Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line Ano 4, Número 8, Julho/Dezembro, 2008. 1ISSN 19807473 http://www.ufsm.br/endodontiaonline
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA FRATURA
CORONORRADICULAR – RELATO DE CASO CLÍNICO
MULTIDISCIPLINARY TREATMENT FOR
CROWNROOT FRACTURE – CASE REPORT
Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa
Cláudia Medianeira Londero Pagliarinb
Fabiana Vargas Ferreirac
Jessye Melgarejo do Amaral Giordanid
Luiz Augusto Wentzd
Milene Francisca Bratschked
Resumo
Os traumas dentoalveolares são comumente ocasionados por injúrias, tais como acidentes automobilísticos, lutas, quedas, atividades físicas atingindo crianças, adolescentes e adultos. As fraturas usualmente ocorrem nos dentes ânterosuperiores e geralmente denotam alterações estéticas, funcionais e fonéticas. O propósito deste artigo é descrever o tratamento multidisciplinar para dentes anteriores resultantes de traumatismo alvéolodentário, enfatizando a importância da integração entre as diversas áreas da Odontologia.
PALAVRAS CHAVE: Trauma dental, fratura coronorradicular, terapêutica multidisciplinar
Abstract
Dentoalveolar traumas are commonly caused by injuries such as; vehicle accidents, fighting, falling and physical activities in children, adolescents and adults. Fractures usually occur in the maxillary anterior teeth and subsequently lead to esthetic, functional and phonetic problems. The purpose of the paper is to describe a multidisciplinary treatment approach to anterior teeth resulting by dental trauma, emphasizing the importance of the integration among the several areas of the Dentistry.
KEY WORDS: Dental trauma, crownroot fracture, multidisciplinary therapy
a Professora Associada da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria,
RS.b Professora Assistente da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria,
RS.c Cirurgião-Dentista graduada na Universidade Federal de Santa Maria, RS / Bolsista FIEXd Cirurgião-Dentista graduados na Universidade Federal de Santa Maria, RS
Tratamento multidisciplinar para fratura coronorradicular – relato de caso clínico
Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line Ano 4, Número 8, Julho/Dezembro, 2008. 2ISSN 19807473 http://www.ufsm.br/endodontiaonline
Introdução
As injúrias dentais traumáticas (TDI) são situações de urgência odontológica que impõem ao profissional um atendimento rápido, porém minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento, na maioria das vezes é necessário o acompanhamento do paciente por um longo período. As injúrias dentais podem estar associadas a fraturas ósseas, injúrias aos tecidos moles e de sustentação, lesões da face e outras partes do corpo. Os traumas dentários, principalmente aqueles que envolvem os dentes anteriores, influenciam a função e a estética do indivíduo, afetando seu comportamento. O trauma dentário é uma ocorrência que além da Dentística e Endodontia pode envolver outras especialidades odontológicas tais como Cirurgia, Periodontia, Prótese e Ortodontia. Desta forma podese concluir que o tratamento é complexo e o prognóstico muitas vezes duvidoso (Müller20; Peixoto e colaboradores22; Vasconcellos e colaboradores27). Esta lesão comumente acarreta seqüelas funcionais, estéticas, psicológicas, odontológicas e sociais, requerendo ações multidisciplinares (Costa e colaboradores11; Melo18; Meurer e colaboradores19).
Para se chegar a um diagnóstico correto, o CirurgiãoDentista precisa realizar um adequado exame clinico, documentação escrita, radiográfica e, em alguns casos, também fotográfica para eliminar dúvidas e encaminhar a um correto tratamento. Devese seguir um protocolo, com o intuito de tornar a avaliação mais rápida e confiável (Kramer e Feldens16).
O protocolo da disciplina de Endodontia da Universidade Federal de Santa Maria foi elaborado sob a orientação do professor Andreasen. Alterações e melhorias foram realizadas no período de 1994 a 1997, após aprovação em reunião foi adotado no ano de 1998 até o presente momento pela referida disciplina (Carvalho e colaboradores5; Carvalho e colaboradores9).
O primeiro passo é um exame geral das condições crâniomaxilofaciais, pois através dele, podemos identificar suspeitas de sérios problemas de ordem geral e/ou neurológicos. Depois disso, um levantamento completo do trauma necessita ser feito para auxiliar no diagnóstico e no plano de tratamento. Há três fatores que são de fundamental importância durante este questionamento: quando, onde e como
ocorreu o acidente. O “quando” significa o tempo decorrido entre o traumatismo e o primeiro atendimento, influenciando na escolha do tratamento e no resultado final. O local “onde” ocorreu o acidente é importante, pois ele indica a possibilidade de contaminação e necessidade de uma profilaxia complementar. O “como” representa a natureza do acidente e a localização das possíveis zonas de lesão (Andreasen2). A história médica pregressa do paciente deve ser questionada, ressaltando a importância da imunização antitetânica. A alta prevalência de traumas dentoalveolares associadas às lacerações dos tecidos moles adjacentes pode propiciar uma porta de entrada para uma possível contaminação que não deve ser negligenciada. A necessidade de imunização ativa antitetânica depende do tipo e das condições do ferimento, assim como da história prévia de vacinação (Meurer e colaboradores19).
