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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Paulo R. MargottoUnidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULARULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL
WHO? HOW? WHY?
WHEN?
Margotto,PR
Kirks e Bonjei, 1986
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Forma mais comum da lesão cerebral no prematuroForma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no
mundomundo
INCIDÊNCIA: varia entre ServiçosINCIDÊNCIA: varia entre Serviços– Relacionado com o grau de prematuridadeRelacionado com o grau de prematuridade– Aumento de sobrevida nos RN < 1000gAumento de sobrevida nos RN < 1000g
• <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda)-5,6% (Brouwer, 2008, Holanda)RN entre 500-750g: RN entre 500-750g: 45%! 45%! (Wilson-Costello,2005)(Wilson-Costello,2005)• <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/<34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008)SES/DF, 2008)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
tálamo
NC
Nó caudotalâmico
PC
NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
NEUROPATOLOGIANEUROPATOLOGIA Sitio de HemorragiaSitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária : Matriz germinativa subependimária
(rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de (rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de pericitos;imaturidade da lâmina basal)pericitos;imaturidade da lâmina basal)
Fonte de Neuroblastos (10 -20Fonte de Neuroblastos (10 -20aa sem) sem)Astrócitos e oligodendróglios ( 3Astrócitos e oligodendróglios ( 3oo T) T)
- 2,5 mm: 23-24 sem- 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem- 1,4mm: 32 sem
- Involução completa 36 sem.- Involução completa 36 sem.
* RN mais maduros: plexo coróideplexo coróide e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989; Ballabh,2010
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento
vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:
(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV
Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa:
Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)
FLUXO VENOSO DEFICIENTE
FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento
vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:
(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV
Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa:
Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)
FLUXO VENOSO DEFICIENTE
Margotto,PR
Kaiser JK, 2006Volpe, 1989Perlmam e Volpe, 1983Perlmam e Volpe, 1987
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Drenagem venosa
Bassan H, 2009 Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS)Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS)
126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS
8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV
- A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS- a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora
Margotto,PR
SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO
Autor (s): Martin Kluckow
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIVCONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV
1. 1. DESTRUIÇÃO DA MG:DESTRUIÇÃO DA MG: precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos
destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitivacinzenta (16 %) deficiência cognitiva
2. 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR:INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% dos RN com HIV15% dos RN com HIV 80% dos casos: associação com grande hiv80% dos casos: associação com grande hiv infarto venoso ( obstrução da veia terminal)infarto venoso ( obstrução da veia terminal) lesão assimétricalesão assimétrica
33..HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias)HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias)
subagudo-crônico ( evolução em semanas)subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstruçãoobstrução das granulações aracnóidesdas granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004
pelo coágulopelo coágulo
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS:
ASFIXIA PERINATAL :ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICAISQUÊMICA TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500GTIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24)Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) PARTO PÉLVICO:PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIVRN < 1500g : 58% HIV
((CABEÇA NO CANAL DE PARTOCABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIVRN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS CEREBRAIS
RN NO RESPIRADOR RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSCASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRALPICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
SUCÇÃO DA TOT:SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIALDA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRALDA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Margotto,PRVolpe,1995
UTI Neonatal: experiência dolorosa*UTI Neonatal: experiência dolorosa* 1100s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos)s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)(RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)
-a maioria no primeiro dia-a maioria no primeiro dia
-63,6%: aspiração do tubo (-63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hsa cada 4 hs))
Cordero L(2001): 4hs (90RN)Cordero L(2001): 4hs (90RN)
8 hs (90RN) -27 sem8 hs (90RN) -27 sem
sem diferenças em: sem diferenças em:
infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidadevia aérea/reintubação,DBP/mortalidade
A redução da aspiração traqueal parece ser segura!A redução da aspiração traqueal parece ser segura!
Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!
Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010
Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010
As respostas comportamentais e fisiológicas As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: a dor repetitiva pode: Extensão da Hemorragia intraventricular ou Extensão da Hemorragia intraventricular ou
contribuir diretamente para:contribuir diretamente para:
-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotóraxassincronia com o respirador, pneumotórax
(causas importantes de hemorragia intraventricular)(causas importantes de hemorragia intraventricular)
Anand, 1998, 2001
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARUTI Neonatal: experiência dolorosaUTI Neonatal: experiência dolorosa
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Eventos associadosEventos associados
PNEUMOTORAX:PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX
Margotto,PR
PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO DC
PRESSÃO VENOSACENTRAL
RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA
VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%
FLUXO SANG.MG
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
PA
RN de 29 sem, 1300g
Doença da Membrana Hialina Pneumotórax
Lesão esofágica
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARPneumotórax
Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
Ecografia NORMAL
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARPneumotórax
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócritoqueda do hematócrito: FSC: FSC
cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /mincada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min
devido a alterações no conteudo de Odevido a alterações no conteudo de O22 arterial o FSC para arterial o FSC para manter a entrega de Omanter a entrega de O2 2 cerebral constantecerebral constante CONVULSÕES*:CONVULSÕES*:
Atividade neuronal excessiva lactato acidose Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular perivascular vasodilatação cerebral vasodilatação cerebral
pressão arterial (deficiente auto-regulação) pressão arterial (deficiente auto-regulação)
**Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)!Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)!
Margotto,PR Volpe, 2001;Shah,2010
Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica
amplitude-integrada:ensaio randomizado e controladoLinda G. M. van Rooij
Pediatrics 2010;125:e358-66 Ressonância Magnética:
Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética
Tratamento:A: clinica e subclinica; B: clínica
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA
CEREBRAL ANTERIORCEREBRAL ANTERIOR
Margotto,PR
INJURIA ISQUÊMICA(FUGA DIASTÓLICA)
INJURIA HEMORRÁGICA(FLUTUAÇÃO DA VSFC)
PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICACANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
-sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1)
-tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33)
Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)
EVENTOS ASSOCIADOSEVENTOS ASSOCIADOS
Análise multivariada após controle para a idade gestacionalAnálise multivariada após controle para a idade gestacional
Riskin, 2008Riskin, 2008
(RN <1500g, cefálico, único)(RN <1500g, cefálico, único)
--idade gestacionalidade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75)
--hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61)hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61)
-Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45)-Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45)
-Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21)-Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21)
-Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83-Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83))
--Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24)Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24)
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAREVENTOS ASSOCIADOSEVENTOS ASSOCIADOS
Margotto,PR
Fatores de risco pré-natais/perinataisFatores de risco pré-natais/perinataisLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DFLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF
Lesão Lesão N=40N=40
Controle Controle N=29N=29
OROR IC 95%IC 95% PP
Corticóide / à Corticóide / à mãemãe
18(45%)18(45%) 15(51,7%)15(51,7%) 0,760,76 0,29-1,990,29-1,99 0,380,38
GemelarGemelar 7(17,5%)7(17,5%) 2(6,8%)2(6,8%) 2,82,8 0,54-14,930,54-14,93 0,180,18
Bolsa rota>24hBolsa rota>24h 13(32,5%)13(32,5%) 5(17,2%)5(17,2%) 1,841,84 0,60-5,630,60-5,63 0,240,24
Parto vaginalParto vaginal 25(62,5%)25(62,5%) 11(37,9%)11(37,9%) 2,72,7 1,01-7,311,01-7,31 0,030,03
Apgar < 5 (5’)Apgar < 5 (5’) 5(12,5%)5(12,5%) 3(10,3%)3(10,3%) 1,21,2 0,27-6,630,27-6,63 0,540,54
Toco traumaToco trauma 4(10%)4(10%) 1(3,4%)1(3,4%) 3,113,11 0,32-29,400,32-29,40 0,290,29
IG<32semIG<32sem 35(87%)35(87%) 18(62%)18(62%) 4,284,28 1,29-14,211,29-14,21 0,050,05
Peso<1000gPeso<1000g 18(45%)18(45%) 5(17,2%)5(17,2%) 3,393,39 1,25-12,371,25-12,37 0,050,05
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
