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CIBELLE JEANNE DE OLIVEIRA AUSEC SILMARA CELIA DE OLIVEIRA AUSEC
NEUROPEDAGOGIA - ATENÇÃO, CRONOBIOLOGIA E OS FALSOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSTORNOS DE DÉFICIT
DE ATENÇÃO - TDAH
Londrina-PR 2015
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Cibelle Jeanne de Oliveira Ausec Silmara Celia de Oliveira Ausec
NEUROPEDAGOGIA - ATENÇÃO, CRONOBIOLOGIA E OS FALSOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO -
TDAH
Monografia apresentada ao curso de Neuropedagogia do Esap como requisito parcial para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profa.Ms.Maria Cristina Carreira Do Valle. Coorientador: Prof. Dr. Rafael Bruno Neto
Londrina-PR 2015
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À minha filha amor Bella pela compreensão, carinho e alegria nos dias de
estudo presencial e à distância.
Ao meu esposo e coorientador deste trabalho amor Rafa.
Ao meu irmão Humberto e à minha irmã Ingrid pelas preciosas conversas e
ajustes das pesquisas bibliográficas da literatura pertinente.
Aos meus pais Gerço e Silmara pelo apoio e amor incondicional.
A todas pessoas que direta ou indiretamente fizeram parte deste trabalho.
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Ao meu esposo Gerço que soube compreender as minhas ausências em dias de aulas e estudo.
Ao meu genro e coorientador Rafa que em nossas conversas sempre contribuiu com a minha formação.
Aos meus filhos Ingrid, Cibelle e Humberto pelo apoio, estímulo e confiança em mais esta etapa de minha vida.
A todos que de uma forma ou de outra contribuíram para a realização deste trabalho.
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AGRADECIMENTOS
A todos que contribuíram de maneira relevante para elaboração desta
pesquisa, em especial ao meu esposo Rafa pelo incentivo e credibilidade, e à minha
orientadora Ms. Maria Cristina Carreira do Valle.
A todos os professores que participaram do curso como ministrantes das
disciplinas que compõem o elenco da Neuropedagogia.
A todos os professores da Neuropedagogia, em especial ao Rafa, meu genro,
que foi tão importante no desenvolvimento deste trabalho, e à minha orientadora Ms.
Maria Cristina Carreira do Valle.
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“[...] não procuro condecorações, nem execuções de minhas obras, nem elogios, distinções e artigos em jornais. Minha única ambição foi e será lançar meu dardo nos espaços indefinidos do futuro.”
Ferenc (Franz) Liszt (1811-1886)
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AUSEC, Cibelle Jeanne de Oliveira and AUSEC, Silmara Celia de Oliveira. Neuropedagogia atenção, cronobiologia e os falsos diagnósticos de Transtornos de Déficit de Atenção – TDAH. Instituto De Estudos Avançados E Pós-Graduação - Esap. Monografia de pós-graduação Lato Sensu em Neuropedagogia. Londrina-PR. 2015.
RESUMO
Um número crescente de autores tem demonstrado a importância da Neuropedagogia no processo de ensino/aprendizagem, onde a atenção é um processo essencial. A atenção sofre variações, tanto circadianas quanto sazonais investigadas pela Cronobiologia que estuda os fenômenos biológicos dos seres vivos em função do tempo. Dentre os problemas que podem comprometer a atenção e as demais funções a ela relacionadas está o Transtorno de Déficit De Atenção/Hiperatividade – TDAH. As pessoas com TDAH vivem uma série de prejuízos como dificuldades de manter tarefas até sua conclusão. A diversidade de sintomas aliada à presença de comorbidades e às flutuações atencionais promovidas pelas características cronobiológicas, pode levar a falsos diagnósticos. Assim, embora a controvérsia sobre a existência do TDAH permaneça em debate, existem evidências de que se trata de uma disfunção da neurotransmissão dopaminérgica. Permanece, no entanto, o debate a respeito da falta de critério científico objetivo para seu diagnóstico. Discute-se muito que por trás de um suposto excesso de diagnósticos de TDAH exista uma cultura de medicalização impulsionada pela indústria farmacêutica. No caso das crianças, outros atores são os pais e professores. Um rótulo diagnóstico pode ser conveniente para pais e professores que tem filhos e alunos com problemas de comportamento.
Palavras-chave: Atenção; cronobiologia; TDAH.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 08
1. NEUROCIÊNCIA E NEUROPEDAGOGIA 09
1.1 NEUROPEDAGOGIA 11
2. ATENÇÃO E CRONOBIOLOGIA 14
2.1 CRONOBIOLOGIA 20
3. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO – TDAH 27
3.1 PROBLEMAS NO DIAGNÓSTICO 33
3.2 RELAÇÃO CRONOBIOLOGIA/ATENÇAO E TDAH 36
CONCLUSÕES 37
REFERÊNCIAS 38
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INTRODUÇÃO
“O homem deve saber que de nenhum outro lugar, mas do encéfalo vem a alegria, prazer, o riso e diversão, o pesar, o ressentimento o desânimo e a lamentação. É por isto de uma maneira especial, que adquirimos sabedoria e conhecimento e enxergamos e ouvimos e sabemos que é justo ou injusto, o que é bom e o que é ruim, o que é doce e o que é amargo [...] E pelo mesmo órgão, tornamo-nos loucos e delirantes, e medos e terrores nos assombram... Todas estas coisas suportamos do encéfalo quando não está sadio [...] Neste sentido sou da opinião de que o encéfalo exerce o maior poder sobre o homem” (Hipócrates – Acerca das Doenças Sagradas, Século IX a. C.)
A neurociência voltada para a educação é uma abordagem relativamente
recente dentro da pedagogia. A maioria dos cursos de graduação voltados para a
licenciatura não tem contemplado em seus currículos a abordagem neuropedagógica
do processo ensino-aprendizagem.
Com o intuito de fazer uma abordagem generalista dos diferentes processos
neurológicos envolvidos durante a aprendizagem, este trabalho se divide em três
capítulos. No primeiro é discutida exatamente a relação neurociência neuropedagogia
onde dá-se ênfase na interrelação entre elas. O segundo capítulo aborda os
mecanismos da atenção, fundamentais para a aprendizagem, e sua relação com a
cronobiologia. No terceiro capítulo é abordado o Transtorno De Déficit De Atenção –
TDAH, que tem sido motivo de um alto índice de falso diagnóstico por parte de pais e
educadores, por isso sua discussão no presente trabalho.
Desta feita, este trabalho tem por objetivo dar uma visão neuropedagógica do
processo ensino/aprendizagem ao professor, tendo como base os conceitos de
atenção - ponto central da aprendizagem - conceitos da cronobiologia e de transtorno
do déficit de atenção –TDAH e as dificuldades metodológicas que podem levar a falsos
diagnósticos, servindo assim como um alerta para o professor.
