Cesarea NICE español

CUIDADOS TRAS CESÁREA

Publicado por NICE National Collaborating Centre for Childrens Health. Abril 2004

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CUIDADOS TRAS CESÁREAObjetivosAl terminar esta sesión, deberíais ser capaces de:

1. Identificar los efectos sobre la salud madre-hijo de la cesárea comparado con el parto vaginal


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comparado con el parto vaginal2. Identificar las necesidades y prestar cuidados a la

mujer tras cesárea3. Identificar las necesidades y prestar cuidados al

recién nacido tras cesárea4. Identificar las diferencias en la recuperación tras una cesárea

comparado con un parto vaginal

CUIDADOS DE LA MUJER TRAS CESÁREA

• Monitorización rutinaria

• manejo del dolor

• comer y beber tras cesárea


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• comer y beber tras cesárea

• retirada de sonda vesical tras cesárea

• fisioterapia respiratoria tras cesárea

• Conversación con la mujer tras cesárea

• Duración de la estancia hospitalaria y re-admisión hospitalaria

CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO TRAS CESÁREA

• presencia de un pediatra

• encefalopatía neonatal y parálisis cerebral

• trauma


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• trauma

• protección térmica del RN por cesárea

• contacto materno (piel-piel)

• lactancia

RECUPERACIÓN TRAS CESÁREA

dolor

cuidados de la herida

infección

síntomas urinarios


5

incontinencia fecal

comenzando actividades

actividad sexual

lactancia

satisfacción maternal

prolapso

RECOMENDACIONES

EFECTO DE LA CESÁREA EN LA SALUD DE LA MUJER COMPARADO CON EL PARTO VAGINAL

Riesgo absoluto Riesgo relativo (IC 95%)

Cesárea partoCesárea comparada con

partoNivel de evidencia

Efectos alrededor del parto

Reducido tras cesárea

6

Dolor perineal 2% 5% 0,3 (0,2-0,6) 1b

Aumentado tras

cesárea1,9 (1,3-2,8)

Dolor abdominal 9% 5% 1,9 (1,3-2,8) 1b

Daño vejiga 0,1% 0,003% 36,6 (10,4-128,4) 3

Daño uréteres 0,03% 0,001% 25,2 (2,6-243,5) 3

Duración estancia 3-4 días 1-2 días 1b

Re-admisión 5,3% 2,2% 2,5 (1,1-5,4) 2b

Muerte materna82,3 por millón

16,9 por millón

4,9 (3,0-8,0)



Cesárea parto Cesárea comparada con partoNivel de evidencia

Efectos alrededor del parto

Sin diferencia


7

Sin diferencia

Hemorragia (>1000ml)

0,5% 0,7% 0,8 (0,4-4,4) 1a

Infección (infección herida o endometriris)

6,4% 4,9% 1,3 (1,0-1,7) 1a

Daño tracto genital

Extensión incisión uterina, laceración cervical

0,6% 0,8% 1,2 (0,4-3,4) 1a



Cesárea partoCesárea comparada con parto

Nivel de evidencia

Efectos a largo plazo

Reducido tras cesárea

Incontinencia urinaria (a los 3 4,5 7,3% 0,6 (0,4-0,9) 1b

8

urinaria (a los 3 meses)

4,5 7,3% 0,6 (0,4-0,9) 1b

Prolapso útero y vagina Prevalencia 5% 0,6 (0,5-0,9) 3

Sin diferencias

(a los 3 meses)

Incontinencia fecal 0,8% 1,5% 0,5 (0,2-1,6) 1b

Dolor espalda 11,3% 12,2% 0,9 (0,7-1,2) 1b

Depresión postparto 10,1% 10,8% 0,9 (0,7-1,2) 1b

Dispareunia17.0% 18,7%

0,9 (0,7-1,2)1b

EFECTO DE LA CESÁREA EN LA SALUD DEL RN COMPARADO CON EL PARTO VAGINAL


Cesárea parto Cesárea comparada con partoNivel de evidencia

Más probable tras cesárea programada

9

programada

Morbilidad respiratoria

3,5% 0,5% 6,8 (5,2-89) 3

Sin diferencias

Morbilidad neonatal(excluye nalgas)

0,1%% 0,1% 1,1 (0,1-8,4) 2b

Hemorragia intracraneal

0,4%0,008%

0,03%0,01%

1,4 (0,8-2,6)0,6 (0,1-2,5) 2b

Daño plexo braquial 0,05% 0,5(0,1-1,9) 3

Parálisis cerebral 0,02% 3


Monitorización rutinaria

Observación individualizada por anestesista, enfermer@ de URP o matrona o personacualificada hasta que recupera el control de la vía aérea, estabilidad cardiorespiratoriay se puede comunicar.


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y se puede comunicar. Todas las salas de recuperación deben de estar dotadas de personal para que estosea una práctica rutinaria.Las mujeres deben permanecer bajo vigilancia clínica en todo momento y se debenanotar todas las observaciones.Se debería fomentar el uso de sistemas automáticos de recogida de datosLa frecuencia de la recogida de datos variará dependiendo de la fase de larecuperación y de la condición clínica del paciente.


