AKILCI
ANTİBİYOTİK
KULLANIMI
The Guardian, 2017
UYGUN OLMAYAN ANTİMİKROBİYAL KULLANIMI
Bakteriyel enfeksiyon kanıtı olmadan antibiyotik reçete etmek
Etkene uygun olmayan antibiyotik reçete etmek
Gereksiz uzamış antibiyotik kullanımı
Enfeksiyon bulgusu olmadan kültür pozitifliğine yönelik antibiyotik kullanmak
De eskalasyon yapmamak
Uzamış profilaksi
GEREKSİZ ANTİBİYOTİK YAZMA
GEREKÇELERİ
HASTA
▰ Antibiyotik ile ilgili yanlış bilgi
sahibi olma
HEKİM
▰ Hasta baskısı
▰ Zaman kazanma baskısı
▰ Endüstri baskısı
▰ Bakteriyel-non bakteriyel
ayrımını yapmakta zorlanma
“ Ayaktan tedavilerde yıllık 100
milyondan fazla erişkine antibiyotik
reçete edilmektedir. Bunların %41’i
solunum yolu enfeksiyonları içindir
Ann Intern Med. 2016;164:425-434
AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
▰ Büyük çoğunluğunda etken viruslardır
▰ Bu endikasyonda reçete edilen antibiyotiklerin > %50’si gereksizdir
▰ İnfluenza - diğer ASYE ayrımının yapılması
▰ Hekim-hasta eğitimi
JAAPA 2009; 22(4):22
AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
▰ Akut farenjit / tonsillofarenjit
▰ Akut otitis media
▰ Akut rinosinüzit
▰ Soğuk algınlığı
▰ Akut komplike olmayan bronşit
JAAPA 2009; 22(4):22
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2015;59(7):3848
Turk Aile Hek Derg 2008; 12(1): 25
AKUT FARENJİT / TONSİLLOFARENJİT
▰ Adenovirus
▰ Coronavirus
▰ H. simplex virus
▰ Rhinovirus
▰ İnfluenza
▰ Parainfluenza
▰ Enterovirus
▰ EBV
▰ CMV
Boğaz ağrısı ve
▰ Öksürük
▰ Burun akıntısı
▰ Konjonktivit
▰ Ses kısıklığı
▰ İshal
▰ Orofaringeal lezyon
IDSA,2012
“ Tonsillofarenjit tedavisinde antibiyotik
kullanımının endike olduğu durum A
grubu Streptokokkal (GAS)
tonsillofarenjitidir
“ Kendini sınırlayan bir enfeksiyon
olmasına karşın komplikasyonları
önlemek için antibiyotik tedavisi
verilir
▰Supuratif
▰Non supuratif
GAS TONSİLLOFARENJİTİ
▰ 5-15 yaş çocukların hastalığı
▰ Erişkinde %5-10
▰ Klinik bulgularla viral farenjitten
ayırt edilemez
▰ Klinik skorlama ≥ 2 puan
olanlara hızlı antijen testi (HAT)
uygulanır
KRİTER PUAN
Ateş > 38°C 1
Öksürük yok 1
Hassas ön servikal LAP 1
Tonsil eksudası 1
3-14 yaş 1
15-44 yaş 0
≥45 yaş -1
HIZLI ANTİJEN TESTİ
3-15 yaş
GAS uyumlu semptomlar
Ciddi, ağırBoğaz kültürüSevk
Iv antibiyotik
Evet
Hayır
Komplike edici faktör*Evet
Kültür önerilirTedaviKültür (-)
antib. kes
Kültür (+)
tedavi devam
Hayır
HAT
Negatif
Boğaz kültürüAntibiyotik kes
Semptomatik tedavi
Pozitif
Tedavi başla
Pozitif
48 saatte
semptomlarda
düzelme
Evet
Tedaviyi 10 güne tamamla
Kontrol kültür gerekmez
Hayır
Tedavi uyumu ?
RF/PT abse?
*Komplike edici faktör
-ARA geçiriyor /geçirmiş olma
-Evde ARA geçirmiş kardeş
GAS uyumlu semptom
• Ateş > 38°C
• Ağrılı ön servikal LAP
• Tonsil hipertrofisi, eksuda
• Damakta peteşi
• Baş ağrısı
• Karın ağrısı, bulantı±kusma
• Kızıl döküntüsü
• 5-15 yaş
• Sonbahar/kış dönemi
• Temas öyküsü
Negatif
“GAS’da penisilin direnci
bildirilmemiştir
12mg/kg once (max.500 mg);then6mg/kg(max. 250mg) once daily for the next 4 days 5 d
IDSA,2012
KULLANMA !!
