Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Dr. Francisco Ramírez AlfaroClinica Familiar Angel Garcia
Hospital San Juan de Dios
Epidemiología
Situación en Guatemala y CA
Análisis epidemiológico
SIDA: problema de salud pública Grupos de riesgo Feminización de epidemia Grupo etáreo Transmisión sexual Coinfección SIDA/TB
Formas de Transmisión
Contacto sexual 75% Heterosexual 90% (Guatemala)
Exposición a sangre Vertical
> riesgo: Sexo anal pasivo con eyaculación y sin condón
(0.08-3.2%)
Otras formas de riesgo
ITS No circuncidados Ectopia cervical Relaciones traumáticas Menstruación Relaciones sexuales durante el embarazo
Otras formas de riesgo
Transmisión sanguínea Transfusión más eficaz: 90-100%
Drogas IV Uso compartido de jeringas
Transmisión vertical 30% sin ARV
Embarazo 1/3 Parto 2/3 Lactancia materna 10-15% extra
Otras formas de riesgo
Tatuajes, piercing Transplantes Jeringas reutilizadas Donación de semen Riesgo laboral Riesgo no laboral
No transmiten la infección
Fomites, contacto casual, picaduras insectos, moscas.
Vasos, cubiertos, compartir alimentos. No se ha documentado infección por fluidos
no sanguíneos, como saliva o lágrimas. El contacto de fluidos en piel intacta no es
suficiente para infección.
Transmisión del VIH: mecanismos y riesgos
ACCIDENTE LABORAL: 0.3% SEXO ANAL RECEPTIVO: 0.1 - 0.3% SEXO ANAL INSERTIVO: 0.003% SEXO VAGINAL RECEPT.: 0.08-0.2% SEXO VAGINAL INSERT.: 0.03-0.09% AGUJAS POR DROGAS : 0.06% MADRE-HIJO: 25-42%
Riesgo de Transmisión Luego de Riesgo de Transmisión Luego de Una Sola Exposición a una Una Sola Exposición a una Fuente InfectadaFuente Infectada
EXPOSICIONEXPOSICION PROBABILIDAD POR PROBABILIDAD POR 10,000 EXPOSICIONES10,000 EXPOSICIONES
Compartir agujasCompartir agujas 6767
Percutanea Percutanea (ocupacional)(ocupacional) 3030
Contacto anal (pasivo)Contacto anal (pasivo) 10 – 3010 – 30
Contacto vaginal Contacto vaginal (pasivo)(pasivo) 8 – 208 – 20
Contacto vaginal (activo)Contacto vaginal (activo) 3 – 93 – 9
Contacto anal (activo)Contacto anal (activo) 33
Historia natural de la infección
Primoinfección
Asintomática Fiebre Malestar Anorexia Mialgias
Náusea Diarrea Faringitis Exantema Adenomegalia
Síndrome Retroviral Agudo
Tiempo entre la infección inicial y el desarrollo respuesta inmune, manifestado con signos y/o síntomas.
Mayor intensidad = peor pronóstico Virulencia, CV, inmunidad de hospedero Afección multi sistémica Ag. P24 elevado No ocurre en todos los pacientes
Síndrome Retroviral Agudo
Afecta al 40-90% de pacientes 14,000 nuevos casos/día en el mundo Dx diferencial en fiebre, rash maculopapular
y linfadenopatía. Debe haber alto grado de sospecha Dura entre 7-10 días, raramente más de 14
días.
Latencia
Después de la infección aguda sucede un equilibrio entre la replicación viral y la inmunidad del hospedero.
Puede durar 8-10 años o más. Progresores lentos y rápidos
Luego de la primoinfección, el virus nunca deja de replicarse
Fase tardía o SIDA El recuento de CD4 disminuye gradualmente con
descenso mas acelerado 1.5 a 2 años después del diagnóstico de SIDA
ARN-VIH, luego de un ascenso inicial, retorna a la línea basal por la seroconversión y respuesta inmune
CD4 < 200, desarrollo de infecciones oportunistas, desgaste y tumores
Complicaciones neurológicas
Fase tardía o SIDA
Sobrevida promedio con CD4+ menor de 200, 3.7 años
El recuento promedio de CD4 en el momento la primera complicación es 60-70 x mm3. Sobrevida promedio 1.3 años
En ausencia de tratamiento ARV el tiempo promedio entre la transmisión del HIV y el SIDA es de 8-10 años
Factores que afectan la progresión Niveles de replicación viral Respuesta inmune al VIH Desarrollo de variantes virales: cambio de
co-receptores Cofactores que estimulan la replicación:
tuberculosis, CMV Reservorios, reinfección.
Conteo aproximado de CD4
Linfocitos > 2000 = > 500 CD4 Linfocitos 1000-2000 = 200-500 CD4 Linfocitos < 1000 = < 200 CD4
Estructura del VIH-1
Retrovirus Familia Lentivirus Diámetro 100 nm Rodeado por lipoproteínas| Glicoproteínas RNA Transcriptasa inversa, integrasa, proteasa
Genoma viral
gag: antígeno de grupo env: envoltura pol: polimerasa
Codifican nucleocápside, glucoproteínas de membrana viral, transcriptasa inversa.
El HIV-1 contiene seis genes (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef) en su RNA de 9kB, que contribuyen a su complejidad genética.
El esquema estructural clásico del genoma retroviral es: 5’LTR-gag-pol-env-LTR3’
Las regiones LTR (long terminal repeat) son los dos extremos del genoma viral, que están conectados con el DNA celular de la célula huésped después de la integración y no codifican para ninguna proteína viral.
Patogénesis
Células que expresan receptor CD4 Linfocitos T Monocitos Macrófagos
Ciclo de vida
Co-receptores HIV-1
Deleción CCR5, protege contra infección
DINAMICA VIRAL
Se estima 10 billones de partículas de VIH son producidas y eliminadas diariamente.
Vida media explica dos fases de ↓ Linfocitos infectados activamente eliminados Pérdida gradual de células de vida media larga
Si la replicación puede ser suprimida, por cuanto tiempo debe tratarse a un paciente para erradicar el VIH?
PERDIDA DE CELULAS T
Efecto citopático de la infección Apoptosis Destrucción inmune de células infectadas Espectador inocente Infección de células precursoras Imbalances en citoquinas Santuarios
Diagnóstico
Falsos positivos en pruebas rápidas Tuberculosis Cáncer (leucemias) Menores de 1 año Embarazadas LES Infecciones virales
Western blot
Prueba confirmatoria Detecta anticuerpos Muy específica Costo alto Personal y equipo especializados Muchos resultados indeterminados
Manejo
Historia clínica y examen físico Soporte emocional Laboratorios complementarios Profilaxis Tratamiento de oportunistas Tratamiento ARV’s
Pruebas complementarias
Hematología + VS Bioquímica completa Heces/orina Serología para sífilis, Chagas, toxoplasmosis
(IgG), hepatitis B y C Radiografía tórax Minimental test Carga viral, CD4
Profilaxis primaria
TB y Candidosis > 200 CD4 PCP < 200 CD4 Toxoplasmosis < 100 CD4 Cryptococcus, MAC, CMV < 50-75 CD4
Inicio de ARV’s
Síntomas asociados a VIH Niveles de Carga Viral Recuento de CD4 Adherencia Problemas asociados
Otros datos
Importancia de la CV
Predice progresión clínica a SIDA Monitoreo ARV’s Estima el riesgo de transmisión (vertical)
ARV’S
ARV’S
Preguntas???
Gracias!