Monitorización rutinariaun mínimo de tensión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria ypulsioxímetro. Cada 5 minutos durante la primera media hora en la sala derecuperación.Se debe recoger lo siguiente:• nivel de conciencia


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• nivel de conciencia• saturación y administración de oxígeno• presión arterial• frecuencia respiratoria• frecuencia y ritmo cardiaco• intensidad de dolor, i.e escala de puntuación verbal• infusiones intravenosas• fármacos administradosOtros parámetros según las circunstancias, p.e. temperatura, diuresis, PVC, drenajequirúrgico…


Monitorización rutinariaMujeres con anestesia epidural o intratecal necesitan observación adicionalincluyendo escala de dolor y sedación, frecuencia respiratoria y movilidad segúnlo contemplado en protocolos locales.Se supone que las constantes (TA, FC, FR, sedación y dolor) se deben seguir


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Se supone que las constantes (TA, FC, FR, sedación y dolor) se deben seguirtomando en planta cada media hora durante 2 horas y después cada hora hastaque sean estables.


Monitorización rutinaria

RECOMENDACIONESTras una cesárea la mujer debe ser observada de forma individualizada por un miembrodel personal que esté cualificado hasta que se haya recuperado el control de la vía aérea,


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del personal que esté cualificado hasta que se haya recuperado el control de la vía aérea,la estabilidad cardiorespiratoria y se es capaz de comunicar.RECOMENDACIÓN DTras la recuperación de la anestesia, las observaciones (FC, FR, TA, dolor ysedación) deben continuarse registrando cada media hora durane dos horas y despuéscada hora siempre que las observaciones son estables y satisfactorias. Si no lo son, serecomienda realizarlas con más frecuencia y revisión médicaRECOMENDACIÓN BUENA PRÁCTICA


Manejo del dolor (en UK)Analgesia intra-tecalAnalgesia controlada por la paciente: vía epidural o porInfusión intravenosa con bomba.


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Infusión intravenosa con bomba.Infiltración anestésica en la incisión quirúrgicaAINESDiclofenaco rectal, junto con otros analgésicos principalmente para reducir la necesidad de analgésicos morfínicos


Manejo del dolorRECOMENDACIONESDebería ofrecerse diamorfina (0,3-0,4mg intratecal) para analgesia intra y postoperatoriaya que reduce la necesidad de otros analgésicos post-cesárea. Diamorfina vía epidural esuna alternativa. RECOMENDACIÓN ALa analgesia controlada por la paciente usando analgésicos opiáceos debería ofrecerse


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La analgesia controlada por la paciente usando analgésicos opiáceos debería ofrecerseya que mejora la analgesia. RECOMENDACIÓN BUENA PRÁCTICASi no existe contraindicaciones, deberían ofrecerse AINES tras cesárea, junto con otrosanalgésicos ya que reduce la necesidad de opiáceos. RECOMENDACIÓN A

RECOMENDACIÓN PARA INVESTIGACIÓNSe precisan más investigaciones que determinen el efecto de la infiltración de la heridaquirúrgica con anestésico local durante la cesárea y la necesidad de posterior analgesia.


Beber y comer tras cesáreaUna revisión sistemática comparó la ingesta precoz de líquidos y comida tras cesárea con la tardía. seincluyeron 6 estudios aleatorios controlados. 3 de ellos limitaron la cesárea con anestesia regional; losotros 3 incluyeron anestesia regional y general. Los grupos de intervención variaron (permitiendo acceso inmediato a líquidos y comida entre las 6-8horas si la mujer tenía hambre o sed).


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horas si la mujer tenía hambre o sed). Los grupos control se demoraron en la ingesta oral de 12-24 horas o a la presencia de sonidosintestinales con ingesta graduada.Comer y beber de manera precoz tras cesárea está asociado con menor tiempo de aparición desonidos intestinales y reducción de la estancia hospitalaria.No hubo diferencias entre los grupos estudio y control con respecto a nausea, vómitos, distensiónabdominal, tiempo de actividad intestinal, íleo paralítico y número de dosis de analgesia.NIVEL DE EVIDENCIA 1ARECOMENDACIONESLas mujeres que se recuperan bien y que no tienen complicaciones tras una cesárea pueden comer ybeber cuando tengan hambre o sed. RECOMENDACIÓN A


Retirada de sonda vesicalEl sondaje vesical se utiliza normalmente durante la cesárea para evitar dañar lavejiga durante la cirugía..La evidencia que determine el tiempo de retirada del sondaje y el valor del sondajerutinario está bajo revisión.Se identifican 2 estudios aleatorizados controlados.


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Se identifican 2 estudios aleatorizados controlados.Uno comparaba la retirada inmediata con la retirada el siguiente día en mujeresque habían tenido una cesárea con anestesia general. No hubo diferencias en laincidencia de infección del tracto urinario, aunque hubo más casos de retención urinariacon sondaje intermitente (39% versus 0%).Otro estudio comparó la retención tras cesárea con anestesia general y la retención trascesárea con epidural y no encontró diferencias.


Retirada de sonda vesical

RECOMENDACIONESLa retirada del sondaje vesical debe realizarse una vez que la mujer está móvil tras

anestesia regional y no antes de las 12 horas del último bolo epidural.

