UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE UROLOGÍA
Relación entre el volumen de sangrado transoperatorio y el uso de
ácido tranexámico en pacientes sometidos a resección transuretral
de próstata en el Hospital Pablo Arturo Suárez en los años 2014 -
2015
Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Urología
Autora: Garrido Montenegro Paola Soledad
Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano
Quito, enero 2016
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Paola Soledad Garrido Montenegro en calidad de autora del trabajo
de investigación: RELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DE SANGRADO
TRANSOPERATORIO Y EL USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN
PACIENTES SOMETIDOS A RTU DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL
PABLO ARTURO SUÁREZ EN LOS AÑOS 2014 - 2015, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que
me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Paola Soledad Garrido Montenegro CC.N°: 0502581978
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, David Enrique Posligua Galiano en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Informe final de Investigación, elaborado por PAOLA
SOLEDAD GARRIDO MONTENEGRO; cuyo título es: RELACIÓN
ENTRE EL VOLUMEN DE SANGRADO TRANSOPERATORIO Y EL
USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN PACIENTES SOMETIDOS A RTU
DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ EN LOS
AÑOS 2014 - 2015, previo a la obtención de Grado de Especialista en
Urología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido
a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo
que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 22 días del mes de diciembre de 2016
-----------------------------------------------------
Dr. David Enrique Posligua Galiano DOCENTE-TUTOR C.C. 1711686574
iv
DEDICATORIA
A Dios
Por regalarme la vida y la posibilidad de seguir y cumplir mis sueños.
A mi esposo, Juan Carlos
Por tu paciencia, tu mejor virtud; por tu compañía y tu amor en todo
momento, que me dieron la tranquilidad para continuar y no desmayar
hasta culminar este proyecto de vida.
A mis pequeños, Daniel Alejandro y Juan Francisco
No hay motivo más grande para querer ser mejor que ver sus caritas con
sonrisas inocentes, por el tiempo que les robe por alcanzar una meta más.
A mis padres Susy y Jimmy
No estaría aquí de no ser por ustedes, su apoyo es invaluable para mí, el
cariño desinteresado que nos han brindado ha hecho posible seguir en
este duro trajinar de la medicina.
A mis amigos
Por las enseñanzas compartidas que nos impulsaron a dar nuestros
primeros pasos en el mundo de la Urología.
v
AGRADECIMIENTOS
A los doctores David Posligua y Milton Vega
Por su paciencia e infinita ayuda, nos mostraron el camino a seguir para
lograr esta meta.
vi
ÍNDICE GENERAL
pág.
© Derechos de autor ................................................................................... ii
Aprobación del tutor del trabajo de titulación ............................................. iii
Dedicatoria ................................................................................................. iv
Agradecimientos ........................................................................................ v
Índice general ............................................................................................ vi
Índice de anexos ........................................................................................ ix
Índice de tablas .......................................................................................... x
Índice de figuras ......................................................................................... xi
Resumen .................................................................................................. xii
Abstract .................................................................................................... xiii
Introducción ............................................................................................... 1
Capítulo I ................................................................................................... 2
Planteamiento del problema ................................................................... 2
Descripción del problema .................................................................... 2
Definición del problema ....................................................................... 2
Interrogantes de la investigación ......................................................... 3
Hipótesis y objetivos ............................................................................ 4
Hipótesis .......................................................................................... 4
Objetivo general ............................................................................... 4
Objetivos específicos ....................................................................... 4
Justificación del estudio ...................................................................... 5
Capítulo II .................................................................................................. 7
Marco referencial .................................................................................... 7
Hipertrofia prostática benigna .............................................................. 7
Anatomía ............................................................................................. 7
Irrigación arterial y venosa de la próstata ............................................ 9
Función de la próstata ....................................................................... 11
Epidemiología .................................................................................... 12
Pronóstico ......................................................................................... 12
Fisiopatología .................................................................................... 13
Signos y síntomas ............................................................................. 13
vii
Diagnóstico ........................................................................................ 14
Tratamiento ....................................................................................... 17
Resección transuretral de próstata ................................................ 17
Ácido tranexámico .......................................................................... 21
El sistema fibrinolítico .................................................................... 22
Capítulo III ............................................................................................... 27
Marco metodológico ............................................................................. 27
Diseño de la investigación ................................................................. 27
Método de la investigación ................................................................ 27
Población y muestra ....................................................................... 27
Población ....................................................................................... 27
Muestra .......................................................................................... 28
Asignación de la muestra ............................................................... 28
Criterios de inclusión y exclusión ...................................................... 28
Criterios de inclusión ...................................................................... 28
Criterios de exclusión ..................................................................... 28
Criterios de eliminación .................................................................. 28
Matriz de relación de variables .......................................................... 29
Matriz de operacionalización de variables ......................................... 30
Técnica e instrumentación de recolección de la información ............ 33
Ficha de datos................................................................................ 33
Participantes y características ....................................................... 33
Metodología ....................................................................................... 33
Algoritmo de trabajo ....................................................................... 33
Validez y confiabilidad .................................................................... 34
Técnica de procedimiento y análisis de la información .................. 34
Descripción de los datos analizados. ............................................. 34
Análisis bivariado. .......................................................................... 34
Consideraciones bioéticas y autorizaciones ...................................... 35
Capítulo IV ............................................................................................... 36
Marco administrativo............................................................................. 36
Cronograma de actividades ............................................................... 36
Recursos ........................................................................................... 37
Capítulo V ................................................................................................ 38
Resultados ............................................................................................ 38
Análisis univariado: descripción de variables .................................... 38
Análisis bivariado .............................................................................. 48
Relaciones de hemoglobina y hematocrito pre y postquirúrgico .... 48
Relación del ácido tranexámico con hemoglobina y hematocrito post
quirúrgicos ..................................................................................... 50
viii
Relación del ácido tranexámico con el volumen postoperatorio .... 52
Relación del ácido tranexámico con el día de estada .................... 54
Análisis de datos ............................................................................... 56
Capitulo VI ............................................................................................... 60
Discusión, conclusiones y recomendaciones ....................................... 60
Discusión ........................................................................................... 60
Conclusiones ..................................................................................... 62
Recomendaciones ............................................................................. 64
Limitaciones del estudio .................................................................... 65
Bibliografía ............................................................................................... 66
Anexos ..................................................................................................... 70
ix
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXOS pág.
ANEXO A: FICHA DE DATOS ............................................................................ 71
ANEXO B: AUTORIZACIÓN .............................................................................. 72
ANEXO C: HOJA DE VIDA ................................................................................ 73
x
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA pág.
Tabla 1. Estadísticos de la variable edad. ............................................... 39
Tabla 2. Estadístico de la hemoglobina preoperatoria. ............................ 40
Tabla 3. Estadístico de la hemoglobina postoperatoria. .......................... 41
Tabla 4. Estadístico del hematocrito preoperatorio. ................................. 42
Tabla 5. Estadísticos del hematocrito postoperatorio. ............................. 43
Tabla 6. Estadístico de volumen de sangrado. ........................................ 44
Tabla 7. Estadístico de días de estada. ................................................... 45
Tabla 8. Porcentaje de pacientes que recibieron ácido tranexámico. ...... 46
Tabla 9. Porcentaje de pacientes que presentaron sangrado. ................. 46
Tabla 10. Frecuencia de días estada en los pacientes intervenidos
quirúrgicamente por RTU de próstata ...................................................... 47
Tabla 11. Relación de la hemoglobina pre y postoperatorio. ................... 49
Tabla 12. Relación de hematocrito pre y postoperatorio. ......................... 49
Tabla 13. Relación del ácido tranexámico vs la hemoglobina post
quirúrgica. ................................................................................................ 50
Tabla 14. Relación del ácido tranexámico vs el hematocrito post
quirúrgico. ................................................................................................ 51
Tabla 15. Relación del ácido tranexámico vs el volumen postoperatorio. 52
Tabla 16. Relación del ácido tranexámico con el sangrado. .................... 53
Tabla 17. Relación del ácido tranexámico con el día de estada. ............. 54
Tabla 18. Relación del ácido tranexámico con los días de estada........... 55
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA pág.
Figura 1. Anatomía de la próstata .............................................................. 8
Figura 2. Irrigación arterial y venosa de la próstata ................................. 10
Figura 3. Irrigación arterial y venosa de la próstata ................................. 11
Figura 4. Activación del sistema fibrinolítico ............................................ 23
xii
Tema: ¨Relación entre el volumen de sangrado transoperatorio y el uso de ácido tranexámico en pacientes sometidos a resección transuretral de próstata en el Hospital Pablo Arturo Suárez en el periodo 2014 – 2015¨
Autora: Paola Soledad Garrido Montenegro Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano
RESUMEN
Contexto: La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la principal patología urológica en hombres adultos, siendo la resección transuretral (RTU) de próstata la técnica quirúrgica de elección en la mayoría de casos; una de las principales complicaciones es el sangrado trans-operatorio que impulsa la realización de investigaciones internacionales que valoren el uso de antifibrinolíticos como parte del protocolo para la disminución del volumen de sangre perdida durante la cirugía; lamentablemente, no contamos con estudios realizados en nuestro país, lo que justifica la realización de este trabajo. Objetivo: determinar la relación de la administración de ácido tranexámico con la hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía. Metodología: diseño retrospectivo. Lugar y sujetos: 210pacientes operados de HPB por RTU de próstata en el hospital Pablo Arturo Suárez durante 2014 - 2015. Resultados: en la relación del ácido tranexámico con el volumen transoperatorio, el 72,20% de pacientes que no recibieron ácido tranexámico presentaron un sangrado mayor a 350ml, el 75,80% de sujetos que no recibieron ácido tranexámico presentaron sangrado en comparación al 24,20% de pacientes que si recibieron; el 67,60% de operados que presentaron sangrado permanecieron más de 3 días de hospitalización, en contraste, al 7,20% sin sangrado que tuvieron una estada hospitalaria de 3 días; el 75,70% de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico estuvieron más de 3 días hospitalizados; en estas relaciones se obtuvo significación estadística, p < 0,05. Conclusiones: El uso de ácido tranexámico redujo el volumen de sangrado transoperatorio (menor a 350cc); relacionándose con una disminución de los días de hospitalización que refleja menores costos de manejo intrahospitalario y aumento del número de cirugías. Descriptores: HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA / RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA / SANGRADO / HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA
xiii
TITLE: “Relationship between transoperatory bleeding volume and the
use of tranexamic acid in patients submitted to prostate RTU at Pablo
Arturo Suárez Hospital in the period 2014 – 2015”
Author: Paola Soledad Garrido Montenegro
Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano
ABSTRACT
Background: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the main urological
pathology in adult males, transurethral resection (TURP) of the prostate is
the surgical technique of choice in most cases; one of the main
complications is the trans-operative bleeding that promotes the
accomplishment of international investigations that evaluate the use of
antifibrinolitycs as part of the protocol for the decrease of the volume of
blood lost during the surgery; unfortunately, we do not have studies
carried out in our country, which justifies the accomplishment of this work.