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1. NEUROCIÊNCIA E A NEUROPEDAGOGIA
Embora a Neurociência seja considerada uma ciência nova, a observação,
mesmo que intuitiva da importância do Sistema Nervoso Central, e mais
especificamente do encéfalo, remete-nos à Grécia Antiga, conforme atesta o texto
acima atribuído ao filósofo grego Hipócrates, produzido há cerca de dois mil e
quinhentos anos. Nele começa a ficar claro, desde então, entre outras tantas
deduções brilhantes para a época, a importância do encéfalo enquanto local dos
processos de aprendizagem ([...] É por isto de uma maneira especial, que adquirimos
sabedoria e conhecimento).
Portanto, de há muito tempo tem-se a percepção de que a aprendizagem é uma
prerrogativa do encéfalo e, por isso, podemos dizer em um exercício de livre analogia,
que ali nascia, de uma certa forma, a Neuropedagogia.
Sob a ótica da ciência contemporânea, a Neurociência é ciência nova que trata
do desenvolvimento químico, estrutural e funcional, e patológico do sistema nervoso.
As investigações com rigor científico se iniciaram no início do século XIX com os
trabalhos dos fisiologistas Fristsch e Hitzig com estimulação do córtex cerebral
evocando movimentos. Esses resultados foram posteriormente confirmados pelos
médicos Broca e Wernicke observando, durante necropsia, danos cerebrais
localizados em pessoas que tiveram déficits de linguagem após algum acidente
(RELVAS, 2011).
Nos anos que se sucederam a neurociência teve um desenvolvimento
acelerado levando à criação de subáreas com enfoques específicos do funcionamento
do sistema nervoso, culminando com o surgimento da Neurociência cognitiva.
Essa área atua no estudo do pensamento, da memória, do planejamento, da
aprendizagem, do uso da linguagem e das diferenças entre memória para eventos
específicos e para a execução de habilidades motoras (RELVAS, 2011).
Tendo essa perspectiva histórica como ponto de partida, um ponto nevrálgico
a ser discutido neste trabalho diz respeito à formação que nossos professores
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(educadores que atuam desde a mais tenra Educação Infantil até os graus mais
diferenciados do ensino superior) recebem sobre “Como o cérebro aprende?”. Esse
questionamento é de suma importância, visto que, conforme é debatido a seguir, os
mecanismos neurológicos que envolvem a aprendizagem são fortemente
influenciados pela capacidade e qualidade da atenção; e esta, por sua vez, pode ser
fortemente comprometida por um problema neurológico denominado transtorno de
déficit de atenção. Esse transtorno tem sido alvo de diagnóstico, muitas vezes sem
qualquer embasamento clínico, feitos por pais e educadores não preparados para o
diagnóstico e nem para trabalhar no ambiente escolar.
De acordo com Bruno-Neto (2012), o Brasil é um dos países onde o “Educador
não conhece o objeto alvo de seu trabalho”. Segue Bruno-Neto (2012):
Essa é uma afirmação que uso faz quase 20 anos para dar início aos meus cursos e minhas palestras. Isso porque a aprendizagem é prerrogativa do Sistema Nervoso. Por mais que na maioria das vezes ela só seja constatada através da mudança ou a aquisição de comportamentos, quem aprende a andar não são os pés, assim como quem aprende a ler ou a escrever não são boca e mãos. Da mesma forma, os processos de terapia de reabilitação ou de suporte para pessoas vitimadas de lesões neurológicas ou portadoras de deficiências congênitas, também são formas de aprendizado que tem de ocorrer em nível de sistema nervoso. Ou seja: seja aprendendo, seja reabilitando, sempre será um processo de aprendizagem neurológica. A aprendizagem diz respeito a toda e qualquer alteração que se processa dentro do sistema nervoso!
No Brasil, quase nenhuma licenciatura tem em seu currículo mínimo (PCNs)
previsto alguma disciplina que capacite o professor com um conteúdo mínimo que seja
sobre “como o cérebro aprende”. Ressalva apenas às licenciaturas de Biologia e de
Ciências com habilitação em Biologia. Assim mesmo, sem o enfoque sobre a
aprendizagem. Assim, o professor vai aprender alguma coisa sobre os procedimentos
didático-pedagógicos que podem facilitar ou dificultar a aprendizagem através da
tentativa e erro: por pura experiência prática ao longo do exercício docente. Porém,
aprende a prática mais adequada, mas não o porquê. (BRUNO-NETO, 2012).
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1.1 NEUROPEDAGOGIA
De acordo com Bruno-Neto (2012) a Neuropedagogia surgiu como uma
alternativa, em nível de pós-graduação, para suprir essa deficiência na formação do
professor, pois tem como objetivo primeiro estudar como o cérebro humano aprende
e como guarda este aprendizado, baseando-se em uma concepção ligada a
neurociência. A Neuropedagogia compreende o cérebro como propulsor do
aprendizado, que busca aliar esse conhecimento às práticas e conceitos da educação
escolar, tendo em vista os métodos e metodologias que irão interferir de forma
expressiva para o verdadeiro aprendizado.
Também é consenso entre educadores que ensinar requer compreensão de
como e por que fazê-lo. A capacidade de aprender, de ser inteligente está ligada ao
prazer que a conquista do conhecimento pode proporcionar, principalmente quando
este conhecimento é produzido pelo próprio educando. Isso nos leva a supor que o
nível de emoção no momento do aprender interferiria no resultado final do processo.
O cérebro é o órgão por excelência da inteligência. Nesse caso, para compreender
como ocorrem os processos intelectivos, precisamos compreender os mecanismos
cerebrais responsáveis pela aprendizagem.
Porém, para compreender o complexo humano, nenhuma ciência basta por si
só, surgindo a tão essencial e importante interdisciplinaridade com as Neurociências,
ou Neurociências Cognitivas. Estas, por sua vez, abordam temas relacionados à
normalidade e alterações na memória, atenção, linguagem, emoção, motivação,
consciência, plasticidade cerebral, cognição entre outros.
Assim, atualmente diante dessa unificação das Ciências com disciplinas como
a Física, a Fisiologia, a Matemática, entre outras, a Educação e a Psicopedagogia
aproximaram-se desses estudos, trazendo-nos um novo campo de pesquisa e
atuação frente às dificuldades de aprendizagem: a Neuropedagogia.
O termo "Neuropedagogia" é um neologismo cuja criação é postulada pelo
controverso e folclórico professor Pierluigi Piazzi em torno do ano 2000 para descrever
um paradigma de aprendizagem que levasse em conta as últimas descobertas das
neurociências de forma a utilizar esses novos conhecimentos na gestão do processo
escolar. Basicamente, a Neuropedagogia seria o ramo da pedagogia que se preocupa
em compatibilizar as técnicas de ensino (softwares) com o cérebro humano
(hardware). É uma área de estudo do conhecimento humano que tem como objetos
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de estudo a Educação e o Cérebro, sendo este último entendido como um órgão social
que pode ser modificado pela prática pedagógica.
Nesse sentido, essa área de estudo se propõe a fornecer uma razoável base
teórica para o educador, principalmente, sobre o entendimento de como o cérebro da
criança e/ou do adulto aprende.
Para a Neuropedagogia o processo de ensino e aprendizagem requer o
entendimento e a compreensão de como fazê-lo e demanda um novo paradigma que
ultrapassa a mera aula expositiva e os conhecimentos rudimentares do professor em
determinada disciplina.
