THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Nivelrikon lääkehoito
Professori Eeva MoilanenTampereen yliopisto
Polvi- ja lonkkanivelrikon
Käypä hoito -suositus 2012 / 2014
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito
• Nivelrikon lääkehoito on oireita lievittävää. Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa.
• Nivelrikon lääkehoito on yksilöllistä ja potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan.
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Nivelrikon oireet• Nivelkipu on jomottavaa, pahenee liikkuessa ja
lievittyy levossa, mutta voi sairauden edetessä muuttua jatkuvaksi ja vaivata myös yöllä– polviperäinen kipu on yleensä paikallista– lonkkaperäinen kipu on usein maksimaalista reiden
yläetupinnalla, mutta voi myös laaja-alaisempana säteillä reiden etu-, ulko- ja takapinnalle
– VAS hoitovasteen seurantaan• Nivelen aamu- ja liikkeellelähtöjäykkyys• Toimintakyvyn rajoittuminen• Nivelrikon lääkehoidon tavoitteena on lievittää
kipua ja parantaa / ylläpitää toimintakykyä.
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
EnergyCoping with pain drains energy. Lack of energy makes it hard to be active and stay in shape
ActivityPain and lack of energy make it hard to be active. Lack of exercise worsenes pain
MoodChronic pain and the limits it puts on your life can lead to depression, anger, and anxiety. These feelings make coping with pain harder
SleepPain and anxiety make it hard to sleep. Lack of sleep makes pain worse and decreases energy
Kivun noidankehä
PAIN
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Mitä kipu on?
• Epämiellyttävä aistimus ja tunnepohjainen elämys, johon liittyy kudosvaurio tai sen uhka – kipu on suojamekanismi
• Kivun havaitseminen, nosiseptio, on neurofysiologinen tapahtuma, joka tuo informaatiota haitallisista ärsykkeistä tietoisuuteen
• Kipuelämys syntyy kun tieto kivusta muuntuu erilaisten fyysisten ja psyykkisten tekijöiden vaikutuksesta
• Nosiseptiivinen kipu• Tulehduksellinen kipu• Neuropaattinen kipu
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
KipurataTransduktio; kemiallinen, mekaaninen tai termaalinen ärsyke johtaa kipuhermo-päätteen sähkökemialliseen aktivoitumiseen periferiassaTransmissio; hermoärsyke siirtyy periferiasta selkäytimessä oleviin hermopäätteisiin, jotka aktivoivat välittäjäneuronien (projektio-neuronien) verkoston, joka nousee selkäytimestä aivorunkoon, talamukseen ja edelleen aivokuorelleModulaatio; laskevat inhibitoriset radatKivun kokeminen (perseptio); subjektiivinen vaste kipuun
Transduktio
ÄrsykeKivun johtuminen
Transmissio
Modulaatio
Kivun kokeminen
Selkäydin
Aivorunko
Talamus
Aivokuori
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Lume- eli plasebovaikutus• Tehoainetta sisältämättömän lääkevalmisteen
vaikutus• Psyykkisten ja muiden subjektiivisten tekijöiden
vaikutus• Lumelääkkeen teho erilainen eri sairauksissa• Lumekontrolloidut lääketutkimukset,
kaksoissokkokokeet (double blind)• Lumelääke voi aiheuttaa myös haittavaikutuksia
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja lääkärijärjestöjen laatimat Käypä hoito –suositukset perustuvat systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan:
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Nivelrikon lääkehoitopyramidi
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito
• Ensisijainen lääke on parasetamoli. • Parasetamoli on teholtaan verrattavissa
tulehduskipulääkkeisiin: se on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa (A)
• Parasetamoli on hyvin siedetty: parasetamoliaiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja kuin tulehduskipulääkkeet (A).
• Noin kolmannes potilaista pitää parasetamoliayhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipu-lääkettä nivelrikko-oireiden hoidossa (A).
Parasetamolin annosReseptillä ad 1 g x 4 /vrkItsehoidossa ad 3 g / vrk
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Parasetamoli - kauppanimiä
• Panadol• Pamol• Paraceon• Para-tabs• Paracetamol + lääkefirman nimi
(esim. Paracetamol Ratiopharm)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito
• Ensisijainen lääke on parasetamoli. • Parasetamoli on teholtaan verrattavissa
tulehduskipulääkkeisiin: se on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa (A)
• Parasetamoli on hyvin siedetty: parasetamoliaiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja kuin tulehduskipulääkkeet (A).
• Noin kolmannes potilaista pitää parasetamoliayhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipu-lääkettä nivelrikko-oireiden hoidossa (A).
Parasetamolin annosReseptillä ad 1 g x 4 /vrkItsehoidossa ad 3 g / vrk
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Parasetamoli
Lievittää kipuaLaskee kuumetta
Terapeuttiset vaikutukset
Tulehduskipulääkkeet
Lievittävät kipuaLaskevat kuumetta(Lievittävät tulehdusta)(Estävät veritulpansyntymistä, ASA)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito
• Ensisijainen lääke on parasetamoli. • Parasetamoli on teholtaan verrattavissa
tulehduskipulääkkeisiin: se on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa (A)
• Parasetamoli on hyvin siedetty: parasetamoliaiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja kuin tulehduskipulääkkeet (A).