Objective: to determine the relationship of the administration of
tranexamic acid with hemoglobin, hematocrit, bleeding volume and days of
stay. Methodology: retrospective design. Place and subjects: 210
patients who underwent BPH by prostate RTU at the Pablo Arturo Suárez
Hospital during 2014-2015. Results: in the relationship of tranexamic acid
to transoperative volume, 72.20% of patients who did not receive
tranexamic acid presented a bleeding greater than 350ml, 75,80% of
subjects who did not receive tranexamic acid presented bleeding
compared to 24.20% of patients who received; 67.60% of operated
patients who presented bleeding remained more than 3 days of
hospitalization; in contrast, 7.20% without bleeding who had a 3-day
hospital stay; 75.70% of the patients who did not receive tranexamic acid
were hospitalized for more than 3 days; in these relationships statistical
significance was obtained, p <0.05. Conclusions: The use of tranexamic
acid reduced the volume of transoperative bleeding (less than 350cc);
related to a decrease in the days of hospitalization that reflects lower costs
of intrahospital management and increase of the number of surgeries.
Descriptors: BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY / TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE / BLEEDING / HEMATOCRIT / HEMOGLOBIN
1
INTRODUCCIÓN
Siendo la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) una de las principales
patologías urológicas que aquejan a los hombres pasados los 40 años, aún
carece de una definición clara y sobre todo que englobe todos los aspectos
que involucran el desarrollo de dicha entidad. Esta premisa ha dificultado el
desarrollo de terapias clínicas 100% efectivas siendo de elección hasta el
momento la resolución quirúrgica como el método resolutivo más usados por
los Cirujanos, pues la agresividad de los síntomas en los pacientes en los
que ha fracasado la terapia clínica se ven reflejados en su calidad de vida y
por esta razón su desempeño en el desarrollo de sus actividad diarias. (1)
Es así que la cirugía se ha convertido en el mejor aliado para tratar la
sintomatología urinaria obstructiva posterior a no encontrar respuesta con el
tratamiento clínico; la alta morbilidad trans y postoperatoria que se vio
relacionada con el sangrado y el síndrome post resección transuretral de
próstata; ha impulsado la búsqueda de terapias conjuntas para remitir este
problema o por lo menos reducir su gravedad. (1)
El uso de los antifibrinolíticos para el control del sangrado no es nuevo en
forma general; pero su prescripción se realizaba solo como medio de rescate
cuando la hemorragia, ya presente, era superior a lo esperado y es ahí
donde nace la pauta de un posible tratamiento previo a la cirugía en pro de
disminuir el volumen total de sangrado en el trans-quirúrgico de la resección
transuretral de próstata. (1)
2
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La Hiperplasia Prostática Benigna es una de las patologías más comunes,
que afecta principalmente a los adultos mayores, y que ha encontrado en la
Resección Transuretral de Próstata (RTU) de próstata su principal aliado en
el tratamiento quirúrgico; sin embargo, dentro de las principales
complicaciones encontradas en el postquirúrgico es el volumen total de
sangrado; así mismo, la aparición de los antifibrinolíticos abre una ventana
para evitar el compromiso hemodinámico del paciente. Si bien, el ácido
tranexámico aún no pertenece al protocolo farmacológico de los pacientes
sometidos a RTU de próstata, la administración de dosis adecuadas en
pacientes seleccionados haría de este un método eficaz en la prevención y
tratamiento del sangrado trans y postquirúrgico en el procedimiento
urológico.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Se han realizado estudios internacionales sobre la acción del ácido
tranexámico en las RTU de próstata; sin embargo, a nivel del país no se ha
determinado la relación de la administración de ácido tranexámico con la
3
hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía; por tal
razón se plantea desarrollar esta investigación en el hospital Pablo Arturo
Suárez en los años 2014 – 2015.
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la relación de la administración de ácido tranexámico con la
hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía en el
hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014 al 2015?
¿Cuál es la relación de los niveles de hemoglobina y hematocrito pre y
postquirúrgico en los paciente sometidos a RTU de próstata y que recibieron
ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014
al 2015?
¿Cuál es la relación del volumen del sangrado transoperatorio mediante la
administración del ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez
durante los años 2014 al 2015?
¿Cuál es la relación entre el uso de ácido tranexámico con el tiempo de
estadía hospitalaria en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los años del
2014 - 2015?
4
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis
Existe disminución del sangrado transoperatorio con la administración del
ácido tranexámico en pacientes operados de RTU de próstata en el hospital
Pablo Arturo Suárez durante los años 2014-2015
Objetivo general
Determinar la relación de la administración de ácido tranexámico con la
hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía en el
hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014 - 2015
Objetivos específicos
Determinar la relación de los niveles de hemoglobina y hematocrito pre y
postquirúrgico en los pacientes sometidos a RTU de próstata y que
recibieron ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los
años del 2014 - 2015
Determinar la relación del volumen del sangrado transoperatorio mediante la
administración del ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez
durante los años 2014 - 2015
5
Establecer la relación entre el uso de ácido tranexámico con el tiempo de
estadía hospitalaria en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014
- 2015
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
El tratamiento de elección para la hipertrofia prostática benigna posterior al
fracaso del tratamiento clínico es la resección transuretral de próstata, la
misma que tiene un nivel de eficacia alta; sin embargo, el punto débil de
dicho procedimiento es el sangrado trans-quirúrgico, cuya fisiopatología no
se encuentra completamente descrita; sin embargo, se conoce una relación
entre el tamaño de la próstata y el volumen de sangrado; así como, la edad
del paciente y si presentó cuadros de infección de vías urinarias recurrentes
o no. No existen protocolos terapéuticos establecidos de cómo prevenir el
sangrado quirúrgico; y el tratamiento indicado en caso de una
descompensación hemodinámica se basa en el inicio de una hidratación con
cristaloides, en progresión a expansores de volumen y finalmente a la
transfusión de crioprecipitados principalmente paquetes globulares con los
riesgos que implican su administración, que en muchos casos se realizan por
más de una ocasión.
El uso de los antifibrinolíticos en el manejo de los sangrados post quirúrgicos
se lo ha realizado ya décadas atrás; sin embargo, la administración de ácido
tranexámico en pacientes programados a cirugía se ha iniciado en los
últimos años, especialmente en el área de traumatología donde se comprobó
su eficacia y seguridad en pacientes seleccionados; es por esta razón que se
probó su eficacia en cirugías urológicas en las que la hemorragia trans-
quirúrgica es importante, demostrándose una diferencia estadísticamente
6
significante en comparación con los pacientes en los que no se administró
dicho fármaco.
Hoy en día, se tiene a disposición estudios internacionales en los que se
valora la acción de ácido tranexámico como terapia preventiva de sangrados
masivos, sin que se encuentren reportados estudios realizados en nuestro
país; lo que impide que se tome en cuenta el uso de ácido tranexámico como
terapia preventiva en la resección transuretral de próstata.
7
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
Para entender de mejor manera el porqué de la sintomatología urinaria es
necesario entender la distribución anatómica de la próstata y sus relaciones,
por lo cual es importante recordar de forma rápida ciertas nociones básicas.
Anatomía
La próstata es una glándula del tamaño de una nuez que forma parte del
sistema reproductor masculino. Se encuentra por delante del recto y justo
distal a la vejiga urinaria. Es continuo al tracto urinario y se conecta
directamente con la uretra del pene. Por lo tanto, es un conducto entre la
vejiga y la uretra.
La glándula se compone de varias zonas o lóbulos que se adhieren por una
capa exterior de tejido (cápsula). Estos incluyen la zona periférica, central,
estroma fibro-muscular anterior, y la zona de transición. La HPB tiene su
origen principalmente en la zona de transición, que rodea la uretra. (2)
8
Fuente: Levi A Deters, Edward David Kim, 2015
Figura 1. Anatomía de la próstata
Es así que la próstata se divide en 3 zonas: periférica, central, y la transición.
La zona periférica es la más grande de las zonas, que abarca
aproximadamente el 75% del tejido glandular prostático total en hombres sin
HPB. La mayoría de los cánceres de próstata se originan en la zona
periférica. Se encuentra posterior y se extiende lateralmente a cada lado de
la uretra. La zona central es más pequeña y se extiende principalmente
alrededor de los conductos eyaculatorios. Se diferencia de la zona periférica
principalmente en detalles citológicos y la arquitectura. (3)
La zona de transición es generalmente el más pequeño de los 3: ocupa sólo
el 5% del volumen de la próstata en hombres menores de 30 años. Esta es la
zona que suele ser el origen de la HBP. La zona de transición consta de dos
lóbulos separados a cada lado de la uretra y por lo general implica una
pequeña agrupación de tejido ductal cerca de la parte central de la uretra
prostática cerca del esfínter interno. Como la zona de transición se expande,
puede comprender hasta el 95% del volumen de la próstata, la compresión
de las otras zonas. Intraoperatoriamente, los 2 lóbulos ampliados de la zona
9
de transición se pueden ver obstruir la uretra prostática en cada lado. Por lo
tanto, los lóbulos laterales plazo se utiliza a menudo durante la operación de
este tejido para distinguirlo de cualquier tejido de la glándula periuretral
hiperplásico.
Las glándulas periuretrales participan menos comúnmente con la HPB, pero
cuando lo hacen se agrandan, pueden formar lo que se denomina un lóbulo
medio, que aparece como una estructura de línea media en forma de lágrima
en el cuello vesical posterior. Esta válvula de bola lata en la uretra, creando
graves síntomas miccionales obstructivos. Cualquier extensión intravesical
significativa de tejido prostático puede actuar como una válvula cuando
aumenta la presión del detrusor y prensas de este tejido contra el cuello de la
vejiga o al otro lado de la salida de la uretra, creando una obstrucción
funcional. (3)
Irrigación arterial y venosa de la próstata
La anatomía vascular de la próstata se ha descrito con precisión en detalle
por Rubín en 1937. El suministro de sangre de la próstata proviene
principalmente de ramas de la arteria vesical inferior, que es una rama de la
arteria ilíaca interna.