Muito embora a designação original do termo Neuropedagogia tenha sofrido
mudanças (evolução??), o conceito tem sido cada dia ampliado para também atender
com mais propriedade e eficiência as necessidades especiais de aprendizagem e
desenvolvimento.
Um número cada vez mais crescente de autores (e.g. MAIA, 2011 e 2012;
FONSECA, 2007; RELVAS, 2010 e 2011) tem procurado demonstrar através da
Neuropedagogia a importância do papel do professor no processo de
ensino/aprendizagem. Os estudos da área sobre a memória e o sistema límbico
apontam à motivação como um dos fatores essenciais no aprender, uma vez que para
isso é necessário armazenar os conhecimentos e as experiências na memória. E
essas são formadas inicialmente no hipocampo por meio de experiências com carga
emocional.
Naturalmente que não é suficiente o professor apresentar uma aula motivadora
a seu aluno para que ele aprenda, existem outros processos e estratégias de ensino
que aliadas favorecem o contexto, como a apresentação de conteúdos significativos,
a relevância dos conhecimentos prévios desse aprendiz, a participação da vivência
nas atividades e a oportunidade de rever os conceitos ensinados de maneiras
diferenciadas.
Ainda temos muito a caminhar no processo educacional. A educação formal
precisa ser revista e sair do mecanicismo, é preciso ensinar o indivíduo a aprender a
aprender, a aprender a pensar, a aprender a estudar, a aprender a se comunicar, e
não apenas reproduzir e memorizar informações, mas, sim, desenvolver
competências de resolução de problemas. Seguindo no mesmo pensamento, ressalta-
se a importância do ensino da lógica e do conhecimento de técnicas apropriadas de
acordo com o funcionamento cerebral para tornar a aprendizagem mais eficaz.
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Dessa forma, hoje, o neuropedagogo é o profissional docente que vai integrar
à sua formação pedagógica o conhecimento adequado do funcionamento do cérebro,
para melhor entender a forma como esse cérebro recebe, seleciona, transforma,
memoriza, arquiva, processa e elabora todas as sensações captadas pelos diversos
elementos sensores para, a partir desse entendimento, poder adaptar as
metodologias e técnicas educacionais a todas as crianças e, principalmente, aquelas
com características cognitivas e emocionais diferenciadas.
O neuropedagogo tem que estar em constante busca dos conhecimentos
necessários sobre as anomalias neurológicas (da neurologia), psiquiátricas (da
psiquiatria), neuróticas (da psicanálise) e comportamentais (da psicologia) existentes,
para desenvolver seu trabalho de acompanhamento pedagógico, desenvolvimento
cognitivo e harmonização emocional das crianças em condições normais de
desenvolvimento ou que apresentem os sintomas de anomalias que possam
comprometer o seu desenvolvimento.
Isto é, ele (neuropedagogo) deve estar apto a trabalhar o diálogo entre a
neuropsicologia, neurociências, neurodidática e psicanálise, aplicáveis no trato das
questões inerentes ao processo de estruturação do ser humano. Ele deve conhecer
os fundamentos teóricos sobre o desenvolvimento nervoso, e as várias etapas de
aquisição de habilidades sensórias, cognitivas, emocionais e psicológicas,
necessárias ao desenvolvimento da aprendizagem, sob o prisma da neurociência,
estimulando a produção de conhecimentos para a prática neuropedagógica e
neurodidática na área educacional.
O profissional de Neuropedagogia é, portanto, um dos elementos mais
importantes para as instituições que desejam desenvolver um verdadeiro e
harmonioso processo ensino-aprendizagem.
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2. ATENÇÃO E CRONOBIOLOGIA
Como a própria designação sugere, o Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade - TDA-H, tem como comprometimento de base uma dificuldade nos
sistemas de produção e sustentação da atenção. Dessa forma é importante a
caracterização dos sistemas atencionais e do seu comprometimento, assim como, dos
critérios para o diagnóstico dos seus transtornos.
A atenção é amplamente estudada por diferentes áreas do conhecimento, tais
como a psicologia, neurociência cognitiva, biologia, fisiologia, é considerada um
importante construto para a compreensão dos processos perceptivos e funções
cognitivas em geral. Desde 1890, o caráter seletivo dos processos psíquicos é exposto
de maneira bastante objetiva por William James (KANDEL, 1997).
Kandel (1997) Ao resgatar Willian James lembra:
Milhões de itens [...] são apresentados aos meus sentidos e nunca entram propriamente na minha consciência. Por quê? Porque não têm interesse para mim. Minha experiência é aquilo que eu concordo em prestar atenção [...]. Todos sabem o que é a atenção. É a tomada de posse pela mente, de forma clara e vívida, de um dentre o que parecem ser vários objetos possíveis simultâneos ou linha de pensamento. A focalização, a concentração da consciência são sua essência. Esta implica, a abstenção de algumas coisas para poder lidar eficazmente com outras. .
Esse relato demonstra que o interesse dos cientistas pelos mecanismos
atencionais não é recente. Três importantes características da atenção são expressas
por William James nesse relato: a) a possibilidade de se exercer um controle voluntário
da atenção; b) inabilidade em atender diversos estímulos ao mesmo tempo, ou seja,
o caráter seletivo e focalização; c) capacidade limitada do processamento atencional.
A atenção é um processo multimodal, essencial para o desenvolvimento e
aprendizado e para a aquisição da linguagem, não só nos aspectos relativos ao
domínio das estruturas linguísticas, como também no desenvolvimento das
habilidades comunicativas que permitam à criança participar de uma conversa, falar
sobre um assunto ou contar uma história (PICOLINI et al., 2010).
Desde então a atenção tem sido objeto de inúmeras tentativas de definição,
de subdivisão, de classificação e de delimitação do seu alcance e da sua importância
na vida das pessoas.
De modo genérico, a atenção pode ser definida como o "fenômeno pelo qual
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o ser humano processa ativamente uma quantidade limitada de informações do
enorme montante de informações disponíveis através dos órgãos dos sentidos, de
memórias armazenadas e de outros processos cognitivos". Desta forma, possibilita a
filtragem de informação relevante em um dado momento e o uso eficaz e criterioso
dos limitados recursos mentais de um indivíduo, constituindo um mecanismo
facilitador das respostas neuronais ao concentrar os processos mentais em uma
tarefa, legando os demais estímulos a um segundo plano. Assim, a atenção facilita o
processamento de todas as características do objeto atendido (CAPOVILLA e DIAS,
2008).
Para outros, a atenção pode ser definida como a capacidade do indivíduo
responder predominantemente os estímulos que lhe são significativos em detrimento
de outros. Nesse processo, o sistema nervoso é capaz de manter um contato seletivo
com as informações que chegam através dos órgãos sensoriais, dirigindo a atenção
para aqueles que são comportamentalmente relevantes e garantindo uma interação
eficaz como meio (BRANDÃO, 1995).
