que utilicen uno o varios carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC y que se definan como expuestos ocupacionalmente a carcinógenos (agentes físicos, químicos o biológicos; mezclas; circunstancias de exposición) de interés específico para Colombia. 3. Entrada 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés Si bien todos los carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 y 2A de la IARC deberán ser objeto de notificación, seguimiento y evaluación, en la Fase 1 del SIVECAO se vigilarán, de manera prioritaria, sólo 10 (diez) carcinógenos (1 agente físico, 7 agentes químicos y 2 mezclas, ver Cuadro 4) seleccionados por expertos nacionales, según los siguientes criterios: Criterios de inclusión: • Con porcentajes importantes de población laboral colombiana expuesta a

los mismos.

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• De uso exclusivo o preferentemente ocupacional • Que presenten mayores volúmenes de uso • Con posibilidad de realizar mediciones ambientales de estos y seguir su

tendencia en el tiempo. • Que tengan probabilidad de control • Que estén asociados con cánceres cuya fracción atribuible a la ocupación

sea alta, algunos de los cuales se enuncian a continuación en orden descendente: mesotelioma pleural, nasal, pulmón, vejiga, laringe, leucemia, hígado, riñón, colon y recto, próstata, y linfomas.

Criterios de exclusión: • Estar prohibidos para su uso en Colombia • Estar descontinuados

Cuadro 4. Agentes prioritarios para la vigilancia de la exposición en los ambientes laborales colombianos

Nombre del agente Grupo IARC Tipo de agente

Radiación X y radiación Gamma. 1 Físico Asbesto 1 Químico Benceno 1 Químico Cromo (VI) y Compuestos 1 Químico Formaldehído 2A Químico Sílice (Cuarzo - Cristobalita) 1 Químico Tetracloroetileno 2A Químico Tricloroetileno 2A Químico Escape de motores diesel (HCPA) 2A Mezcla Hollín, familias 1 Mezcla

De igual manera, se vigilarán 3 circunstancias especiales de exposición ocupacional: radiación solar, radiofármacos y turnos de trabajo, dada su asociación con el desarrollo de algunos cánceres, aunque estos no correspondan a las localizaciones anatómicas de interés incluidas en el Módulo I de vigilancia médica del evento. Para los agentes con reglamentaciones específicas como el asbesto, el benceno y la sílice, las orientaciones previstas en los mismos (en este caso las GATISO), son prioritarias sobre las del SIVECAO. 3.2. Vigilancia de la exposición Esta se realizará desde dos perspectivas: • En el ambiente de trabajo: evaluaciones ambientales cualitativas o

cuantitativas • En los trabajadores expuestos: monitoreo biológico.

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Respecto a los trabajadores activos, se considerará como expuesto ocupacionalmente a carcinógenos, aquel que en su ambiente laboral entre en contacto directo con estos, por vía cutánea o aérea (inhalado), y para el que: • En ausencia de mediciones ambientales en la empresa, el panorama de

riesgos o matriz cualitativa indique que en el área o puesto de trabajo en el que este se desempeña, el nivel de exposición al carcinógeno es igual o superior a medio.

• Se disponga de mediciones ambientales efectuadas en el área o puesto de trabajo en el que este se desempeña, que indiquen que la concentración del agente químico es igual o superior al 30% del valor límite permisible (TLV) establecido por la ACGIH. Se aclara que esta propuesta, en particular, ha sido planteada con el objeto de desencadenar la ejecución de acciones prevención y de vigilancia médica, más no para ser utilizada en procesos de calificación de origen, pues en este último caso será de interés cualquier nivel de exposición ocupacional al carcinógeno.

Para la vigilancia de la exposición a radiación solar, se considerará como expuesto ocupacionalmente al trabajador permanezca más del 75% de su jornada laboral al aire libre. Respecto a los trabajadores retirados o pensionados, se considerará que estuvo expuesto ocupacionalmente a carcinógenos, todo aquel que laboró en procesos productivos que involucraban el uso de carcinógenos, y en áreas o puestos de trabajo en los que: • En ausencia de mediciones ambientales, el panorama de riesgos o matriz

cualitativa indique que en estos el nivel de exposición al carcinógeno era igual o superior a medio.

• Se disponga de mediciones ambientales, que indiquen que en estos la concentración promedio anual del agente químico era superior al nivel de acción, es decir, superior al 50% del TLV.

