10 años despues : Las estrategias de “To Err Is Human” no han funcionado.
Sistema de Seguridad del PacienteSistema de Seguridad del Paciente
La vía del Hospital Cruz Roja de Bilbaopara conseguir resultados
La vía del Hospital Cruz Roja de Bilbaopara conseguir resultados
Osakidetza1 Octubre de 2014,
Bilbao
Nuestro análisis del problema:la variabilidad
Hacerlo siempre igual
Hacerlo siempre bien
Variabilidad
Precisión Exactitud
Mejora
Para hacerlo siemprebien, es necesario
primero disminuir la variabilidad
Material y métodosAutomatización, y control de la actividad en tiempo real.
Automatización de los protocolos del PROCESO
Automatización de los protocolos del PROCESO
Cuestionario Unidad de Preingreso
Cuestionario Unidad de PreingresoEntrevista
del médico
Cuestionario de SaludCuestionario de Salud Plan de
cuidados Plan de cuidados
Órdenes medicación Órdenes medicación
Estudios analíticosEstudios analíticos
Sistema experto(fácil para el usuario)Sistema experto(fácil para el usuario)
Aproximación al lenguaje real: condiciones y observaciones -
Si tolerancia oral …
Ejecución automática de acciones : - Control de drenaje (redón)- Solicitud automática de analítica al finalizar una transfusión
Activa, finaliza, modifica,
automáticamentecuidados y órdenes de
medicación, o de pruebas
Activa, finaliza, modifica,
automáticamentecuidados y órdenes de
medicación, o de pruebas
Sistema de controlSistema de control
Ejecución automática de acciones :
Funcionamiento mediante listas-chequeo
Sistema de informaciónSistema de información
Casi -errores
Errores
Efectos adversos
Información para la mejora
continua
Información para la mejora
continua
Pantallas y dispositivosControl de acciones
por softwarePantalla de control de tareas por enfermería
Previene errores y registra la actividad realizada
Previene errores y registra la actividad realizada
Listas – chequeo :Automatización de las actividades
Dispositivos con lectores de códigos de barras y RFID en la cabecera de camas, boxes, y mesas de quirófano
Control de la actividad en el punto de asistencia
Control de actividades por software
Lista chequeo
Lista chequeo
Lista chequeo
Lista chequeoLa seguridad de la intervención no se limita al quirófano
Lista chequeo
Pantalla trabajo
Quirófano
Lista chequeo
Lista chequeo
Lista chequeo
Pantalla trabajo
U. Program. quirúrgica
Pantalla trabajo
Admisión
Pantalla trabajo
Unidad Preingreso
Pantalla de control de tareaspor enfermería
Gráfico de Levy-JenningsControl estadístico de procesos
Media
+/- 2 DS =< 1/20
+/- 3 DS =< 1/1.000
INTERPRETACIÓN del gráfico :- No más de 5 puntos seguidos al mismo lado de la media- No más de 5 puntos seguidos con la misma tendencia
Sistema de información de los casi – erroresy de los errores
Sistema de Seguridad Global
• Proceso de tratamiento médico
• Proceso de cuidados de enfermería
• Proceso de tratamiento quirúrgico
• Trazabilidad de muestras
• Proceso de transfusión
Integración de todos los procesos
Estudios de validación
• Mejorar la precisión (reproductibilidad)
Estudio prospectivo con un hospital de control.
• Disminuir los errores
Estudio observacional, ciego para el personal sanitario, previo y posterior a la implantación del sistema
H. Cruz H. Cruz H. Cruz H. Cruz RojaRojaRojaRoja
H. H. H. H. GaldakaoGaldakaoGaldakaoGaldakao Significación (p)Significación (p)Significación (p)Significación (p)
Pacientes 49 41
Dosis no administradas 0 1 n.s.
Dosis administradas en hora correcta 94 % 33 % < 0,001
Desviación de la hora correcta +/- 10 min +/- 95 min < 0,001
Minutos de farmacéutico por paciente 0 3 min
El Sistema produce una mejora de la precisión altamente significativa
Efectividad para mejorar la precisión (reproductibilidad)
Resultado : importante disminución de los errores
Tipos de error de medicación PRE POST p
Omisión de dosis o medicación 7,1 % 0,2 % <0,001
Medicamento erróneo 1,7 % 0,1 % <0,001
Vía de administración errónea 1,4 % 0 % <0,001
Frecuencia errónea 0,5 % 0 % =0,024
Dosis incorrecta 0,2 % 0,4 % =0,868
Paciente equivocado 0,1 % 0 % =0,357
Dosis incorrectas 128 28
Dosis administradas 1133 960
Efectividad para disminuir los errores
Efectividad en la práctica diaria
o Casi – errores
o Errores
o Efectos adversos
Errores de medicación no cometidos
(evitados por el sistema) : 1 error evitado/día/ 15 camas
Procedimientos totales : 235.152Casi-errores : 3.418
Procedimientos totales : 235.152Casi-errores : 3.418
1,45%
98,55%
Casi-error
Efectividad del sistema de control para prevenir los errores
Control estadístico de los errores cometidos
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
9,00%
10,00%feb-12
abr-12
jun-12
ago-12
oct-12
dic-12
feb-13
abr-13
jun-13
ago-13
oct-13
dic-13
feb-14
abr-14
jun-14
Con error
5,45%
8,95%
1,94%
7,78%
3,11%
Efectos Adversos
2008 2012 Significaciónestadística
Evitables 16,0 % 2,7 % P < 0,00001
No evitables 14,2 % 14,9 % P = 0,799
Totales 30,2 % 17,6 % P = 0,005
0
10
20
30
40
2008 2012
No evitable
Evitable
Conclusiones
Hemos demostrado que :
1. La automatización de los procesos asistenciales es posible y disminuye la variabilidad, los errores, y los efectos adversos
2. El control de la actividad en el punto de asistencia, permite :
- prevenir errores
- disponer de un sistema de información útil para la mejora
Eskerrik asko“Prevenir y aliviar el sufrimiento
humano en todas las circunstancias”