Desse modo, a atenção está relacionada ao processamento preferencial de
determinadas informações sensoriais (BEAR; CONNORS e PARADISO, 2002). Aquilo
que nós percebemos depende diretamente de onde estamos dirigindo a nossa
atenção. O ato de prestar atenção, independente da modalidade sensorial, aumenta
a sensibilidade perceptual para a discriminação do alvo, além de reduzir a
interferência causada por estímulos distratores (PESSOA; KASTNER e
UNGERLEIDER, 2003).
Ou ainda, de uma outra forma, a atenção poderia ser definida como “a
capacidade de reagir e ou orientar-se adequadamente aos estímulos em qualquer
situação presente”, ou ainda, concentração da atividade mental sobre um determinado
objeto. Os propósitos da atenção seriam então permitir e aperfeiçoar a interação com
o meio e, por consequência, a aprendizagem (PARASURAMAN, 1998).
Como afirma Parasuraman (1998), “[...] de toda a miríade de tarefas que o
cérebro humano realiza talvez nenhuma seja tão crucial para o desempenho das
outras tarefas como é a atenção”. De fato, quando o cérebro atende a um dado
estímulo ele também o percebe e ao perceber o atende, seja conscientemente, seja
inconscientemente – isto é, o cérebro aprende. Por outro lado, embora o que é
aprendido possa ser por vezes espontaneamente recordado sem a necessidade da
presença da atenção, a verdade é que o resgate ou a recuperação voluntária da
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informação aprendida exige um “cérebro atento” (PARASURAMAN, 1998). Na
verdade, muitos dos problemas relacionados com a memória e aprendizagem podem
ser a manifestação maior de problemas atencionais.
Portanto, fica claro que a atenção para ser processada conta com a atuação
de todo o sistema nervoso desde os receptores do sistema nervoso periférico ao
córtex encefálico.
Assim, o sistema nervoso periférico, através dos receptores e das vias
sensitivas envia para o sistema nervoso central impulsos nervosos originados a partir
de estímulos diferentes, como os visuais, táteis, dolorosos, olfativos, auditivos etc.
Esses impulsos, após percorrerem várias estruturas neurais, finalmente chegam ao
córtex cerebral para serem interpretados.
Nesta breve descrição das ações neurais envolvidas no recebimento de um
estímulo, no seu processamento mental, e na elaboração de uma resposta motora
consciente, ficou subentendido todo um processo de direcionamento da atenção
voluntária em suas modalidades sensorial, intelectual e motora. Trata-se, portanto, de
uma função mental complexa que para ser desempenhada envolve amplamente o
substrato orgânico da mente e seus componentes psíquicos. Fatos esses resumidos
na afirmação de Campos-Castelló (1998) de que a atenção é uma função cognitiva de
alta complexidade em que estão implicados numerosos subprocessos como a
percepção, a intenção e a ação.
Através da atenção focalizamos nossas atividades conscientes, possibilitando
a percepção, a memória e a aprendizagem, pois o direcionamento da atenção
promove uma filtragem da informação não desejada. É, portanto, a base sobre a qual
se organiza o caráter direcional e a seletividade dos processos mentais.
Também se pode falar em tipos de atenção (CAPOVILLA e DIAS, 2008). De
acordo com o tipo de atividade predominante a atenção pode ser classificada em
sensorial, motora e intelectual. A atenção sensorial corresponde a uma atividade de
espera. Os fenômenos envolvidos são semelhantes na atenção visual, auditiva,
gustativa, tátil, etc. Atenção motora consiste no aparecimento de movimentos
voluntários de uma tensão ao mesmo tempo sensorial e intelectual. Neste tipo de
atenção, a consciência está centrada na execução de uma atividade, representa uma
forma de alerta às atividades musculares que devem responder a determinada
orientação.
Atenção intelectual é o tipo de atenção que predomina quando nos voltamos
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aos aspectos de nossa vida intrapsíquica, atua selecionando os elementos que
ocuparão o foco de nossos pensamentos. É solicitada quando necessitamos resolver
problemas que envolvem o raciocínio.
De um modo geral, as conceituações de atenção, acima referidas, concernem,
mais especificamente, à atenção seletiva. No entanto, a atenção não constitui um
processo único, podendo ser dividida de acordo com diferentes critérios.
Para Capovilla e Dias (2008), uma primeira divisão pode ser feita entre os
processos atencionais voluntários ou controlados e os processos espontâneos,
reflexos ou automáticos. Há, ainda, outras propostas no que tange à classificação da
atenção, tais como a divisão entre atenção externa, ou projetada para aspectos
exteriores ao indivíduo, e atenção interna, que está envolvida com os processos
mentais do indivíduo. Há, ainda, uma divisão entre atenção focal ou dispersa. No
entanto, a divisão ou classificação dos mecanismos atencionais adotada neste
trabalho é a relativa ao tipo de processamento envolvido, delimitando, assim, a
atenção seletiva, sustentada, alternada e dividida as quais serão apresentadas a
seguir.
A atenção seletiva refere-se à capacidade de emitir respostas a um estímulo
específico desconsiderando aqueles não relevantes, mantendo sobre este estímulo
específico uma orientação atencional focal. Com relação a tal habilidade, alguns
autores delimitam ainda os processos de busca de característica e busca de
conjunção. No primeiro processo, sujeitos são solicitados a encontrar um estímulo-
alvo que difere em apenas uma característica em relação aos distratores, o que torna
a tarefa relativamente fácil. Na busca de conjunção, no entanto, os estímulos-alvo
possuem duas ou mais características que os distinguem dos distratores, ou seja, o
indivíduo deve processar uma conjunção de características, o que torna a tarefa mais
complexa (CAPOVILLA e DIAS, 2008).
Ainda segundo Capovilla e Dias (2008) a atenção sustentada ou
vigilância refere-se à capacidade de manter o foco de atenção em um estímulo por
um período de tempo, e de detectar o aparecimento de um sinal ou um estímulo-alvo
de interesse quando este ocorrer esporadicamente e que exija imediata reação. Ou
seja, refere-se à capacidade do indivíduo em manter, sustentar por um período
prolongado de tempo a atenção seletiva sobre o estímulo. A atenção sustentada é
comumente e, às vezes leigamente, referida como 'concentração'.
A atenção alternada, por sua vez, refere-se à capacidade de substituir um
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estímulo-alvo da atenção por outro, por meio da investigação ativa no ambiente,
identificando particularidades em estímulos mediante as alterações. É uma função
complexa, pois depende da memória de trabalho e do controle inibitório.
Já a atenção dividida pode ser compreendida como a capacidade de dividir a
atenção entre vários estímulos ao mesmo tempo em duas ou mais tarefas
independentes, que exijam respostas rápidas, coordenando e executando as tarefas
simultâneas, por exemplo, a atenção dividida impõe o tratamento simultâneo de várias
informações. Apesar de a realização concomitante de dois processos controlados,
geralmente, refletir em rapidez e exatidão de execuções insatisfatórias, a execução
simultânea de duas tarefas pode ser otimizada se ao menos uma das tarefas
envolverem um processo automático.
Como é característica das funções mentais a atenção apresenta aspectos
inatos e aspectos que se desenvolvem após o nascimento.
É construída em duas vertentes, uma orgânica e outra psicológica, que se
retroalimentam podendo modificar-se durante toda a vida.
Podemos dizer que a atenção é uma função plástica moldada através de
processos sociais que tem o poder de atuar sobre a plasticidade do tecido nervoso,
modificando-o para que seja otimizada a sua possibilidade de atuação em resposta
aos processos sociais que solicitam a mobilização da atenção.
Nos primeiros meses de vida há um grande predomínio da atenção
involuntária, esta é atraída pelos estímulos mais poderosos ou biologicamente
significativos. Este tipo de atenção quando mobilizado leva a manifestações como
voltar os olhos em direção ao estímulo, parar outras formas de atividades irrelevantes
no momento.
A atenção voluntária vai sendo desenvolvida gradativamente, e a criança só
adquire uma atenção estável e socialmente organizada próxima à idade escolar.
A atenção desenvolve-se gradualmente e o ritmo de desenvolvimento é
diferente de uma criança para outra, sendo que as crianças com Déficit de Atenção
mostram uma capacidade para manter a atenção seletiva semelhante à de crianças
de idade inferior, e menor que de seus colegas de mesma idade e sem problemas de
aprendizagem.
Seguramente, é evidente a necessidade de uma avaliação mais completa e
pormenorizada do construto atenção, considerando seus diferentes tipos.
Analogamente, estas diferentes fontes atencionais podem seguir trajetos
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desenvolvimentais distintos e ter importância relativa diferencial sobre o desempenho
escolar de alunos no ensino fundamental.
No que tange à investigação do desenvolvimento das habilidades atencionais,
estudos têm evidenciado que o córtex pré-frontal, uma das diversas áreas envolvidas
nos processos da atenção, é uma das regiões corticais que atinge maturidade mais
tardiamente no ciclo da vida. Autores sugerem que, conforme estes circuitos
amadurecem, podem sustentar o desenvolvimento de novas capacidades cognitivas.
Segundo os mesmos autores, há evidências, ainda, de que o desenvolvimento
cognitivo observado durante a adolescência está relacionado principalmente a uma
maior capacidade de controle cognitivo, tal como a habilidade de selecionar estímulos
frente a distratores e inibir respostas desadaptativas (CAPOVILLA e DIAS, 2008).
De acordo com Bruno - Neto (2012b), em consonância com tantos outros
autores, as habilidades atencionais, em muitos dos seus aspectos, não são inatas,
elas são desenvolvidas concomitantemente com o desenvolvimento neuropsicomotor
da criança. Como é característica das funções mentais, a atenção apresenta aspectos
inatos e aspectos que se desenvolvem após o nascimento. É construída em duas
vertentes, uma orgânica e outra psicológica, que se retroalimentam positivamente
(feedback positivo) modificando-se durante toda a vida. É portando causa e
consequência do desenvolvimento do sistema nervoso. É causa porque a criança, a
partir das interações sociais, aprende a focalizar sua atenção, o que contribui para o
desenvolvimento dos circuitos neuronais que dão suporte biológico a essa função. É
consequência porque à medida que os circuitos neuronais vão sendo otimizados
aumenta-se a possibilidade de estar atento.
Essa característica da atenção é determinante da sua plasticidade. Podemos
assim dizer que a atenção é uma função plástica moldada através de processos
sociais que tem o poder de atuar sobre a plasticidade do tecido nervoso, modificando-
o para que seja otimizada a sua possibilidade de atuação em resposta aos processos
sociais que solicitam a mobilização da atenção (BRUNO-NETO, 2012b).
É sabido que o processo neuromaturacional do encéfalo tem uma progressão
póstero-anterior, ou seja, primeiro, mieliniza-se a região da visão, cuja janela
maturacional se abre próximo do nascimento e se fecha em torno dos dois anos de
idade. Por último, mielinizam-se as áreas anteriores. Por isso, do ponto de vista
neuroevolutivo, é aceitável certo nível de hiperatividade pura em crianças sem lesão
ou comprometimento neurológico até aproximadamente os quatro a cinco anos de
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idade, (grifo nosso) visto que a região pré-frontal, onde está o “freio motor” só completa
seu ciclo mielinogenético nessa faixa etária (LEFÈVRE, 1989).
2.1 CRONOBIOLOGIA
Enquanto uma prerrogativa da consciência, conforme discutido acima, a
atenção sofre variações, tanto circadianas quanto sazonais. As variações circadianas
se manifestando ao longo do ciclo claro-escuro de um dia e as sazonais em diferentes
épocas ao longo do ano. Essas variações são investigadas por uma área do
conhecimento chamada de Cronobiologia - Cronos, deus grego que controlava o
tempo.
A Cronobiologia é uma ciência relativamente recente, começou a se
desenvolver a partir de meados do século XX, estuda os fenômenos biológicos dos
seres vivos em função do tempo. No momento a Cronobiologia não está mais restrita
à comunidade científica especializada, já está inserida nos vários ramos das ciências
biológicas e na saúde. Sua importância pode ser avaliada em duas vertentes. Na
vertente das ciências básicas, em que a Cronobiologia tem contribuído para a
compreensão dos mecanismos básicos das respostas fisiológicas e comportamentais,
principalmente pela inclusão da dimensão temporal, fazendo com que esses
mecanismos básicos das respostas fisiológicas e comportamentais por uma óptica
dinâmica e não estática. A outra vertente é a aplicação dos conceitos cronobiológicos,
que têm sido aplicados principalmente na medicina e na psicologia (MARQUES e
ARAÚJO, 2001).
A Cronobiologia tem importantes implicações em todas as áreas da vida do
homem em sociedade ela pode ser aplicada na organização de atividades sociais,
escolares, em fábricas, hospitais e escritórios que necessitam de trabalhos em turnos.
Em relação às atividades escolares, verificam-se períodos de menor
desempenho intelectual das 08h00min às 09h30min e logo após o almoço ou início
da tarde. Por outro lado, o desempenho intelectual aumenta em torno das 11h30min
h e alcança um pico entre 15h00min e 17h00min, (CIPOLLA-NETO, MARQUES e
MENNA - BARRETO, 1988).
21
Considerando-se as atividades das fábricas e hospitais, é importante
ressaltar a relação da inversão do horário de trabalho e suas nefastas consequências
para a saúde.
Essa inversão modifica a ordem biológica interna, os costumes sociais e as
relações familiares dos trabalhadores. Foi encontrado, em trabalhadores de turnos
alternantes um maior risco para doença coronária, provavelmente devido a maiores
níveis séricos de triglicérides e maior frequência de tabagismo entre esses
trabalhadores. Tais trabalhadores apresentam uma maior sonolência referida tanto
subjetivamente, como observada fisiologicamente a fatores fisiológicos circadianos.
Esta sonolência aumentada pode representar perigo para os trabalhadores e para a
sociedade podendo ser a responsável por vários acidentes de trabalho.
Com a relação à adaptação ao trabalho em turnos alternantes de acordo com
o sexo, sabe se que se mulheres experimentam mais distúrbios de sono do que os
homens e sofrem mais sonolência durante o trabalho, especialmente quando
trabalham em mudança de turno pela manhã. Além disso, consequentemente ou não,
sofrem mais de sintomas psiconeuróticos, digestivos e circulatórios do que seus
companheiros de trabalho de sexo masculino,
O planejamento de um sistema de turnos deve seguir algumas
recomendações: (1) o trabalho noturno deve ser reduzido o máximo possível, se não
for possível, deve-se dar preferência a sistemas com turnos mais alternantes para a
cada trabalhador do que a sistemas lentos (menos rotativos ou alternantes ) onde o
trabalhador acaba por adaptar seu relógio biológico pouco antes de ser trocado de
turno, sofrendo mais ainda com a troca.( 2) longos períodos de trabalho (9-12 horas )
devem ser evitados, a menos que a natureza do trabalho seja sutil; (3) início muito
cedo, pela manhã deve ser evitado, embora deva-se manter a flexibilidade
administrativa para permitir que os trabalhadores façam ajustes de preferências de
turno e (4) o número de dias de trabalho deve ser limitado a 5-7 dias antes de cada
folga e deve haver sempre alguns finais de semana com, pelo menos 2 dias livres.
No ponto de vista cronobiológico não se pode desconsiderar as
características individuais ( CIPOLA-NETO, 1988), a população é dividida em três
grandes grupos, sendo um matutino: indivíduos que acordam naturalmente entre
05:00 e 07:00 horas da manhã e em contra partida dormem também muito cedo, em
torno de 23:00 horas são cerca de 10 a 12% da população geral, ao grupo dois
pertencem os vespertinos: indivíduos que acordam naturalmente entre 12 e 14 horas
22
e dormem por volta de 02:00 a 03:00 horas da manhã, pertencem a esse grupo
entorno de 8 a 10 % da população, esse grupo tem sua curva de ritmos endógenos
atrasada no ponto de vista dos matutinos. No último grupo temos grande parte da
população, são chamados de intermediários e podem ter seus horários adiantados
(comportando assim como um matutino) ou mesmo atrasados.
Ainda sob o ponto de vista cronobiológico, existem dois tipos de indivíduo
quanto ao sono, sendo o primeiro pequeno dormidor, onde precisam cerca de 5h30 e
6h 30 de sono em quanto o segundo grupo, grandes dormidores possui a necessidade
de dormir de 8h30 a 9h30 (CIPOLA-NETO; MARQUES; MENNA - BARRETO, 1988).
Miranda Neto e Iwanko (1997) mostram outra variação para o tempo de sono em um
indivíduo adulto, sendo esse dividido em três grupos: os pequenos dormidores, que
tem a necessidade de sono de 5 a 6 horas, os médios dormidores onde esse tempo
de sono é de 7 a 9 horas, os grandes dormidores que precisam dormir de 10 a 12
horas diárias. Com isso, o autor afirma que não se pode dizer que um determinado
indivíduo está em privação de sono olhando apenas para a média da população e sim
o que é o normal essa pessoa, olhando por exemplo, quando ela dorme normalmente.
Devido ao cronotipo, a imposição de um horário de trabalho ou escolar único
afeta de maneira distinta as pessoas. Para algumas pessoas, o horário acerta “em
cheio” as preferências individuais e tende a ser bem assimilado.
Para outras pessoas, o ajuste necessário exige um enorme esforço do
organismo, sendo que, muitas vezes, a adaptação não é possível. Não precisamos ir
longe para constatar que nossa organização social privilegia os indivíduos matutinos,
que, consequentemente, são considerados mais trabalhadores menos preguiçosos.
Isso obviamente não passa de um preconceito (MARQUES e MENNA- BARRETO,
1997).
A sonolência é a consequência mais direta da privação do sono.
Na criança e no adolescente, manifesta-se na dificuldade em levantar no
horário para a escola e no sono durante as aulas (LOUZADA e MENNA - BARRETO,
2007).
Sensação de fadiga é outro sintoma da privação de sono e inclui mudanças na
motivação, principalmente para o início de atividades com objetivos abstratos ou de
longo prazo. Além disso, provoca a diminuição da persistência para atividades em
andamento (MARQUES e MENNA- BARRETO, 1997).
23
Alguns autores descrevem efeitos bidirecionais entre problemas
comportamentais e privação de sono. A privação de sono pode ter um efeito negativo
sobre o humor e o comportamento, o que leva a dificuldades comportamentais que
desencadeiam novos problemas de sono. Alguns autores relacionam esta espiral à
evasão escolar e a problemas psiquiátricos. Diante de uma situação frustrante, um
adolescente privado de sono torna-se mais facilmente bravo ou agressivo. As
primeiras mudanças emocionais sugerem uma redução nas habilidades de controlar,
inibir ou modificar respostas emocionais que as tornem mais adequadas aos objetivos
estabelecidos, as regras sociais ao a princípios aprendidos.
A privação de sono também provoca mudanças na atenção e no desempenho.
A privação de sono está associada aos lapsos de atenção durante atividades simples.
Pode ainda mimetizar ou exacerbar sintomas de hiperatividade que incluem
desatenção, impulsividade e dificuldade no controle das respostas emocionais.
Aumentos de atividades podem configurar a expressão mais evidente de aumento de
sono em crianças pequenas: a chamada “hiperatividade” associada a deficiência de
atenção, fato que nos ajuda a compreender a preocupação crescente com esse tipo
de distúrbio na infância (MARQUES e MENNA - BARRETO, 1997).
A privação total de sono mata um animal em aproximadamente o mesmo tempo
que a privação total de comida. A privação parcial de sono pode ter consequências
sérias a saúde, assim como uma alimentação inadequada. Por esse motivo, se a
preocupação da escola, os hábitos alimentares dos alunos, com a qualidade de sua
cantina e com o incentivo ou consumo de alimentos mais saudáveis é plenamente
justificada, deveríamos pensar da mesma forma em relação aos hábitos de sono dos
alunos. Essa preocupação deveria, portanto estar presente na proposta pedagógica
das escolas.
Poderíamos levantar duas razões pelas quais a preocupação com os hábitos
de sono ainda não faz parte da cultura da maioria das escolas. A primeira delas é que
a neurociência do sono é área nova. Muitos conhecimentos só agora começaram a
ser incorporados à prática médica, com o surgimento de especialistas em sono e a
criação de laboratórios de sono, onde podemos passar a noite investigando possíveis
distúrbios de sono. Vivemos por assim dizer no “império dos preconceitos” nessa área,
com consequências no mínimo desastrosas como as pechas de dorminhoco, agitado,
vagabundo, etc. (LOUZADA e MENNA - BARRETO, 2007). Tudo indica que passar
uma noite em claro é a última coisa que devemos fazer se não quisermos esquecer o
24
que aprendemos durante o dia. Em outras palavras, uma noite mal dormida, além de
alterar a nossa capacidade de aprender no dia seguinte, também afeta a consolidação
do que aprendemos no dia anterior. Em lugar de aprender dormindo, talvez a frase
mais correta, e que tem sido utilizada pelos pesquisadores da área, seja dormir para
aprender (LOUZADA e MENNA - BARRETO, 2007)
A adoção de horários de início das aulas mais flexíveis, com turmas que
começam e terminam mais cedo e outras com início e termino das aulas mais tardio,
nos parece a melhor solução. Em tempos de revolução mais relações de trabalho,
com adoção de jornadas flexíveis em que setores de produção e serviços, a escola
deve também enfrentar esse desafio. Novos espaços têm sido criados, aplicando o
conceito de sala de aula e dando novo sentido ao aprendizado. Essas novas
concepções também exigem a adoção de um novo tempo, que seja mais flexível, que
respeite as características temporais de casa aluno ou que no mínimo, evite privações
de sono para maioria.
Vários argumentos sustentam essa proposta da flexibilização dos horários
escolares, desde aqueles mais evidentes, ligados ao processo de aprendizagem e
memória, até os mais sutis como o papel da escola como espaço despido de
preconceitos para reconhecimento das necessidades do corpo. Por outro lado, na
nossa experiência, a resistência às propostas de mudanças de horários articula-se a
partir de conveniências de indivíduos, de pais e professores (LOUZADA e MENNA -
BARRETO, 2007).
Um momento que merece atenção é o das transições, principalmente a do
quinto para o sexto ano e o do nono ano do Ensino Fundamental para o primeiro ano
do ensino médio. Além dos desafios de enfrentar novas disciplinas e professores
muitas vezes acompanhados de aumento das exigências acadêmicas, há o desafio
temporal.
Enquanto a puberdade atrasa a expressão da ritmicidade biológica, nessas
situações os alunos tem de adiantar os ritmos, como se estivessem andando na contra
mão, contrariando a tendência característica dessa etapa do desenvolvimento. No
caso de entrada para o sexto ano, em muitas escolas essa transição é ainda mais
brusca. Significa a passagem do turno vespertino, no quinto ano, para o matutino, no
sexto ano (LOUZADA e MENNA - BARRETO, 2007).
Essa irregularidade dos horários de sono é um dos fatores que aumenta a
sonolência diurna observada nesses alunos. Escola e família devem avaliar o custo
25
benefício da “troca” que está sendo feita, entre o sono e as outras atividades. Não há
dúvida que no caso de alunos vespertinos e grandes dormidores, aulas no turno
vespertino seriam mais produtivas, mesmo que causassem a sensação de que o dia
ficou mais curto.
Estudo realizado com alunos da escola de aplicação da Universidade de São
Paulo mostrou que há uma perda de aproximadamente uma hora de sono nesses
alunos após a transição do horário da tarde para o horário da manhã. Com redução
da duração média de sono não é uma tendência ontogenética, isso significa que esses
alunos estarão privados de sono. Alguns alunos conseguem ajustar seus ritmos após
algumas semanas adiantando seus horários de dormir e acordar.
Outros alunos com maiores tendências a vespertinidade, poderão sofrer os
efeitos durante meses, pois nessa idade o desenvolvimento puberal exacerba o atraso
de fase, (LOUZADA e MENNA - BARRETO, 2007).
Um dos grandes problemas da vespertinidade é que o sujeito vai deitar-se
muito tarde pois o metabolismo do hormônio que dispara o gatilho para dormir sofre
uma defasagem no momento de sua produção. Por outro lado, estes sujeitos
geralmente são alunos das últimas séries do ensino fundamental ou do médio que, na
maioria das escolas, só oferece turno diurno no período da manhã.
O resultado já é bem conhecido: uma verdadeira batalha doméstica para retirar
o adolescente vespertino da cama e outra batalha na escola para mantê-lo acordado.
Na verdade, estes alunos vão para a escola quando ainda deveriam estar dormindo,
pois, se a sua noite de sono iniciou-se às duas horas às seis horas da manhã, ele está
começando a segunda metade que deveria estender-se até as 10 ou 11 horas.
Nesta fase, iria ocorrer a intensificação do sono REM (rapid eye movement -
movimento rápido dos olhos) e os processos de consolidação da memória, além da
importante testagem das vivências através do processamento onírico (sonho). No
entanto, o aluno tem seu sono interrompido para ir à escola, pois existe uma crença
generalista de que pela manhã a aprendizagem se processa com maior facilidade.
Esta crença não chega a ser errada. O que está incorreto é o conceito de
manhã. É preciso diferenciar a manhã ambiental marcada pelo surgimento do sol, da
manhã hipotética, de cunho biológico, que ocorre no organismo de cada indivíduo.
Para os sujeitos matutinos a manhã biológica coincide com a ambiental
enquanto para os vespertinos isso não ocorre, pois a manhã ambiental ocorre
enquanto eles ainda se encontram na segunda metade da noite de sono. A
26
aprendizagem não depende apenas dos recursos de ensino, nem apenas do
professor, mais também de muitas outras variáveis [...] sem falar nas condições dos
educandos (LOUZADA e MENNA - BARRETO, 2007).
27
3. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE - TDAH
Conforme já amplamente discutido, a atenção é uma função psíquica que nos
permite manter a vigilância em relação ao que acontece ao nosso redor, selecionar os
estímulos mais importantes em dado momento e colocá-los no centro de nossa
consciência através do processo de focalização da atenção. Dentre os diversos
problemas que podem comprometer a atenção e as demais funções a ela
relacionadas está o Transtorno de Déficit De Atenção/Hiperatividade - TDAH.
Em sua última revisão o chamado “DSM”, Manual de Estatística e Diagnóstico
da Associação Americana de Psiquiatra, teve a sua quinta edição lançada no
congresso de psiquiatria, ocorrido em São Francisco, em maio de 2013 (ARAUJO e
LOTUFO NETO, 2014). Nele estão descritos os critérios para se diagnosticar com
segurança, sob a perspectiva dos novos estudos sobre a caracterização do TDAH.
O seu planejamento começou muitos anos antes, em 1999, quando uma série
de colaborações delineou as questões que precisavam ser mais bem esclarecidas na
então vigente quarta edição, DSM-IV, sempre através de pesquisas científicas. Uma
segunda fase, entre 2003 e 2008, compreendeu 13 conferências internacionais com
os maiores especialistas de cada uma das diferentes áreas (transtornos infantis,
transtornos de ansiedade, dependência de drogas, doenças degenerativas, etc.),
incluindo o TDAH. A confecção do DSM-V envolveu os chamados Grupos de
Trabalho, Grupos de Estudo e as chamadas Forças-Tarefa, a quem coube a maior
parte da revisão dos critérios diagnósticos que constituem o manual. Parte do trabalho
realizado por todos estes pesquisadores será utilizada na confecção da CID-11, a
futura versão da Classificação Internacional de Doenças proposta pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), que é a referência oficial para diagnósticos na maioria dos
países do mundo, incluindo o Brasil. O Professor Luis Rohde, da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, fez parte da equipe responsável pelo TDAH. Cerca de 300
consultores internacionais foram ouvidos, além de milhares de comentários postados
no site por médicos especialistas e não especialistas, pacientes e familiares, além das
associações de pacientes.