RECOMENDACIÓN D


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RECOMENDACIÓN D


Fisioterapia respiratoria tras cesáreaUn ECA ha evaluado el efecto de la fisioterapia respiratoria trascesárea bajo anestesia general.No se encontraron diferencias entre el grupo que recibió fisioterapiay el grupo control a efectos de tos, flema, temperatura corporal,


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y el grupo control a efectos de tos, flema, temperatura corporal,palpación torácica y auscultación. Nivel de evidencia 1b.

RECOMENDACIONESLa fisioterapia respiratoria de rutina no necesita ofrecerse a las mujeres tras lacesárea con anestesia general ya que no mejora los resultados respiratorios talescomo tos, flema, temperatura corporal, palpación torácica y cambios enauscultaciónRECOMENDACIÓN A


Conversación con la mujer tras cesárea

RECOMENDACIONES

Se debe ofrecer a mujeres que han tenido una cesárea la oportunidad de


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comentar con sus cuidadores las razones de la cesárea y las implicaciones para

el bebé o futuros embarazos. RECOMENDACIÓN BUENA PRÁCTICA.

RECOMENDACIONES DE INVESTIGACIÓN

Se precisan de más estudios que determinen el efecto de comentar los hechos

con una matrona tras una cesárea.


Duración de la estancia hospitalaria y re-admisiónLa duración de la estancia hospitalaria está decreciendo. Las estadísticas nacionales deInglaterra sugieren que la media de estancia para un parto vaginal es de 1 día; paramujeres con parto instrumental 1-2 días y para mujeres con cesárea de 3-4 días en elhospital.


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hospital. Un estudio controlado aleatorizado comparó a mujeres con una cesárea programada yparto vaginal programado. La estancia media para el grupo de la cesárea fue 4 días. Paralas mujeres con parto vaginal planeado fue 2,8 días. La estancia media reflejada en esteestudio es compatible con las estadísticas en UK. En 3 ECA la duración de la estancia hospitalaria se documentó como mayor o menor a 10días, según los resultados, el riesgo relativo de duración de la estancia hospitalaria mayora 10 días para las mujeres en el grupo de cesárea programada fue 1,27 (CI 95% 0,35 a4,65). NIVEL DE EVIDENCIA 1A.


Readmisión hospitalariaEl sangrado e infección constituyen las principales razones para readmisiónhospitalaria tras el nacimiento.

Dos encuestas de mujeres en el periodo postparto estiman que el 3% son re


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Dos encuestas de mujeres en el periodo postparto estiman que el 3% son readmitidas al hospital por razones relacionadas con su salud.

En un estudio prospectivo en Australia se examinaron los índices dere-admisión al hospital en las primeras 8 semanas del nacimiento.Una mayor proporción de mujeres que tuvieron una cesárea (5,3%)fueron re-admitidas comparado con mujeres que tuvieron un partovaginal (2,2%). NIVEL DE EVIDENCIA 2b.


Duración de la estancia hospitalaria y re-admisión

RECOMENDACIONES

La duración de la estancia hospitalaria es más probable que sea más larga tras

una cesárea (una media de 3-4 días) que tras un parto vaginal (media de 1-2


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días). Sin embargo a las mujeres que se recuperen bien, no tengan fiebre y sin

complicaciones tras la cesárea se debería ofrecer el alta precoz (tras 24 horas)

hospitalaria y seguimiento en domicilio, ya que no está asociado con más re

admisiones maternales o neonatales.

RECOMENDACIÓN A


El efecto de la cesárea en los resultados neonatales no es una relación recíproca simple.la mortalidad perinatal puede disminuir en la presencia de un índice de cesáreas bajo yestable, o permanecer estable mientras que el índice de cesáreas aumenta.Presencia de un pediatraUn estudio cohorte informó que los recién nacidos por cesárea (usando anestesiaregional) tenían mayor riesgo de tener un APGAR <4 en el primer minuto (6,3%)comparado con los recién nacidos por vía vaginal (1,3%). NIVEL DE EVIDENCIA 2b.


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comparado con los recién nacidos por vía vaginal (1,3%). NIVEL DE EVIDENCIA 2b.Dos estudios descriptivos consideran a la cesárea como una de las situaciones querequieren la presencia de un pediatra al nacimiento. NIVEL DE EVIDENCIA 3Una serie de 460 nacimientos mostró que existía una mayor incidencia en la reanimaciónneonatal con cesárea programada comparado con partos vaginales. resultados similarestambién se encontraron en otros 2 estudios.De 59 cesáreas urgentes, 24 fueron por sufrimiento fetal de las que 12 necesitaronreanimación. no existe diferencias en la necesidad de reanimación entre recién nacidospor cesárea con presentación cefálica (1,8%) y parto vaginal (2,7%) con no evidencia desufrimiento fetal. NIVEL DE EVIDENCIA 3.


Presencia de un pediatra Un gran estudio observacional en EEUU (n=3940) informó que los nacidos por cesáreacon anestesia general poseen mayor riesgo de tener un APGAR al minuto 1 y 5 menor a 7comparados con los nacidos por cesárea con anestesia regional y necesidad dereanimación.


