PNLT & PNLSCompétition, antagonisme ou
synergie ?
François BOILLOTAlter – Santé internationale & Développement
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies [email protected]
Le projet IHC de L’UICTMR
Objectifs:• Evaluer la faisabilité opérationnelle d’une prise en charge
intégrée TB-VIH sur base d’un paquet standardisé• Evaluer l’efficience (coût-efficacité) en comparaison d’autres
approches au niveau national• Déterminer les paramètres de la viabilité
Approche systémique via les PNLTPays cibles: Bénin, RD Congo (2 provinces)Phase I: 2004-2008
Implantation du projetBénin• Volonté politique ponctuelle de passage à
l’échelle nationale• Comité de coordination mais pas de
régulation• 54 CDT (100%), dont 13 accr. ARV• 2 réseaux parallèles avec quelques centres
intégrés• Contrôle des cohortes VIH par PNLS• Formation / PNLS• Utilisation logistique PNLS, avec ruptures /
acquisitions• Adoption tardive et partielle du système
d’information• Supervision parallèle
RD Congo• Volonté politique?• Création d’un programme TB-VIH resté
fantôme, pas de régulation• Politique d’intégration, mais effective
uniquement dans CSDT• 23 sites pilotes / 2 provinces• Délégation de gestion des cohortes VIH• Formation / PNLS appui PNLT• Utilisation logistique PNLT avec
ruptures / contrat de projet• Système d’information adopté en
phase pilote• Supervision déléguée PNLT
Résultats du projet à M+33BENIN RD CONGO
Cas de TB enregistrés 7769 6557
Tuberculeux testés 7112 (93%) 6151 (94%)
Succès TB Amélioration du succès (>85%) par baisse des PDV
Tuberculeux VIH+ 1166 (16%) 826 (13%)
Comptage de CD4 Cyflow / Dynal: 743 (64%) Dynal: 710 (86%)
Cas de TB chez VIH+ ND ND
TB-VIH mis sous CPT 1071 (92%) 785 (95%)
TB-VIH mis sous ARV 310 (26%) 339 (41%)
Rétention à 6 mois 75% (17% décès) Pré ARV: 70% - ARV: 86%
Rétention à 12 mois 100% Transfert vers PNLSdont 90% d’abandons
Pré ARV: 54% - ARV: 81%
Rétention à 18 mois Pré ARV: 27% - ARV: 77%
Intégration des paquets de services
Conseil et test:• Pas de problème chez des personnels déjà rodés à la
TB et à la lèpreComptage CD4:• Bonne faisabilité de la méthode manuelle dynabeads
au laboratoire de la tuberculose• Faible acceptation de la méthode manuelle au Bénin
où les comptages automatisés sont déjà implantés• Problèmes de maintenance des automates
Intégration des paquets de services
Systèmes d’information:• Intérêt d’une fiche patient standardisée • Pas de problème de mise en place de la surveillance au
laboratoire (registre)• Difficile acceptation du système de cohortesLogistique:• Avantage du système TB lié aux files actives pour les
intrants spécifiques• Systèmes spécifiques inadaptés aux intrants non
spécifiques ou volumineux (préservatifs)
Intégration des paquets de servicesRessources humaines:• Système de formation résidentielle peu adaptée à la rotation des
personnels• Rémunération des personnels mal adaptée aux soins chroniques• Valeur ajoutée de la supervision qualitativeFinancement:• Financement par projet inadapté (contraintes bailleurs, rigidité)• Besoin de financer la prestation de services gratuits dans
contexte de recouvrement de coûts• Opportunité de mécanismes tiers payant
Résultats socio-économiques
Enquête de cohorte:• Forte satisfaction des patients sur tous les sites des deux pays
d’une prise en charge par les mêmes soignants, et complainte du besoin de transfert
• Appréciation de l’implication des soignants (RDC>Bénin)• Respect de la gratuité pour les services spécifiques• Coût des soins et intrants non spécifiques +++• Récupération économique des patients, allant de pair avec
l’amélioration de l’état général des patientAnalyses coût-efficacité:• Impossible par impossibilité d’obtenir les coûts des sources
extérieures au projet
Déterminants de la viabilité
• La stratégie IHC fondée sur l’efficience et le contrôle des couts n’a pas été retenue dans les requêtes SIDA au Fonds mondial, ni au Bénin, ni en RDC
• Aucune requête n’a porté de mécanisme innovant de financement
• La stratégie IHC a été retenue en RD Congo par la Banque mondiale pour la reprogrammation du MAP
• En RDC, l’implication d’ONG dans la fourniture de services crée d’importantes distorsions de l’offre, en l’absence de régulation
HIV & TB: A clash of cultures (?)A. Mandavilli, Nature medicine, 2007
Comptage des CD4 par la méthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de santé participant au projet pilote IHC au Nord
Kivu, RD CongoLaboratoire de biologie, sérologie et comptage automatisé des CD4 dans un CIPEC au Bénin
Assurance de qualité du comptage manuel de CD4 par double lecture en aveugle au Nord Kivu
Conclusion: Antagonisme?
• Les approches des deux communautés scientifiques sont fondées sur des valeurs différentes (VIH: Droits et exceptionnalité, TB: Devoirs et spécificité )
• Les deux programmes poursuivent cependant des objectifs similaires
• Le SIDA force les PNLT à des remises en cause• Le pragmatisme progressant, les communautés se
rapprochent et s’enrichissent
Conclusion: Compétition?
• Les programmes, fortement sollicités par les politiques, sont en compétition pour mobiliser davantage de ressources (FM, bilatéraux…)
• L’entrée des PNLT sur le marché du VIH est perçue comme menaçante (challenger)
• Les logiques institutionnelles renforcent la compétition : Organisation des services, financements, guichets d’aide
Conclusion: Synergie?
• La TB offre une porte d’entrée conséquente pour les PNLS mais la réciproque est à renforcer +++
• Avec le SIDA, la TB et la lèpre gagnent un allié de poids pour la prise en compte de la maladie chronique dans les SSP
• Les contraintes rencontrées relèvent davantage du système de santé que des programmes (leadership, gouvernance, financement, ressources humaines, circuit du médicament) et appellent des solutions systémiques
• Ces contraintes ne sont pas que des déficits, que des ressources supplémentaires peuvent pallier
• En l’absence de solution universelle, le rôle d’une recherche opérationnelle est primordial