3.2.1. Evaluaciones ambientales Este tipo de vigilancia será aplicable únicamente al sector formal de la economía, y tiene como fin valorar el riesgo colectivo y la eficacia de las medidas de control de ingeniería. Todas las empresas que utilicen uno o varios de los 10 carcinógenos priorizados para la vigilancia de la exposición, estarán obligadas a efectuar la medición ambiental de estos, utilizando las metodologías internacionales propuestas para el efecto por el Reglamento técnico. Igualmente, también deberán realizar mediciones ambientales todas las empresas cuya actividad económica principal esté inscrita dentro del listado de las 11 circunstancias de exposición

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determinadas por la MEL-AGECAR-10 como de interés, dada su relación potencial con el desarrollo de alguno de los cánceres seleccionados en el Módulo 1 de vigilancia médica del evento; en esta última situación, las mediciones ambientales se efectuarán específicamente para los carcinógenos relacionados con el cáncer de interés (ver Cuadro 5). Cuadro 5. Relación de las circunstancias de exposición de los grupos 1 y 2A de la IARC, los carcinógenos y los sitios de cáncer

Ocupación o industria Sustancia sospechosa Monografía

IARC volumen (año)a

Grupo Sitio(s) del cáncer

Producción de aluminio Volátiles de brea; aminas aromáticas Suppl. 7 (1987) 1 Pulmón, vejiga

Manufactura y reparación de calzado y botas

Aserrín; benceno y otros solventes Suppl. 7 (1987) 1 Leucemia, nariz, senos paranasales, vejiga

Gasificación del carbón alquitrán de hulla, humos de alquitrán de hulla; HPAs Vol. 34 (1984) 1

Piel (incluyendo escroto), vejiga Pulmón

Producción de coque humos de alquitrán de hulla Suppl. 7 (1987) 1 Piel (escroto) Pulmón vejiga riñón

Fabricación de muebles y gabinetes polvo de madera Suppl. 7 (1987) 1 Nariz y cavidades

sinunasales

Peluquero y barbero

Colorantes (aminas aromáticas, aminoácidos, fenoles con peróxido de hidrógeno); disolventes; propulsores; aerosoles

Vol. 57 (1993b) 2A Vejiga Pulmón linfoma non-Hodgkin, ovario

Minería de hematita bajo tierra con exposición al radón

Derivados del radón, sílice Suppl. 7 (1987) 1 Pulmón

Fundición de hierro y acero

HPAs; silice; humos metálicos; formaldehído Suppl. 7 (1987) 1 Pulmón

Refinería de petróleo HPAs Vol. 45 (1989b) 2A Vejiga, cerebro, leucemia

Manufactura del vidrio plomo; arsénico, óxidos de antimonio, sílice, amianto, otros óxidos metálicos; HPAs

Vol. 58 (1993a) 2A Pulmón

Industria del caucho Amines aromáticas; solventes Suppl. 7 (1987) 1 Vejiga estomago, laringe, leucemia, pulmón

Siemiatycki J et al. Environ Health Perspect. 2004 November; 112(15): 1447–1459. Published online 2004 July 15. doi: 10.1289/ehp.7047. Copyright This is an Open Access article: verbatim copying and redistribution of this article are permitted in all media for any purpose, provided this notice is preserved along with the article's original DOI. Se exigirá a las empresas la remisión de los resultados de las mediciones ambientales tanto a la ARP en las que estén inscritas como a las autoridades responsables de hacer seguimiento ambiental (Inspecciones de trabajo de los

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entes territoriales, Contraloría, Procuraduría, Ministerio de Ambiente, Vivienda y Crédito Territorial). Cuando los resultados obtenidos de las mediciones ambientales sobrepasen el estándar, se deberá seguir el siguiente procedimiento: 1- Se solicitará a la empresa, con carácter de obligatoriedad, la elaboración de

un plan de corrección, el cual deberá estar firmado por un Higienista Industrial.

2- Se procederá a la aplicación de los controles establecidos en el plan de corrección, en forma inmediata.

3- Una vez aplicado el control, se realizarán nuevas mediciones ambientales para evaluar la eficiencia del mismo. Este proceso deberá repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que los resultados de las mediciones ambientales estén por debajo del límite permisible.

4- Una vez obtenidos resultados inferiores al estándar, se volverán a efectuar nuevas mediciones ambientales a los 2 años, o cuando se realicen cambios en el proceso productivo.

