Download pdf - Thirty Papers ECG

Transcript
Page 1: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

1 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

Thirty Papers’ 

ECG 

Edition st 1 – Part st 1

Page 2: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

2 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

بسم اهللا

احلمد هللا على توفيقه وامتنانه، وعظيم نعمه، وتتابع إِحسانه، وأَشهد أَن ال إِله إِال اهللا وحده ال شريك

ورسوله، اللهم صل وسلم عليه وعلى آله وأَصحابه ومن تبعهم بإحسان إىل يوم له، وأَشهد أَن حممداً عبده

. لقائه

العماد : هـ إىل 596 كتب القاضي الفاضل البيساين عبد الرحيم املتوىف سنة فقد : أما بعد

: األصفهاين، معتذراً عن كالم استدركه عليه

وذلك أنين رأيت أنه ال يكتب إنسان كتاباً ، ه إنه وقع يل شىء، وما أدري أوقع لك أم ال، وها أنا أخربك ب ( : يف يومه إال قال يف غده

هذا املكان لكان أحسن لو غري

لو زيد هذا لكان يستحسن

قدم هذا لكان أفضل ولو

. ولو ترك هذا لكان أمجل

 . انتهى ) وهذا من أعظم العرب، وهو دليل على استيالء النقص على مجلة البشر

[email protected]

Page 3: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

3 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

.:: CONTENTS ::. 

BEING FAMILIAR WITH ECG: 1.  ‘PQRST’ terminology. 2.  The intervals. 3.  The leads. 

BASIC KNOWLEDGE: 4.  Calculation of the Heart Rate. 5.  Axis deviation. 

DISEASE INTERPRETATION: 6.  Atrial hypertrophy. 7.  Ventricular hypertrophy. 8.  Bundle Branch Block 9.  Myocardial infarction

Page 4: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

4 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

.:: ABBREVIATIONS ::. 

ECG 

• An electrocardiogram (ECG) is a recording of the electrical activity of the heart over time produced by an electrocardiograph, usually in a noninvasive recording via skin electrodes. 

• Its name is made of different parts: 1.Electro, because it is related to electrical activity. 2.Cardio, Greek for heart. 3.Gram, a Greek root meaning "to write". 

aVR  Augmented Voltage of Right arm. 

aVF  Augmented Voltage of Foot. 

aVL  Augmented Voltage of Left arm. 

Lt  Left 

Rt  Right 

RV  Left Ventricle 

LV  Right Ventricle 

SV1  S‐wave in chest lead 1. 

RV6  R‐wave in chest lead 6. 

RV1  R‐wave in chest lead 1. 

SV6  S‐wave in chest lead 6. 

LA  Left Arm 

RA  Right Arm 

LL  Left Leg 

RL  Right Leg

Page 5: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

5 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« The wiring diagram of the heart »» 

«« Calibration of the ECG recording »» 

•  A standard signal of 1 millivolt (mV) should move the stylus 1 vertically 1 cm (2 large squares). 

•  This ‘calibration’ signal should be included with every record.

Page 6: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

6 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« A good record of a normal ECG »» 

•  The upper three traces show the 6 limb leads (I, II, III, VR, VL & VF) and then the six chest leads. 

•  The bottom trace is a 'rhythm strip' 2 , recorded from lead II (i.e. no lead changes). 

•  The trace is clear, with P waves, QRS complexes and T waves are visible in all leads.

Page 7: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

7 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

‘PQRST’ TERMINOLOGY 3

P‐wave 

Represen

ts  De‐polarization & contraction of the aria. 

QRS‐complex 4  De‐polarization & contraction of the ventricles. 

T‐wave  Re‐polarization of the ventricles. 

Ø N.B.: 1.The Repolarization of the atria is not recorded on the routine ECG. 2.The Repolarization ismuch slower than the depolarization, so the T‐wave is broader than the QRS complex. 

3.The Q‐wavemay or may not be present. 4.There may be a small upright deflection following T‐wave & is called U‐wave.

Page 8: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

8 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

5.There may be a second upright deflection following R–wave & is called R’‐wave. 

6.If a downward deflection occurs after R’, it is called S’‐wave. 

«« SOME FORMS OF ‘QRS’ COMPLEXES »» 

Ø  R‐S patterns: 

o  Small R‐wave & deep S‐wave.  o  Tall R‐wave & deep S‐wave.  o  Tall R‐wave & small S‐wave. 

Ø  R pattern: o  With no Q‐wave or S‐wave. 

Ø  QS‐ complex: o  No R‐wave. 