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RECOMENDACIONESUn personal formado adecuadamente y con habilidad en la reanimación del recién nacidodebería estar presente en una cesárea realizada bajo anestesia general o cuando existaevidencia de sufrimiento fetal.RECOMENDACIÓN C


Encefalopatía neonatal y parálisis cerebralExisten diversas causas de parálisis cerebral y probablemente sólo un 10% se relacionancon factores intraparto. La mayoría de las patologías neurológicas que causan parálisiscerebral ocurren como resultado de factores multifactoriales y mayoritariamente razonesno prevenibles durante el desarrollo fetal o el periodo neonatal. El impacto de la cesárea


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no prevenibles durante el desarrollo fetal o el periodo neonatal. El impacto de la cesáreasobre la parálisis cerebral fue evaluado en una revisión sistemática. La revisión identificó10 estudios, ninguno de los cuales encontró una diferencia en la incidencia de parálisiscerebral, desarrollo neurológico anormal entre niñ@s nacidos por cesárea o parto vaginal.

RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓNSe necesita mayor evaluación sobre los riesgos y beneficios en los recién nacidos a cortoy largo plazo de la cesárea comparado con el parto vaginal.


TraumaSe estudiaron 583.340 recién nacidos únicos de mujeres nulíparas,pesando entre 2500 g y 4000g durante un periodo de 2 años. Se excluyeron las presentaciones de nalgas. Se agruparon los recién nacidos según elmodo de nacimiento. La incidencia de hemorragias intracraneales fue 0,01% en el grupode cesárea durante el parto comparado con 0,05% en el grupo de parto vaginal


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de cesárea durante el parto comparado con 0,05% en el grupo de parto vaginalespontáneo. Fue 0,04% en el grupo de cesárea antes del parto. NIVEL DE EVIDENCIA 3.Un estudio caso-control comparó todos los modos de nacimiento incluyendo partosinstrumentales en relación al riesgo de daño del plexo braquial en 106 casos de parálisisErb y 382 casos control. No se encontraron diferencias entre cesárea y parto vaginalrelacionado con trauma del plexo braquial. NIVEL DE EVIDENCIA 3


Protección térmica de recién nacidos por cesáreaEstudios descriptivos reflejan que los bebés nacidos por cesárea tienen menortemperatura corporal. NIVEL DE EVIDENCIA 3.El cuidado estándar incluye un entorno cálido para el recién nacido. No se ha identificadoningún estudio que refleje los requisitos específicos para la protección térmica de bebésnacidos por cesárea.


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nacidos por cesárea. Un ECA mostró que los padres pueden conseguir eficazmente laconservación del calor en recién nacidos saludables. NIVEL DE EVIDENCIA 1b

RECOMENDACIONESLos bebés nacidos por cesárea están a riesgo de tener menor temperatura, y la proteccióntérmica debe estar acorde con la buena práctica de protección térmica del recién nacidoRECOMENDACIONES DE INVESTIGACIÓNSe necesitan estudios que establezcan los requisitos de protección térmica para bebésnacidos por cesárea.


Contacto maternal (piel-piel)Se identificó una revisión sistemática que miraba al contacto piel-piel de mujeresy sus hijos saludables. Se incluyeron 16 ECA´s y 1 cuasi-ECA (n=806). Dos de losECA´s incluyeron mujeres con una cesárea. la calidad metodológica de 12 de losECA´s incluidos fue pobre. En resumen, el contacto precoz piel-piel se asoció conmayor incidencia y duración de la lactancia, menor llanto del bebé y una puntuación más


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mayor incidencia y duración de la lactancia, menor llanto del bebé y una puntuación másalta en la afección maternal. No hubo efectos negativos aparentes. RECOMENDACIÓNEl contacto precoz piel-piel entre la mujer y su bebé debería ser fomentado yfacilitado ya que mejora las percepciones maternales sobre el bebé, habilidadesde madre, comportamiento maternal, resultados en la lactancia y reduce el llantodel neonato. RECOMENDACIÓN A


Lactancia maternaAl menos el 70% de mujeres expresan una preferencia por un parto que lesconfiera el mejor comienzo de la lactancia. los estudios que comparan el partovaginal programado con la cesárea programada incluyen sólo mujeres con reciénnacidos pequeños, pretérminos, o nalgas a término.


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nacidos pequeños, pretérminos, o nalgas a término. 3 ECA´s midieron el índice de lactancia, tanto como el índice de lactancia al altahospitalaria como cualquier intención de amamantar. en general, no se detectóninguna diferencia entre los 2 grupos. NIVEL DE EVIDENCIA 1a.Un ECA además cuestionó a mujeres a los 3 meses para preguntar si se habíainiciado la lactancia en algún momento y si todavía estaban lactando. A los 3meses no hubo diferencias en la incidencia de lactancia entre los grupos. NIVELDE EVIDENCIA 1b


Lactancia maternaSe identificaron 6 estudios poblacionales relevantes. Incluían poblacionesdiversas de varios países. En este estudio (n=202) los índices de lactancia fue de76% entre las mujeres que tuvieron un parto vaginal y 39% entre las que tuvieronuna cesárea. NIVEL DE EVIDENCIA 2a. La incidencia en lactancia varió


