Opioiderforlangvarigsmerte:erfaringfraUSA1
• Opioidoverdose”epidemi” • Årlige dødsfall USA tilknyttet bruk av
reseptbelagt opioider firedoblet fra 1999-2010
• 2010: 16,651 dødsfall
1.KissinI.Opioidprescriptionsforpainandepidemicofoverdosedeaths:canthedramaticreductioninanesthesismortalityserveasanexample?JpainRes2016;9:453-456
Opioiderforlangvarigsmerte:erfaringfraUSA
• 1999-2014:>165,000personsdødeiUSApga.overdoserelatertIlopioidanalgeIka1
• I2013jfr.DSM-IVdiagnosekriteria,ca.1.9millionermenneskermisbrukteellervaravhengigeavopioidanalgeIkaforeskrevetavlege2
1. CDC.MulIplecauseofdeathdataonCDCWONDER.Atlanta,GA:USDepartmentofHealthandHumanServices,CDC;2016.hZp://wonder.cdc.gov/mcd.html
2. SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministraIon.Resultsfromthe2013NaIonalSurveyonDrugUseandHealth:summaryofnaIonalfindings.Rockville,MD:USDepartmentofHealthandHumanServices,SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministraIon;2014.
Opioider:endokrinebivirkninger
• NegaIveendokrineeffekter,hovedsakeligviahypotalamus-hypofyse-binyreakse,medresultat”opioidinducedandrogendeficiency”(OPIAD,reduserttestosteronproduksjonèosteoporoseogredusertimmunforsvarhosmenn)
• Ca.5millionermenniUSAharOPIAD11. FreynhagenRetal.Opioidsforchronicnon-cancerpain.BMJ2013;346:f2937
Opioiderforlangvarigsmerte:erfaringfraUSA
• Screening for «høyrisiko» pasienter, behandlingskontrakter og urintesting (USA) har ikke resultert i redusert forskriving eller redusert forekomst av misbruk/overdoser……
1. Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ 2015;350: g6380
Retningslinjer
DowellD,HaegerichTM,ChouR.CDCguidelineforprescribingopioidsforchronicpain–UnitedStates,2016.JAMA2016;315:1624-45.• Maks.anbefaltdose:50-90mgmorfinekvivalenterperdag
• OppstartmedkorIdsvirkendepreparat
Opioid Risk Tool for clinical use to identify patients who may develop aberrant behaviours when prescribed opioids for chronic pain.
Rainer Freynhagen et al. BMJ 2013;346:bmj.f2937
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Cannabinoiderforlangvarigesmerter?
AFTENPOSTEN2.03.16LegeDagfinnHaarrogfysioterapeut/smertepasientMereteHaugumtarIlordeforatmarijuana/cannabinoiderskalgjøresIlgjengeligeforsmertebehandlingiNorge….
Evidens
Cannabinoider:hvaerevidensenfor• Effektvedlangvarigbehandling?• Sikkerhetvedlangvarigbehandling?DenmestpåliteligevidensenkommerfrasystemaLskeoversiktsarLkler(ellermetaviews)avgodkvalitet,foreksempelpublikasjoneriCochranedatabase…”
CochranedatabaseSøk23.oktober2017:”cannabinoids”;”cannabis”;”marijuana”2:1SR,1protokolSR:Cannabinoiderforfibromyalgi1:2RCT(nabilonevs.placebo;nabilonevs.amitriptyline).N=72”Wefoundnoconvincing,unbiased,highqualityevidencesugges6ngthatnabiloneisofvalueintrea6ngpeoplewithfibromyalgia.Thetolerabilityofnabilonewaslowinpeoplewithfibromyalgia.”1. WaliZBetal.Cannabinoidsforfibromyalgia.CochraneDatabaseSystRev2016
Cannabinoider: evidens for effekt
SøkPubMed23.oktober2017:CannabisOR”medicalmarijuana”ORcannabinoidsAND”chronicpain”Filter:”randomizedcontrolledtrial”Hits:15(10)
Cannabinoider: evidens for effekt
SøkPubMed23.oktober2017:CannabisOR”medicalmarijuana”ORcannabinoidsAND”chronicpain”Filter:”systemaIcreview”42hits(12)
SystemaLskeoversiktsarLkler2017
• Hauseretal.2017(Overview,10SR’s):”Theavailableevidence…appearsinsufficienttomakewell-foundedconclusionsabouttheclinicaladvantageanduseofcannabis-basedmedicinesforthemanagementofcancerandnon-cancerpain.”