Ø  R‐R’ pattern: 

Ø  R‐S‐R’:  Ø  R‐S‐R’:With tall R’‐wave.  Ø  R‐R’‐S’ pattern:

Page 9: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

9 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« Depolarization & the shape of the QRS complex »» 

•  The ECG machine is arranges so that: When a depolarization wave spreads towards a lead → the stylus moves upwards. When it spreads away from the lead → the stylus moves downwards. 

•  Depolarization: (a)Moving towards the lead → a predominantly upward QRS complex. (b)Moving away from the lead → a predominantly downward QRS complex. (c) At right angles to the lead → equal R and S waves.

Page 10: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

10 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

THE INTERVALS

P‐R interval 5 

Represen

ts  The conduction time from the atrium to the ventricles. 

QRS interval  The time taken by the impulse to spread to the 2 ventricles. 

Q‐T interval  The total electrical activity of the ventricles. 

R‐R interval  Is related to the HR or the rate of ventricular contractions. 

P‐P interval  Indicates the rate of atrial contractions. 

Ø N.B.: 1.Under normal circumstances, the R‐R interval & the P‐P interval are equal. 2.In a normal ECG, the P‐R & S‐T segments are at the same horizontal level.

Page 11: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

11 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

THE LEADS 6

Ø  Limb leads (Leads I, II, III, aVR, aVF & aVL) give different views of the electrical activity of the heart in the frontal plane. 

Ø  Chest leads give different views in the horizontal plane. 

v 3 bi‐polar leads: (I, II & III) 7 

v 3 uni‐polar limb leads: (aVR, aVF & aVL) 

«« The cardiac axis & lead angles »» 8

Page 12: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

12 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« The ECG patterns recorded by the 6 ‘standard’ leads »» 

v 6 uni‐polar chest leads: (from V1‐6) 

«« The relationship between the 6 V leads & the heart »»

Page 13: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

13 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

V1 & V2 

Faces 

The right ventricle. 

V3  The inter‐ventricular septum. 

V4, V5 & V6  The left ventricle. 

•  Lead I & aVL are anterior leads directed to the anterior & left wall of the LV. •  Lead II, III & aVF are inferior wall leads directed to the inferior wall of the LV. 

•  Lead I, aVL, V5 & V6 are left sided leads (look at the left side of the heart). 

•  V1 & V2 are right sided leads (look at the right side of the heart).

Page 14: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

14 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

CALCUTAION OF THE HEART RATE

BASIC KNOWLEDGE 

•  Small square = 0.04 seconds (40 m.sec) of time & 1mm of amplitude. 

•  Large square = 0.2 seconds (200 m.sec) of time & 5mm of amplitude. 

v  In case of regular rhythm: 

Ø  Rate = 1500 ÷ N (N= number of small squares between 2 successive R waves). 

•  Normal R‐R interval = 15‐25 small squares = 60‐100/min. 

•  The R‐R interval actually measures the ventricular rate. 

•  Rates above 100/min→ tachycardia. 

•  Rates below 60/min→ bradycardia 

v  In case of irregular rhythm: 

Ø  Rate = 20 X Number of R waves in 15 large squares (represent 3 seconds). 

v  In total HB: 

•  The P‐waves do not correspond with the QRS complexes. 

•  The atrial rate should be calculated separately: Ø Atrial rate = 1500 ÷ number of small squares between 2 successive P‐waves.

Page 15: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

15 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

AXIS

DEVI

ATIO

N Note:

lead

s I &

 III 

Normal axis 9 

Lt axis deviation  Rt axis deviation 

A mnemonic to remember 

Left Leaves  Right Reaches

Page 16: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

16 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

ATRIAL HYPERTROPHY

Note: the contour of P‐wave, seen best in lead II (also in leads III & aVF) 

BASIC KNOWLEDGE 

•  The P‐wave has 2 components: 1.The initial (1 st ) part is contributed by the Rt atrium. 2.The later (2 nd ) part is contributed by the Lt atrium. 

Lt atrial hypertrophy  Rt atrial hypertrophy 

o The 2 nd component is delayed & prominent → wide & notched P‐wave (wider than 2.5 small squares). 

o Since this is common in MV diseases, it is called P mitrale. 

o The 1st component is prominent → tall & peaked P‐wave (taller than 2.5 small squares). 

o Since this is common with PH, it is called P pulmonale. 

o Bi‐atrial hypertrophy: 

o The P‐wave iswider than 2.5 small squares & taller than 2.5 small squares.

Page 17: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

17 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« Lt atrial hypertrophy »» 

«« Rt atrial hypertrophy »»

Page 18: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

18 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

VENTRICULAR HYPERTROPHY

Note: the pattern & amplitude of QRS complexes in chest leads (V1‐6) 

«« The ECG patterns recorded by the chest leads »» 

BASIC KNOWLEDGE 

•  The normal QRS complex in chest leads: 10 

1.V1 shows small R‐wave & deep S‐wave. 2.As we proceed towards V6, the height of R‐wave progressively increases & the depth of S‐wave progressively decreases. 