▰ Tetrasiklin
▰ TMP-SMZ
▰ Kinolon
▰ Aminoglikozit
AKUT OTİTİS MEDİA
▰ 2 yaşına kadar olan çocuklarda
sıktır, tekrarlayabilir
▰ 5 yaşına kadar olan çocukların
%65-80’I AOM geçirir
▰ %80-90 bakteriyel
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catharralis
Viral ÜSYE seyri sırasında
▰ Ani başlayan ateş
▰ Kulak ağrısı
▰ Genel durum bozukluğu
(huzursuzluk, uykusuzluk, beslenme
bozukluğu, bulantı/kusma)
AOM TANI
KUVVETLİ KRİTERLER (KANIT B)
▰ Kulak zarında orta / ciddi bombeleşme (SIVI VAR)
VEYA
▰ Yeni başlayan kulak akıntısı (dış kulakla ilgisi olmayan)
OLASI KRİTER (KANIT C)
▰ Kulak zarında hafif bombeleşme (SIVI VAR) ve < 48 satte başlamış kulak ağrısı
VEYA
▰ Kulak zarında hafif bombeleşme (SIVI VAR) ve kulak zarında yoğun eritem
Klinik / Otoskopik Özellik
Pediatrics 2013; 131(3): 964
OTOSKOPİK BULGULAR
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100:193
SEMPTOMATİK TEDAVİ
Otalji Tedavisi
▰ Asetaminofen (Parasetamol), İbuprofen
▰ Lidokain, benzokain, prokain topikal
Antihistaminik ve dekonjestanların tedavide yeri yoktur
KOMPLİKE OLMAYAN AOM
Pediatrics 2013; 131(3): 964
Yaş Unilateral/Bilateral AOM
Şiddetli semptomlar*
AOM
Otore varŞiddetli semptom yok / Otore yok
Hafif otalji <48 saat, ateş <39°C
Bilateral AOM Unilateral AOM
6ay-2yaş Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik
veya
Yakın gözlem**
≥ 2 yaş Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik
veya
Yakın gözlem**
Antibiyotik
veya
Yakın gözlem**
*Orta/şiddetli otalji / ≥48 saatir süren otalji / ≥39°C ateş
**Aile ile kararlaştırılır. 48-72 saatte iyileşme olmaz /kötüleşme olursa antibiyotik başlanır
AOM TEDAVİ
İlk başlanan / gözlem sonrası başlanan
antibiyotik
İlk antibiyotikten 48-72 saat içinde iyileşme
olmaması/kötüleşme olması
İlk Tercih Alternatif İlk Tercih Alternatif
Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün
veya
Amoksisilin-klavulanat
90 mg/kg/gün (14/1)
Sefdinir 14mg/kg/gün
Sefuroksim 30mg/kg/gün
Sefpodoksim 10 mg/kg/gün
Seftriakson 50mg/kg/gün
Amoksisilin-klavulanat 90
mg/kg/gün (14/1)
veya
Seftriakson 50mg/kg, iv,im
Seftriakson
veya
Klindamisin (30-40mg/kg)
± 2.- 3.kuşak ssp
Klindamisin +2.-3.kuşak ssp
Timpanosentez
Uzman danışımı
Pediatrics 2013; 131(3): 964
AKUT RİNOSİNÜZİT
▰ %90-98’i viraldir
▰ Allerjen, irritan
▰ < %2 bakteriyel
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
Anaeroplar
▰ Komplike olmayan viral ÜSYE
7-10 günde iyileşir
▰ Antibiyotik gereksizdir
▰ Direkt sinüs grafisinin tanısal
değeri yoktur
IDSA, 2012
VİRAL ÜSYE DOĞAL SEYİR
Otolaryngol Head Neck Surg
2015; 152(2): 1
Burun akıntısı
Öksürük
Burun tıkanıklığıBaş ağrısı
Ateş
“ Akut bakteriyel sinuzitin
tanısı klinik, tedavisi
ampiriktir
AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT (Klinik Tanı)
Akut Bakteriyel Rinosinüzit (2)
Uzamış Viral ÜSYE semptomları
▰ ≥ 10 gün iyileşme olmadan uzaması
(burun akıntısı , öksürük..)
