Download pdf - Strathmore State Preschool - SUESD · Strathmore State Preschool Strathmore Union Elementary School District 22898 Ave. 198 P.O. Box 247 Strathmore, CA 93267 (559) 568-0007 FAX (559)

Updated 2/5/19

Strathmore State Preschool Strathmore Union Elementary School District

22898 Ave. 198 P.O. Box 247 Strathmore, CA 93267

(559) 568-0007 FAX (559) 568-0467 Office Hours: 7:30 a.m. - 4:00 p.m. Monday – Friday

Thank you for your interest in Strathmore State Preschool, a part time preschool program. Documents provided are all part of the application process; please fill them out correctly, as we only accept complete applications. If you need help, please let us know and we will be happy to assist you. Also, please note, that we only accept applications from families who reside in the Strathmore Union Elementary School District. Program is scheduled daily: Monday – Friday Morning Session: 8:30 a.m. – 11:30 a.m. Afternoon Session: 12:15 p.m. – 3:15 p.m. Please complete application AND include the following from the list below:

SUESD State Preschool Initial Application Family Income Verification (A full month’s verification of all family income is required.

Examples: Check stubs, CalWorks/CalFresh benefits aid printout, unemployment, etc.) Completed Employment Release of Information form filled out by yourself IF working or IF you are

self-employed. Verification of family size of ALL children in the home (Examples: Birth Certificates, Adoption

Documents, Foster Care Records, or other reliable documentation). Proof of residency (Example: Utility bill with current address or rent receipt with current

address)

Completed Applications turned in:

Once documents have been processed, families will receive a ranking according to their family size and family income. Once maximum capacity is reached, remaining students will be placed on a waiting list. Please note: This list is reworked every time a new student’s application is received in order to service families with the highest need.

Qualifications for the State Preschool: Family Income: Family income must meet State income eligibility guidelines. The California

Department of Education, Early Child Development Division, mandates the State income eligibility levels. State income eligibility levels vary from year to year.

Age: Children must be three years old to four years old on or before December 1 of the current school year (not eligible for Kindergarten in the current school year) to be eligible to receive state preschool services.

Immunization: Children must have vaccinations up to date. The following are needed: 3 Polio 4 DTPT, 1 MMR (received after 1st birthday) 1 HIB, 3 Hepatitis B series, 1 Varicella Tuberculosis exam (with results within the last year and are good for 1 year).

SUESD Strathmore State Preschool Enrollment Packet p. 1

Updated 2/5/19

Preescolar Estatal de Strathmore Escuelas Primarias del Distrito Escolar de Strathmore


(559) 568-0007 FAX (559) 568-0467 Horario de atención: 7:30 a.m. a 4:00 p.m. lunes a viernes

Gracias por su interés en Strathmore Preescolar Estatal, un programa preescolar de medio tiempo. Documentos proporcionados son parte del proceso de solicitud, por favor llenarlos correctamente, ya que sólo aceptamos solicitudes completas. Si necesita ayuda, por favor háganoslo saber y estaremos encantados de ayudarle. Además, tenga en cuenta, que sólo aceptamos solicitudes de familias que residen en el Distrito de Escuelas Primarias de Strathmore. El programó está en un horario diario de: lunes a viernes Sesión de la mañana: 8:30 a.m. – 11:30 a.m. Sesión de la tarde: 12:15 p.m. – 3:15 p.m.

Por favor completar la aplicación e incluya lo siguientes de la lista a continuación:

SUESD Preescolar Estatal Aplicación Inicial Verificación de Ingresos de la familia (Se require la verificación de un mes complete de todos los

ingresos de la familia. Por Ejemplo: Talones de cheque, CalWorks/CalFresh impresión beneficios ayudante, el desempleo, ect.).

Formulario de divulgación de información de empleo completado, usted mismo SI está trabajando o SI trabaja por cuenta propia.

Verificación del tamaño de la familia de TODOS los niños en el hogar (Ejemplos: certificados de nacimiento, documentos de adopción, registros de cuidado de crianza u otra documentación confiable).

Prueba de residencia (Ejemplo: factura de servicios públicos con la dirección actual o recibo de alquiler con la dirección actual).

Las solicitudes completadas: Una vez que se hayan procesado los documentos, las familias recibirán una clasificación en función de su tamaño de familia y el ingreso familiar. Una vez que se alcanza la capacidad máxima, los estudiantes restantes serán colocados en una lista de espera. Tener en cuenta: Esta lista se vuelve a trabajar cada vez que la solicitud de un nuevo estudiante se recibe con el fin de las familias de servicios con la más alta necesidad.

Requisitos para la Escuela Preescolar Estatal: Ingreso Familiar: Los ingresos familiares deben cumplir con las pautas de elegibilidad de ingresos del

Estado. El Departamento de Educación de California, División de Desarrollo Infantil Temprano, obliga los niveles de ingresos del Estado. Niveles de ingresos estatales varían de año en año.

Edad: Los niños deben tener de tres a cuatro años de edad en o antes del 1 de diciembre del año escolar en curso (que no son elegibles para el Kinder en el año escolar actual) para ser elegible para recibir servicios Preescolares del Estado.

Inmunización: Los niños deben tener las vacunas al día. Las siguientes son necesarias: 3 Polio 4 DTPT, 1 triple vírica (recibida después del 1er cumpleaños) 1 HIB, 3 de la serie de Hepatitis B, 1 de Varicela Examen de tuberculosis (con resultados en el último año y son buenos para 1 año).


Updated 2/5/2019

STRATHMORE UNION ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT STRATHMORE STATE PRESCHOOL

STUDENT INITIAL APPLICATION Student Last Name First Name Middle Initial Birth Date (mm/dd/yy) Birthplace (City, State, Country)

Gender: Female Male Other

Home Phone

( )

Message Phone #

( )

Returning Student:

YES NO

Home Address

City

Zip Code

Mailing Address (if different than above)

City

Zip Code

Married Yes No Divorced/Legally Separated

Yes No If yes, Joint Custody?

Yes No

Parent/Guardian First Name

Last Name

Mailing Address (if different than from the student)

Cellular ( ) Work Telephone( ) Employer: Occupation:

Check All That Apply: Parent Legal Guardian Step Parent Foster Parent Partner

Parent/Guardian First Name

Last Name

Mailing Address (if different than from the student)

Cellular ( ) Work Telephone ( ) Employer: Occupation:

Check All That Apply: Parent Legal Guardian Step Parent Foster Parent Partner

PARENT EDUCATION LEVEL Check the response that describes the education level of the most educated parent. Not a high school graduate High school graduate Some college (includes AA degree) College graduate Graduate school/post graduate training Declined to state or unknown

Siblings of student School Currently Attending Date of Birth Grade

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

Biological mother in home: Yes No Biological father in home: Yes No

Receive Public Assistance: Yes No Does child have Medical Insurance: Yes No

Receive CalWorks (cash aide): Case #: __________________ Receive CalFresh (food stamps): Case#: ____________________

HOME LANGUAGE INFORMATION: 1. Which language did your son or daughter learn when he/she first began to talk? _______________________________________________________ 2. What language does your son or daughter most frequently use at home? ____________________________________________________________ 3. What language do you use most frequently to speak to your son or daughter? ________________________________________________________

4. What language is most often spoken by adults at home? _________________________________________________________________________

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE

DATE

OFFICE USE ONLY

School Year:

________________

Grade:___________________

Teacher:__________________

Registration:

INITIAL

RETURNING

Verification of Residence:

Utility Statement

Lease/Rental

Documentation of Birth Date:

Birth Certificate Passport

Other _______________________

Rank #:

____________

Date Application Received:

_________________________

Family Size:

__________

Total Family Income: __________________

Session:

AM Session /

/

PM Session


Updated 2/5/2019

STRATHMORE UNION ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT PREESCOLAR ESTATAL DE STRATHMORE

ESTUDIANTE SOLICITUD INICIAL Nombre de Estudiante – Apellido Paterno Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento: Ciudad/Estado/País

Género:

F M Otro

Teléfono de Hogar (No Celular)

( )

Teléfono de mensaje

( )

Estudiante Anterior

Si No

Domicilio de Residencia Ciudad Código Postal

Domicilio de Correspondencia (si es diferente al de Residencia) Ciudad Código Postal

¿Casados? Si No ¿Divorciado / Separado legalmente? Si No ¿En caso afirmativo, la custodia compartida? Si No

Padre/Tutor Nombre Apellido

Domicilio de Residencia (si es diferente al del estudiante)

Celular

( ) Teléfono del Trabajo

( ) Patrón Ocupación

Compruebe todo lo que corresponda: Padre Tutor Padrastro Padres de Crianza Pareja

Padre/Tutor Nombre Apellido

Domicilio de Residencia (si es diferente al del estudiante)

Celular

( )

Teléfono del Trabajo

( )

Patrón Ocupación

Compruebe todo lo que corresponda: Padre Tutor Padrastro Padres de Crianza Pareja

NIVEL DE EDUCACION DE LOS PADRES Indique la respuesta que describa al padre con el nivel más alto de educación. No se graduó de la preparatoria Graduado de la universidad Graduado de la preparatoria Escuela universitaria de graduados /Instrucción de postgraduado Asistió a la universidad Rehúsa informar ó no sabe

Hermanos de estudiante Escuela Actual Fecha de Nacimiento Grado

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

__________________________________________________________ _________________________________ _______________________ _______________

Vive la madre biológica en la casa: Si No Vive el padre biológica en la casa: Si No

Recibir Asistencia Pública: Si No ¿Tiene el niño(a) seguro médico?: Si No

Recibe su familia CalWorks (ayuda de dinero): # del caso: _________________ Recibe su familia CalFresh (ayuda de comida): # del caso: _________________

ESTUDIO DE IDIOMA DEL HOGAR: 1 ¿Cuando su hijo(a) empezó a hablar Cuál idioma aprendió primero? _______________________________________________________________ 2 ¿Cuál idioma usa principalmente su hijo(a) cuando conversa en las casa?___________________________________________________________ 3 ¿Cuál idioma usa con más frecuencia cuando hablas con su hijo(a)?_____________________________________________________________ 4. ¿Cuál idioma hablan los adultos con más frecuencia en la casa?___________________________________________________________________

FIRMA DE PADRE/TUTOR

FECHA

OFFICE USE ONLY

School Year:

________________

Grade:___________________

Teacher:__________________

Registration:

INITIAL

RETURNING

Verification of Residence:

Utility Statement

Lease/Rental

Documentation of Birth Date:

Birth Certificate Passport

Other _______________________

Rank #:

____________

Date Application Received:

_________________________

Family Size:

__________

Total Family Income: __________________

Session:

AM Session /

/

PM Session


Strathmore State Preschool

EMPLOYMENT RELEASE OF INFORMATION

I, , give authorization for my employer to release information to

Strathmore State Preschool to verify my eligibility for the State Preschool School Program.

Employee Signature Date

Employer (Company Name) Address City Zip

Supervisor’s Name Telephone Number

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SELF-CERTIFICATION OF EMPLOYMENT

“Self-Certification of Income” means a declaration signed by the parent under penalty of

perjury identifying:

(1) To the extent known, the employer and date of hire and stating the rate and frequency of pay,

total amount of income received for the preceding month(s), the type of work performed, and the

hours and days worked, when an employer refuses or fails to provide requested employment

information or when a request for documentation would adversely affect the parent's

employment; or

(2) The amount and frequency of sources of income for which no documentation is possible.

(from 5 CCR § 18078)

Please complete the following:

If your employer is unwilling/unable to verify your income

If you are self-employed and do not have other methods of verifying your monthly

income

Type of work performed:

Who do you work for?

Date of hire:

Typical days worked each week:

Typical hours worked each day:

Normal rate of pay $ per item/per hour/per day (circle one)

When do you get paid?

Total income received for the month of : $

I certify, under penalty of perjury, that the above is true and correct to best of my knowledge.

Name Signature Date SUESD Strathmore State Preschool Enrollment Packet p. 5

Strathmore State Preschool

EMPLEO LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

Yo, , doy autorización a mi empleador para que divulgue

información a la escuela preescolar estatal de Strathmore para verificar mi elegibilidad para el

programa escolar estatal preescolar.

Firma de empleado Fecha

Empleador (Nombre de la empresa) Dirección Ciudad Código postal

Nombre de supervisor Número de teléfono

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

AUTO-CERTIFICACIÓN DEL EMPLEO

"Auto-certificación de ingresos" significa una declaración firmada por el padre bajo pena de

perjurio que identifica:

(1) En la medida en que se conozca, el empleador y la fecha de contratación e indicando la tasa y

frecuencia de pago, la cantidad total de ingresos recibidos por el mes anterior, el tipo de trabajo

realizado, y las horas y días trabajados, cuando un empleador se niega o no proporciona la

información de empleo solicitada o cuando una solicitud de documentación podría afectar

negativamente el empleo de los padres; o

(2) El monto y la frecuencia de las fuentes de ingresos para las cuales no hay documentación

posible. (de 5 CCR § 18078)

Por favor complete lo siguiente:

Si su empleador no quiere/no puede verificar sus ingresos

Si trabaja por cuenta propia y no tiene otros métodos para verificar sus ingresos

mensuales

Tipo de trabajo realizado:

¿Para quién trabajas?

Fecha de contratación:

Días típicos trabajados cada semana:

Horas típicas trabajadas cada día:

Tasa normal de pago $ por artículo/por hora/por día (circule uno)

¿Cuándo te pagan?

Ingreso total recibido por el mes de : $

Certifico, bajo pena de perjurio, que lo anterior es verdadero y correcto según mi leal saber y

entender.

Nombre Firma Fecha SUESD Strathmore State Preschool Enrollment Packet p. 6

Updated 2/5/19




Zero Income Declaration

Please explain:

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

I declare under penalty of perjury that the foregoing information is true, correct, and complete to

the best of my knowledge. I understand that this information is used to receive State Preschool

Services. Misrepresentation of information may subject me to prosecution under applicable State

Laws.

Signature: _______________________________________________

Date: ______________________


Updated 2/5/19




Declaración de ingresos cero

Por favor, explique:

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Declaro bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera, correcta y completa a lo

mejor de mi conocimiento. Entiendo que esta información se utiliza para recibir servicios

preescolares estatales. La tergiversación de datos, me expone a ser procesado bajo las leyes

estatales aplicables.

Firma: _______________________________________________

Fecha: _____________________________




Updated 2/5/19




Student Name: ________________________________________ Date of Birth: ____________________

Mother: ________________________ Cell: ___________________ Home Phone: ____________________

Father: _________________________ Cell: ____________________ Home Phone: ___________________

List the name of all persons authorized to sign your child in and out from the preschool.

The child will NOT be allowed to leave with any other person without permission from parent.

All persons MUST be 18 years or older

Name Relationship to student Home / Cell Number

Additional persons who may be called in an emergency

All persons MUST be 18 years or older

Name Relationship to Student Home / Cell Number


Updated 2/5/19




Nombre del Estudiante: _______________________________Fecha de Nacimiento: ______________________

Madre: ________________________ Celular: _________________ Teléfono de su casa: ____________________

Padre: _________________________ Celular: ___________________Teléfono de su casa: ___________________

Nombre de la lista de todas las personas autorizadas para inscribir a su hijo(a) en y fuera

del Preescolar

El niño(a) NO se le permitió salir con ninguna otra persona sin el permiso de los padres.

Todas las personas DEBEN tener 18 años o más

Nombre Relación con el estudiante Casa / Número de la célular

Las personas adicionales quienes se puede llamar en caso de emergencia

Todas las personas DEBEN tener 18 años o más

Nombre Relación con el estudiante Casa / Número de la célular












Updated 2/5/19




Acceptable Use Permission for Photographs, Negatives, Videos &

Digital Images

During the school year your child may make headlines as a hero or he/she might win an academic honor.

Often, stories about what is happening at school will feature students. We also might want to use your child’s

name or may get a great photograph of videotape of your child that we’d like to use in a school district

publication or presentation.

Strathmore State Preschool will not release student information for commercial or other purposes. The

purpose of a release will always be related to the conduct of school business.

