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8/12/2019 Tour of Bhutan 2014 Registration Form

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For registration you will need to send the following to us:

Registration form dully filled

Indemnity bond signed

Medical history by self

Medical certificate by doctor

Two stamp size photographs (with name of participant written behind)

Photo copy of your passport ( 1st last page ) !R "oters I# card$

#emand draft of I%R & & & & & ' drawn in the name of *icher Motors +td$,

payable at -hennai (with name of participant written behind)

-opy of your dri.ing license

-opy of .ehicle registration/ insurance certificate and P0- .alid for the duration of

the trip

-opy of medical insurance policy .alid for the duration of the trip

ll forms should be complete and signed$ ttach them together and mail to:

Royal Enfield Tour of Bhutan 2014C/O Mr. Kyron Gomes (Marketing)Marketing

Royal *nfield(A unit of Eicher Motors Ltd)Thiruottiyur !igh "oadThiruottiyurChennai# Tami$ %adu.&in' *+

2or any 3ueries you may contact me at 451 5678859976 or

gomes;royalenfield$com

Eligibility Criterion: Please read the eligibility criterion listed out on the website$

Participation in Tour of Bhutan 2014will be sub


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riding gear inspection motorcycle scrutiny that will be held in =iliguri/ >est ?engal

before the start of the ride$

Rules & Regulations: Please read the rules regulations listed out on the website$

ny conduct found compromising your indi.idual or group safety will not be

tolerated$

2


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REGITR!TI"# F"R$

(To be completed by the participant in -PIT+ letters)

%ersonal etails

%ame &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&ddress &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

=tate &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& -ity &&&&&&&&&&&&&&&& Pin &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

* mail id &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Phone (Res) &&&&&&&&&&&&&&& (!ff) &&&&&&&&&&&&&&& (Mob) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

*mergency contact person (blood relati.e) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

*mergency contact address &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

=tate &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& -ity &&&&&&&&&&&&&&&& Pin &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Phone (Res) &&&&&&&&&&&&&&&& (!ff) &&&&&&&&&&&&&&& (Mob) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&

T shirt size 78 7@ 77 79

Marital status =ingle Married

#ri.ing license no &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Profession &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

*ducation &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

$y Royal Enfield $otor'y'le

Model name &&&&&&&&&&&&&&&&&&& Aear of manufacture&&&&&&& Total m &&&&&&&&&&

Registration number&&&&&&&&&&&&& *ngine'-hassis number &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Modifications done &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

-ustomization &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

.erage distance co.ered per Month &&&&&&&&&&

-lubs I am a member of &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

I ha.e read and accept the *ligibility -riteria and understand that my participation will

be sub


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I#E$#IT( B"#

T! >B!M =! *"*R IT MA -!%-*R%

This is to declare that I &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

son'daughter of &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

address &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

tae sole and absolute responsibility for the well being of myself material' property'

e3uipment that I am carrying with me$

0nder no circumstances will I or any person' company hold Royal *nfield or any person'

organization connected' associated with organizing' assisting in the Royal Enfield Tour

"f Bhutan 2014/ responsible for any sort of in


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$EIC!) *IT"R( B( E)F

(To be completed by the participant in -PIT+ letters)

ParticipantCs %ame

=eD #ate of ?irth

%o Aes #etails

+oss of consciousness for any reason/ dizzinessor headache

*ye problems (eDcept glasses)

sthma

llergy to medicines or drugs

#iabetes

Beart problem

?lood pressure disorder

=tomach problems (ulcer/ etc$)

0rogenital problems

*pilepsy or con.ulsions

Mental or ner.ous disorders

Problems with arms or legs including musclecramp or


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$EIC!) CERTIFIC!TE B( "CT"R

(To be completed by the doctor in -PIT+ letters)

ParticipantCs %ame

?loodFroup Beight >eight

#or,al !bnor,al etails

-ardio.ascularsystem

?lood Pressure(mention reading)

Pulse

Respiratory system

#er-ous syste,

-entral

PeripheralEar. nose & throat. in /arti'ular -estibule 'o'hlear a//aratus

Right

+eft

)o'o,otor yste,

rm G Right

rm G +eft

+eg G Right

+eg G +eft

=pine

bdomen (Bernia)

rine

lbumen

Flucose

Eyes istant ision3ithout 'orre'tion

3ith 'orre'tion

Right

+eft

I/ the undersigned certify that in respect of Tour of Bhutan 2014/ this person

Is fit to attempt the physical fitness test (for e.aluation of physical fitness) and

tae part

Is not fit to tae part

#octorCs %ame: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&ate: &&&&&&&&&&&&&&& =ignature =eal

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