Fatores de risco pós-nataisFatores de risco pós-nataisLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DFLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF
Lesão n=40Lesão n=40 Controle Controle n=29n=29
OROR IC 95%IC 95% PP
DMHDMH 32(80%)32(80%) 12(41%)12(41%) 5,665,66 1,94-16,531,94-16,53 0,0010,001
VM>24hVM>24h 26(65%)26(65%) 9(31%)9(31%) 4,124,12 1,48-11,441,48-11,44 0,0050,005
ApnéiaApnéia 13(32%)13(32%) 3(10,3%)3(10,3%) 4,174,17 1,06-16,351,06-16,35 0,0290,029
PneumotóraxPneumotórax 8(20%)8(20%) 1(3,4%)1(3,4%) 7,07,0 0,82-59,480,82-59,48 0,0690,069
PCAPCA 18(45%)18(45%) 3(10,3%)3(10,3%) 7,097,09 1,84-27,281,84-27,28 0,0030,003
ECNECN 6(15%)6(15%) 3(10,3%)3(10,3%) 1,521,52 0,34-6,690,34-6,69 0,720,72
SepseSepse 37(92,5%)37(92,5%) 21(72%)21(72%) 4,694,69 1,12-19,651,12-19,65 0,0280,028
ConvulsãoConvulsão 4(10%)4(10%) 00
Hemorragia Hemorragia pulmpulm
12(30%)12(30%) 4(13,7%)4(13,7%) 2,682,68 0,76-9,380,76-9,38 0,0980,098
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
Lim (2010)Lim (2010) -Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90)-Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90) Cuesta E (2006)Cuesta E (2006)
Mohamed (2010)Mohamed (2010) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC
a05%:1,11=1,19)a05%:1,11=1,19) -mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g-mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g (sem diferenças em leucomalácia periventricular0(sem diferenças em leucomalácia periventricular0 Possíveis explicações:Possíveis explicações: -Maior fluxo sanguíneo cerebral-Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior incidência de mudanças na pressão arterial-Maior incidência de mudanças na pressão arterial
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Fatores de risco pós-nataisSEXO
Lim WH (2010)Lim WH (2010)-Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l -Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l
(p<0.01)(p<0.01)-flutuação dos níveis de Na-flutuação dos níveis de Na++(>13mEq/l:OR:12,4 (>13mEq/l:OR:12,4
9;IC a 95%:1,9-82,7) – 9;IC a 95%:1,9-82,7) – Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional
aos 2 anos (motor) com flutuação de Naaos 2 anos (motor) com flutuação de Na+ +
>13mEq/l>13mEq/l
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Fatores de risco pós-natais
Hipernatremia/Excesso de Na+
Barnette a (2010)Barnette a (2010) Ingesta de NaIngesta de Na++>4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): >4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id.GestacOR ajustada para a Id.Gestac
Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade para tamponar mudanças na osmolaridade)para tamponar mudanças na osmolaridade)
Portanto:monitorar o NaPortanto:monitorar o Na++ nos RN de extremo baixo peso nos RN de extremo baixo peso
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Fatores de risco pós-natais
Hipernatremia/Excesso de Na+
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Fatores de risco pós-nataisTRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS
Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular
A:HIV – B:HIV graveBarra negra:transportados/barra branca:nascidos no Hospital
AOR: odds ratioajustada
ASPECTOS CLÍNICOS:ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA:TEMPO DE OCORRÊNCIA:
90% ocorre nos 190% ocorre nos 1os os 3-4 dias 3-4 dias Idade média do inicio: 38 hIdade média do inicio: 38 h
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR Volpe, 1981
HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%Queda inexplicável do Ht ( incapacidade Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS)de subir após TS)
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:
RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI )RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) Ultra-sonografia ;Ultra-sonografia ;
3º dia de vida3º dia de vida 7 º dia de vida7 º dia de vida
GRADUAÇÃO DA SEVERIDADEGRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MGHemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DVHemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DVHemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular Ecodensidade periventricular
Margotto,PR
INFARTO HEMORRÁGICOPERIVENTRICULAR
(ASSIMÉTRICO)
LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR
(SIMÉTRICO)
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU IHEMORRAGIA GRAU I
Margotto,PRVolpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU II
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU III
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIPERECOGENICIDADE HIPERECOGENICIDADE
PERIVENTRICULARPERIVENTRICULAR
Margotto,PRLeucomalácia Infarto hemorrágico
RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARInfarto hemorrágico periventricular
Pico de ocorrência : 4º dia de vidaFatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc.
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARInfarto hemorrágico periventricular
Benvinda, Margotto, 2008
27sem5d;1100g;graveAsfixia (adrenalina);
3dias de vida: hemorragia pulmonar;Eco cerebral:Infarto hemorrágico
periventricular
3 diasvida!