• ”Avirametal.2017(SR:43RCTs,N=2,437):”CBMsmightbeeffecIveforchronicpaintreatment,basedonlimitedevidence,primarilyforneuropathicpain(NP)paIents.”Kun7studierrapportertevedr.IdligerebrukavCBMs.Problemermedblinding.
SystemaLskeoversiktsarLkler2017
• Nugentetal.2017:27RCT’s:”Fewmethodologicallyrigoroustrials””LimitedevidencesuggeststhatcannabismayalleviateneuropathicpaininsomepaIents,butinsufficientevidenceexistsforothertypesofchronicpain….limitedevidencesuggeststhatcannabisisassociatedwithanincreasedriskforadversementalhealtheffects.”• Nostudieshavedirectlycomparedcannabiswithopioids
Cannabinoider:bivirkninger
• Sedasjon,eufori,agitasjon,hallusinasjonermm
• Øktrisikoforpsykosehospredisponerte• Øktrisikoforåutvikleschizofrenisenereilivethospredisponerte
• Kardiovaskulærebivirkninger• Toleranse,avhengighet
Cannabinoider:kardiovaskulærebivirkninger1
• Endocannabinoider:sammenhengmedkardiovaskulærsykdom
• 10gangerøkningavTHCinnholdimarijuanailøpetavdesiste10årene
• BrukavmarijuanaellersterkesynteIskeanalogerkanmuligensforårsakealvorligekardiovaskulærebivirkningerinkluderthjerteinfarct,kardiomyopaI,arytmier,hjerneinfarctoghjertestans
1. PacherPetal.CardiovasculareffectsofmarijuanaandsyntheIccannabinoids:thegood,thebadandtheugly.NatRevCardiol2017(Epubaheadofprint)
Cannabinoider:sikkerhet• EndocannabinoidsystemetersammensaZoginvolvertimulIplefysiologiskeprosesser…..
• 2006:MedikamentetRimonabant(selekIvCB1endocannabinoidreceptorantagonist)utvikletforbehandlingavfedmeoghjelpIlrøykesluZblirgodkjentforbehandlingavfedmeiEuropa
• 2009:Rimonabantmåtrekkesframarkedetpga.alvorligepsykiatriskebivirkninger(depresjonogselvmord)
• 2016:MedikamentetBIA10-2474:"faZyacidhydrolase(FAAH)inhibitor”(hindrernedbryIngavendocannabinoiderihjernen):kliniskstudieiFrankrikemåavsluZesgrunnetalvorligebivirkningerinkludertdødsfall
SmerteneVverk.no”VimeneratdetpånåværendeIdspunkterbegrensetevidensforatcannabinoider(somosestgiZsomIlleggIlandremedikamenter),hareffektvednevropaIsksmerte.Effektenerkunmoderat(svakanalgeIskeffekt).Evidensenforeffekterbegrensetfordideflestestudierersmåogavkortvarighet.DeterenkriIskmangelpådatavedrørendesikkerhetenavdissepreparatenevedlangvarigbruk.InnIlslikdataforeliggervilvifrarådebrukavcannabinoidpreparateribehandlingavkronisk,ikke-kresrelatertsmerteinNorge.BrukavcannabinoideriforholdIllangvarigesmerteIlstanderbørforbeholdeskliniskhøykvalitetsforskning.”12/08/2016-UZalelsefradefireregionaltledendetverrfagligesmertesentreneveduniversitetssykehusene