Quanto ao exame clinico, este deve ser o mais detalhado e cuidadoso possível em busca de edemas, hematomas, cortes, abrasões, contusões, perdas de substância tecidual ou fraturas (Melo18). Ele deve incluir primeiro os exames dos ferimentos do tecido mole. Quando presentes, sua penetrabilidade deve ser determinada, com ênfase na possível presença de corpos estranhos nestas feridas. Lacerações gengivais estão freqüentemente associadas com dentes deslocados e o sangramento da gengiva marginal nãodilacerada indica danos ao ligamento periodontal. Depois disso, os tecidos dentários duros são examinados para detectar a presença de infrações e fraturas. De acordo com Andreasen2, alguns testes são fundamentais, como o teste de mobilidade, indicando presença de deslocamentos dentários; de percussão, indicando ocorrência de anquilose e de sensibilidade elétrica da polpa. Depois de concluído o exame clinico, uma tomada radiográfica da área lesada deve ser realizada. Juntandose as informações dos dois exames, podese fazer o diagnóstico e o plano de tratamento do caso.
A classificação dos diversos traumatismos proposta por Andreasen1 baseiase em aspectos anatômicos e no sistema adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). As lesões dividemse naquelas que atingem os tecidos duros do dente e a polpa; àquelas que envolvem os tecidos de sustentação do dente e às de estruturas ósseas de suporte. As lesões que envolvem os tecidos duros dos dentes e a
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polpa são: fratura coronária somente do esmalte (N.502.50); fratura coronária envolvendo esmalte e dentina sem exposição pulpar (N.502.51); fratura coronária envolvendo esmalte e dentina com exposição pulpar (N.502.52); fratura coronárioradicular envolvendo esmalte, dentina e cemento sem exposição pulpar (N.502.54); fratura coronárioradicular com exposição pulpar (N.502.54) e fratura radicular envolvendo cemento, dentina e polpa (N.502.53).
A disciplina de Endodontia da Universidade Federal de Santa Maria adota a seguinte classificação: lesões traumáticas dos tecidos duros do dente e polpa; dos tecidos de sustentação do dente e das estruturas ósseas de suporte. Sendo que as lesões podem apresentar alterações imediatas e tardias baseados na OMS – Application of the international classification of diseases and stomatology (OMS). Porém, para fins de didática, a existência de lesões que ocorrem após os traumas recebe o nome de imediatas, já as que levam tempo para se manifestar são as tardias. As tardias comumente são caracterizadas por alteração na cor da coroa; calcificações, alteração no periápice, necrose pulpar e interrupção da rizogênese (Carvalho e colaboradores9; Peixoto e colaboradores22).
As fraturas coronorradiculares com exposição pulpar geralmente apresentam sérios problemas no tratamento devido à natureza complexa da lesão, que além de atingir a câmara pulpar, atinge também a raiz. A maioria destas fraturas decorre de impacto horizontal e a linha de fratura normalmente é única, mas fraturas múltiplas podem ocorrer (Andreasen2)
O diagnóstico clínico da fratura tornase evidente pela mobilidade do fragmento coronário, cuja movimentação resulta em muita dor devido ao envolvimento direto da polpa e do periodonto. O diagnóstico radiográfico é mais difícil, já que a linha de fratura se encontra, normalmente, paralela ao feixe central do raiox (Melo18).
O objetivo deste artigo é relatar um caso de fratura coronorradicular, destacandose o caráter multi e interdisciplinar entre as diversas especialidades da Odontologia.
Relato do caso
A paciente C.P.N, 10 anos de idade, sexo feminino, procurou atendimento na Clínica de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria, queixandose de dor pois
havia fraturado os dois incisivos centrais superiores há mais de 3 dias brincando na escola. O atendimento de urgência foi realizado pelo cirurgiãodentista da escola que removeu a polpa coronária do dente 21 e selou provisoriamente os dois remanescentes dentários. A continuidade do atendimento foi realizada nas dependências da clínica de Endodontia do Curso de Odontologia da UFSM.
