Recherche opérationnelle et VIH
NF Ngom Gueye, S Eholié
What is Operational Research? • Opera&onal Research (OR) is the use of advanced analy&cal techniques to improve decision making. It is some&mes known as Opera&ons Research, Management Science or Industrial Engineering. People with skills in OR hold jobs in decision support, business analy&cs, marke&ng analysis and logis&cs planning – as well as jobs with OR in the &tle
Définitions OMS • Un ensemble de disciplines que l’on met en œuvre pour faciliter
la conception et l’amélioration de systèmes qui permettent à toutes les personnes qui en ont besoin de bénéficier d’une prévention, d’un traitement ou de soins adéquats et, à terme, de vaccins efficaces.
• Regroupe les sciences qui sont à la base de l’organisation rationnelle des soins et l’on pourrait également la qualifier de « recherche sur les systèmes de prestation des soins ».
• S’attaque à sa manière à des problèmes aussi difficiles et intellectuellement stimulants que ceux qui se posent dans la recherche socio-comportementale et clinique ;
• Ses méthodes ne sont pas celles des sciences biomédicales, mais s’apparentent plutôt à celles notamment des sciences sociales, de l’économie, de la statistique, des sciences de l’ingénieur, de la psychologie et de l’anthropologie.
Définitions OMS • Peut aider à la mobilisa&on, à la direc&on et à la coordina&on de l’ac&on des prestataires de soins issus du secteur public, du secteur privé, d’organisa&ons non gouvernementales, de communautés, d’organisa&ons confessionnelles et du milieu professionnel, et par1ciper à la diffusion du traitement an1rétroviral.
• ce genre de recherche est nécessaire pour mesurer et contrôler au moyen de méthodes normalisées l’impact du traitement an&rétroviral en u&lisant des paramètres tels que le nombre d’années de vie en bonne santé gagnées, le recul de la mortalité, les progrès économiques réalisés dans l’ensemble de la société, l’appari&on d’une pharmacodépendance et l’observance du traitement
Recherche opérationnelle 1) Recherche utile dont les résultats sont applicables sur le
terrain; 2) Recherche en milieu rural, zone décentralisée? 3) Recherche dont les résultats sont compréhensibles avec appropriation des décideurs; 4) Recherche dont les résultats ont un intérêt de Santé publique 5) Evaluation de la mise en œuvre de recommandations nationales; (exemples, Option B+, CV en routine, Test and treat) 6) Etude d’impact d’une nouvelle stratégie
Recherche clinique et opérationnelle
• Les études “opéra&onnelles” sur le VIH existent en fait depuis le début des années 1990
• Exemples: • Efficacité du Cotrimoxazole débuté sur des critères cliniques • Efficacité d’un régime court d’AZT en PTME
• Etudes randomisées contre placebo réalisées • En milieu extra-‐hospitalier de soins primaires urbain • Dans la popula&on générale des adultes VIH+ dépistés à l’ère “pré-‐ARV”
Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle • rechercher des informa&ons concernant l’impact que l’extension de l’accès au traitement an&rétroviral peut avoir sur la préven&on et les comportements à risque, les stratégies d’aYénua&on du risque, la s&gma&sa&on et la discrimina&on, et u&liser ces données pour améliorer les programmes qui ont pour but de faire reculer les comportements à risque;
• déterminer les conséquences de l’élargissement du traitement an&rétroviral pour le fonc&onnement des systèmes de santé ;
• créer des systèmes d’appren&ssage entre pairs au niveau des services de soins, des districts et des pays de manière à ce que les observa&ons effectuées sur le terrain puissent, après synthèse avec les connaissances existantes, être rapidement diffusées et appliquées ;
• élaborer des modèles « scalables » novateurs pour déterminer la meilleure manière de mobiliser des ressources humaines en vue de la luYe contre le VIH/SIDA dans les zones déshéritées.
Supported the use and funding of a generic fixed-‐dose in developing countries
Lancet 2004; 364: 29–34
Laurent C, Lancet 2011
18%
14%
Sanne I, Lancet 2010
48%
44%
HR=1.09 (0.89-1.33)
• Objectifs
* Apprécier le taux de non partage de l’information;
* Caractériser les facteurs individuels ou structuraux
associés au non partage du statut sérologique;
* Décrire l’impact du non partage sur la relation avec
partenaire/entourage;
* Evaluer l’impact de la délégation des taches sur le partage
de l’information
Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle • rechercher des informa&ons concernant l’impact que l’extension de l’accès au traitement an&rétroviral peut avoir sur la préven&on et les comportements à risque, les stratégies d’aYénua&on du risque, la s&gma&sa&on et la discrimina&on, et u&liser ces données pour améliorer les programmes qui ont pour but de faire reculer les comportements à risque;
• déterminer les conséquences de l’élargissement du traitement an&rétroviral pour le fonc&onnement des systèmes de santé ;
• créer des systèmes d’appren&ssage entre pairs au niveau des services de soins, des districts et des pays de manière à ce que les observa&ons effectuées sur le terrain puissent, après synthèse avec les connaissances existantes, être rapidement diffusées et appliquées ;
• élaborer des modèles « scalables » novateurs pour déterminer la meilleure manière de mobiliser des ressources humaines en vue de la luYe contre le VIH/SIDA dans les zones déshéritées.
* Objec&f: meYre en place et évaluer dans un hôpital de district la fourniture d’un package de soins pre-‐ART;
* Eléments du Pré-‐ART care package • Evalua&on du TARV -‐ Visites régulières, évalua&on du besoin ART, ini&a&on TARV si critères d’éligibilité; • PEC infec&on à VIH -‐ Préven&on, diagnos&c et traitement Ios -‐ Informa&on, éduca&on et conseil sur préven&on transmission VIH.
Burtle D, BMJ Open 2012
* Objec&f: meYre en place et évaluer dans un hôpital de district la fourniture d’un package de soins pre-‐ART;
* Eléments du Pré-‐ART care package • Evalua&on du TARV -‐ Visites régulières, évalua&on du besoin ART, ini&a&on TARV si critères d’éligibilité; • PEC infec&on à VIH -‐ Préven&on, diagnos&c et traitement Ios -‐ Informa&on, éduca&on et conseil sur préven&on transmission VIH.
Burtle D, BMJ Open 2012
Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle • rechercher des informa&ons concernant l’impact que l’extension de l’accès au traitement an&rétroviral peut avoir sur la préven&on et les comportements à risque, les stratégies d’aYénua&on du risque, la s&gma&sa&on et la discrimina&on, et u&liser ces données pour améliorer les programmes qui ont pour but de faire reculer les comportements à risque;
• déterminer les conséquences de l’élargissement du traitement an&rétroviral pour le fonc&onnement des systèmes de santé ;
• créer des systèmes d’appren&ssage entre pairs au niveau des services de soins, des districts et des pays de manière à ce que les observa&ons effectuées sur le terrain puissent, après synthèse avec les connaissances existantes, être rapidement diffusées et appliquées ;
• élaborer des modèles « scalables » novateurs pour déterminer la meilleure manière de mobiliser des ressources humaines en vue de la luYe contre le VIH/SIDA dans les zones déshéritées.
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Exemples de collaboration « bases de données programme » ARTLINC (ANRS 1201/12138)
Permettent d’identifier et de répondre à des questions non résolues par les données d’une seule cohorte
Lancet 2006
La prise en charge précoce de
l’adulte infecté par le VIH :
Chris&ne DANEL Coordinatrice adjointe Pac-‐ci
de « Cotrimo-CI » à « Temprano »
Les collaborations de cohortes internationales
Ministère de l’Enseignement Supérieur Et de la Recherche Scientifique
Abuja
Benin City
Cotonou Bobo-Dioulasso Ouagadougou
Bamako Dakar
Bissau
Abidjan
Macenta
Accra Lomé
Collaboration IeDEA West Africa
10 pays, 12 villes, 28 cohortes 61, 816 adultes (17 cohortes) sous ARV 5, 082 enfants (11 cohortes) sous ARV
Réseaux d’excellence EDTCP
WANETAM (Afrique de l’Ouest)
CANTAM (Afrique du Centre)
Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle
• op&miser les schémas thérapeu&ques en vue de l’extension de l’accès au traitement, par exemple par l’organisa&on d’essais cliniques et le suivi de cohortes de malades traités ;
• assurer le suivi de la tolérance au traitement, soit dans le cadre d’essais, soit sur des cohortes ouvertes de malades ;
• définir les meilleurs moyens d’assurer le suivi du traitement dans les milieux défavorisés ; plus précisément, trouver de meilleures méthodes de numéra&on des cellules CD4, de détermina&on de la charge virale plasma&que et d’évalua&on de la résistance virale ;
• meYre en place des programmes de surveillance pour suivre l’évolu&on de la résistance aux an&rétroviraux : lorsqu’apparaîtront des souches résistantes aux médicaments actuels, de nouveaux traitements seront nécessaires ;