3.Somewhere in V3 & V4, the R & S waves are equal 11 .

Page 19: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

19 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

Lt ventricular hypertrophy  Rt ventricular hypertrophy 

o The pattern of QRS complexes in chest leads remains the same but the amplitude of the waves increases. 

o The criteria for diagnosis are: 1.SV1 > 25, or 2.RV6 > 25, or 3.SV1 + RV6 > 35. 

o It is usually associated with: 1.Lt axis deviation. 2.P mitrale. 

o The pattern changes: 12 

1.Lead V1 & V2 show prominent R‐wave. 2.Leads V3 & V4 show equal R & S waves. 3.Leads V5 & V6 show deep S‐wave. 

o The criteria for diagnosis are: 1.RV1 > 7, or 2.SV6 > 7, or 3.RV1 + SV6 > 10. 

o It may or may not be associated with: 1.Rt axis deviation. 2.P pulmonale.

STRAIN PATTERN IN VENTRICULAR HYPERTROPHY

Lt ventricular hypertrophy  Rt ventricular hypertrophy 

Note: leads V5 & V6  Note: leads V1 & V2 

o Very tall R‐waves. o Slightly depressed S‐T segments. o Inverted T‐waves. 

o R & S waves. o Slightly depressed S‐T segments. o Inverted T‐waves. 

o Bi‐ventricular hypertrophy: 

o Tall R‐wave in V1 of Rt ventricular hypertrophy. o Deep S‐wave in V1 & V2 with tall R‐waves in V5 & V6 of Lt ventricular hypertrophy. 

o The strain pattern in V5 & V6.

Page 20: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

20 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« Lt ventricular hypertrophy »» 

«« Rt ventricular hypertrophy »»

Page 21: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

21 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

BUNDLE BRANCH BLOCK

Note: the width of QRS complex 

«« The shape of the QRS complex in V1 & V2 »» 

BASIC KNOWLEDGE 

•  The width of QRS complex or interval is measured from the beginning of Q or R wave to the end of QRS complex.

Page 22: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

22 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

Lt BBB  Rt BBB 

oWide QRS complex ≥ 3 small squares o Very deep & broad S‐wave with no R‐wave in V1. o Broad slurred R‐wave or R R’ pattern with no Q‐ wave in V5 & V6. 

o It is always associated with: § Lt axis deviation. 

oWide QRS complex ≥ 3 small squares o R S R’ pattern (M pattern) in V1. o Broad slurred S‐wave in V5 & V6. 

o It may be associated with: § Rt axis deviation.

Page 23: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

23 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

v Lt anterior hemi‐block LAHB = Pure Lt axis deviation: 

1.Q‐R pattern in lead I. 2.R‐S pattern in lead III. 

v RBBB with LAHB: (common because both bundles have common blood supply) 

= RBBB with Lt axis deviation. 

RBBB  • R S R’ pattern in V1 & broad shallow S‐wave in V5 & V6. 

LAHB  • Lt axis deviation (Left Leaves).

Page 24: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

24 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

«« LBBB »» 

«« RBBB »»

Page 25: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

25 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

MYOCARDIAL ISCHEMIA (ACUTE)

Note: S‐T segment 

During angina (& During stress or exercise 

test) After the attack  infarction 

•  Plane or downward sloping S‐T segment depression (temporary). 

•  normal ECG.  •  S‐T segment elevation. 

o The criteria for diagnosis of acute myocardial ischemia are: 1.Depression of J point > 1 mm. 2.Plane or downward sloping S‐T segment depression. 

«« Types of S‐T segment depression »» 

myocardial ischemia  • Plane (horizontal) depression with sharp angle with the T‐wave. 

early manifestation of ischemia 

• Absolutely Horizontal (iso‐electrical) with sharp angle with the T‐ wave. 

severe ischemia or digitalis toxicity 

• Downward sloping depression. 

Suggesting of ischemia  • Sagging & concave upwards. 

variant of normal  • Upward sloping depression. 

Significant ischemia  • Upward sloping depression with J point depression ≥ 2 mm.

Page 26: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

26 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

MYOCARDIAL ISCHEMIA (NON­ ACUTE)

Note: S‐T segment 

During angina (& During stress or exercise 

test) After the attack 

•  S‐T segment depression & symmetrical T‐wave inversion. 

•  normal ECG. but may be: 

1. Slight S‐T segment depression. 

2. T‐wave inversion or flattening. (like strain pattern in LV hypertrophy). 

o The criteria for diagnosis of non‐acute myocardial ischemia are: 1.S‐T segment depression in V5 & V6. 2.T‐wave inversion or flattening (especially in limb leads).