Akut Bakteriyel Rinosinüzit (1)
Şiddetli semptomlar (>3-4 gün)
▰ Ateş ≥39°C
▰ Pürülan nazal akıntı
▰ Baş ağrısı / yüz ağrısı
Akut Bakteriyel Rinosinüzit (3)
Kötüleşen Semptomlar (Double- sickening)
▰ 5-6 gün devam eden tipik bir viral ÜSYE’nun önce
iyileşmesi, sonra yeniden ortaya çıkan ateş, baş
ağrısı, burun akıntısı ile tekrar kötüleşmesi
IDSA, Guide 2012
Otolaryngol Head Neck Surg
2015; 152(2): 1
AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT (Tedavi)
Semptomatik tedavi
▰ Serum fizyolojik ile nazal irrigasyon
▰ Analjezik, antienflamatuvar
▰ Nazal steroid (allerjik rinit)
▰ Dekonjestan, antihistaminik (yeterli
veri yok)
Antimikrobiyal Tedavi
İlk Seçenek
▰ Amoksisilin+klavulanat (45mg/kg)
Alternatif
▰ Yüksek doz amoksisilin+klavulanat (90 mg/kg)
▰ Doksisiklin
▰ 3. kuşak sefalosporin + klindamisin
▰ Levofloksasin ????
IDSA Guide 2012
Antibiyotik Doz-süre
Çocuk Amoksisilin-klavulanat 45mg/kg/gün, po, 10-14 gün
Erişkin Amoksisilin-klavulanat 500mg/125mg,po
875mg/125 mg,po, 5-7 gün
Dirençli bakteri riski
< 2 yaş, >65 yaş
Kreş
Antibiyotik öyküsü (son 1 ay)
Hastane yatış öyküsü (son 5 gün)
Komorbidite
İmmunsupresyon
PDP ≥%10
Ağır enfeksiyon (komplikasyon riski)
Amoksisilin- klavulanat Çocuk: 90 mg/kg/gün po
Erişkin: 2000mg/125mg po, 7-10 gün
İLK SEÇENEK TEDAVİ
AMPİRİK TEDAVİDE ÖNERİLMEZ
▰ Makrolidler, TMP-SMZ (yüksek direnç)
▰ 2.-3. kuşak oral sefalosporinler (monoterapide)
Akut Bakteriyel Rinosinüzit Belirti ve Bulguları
Dirençli bakteri riski
< 2 yaş, >65 yaş
Kreş
Antibiyotik öyküsü (son 1 ay)
Hastane yatış öyküsü (son 5 gün)
Komorbidite
İmmunsupresyonYok VarSemptomatik tedavi
İlk seçenek antibiyotik Alternatif antibiyotik
48-72 saatte kötüleşme
3-5 günde iyileşme yok3-5 günde iyileşme 3-5 günde iyileşme
5-7 gün tedavi 7-10 gün tedaviSpektrumu genişlet /
Farklı sınıftan antibiyotiğe geç
İyileşme
5-7 gün tedavi
48-72 saatte kötüleşme
3-5 günde iyileşme yok
Uzmana danış
BT, MRI, süpüratif komplikasyon
Non enfeksiyöz, sinüs kültürü
İyileşme
7-10 gün tedavi
IDSA, 2012
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT
▰ Antibiyotiklerin en fazla uygunsuz kullanıldığı
klinik durumdur
▰ Vakaların >%70’e gereksiz antibiyotik reçete
edilmektedir
▰ Öksürük 3 haftaya kadar devam edebilir
▰ Büyük hava yollarının kendini sınırlayan
inflamasyonudur
▰ > %90 viruslar
İnfluenza
Parainfluenza
Adenovirus
Coronavirus
Rhinovirus
RSV
Human metapneumovirus
▰ Non viral etkenler
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumonia
Bordetella pertussis
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT
Pnömoni klinik özllikleri
(< 70 yaş, immunkompetan)
▰ Ateş (>38°C)
▰ Taşikardi (> 100/dk)
▰ Takipne (>24/dk)
▰ Patolojik akciğer FM bulguları
TANI
▰ İnfluenza salgın dönemi dışında, viral tanı
testi yapmak gerekmez
▰ Sarı renkli balgam her zaman bakteriyel
enfeksiyon anlamına gelmez
▰ Pnömoniden ayırt edilmeli