• améliorer le diagnos&c et le traitement des infec&ons opportunistes;
Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, Seuil d’initiation des ARV
2002 2006 2010
CD4 <= 200 CD4 <=350 Quelque soit la valeur des CD4: TB/HVB
CD4 200 Consideré< 350 CD4 < 350 si TB
2015
CD4 <= 500 Quelque soit la valeur des CD4: TB/HVB, GS, SD Priorités <=350
Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, choix des traitements ARV de première ligne
2002 2006 2010
4 op1ons, AZT +++
8 op1ons AZT ++ ou TDF D4T dose
AZT ++, TDF ++ Arrêt d4T, Phase out
2013
Une op1on TDF + XTC + EFV
Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, critère d’évaluation de l’échec
2002 2006 2010
CD4: ↘30%* CV: N-‐R Souhaité
CD4: ↘50%* CV>10000 -‐ Centres de référence
2013
CD4: ↘ Baselineµ CV > 1000 -‐Op1on préféren1elle, POC, DBS
• % de diminu1on à par1r de la valeur maximale connue • µ Diminu1on des CD4 jusqu’à la valeur lors de l’ini1a1on du traitement ou en deçà
CD4: ↘50%* CV>5000 -‐ Phase in approach
Nouveaux enjeux de la recherche opérationnelle
* Collaboration multicentrique (sites ANRS) (Réseaux ESTHER, MSF), plates
formes de recherche ( AVIESAN SUD)
* Evaluation des recommandations OMS (VIH, VHB, VHC);
* Cascades de soins;
* Recherche au-delà des recommandations « en salle sur les nouveautés »
Faisabilité, appropriation, simplification, décentralisation, pharmacovigilance;
* Recherche au « delà » des chiffres: penser à ce qui ne marche pas;
* Recherche au delà du VIH!!!!!
Source: JF Delfraissy
Nouveaux enjeux de la recherche opérationnelle
* Collaboration multicentrique (sites ANRS) (Réseaux ESTHER, MSF), plates
formes de recherche ( AVIESAN SUD)
* Evaluation des recommandations OMS (VIH, VHB, VHC);
* Cascades de soins;
* Recherche au-delà des recommandations « en salle sur les nouveautés »
Faisabilité, appropriation, simplification, décentralisation, pharmacovigilance;
* Recherche au « delà » des chiffres: penser à ce qui ne marche pas;
* Recherche au delà du VIH!!!!!
Maladies opportunistes sévères classant SIDA
• Données nécropsiques
Années 1990
Transi1on du VIH aux autres Maladies Infec1euses
5
Co-morbidités - VIH/VHB-VHC - VIH/Paludisme - Cancers (viro-induits) * Techniques alternatives * Résistance bactérienne * Hygiène hospitalière * Stratégies thérapeutiques * Traitements précoces
Années 2010
Maladies à la fois « opportunistes » et « communautaires » sévères - affections bactériennes ● Données de cohorte ● Essais thérapeutiques
Années 2000
Paludisme Diminution globale du nombre cas de 500 millions à 207 millions (2000-2012) Diminution de l’incidence du paludisme en Afrique SS de 31% Diminution de la mortalité imputable au paludisme de 49% Source: World Malaria Report 2013
Mais… Nombre de fièvres aux urgences toujours important en Afrique SS Mortalité liée aux affections non palustres élevée (2-3 fois > mortalité/paludisme)
Sources: Reyburn H, BMJ 2004; Opoka RO, Ped Infect Dis Journal 2008, Crump JA, BMJ 2012; Losano R , Lancet 2012
Infections fébriles émergentes
P
Projet de Laboratoire Mixte International
GIRAFE: Groupement International de Recherche en AFrique sur l’Emergence
Maladies infectieuses et parasitaires vectorielles émergentes/réémergentes dans un contexte de changement climatique, environnemental et anthropique en Afrique de l’Ouest
Pr
UMR 198 - URMITE
IHU
• Formation en infectiologie tropicale (Master, PhD, PostDoc, visiteurs scientifiques) des chercheurs des pays partenaires.
• Plateforme technologique • Outils de diagnostic et de surveillance • Base de données centrale • Transfert de technologie (POC)
Didier RAOULT
MARSEILLE
Pr • Maladies des femmes enceintes conséquences
sur la morbidité et la mortalité maternelle, néo-natale et infantile
• Implications en santé publique et lutte intégrée • Essais vaccinaux sur le paludisme gestationnel
Philippe DELORON
PARIS
UMR 216 Mère et Enfant face aux Infection Tropicales
Pr • Formation des entomologistes • Responsable de la plateforme entomologie • Transferts de technologie
Didier FONTENILLE
MONTPELLIER
UMR 224 MIVEGEC
Pr
URMITE : Cheikh SOKHNA UCAD : Omar GAYE HIA Principal : Boubacar WADE
• Implantation Sud de l’UMR 198 – URMITE
• Expérience majeure en socio-démographie, études de terrain, laboratoire POC, Maldi-Tof
• Plateformes de terrain : Dielmo, N’diop, Niakhar
• Mobilisation communautaire
SENEGAL DAKAR
Pr • Santé Publique et
épidémiologie • Vecteurs et agents
infectieux
GUINEE
Université Kofi ANNAN CONAKRY
Alpha KEITA Abdoul BEAVOGUI
Pr
MRTC Malaria Research and Training Center
• Pôle d’excellence – expertise internationale sur le paludisme, les maladies parasitaires, les études cliniques de terrain et l’épidémiologie moléculaire
• Formation en parasitologie et épidémiologie moléculaire
• Mise en place des bases de données standardisées • Aspects entomologiques • Certification internationale des laboratoires
Ogobara DOUMBO
MALI BAMAKO
Pr
COTE D’IVOIRE
Université F. HOUPHOUËT-BOIGNY CHU de Treichville
Institut Pasteur
ABIDJAN
Serge-Paul EHOLIE Emmanuel BISSAGNENE
Addi-Edmond AKA William YAVO
Didier MENARD • Etudes dans les écosystèmes
ivoiriens • Articulation PNLP, INSP,
ministères
Université A.OUATTARA Institut Pierre RICHET
BOUAKE
• Vecteurs du paludisme • Implantation de l’UMR
Mivegec
Koffi ADOUBRYN
Pr • Demande du Président
Idriss DEBY • Formation d’étudiants en
cours
TCHAD
Université du Tchad Ministère de la Santé
NDJAMENA
Pr
• Besoin de formation d’étudiants
NIGER
Université A. MOUMOUNI CeRMeS
NIAMEY
Mamadou SAIDOU Odile OUWE MISSI OUKEM
Pr • Résistance aux
antipaludiques • Stratégie de lutte/
élimination dans le Sahel
• Sélection d’étudiants à former
MAURITANIE NOUAKCHOTT INRSP - PNLP
Université de Nouakchott
Pr
BURKINA FASO
CNRFP OUAGADOUGOU
Sodiomon SIRIMA • Expérience en système
démographique de surveillance
IRSS BOBO-DIOULASSO
Jean-Bosco OUEDRAOGO • Vecteurs du paludisme • Implantation de l’UMR
Mivegec
Porteurs du projet
Nord
Sud
Sud
Partenaires associés au projet
Implantations des UMR au sud
actuelles
à instaurer Collaborations
Liens secondaires
Assise du LMI
Nord
Pr • Santé Publique et
épidémiologie • Implantation de l’UMR
216 • Essais vaccinaux
paludisme
BENIN COTONOU
Université d’Abomey-Calavi Faculté des Sciences de la Santé
CERPAGE - CIC
Achille MASSOUGBODJI Dorothée GAZARD
Exemples de recherche opérationnelle
Sites de Dakar * ANRS 12 221/EDCTP/ALISA Essai multicentrique de phase III de traitement ARV de 2nde ligne; Générique co-blister TDF + 3TC + ATVr vs TDF+ 3TC/FTC + LPVr (OMS); * ANRS 12 250 METABODY Evaluation de la lipodystrophie et des troubles métaboliques chez des patients sous traitement ARV de 2nde ligne en Afrique * ANRS 12 269 THILAO Renforcement de l’observance et traitement à base de Daru + Ral (OMS) chez des adultes infectés par VIH-1 * TAC ANRS 12311 Traitement de l’hépatite C chronique de génotype 1 et 4 en Afrique Centrale et de l’Ouest
Exemples de recherche opérationnelle
Sites de Dakar * ANRS 1215 Evaluation et impact bioclinique et social, individuel et collectif du traitement ARV chez des PVVIH-1 pris en charge depuis 10 ans * ANRS 12 243: UDSEN Enquête de prévalence et des pratiques à risque d’infection à VIH, VHB et VHC chez les usagers de drogue au Sénégal;
* ANRS 12 235: Evaluation de la charge virale sur papier buvard * DECVISEN Evaluation et accompagnement de la prise en charge du VIH au Sénégal: Problématiques spécifiques de la décentralisation et du vieillissement des patients * MAGGSEN ANRS 12 179: Grandir avec le VIH au Sénégal Facteurs de risque de troubles nutritionnels et métaboliques chez l’enfant et l’adolescent sous traitement antirétroviral ou non
Merci pour votre attention