Ministry o

Engineers

Date:______

Specialty

Residency expirati

First: Qualificat

Committ

Second: Trainin

Third: Experien

C

Current workin

I, the undersigned c

acknowledged the

implementing regul

any further docume

Auditor signatu

of Municipality & U

& Consulting Offi

______________ Form (4

ion date

tions certificates

tee's remarks اللجنةت

ng courses

مالحظات اللجنة

Committee's remar

ce

مالحظات اللجنة

Committee's remarks

g nature

confirm that the above men

provisions of Law No. (19

lations. I also, acknowledge

ents (qualifications or experi

ure

Urban Planning

ces Accrediting Co

4)

ص

اية صالحية اإلقامة

Nota مالحظات

ks

قة

Cer

ntioned data and enclosed d

9) of the year 2005 conce

ed that after submitting app

ience certificates, training c

Appli

ommittee

Nationality التخصص

For residents o تاريخ

arized copyخة مصدقة

الدولة

Country

Years of exp موثق

rtified Yearسنة

documents are correct and c

rning regulating the pract

plication to committee or ha

courses, etc.)

………icant signature

Aud توقيع املدقق

only: sponsor name

Graduation ye نسخ

دورة

Course

رة perienceسنوات الخ

Monthشهر

conform to authenticity. I a

tice of engineering profess

aving the interview, I would

…………………………………………

diting date

Co ج سنة التخرear

منظم الد

e's organizer

Perio س

ى Toإ

نون رقم

رات تدريبية

also, officially

sions and its

d not provide

……………………………………………

Page 2/2

سية

ن فقط: اسم الكفيل يم

ountry الدولة

اية تاريخ ال

Ending on

رة dالف

Fromمن

ي للجهالة بأحكام القا تام النا

رة، دور ت دراسية، شهادات خ

…………………………………………

تاريخ التدقيق

Name الجنس

Current employeللمقي

University الجامعة

تاريخ البداية

Stating on

طبيعة العمل

Nature of work

قة للحقيقة، كما أقر بالعلم الت

إضافة أي مستندات (مؤهالت

...……… مقدم الطلب

Auditor name

ي ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــط العمران

ةيستشارات الهندس

4(

er

Qual

Traini

الدولة

Country

ندات املرفقة صحيحة ومطابق

حته التنفيذية، كما أقر بعدم

ابلة.

توقيع

ـــــــــــــــ طـــــــــــــــــــــــــــــــــــــة والتخطيـ

ن ومكاتب االس ملهندس

4نموذج ( _____________

ة ــــــــــــــــعلمي

ifications الشهادات

ة ـــــــــــــــــــريبي

اسم الدروة

ing course name

ةــــــــــــعملي

جهة العمل

Employer

لية

البيانات الواردة أعاله واملستند

يم مزاولة املهن الهندسية والئح

طلب للجنة أو عند إجراء املقا

ـــــوزارة البلدي

لجنة قبول امل

______يخ: التار

 

االسم

جهة العمل الحالية

: الشهًادات العـــــــــــأوال

.Srم

1

2

: الدورات التدرًثانيا

م

Sr.

1

2

3

: الخبًرات العمــــــــــثالثا

م

Sr.

1

2

3

4

5

6

7

طبيعة العمل الحال

اأقر أنا املوقع أدناه بأن

بتنظيم 2005) لسنة 19(

.....، إلخ) بعد تسليم الط

اسم املدقق