A las empresas nuevas se les exigirá demostrar niveles de medición por debajo de los límites permisibles, para optar a su licencia de funcionamiento. Para las empresas antiguas se dará un tiempo límite de 6 meses para la implementación de correctivos y nueva medición ambiental, que se podrá repetir en forma continua hasta obtener valores inferiores al estándar. 5.2.3. Evaluación de la proporción de expuesto – Colombia CAREX Todo trabajador que cumpla con la definición de “expuesto ocupacionalmente a carcinógenos” deberá ser objeto de vigilancia médica (de ingreso, periódica, de cambio de puesto de trabajo, de retiro y post-retiro), acorde con lo establecido en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional. Cuando el trabajador esté o haya estado expuesto a alguno de los agentes contemplados en las GATISO, la vigilancia médica deberá realizarse conforme a lo contemplado en estas guías. De igual manera, la vigilancia médica de los expuestos ocupacionalmente a radiaciones ionizantes o a agentes biológicos se efectuará de acuerdo con lo establecido en los protocolos del Ministerio de la Protección Social. Las empresas que utilicen los carcinógenos priorizados deberán ser objeto de valoración por higienistas industriales, quienes utilizando la metodología desarrollada por el grupo VALEX Colombia establecerán un valor promedio, grupal, del tiempo de exposición y del nivel de exposición a cada carcinógeno según oficio.

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3.2.1.1. Evaluación del monitoreo biológico Todo trabajador que cumpla con la definición de “expuesto ocupacionalmente a carcinógenos” deberá ser objeto de la realización de pruebas biológicas específicas según el carcinógeno de interés, acorde con lo establecido en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional y según se indica en el Anexo E del Módulo I. Estas mediciones se deberán repetir con la periodicidad indicada, a cada cambio de puesto de trabajo, a cada cambio en los proceso productivos y al terminar la exposición. 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 3.3.1. Fuentes de información para la vigilancia de la exposición a carcinógenos y el seguimiento ocupacional de los eventos centinela • Empresas de todo tipo y carácter, que utilicen estos agentes solos o en

combinación con otros, independientemente del nivel de riesgo. • Inspecciones de trabajo de los entes territoriales: que serán las encargadas de

la vigilancia en las empresas en las cuales se presenten eventos centinela, en cuanto a la valoración del riesgo en el oficio y las mediciones ambientales.

• ARP: sobre empresas inscritas por nivel de riesgo, tipo de carcinógeno usado, número de trabajadores expuestos y características de los mismos.

• Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas – DANE: sobre la población trabajadora por sector de la economía.

Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO:

Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP’s que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos.

DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme (CIIU) 3.1 A.C. y Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO)-88 A.C.

3.3.2. Formatos PENDIENTES 3.3.3. Periodicidad de la notificación Las empresas deberán reportar los resultados de las evaluaciones ambientales realizadas, sea la primera o repetidas, preferiblemente en el mismo mes que los reciban o más tardar en un plazo de 10 días hábiles siguientes a ello. Los médicos laborales deberán notificar los resultados del monitoreo biológico por tardar en la semana siguiente al recibo de los mismos.

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3.4. Variables Serán de interés primordial las variables ocupacionales relacionadas con el desempeño laboral en la vida, según actividad económica (principal o de la sección), oficio, tipo de carcinógeno (agente o mezcla), sitio de trabajo, tiempo de y nivel de exposición al carcinógeno, entre otras. 3.5. Estrategias Las estrategias utilizadas se dirigen al funcionamiento del sistema y a la reducción de la exposición a carcinógenos: • Programas de educación a empresas y trabajadores de los sectores

económicos priorizados, dirigidos a incentivar la realización de inventarios de agentes carcinógenos utilizados y la implementación de evaluaciones ambientales, la vigilancia de los expuestos ocupacionalmente y el seguimiento al control del ambiente y de la exposición.

• Programas de formación a los inspectores de trabajo de los entes territoriales, relacionados con la realización de evaluaciones ambientales y la metodología VALEX para clasificación del riesgo.

• Fortalecimiento de la red de inspección local y regional para el adecuado control de los sectores económicos y empresas con riesgo de exposición elevado, identificados por la Colombia CAREX o por la detección de eventos centinela.