No exame clínico, constatouse a presença de fragmentos coronários com mobilidade nos dente 11 e 21 e relato de sensibilidade acentuada com a movimentação destes (Fig. 1). Ambos os remanescentes dentários apresentavam uma coloração acinzentada e teste de vitalidade pulpar positivo. O tecido gengival da área encontravase edemaciado em decorrência da impossibilidade de higienização pela paciente.
Figura 1 . Fratura cororradicular (esmalte, dentina, cemento com exposição pulpar)
A tomada radiográfica da região em diferentes ângulos verticais confirmou o diagnóstico de fratura coronorradicular com exposição pulpar nos dentes 11 e 21. Observandose a radiografia, notouse que a linha de fratura do dente 11 estava ao nível do terço médio
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da raiz, enquanto o diagnóstico radiográfico do dente 21 foi impreciso, pela dificuldade em determinar a extensão lingual da fratura. Uma outra importante informação radiográfica foi quanto à apicigênese incompleta dos dois elementos, complicando ainda mais o prognóstico do caso (Fig. 2).
Figura 2 . Aspecto radiográfico em diferentes angulagens da fratura coronorradicular
Devido à gravidade do caso e analisando todos os dados obtidos, elaborouse um plano de tratamento. Optouse primeiramente por manter os fragmentos dentários para facilitar a terapêutica endodôntica e a realização de trocas de hidróxido de cálcio, induzindo a apicificação. Depois de concluída a obturação dos canais, o próximo passo foi a remoção dos fragmentos coronários e aplicação de tração ortodôntica das raízes através de pinos intracanais, a fim de expor a superfície da fratura para posterior correção gengival e reconstrução das coroas com resina composta.
A terapêutica endodôntica envolveu as seguintes etapas: na primeira sessão, executouse a remoção do material selador, colagem dos fragmentos, que apresentavam mobilidade com resina composta, irrigação do conduto com hipoclorito de sódio a 1%, odontometria, extirpação pulpar, curativo com pasta Calen e selamento provisório (Fig. 3).
Após sete dias concluiuse o preparo do conduto, limitandoo ao amplo diâmetro do canal e troca do curativo intracanal. O terceiro acompanhamento ocorreu 15 dias após a segunda sessão, com nova limpeza do conduto e troca da pasta Calen . Usouse um tampão de MTA conforme preconizado por LageMarques e colaboradores17, os quais afirmam que o MTA pode ser empregado como
uma proposta de rápida solução, diminuindo significativamente o tempo da terapia e seus riscos, como a fratura. Os elementos dentários foram então obturados com cones de guta percha e cimento obturador Endofill pela técnica da obturação controlada (Fig. 4).
Figura 3 . Isolamento absoluto adaptado ao tipo de lesão, odontometria e preparo dos condutos radiculares
Figura 4 . Conometria e obturação com plug de MTA (agregado trióxido mineral)
O próximo passo foi a remoção dos vários fragmentos coronários do dente 11 e do fragmento palatino do dente 21, o que permitiu a observação clinica do nível subgengival das fraturas. Através
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disso, conseguiuse avaliar a extensão palatina da fratura do dente 21 que, ao contrário do que se pensava, mostrouse mais profunda que a do dente 11. Com o auxilio de uma sonda milimetrada, verificouse a necessidade de extrusão da raiz do dente 11 de 5 milímetros e do dente 21 de, aproximadamente, 7 milímetros. A extrusão dentária constituise em um método empregado para reposicionar o elemento dentário.
Os tratamentos endodôntico e ortodôntico foram combinados eficazmente em beneficio do paciente e dos dentes fraturados (Fig. 5, 6). Sendo que, a fase endodôntica pode ser executada com sucesso antes, durante ou após o tratamento ortodôntico.
Figura 5 . Acompanhamento endodôntico através de radiografias periapicais da tração ortodôntica
Figura 6 . Controle pósoperatório do tratamento endodôntico (restauração estética realizada pela Disciplina de Dentística do Curso de Odontologia da UFSM)
Discussão
A fratura coronorradicular é um tipo de traumatismo geralmente associado a um impacto horizontal. Compreende 30 a 50% das injúrias aos tecidos duros dentários, sendo que 80% destas fraturas apresentam envolvimento pulpar. A linha de fratura é única, podendo ocorrer fraturas múltiplas, iniciandose freqüentemente a partir da fratura primária e a determinação da profundidade e a extensão gengival desta fratura são de extrema importância, por isso, é imprescindível um correto e minucioso exame clínico e radiográfico (Andreasen2; Soares e Goldberg24). Além disto, esta lesão comumente acarreta seqüelas funcionais, estéticas e psicológicas, requerendo, muitas vezes, de uma intervenção multidisciplinar (Costa e colaboradores11; Pagliarin e colaboradores21). Ainda, por se tratar de um dente ânterosuperior, envolvido na função e estética e geralmente, o tratamento endodôntico não oferece dificuldades, uma vez que se trata de um dente com canal amplo e de fácil acesso (Carvalho e Pagliarin10; Durand e colaboradores12).
O procedimento inicial, neste tipo de lesão traumática, é a contenção do fragmento móvel aos dentes adjacentes usandose resina composta ou cimento de ionômero de vidro (Vasconcellos e colaboradores27). No entanto, é comum estas fraturas estenderemse subgengivalmente e comprometerem o espaço biológico, por isso, fazse necessário o reposicionamento da extensão cervical da fratura acima do nível biológico e isso se efetua mediante o emprego da extrusão ortodôntica.
Quanto ao medicamento intracanal, a escolha foi pelo hidróxido de cálcio, uma vez que apresenta propriedade antisséptica, resultante de seu elevado pH, sendo indicado em casos de polpa necrosada (Soares e Goldberg24). Somado a isso, segundo Carvalho e colaboradores4, nos tratamentos de dentes não vitais, o hidróxido de cálcio é o mais empregado pelas entidades de ensino sob esta condição.
Quanto ao período entre as trocas da pasta de hidróxido de cálcio, não há consenso na literatura. Após compilação entre vários autores (Estrela e Bammann13; Gomes e colaboradores14; Gomes15; Soares e colaboradores23; Soares e Goldberg24; Tronstad e colaboradores26), entendese que é necessário padronizar o período dessas trocas que poderão variar de acordo com alguns fatores, tais como a sintomatologia, controle radiográfico e presença de
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exsudato. No caso do paciente apresentar um aumento de sensibilidade antes do período se completar, a troca deverá ser antecipada. Quando existe presença de exsudato na primeira sessão, o período para a próxima troca deve ser diminuído. Para Carvalho e colaboradores8, é imprescindível que se avaliem as radiografias logo após o preenchimento do conduto assim como antes da troca para poder comparar o grau de radiopacidade entre as duas radiografias, isto é, observar se ocorreu reabsorção do hidróxido de cálcio. Os indicadores da necessidade das trocas periódicas do curativo no interior do conduto são a solubilidade da pasta, a formação do carbonato de cálcio que é insolúvel, a redução do estimulo da formação de tecido duro e a redução do nível alcalino do meio.
Quanto ao uso do MTA (agregado trióxido mineral), tratase de um material biocompatível com aplicações efetivas nas clínicas de Endodontia, Periodontia e Cirurgia oral (Carvalho e colaboradores7). Dentre as propriedades apresentadas por este material, destacamse vedamento marginal, biocompatibilidade e indução do reparo por deposição de cemento (Carvalho e colaboradores8). A utilização do MTA encontra subsídios nos estudos realizados por (Bernabé e colaboradores3; Cabrales e colaboradores4; LageMarques e colaboradores17; Torabinejad e colaboradores25), nos quais, o MTA é empregado porque permite o retorno do elemento dental as suas funções mais rapidamente e com resultados clínicos satisfatórios; funciona como tampão apical nos casos de rizogênese incompleta, pois induz ao fechamento apical e sem ocasionar reação inflamatória e funciona como indutor de barreira dentinária quando utilizado em tratamento conservador diretamente depositado sobre a polpa.
Considerações Finais
Os traumatismos dentoalveolares são acontecimentos corriqueiros na prática do cirurgiãodentista, por isso, tornase fundamental e imperioso que os profissionais saibam lidar com estas situações, na maioria das vezes, estressantes para o paciente e/ou familiares bem como agir com cautela e precisão diante de casos, como o da fratura coronorradicular.
A fratura coronorradicular apresentase como uma lesão relativamente comum, ocasionando, muitas vezes, complicações de ordem fisiológica, estética e psicoemocional. Por isso, o conhecimento das técnicas
de manipulação das injúrias traumáticas e dos tecidos moles é imprescindível para a realização de um correto diagnóstico bem como um plano de tratamento, associando o acompanhamento para propiciar condições plenas de recuperação para o paciente.
Portanto, para qualquer tipo de injúria traumática, o tempo decorrido entre o acidente e a realização do tratamento é de extrema importância para que haja uma reduzida ocorrência de seqüelas, como necrose pulpar, alteração de cor da coroa dentária, reabsorção óssea e radicular e até mesmo a perda de elementos dentários.
Assim como, é importante ressaltar a necessidade de atenção e assistência interdisciplinar no manejo de injúrias dentais traumáticas, como a fratura coronorradicular para que se obtenha recuperação do paciente.
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