10
Fuente: Matthew A Collins, 2014
Figura 2. Irrigación arterial y venosa de la próstata
Cuando la arteria vesical inferior llega a la próstata justo en la unión besico-
prostática, se ramifica en 2 grupos de arterias: Un grupo que llega a penetrar
el tejido pasa directamente por la próstata hacia el interior del cuello de la
vejiga. Al llegar a la interior de la próstata, cerca de la uretra, la mayoría de
estas ramas gira en sentido distal y en paralelo a la uretra prostática,
mientras que otros proporcionan ramas al lóbulo medio, identificándose dos
ramas importantes: uretral y capsular (3)
11
Matthew A Collins, 2014
Figura 3. Irrigación arterial y venosa de la próstata
Función de la próstata
La función principal de la glándula prostática es secretar un fluido alcalino
que comprende aproximadamente el 70% del volumen seminal. Estas
secreciones producen la lubricación y la nutrición de los espermatozoides. El
líquido alcalino que se presenta posterior a la eyaculación permite la
licuefacción del tapón seminal y ayudan a neutralizar el medio ambiente
vaginal ácido.
La uretra prostática es un conducto para el semen y para evitar la
eyaculación retrógrada (es decir, la eyaculación de semen hacia la vejiga)
cerrando el cuello de la vejiga durante el clímax sexual. La eyaculación
implica una contracción coordinada de muchos componentes diferentes,
incluyendo los músculos lisos de las vesículas seminales, conductos
deferentes, los conductos eyaculadores y los músculos isquiocavernosos y
bulbo cavernosos. (2)
12
EPIDEMIOLOGÍA
HPB es un problema común que afecta la calidad de vida en
aproximadamente un tercio de los hombres mayores de 50 años. La HPB es
histológicamente evidente en hasta 90% de los hombres sobre los 85 años.
Nada menos que 14 millones de hombres en los Estados Unidos tienen
síntomas de HPB, a nivel mundial, aproximadamente 30 millones de hombres
tienen síntomas relacionados con la HPB.
La prevalencia de la HBP en hombres blancos y afroamericanos es similar.
Sin embargo, la HPB tiende a ser más severa y progresiva en los hombres
afroamericanos, posiblemente debido a los altos niveles de testosterona, la
actividad de la 5-alfa-reductasa, la expresión del receptor de andrógenos, y
la actividad del factor de crecimiento en esta población. El aumento de la
actividad conduce a un aumento de la frecuencia de la hiperplasia prostática
y posterior ampliación y sus secuelas. (4)
PRONÓSTICO
En el pasado, obstrucción crónica en el vaciado total de la vejiga condujo a
menudo a insuficiencia renal y uremia, esto ha cambiado con el pasar del
tiempo conjuntamente con el advenimiento de nuestros exámenes en la
valoración de la hipertrofia prostática benigna, la obstrucción crónica en el
vaciado total de la vejiga secundaria a HBP puede conducir a la retención
urinaria, insuficiencia renal, infecciones recurrentes del tracto urinario,
hematuria macroscópica, y cálculos en la vejiga. (2)
13
FISIOPATOLOGÍA
El diagnóstico histopatológico de la HBP se basa en la identificación de la
proliferación del músculo liso y del epitelio celular en la zona de transición. Al
identificar dicho cambio, vamos en busca de agente causal de dicha
proliferación; es así que aparece la Dihidrotestosterona (DHT) que es el
andrógeno principal responsable de la proliferación en hombres de edad
avanzada. La dihidrotestosterona se sintetiza a partir de la testosterona tipo1
y tipo 2, por acción de 5-α-reductasa, que son las isoenzimas activas en la
próstata. (5)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cuando la próstata se agranda, puede reducir el flujo de orina, volviéndose
evidente la sintomatología propia de la HPB por compresión de los nervios
prostáticos y la vejiga, dentro de los síntomas más significativos:
Frecuencia urinaria
Urgencia urinaria
Tenesmo - Dificultad para iniciar el flujo de orina; interrumpida, chorro
débil
Vaciado Incompleto de la vejiga: Persistencia de sensación de orina
residual, independientemente de la frecuencia de la micción
Inicio de la micción: presenta pujo pre-miccional o necesidad de
aumento de la presión intra-abdominal (maniobra de Valsalva) para
iniciar y mantener la micción con el fin de evacuar completamente la
vejiga
Disminución de la fuerza del chorro: La pérdida subjetiva de la fuerza
del chorro de orina con el tiempo
14
Goteo post-miccional: La pérdida de pequeñas cantidades de orina
debido a un flujo urinario pobre. (6)
DIAGNÓSTICO
Tacto rectal
El examen rectal digital (DRE) es parte integral de la evaluación en los
hombres con posible HBP. Esta valoración pretende identificar el tamaño de
la próstata y el contorno, así como la presencia o no de nódulos e inclusive
se puede identificar lesiones sugestivas de malignidad. (7)
Estudios de laboratorio
Análisis de orina, el examen de orina se puede realizar mediante el
uso de tirillas de medición y / o a través de la evaluación de
sedimentos en la centrifugación de la orina en busca de la presencia
de sangre, leucocitos, bacterias, proteínas, o glucosa.
Cultivo de orina, su utilidad se basa en el poder diferenciar una causa
infecciosa de un proceso irritativo miccional; generalmente es
realizado en caso de que el examen básico de orina sea positive. (6)
El antígeno prostático específico, sin que la HPB sea causal de la
aparición de cáncer de próstata, los hombres que han presentado
sintomatología urinaria compatible con una HBP también están en
riesgo de presentar una enfermedad maligna, por lo que deben ser
examinados (aunque la detección del cáncer de próstata sigue siendo
controvertido). (8)
Los electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina,
dichos exámenes son importantes a la hora de evaluar una
insuficiencia renal crónica presente posterior a volúmenes post-
15
miccionales altos; sin embargo, la valoración rutinaria de la creatinina
sérica no está indicado en la evaluación inicial de los hombres con
síntomas del tracto urinario inferior (STUI) secundarios a HBP (2)
Ecografía
Ecografía (abdominal, renal, trans-rectal) se los usa de manera rutinaria para
determinar el tamaño de la vejiga y de la próstata; así como, el grado de
hidronefrosis (si existe) en pacientes con retención urinaria o signos de
insuficiencia renal. Por lo general, no están indicados para la evaluación
inicial de los síntomas urinarios bajos sin complicaciones. (4)
Endoscopia del tracto urinario inferior
Ante la sospecha de patología urológica causada por un cuerpo extraño o
cuando se encuentran programados para tratamiento invasivo pero la
valoración con imagen no es suficiente para definir el tipo de técnica
quirúrgica a optarse, la cistoscopia se convierte en una herramienta efectiva
para aclarar el cuadro. Además, puede indicar la endoscopia en pacientes
con antecedentes de enfermedad de transmisión sexual (por ejemplo,
uretritis gonocócica), cateterización prolongada, o trauma. (2)
IPSS / AUA - SI
La gravedad de la sintomatología en el HBP se puede determinar con la
puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS) / o por el Índice de
la Sociedad Americana de Urología (AUA-SI), además de la valoración de la
calidad de vida (QOL); la AUA-SI es un conjunto de 7 preguntas que se ha
adoptado en todo el mundo y produce información reproducible y
cuantificable sobre los síntomas y la respuesta al tratamiento. Las preguntas
se refieren a: vaciado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro
débil, esfuerzo, y nicturia; el IPSS en cambio utiliza las mismas 7 preguntas
16
como el AUA-SI, con la adición de una octava, conocida como la puntuación
del malestar, que está diseñado para evaluar la calidad de vida específica de
la enfermedad. (2)
Sobre la base de la suma de la puntuación de las 8 preguntas, los pacientes
se clasifican como 0-7 (ligeramente sintomáticos), 8-19 (moderadamente
sintomática), o 20-35 (síntomas graves).
Vaciado incompleto
Frecuencia
La intermitencia
Urgencia
Chorro débil
El filtrar
La nicturia
Otras pruebas
Índice de Flujo - Útil en la evaluación inicial y para ayudar a determinar
la respuesta del paciente al tratamiento
El volumen de orina PVR - Se utiliza para medir la gravedad de la
descompensación de la vejiga; puede obtenerse de forma invasiva
con un catéter o de forma no invasiva con un escáner de ultrasonido
trans-abdominal
Estudios del flujo de presión - Los hallazgos pueden ser útiles para la
evaluación de la obstrucción vesical baja
Estudios urodinámicos - Para ayudar a distinguir la poca capacidad de
contracción de la vejiga (hipoactividad del detrusor) de la obstrucción
vesical baja
El examen citológico de la orina - puede ser considerado en pacientes
con síntomas miccionales irritativos predominantemente. (2)
17
TRATAMIENTO
El tema de tratamiento de la hiperplasia de próstata es un tema en
crecimiento continuo, actualmente el manejo de la sintomatología y de sus
implicaciones se maneja con terapia clínica, reservándose la resolución
quirúrgica para determinados pacientes.
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA
Durante la mayor parte del siglo 20, a partir de 1909 hasta finales de 1990, el
tratamiento sintomático principal de la hipertrofia prostática benigna (HPB)
fue la resección transuretral de la próstata (RTUP). RTUP fue el primer
procedimiento quirúrgico exitoso, mínimamente invasivo de la era moderna.