I hereby give Strathmore State Preschool irrevocable right and permission, in connection with the photographs,

negatives, videos, digital images taken of my child hereinafter referred to “Student”, or in which Student may be

included with others, the following:

The right to use and reuse, in any manner at all, said photographs, negatives, videos, digital images, in whole or in

part in either by themselves or in conjunction with other photographs, negatives, videos, digital images in any

medium and for any purposes whatsoever, including all promotional and advertising uses excluding use of Student’s

name; and the right to copyright said photographs, negatives, videos, digital images in the name of Strathmore State

Preschool.

I hereby forever release and discharge Strathmore State Preschool from any and all claims, actions and demands

arising out of, or in connection with, the use of said photographs, negatives, videos, digital images, including, without

limitation, any and all claims of invasion of privacy and libel.

This release shall insure to the benefit of the assigns, licenses and legal representatives of Strathmore State Preschool

as well as the party(ies) for whom photographs, negatives, videos, digital images were taken.

I am the parent/guardian of the above name-minor. By signing below, I do hereby consent to the foregoing on

his/her behalf and further, agree not to sue but to hold harmless Strathmore State Preschool from any and all claims

and liability from my child/ward arising out of the above activities.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Student Name: ___________________________________________________ Date of Birth: __________________________

Parent/Guardian Name: _________________________________________________________________

Signature: ______________________________________________________________ Date: ____________________________

Please return this form to the school where it will be kept on file.


Updated 2/5/19




Uso Aceptable Permiso para fotografías, negativos, videos e imágenes

digitales

Durante el año escolar su hijo puede hacer titulares como un héroe o él / ella podría ganar un honor

académico. A menudo, las historias sobre lo que está sucediendo en la escuela contará con los estudiantes.

También podríamos querer usar el nombre de su hijo o que pueda tener una gran fotografía de cinta de video

de su hijo que nos gustaría usar en una publicación o presentación distrito escolar.

Preescolar Estatal de Strathmore no dará a conocer información del estudiante para propósitos comerciales o

de otro tipo. El propósito de un comunicado de siempre estar relacionado con el ejercicio de la actividad

escolar.

Yo doy al Preescolar Estatal de Strathmore derecho irrevocable y el permiso, en el marco de las fotografías, negativos,

videos, imágenes digitales tomadas de mi hijo en adelante se refirió a "Estudiante", o en el que estudiante puede ser

incluido con otros, los siguientes:

El derecho a utilizar y reutilizar, de cualquier manera en absoluto, dijo fotografías, negativos, videos, imágenes

digitales, en todo o en parte, ya sea por sí mismos o en conjunto con otras fotografías, negativos, videos, imágenes

digitales en cualquier medio y para cualquier propósito, incluyendo todos los de promoción y publicidad utiliza

excluyendo el uso del nombre del estudiante; y el derecho de los derechos de autor dijo fotografías, negativos,

videos, imágenes digitales en el nombre de Preescolar Estatal de Strathmore.

Por la presente para siempre libero y descargo Preescolar Estatal de Strathmore de cualquier y todos los reclamos,

acciones y demandas que surjan de, o en conexión con, el uso de dichas fotografías, negativos, videos, imágenes

digitales, incluyendo, sin limitación, cualquier y todas las reclamaciones de invasión de la privacidad y la calumnia.

Esta versión deberá asegurar en beneficio de los derechohabientes, las licencias y los representantes legales de

Preescolar Estatal de Strathmore, así como las partes (s) para los cuales se tomaron las fotografías, negativos, videos,

imágenes digitales.

Yo soy el padre / tutor del nombre-menor arriba. Al firmar abajo, yo doy consentimiento a la anterior en su nombre /

y, además, no estar de acuerdo con demandar pero a mantener indemne a Preescolar Estatal de Strathmore de

cualquier y todo reclamo y responsabilidad de mi hijo / pupilo se deriven de las actividades mencionadas.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de el estudiante: __________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________

Nombre del padre / tutor: __________________________________________________________

Firma: __________________________________________________________ Fecha: ______________________________

Por favor, envíe este formulario a la escuela donde se va a mantener en el archivo.
