Transcript
Page 1: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

PNLT & PNLSCompétition, antagonisme ou

synergie ?

François BOILLOTAlter – Santé internationale & Développement

Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies [email protected]

Page 2: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Le projet IHC de L’UICTMR

Objectifs:• Evaluer la faisabilité opérationnelle d’une prise en charge

intégrée TB-VIH sur base d’un paquet standardisé• Evaluer l’efficience (coût-efficacité) en comparaison d’autres

approches au niveau national• Déterminer les paramètres de la viabilité

Approche systémique via les PNLTPays cibles: Bénin, RD Congo (2 provinces)Phase I: 2004-2008

Page 3: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Implantation du projetBénin• Volonté politique ponctuelle de passage à

l’échelle nationale• Comité de coordination mais pas de

régulation• 54 CDT (100%), dont 13 accr. ARV• 2 réseaux parallèles avec quelques centres

intégrés• Contrôle des cohortes VIH par PNLS• Formation / PNLS• Utilisation logistique PNLS, avec ruptures /

acquisitions• Adoption tardive et partielle du système

d’information• Supervision parallèle

RD Congo• Volonté politique?• Création d’un programme TB-VIH resté

fantôme, pas de régulation• Politique d’intégration, mais effective

uniquement dans CSDT• 23 sites pilotes / 2 provinces• Délégation de gestion des cohortes VIH• Formation / PNLS appui PNLT• Utilisation logistique PNLT avec

ruptures / contrat de projet• Système d’information adopté en

phase pilote• Supervision déléguée PNLT

Page 4: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Résultats du projet à M+33BENIN RD CONGO

Cas de TB enregistrés 7769 6557

Tuberculeux testés 7112 (93%) 6151 (94%)

Succès TB Amélioration du succès (>85%) par baisse des PDV

Tuberculeux VIH+ 1166 (16%) 826 (13%)

Comptage de CD4 Cyflow / Dynal: 743 (64%) Dynal: 710 (86%)

Cas de TB chez VIH+ ND ND

TB-VIH mis sous CPT 1071 (92%) 785 (95%)

TB-VIH mis sous ARV 310 (26%) 339 (41%)

Rétention à 6 mois 75% (17% décès) Pré ARV: 70% - ARV: 86%

Rétention à 12 mois 100% Transfert vers PNLSdont 90% d’abandons

Pré ARV: 54% - ARV: 81%

Rétention à 18 mois Pré ARV: 27% - ARV: 77%

Page 5: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Intégration des paquets de services

Conseil et test:• Pas de problème chez des personnels déjà rodés à la

TB et à la lèpreComptage CD4:• Bonne faisabilité de la méthode manuelle dynabeads

au laboratoire de la tuberculose• Faible acceptation de la méthode manuelle au Bénin

où les comptages automatisés sont déjà implantés• Problèmes de maintenance des automates

Page 6: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Intégration des paquets de services

Systèmes d’information:• Intérêt d’une fiche patient standardisée • Pas de problème de mise en place de la surveillance au

laboratoire (registre)• Difficile acceptation du système de cohortesLogistique:• Avantage du système TB lié aux files actives pour les

intrants spécifiques• Systèmes spécifiques inadaptés aux intrants non

spécifiques ou volumineux (préservatifs)

Page 7: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Intégration des paquets de servicesRessources humaines:• Système de formation résidentielle peu adaptée à la rotation des

personnels• Rémunération des personnels mal adaptée aux soins chroniques• Valeur ajoutée de la supervision qualitativeFinancement:• Financement par projet inadapté (contraintes bailleurs, rigidité)• Besoin de financer la prestation de services gratuits dans

contexte de recouvrement de coûts• Opportunité de mécanismes tiers payant

Page 8: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Résultats socio-économiques

Enquête de cohorte:• Forte satisfaction des patients sur tous les sites des deux pays

d’une prise en charge par les mêmes soignants, et complainte du besoin de transfert

• Appréciation de l’implication des soignants (RDC>Bénin)• Respect de la gratuité pour les services spécifiques• Coût des soins et intrants non spécifiques +++• Récupération économique des patients, allant de pair avec

l’amélioration de l’état général des patientAnalyses coût-efficacité:• Impossible par impossibilité d’obtenir les coûts des sources

extérieures au projet

Page 9: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Déterminants de la viabilité

• La stratégie IHC fondée sur l’efficience et le contrôle des couts n’a pas été retenue dans les requêtes SIDA au Fonds mondial, ni au Bénin, ni en RDC

• Aucune requête n’a porté de mécanisme innovant de financement

• La stratégie IHC a été retenue en RD Congo par la Banque mondiale pour la reprogrammation du MAP

• En RDC, l’implication d’ONG dans la fourniture de services crée d’importantes distorsions de l’offre, en l’absence de régulation

Page 10: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

HIV & TB: A clash of cultures (?)A. Mandavilli, Nature medicine, 2007

Comptage des CD4 par la méthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de santé participant au projet pilote IHC au Nord

Kivu, RD CongoLaboratoire de biologie, sérologie et comptage automatisé des CD4 dans un CIPEC au Bénin

Assurance de qualité du comptage manuel de CD4 par double lecture en aveugle au Nord Kivu

Page 11: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Conclusion: Antagonisme?

• Les approches des deux communautés scientifiques sont fondées sur des valeurs différentes (VIH: Droits et exceptionnalité, TB: Devoirs et spécificité )

• Les deux programmes poursuivent cependant des objectifs similaires

• Le SIDA force les PNLT à des remises en cause• Le pragmatisme progressant, les communautés se

rapprochent et s’enrichissent

Page 12: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Conclusion: Compétition?

• Les programmes, fortement sollicités par les politiques, sont en compétition pour mobiliser davantage de ressources (FM, bilatéraux…)

• L’entrée des PNLT sur le marché du VIH est perçue comme menaçante (challenger)

• Les logiques institutionnelles renforcent la compétition : Organisation des services, financements, guichets d’aide

Page 13: PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

Conclusion: Synergie?

• La TB offre une porte d’entrée conséquente pour les PNLS mais la réciproque est à renforcer +++

• Avec le SIDA, la TB et la lèpre gagnent un allié de poids pour la prise en compte de la maladie chronique dans les SSP

• Les contraintes rencontrées relèvent davantage du système de santé que des programmes (leadership, gouvernance, financement, ressources humaines, circuit du médicament) et appellent des solutions systémiques

• Ces contraintes ne sont pas que des déficits, que des ressources supplémentaires peuvent pallier

• En l’absence de solution universelle, le rôle d’une recherche opérationnelle est primordial