Al día de hoy, sigue siendo la terapia estándar de oro para la hipertrofia
prostática obstructiva y es a la vez el tratamiento quirúrgico de elección y el
nivel de atención cuando otros métodos fallan. Pese a esto, y a la reducción
significativa de la tasa de mortalidad, la morbilidad de la RTUP es todavía
alrededor de 15%. (9) (10)
Ventajas
El uso del resectoscopio evita la realización de incisiones y por ende de las
comorbilidades que implican el cuidado de una herida; de igual manera, la
disminución en el tiempo de estancia hospitalaria y la permanencia de la
sonda vesical transuretral han provocado un disminución global en las
comorbilidades postquirúrgicas en lo que se trata a tratamiento quirúrgico de
18
la hipertrofia prostática benigna, llegando a ser la 4° cirugía más realizada en
los Estados Unidos en pacientes mayores a 50 años, lo que implica un gasto
anual de 2 billones de dólares. (11)
Indicaciones para RTU de próstata
Hoy por hoy los criterios para la realización de la resección transuretral de
próstata son más estrictas que antes. En general, este tipo de cirugía se
reserva para pacientes con HBP sintomática que han presentado alguna fase
aguda, recurrencia de los síntomas o retención urinaria crónica; así como, en
los pacientes en los que el tratamiento médico y procedimientos quirúrgicos
menos invasivos prostáticos fracasaron. Además de las indicaciones previas,
existe un grupo de pacientes en los que pese a presentar una próstata de
pequeño tamaño, el prostatismo que presentan es tan importante que se
opta por esta resolución al no ver mejoría con el tratamiento clínico. (9)
En los 90, la tasa de prevalencia de la resección transuretral de próstata en
pacientes con HPB y que cumplían criterios para resolución quirúrgica en los
Estados Unidos fue del 97%, con tasas similares en Dinamarca y Suecia. Las
tasas más bajas de la RTUP se observaron en Japón (70%) y Francia (69%).
La edad media de los pacientes sometidos a RTUP es actualmente alrededor
de 69 años, y la cantidad media de tejido prostático resecado es de 22 g. (12)
De acuerdo con la Agencia para el Cuidado de la Salud y las directrices de
investigación para el diagnóstico y el tratamiento de la HBP y las
recomendaciones de la Segunda Consulta Internacional sobre la hipertrofia
prostática benigna, las indicaciones absolutas para el manejo quirúrgico
primario de la HPB son los siguientes:
Retención urinaria refractaria
19
Infecciones recurrentes del tracto urinario debido a la hipertrofia
prostática
Hematuria macroscópica recurrente
Insuficiencia renal secundaria a la obstrucción de la salida de vejiga
Cálculos en la vejiga
Paredes vesicales con signos de esfuerzo de larga data como
trabéculas o pseudodivertículos
Presencia de divertículos que impiden que la se vacie por completo la
vegija a razón de la presencia de una HPB (9)
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones como tal para la resección transuretral de
próstata; más bien, se opta por la prostatectomía abierta cuando existen
patologías intravesicales adicionales y que requieren un procedimiento
quirúrgico para su resolución en el mismo tiempo que la resección prostática.
Tales indicaciones incluyen la resección quirúrgica abierta de un gran
divertículo vesical o la extracción de un cálculo de la vejiga que no puede ser
fácilmente fragmentado por litotricia intracorpórea.
Una indicación relativa para seleccionar la técnica abierta a la resección
transuretral de próstata es el volumen prostático y la capacidad del cirujano
para completar la RTUP en menos de 90 minutos de tiempo de
funcionamiento real (aunque <60 min se considera óptimo).
En general, la prostatectomía abierta puede justificarse en un paciente con
una próstata de 45 gramos o más grande, pero esto es totalmente
dependiente de la habilidad y experiencia del cirujano urológico endoscópico.
(10) (3)
Ahora clínicamente se debe tener cuidado en elegir el momento adecuado
para realizar dicho procedimiento, por ejemplo: cuando el paciente se
20
encuentre cursando un cuadro de infección del tracto urinario y
conjuntamente presenta alza térmica o exista una respuesta inflamatoria
visible en los exámenes de laboratorio se deberá postergar el procedimiento
hasta sobreponerse a dicho evento, de igual manera cuando se esté en una
fase aguda de uretritis, prostatitis, epididimitis y una coagulopatía no tratada.
(10)
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados con una mayor morbilidad incluyen
próstatas mayores de 45 g, el tiempo operatorio más de 90 minutos, y la
retención urinaria aguda como principal síntoma de presentación. La tasa de
riesgo a 5 años para una reoperación después de la RTUP es de
aproximadamente 5%, mientras que las tasas de mortalidad general
siguientes RTUP por un cirujano experto son prácticamente 0%. (9)
Complicaciones
Existen dos complicaciones específicas que preocupan al cirujano una vez
que ha tomado la decisión de realizar una resección transuretral de próstata
una de ellas es el síndrome post RTU que actualmente ha disminuido su tasa
por el advenimiento de equipo tecnológicamente modificado para evitar dicha
reacción; y por el otro lado no encontramos con el volumen de sangrado
presente en el procedimiento y posterior al mismo, y que aun en el 20% de
los casos se requiere de una transfusión de paquetes globulares. (13)
Por la dinámica del procedimiento quirúrgico en algunas ocasiones es difícil
determinar el límite entre el tejido prostático y las fibras capsulares que
21
denotan la presencia de vasos del plexo venoso, los mismo que al ser
injuriados provocan un sangrado de importancia. (10)
Es fácil impresionarse como que la causa principal de dicha lesión es la
inexperiencia del cirujano; sin embargo, en estudios realizados a nivel de
latinoamérica en hospitales considerados como docentes, no existe una
diferencia en el volumen de sangrado durante la resección transuretral de
próstata al ser realizada por un residente de postgrado con tutorización,
versus la cirugía realizada por un médico tratante de la especialidad. (14)
No debemos dejar de lado el nombrar a la retención urinaria post- cirugía y
conjuntamente a esta la presencia de una estenosis de cuello vesical por
fibrosis del tejido, la misma, que pese a seguir presentándose, su tasa es
mucho más baja en los últimos años, esto se explica por el tiempo de
permanencia de la sonda vesical transuretral, el tiempo quirúrgico y el
volumen de sangrado. (15)
Al hablar de complicaciones en la resección transuretral de próstata
debemos hablar también del uso de varios equipos para el mismo fin, sin que
exista una diferencia estadísticamente significativa entre ellos, tanto en lo
que se refiere a sangrado, estancia hospitalaria y síndrome post RTU. (16)
ÁCIDO TRANEXÁMICO
Al producirse un daño tisular con compromiso de la continuidad de vasos
provocará el desencadenamiento de mecanismos hemostáticos: los vasos
sanguíneos se contraen, se forman tapones de plaquetas y se inicia la
coagulación, dando lugar a una red estable de fibrina. Sin embargo, al mismo
tiempo se activa el sistema fibrinolítico. La fibrinólisis que no es más que un
22
mecanismo fisiológico que disuelve coágulos, manteniendo a los vasos
sanguíneos permeables permitiendo la remodelación del tejido dañado. (17)
El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico utilizado en la prevención
y tratamiento del excesivo sangrado. Descrito por primera vez en la década
de 1960, en los últimos años se ha visto un resurgimiento del interés en su
uso en pro de disminuir el sangrado por daño celular y en particular en el
contexto de trauma severa fibrinólisis (18) (19)
EL SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Activación del sistema fibrinolítico
Uno de los elementos claves en esta cascada es la activación de la pro-
enzima plasminógeno a la plasmina serin-proteasa, la misma que permitirá la
degradación de muchas proteínas, sobre manera lo referente coágulos de
fibrina. El plasminógeno va a unirse mediante sus lugares de fijación a la
lisina (LBS o lysine-binding sites en inglés) en las llamadas estructuras
kringle (anillos) y a las lisinas específicas de las moléculas de fibrina. Para
dicha proceso necesitamos la acción del activador fisiológico más importante
del plasminógeno es el activador del plasminógeno de tipo tisular (tPA por
sus siglas en inglés), el mismo que dispone de una afinidad específica con la
fibrina. Ubicado en las células endoteliales de las paredes de los vasos
sanguíneos, el tPA se libera después de una lesión y se une a la fibrina vía
los LBS. Cuando se une a la fibrina está casi completamente activo. Esta
ubicación adoptada por el plasminógeno y el tPA facilita aún más la
fibrinólisis en donde se encuentra el coágulo de fibrina. (20)
23
Figura 4. Activación del sistema fibrinolítico
Fuente: Lilian Tengborn 2012
Inhibidores en el sistema fibrinolítico
Dentro de los inhibidores del activador del plasminógeno tenemos el PAI-1,
que se sintetiza en células endoteliales, adipocitos e hígado; el PAI-2, que se
sintetiza en placenta, monocitos y macrófagos; y el PAI-3, que es idéntico al
inhibidor de la proteína C y a la proteasa nexina. La falta de PAI-1 es una
variante pocas veces diagnosticada con una mayor tendencia hemorrágica.
El inhibidor de la plasmina fisiológicamente importante es la antiplasmina,
que se sintetiza en el hígado. (17)
24
Inhibidores fibrinolíticos sintéticos
Existen derivados de la lisina, AEAC (ácido epsilón-aminocaproico) y AT
(ácido tranexámico) que se unen a los LBS de manera reversible y
competitiva, disminuyendo por ende la afinidad del plasminógeno para unirse
a la fibrina. Provocando una reducción en la activación del plasminógeno a
plasmina. Por lo tanto, el AEAC y el AT son inhibidores indirectos de la
plasmina. (17)
COMPOSICIÓN QUÍMICA
El ácido tranexámico es un ácido trans-4-(aminometil) ciclohexanocarboxílico
con un peso molecular de 157, siendo un derivado sintético del aminoácido
de lisina. (18)
Podemos encontrar estudios farmacocinéticos en personas sanas que han
demostrados que después de la administración intravenosa de 10 mg por kg
de peso corporal, la concentración plasmática más elevada se alcanzó
dentro de la hora siguiente a la inyección. En la primera hora, 30 por ciento
de la dosis administrada se excretó en la orina, y al culminar las 24 horas se
excretó el 90 por ciento. Con una semivida biológica de 80 minutos. Con
dosis orales de 10 a 15 mg por kg, la concentración plasmática máxima se
alcanzó en las siguientes tres horas. Se puede administrar con alimentos ya
que no influyen en la absorción gastrointestinal. El AT se acumula en los
tejidos y se difunde rápidamente al fluido articular y la membrana sinovial.