3.6. Responsabilidades y funciones Los COPASOS elaboran el panorama de riesgo de su empresa y notifican la presencia cualitativa de los agentes carcinógenos a los que puedan estar expuestos sus trabajadores. Las empresas deberán evaluar según el panorama de riesgos los oficios y en los que tengan un nivel medio o alto deberán realizar seguimiento a los trabajadores considerados como expuestos en tanto no realicen las mediciones ambientales que confirmen niveles inferiores al 30% de los valores límites permisibles. De igual manera están obligadas a reportar: las materias primas utilizadas; productos intermedios o productos finales; población trabajadora por niveles de riesgo según tipo de agente; las razones por las cuales se utilizan agentes carcinógenos; las cantidades fabricadas o utilizadas de sustancias o mezclas de sustancias que contengan agentes carcinógenos; el número de trabajadores expuestos; las medidas de prevención tomadas; los elementos de protección personal utilizados y los casos de sustitución y datos de morbilidad y mortalidad relacionada

Comentario [FGG1]: del regalemnte

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Los médicos laborales de las empresas o las ARP o de IPS que tengan a cargo las valoraciones regulares de los trabajadores deberán notificar los resultados positivos de las mediciones biológicas de exposición a estos agentes y todas las actividades desempeñadas por el trabajador. Todo trabajador debe estar informado sobre el uso de estos agentes en su lugar de trabajo, adoptar las medidas de protección y notificar a los COPASOS toda anomalía en el control de los mismos. 3.7. Recursos necesarios En Fases posteriores a la primera, el Módulo II de la vigilancia de la exposición requerirá que se asignen recursos para el diseño e implementación de programas educativos dirigidos a los sectores económicos y empresas que COLOMBIA CAREX identifique como de mayor proporción de trabajadores expuestos a los agentes priorizados, y a los Inspectores de trabajo de los entes territoriales. 3.8. Metas: • Que en 2012 al menos el 70% de las empresas que utilizan uno o varios de

los 10 carcinógenos priorizados y estén ubicadas en las cinco ciudades de interés inicial, realicen inventarios de los agentes carcinógenos usados (de los grupos 1 y 2A de la IARC), identifiquen el número de trabajadores expuestos con sus características de exposición, y notifiquen dicha información ante las autoridades respectivas.

• Que en 2012 al menos el 70% de de las empresas que utilizan uno o varios de los 10 carcinógenos priorizados y estén ubicadas en las cinco ciudades de interés inicial, realicen nuevas mediciones ambientales o reporten los resultados de las ya efectuadas en un plazo no mayor a 2 años atrás.

• Se espera que el nivel de sensibilización de los diferentes actores y sectores de la economía permita una reducción de la utilización de estos agentes, un mejor control en el uso de los mismos, y una eficaz protección de los trabajadores.

4. Proceso 4.1. Definición de acciones técnicas: serán específicas para cada agente o circunstancias de exposición. 4.1.1. Árboles de decisiones: Estos definen las conductas a seguir respecto a la evaluación en el ambiente de las empresas de los sectores de interés.

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Ver flujograma de notificación, clasificación del riesgo según la metodología VALEX 4.1.2. Flujos de información: serán específicos e independientes para la evaluación ambiental e indicarán el flujo de los datos desde su generación hasta la entrega de informes en los diferentes niveles del SGRP y la divulgación de los resultados de la aplicación del SIVECAO. Ver flujograma de información en archivo anexo: “Procesos Aplicativo” – Anexo X. 4.2. Procesamiento de los datos 4.2.1. Situación de riesgo en el ambiente: Se obtendrán indicadores específicos de higiene industrial. Se clasificará a las empresas por niveles de riesgo según agente y actividad económica. • Determinar el número y características de la población expuesta a agentes carcinógenos ocupacionales por zona geográfica, actividad económica, ocupación, tipo de agente y nivel de riesgo (nivel de frecuencia, nivel de exposición). Proporción de expuestos por sector económico (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en un sector económico / N° de trabajadores del sector económico) x 100 Proporción de expuestos por ocupación (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en una ocupación / N° de trabajadores empleados en esa ocupación) x 100 Proporción de expuestos a alto nivel de riesgo (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en una ocupación con alto riesgo de exposición / N° de trabajadores expuestos en esa ocupación) x 100 El denominador de los indicadores que requieren el número total de trabajadores expuestos lo da la estimación del sistema de información COLOMBIA CAREX. Se aconseja presentar los resultados en el siguiente cuadro resumen de trabajadores expuestos por región, para todo el país o por región:

TRABAJADORES EXPUESTO Región

Barranquilla Bogota Bucaramanga Cali Medellín H M H M H M H M H M

AGENTE

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

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Radiación X y radiación Gamma.