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARInfarto hemorrágico periventricular
Manolo, Margotto
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICADILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA
65%-DV não progressiva 65%-DV não progressiva
35% - DV progressiva lenta35% - DV progressiva lenta
65%65% 35% 35%
Parada espontânea Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágicoHidrocéfalo pós- hemorrágico
Margotto,PRVolpe,1995
Estudo recente de Murphy et al:38% apresentaram parada da DV
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
aumento ventricular severo / PIC
( disfunção sutura / abaulamento fontanela)
+ diâmetro ventricular pela US:
( plano sagital ): > 15 mm
+ PC > 2 cm / semana
Margotto,PR
Volpe,1995Marba,1998
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Dilatação Ventricular rapidamente progressivaDescompressão Ventricular
DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores
condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP )
Margotto,PR Volpe,1995Pseudomeningoccele(complicação), Benício, 2008
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
HidrocéfaloPós-hemorrágico
SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS
RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVPRN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP
dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD)mm (VE e VD)
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
2 meses de vida com VE e VD de 9mm2 meses de vida com VE e VD de 9mm
Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASHBRAIN WASH
Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, SuéciaWhitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia-70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados:-70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN)-drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) ((wash out blood and cytokineswash out blood and cytokines)) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro
cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia)peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia)
Resultados: Resultados: hemorragia intraventricular 2hemorragia intraventricular 2áriaária: 35% x 8%: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain brain washwash
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Brain wash
Whitelaw A, 2007Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Shunt ventriculosubgaleal
Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA
Margotto,PR
PrognósticoPrognóstico
--substância branca: o mais comum local do impacto substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006)neuropatológico da HIV (Patra, 2006)
(HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: ruim aos 2 anos:
destruição da matriz germinativa deficiente destruição da matriz germinativa deficiente
desenvolvimento corticaldesenvolvimento cortical
--oo envolvimento do parênquima principal envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardiodeterminante do desenvolvimento motor tardio
RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (IV com shunt) (Brouwer, 2008)
-intervenção precoce melhor desenvolvimento (-intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002)
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO
PROGNÓSTICO
Adams-Chapman (2008):6161 criançasAdams-Chapman (2008):6161 crianças -1/3 dos RN <1000g com severa HIV -1/3 dos RN <1000g com severa HIV
hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVPhidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP -a inserção do shunt: fator adicional com -a inserção do shunt: fator adicional com
prognóstico adverso neurocomportamental aos 18-prognóstico adverso neurocomportamental aos 18-22 meses22 meses
--86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III)86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III)
(14% com neurodesenvolvimento normal)(14% com neurodesenvolvimento normal)
Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal
Autor (s): Paulo R. Margotto
ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTONEURODESENVOLVIMENTO
Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70
Risco Relativo para Bayley <70
PDI:Índice desenv psicomotorMDI:Índice desenv. Mental(aos 24 meses idade corrigida)
O´Shea TM, 2008
3433
RN <28 semanasImportância:intervenção precoce
ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO
A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca
-entre 10-24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais
MG:
Migram em um campo minado!Leviton,Gressens ,2007, Vasileiadis,2003
ExplicaDistúrbios
Cognitivos!
É possível prevenir?É possível prevenir?
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prevenção: Intervenção pré – natal
Prevenção do nascimento prematuro Transporte INTRA-UTERO (inborn) Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal: -sulfato de magnésio: Constantine, 2009: morte ou de PC moderada a grave teve uma morte ou de PC moderada a grave teve uma
redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99)redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99)
Sarkar (2009):Sarkar (2009): redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9) redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9)
Margotto,PR Volpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Corticosteróide pré-natalCorticosteróide pré-natal::
O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricularO mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto PR(submetido, 2010):187gest/219 RNMargotto PR(submetido, 2010):187gest/219 RN
-uso do corticost:50.3%-uso do corticost:50.3%
-HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0,26-0.95)-HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0,26-0.95) Riskin et al (análise multivariada)Riskin et al (análise multivariada)
-o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2,12-3.45)-o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2,12-3.45)
MecanismoMecanismo
-aceleração da diferenciação das células neuronais -aceleração da diferenciação das células neuronais
-promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa-promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa
Prevenção: Intervenção pré – natal
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATALCORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL
Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo
Necessidade de drenagem ventricular
Risco de ecoluscência PV
( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou
parcial
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATALPREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL
RESSUCITAÇÃO PÓS NATALRESSUCITAÇÃO PÓS NATAL
Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicasEvitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO( NaHCO33) ) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:
Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapniaou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia
Controle rigoroso da PAControle rigoroso da PAPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxicoPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico
Margotto,PR
Perlman e cl, 1983Lou e cl, 1982Cooke e Morgan ,1982Omar e cl, 1985Zymonowicz e cl, 1986Volpe, 1989
NIDCAP:Cuidado do Desenvolvimento Individualizado (Als, 2004)
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:
SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM
HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89
Severa HP / HIV RN EXTERNOS:
OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49
Margotto,PR
Walti e cl, 2002
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: PREVENÇÃO:
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:
INDOMETACINA:INDOMETACINA:
Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h
431 RN de peso 600 - 1250g)431 RN de peso 600 - 1250g)MECANISMO: FSC (20-30%)MECANISMO: FSC (20-30%)
INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOSINDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS
INDOMETACINA( n= 173)
PLACEBO( n= 170)
p
Cegueira* 1/ 85 (1%) 1/73 1,0
Surdez* 1/69 (1,5%) 1/66 ( 1,5%) 1,0
ParalisiaCerebral
13/166 ( 8 % ) 14/167(8%) 1,0
* no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996
Fowlie (Cochrane,2010):-sem efeito na mortalidade (RR:0,96;0,81-1,12)-sem efeito na morte;neurodesen (RR:1,02; 0,90-1,17)
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Evaluation and development of potentially Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infantslow birth weight infants
Carteaux, C et alCarteaux, C et al
Pediatrics 2003; 111 ( 4 ) Pediatrics 2003; 111 ( 4 )
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Otimizar o uso do do esteróide pré natalOtimizar o uso do do esteróide pré natal
betametasona - Evidência = 1betametasona - Evidência = 1
Evitar dexametasona - Evidência = 4Evitar dexametasona - Evidência = 4
Estudo retrospectivo indicou que a Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona.comparada com a dexametasona.
Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Centro terciário com UTI NeoCentro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 - Evidência = 3
Estudos mostraram que RN PT transportados Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPVHIC/LPV
Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407
Clark C J Pediatr 1981;99:625-28Clark C J Pediatr 1981;99:625-28
Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Administrar antibióticos prenatal para ruptura Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranasprematura de membranas - Evidência = 1 - Evidência = 1
Corioamnionite é o maior fator de risco independente Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPVpara HIC/LPV
População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV.LPV.
Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9 Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Otimizar terapia para hipotensãoOtimizar terapia para hipotensão
Tratar somente hipovolemia evidente com Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - perda de sangue obvia - Evidência = 3Evidência = 3
Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2de volume - Evidência = 2
Infundir bolus de volume em período acima de 30 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 minutos - Evidência = 3
Então :evidência 1
Administrar betametasona pré natal.Administrar betametasona pré natal. Administrar antibiótico pré- natal para Administrar antibiótico pré- natal para
ruptura prematura de membranas.ruptura prematura de membranas.
Vigilância interdisciplinarVigilância interdisciplinar (2004/2005) RN (2004/2005) RN <1000g<1000g
Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais)Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais)
-Obladen M (2008)-Obladen M (2008)
-Todos os graus: 33,7% vigilância:-Todos os graus: 33,7% vigilância:
13,5% (p=0,007)13,5% (p=0,007)
-Grau III-IV:20% vigilância:-Grau III-IV:20% vigilância:
3,4% (p=0,0006)3,4% (p=0,0006)
--esteróide pré-natal, tempo do uso do surfactanteesteróide pré-natal, tempo do uso do surfactante
Mensagem para casa
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARUltrassonografia cerebral
WHO ( QUEM )WHO ( QUEM ) ? ? Peso ao nascer < 1500g Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 32 sem Idade gestacional < 32 sem Asfixia perinatalAsfixia perinatal ConvulsõesConvulsões Malformações Malformações Aumento do Perímetro CefálicoAumento do Perímetro Cefálico
HOW ( COMO )HOW ( COMO ) ? ? Transdutor setorial ( 5 MHZ)Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Cortes coronal / sagital Exame realizado na UnidadeExame realizado na Unidade
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
WHY ( Por quê )WHY ( Por quê ) ? ? Dilatação ventricularDilatação ventricular Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular Infarto hemorrágicoInfarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágicoHidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebralAtrofia cerebral PorencefaliaPorencefalia
WHEN ( QUANDO )WHEN ( QUANDO ) ? ? 11OS OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros 3 dias de vida ( 90% dos quadros
hemorrágicos)hemorrágicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / altaNormais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente HP / HIV : Repetir semanalmente
( anormalidades crônicas)( anormalidades crônicas)
AnormalidadesAgudas
AnormalidadesCrônicas
Então, Então, falando especificamentefalando especificamente: : 11meiros meiros 3-4dias de vida
Evitar aspirações de cânulas de rotinaEvitar aspirações de cânulas de rotina Evitar o manuseio excessivoEvitar o manuseio excessivo Aconchegar o recém-nascidoAconchegar o recém-nascido Agrupar tarefasAgrupar tarefas Avaliar a presença de dorAvaliar a presença de dor RN no respirador: avaliar a assincroniaRN no respirador: avaliar a assincronia Evitar punções de calcanharesEvitar punções de calcanhares
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
OBRIGADO!
Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo.Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de, Brasília
2a Edição,2006