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DIABETES
Andrea Carrascal Herazo
Medicina Interna
2015
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GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica
caracterizada por hiperglucemia, consecuencia de
defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina
o aumento en la producción o disminución de la
utilización de glucosa.
DIABETE
S
Provoca alteraciones orgánicas en otros sistemas
orgánicos.
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La DM puede clasificarse en cuatro categorías clínicas:
•DM tipo 1 (DM1): Destrucción de la célula beta y, en general, con déficit absoluto de
insulina.
•DM tipo 2 (DM2): Varia entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de
insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina.
•Otros tipos específicos de DM:
A. Defectos genéticos de las células beta.
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina.
C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomia, fibrosis quística,
pancreatopatía, etc.
D. Endocrinopatias: acromegalia, sindrome de Cushing, etc.
E. Inducida por fármacos o agentes químicos: glucocorticoides, adrenalina.
F. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie
G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: Anticuerpos contra el receptor de insulina.
H. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes: síndrome de Wolfram,
síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, etc.•Diabetes gestacional (DG): La intolerancia a la glucosa que se desarrolla durante el
embarazo se
clasifica como diabetes gestacional.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
MELLITUS
•Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interaccion compleja
entre genetica y factores ambientales.
•En un principio se clasificaba de acuerdo al tipo de tratamiento y edad de
inicio pero se ha visto que no en todos los pacientes se cumplen estos
criterios de clasificación.
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DIABETES INSÍPIDA
•Diabetes insípida (DI): Es una enfermedad infrecuente producida por la
falta absoluta o relativa de secreción o de acción de la hormona antidiurética
(ADH), con la consecuente poliuria por eliminación de un gran volumen de
orina diluida.
Se llama también DI craneal o hipotalámica. Puede ser esporádica o familia
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EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia mundial de diabetes mellitus. Prevalencia comparativa (%) de estimaciones de diabetes (20 a 79 años), 2010. (Con
autorización de IDF Diabetes Atlas, the International Diabetes Federation, 2009.)
La diabetes es la causa principal de muerte, pero algunos estudios
indican que es probable que esta enfermedad no sea notificada con la
frecuencia debida como causa de fallecimiento. En Estados Unidos en
2007 la diabetes ocupo el séptimo lugar como causa de muerte; una
estimación reciente sugirió que ocupaba el quinto lugar como causa
de muerte a nivel mundial y en 2010 fue responsable de casi 4
millones de fallecimientos (6.8% de las muertes a nivel mundial fueron
atribuidas a diabetes).
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BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN DE
INSULINA
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BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN DE
INSULINA
Mecanismos de secreción de insulina estimulada por glucosa y anomalías en diabetes.
Las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales después de la
ingestión de alimentos liberan incretinas, y amplifican la secreción de
insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagón.
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ACCIÓN DE LA INSULINA
En el ayuno
[ ] bajas de insulina
Aumenta la producción de glucosa
Gluconeogénesis, glucogenólisis.
Disminuye la captación de glucosa.
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Vías de transducción de señales de la insulina
Vía de las cinasas activadas por mitógenos ( MAP
cinasas)Vía de las fosfatidilinositol 3- cinasa (PI3K)
VÍAS DE TRANSDUCCIÓN DE SEÑALES DE LA
INSULINA
Promueve el crecimiento, la
diferenciación y la proliferación celular
Favorece el transporte de glucosa al interior
de la célula
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PATOGÉNESIS
DIABETES MELLITUS TIPO I
INSULIN
A Célula
Beta
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PATOGÉNESIS
DIABETES MELLITUS TIPO I
Destrucción mediada por autoinmunidad.
Puede presentarse por mecanismos no inmunológicos.
Masa celular es normal en el nacimiento
Cetosi
s
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PATOGÉNESIS
Las características de la diabetes no se hacen evidentes sino hastaque se ha destruido la mayor parte de las células beta.
En la mayoría de los individuos aparecen inmunomarcadoresdespués del suceso desencadenante pero antes de que laenfermedad se manifieste en clínica.
Fase de “luna de miel”
DIABETES MELLITUS TIPO I
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PATOGÉNESIS
El principal gen de predisposición a la DM tipo 1 se localiza en laregión HLA del cromosoma 6
Alteración en cadena de aminoácidos del MHC II
DIABETES MELLITUS TIPO IPredisposición genética
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PATOGÉNESIS
A pesar de que otros tipos de células insulares son similares a lascélulas β, de manera inexplicable, resultan indemnes del procesoauto inmunitario
Las células β parecen ser en especial vulnerables al efecto toxico dealgunas citocinas (TNF-α, interferón gamma e IL-1)
Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte de las células β.
DIABETES MELLITUS TIPO IFisiopatología
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PATOGÉNESIS
Los ac contra las células de los islotes (ICA) son una combinaciónde varios anticuerpos diferentes dirigidos contra moléculas delislote.
Permiten:
Clasificar diabetes en tipo I.
Identificar individuos con riesgo de padecerla.