Asbesto Benceno. Cromo (VI) y Compuestos

Formaldehído Sílice (Cuarzo - Cristobalita)

Tetracloroetileno Tricloroetileno. Escape de motores diesel (HCPA)

Hollín, familias

La información generada por el sistema contribuirá en la actualización del Sistema de Información de Exposición a Agentes Carcinógenos en Colombia, Colombia CAREX y de la matriz MEL AGECAR-10. 5. Producto 5.1. Programas de intervención Actividades de atención al ambiente, dirigidas a las empresas con problemas con el fin de controlar los niveles de riesgo en el ambiente. Anualmente el SIVECAO entregará a la Dirección de Riesgos Profesionales un panorama nacional, por regiones, por sectores económicos y oficios del uso de los agentes vigilados y su tendencia en el tiempo, con recomendaciones de intervención para el ajuste a los programas de inspección industriales y de los reglamentos técnicos específicos y generales del uso de carcinógenos en las empresas. 5.2. Evaluación del Módulo II del SIVECAO 5.2.1. Del funcionamiento del sistema: de la eficacia y eficiencia del sistema. Proporción de empresas que notifican = (Nº de empresas que notifican en el periodo / Nº de empresas censadas en el país en el periodo) x 100 Calidad de las notificaciones = (Nº de formatos de notificaciones completos en el año / Nº de notificaciones por año) x 100 Agilidad del proceso de evaluación del riesgo = Tiempo promedio entre la notificación del uso del agente y la valoración del riesgo del grupo de trabajo en años, meses, días.

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5.2.2. Del impacto de las intervenciones: de la efectividad del sistema cambios de la situación antes – después de las intervenciones. El SIVECAO de manera permanente evaluará su estructura, los procesos y los resultados, para lo cual establecerá un derrotero incluyendo los dos módulos que lo componen. De manera preliminar deberá establecer un programa de evaluación regular del costo – beneficio. En los procesos cada etapa se evalúa de acuerdo a los requerimientos del sistema y sus atributos. En cuanto a los resultados, el conocimiento de las condiciones y magnitud del uso de estos agentes permitirá verificar el logro de los objetivos de detectar y monitorear la población a riesgo.

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III. BIBLIOGRAFIA REFERENCIADA 1.- IARC, WHO, World Cancer Report 2008, Francia, 2008 2.- Plan de Acción de la OPS de Prevención y Control del Cáncer: reunión de interesados directos, OPS, Washington, junio de 2008 3.- Stellman Steven, en Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Tercera edición. Oficina Internacional del Trabajo, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Ginebra, OIT, 2001. 4.- Feo O, Martínez M, “Cáncer ocupacional: epidemiología y prevención”. Salud de los trabajadores 1993, Maracay Venezuela, pp. 109-119. 5.- Rojas, MP, Vecino, AI. Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados. Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105. 6.- IARC. Cancer registration: principles and methods. In: O.M. Jensen, D.M. Parkin, R. MacLennan, C.S. Muir and R.G. Skeet, editors. Chapter 6. Items of patient information which may be collected by registries. United Kingdom: 1991. p. 13-27. 7.- Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Cancerología. Espinosa Restrepo Maria Teresa y otros, Manual de agentes Carcinógenos De los grupos 1 y 2a de la IARC, de Interés ocupacional para Colombia. Bogotá DC: El Instituto; 2006 8.- Murillo Raúl y otros, Modelo para el Control del Cáncer en Colombia, No1, MPS y INC, Bogotá, 2006 9.- MPS y Universidad del Rosario, Diagnóstico y Notificación de la Enfermedad Profesional, Memorias, Bogotá, 2005 10.- Teschke, K, Morgan, MS, Checkoway, H, Frankiln, G, Spinelli, JJ, Van Belle, G, et al. Surveillance of nasal and bladder cancer to locate sources of exposure to occupational carcinogens. Occup Environ Med 1997;54:443-451. 11.- Imbernon Ellen, Goldberg Marcel. Surveillance épidémiologique des risques professionnels : pourquoi et comment ?, En Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire, Institut de Vielle Sanitaire, Francia, noviembre de 2006, No. 46-47, p 356-8 12.- Roland Patrick y otros, Programme ESPrl Surveillance médical et épidemiologique des professions indépendantes exposée à des nuissances

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Comentario [FGG2]: REGISTRADAS EN ENDNOTE

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