▰ Akciğer grafisi rutin önerilmez
(pnömoniden ayırt edilemeyen durumlarda
gerekir )
Ann Intern Med. 2016, March 15;164(6):425
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT
(Erişkin Tedavi)
▰ Öksürük baskılayıcı ajanlar (dextromethorphan)
▰ Ekspektoranlar (guaifenesin)
▰ 1. kuşak antihistaminikler (diphenhydramine)
▰ İnhale kortikosteroid
▰ Beta2-agonistler (albuterol)
▰ Ev çözümü ‘bal + limon’
N Engl J Med 2006;355:2125
Ann Intern Med 2016; 164(6): 425
Thorax 2006:61(suppl 1):i1-i24
Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560
Klinik Öneriler Kanıt Düzeyi
Komplike olmayan akut bronşitte antibiyotik reçete etmekten kaçının A
‘Reçetesiz’ alınabilen ve antitussif / antihistaminik içeren ilaçlar < 4 yaş
kullanılmamalıdır
C
Akut bronşit semptomları için
Dextromethorphan
Guaifenesin
Bal
B
Beta 2 agonistleri ‘wheezing’ olan hastalarda tercih edin. Akut bronşitin rutin tedavisinde
kullanmayın
B
Hasta iletişiminde antibiyotik kullanımını azaltıcı stratejilere başvurmak A
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT
Antibiyotik kullanımını azaltma stratejileri
▰ Beklenen hastalık / öksürük süresini (2-3 hafta) hastaya açıklamak
▰ Antibiyotiğin hastalık süresini kısaltmayacağını, yan etki, direnç gelişimi
problemleri yaratacağını açıklamak
▰ Hastalığın viral olduğunu açıklamak (‘göğüs nezlesi’ olarak adlandırmak)
▰ Antibiyotik dışı ilaçlarla semptomları kontrol edecek tedavi planı oluşturmak
Am Fam Physician 2016, 94(7): 560
41
Öksürük >5 gün, <3 hafta mı?Hayır Diğer tanılar
Evet Paroksismal öksürük / öksürük sonrası kusma var mı?Evet
Pertussis açısından değerlendir
HayırÖyküde
KOAH,Bronşiektazi,İmmunsupresyon var mı ?
Evet Yüksek riskli hasta (bu
algoritmada yer almamalı
Hayır İnfluenza mevsimi
İnfluenza bulguları var mı?
Risk grubu
Tanısal test
Antiviral tedavi açısından değerlendir
Hayır
Pnömoni bulgusu var mı ? (<75 yaş)
Ateş (>38°C)
Taşikardi (> 100/dk)
Takipne (>24/dk)
Patolojik akciğer FM bulguları
EvetPA akciğer grafisi
ile değerlendir
HayırAkut bronşit (Yüksek olasılık)
Wheezing var Bronkodilatatör
düşün
Tekrarlıyorsa;
Astım, KKY
değerlendir
Wheezing yok
Öksürükle mücadele
(semptomatik tedavi)
KOMPLİKE OLMAYAN İDRAR
ENFEKSİYONU
▰ İmmunkompetan
▰ Komorbidite yok
▰ Ürolojik anormallik yok
▰ Gebe değil
▰ Premenopozal
Yeni ortaya çıkan
▰ Sık idrara çıkma, disüri
▰ Vijinal akıntı, irritasyon yok
İYE için pozitif prediktif değer %90
İDRAR KÜLTÜRÜ
▰ Akut piyelonefrit
▰ Tedavi ile semptomları
düzelmeyen
▰ Tedavi sonrası 2-4 hafta
içinde semptomları tekrar
eden
▰ Atipik semptomları olan
▰ Semptomatik kişilerde
>102 CFU /ml üreme anlamlıdır
▰ Tedavi sonrası rutin TİT/idrar
kültürü ‘asemptomatik’
olanlarda önerilmez
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN SİSTİT (Tedavi)
CID 2011:52(5):103
Nitrofurantoin 5 gün A1
Fosfomisin 3 gr tek doz A1
TMP-SMZ 3 gün