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una cesárea. NIVEL DE EVIDENCIA 2a. La incidencia en lactancia variómarcadamente entre países, de un 30% en Hong Kong a más de 90% enEscandinavia. NIVEL DE EVIDENCIA 2a. En todos los estudios, el índice de iniciode lactancia fue mayor en mujeres que habían tenido un parto vaginal comparadocon las que tuvieron una cesárea. Dos de los estudios realizaron un seguimientoa los 3 meses y uno lo hizo hasta los 6 meses. no encontraron diferencias en laincidencia de lactancia según el modo de parto a los 3 y 6 meses. NIVEL DEEVIDENCIA 2b


Lactancia materna

RECOMENDACIONES

Debería ofrecerse apoyo adicional a mujeres que han tenido una cesárea para

ayudarlas a comenzar con la lactancia tan pronto sea posible tras el nacimiento.


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Esto es porque las mujeres que han tenido una cesárea tienen menor

probabilidad de comenzar la lactancia en las primeras horas tras el nacimiento,

pero, una vez establecida, tienen igual de probabilidades de continuar como las

mujeres que han tenido un parto vaginal

RECOMENDACIÓN A


dolor

cuidados de la herida

infección

síntomas urinarios


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incontinencia fecal

comenzando actividades

actividad sexual

lactancia

satisfacción maternal

prolapso

RECOMENDACIONES


El consejo postnatal a mujeres que han tenido unacesárea incluye consejo general y específico.Consejo específicos incluyen los cuidados de la heridaquirúrgica, analgesia en casa, cuándo comenzaractividades normales como conducir, ejercicio yactividad sexual y la provisión de información detallada


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actividad sexual y la provisión de información detalladasobre posibles riesgos asociados con la cesárea yposibles complicaciones.La información sobre el riesgo y beneficio de lacesárea debería haber sido comentado antes dela cesárea, sin embargo deberían ser repetidosde nuevo.Está fuera del ámbito de esta guía considerarconsejo postnatal general.


DolorAntes del parto el 60 % de mujeres expresan una preferencia por un parto que sea con elmenor dolor posible y por una recuperación rápida. La evaluación del dolor durante elperiodo postoperatorio inmediato no ha sido reflejada por ninguna de los ECA´s. Un Eca (n=1596) hace referencia sobre el dolor abdominal, perineal y lumbar a los 3meses tras el nacimiento. NIVEL DE EVIDENCIA 1b.


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meses tras el nacimiento. NIVEL DE EVIDENCIA 1b.4 estudios cohorte que incluyeron 4749 mujeres en Australia, EEUU y Escocia hicieronreferencia al dolor a las 2 semanas y a los 18 meses tras el nacimiento.A los 3 meses, las mujeres que habían tenido una cesárea tenían mayor probabilidad dereferir dolor abdominal (RR 1,76, IC 95% 1,24-2,50) y dolor en el abdomen profundo (RR1,89, CI 95% 1,29- 2,79) que las mujeres con un parto vaginal programado.A su vez, el dolor perineal se reduce en mujeres con cesárea programada (RR 0,32; IC95% 0,18-0,58). NIVEL DE EVIDENCIA 1b.


DolorTampoco existe diferencia a los 3 meses sobre los resultados en dolor de espalda (RR0,93; IC 95% 0,71-1,22) NIVEL DE EVIDENCIA 1bEl dolor de espalda es frecuente, del 22-50% de las mujeres estudiadas refirieron dolorlumbar a las 8, 16 o 24 semanas tras el nacimiento. No se ha demostrado que el modo denacimiento afecte el índice de dolor lumbar. NIVEL DE EVIDENCIA 2b.


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nacimiento afecte el índice de dolor lumbar. NIVEL DE EVIDENCIA 2b.En estudios cohorte, el 60% de mujeres que tuvieron una cesárea (programada o intraparto), refirieron tener dolor en la incisión a las 24 semanas. NIVEL DE EVIDENCIA 2b.Existe escasa evidencia directa que guíe la prescripción práctica de analgesia tras el altahospitalaria en mujeres que han tenido una cesárea sin complicaciones. Las guíasprácticas actuales sobre los cuidados de la herida tras cesárea sugieren para dolor levedebería prescribirse paracetamol 1000mg 4 veces al día; para dolor moderado co-codamol(paracetamol 500 mg + codeína 8-15-30mg ;1-2 comprimidos 4 veces al día) y para dolorsevero co-codamol más ibuprofeno 500mg dos veces al día. NIVEL DE EVIDENCIA 3.


Cuidados de la heridaLos cuidados generales de la herida incluyen fomentar a las

mujeres que tomen analgesia, que completen la terapia antibiótica


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mujeres que tomen analgesia, que completen la terapia antibiótica

si está prescrita, que lleven ropa holgada cómoda y ropa interior de

algodón, que se bañen o duchen diariamente, que limpien la herida

suavemente y la sequen bien (trapos o manoplas deberían estar

recién lavadas) y sólo aplicar apósitos si lo

aconseja su médico o matrona. NIVEL DE EVIDENCIA 3


InfecciónLa evidencia de estudios cohorte refieren un incremento del riesgo deendometritis postparto entre mujeres que han tenido una cesárea comparadascon las que han tenido un parto vaginal (RR 4,51, IC 95% 4,00-5,09). NIVEL DEEVIDENCIA 2b.