Traspasa la placenta y ha sido testada en la leche materna, pero en
concentraciones 100 veces menores que en el suero. No se han evidenciado
efectos teratogénicos en estudios toxicológicos. (17)
25
EFECTOS ADVERSOS
El ácido tranexámico es generalmente bien tolerado. Los riesgos de
fenómenos tromboembólicos asociados con el uso de han provoca que
muchas ocasiones se exagere en la cautela que se indica, especialmente en
los que tienen otros factores de riesgo (por ejemplo, eventos trombóticos
anteriores, uso de anticonceptivos hormonales), pero estudios recientes han
sugerido que tales preocupaciones no necesariamente están justificados
(discutido en más detalle abajo). La actividad convulsiva después de su uso
ácido tranexámico también se ha descrito, aunque el mecanismo para esto
aún no se ha confirmado. Un análisis reciente de la revista Cochrane
concluyó que, durante cirugías, además de reducir hemorragias, el AT era
seguro y no generó eventos graves. (17) (21)
USO EN CIRUGÍAS UROLÓGICAS
Uno de los primeros usos que se dio al ácido tranexámico en el área de la
Urología fue para el control de sangrado en las circuncisiones con evidencia
de un control temprano del mismo. (22) (23)
De igual manera la administración del ácido tranexámico demostró ser
efectiva en el control del sangrado que se presentaba en pacientes
sometidos a biopsia prostática, por lo que se usó por vía oral se generalizó
en dichos casos. (24)
En la última década se ha investigado la acción de este antifibrinolítico en
cirugías de mayor compromiso, siendo valorado en la actualidad en la
resección transuretral de próstata, inclusive en pacientes con antecedentes
de automedicación, de antiplaquetarios y que en su historia no se ha
registrado cardiopatías descompensadas. (25)
26
El ácido tranexámico se puede utilizar de forma segura para reducir la
pérdida de sangre en la RTUP, Nefrolitotomía percutánea, y hematuria grave
de otras causas. No hay evidencia de una importante tasa de complicaciones
tromboembólicas, aunque persiste la preocupación respecto a la posibilidad
de aumento de las tasas de retención de coágulos vesicales. (26)
Dentro de los estudios realizados a nivel internacional, existe uno en especial
que valora la seguridad del uso tranexámico en procedimientos urológicos,
con evidencia del efecto beneficioso de la administración del ácido
tranexámico tanto para la prevención del sangrado trans-quirúrgico así como
el control de la hematuria en el postoperatorio. (27)
27
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño del estudio es retrospectivo, con la finalidad de determinar la
relación entre el volumen de sangrado transoperatorio y el uso de ácido
tranexámico en pacientes sometidos a RTU de próstata en el hospital Pablo
Arturo Suárez durante los años 2014 - 2015.
MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN
Población y muestra
Población
El estudio se realizará en el hospital Pablo Arturo Suárez del Distrito
Metropolitano de Quito; el universo (N=120) corresponde al total de pacientes
operados mediante resección transuretral de próstata en el Hospital Pablo
Arturo Suárez en los años 2014 - 2015.
28
Muestra
La muestra (n= 120) constituye el total de pacientes atendidos en los años
2014 - 2015, en el hospital Pablo Arturo Suárez.
Asignación de la muestra
Constituye el total de pacientes atendidos en el 2014 al 2015, en el Hospital
Pablo Arturo Suárez, según los criterios de inclusión, exclusión y eliminación.
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
Pacientes masculinos adultos con diagnóstico de HPB que fueron sometidos
a resección transuretral de próstata en el hospital Pablo Arturo Suárez, que
recibieron y no recibieron ácido tranexámico como parte del tratamiento a fin
de disminuir el sangrado transoperatorio.
Criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata.
Pacientes en los que se cambió la técnica quirúrgica (RTU).
Pacientes que fallecieron en el postoperatorio.
Criterios de eliminación
Pacientes con datos incompletos, incoherentes e inconsistentes
29
MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE INTERVINIENTE
Ácido Tranexámico
VARIABLE INDEPENDIENTE
RTU de Próstata
VARIABLE DEPENDIENTE
Sangrado
ANTES
Hematocrito y hemoglobina pre-
quirúrgico
DESPÚES
Hematocrito y hemoglobina
post-quirúrgico
VARIABLE INTERVINIENTE
Ácido Tranexámico en RTU de próstata
30
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Ácido
tranexámico
El ácido tranexámico es un
inhibidor competitivo de la
activación del plasminógeno,
y a concentraciones mucho
más altas, un inhibidor no
competitivo de la plasmina,
es decir, muestra unas
acciones similares al ácido
aminocaproico
antes del procedimiento
y después de
procedimiento quirúrgico
500mg IV
por 3 dosis
c/8h
cualitativa cualitativa: 1. si
2. no ficha de datos/SPPS V22
RTU de
próstata
La resección transuretral de
la próstata (RTUP) es un
procedimiento quirúrgico que
extirpa porciones de la
próstata a través del pene, la
resección transuretral no
requiere una incisión externa.
(28)
procedimiento
transuretral frecuencia cualitativa
Cualitativo: 1.
si 2. no ficha de datos/SPPS V22
31
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍ
A
TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Hemoglobina Se denomina hemoglobina a la proteína
presente en el torrente sanguíneo que
permite que el oxígeno sea llevado
desde los órganos del sistema
respiratorio hasta todas las regiones y
tejidos. Es posible identificar la
hemoglobina como una heteroproteína
ya que, se trata de una proteína
conjugada. Valores normales en
hombres 14-16 en mujeres 12 -15
normal y
baja
(valores)
mg/dl cuantitativa cuantitativa
ficha de
datos/SPPS
V22
Hematocrito Corresponde al volumen de los glóbulos
rojos con respecto al volumen de
sangre total. Se expresa en porcentaje.
Los valores normales del hematocrito
están comprendidos entre el 40 y el
55% en el hombre. En las mujeres,
varía entre el 35 y el 50%. Sus
variaciones pueden poner en evidencia
diferentes patologías.
normal y
baja % cuantitativa cuantitativa
ficha de
datos/SPPS
V22
32
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍ
A TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Volumen
sangrado
Cantidad de sangre que sale del
organismo ya sea por un orificio
natural o por una herida
normal y
baja
cm3 cuantitativa cuantitativa ficha de
datos/SPPS V22
Estadía
hospitalaria
Es el número de días que un
paciente ha permanecido
hospitalizado. Se debe contar
cuando el paciente ha egresado a
diferencia de los pacientes días,
que se registran diariamente.
Cuando se realice el cálculo del
número de días estancia no se
debe contar a los pacientes que
aún permanecen hospitalizados.
días de
estada
hospitalaria
días cuantitativa cualitativa ficha de
datos/SPPS V22
33
TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Ficha de datos
Mediante este instrumento se recolectará los datos requeridos de las
variables del presente estudio (ANEXO A)
Participantes y características
Los datos de los pacientes serán recogidos del establecimiento hospitalario,
a través de la revisión de los datos del paciente en las historias clínicas,
tomando en cuenta el hematocrito y hemoglobina pre y postquirúrgicas, el
volumen de sangrado trans-quirúrgico reportado, y los días de estancia
hospitalaria.
METODOLOGÍA
Algoritmo de trabajo
Se solicitó la autorización al Jefe de Servicio de Urología del Hospital Pablo
Arturo Suárez para realizar la investigación.
Se planificó reuniones con el personal respetivo para solicitar el apoyo
correspondiente.
Se llenó la ficha de datos a los pacientes que cumplan los criterios de
inclusión en la presente investigación
34
Se procedió a recolectar la información en la ficha de datos.
Se realizó la tabulación de datos y análisis de resultados.
Se elaboró el informe final.
Validez y confiabilidad
La obtención de la información será de fuente secundaria, recolectada
directamente por la investigadora a partir de las historias clínicas
Técnica de procedimiento y análisis de la información
Una vez obtenidos los datos del estudio serán introducidos y analizados en el
sistema estadístico IBM SPSS (versión 22).
Descripción de los datos analizados.
Los datos cualitativos se expresarán en número y porcentaje: tipo de
tratamiento (ácido tranexámico).
Los datos cuantitativos se expresaran en medias de tendencia central
dispersión, distribución y posición, estos son: volumen de sangre perdida en
el transoperatorio, hemoglobina y hematocrito pre y postquirúrgico, y días de
estada hospitalaria
Análisis bivariado.
Tablas de contingencia entre hemoglobina y hematocrito pre y
postquirúrgico, prueba de hipótesis de Mcnemar. Se considerará el valor p
<0.05 como significativo.
35
Correlación entre el volumen de sangrado y la administración de ácido
tranexámico
Correlación entre los días de hospedaje y la administración de ácido
tranexámico.
Consideraciones bioéticas y autorizaciones
El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki,
la identidad de los participantes es de absoluta reserva
36
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
MESES
1 2 3 4 5 6 7
8
Diseño y aprobación protocolo
Contacto con el Jefe del Servicio de Urología del hospital Pablo Arturo Suárez, equipo técnico y operativo.
Desarrollo de la investigación (recolección de los datos)
Depuración de base de datos
Procesamiento de la información
Análisis de resultados
Redacción de los resultados
Preparación del tesis final
Presentación
37
RECURSOS
Recurso Humano
Director de Tesis Dr. David Posligua
Asesor Metodológico Dr. Milton Vega
Investigadora Tesis
Dra. Paola Soledad Garrido Montenegro
Recursos Económicos
Rubro Cantidad Detalle Total
Tiempo utilizado en el computador
180 horas 0,60 hora 108.00
Reproducciones del Protocolo
5 6,00 unidad 50.00
Reproducción del informe
3 10,00 unidad 50.00
TOTAL 208.00
Presupuesto y financiamiento.
El estudio tendrá un costo de $ 208,00 USD.
Los gastos del presente estudio son autofinanciados por la investigadora
38
CAPÍTULO V
RESULTADOS
ANÁLISIS UNIVARIADO: DESCRIPCIÓN DE VARIABLES
Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio
fueron 120 pacientes, los mismos que fueron intervenidos quirúrgicamente
de una resección transuretral de próstata en el Hospital Pablo Arturo Suárez
de la ciudad de Quito dentro del período comprendido entre el 2014 y 2015.
39
De la muestra obtenida, la edad media fue de 72 ± 8,18 años, el rango fue de
43 años, el valor mínimo 46 y el máximo de 86 años, el percentil 25 (Q1) fue
de 67 años, el percentil 50 (Q2) fue de 73 años, y el percentil 75 (Q3) fue de
78 años. (Ver Tabla 1).
Tabla 1. Estadísticos de la variable edad.
Estadísticos Edad
Media 72,333
Error estándar de la media ,7476
Mediana 73,000
Moda 72,0
Desviación estándar 8,1893
Varianza 67,064
Asimetría -,572
Curtosis ,623
Rango 43,0
Mínimo 46,0
Máximo 89,0
Percentiles
25 67,250
50 73,000
75 78,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
40
La hemoglobina preoperatoria tuvo una media de 16 ± 2,07
miligramos/decilitro, el rango fue de 10 miligramos/decilitro, el valor mínimo
fue 10 miligramos/decilitro y el máximo de 20 miligramos/decilitro, el percentil
25 (Q1) fue de 14 miligramos/decilitro, el percentil 50 (Q2) fue de 16
miligramos/decilitro, y el percentil 75 (Q3) fue de 17 miligramos/decilitro. (Ver
Tabla 2)
Tabla 2. Estadístico de la hemoglobina preoperatoria.
Estadísticas Hemoglobina Preoperatorio
Media 15,175
Mediana 16,000
Moda 16,0
Desviación estándar 2,0729
Varianza 4,297
Asimetría -,468
Curtosis ,034
Rango 10,0
Mínimo 10,0
Máximo 20,0
Percentil
25 14,000
50 16,000
75 17,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
41
La hemoglobina postoperatoria tuvo una media de 13,16 ± 2,57
miligramos/decilitro, el rango fue de 12 miligramos/decilitro, el valor mínimo
fue 6 miligramos/decilitro y el máximo de 18 miligramos/decilitro, el percentil
25 (Q1) fue de 11,25 miligramos/decilitro, el percentil 50 (Q2) fue de 14
miligramos/decilitro, y el percentil 75 (Q3) fue de 15 miligramos/decilitro. (Ver
Tabla 3)
Tabla 3. Estadístico de la hemoglobina postoperatoria.
Estadísticas Hemoglobina Postoperatorio
Media 13,167
Mediana 14,000
Moda 15,0
Desviación estándar 2,5744
Varianza 6,627
Asimetría -,527
Curtosis -,091
Rango 12,0
Mínimo 6,0
Máximo 18,0
Percentil
25 11,250
50 14,000
75 15,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
42
El hematocrito preoperatorio tuvo una media de 45,6 ± 5,90 por ciento, el
rango fue de 28 porciento, el valor mínimo 31 por ciento y el máximo de 59
por ciento, el percentil 25 (Q1) fue de 41,25 por ciento, el percentil 50 (Q2)
fue de 46 por ciento, y el percentil 75 (Q3) fue de 49 por ciento. (Ver Tabla 4)
Tabla 4. Estadístico del hematocrito preoperatorio.
Estadísticas Hematocrito Preoperatorio
Media 45,617
Mediana 46,000
Moda 48,0
Desviación estándar 5,9000
Varianza 34,810
Asimetría -,338
Curtosis -,152
Rango 28,0
Mínimo 31,0
Máximo 59,0
Percentiles
25 41,250
50 46,000
75 49,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
43
El hematocrito postoperatorio tuvo una media de 40,2 ± 7,25 por ciento, el
rango fue de 35 porciento, el valor mínimo 19 por ciento y el máximo de 54
por ciento, el percentil 25 (Q1) fue de 36 por ciento, el percentil 50 (Q2) fue
de 41 por ciento, y el percentil 75 (Q3) fue de 46 por ciento. (Ver Tabla 5)
Tabla 5. Estadísticos del hematocrito postoperatorio.
Estadísticas
Hematocrito Postoperatorio
Media 40,258
Mediana 41,000
Moda 41,0
Desviación estándar 7,2512
Varianza 52,580
Asimetría -,568
Curtosis -,007
Rango 35,0
Mínimo 19,0
Máximo 54,0
Percentiles
25 36,000
50 41,000
75 46,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
44
El volumen de sangrado tuvo una media de 100 ± 159 cc, el rango fue de
600cc, el valor mínimo 0cc y el máximo de 600cc, el percentil 25 (Q1) fue de
30cc, el percentil 50 (Q2) fue de 100cc, y el percentil 75 (Q3) fue de 300cc.
(Ver Tabla 6)
Tabla 6. Estadístico de volumen de sangrado.
Estadísticas Volumen
Media 177,033
Mediana 100,000
Moda 0,0
Desviación estándar 159,1870
Varianza 25340,503
Asimetría ,638
Curtosis -,649
Rango 600,0
Mínimo 0,0
Máximo 600,0
Percentil
25 30,000
50 100,000
75 300,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
45
En cuanto a los días de estada, la media fue de 3,4 ± 2,19 días, el rango fue
de 43 años, el valor mínimo 1 y el máximo de 15 días, el percentil 25 (Q1) fue
2 días, el percentil 50 (Q2) fue de 3 días, y el percentil 75 (Q3) fue de 4 días.
(Ver Tabla 7)
Tabla 7. Estadístico de días de estada.
Estadísticas Días de Estada
Media 3,458
Mediana 3,000
Moda 2,0
Desviación estándar 2,1997
Varianza 4,839
Asimetría 2,641
Curtosis 9,070
Rango 14,0
Mínimo 1,0
Máximo 15,0
Percentiles 25 2,000
50 3,000
75 4,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
46
Análisis de Frecuencia
De 120 pacientes, el 32,5% (39) recibieron ácido tranexámico; mientras que
en el 67,5% (81) no recibieron dicha medicación. (Ver Tabla 8).
Tabla 8. Porcentaje de pacientes que recibieron ácido tranexámico.
N %
Válido SI 39 32,5
NO 81 67,5
Total 120 100,0 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
El sangrado se presentó en el 79,2% (95) de los pacientes; en contraste con
el 20,8% (25) que sangró. (Ver Tabla 9).
Tabla 9. Porcentaje de pacientes que presentaron sangrado.
Frecuencia Porcentaje
Válido SI 95 79,2
NO 25 20,8
Total 120 100,0 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
47
En cuanto a los días de estada, la mayor cantidad de pacientes
permanecieron 2 días de hospitalización con un total de 35,8% (43), luego
los pacientes permanecen 3 días en un 30% (36), en tercer lugar 5 días con
14,2% (17), y 4 días en un 8,3% (10). (Ver en la Tabla 10)
Tabla 10. Frecuencia de días estada en los pacientes intervenidos
quirúrgicamente por RTU de próstata.
Días estada N %
1 4 3,3
2 43 35,8
3 36 30,0
4 10 8,3
5 17 14,2
6 2 1,7
7 1 ,8
8 3 2,5
10 1 ,8
12 2 1,7
15 1 ,8
Total 120 100,0
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
48
ANÁLISIS BIVARIADO
RELACIONES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO PRE Y
POSTQUIRÚRGICO
Mediante la Prueba de Kolmogorov Smirnov, se determinó que no existe
normalidad en la distribución de las variables hemoglobina y hematocrito pre
y post quirúrgico, obteniéndose una p <0,05; por tal razón se aplicó la prueba
de hipótesis de Rangos de Wilcoxon tanto en la hemoglobina pre y post
quirúrgico como en el hematocrito pre y post quirúrgico, de acuerdo a los
detalles en las siguientes tablas.
De acuerdo a lo señalado anteriormente, la hemoglobina preoperatorio y post
operatorio no tienen una distribución normal, obtenida mediante la prueba de
Kolmogorov Smirnov, además constituyen variables categóricos ordinales,
por lo que se utilizó la prueba de hipótesis de los Rangos de Wilcoxon,
obteniéndose 95 pacientes donde la hemoglobina postquirúrgica fue menor a
la pre quirúrgica, 1 paciente tuvo hemoglobina post quirúrgica mayor a la
hemoglobina pre quirúrgica y 24 pacientes tuvieron el mismo valor de
hemoglobina pre quirúrgica y postquirúrgica; se obtuvo significación
estadística, p< 0,05, por tanto después de la cirugía disminuyo la
hemoglobina, en 95 de 120 pacientes. (Ver Tabla 11)
49
Tabla 11. Relación de la hemoglobina pre y postoperatorio.
Rangos de Wilcoxon
N
Rango promedio
Suma de rangos
Hemoglobina postoperatorio -
hemoglobina preoperatorio
Rangos negativos 95a 48,87 4643,00
Rangos positivos 1b 13,00 13,00
Empates 24c
Total 120
a. Hemoglobina postoperatorio < hemoglobina preoperatorio b. Hemoglobina postoperatorio > hemoglobina preoperatorio c. Hemoglobina postoperatorio = hemoglobina preoperatorio Prueba de los rangos Wilcoxon p= 0,000
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
Al igual que la hemoglobina, el hematocrito pre y post operatorio no tienen
una distribución normal por lo que se utilizó los Rangos de Wilcoxon,
obteniéndose 106 pacientes donde el hematocrito postquirúrgico fue menor a
la pre quirúrgica, 3 pacientes tuvieron hematocrito post quirúrgico mayor a la
hematocrito pre quirúrgica y 11 pacientes tuvieron el mismo valor de
hematocrito pre y postquirúrgica; se obtuvo significación estadística, p< 0,05,
por tanto el hematocrito disminuyo en 106 pacientes después de la cirugía.
(Ver Tabla 12)
Tabla 12. Relación de hematocrito pre y postoperatorio.
Rangos de Wilcoxon N Rango
promedio Suma de rangos
Hematocrito postoperatorio -
hematocrito preoperatorio
Rangos negativos 106a 56,40 5978,50
Rangos positivos 3b 5,50 16,50
Empates 11c
Total 120 a. Hematocrito postoperatorio < hematocrito preoperatorio b. Hematocrito postoperatorio > hematocrito preoperatorio c. Hematocrito postoperatorio = hematocrito preoperatorio Prueba de los rangos Wilcoxon p= 0,000
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
50
RELACIÓN DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO CON HEMOGLOBINA Y
HEMATOCRITO POST QUIRÚRGICOS
De 110 pacientes el 31,8% (35) que si recibieron ácido tranexámico
presentaron una disminución menor a 12 gr/dL de hemoglobina posterior a la
cirugía, en comparación con el 68,2% (75) de los pacientes que no recibieron
ácido tranexámico y que su hemoglobina postoperatoria fue menor a 12
gr/dL. Por otra parte de 10 pacientes que presentaron una hemoglobina
mayor de 12 gr/dL postquirúrgica el 40% (4) recibieron ácido tranexámico y
60% (6) no tuvieron indicación de ácido tranexámico; no se encontró
significación estadística p >0,05; porcentualmente la hemoglobina
postquirúrgica disminuyo más en los pacientes que no recibieron ácido
tranexámico. (Ver Tabla 13)
Tabla 13. Relación del ácido tranexámico vs la hemoglobina post quirúrgica.
Ácido Tranexámico
Hemoglobina Post operatoria
< 12 gr/dL > 12 gr/dL Total
N % N % N %
Si 35 31,8% 4 40,0% 39 32,5%
No 75 68,2% 6 60,0% 81 67,5%
Total 110 100,0% 10 100,0% 120 100,0%
U de Mann-Whitney p = 0,598 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
51
Al relacionar el ácido tranexámico con el hematocrito postoperatorio, de 110
pacientes el 27,6% (8) que si recibieron ácido tranexámico presentaron una
disminución menor a 36% de hematocrito postoperatorio, en comparación
con el 72,4% (21) de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico y
que su hematocrito fue menor a 36%; mientras el 34,10% (31) que recibieron
ácido tranexámico tuvieron un hematocrito postoperatorio mayor a 36%, y
65,90% (60) de pacientes que no recibieron ácido tranexámico presentaron
un hematocrito mayor a 36%; no se encontró significación estadística p >
0,05, porcentualmente el hematocrito postquirúrgico disminuyo más en los
pacientes que no recibieron ácido tranexámico. (Ver Tabla 14)
Tabla 14. Relación del ácido tranexámico vs el hematocrito post quirúrgico.
Ácido Tranexámico Hematocrito Postoperatorio
< 36% > 36 % Total
N % N % N %
Si 8 27,60% 31 34,10% 39 32,50%
No 21 72,40% 60 65,90% 81 67,50%
Total 110 100,00% 10 100,00% 120 100,00% U de Mann-Whitney p = 0,518 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
52
RELACIÓN DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO CON EL VOLUMEN
POSTOPERATORIO
Al cruzar las variables ácido tranexámico con el volumen sanguíneo perdido
durante la cirugía, de 26 pacientes que recibieron ácido tranexámico el
61,50% (16) no presentaron sangrado transoperatorio, el 38,50% (10) que no
recibieron ácido tranexámico no presento sangrado; 76 pacientes
presentaron sangrado de hasta 350ml de estos 23,70% (18) recibieron ácido
tranexámico y 72,20% (58) no recibieron ácido tranexámico; finalmente de 18
pacientes presentaron un sangrado mayor a 350 ml de los cuales 27,80% (5)
recibieron ácido tranexámico y 72,20 (13) no recibieron ácido tranexámico, al
tratarse de variables ordinales relacionadas con variables nominales se
utilizó la prueba de U de Mann-Whitney, se obtuvo una relación
estadísticamente significativa con una p< 0,05 (p < 0,002), determinando que
el uso de ácido tranexámico disminuyo el volumen de sangrado
transoperatorio. (Ver Tabla 15)
Tabla 15. Relación del ácido tranexámico vs el volumen postoperatorio.
Volumen sangrado G3
Ácido Tranexámico
Sin Hasta 350
ml Mayor 350
ml Total
N % N % N % N %
SI 16 61,50% 18 23,70% 5 27,80% 39 32,50%
NO 10 38,50% 58 72,20% 13 72,20% 81 67,50%
TOTAL 26 100,00% 76 100,00% 18 100,00% 120 100,00%
U de Mann-Whitney p= 0,002
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
53
Al relacionar el ácido tranexámico con el sangrado se encontró que de 95
pacientes que presentaron sangrado 24,20% (23) recibieron ácido
tranexámico y 75,80% (72) de los pacientes que no recibieron ácido
tranexámico; en cambio de 25 pacientes que no presentaron sangrado 64%
(16) de los pacientes recibieron ácido tranexámico en comparación con el
36% (9) que no recibieron ácido tranexámico; se encontró significación
estadística, con una p < 0,05 (p=0,000) definiendo que el uso de ácido
tranexámico disminuye los casos de sangrado transquirurgico. (Ver Tabla
16)
Tabla 16. Relación del ácido tranexámico con el sangrado.
Ácido Tranexámico
Sangrado
Si No Total
N % N % N %
SI 23 24,20% 16 64,00% 39 32,50%
NO 72 75,80% 9 36,00% 81 67,50%
TOTAL 95 100,00% 25 100,00% 120 100,00%
Chi-cuadrado de Pearson p= 0,000
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
54
RELACIÓN DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO CON EL DÍA DE ESTADA
Al relacionar los días de hospitalización con el volumen de sangrado se
identificó que de 83 pacientes el 92,80% (77) presentaron sangrado y
estuvieron ingresados 3 días o menos, en comparación con el 7,20% (6) que
no presentaron sangrado y que estuvieron hospitalizados 3 días o menos; en
comparación con el 67,60% (25) que presento sangrado y estuvieron
hospitalizados más 3 días y el 32,40% (12) que pese a no presentar
sangrado estuvieron hospitalizados más de 3 días. Al tratarse de variables
categóricas ordinales se usó la prueba de Tau-b de Kendall obteniendo un p
p<0,05 (p= 0,003) por lo que a mayor sangrado mayores fueron los días de
estada y viceversa. (Ver Tabla 17)
Tabla 17. Relación del ácido tranexámico con el día de estada.
Volumen de
sangrado
Días de hospitalización
≤ 3 días > 3 días Total
N % N % N %
>350 ml 77 92,80% 25 67,60% 102 85,00%
< 350 ml 6 7,20% 12 32,40% 18 15,00%
TOTAL 83 100,00% 37 100,00% 120 100,00%
Tau-b de Kendall p= 0,003
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
55
Al cruzar las variables ácido tranexámico y días de hospitalización se
identificó que de 39 pacientes que recibieron el ácido tranexámico el 36,10%
(30) permanecieron menos de 3 días de estada, en comparación con el
63,90% (53) que no recibieron ácido tranexámico; así mismo el 24,30% (9)
que recibieron ácido tranexámico reportaron más de 3 días de estada y el
75,70% (28) de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico
permanecieron más de 3 días de estada; no se encontró significancia
estadística; mas, la valoración porcentual demuestra que los días de
hospitalización se reducen con el uso de ácido tranexámico. (Ver Tabla 18)
Tabla 18. Relación del ácido tranexámico con los días de estada.
Ácido Tranexámico
Días de hospitalización
≤ 3 días > 3 días Total
N % N % N %
SI 30 36,10% 9 24,30% 39 32,50%
NO 53 63,90% 28 75,70% 81 67,50%
TOTAL 83 100,00% 37 100,00% 120 100,00%
U de Mann-Whitney p= 0,204
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.
56
ANÁLISIS DE DATOS
Dentro del presente estudio se valoró un total de 120 pacientes de los cuales
32,5% recibieron ácido tranexámico y 67,5% no lo hicieron en pro de
controlar el sangrado transoperatorio; por otra parte el 79,2% de los
pacientes en general presentaron sangrado y solo el 20,8% no lo hizo.
En cuanto a los días de hospitalización el 35,8% permanecieron 2 días de
estada, seguido por 30% con 3 días, 14,2% con 4 días de estada, el 8,3%
permaneció más de 4 días de hospitalización y el restante 11,7% 5 días o
más.
En la valoración de la hemoglobina preoperatoria y postoperatoria mediante
los Rangos de Wilcoxon se obtuvo 95 (79%) pacientes de 120, presentaron
hemoglobina postoperatoria más baja que la hemoglobina preoperatoria; el
24 (20%) mantuvieron los mismos niveles de hemoglobina preoperatoria y
hemoglobina postoperatoria, con significación estadística p<0,05, en este
análisis no se consideró el uso del ácido tranexámico, sin embargo, los
resultados concuerdan con la medicina basada en evidencia.
De igual manera al valorar el hematocrito preoperatorio y postoperatorio
mediante los Rangos de Wilcoxon, de 120 pacientes, 106 (88%) de ellos
presentaron una disminución del hematocrito postoperatorio en relación al
hematocrito preoperatorio, mientras que 11 (9%) mantuvieron los niveles de
hematocrito iguales, con significación estadística p<0,05.
En cuanto a la relación entre el ácido tranexámico y la hemoglobina
postoperatoria se encontró que del total de pacientes que recibieron ácido
tranexámico el 89,7% presentaron una hemoglobina postoperatoria menor a
12 gr/dL y el 10,3% una hemoglobina postoperatoria igual a mayor a 12gr/dL.
57
En comparación con el 92,6% de los pacientes que no recibieron ácido
tranexámico y que presentaron una hemoglobina postoperatoria menor a 12
gr/dL y apenas el 8,3% de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico
se mantuvieron en una hemoglobina postoperatoria igual o mayor a 12 gr/dL;
no se encontró significancia estadística, p > 0,05; sin embargo existe una
relación porcentual en la disminución de la hemoglobina postoperatoria.
Al relacionar el ácido tranexámico con el hematocrito postoperatorio se
identificó que el 20,5% de los pacientes que recibieron ácido tranexámico
presentaron un hematocrito postoperatorio menor a 36% en comparación con
el 25,9% de los pacientes que tuvieron un hematocrito menor a 36% y que no
recibieron ácido tranexámico.
Por otro lado, el 79,5% de los pacientes que recibieron ácido tranexámico
presentaron un hematocrito igual o mayor a 36% en contraste a 74,1% de los
pacientes que no recibieron ácido tranexámico y que tuvieron un hematocrito
igual o mayor a 36%, no se encontró significancia estadística p < 0,05; sin
embargo, porcentualmente se encontró un hematocrito menor a 36% en los
pacientes que no recibieron ácido tranexámico.
En la valoración de las variables ácido tranexámico con el volumen de
sangrado perdido durante la cirugía, se encontró que el 41% de los pacientes
que si recibieron ácido tranexámico no presentaron un sangrado significativo,
un 46,20% presento un sangrado igual o menor a 350cc y tan solo un
12,80% presento un sangrado mayor a 350cc; en comparación a 12,30%,
71,60% y 16,00% respectivamente de los pacientes que no recibieron ácido
tranexámico, se obtuvo una relación estadísticamente significativa con una p
< 0.002, determinando que el uso de ácido tranexámico disminuyo el
volumen de sangrado transoperatorio.
58
En la relación del ácido tranexámico con el sangrado se encontró que el 59%
de los pacientes que recibieron ácido tranexámico presentaron sangrado en
cambio el 88,9% de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico
sangraron en el transoperatorio; por otro lado, el 41% que recibieron ácido
tranexámico no presentó sangrado, y el 11,10% de los pacientes que no
recibieron ácido tranexámico no presentó sangrado. Con una p<0.005
definiendo que el uso de ácido tranexámico disminuye los casos de sangrado
transquirúrgico.