Presentes en:
85% de diagnósticos reciente de DM tipo I. 5-10% de diagnóstico reciente de DM tipo II. <5% de diagnóstico de GDM
DIABETES MELLITUS TIPO IInmunomarcadores
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PATOGÉNESIS
Virus Coxsackie y de la rubeola
Proteínas de la leche de la
vaca
Nitrosoureas
DIABETES MELLITUS TIPO IFactores desencadenantes
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Administración de Ac. Monoclonales contra CD3, una vacuna deGAD y Ac. Monoclonales contra linfocitos B.
Lentifica la disminución de péptido C.
Está en fase de investigación.
PREVENCIÓN DE LA DM TIPO I
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La resistencia a la insulina y la secreción anormal de esta sonaspectos centrales del desarrollo de DM tipo 2
La mayor parte del conocimiento actual de la fisiopatología ygenética, se basa en estudios de individuos de descendenciaeuropea
DIABETES MELLITUS TIPO II
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PATOGÉNESIS
Los individuos con progenitores con DM tipo 2 tienen mayor riesgode padecer diabetes
La enfermedad es poligénica y multifactorial, porque además de lasusceptibilidad genética, factores ambientales modulan el fenotipo.
DIABETES MELLITUS TIPO IIPredisposición genética
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PATOGÉNESIS
DIABETES MELLITUS TIPO IIFisiopatología
La DM tipo 2 se caracteriza por menor secreción de insulina,resistencia a dicha hormona, producción excesiva de glucosa ymetabolismo anormal de grasa.
La obesidad es muy frecuente en la DM tipo 2
En etapas iníciales del problema, la tolerancia a la glucosa siguesiendo casi normal. Al evolucionar surge IGT, por último surgeinsuficiencia de las células beta.
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ANOMALÍAS METABÓLICAS
METABOLISMO ANORMAL DE MÚSCULO Y GRASA
Resistencia a la insulina
Incapacidad para actuar eficazmente
en los tejidos blanco
Genética y
obesidad
Hiperglucemia de la diabetes
Se desconoce el mecanismo molecular de la resistencia a la
insulina
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Mayor masa de adipocitos
[ ] Ag circulantes libres y otros
productos de los adipocitos
Regulan: peso,apetito y gasto deenergía y sensibilidada la insulina
Resistencia a la insulina
Liquido dentro de miocitos demusculo estriado
Insulina
Fosforilación oxidativamitocondrial y aminora laproducción de ATPmitocondrial
Peróxidos de lípido
ANOMALÍAS METABÓLICAS
METABOLISMO ANORMAL DE MÚSCULO Y GRASA
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ANOMALÍAS METABÓLICAS
TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma están relacionadasentre si
La razón del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM tipo 2no esta clara, a pesar de que se supone que un segundo defecto genéticolleva al fracaso de las células beta
Hay acumulación de polipéptido amiloide secretado por célula B enforma de fibrillas.
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ANOMALÍAS METABÓLICAS
AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE GLUCOSA HEPÁTICA Y LÍPIDOS
Aun habiendo hiperinsulinismo No se inhibe gluconeogénesis
Almacenamiento de glucógeno postprandial
Hiperglicemia en
ayunas
Resistencia en adipocitos Lipolisis y ácidos grasos libres
Síntesis de VLDL y triglicéridos
hepáticos
Hepatopatía grasa no alcohólica24
PREVENCIÓN DM TIPO II
El DPP demostró que los cambios intensivos en el estilo de vida de los individuos con IGT evitaron o retrasaron el desarrollo de la DM tipo 2 en 58% de los casos.
La metformina evitó o retrasó la diabetes en 31% de los casos
Metformina en sujetos con IFG e IGT que tienen un riesgo elevado deevolucionar hasta presentar diabetes.
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DIAGNÓSTICO
Tolerancia a la glucosa se clasifica en:
• Homeostasis normal de la glucosa.
• DM.
• Intolerancia a la glucosa
• Glucemia basal alterada
Tolerancia a la glucosa se valora con:
• Glucosa plasmática en ayunas (FPG).
• Respuesta a una carga oral de glucosa
(RCOG).
• Hemoglobina A1C.
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DIAGNÓSTICO
• Glucemia basal alterada: glucemia plasmática en ayunas 100-125 mg/dl.
• Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmática tras tolerancia oral a la
glucosa 140-199 mg/dl.
• Hemoglobina glicosilada 5,7-6,4 %.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA PREDIABETES
• Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5 %
• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl
• Glucemia plasmática a las dos horas después del test de tolerancia oral a
la glucosa ≥ 200 mg/dl.
• Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl al azar en pacientes con síntomas
clásicos de hiperglicemia o crisis de hiperglicemia.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA PREDIABETES
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DIAGNÓSTICO
• En sujetos asintomáticos, de cualquier edad, con IMC ≥ 25 kg/m2 y con
uno o más factores de riesgo asociados para el desarrollo de DM.
• En personas sin estos factores de riesgo, se comenzará el cribado a los
45 años.
• Si el resultado es normal, se repetirá al menos cada tres años,
considerando una frecuencia mayor según el resultado inicial (por ejemplo,
en aquellos con prediabetes debe repetirse anualmente).
CRIBADO DE DIABETES EN PACIENTES
ASINTOMÁTICOS
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DIAGNÓSTICO
• Sedentarismo.
• Familiar de primer grado con diabetes.
• Etnia de alto riesgo de diabetes, como afroamericanos, latinos,indios americanos, etc.
• Diabetes gestacional o patología obstétrica
• HTA (≥ 140/90 o en tratamiento).
• c-HDL < 35 mg/dl o TG > 150 mg/dl.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• GBA, ITG o HbA1c ≥ 5,7 %.
• Patologías asociadas a insulinorresistencia (acantosis nigricans,obesidad grave).
• Historia de enfermedad cardiovascular.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE
LA DM
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
• En embarazadas con factores de riesgo realizar cribado, en la primera visita
prenatal.
• En embarazadas sin diagnóstico previo de DM y sin factores de riesgo, se
realizará el cribado de DG entre la semana 24 y la 28, utilizando:
– En un paso: Tolerancia oral a la glucosa con 75 g.
Será diagnóstico de DG cualquiera de los siguientes valores:
• Ayunas ≥ 92 mg/dl.
• 1 hora después: ≥ 180 mg/dl.
• 2 horas después: ≥ 153 mg/dl.
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
GESTACIONAL
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DIAGNÓSTICO
– En dos pasos: Se recomienda sobrecarga con 50 g de glucosa, midiendo la
glucemia plasmática una hora después.
Si el valor es:
• ≥ 140 mg/dl, se realiza test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g.
El diagnóstico de DG se establece si la glucemia plasmática a las tres horas es:
• ≥ 140 mg/dl.
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
GESTACIONAL
Si es normal, continuarán con cribado al menos cada tres años.
Las mujeres con antecedentes de DG que desarrollan prediabetes deberían
recibir intervenciones del estilo de vida o metformina para prevenir la DM.
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TRATAMIENTO
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Para adultos y adultas no gestantes:
• HbA1C <7%.
• Glucemia pre-prandial (70-130
mg/dl).
• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl).
Para gestantes sin antecedentes de
DM:
• Pre-prandial: <95 mg/dl.
• 1h post prandial: <140 mg/dl.
• 2h post prandial: <120 mg/dl.
Para gestantes con antecedentes de
DM:
• Glucemia pre-desayuno, a la hora de
dormir y a media noche: 60-99
mg/dl.
• Post prandial: 100-129 mg/dl.
• HbA1C <6%.33
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DM TIPO II
• Cambios en estilo de vida.
• Primer paso:
Metformina Agonistas de GLP-1
Tiazolidinedionas, sulfonilureas y
glinidas.
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Metformina
Agonista GLP-1
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DM TIPO II
• Segundo paso: Asociar un segundo hipoglucemiante.
• NUNCA usar en combinación:
Metformina
Inhibidor del cotransp. Na-gluc.
Sulfonilureas
meglitinidas
Agonistas GLP-1
Inhibidores de DPP4
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DIAGNÓSTICO
Tercer paso:
• HbA1C fuera metas, pero menor de 8 con uso de 2 hipoglucemiantes orales
Iniciar 3er hipoglucemiante o iniciar insulina.
• Si HbA1C >8 con dos o más hipoglucemiantes ó con GLP-1: insulina.
• Si HbA1C > 9: preferiblemente iniciar insulina.
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DIAGNÓSTICO
• Todas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C.
• Los pacientes que reciben insulina pueden ganar alrededor de 1-3kg de peso.
• Evite la combinación de sulfonilureas con insulina (potencia laganancia de peso y el riesgo de hipoglucemias).
• La efectividad terapéutica del tratamiento, debe evaluarse cadatres meses con HbA1C, recuentos de resultado de glucometrías (enayunas y post-prandiales) y tomando en consideración eventosdocumentados y sospechados de hipoglucemia, presencia deganancia de peso, retención hidro-salina y comorbilidades
FARMACOLOGIA BASICA DE LAS INSULINAS
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DIAGNÓSTICO
FARMACOLOGIA BASICA DE LAS INSULINAS
Primer paso: Dosificación basal (1-2 veces al día).
• HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg.
• HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg.
Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si
glucemia <70mg/dl) y entre 20-40% para hipoglucemia grave.
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DIAGNÓSTICO
FARMACOLOGIA BASICA DE LAS INSULINAS
Segundo paso: Si falla en su control glucémico, presentan
hiperglucemia sintomática y niveles de HbA1C >10%:
Iniciar combinación basal - prandial de insulina.
Otra opción: Intensificación de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista
GLP1.
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DIAGNÓSTICO
FARMACOLOGIA BASICA DE LAS INSULINAS
Tercer paso: Régimen basal. – bolos.
La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de
desayuno, almuerzo y cena) o cerca del 10% de la dosis basal diaria.
insulina pre-prandial debe ser administrada 10-15 minutos antes de
ingerir alimento.
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GRACIAS
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