(Direnç >%20 ise ampirik tedavide
önerilmez)
A1
B3
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN PİYELONEFRİT (Tedavi)
Siprofloksasin 2x500mg, 7 gün
(Kinolon direnci <%10 ise)
Ilk doz iv. olabilir
• 400 mg siprofloksasin iv
• Seftriakson1gr iv
• 24 saatlik tek doz aminoglikozid iv
A1
B3
TMP-SMZ 2 x 160/800mg, 14 gün A1
Oral beta laktamlar, 10-14 gün
İlk doz iv. verilmeli
• Seftriakson 1 gr iv
• 24 saatlik tek doz aminoglikozid iv
B3
B2
B3
CID 2011:52(5):103
Bull Microbiol
2013;47(4):603
JAC 2005; 56: 914
JAC 2005; 56: 914Son 1 yıl içinde >1 kez siprofloksasin kullanımı
TOPLUM KÖKENLİ İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
▰ Piyelonefritte, komplike İYE’da ampirik tedavi öncesi kültür alınmalıdır
▰ TMP-SMZ ampirik tedavi için uygun bir seçenek değildir
▰ Kinolon direnci tehdit oluşturmaktadır (komplike olan / olmayan)
▰ Ampirik tedavide kinolon başlamadan önce risk faktörleri sorgulanmalıdır
Antibiyotik kullanım öyküsü
Hastanede yatış öyküsü
Son 1 yılda kinolon kullanım öyküsü
Komplike İYE
▰ Basit sistitte tedavide nitrofurantoin / fosfomisin öncelikli kullanılmalıdır
KİNOLONLARIN GÜVENİLİRLİK SORUNU
FDA (07-10-2018) Uyarısı
▰ Hipoglisemik koma riski
▰ SSS yan etkileri
▰ Eklem, kas, tendon hasarı
▰ Periferik nöropati
▰ QT uzaması
▰ Aort anevrizması/disseksiyonu
Yeni Öneriler
▰ Akut bakteriyel sinüzit
▰ KOAH akut alevlenmesi
▰ Komplike olmayan İYE
Yukarıdaki klinik tablolarda tedavide
kinolon kullanılmamalı
Uygun alternatif olmaması halinde, yan
etkilerini bilerek, dikkatli kullanılmalı
ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ
Tanım
▰ Üriner semptomu olmayan kadında
ardışık iki idrar kültüründe aynı
bakterinin ≥105 CFU/ml üremesi
▰ Piyüri varlığı, semptomatik/
asemptomatik İYE ayrımını
yaptırtmaz
Kime tedavi gerekir ?!
▰ Gebeler
▰ Ürolojik girişim öncesi
▰ İdrar kateteri çıkartıldıktan 48
saat sonra asemptomatik
bakteriürisi devam eden
kadınlar
CID 2005; 40: 643
İNFEKSİYÖZ İSHALLER (Tedavi)
IDSA, 2017
İmmunkompetan çocuk ve erişkinlerde ampirik tedavi
gerektiren kanlı ishal
• < 3 ay çocuklarda bakteriyel olduğu düşünülüyorsa
• Ateş, karın ağrısı, kanlı ishal, Shigella dizanterisi
(tenezm, sık-az dışkılama, kramp) düşünülüyorsa
• Yakın zamanda uluslararası yolculuk yapmış,
≥38C° ateş ve / veya sepsis bulgusu olanlar
İNFEKSİYÖZ İSHALLER (Ampirik Tedavi)
ERİŞKİNDE
▰ Siprofloksasin
veya
▰ Azitromisin
ÇOCUKTA
▰ 3. kuşak sefalosporin
veya
▰ Azitromisin
IDSA, 2017
Lancet Infect Dis. 2014 May;14(5):381-7 /Supplementary
WHO 2014
WHO 2014
WHO 2014
Direnç
problemi
Yan etki
Maliyet
Antibiyotikten
yarar
görecek
hastalar
Antibiyotikten
yarar
görmeyecek
hastalar
ANTİBİYOTİK REÇETE ETMEK İÇİN
ACELE ETMEYİN
Hastayı bilgilendir
Hastayı gözleyerek bekle
Endikasyon oluşursa reçete
yaz
QUICK SOFA (qSOFA)
Mental değişiklik
GCS < 15
Takipne
≥ 22/dk
Düşük kan basıncı
(SKB ≤ 100 mmHg)