Al cruzar las variables días de hospitalización con el volumen de sangrado se
identificó que el 75,5% con sangrado menor a 350cc se permanecieron 3 o
menos días; en comparación, 33,3% de pacientes que presentaron un
sangrado mayor a 350cc tuvieron una estada igual o menor a 3 días. De
igual manera el 24,5% de los pacientes con sangrado menor a 350cc
tuvieron una estada mayor a 3 días y 66,7% de los que mostraron un
sangrado mayor a 350cc permanecieron más de 3 días de hospitalización.
Se obtuvo una p<0,05, por lo que a mayor sangrado mayores fueron los días
de estada y viceversa.
En cuanto a la relación del ácido tranexámico y los días de hospitalización se
definió que el 76,9% de los pacientes que recibieron ácido tranexámico
permanecieron 3 días o menos en hospitalización, al contrario del 65,4% de
los pacientes que no recibieron ácido tranexámico. De igual forma, el 23,1%
de los pacientes que recibieron ácido tranexámico mantuvo una
hospitalización mayor a 3 días, en contraste con el 34,6% de los pacientes
que no recibieron ácido tranexámico y que necesitaron más de 3 días de
estada hospitalaria. No se encontró significación estadística p>0,05; mas, la
valoración porcentual demuestra que los días de hospitalización se reducen
con el uso de ácido tranexámico.
59
Se debe tomar en cuenta, que en el análisis de la hemoglobina y el
hematocrito postoperatorio en relación al uso o no de ácido tranexámico no
presentaron significación estadística posiblemente vinculada a una
compensación transquirurgica de hemoderivados y que alteraron los valores
reales de laboratorio al ser recolectados en el postoperatorio; mientras, la
relación del uso de ácido tranexámico con volumen de sangrado tuvo una
significación estadística ya que su valoración se la realiza durante el
transquirurgico donde aún no se disponía de compensación alguna.
60
CAPITULO VI
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIÓN
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la relación del ácido
tranexámico con la hemoglobina y hematocrito postoperatorio en relación a
los valores preoperatorios, el volumen de sangrado y los días de estada
hospitalaria de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por RTU de
próstata en el Hospital Pablo Arturo Suarez de la ciudad de Quito, dentro del
período 2014-2105.
El tratamiento actual de elección para tratar lo síntomas urinarios obstructivos
causados por agradamiento prostático es la RTU, sin embargo, el
procedimiento está asociado con varias complicaciones como pérdidas
sanguíneas y la absorción del líquido de irrigación. (23)
La importancia del uso de un tratamiento concomitante que disminuya el
aparecimiento del sangrado transoperatorio es de suma importancia; lo que
impulso el realizar este estudio con el uso de ácido tranexámico ya que no
existe evidencia en nuestro medio del beneficio o no se administración.
61
Rannikko A. et al. (23), así como Reed M. et al (18), demostraron que el uso de
ácido tranexámico en el control del volumen de sangrado durante la RTU de
próstata es efectivo, lo que se asemeja a los resultados obtenidos en el
presente estudio.
La presencia de sangrado de importancia clínica en los pacientes operados
de próstata con la técnica de RTU con administración previa de ácido
tranexámico fue mucho menor a la reportada en los pacientes que no
tuvieron indicación ácido tranexámico, compartiendo los mismos resultados
al encontrado por Leyh H. y colaboradores (10).
Varios estudios han demostrado que el tratamiento con ácido tranexámico no
predispone a presentar eventos tromboembólicos en los pacientes sometidos
a RTU de próstata acorde a lo observado en este estudio donde no se
refirieron ninguna complicación tromboembólica. (23) (18).
La indicación de ácido tranexámico en pacientes operados de próstata por
medio de RTU previno la baja de hemoglobina presentando un cambio no
mayor a 2mg/dL en control postoperatorio; lo cual coincide con lo reportado
en el estudio de Kumsar Ş. et al. (22)
El descenso de los valores de hemoglobina y hematocrito postoperatorio
fueron más importantes en los pacientes que no recibieron ácido tranexámico
en comparación con la hemoglobina y hematocrito de ingreso; lo cual
concuerda con los resultados obtenidos por Ezque A. y colaboradores. (29)
El tiempo de estada hospitalaria se vio reducida en los pacientes que
recibieron ácido tranexámico con una media de 2 ± 2 días; y además se
encontró una relación directamente proporcional al volumen de sangrado
postoperatorio; de igual manera a lo reportado en varios estudios (30) (31)
62
CONCLUSIONES
El comportamiento de la hemoglobina postquirúrgica con el uso de ácido
tranexámico demostró que el 92,6% de los pacientes que no recibieron ácido
tranexámico presentó una baja mayor de hemoglobina en comparación con
los pacientes que si recibieron dicho tratamiento, pese a que no se encontró
significación estadística, p>0,05, se identificó una diferencia porcentual
aplicable a los pacientes que van a ser sometidos a RTU de próstata y que
valoramos con probabilidades de mayor sangrado que el permitido.
En relación al hematocrito su comportamiento fue similar a la de la
hemoglobina, evidenciándose una baja mayor del hematocrito en pacientes
que no recibieron ácido tranexámico, es así que, el 25,9% de los pacientes
que no recibieron ácido tranexámico presentaron una hematocrito menor a
36% en comparación con el 20,5% de los pacientes que si recibieron ácido
tranexámico; no se encontró significación estadística, p>0,05, sin embargo,
los valores porcentuales demostraron el beneficio del uso de ácido
tranexámico en pacientes de riesgo de sangrado.
La indicación de ácido tranexámico disminuyó el volumen de sangrado
transoperatorio, es así, que el 41% de los pacientes que recibieron ácido
tranexámico no presentaron sangrado, y tan solo el 12% presento un
sangrado mayor a 350cc; en comparación con el 16% de pacientes que no
recibieron ácido tranexámico y que presentaron un sangrado mayor a
350CC, evidenciado el efecto favorable de la administración de ácido
tranexámico.
63
El uso de ácido tranexámico evitó la presencia de sangrado en los pacientes
sometidos a RTU de próstata, ya que el 88,9% de los pacientes que no
recibieron ácido tranexámico presento sangrado en comparación con el 59%
de pacientes que recibieron ácido tranexámico.
Los días de estada hospitalaria se ven influenciadas directamente
proporcional con el volumen de sangrado presentado durante la cirugía;
quedando claro que a mayor sangrado más días de hospitalización y por
consiguiente mayores costos hospitalarios y mayor restricción de ingresos de
pacientes para procedimientos quirúrgicos.
Con lo anteriormente citado, se pudo valorar que al disminuir el volumen de
sangrado con el ácido tranexámico los días de estancia hospitalaria también
disminuían; es así, que el 76,9% de los pacientes que recibieron ácido
tranexámico tuvieron menos de 3 días de hospitalización en comparación
con apenas 23,1% de pacientes que recibieron ácido tranexámico y
permanecieron más de 3 días.
64
RECOMENDACIONES
La valoración inicial preoperatoria de hemoglobina y hematocrito es esencial
para valorar los posibles pacientes que requieran la administración de ácido
tranexámico como terapia concomitante para disminuir comorbilidades
La administración adecuada y protocolizada de ácido tranexámico en
pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos urológicos (RTU
de próstata) disminuirá la necesidad de transfusiones de derivados
sanguíneos y por ende la disminución de los riesgos que conlleva esta
práctica.
El conocimiento del volumen de sangrado es de suma importancia para
determinar en qué medida se beneficiará el paciente de una terapia con
ácido tranexámico únicamente o de ser necesario administrar
coadyuvantemente un tratamiento de reposición hemática.
El uso de ácido tranexámico ha demostrado un beneficio amplio en cuanto al
volumen de sangrado de los pacientes que fueron valorados y a través de
estos una disminución en los días de estada hospitalaria por lo que al
implementar el uso de ácido tranexámico como parte de un protocolo se
mejorará la gestión hospitalaria, disminuirán costos de hospitalización y se
podría aumentar la cobertura quirúrgica.
Se debe velar por la disponibilidad del ácido tranexámico en los diferentes
Servicios de Urología en pro de los beneficios ya citados, así como la
realización de diversos estudios clínicos que incluyan el uso de este fármaco
en el control de sangrado transquirurgico en procedimientos urológicos.
65
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La ausencia de trabajos científicos realizados en nuestro medio impide la
comparación de los resultados obtenidos con los de otros estudios locales, lo
que impide conocer el comportamiento de los pacientes con el uso de ácido
tranexámico.
El conocimiento previo de la acción benéfica del ácido tranexámico hace
imposible llevar a cabo un estudio doble ciego por razones éticas.
Finalmente comentar, que no se consideró la existencia de comorbilidades
en los pacientes estudiados.
66
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70
ANEXOS
71
ANEXO A: FICHA DE DATOS
ESTUDIO SOBRE LA RELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DE SANGRADO
TRANSOPERATORIO Y EL USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN
PACIENTES SOMETIDOS A RTU DE PRÓSTATA
Identificación (ID):…………… Historia Clínica:……………………..
Edad:…………………………
Acido Tranexámico: Si……. No…….
Sangrado trans-quirúrgico: Si……. No……..
Volumen de sangrado: ……….
Hematocrito pre-quirúrgico: ……….
Hematocrito post-quirúrgico: ……….
Hemoglobina pre-quirúrgico: ……….
Hemoglobina post-quirúrgico: ……….
Días de estancia hospitalaria: ………..
Responsable: Paola Garrido
72
ANEXO B: AUTORIZACIÓN
73
ANEXO C: HOJA DE VIDA
Paola Soledad Garrido Montenegro, latacungueña, nacida el 22 de
septiembre del 1982, con cédula de identidad 050258197-8. Cursa sus
estudios de primaria en la escuela Elvira Ortega y la secundaria en el colegio
Victoria Vásconez Cuvi de la ciudad de Latacunga. En el año 2007 obtiene el
título de Médico en la Facultad de Medicina de la Universidad Central del
Ecuador
Su práctica laboral inicia con el año de rural en el “Centro de Salud de
Mulalillo”, perteneciente a la parroquia de Mulalillo del cantón Salcedo –
Cotopaxi durante los años 2007-2008. Ganadora del concurso de Méritos y
Oposición para Residente en el Hospital de las FFAA HG-1 de la ciudad de
Quito 2009-2010. Ganadora del concurso de Méritos y Oposición para
Médico del Hospital San Francisco de Quito IESS 2011-2012. Ganadora del
concurso de Méritos y Oposición del Instituto Superior de Postgrado e
Investigación de la Universidad Central del Ecuador para realizar la
especialización de Urología entre los años 2013 al 2016.