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EVIDENCIA 2b.Por esta razón se prescriben antibióticos profilácticamente durante la cesárea.NIVEL DE EVIDENCIA 1a.En general el impacto de la cesárea sobre el riesgo de infección cuando se usanantibióticos no está tan claro.No se detectaron diferencias en el índice de infección entre mujeres aleatorizadasde tener una cesárea programada (6,4%) o un parto vaginal (4,9%) (RR 1,29; IC95% 0,97-1,72). NIVEL DE EVIDENCIA 1a.


InfecciónLas matronas y médicos involucrados en los cuidados post-natales

de mujeres que han tenido una cesárea deberían mantener un alto índice de

sospecha de infección de la herida, infección del tracto urinario y endometritis.


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sospecha de infección de la herida, infección del tracto urinario y endometritis.

Deberían preguntar a la mujer sobre su salud y en particular, signos de fiebre;

evaluar la herida por signos de infección, separación o deshicencia; comentar las

necesidades de analgesia y planificar la retirada de las suturas cuando sea

apropiado. NIVEL DE EVIDENCIA 3.


Síntomas urinariosLos síntomas urinarios en mujeres que han tenido una cesárea son frecuentementedebidos a infección del tracto urinario, aunque puede ser debido a incontinencia de estréso más raramente debido a daños en el tracto urinario.El embarazo y el parto se establecen como factores de riesgo para la incontinencia


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El embarazo y el parto se establecen como factores de riesgo para la incontinenciaurinaria. La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que llega ser unproblema social e higiénico. NIVEL DE EVIDENCIA 4. Las mujeres que han tenido una cesárea puede que presenten incontinencia urinariaaunque el riesgo de incontinencia tras la cesárea se reduce comparado con las mujeresque han tenido un parto vaginal (3 meses postnatal, mujeres con cesárea programada4,5%; parto vaginal programado 7,3% (RR 0,62; IC 95% 0,42-0,93). NIVEL DE EVIDENCIA 1b.


Síntomas urinarios5 casos cohorte además reportan un riesgo más elevado de incontinencia urinaria entre

mujeres que tuvieron partos vaginales comparadas con las que tuvieron cesáreas.

NIVELDE EVIDENCIA 2b.


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NIVELDE EVIDENCIA 2b.

Un estudio cohorte (n=149) no detectó ninguna diferencia de incontinencia urinaria a las 9

semanas según el modo de nacimiento. NIVEL DE EVIENCIA 2b.

El riesgo de incontinencia aumenta tras el embarazo (10% en mujeres nulíparas, 16% tras

cesárea y 21% tras parto vaginal. NIVEL DE EVIDENCIA 2b


Síntomas urinariosLa incidencia estimada de daño vesical en mujeres con una cesárea es de 0,1% y de0,003% en mujeres con parto vaginal (RR 36,59; IC 95% 10,43-128,38). El daño ureteralocurrió en 0,03% de mujeres con cesárea y en 0,001% de mujeres que tuvieron un partovaginal (RR 25,22 IC 95% 2,63-243,50). NIVEL DE EVIDENCIA 3


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vaginal (RR 25,22 IC 95% 2,63-243,50). NIVEL DE EVIDENCIA 3En otros estudios la frecuencia varía entre de 16 por millón a 1%. Losfactores de riesgo incluyen la cesárea repetida y histerectomía perinatal. NIVEL DE EVIDENCIA 32 ECA´s incluyen daño vesical/intestinal/uréteres como medida de resultado. No huboincidencias en ninguno de los grupos en uno de los ECA´s, mientras que en el otro una de 93 mujeres en el grupo de la cesárea, y ninguna de las 115 mujeres en el grupo del partovaginal programado sufrió esta medida de morbilidad. NIVEL DE EVIDENCIA 1b


Incontinencia fecalLa incontinencia fecal o anal ha sido definida como la pérdida involuntaria deheces sólidas, líquidas o gas. Un ECA (n=1596) preguntó a mujeres sobre síntomas de incontinencia de heces


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Un ECA (n=1596) preguntó a mujeres sobre síntomas de incontinencia de heceso flato a los 3 meses tras el nacimiento. No se detectaron diferencias entre los grupos:incontinencia de heces 0,8% cesárea programada, 1,5% parto vaginalprogramado (RR 1,10; 95% IC 0,18-1,62).Incontinencia de flato 10,7% cesárea programada, 9,7% parto programado (RR1,10 95% IC 0,79-1,54). NIVEL DE EVIDENCIA 1b


Incontinencia fecal4 estudios cohorte evaluaron la incontinencia fecal o anal según el modo de

nacimiento.

En 2 de los estudios no se detectó ninguna diferencia en la incidencia


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En 2 de los estudios no se detectó ninguna diferencia en la incidencia

de incontinencia fecal entre mujeres que tuvieron cesárea y las que tuvieron un

parto vaginal.

En los otros 2 estudios ninguna de las mujeres que tuvieron cesárea

informó tener incontinencia fecal. La incidencia de la incontinencia fecal entre

mujeres que tuvieron un parto vaginal osciló desde 1% al 23%


Comenzando actividadesEn un estudio cohorte (n=971) se midió la extensión a la cual el dolor corporal

interfería con las actividades cotidianas a las 8 semanas del nacimiento. Las

mujeres que tuvieron una cesárea tenían mayor probabilidad de tener dolor


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mujeres que tuvieron una cesárea tenían mayor probabilidad de tener dolor

corporal que interfería con la actividad cotidiana. NIVEL DE EVIDENCIA 2b

A los 6 meses el dolor limitó la actividad física en mujeres que tuvieron una

cesárea o un parto instrumental comparado con mujeres que tuvieron un parto

vaginal espontáneo. NIVEL DE EVIDENCIA 2b


Comenzando actividadesLa Asociación de Fisioterapeutas de la salud de la mujer sugiere que las mujeres quehayan tenido una cesárea debería esperar 8 a 10 semanas antes de comenzar ejerciciovigoroso. No se identifican ninguna otra guía sobre ejercicios tras una cesárea. NIVEL DE EVIDENCIA 4


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NIVEL DE EVIDENCIA 4Los servicios de tráfico no proporcionan guías específicas sobre conducir tras unacesárea. Proporcionan una declaración general sobre conducir tras cualquier cirugía quesugiere que los conductores que deseen conducir tras cirugía “deberían establecer con sudoctor sobre cuándo es seguro conducir”.Además añaden que la decisión sobre cuándo comenzar a conducir debería considerar larecuperación del procedimiento quirúrgico en sí mismo, recuperación de anestesia, efectosdistrayentes del dolor de la cirugía y cualquier restricción física resultante. NIVEL DE EVIDENCIA 4


Actividad sexualUn estudio de mujeres en su primer embarazo refirió que la incidencia pre-embarazo deproblemas sexuales era 38%. La morbilidad sexual aumentó en los primeros 3 meses delnacimiento a 83%, decreciendo a 64% a los 6 meses. NIVEL DE EVIDENCIA 2bLa función sexual tras el nacimiento ha sido evaluada en un ECA y 4 estudios cohorte. las


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La función sexual tras el nacimiento ha sido evaluada en un ECA y 4 estudios cohorte. lasmedidas utilizadas para la evaluación incluían el comienzo de la actividad sexual tras elnacimiento y dispareunia tras el nacimiento.Un ECA evaluó la actividad sexual a los 3 meses del nacimiento y no detectó ningunadiferencia entre los dos grupos de la proporción de mujeres que refirieron:a) no tener sexo desde el nacimiento (RR 1,12; IC 95% 0,89-1,42) ob) tener dolor durante la relación sexual en la ocasión más reciente (RR 1,03; IC 95%

0,91-1,16).NIVEL DE EVIDENCIA 1b


Actividad sexualUn estudio cohorte (n=971) incluyó a mujeres en su primer embarazo. No sedetectaron diferencias entre mujeres que tuvieron una cesárea y aquéllas quetuvieron un parto vaginal (instrumental o espontáneo). NIVEL DE EVIDENCIA 2bEl tercer estudio refirió que un mes tras el nacimiento, las mujeres que tuvieron


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El tercer estudio refirió que un mes tras el nacimiento, las mujeres que tuvieronuna cesárea tenían mayor probabilidad de haber comenzado la actividad sexualque las mujeres que habían tenido un parto vaginal. NIVEL DE EVIDENCIA 2bEl cuarto estudio refirió que la dispareunia se asociaba con los partos vaginales yexperiencia previa de dispareunia en los 3 meses post-parto. A los 6 meses no sedetectaron diferencias en el índice de dispareunia según los modos denacimiento. NIVEL DE EVIDENCIA 2b


LactanciaEl índice de inicio de lactancia fue mayor entre mujeres con un parto vaginal

comparado con las que tuvieron una cesárea, sin embargo, a los 3 y 6 meses no

existe diferencia en el índice de lactancia entre los dos grupos.


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existe diferencia en el índice de lactancia entre los dos grupos.

NIVEL DE EVIDENCIA 1b


Satisfacción maternalUn ECA preguntó a las mujeres 3 meses port-parto sobre sus gustos y disgustosde la experiencia del nacimiento. Mayor número de mujeres en el grupo de la cesáreaprogramada indicó que les gustó “el ser capaz de programar su nacimiento” (RR 1,99;95%IC 1,66-2,40), les gustó que “la experiencia del nacimiento no fue muy dolorosa” (RR


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95%IC 1,66-2,40), les gustó que “la experiencia del nacimiento no fue muy dolorosa” (RR1,18; 95%IC 1,05-1,31), y “se sintieron seguras de la salud del bebé” (RR 1,13; 95%IC1,061,20).Sin embargo, menor número de mujeres en el grupo de la cesárea programadaindicó que les gustó que “el nacimiento fue natural” (RR 0,17; 95%IC 0,14-0,22), lesgustó “participar activamente en el nacimiento” (RR 0,37; 95%IC o,31-0,44) y lesgustó que “recuperarse de la experiencia del nacimiento no fue difícil” (RR 0,84; 95%IC0,77-0,92)