• Noin kolmannes potilaista pitää parasetamoliayhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipu-lääkettä nivelrikko-oireiden hoidossa (A).
Parasetamolin annosReseptillä ad 1 g x 4 /vrkItsehoidossa ad 3 g / vrk
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Parasetamoli
IhottumatMaksahaitat
HaittavaikutuksetNSAID
Ruuansulatuskanava-haitat
MunuaishaitatSydänhaitat
Keuhkoputkiensupistus (AIA)Ihottumat
Maksahaitat
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Högestätt et al. J Biol Chem 280:31405-31412, 2005.
Parasetamolin vaikutusmekanismi?
• Aivoissa ja selkäytimessä parasetamolin metaboliitti muodostaa AM-404 -konjugaatin arakidonihapon kanssa.
• AM404 voimistaa endogeenista kannabinoidivaikutusta ja estää COX-entsyymiä aivoissa.
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito
• Ensisijainen lääke on parasetamoli. • Parasetamoli on teholtaan verrattavissa
tulehduskipulääkkeisiin: se on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa (A)
• Parasetamoli on hyvin siedetty: parasetamoliaiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja kuin tulehduskipulääkkeet (A).
• Noin kolmannes potilaista pitää parasetamoliayhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipu-lääkettä nivelrikko-oireiden hoidossa (A).
Parasetamolin annosReseptillä ad 1 g x 4 /vrkItsehoidossa ad 3 g / vrk
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoitoPaikallisesti käytettäviä tulehduskipu-lääkevoiteita voidaan käyttää nivelrikko-kivun hoitoon yksinään tai muun hoidon lisänä.• Lyhytaikaisessa hoidossa ne lievittävät kipua
ja palauttavat toimintakykyä paremmin kuin lumelääke (A)
• Haittavaikutukset ovat lyhytaikaisessa käytössä muutoin lumelääkkeeseen verrattavat, mutta imeytymispaikan ihoreaktioita on enemmän (A)
Yhdisteitä:• Diklofenaakki (Voltaren emulgel ja forte)• Ketoprofeeni (Orudis geeli)• Piroksikaami (Felden, Piroxin)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito• Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään
tulehduskipulääkkeisiin. • Niitä tulee käyttää pienimmällä
tehokkaalla annoksella tarvittavan ajan ottaen huomioon haittavaikutukset potilaskohtaisesti (tavallisin: ruuansulatuskanavahaitat).
• Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu tehoeroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä (A)
• Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolinyhdistelmä?
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Tulehduskipulääkkeet – yhdisteitä ja kauppanimiä
• Asetyylisalisyylihappo (ASA-Ratiopharm, Aspirin, Disperin)• Ibuprofeeni (Burana, Ibumetin, Ibusal, Ibutabs, Ibuxin)• Ketoprofeeni (Ketomex, Ketesse, Ketorin, Orudis)• Naprokseeni (Alpoxen, Minarix, Naprometin, Napromex, Naproxen,
Pronaxen, Vivomo)• Diklofenaakki (Arthrotec, Diclofenac, Diclomex, Motifene, Voltaren)• Indometasiini (Indometin)• Ketorolaakki (Toradol)• Tolfenaamihappo (Clotam)• Mefenaamihappo (Ponstan)
• Etodolaakki (Lodine)• Meloksikaami (Meloxicam, Mobic)• Nabumetoni (Relifex)• Etorikoksibi (Arcoxia)• Selekoksibi (Celebra)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Tulehduskipulääkkeet
• Pajun kuoren salisiini -> salisyylihappo
• Synteettinen asetyylisalisyylihappo käyttöön 1800-luvun lopulla
• Indometasiini 1960-luvulla• Useimmat valmisteet 1970-
ja 1980-luvuilla• Viimeksi COX-2 selektiiviset
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Parasetamoli
Lievittää kipuaLaskee kuumetta
Terapeuttiset vaikutukset
Tulehduskipulääkkeet
Lievittävät kipuaLaskevat kuumetta(Lievittävät tulehdusta)(Estävät veritulpansyntymistä, ASA)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Inhibition of Prostaglandin Synthesis as a Mechanism of Action for Aspirin-like Drugs
Nature New Biology 231:231-235, 1971
Sir John Vane
Tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismi
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Prostanoidit / prostaglandiinit
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Missä kipulääke vaikuttaa?
Transduktio
ÄrsykeKivun johtuminen
Transmissio
Modulaatio
Kivun kokeminen
Selkäydin
Aivorunko
Talamus
Aivokuori
TulehduskipulääkkeetOpioidit
TulehduskipulääkkeetOpioiditEpilepsialääkkeet
ParasetamoliTulehduskipulääkkeet
OpioiditMasennuslääkkeet
Opioidit
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito• Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään
tulehduskipulääkkeisiin. • Niitä tulee käyttää pienimmällä
tehokkaalla annoksella tarvittavan ajan ottaen huomioon haittavaikutukset potilaskohtaisesti (tavallisin: ruuansulatuskanavahaitat).
• Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu tehoeroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä (A)
• Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolinyhdistelmä?
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Parasetamoli
IhottumatMaksahaitat
HaittavaikutuksetNSAID
Ruuansulatuskanava-haitat
MunuaishaitatSydänhaitat
Keuhkoputkiensupistus (AIA)Ihottumat
Maksahaitat
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
PGE2
Liman eritysBikarbonattieritysMahahapon eritysLimakalvonverenkiertoLimakalvon"paraneminen"
HCl HCl Mahan pH=2
SolunpH=7.4
HCO3
HCO3
HCO3
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Tulehduskipulääkkeiden mahahaittojen ehkäisy
• Tulehduskipulääke vai muu analgeetti?• Pienin tehokas annos; annostelu tarvittaessa• COX-2 painotteinen tai COX-2 selektiivinen
tulehduskipulääke (huomioi muut haitat potilaskohtaisesti)
• tulehduskipulääke + protonipumpun estäjä• (tulehduskipulääke + misoprostoli)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Parasetamoli
IhottumatMaksahaitat
HaittavaikutuksetNSAID
Ruuansulatuskanava-haitat
MunuaishaitatSydänhaitat
Keuhkoputkiensupistus (AIA)Ihottumat
Maksahaitat
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito
Jos parasetamolilla ja tulehdus-kipulääkkeillä ei saada riittävää tehoa nivelrikkokipuun tai niitä ei haittavaikutusten vuoksi ole mahdollista käyttää, nivelrikkokipua voidaan hoitaa opioideilla. Näistä käyttökelpoisimpia ovat tramadoli ja kodeiini.• Lumelääkkeeseen verrattuna näytönaste A
tehon ja haittavaikutusten osalta
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Miten opioidit vaikuttavat?• Elimistön omat opioidit: endorfiini,
leuenkefaliini, metenkefaliini, dynorfiinit• µ, δ, κ reseptorit; µ-reseptori – analgesia,
hengityslama, euforia, sedaatio, riippuvuus• Vaikutuksia elimistössä:
– Kivun lievitys– Mielialavaikutus (euforia / dysforia)– Hengityslama– Yskänrefleksi leikkenee– Oksennusrefleksi voimistuu– Silmäterä supistuu– Ummetus– Hormonivaikutuksia– Toleranssi, riippuvuus
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Opioidien vaikutus kipuun• Aivot; vaikutus mielialaan ja
kivun kokemiseen• Aivorunko; laskevien
inhibitoristen ratojen aktivaatio
• Selkäydin; estää välittäjäaineiden vapautumista presynaptisista neuroneista ja hyperpolarisoi postsynaptisia neuroneita
• Vaikutus periferiassa transduktioon
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Opioidien haittavaikutuksia• väsymys, huimaus• pahoinvointi, oksentelu• hikoilu• dysforia, euforia, hallusinaatiot• suun kuivuminen• ummetus
• toleranssi, addiktio• hengityslama
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Opioidit – valmisteita ja kauppanimiä
• Tramadoli (Tradolan, Tramadin, Tramadol, Tramal)
• Kodeiini – Panadoc ja Paracetamol/codein; parasetamolin ja
kodeiinin yhdistelmä– Ardinex; ibuprofeenin ja kodeiinin yhdistelmä
• Buprenorfiini (Norspan laastari)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito• Nivelrikon pahenemisvaiheita voidaan
hoitaa glukokortikoidi-injektioilla: niveleen annettu glukokortikoidi-injektio näyttää lievittävän kipua tehokkaammin kuin lumelääke ja vaikutus kestää 2-3 viikkoa (B).
• Hyaluronaatti näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua hieman paremmin kuin lumelääke (B).
• Glukosamiinin (A) ja kondroitiinin (A) teho nivelrikon hoidossa ei eroa lumelääkkeestä.
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
EnergyCoping with pain drains energy. Lack of energy makes it hard to be active and stay in shape
ActivityPain and lack of energy make it hard to be active. Lack of exercise worsenes pain
MoodChronic pain and the limits it puts on your life can lead to depression, anger, and anxiety. These feelings make coping with pain harder
SleepPain and anxiety make it hard to sleep. Lack of sleep makes pain worse and decreases energy
Kivun noidankehä
PAIN
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine
Kurkistus kristallipalloon - Uusia ideoita nivelrikkokivun hoitoon
• Kapsaisiini• Duloksetiini (mielialakipulääke)• Typpioksidia luovuttavat tulehduskipulääkkeet• Kannabinoidijohdannaiset• TRPV1:n estäjät• TRPA1:n estäjät• NGF:n (nerve growth factor) estäjät (tanezumab –
monoklonaalinen vasta-aine)
THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine