POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Tn.MUsia : 34 thAlamat : Lamongan
DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM
LIST INITIAL DXPLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONTn.M, 34thDatang ke RS : 13-06-2012Keluhan utama : Pasien mengeluh mata kiri merahRPS: Mata merah sjk 1 minggu yll, nyeri terutama jika terkena cahaya (silau), nrocoh (+), seperti ada yang mengganjalSekret (-)Riwayat terkena paku bagian yang tumpulRPD : HT (-) DM (-)RPK : Kakak pernah mengalami hal serupaRPSos : (-)Riw.Pengobatan : +Pemeriksaan Fisik :KU : CukupGCS : 456TD : 151/95 mmHgN : 88x/mntRR : 20x/mnt
- Pria, 34 th- Mata kiri merah- Nyeri (+)- Silau- Nrocoh (+)- Sekret (-)- Seperti ada yang
mengganjal- Penurunan visus
OD : 6/6,8 ph6/6OS : 6/20 ph 6/8
- Konjungtiva : hiperemi PCVI
- COA : Flare (+)- TIOD/S :
16,5/16,5- Vital Sign :
KU : CukupTD : 151/95 mmHgN : 88x/mntRR : 20x/mnt
1. Uveitis 1. Uveitis - USG - Sulfas atropin 1% - Metil Prednisolon - Chloramfenicol po
- Kondisi umum- Vital sign- Visus- TIO- SAODS- SPODS
- Menjelaskan diagnosis pada pasien
- Menjelaskan terapi pada pasien
- Menjelaskan prognosis pada pasien
Status Ophtamologi
Pemeriksaan Ophtalmologi OD OS
Pemeriksaan visus 6/6,8 ph 6/6 6/20 ph 6/8
Tonometri 16,5 16,5
Tes warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes proyeksi iluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Segmen anteriorPalpebraKonjungtivaKorneaBMDIrisPupillensa
Edem (-) massa (-)PCVI (-) CVI (+)Edema (-)BMD dalamReguler RC (+), bulat, 3mmJernih
Edem (-) massa (-)Hiperemi , PCVI (+)Infiltrat (+)BMD DalamRegulerRC (+), bulat, 3mmJernih
Segmen posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes fluoresin Tidak dilakukan Tidak dilakukan