Satisfacción maternalUna proporción similar de mujeres en ambos grupos indicaron que les gustaba eltipo de nacimiento que habían tenido o se sintieron seguras sobre su propiasalud. La proporción de mujeres que refirieron que “no había nada que lesgustase sobre su experiencia en el nacimiento”, también fue similar en ambos


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gustase sobre su experiencia en el nacimiento”, también fue similar en ambosgrupos.No se detectaron diferencias entre los 2 grupos con respecto a “facilidad encuidar al bebé” o “ajustarse a ser una nueva madre”. NIVEL DE EVIDENCIA 1bUn estudio vigiló a mujeres en la 1ª semana del nacimiento en Dublín, Irlanda. Elíndice de cesáreas en este estudio fue del 10%. El 91% de mujeres con un partovaginal comparadas con el 33% de mujeres que tuvieron una cesárea refirieronque les gustaría un modo de nacimiento similar para futuros embarazos.NIVEL DE EVIDENCIA 3


ProlapsoLa incidencia del prolapso genital alrededor de la menopausia es estima en un

5%.

En un estudio caso-control (n=21.449) se examinó de prolapso uterino a


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En un estudio caso-control (n=21.449) se examinó de prolapso uterino a

mujeres que atendían una clínica de menopausia.

Una cesárea previa se asoció con una reducción del 40% en el riesgo de

desarrollar un prolapso uterino. NIVEL DE EVIDENCIA 3

Otro caso-control en EEUU encontró que las mujeres que habían pasado por

cirugía debido a prolapso útero-vaginal tenían menor probabilidad de haber tenido

una cesárea. NIVEL DE EVIDENCIA 3.


RECOMENDACIONES

Además de los cuidados generales post-natales, a las mujeres que han tenido

una cesárea se les debería proveer de:


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una cesárea se les debería proveer de:

• Cuidados específicos relacionados con la recuperación tras cesárea

• Cuidados relacionados con el manejo de otras complicaciones durante el embarazo-parto

RECOMENDACIÓN BUENA PRÁCTICA


RECOMENDACIONES

A las mujeres que han tenido una cesárea se les debería prescribir y animar que

tomen analgesia regular para el dolor post-operatorio:


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tomen analgesia regular para el dolor post-operatorio:

• Dolor severo: CO-CODAMOL + IBUPROFENO

• Dolor moderado: CO-CODAMOL

• Dolor leve: PARACETAMOL

RECOMENDACIÓN D


RECOMENDACIONESLos cuidados de la herida incluyen:

• Retirar el apósito tras 24 horas

• Observar signos de fiebre


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• Observar signos de fiebre

• Evaluar la herida por signos de infección (aumento del dolor, eritema o supuración), separación o deshicencia.

• Fomentar que la mujer lleve ropa cómoda y holgada y ropa interior de algodón.

• Limpiar con cuidado y secar la herida diariamente.

• Si es necesario, planificar la retirada de suturas o grapas

RECOMENDACIÓN D


RECOMENDACIONES

Los profesionales de la salud que cuiden a mujeres que han tenido una cesárea y

que tienen síntomas urinarios deberían considerar el posible diagnóstico de:


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que tienen síntomas urinarios deberían considerar el posible diagnóstico de:

• Infección del tracto urinario

• Incontinencia de estrés (4% en mujeres con cesárea)

• Daño del tracto urinario (1/1000 en mujeres con cesárea)

RECOMENDACIÓN D


RECOMENDACIONESLos profesionales de la salud que cuiden a mujeres que han tenido una cesárea y

que tienen sangrado vaginal irregular deberían considerar que es más probable

que sea debido a endometritis que a retención de productos placentarios.


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que sea debido a endometritis que a retención de productos placentarios.

RECOMENDACIÓN D

Las mujeres que han tenido una cesárea tienen mayor riesgo de enfermedad

tromboembólica (TVP o TEP), por tanto, los profesionales de la salud necesitan

prestar atención a mujeres con síntomas torácicos (tos o disnea) o en los

miembros inferiores (gemelo inflamado y doloroso).

RECOMENDACIÓN D


RECOMENDACIONESLas mujeres que han tenido una cesárea deberían comenzar actividades talescomo conducir un vehículo, transportar objetos pesados, ejercicio formal oactividad sexual una vez se hayan recuperado totalmente de la cesárea


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(incluyendo cualquier restricción física o efectos distractorios del dolor).RECOMENDACIÓN BUENA PRÁCTICALos profesionales de la salud que cuidan a mujeres que han tenido una cesárealas deberían informar que tras la cesárea no existe mayor riesgo de dificultadescon la lactancia, depresión, síndrome de estrés post-traumático, dispareunia eincontinencia fecal.RECOMENDACIÓN D


RECOMENDACIONES PARA INVESTIGACIÓN

Mayor evaluación sobre los riesgos y beneficios a corto y largo

plazo de la cesárea comparado con un parto vaginal.


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plazo de la cesárea comparado con un parto vaginal.

Education

Cesarea NICE español