MYOCARDIAL INFARCTION

• MI produces 3 basic changes in the leads facing the infracted wall: 1.Elevation of S‐T segment 

Indicating

  zone of injury. 

2.Inversion of T‐wave  The effect of surrounding ischemic zone. 

3.Deep & wide Q‐wave 13  The zone of infarct or dead muscle. 

•  Diagnosis is supported by reciprocal changes in the leads facing the opposite walls. •  Theses leads will show: 1.Depression of S‐T segment. 2.Tall upright T‐wave. 

•  The first changes to appear are 14 : 1.Elevation of S‐T segment. 2.Tall upright T‐wave.

Page 27: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

27 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

Q‐wave  S‐T segment  T‐wave On the 4 th day 

No.  Elevated. Tall & upright. 

Over the next 2 days  Gradually become inverted. 

By the end of the 1 st 

week Starts appearing. 

Starts returning to normal. 

Deeply inverted. 

In the 3 rd week  Fully apparent.  Gradually become flat & starts returning to normal. 

By the end of the 3 rd 

month Remain permenant 15 . 

Return to normal.

Page 28: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

28 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

LOCALIZATION OF THE ISCEMIC AREA OR INFARCT

v ANTERIOR INFARCTION: o Leads I, aVL & chest leads (V1 ‐6). 

& also show reciprocal changes (S‐T segment depression) in inferior infarction. 

v INFERIOR INFARCTION: o Leads II, III & aVF. 

& also show reciprocal changes (S‐T segment depression) in anterior infarction. 

S‐T segment elevation  Site of infarction 

•  V2‐4.  oAntero‐septal infarction. 

•  V4‐6.  oAntero‐lateral infarction. 

•  V1‐6.  oExtensive anterior infarction. 

«« Anteroseptal myocardial infarction »»

Page 29: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

29 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb

THE REFERENCES

1.  Video Atlas ECG ‐ Cassette clinics, Dr. Ghanashyam Vaidya. 

2.  The ECG made easy – 7 th edition, John R. Hampton. 

3.  ABC of clinical electrocardiography.

USEFUL WEB SITES

1.  emedu.org/ecg/index.htm 

2.  ecglibrary.com 

3.  nobelprize.org/educational_games/medicine/ecg/

Page 30: Thirty Papers ECG

Esnips.com/user/ma7moud 

30 Thirty Papers’ ECG – Ma7moud Sho3eb 

( 1 ) The pen of the ECG machine. 

( 2 ) Rhythm strip: A single lead is recorded simply to show the rhythm. 

( 3 ) The letters P,Q,R,S & T were selected in the early days of ECG history, & were chosen arbitrarily (not based on objective facts, reasons, or principles). 

( 4 ) If the first deflection is downward it is a Q‐wave. Any upward deflection is an R‐wave. A downward deflection after an R‐wave is an S‐wave. 

( 5 ) logically, it should be called ‘P‐Q interval’ but common usage is ‘P‐R interval’. 

( 6 ) The word ‘lead’ is sometimes used to mean the pieces of wire that connect the patient to the ECG recorder. Properly, a lead is an electrical picture of the heart. 

( 7 ) Lead I records the potential difference between LA & RA, Lead II between LL & RA & Lead III between LL & LA. 

( 8 ) The cardiac axis is sometimes measured in degrees, though this is not clinically useful: Lead I is taken as looking at the heart from 0 o , Lead II from +60 o & so on … Minor degrees of right & left axis deviations occur in tall, thin individuals & in short, fat individuals respectively. 

( 9 ) The normal depolarization wave spreads through the ventricles from 11 o’clock to 5 o’clock. 

( 10 ) Note that: •  The septum is depolarized from the left to the right side. •  The LV exerts more influence on the ECG than the RV. 

( 11 ) This is called the ‘transition point’ which indicates the position of the inter‐ventricular septum. If the RV is enlarged, the transition point will move from its normal position of leads V3 & V4 to leads V4 & V5 or sometimes V5 & V6. This ‘clockwise rotation’ is characteristic of chronic lung disease. 

( 12 ) To summarize: Prominent R‐wave in V1 & deep S‐wave in V6. 

( 13 ) Q‐wave may be normally present due to a high diaphragm, so repeat ECG during deep inspiration. 

( 14 ) An ECG taken immediately after the onset of chest pain may be normal & it must be repeated after a few hours if MI is suspected clinically. 

( 15 ) Its size is proportionate to the size of infarct. Of course, if the size of the infarct is very small the Q‐wave may completely disappear.


Recommended