Alguns diagnósticos psiquiátricos pouco ou nada mudaram na quinta edição,
outros se modificaram de modo significativo; alguns diagnósticos novos foram
propostos e outros foram abandonados. No caso do TDAH, foram efetuadas algumas
modificações pontuais.
28
A lista de 18 sintomas, sendo 9 de desatenção, 6 de hiperatividade e 3 de
impulsividade (estes dois últimos computados conjuntamente) permaneceu a mesma
que na edição anterior. O ponto-de-corte para o diagnóstico, isto é, o número de
sintomas acima do qual se faz o diagnóstico, também permaneceu o mesmo (6
sintomas de desatenção e/ou 6 sintomas de hiperatividade-impulsividade). No caso
de adultos, este número passou para 5 sintomas, o que é um novo critério. A lista de
sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade compreende o critério A.
Todos estes sintomas, para serem considerados clinicamente significativos, devem
estar presentes pelo menos durante 6 meses e serem nitidamente inconsistentes com
a idade do indivíduo (ou seja, ser muito mais desatento ou inquieto do que o esperado
para uma determinada idade).
A necessidade de haver comprometimento em pelo menos duas áreas
diferentes (casa e escola, por exemplo), critério C, permaneceu como antes. A
necessidade de haver claro comprometimento na vida acadêmica, social, profissional,
etc. (critério D), também permaneceu idêntica.
O critério E se modificou em relação à DSM-IV. Antes, não era possível fazer o
diagnóstico de TDAH caso houvesse um quadro de Autismo, o que agora é possível.
Entretanto, permanecem as exigências de os sintomas não ocorrerem exclusivamente
durante outro quadro (esquizofrenia, por exemplo) e não serem mais bem explicados
por outro transtorno (ansiedade e depressão, por exemplo).
O critério B, que determina a idade de início dos sintomas, também se
modificou. Anteriormente, era necessário demonstrar que os sintomas estivessem
presentes antes dos 7 anos de idade, o que era particularmente difícil no caso de
adultos com TDAH que geralmente tem dificuldade para lembrar-se deste período e
cujos pais já são mais velhos. O limite de idade foi modificado para 12 anos, algo que
alguns grupos de pesquisa já vinham fazendo anteriormente.
Os “subtipos” foram retirados do manual; ao invés disso, optou-se pelo
emprego do termo “apresentação”, denotando que o perfil de sintomas atuais pode se
modificar com o tempo (o que é bastante comum). O termo “subtipo” favorecia uma
interpretação errada que aquela era uma “subcategoria” estável, fixa, do TDAH. As
apresentações mantem as mesmas “divisões” que os antigos subtipos: com
predomínio de desatenção, com predomínio de hiperatividade-impulsividade e
apresentação combinada.
29
O novo DSM-5 traz a opção de TDAH com Remissão Parcial, que deve ser
empregado naqueles casos onde houve diagnóstico pleno de TDAH anteriormente
(isto é, de acordo com todos os critérios), porém com um menor número de sintomas
atuais.
Uma última novidade desta quinta edição é a possibilidade de se classificar o
TDAH em Leve, Moderado e Grave, de acordo com o grau de comprometimento que
os sintomas causam na vida do indivíduo.
A DSM-V recebeu algumas críticas por parte da imprensa e de alguns
pesquisadores, porém nenhuma das críticas apresentadas com relação ao
diagnóstico de TDAH foi fundamentada em resultado de pesquisa científica, mas sim
em meras “opiniões pessoais”, algo que é obviamente inaceitável nos tempos
modernos. Cabe ressaltar que o uso do DSM-V tem como maior benefício padronizar
diagnósticos clínicos (mesmo que de modo imperfeito), diminuindo a variabilidade que
ocorreria caso cada pesquisador tivesse sua “opinião pessoal” sobre o assunto. Não
seria possível, por exemplo, comparar os resultados de um tratamento realizado por
uma equipe X com aqueles realizados por outra equipe Y, se cada uma delas chamar
de “TDAH” um quadro clínico muito diferente. Por fim, é importante dizer que os
critérios do sistema DSM-V devem ser investigados por um profissional com
experiência clínica. Por motivos óbvios, não é possível fazer um diagnóstico definitivo
conhecendo apenas a lista de sintomas que caracteriza uma determinada doença
(ARAUJO e LOTUFO NETO, 2014).
Esse transtorno, segundo Rohde e Benczik (1999), é um problema de saúde
mental que tem três características básicas: a desatenção; a agitação (ou
hiperatividade) e a impulsividade. Pesquisas têm demonstrado que no Brasil de 3 a
6% da população com idade entre 7 e 14 anos apresentam TDAH numa proporção de
dois meninos para cada menina.
A pessoa com TDAH mantém-se sempre vigilante sendo sua atenção atraída
por estímulos novos na maioria das vezes irrelevantes o que compromete sua
capacidade de concentrar-se e prestar atenção no que lhe está sendo apresentado
sem distrair-se.
A capacidade de direcionar e manter a atenção focalizada, ou seja de
concentrar-se, é fundamental para o direcionamento de nossas ações conscientes
quer seja para a elaboração de uma atividade mental ou para o adequado
desempenho de ações de natureza sensório motoras em que se busca compreender
30
e apreender com o que está ao nosso redor, ao mesmo tempo em que refletimos e
agimos de maneira adequada em diferentes situações.
Essa capacidade não é inata ela vai sendo gradativamente desenvolvida no
decorrer dos anos, somente por volta dos 15 anos de idade é que a atenção voluntária
com suas características de focalização e tenacidade estará completamente
desenvolvida. Espera-se entretanto que por volta dos cinco a sete anos de idade a
criança já seja capaz de eliminar os estímulos irrelevantes e manter sua atenção
voltada a um objetivo por períodos relativamente longos e que seja capaz de manter
um certo controle sobre as suas emoções e seu nível de atividades motoras.
Geralmente antes dos sete anos as crianças são bastante ativas o que torna difícil a
diferenciação se padrões intensos de atividade são parte do desenvolvimento normal
ou do TDAH.
A desatenção, a agitação psicomotora, a instabilidade afetiva, a impulsividade
e o baixo limiar de frustração comprometem as relações da criança em casa, na escola
e nos mais variados ambientes. Todavia é importante lembrar que crianças hiperativas
apresentam uma exacerbação de comportamentos ou dificuldades que são comuns
na infância de qualquer criança.
Desde a sua descrição clínica, oficialmente aceita, pelo pediatra George Still
em 1902, o transtorno do déficit de atenção vem sendo periodicamente reavaliado
enquanto denominação, enquanto definição, enquanto mecanismos promotores e
enquanto consequências.
Bruno-Neto (2012b) faz uma revisão concisa dos prováveis mecanismos
comprometidos nas manifestações características do transtorno de déficit de atenção.
Segundo o autor, citando Riccioet al. (2000), embora o enfoque seja a atenção
sustentada, ela é bem mais ampla, diversa e complexa. As habilidades relacionadas
à atenção envolvem a concentração, o esforço mental, a manutenção do estado de
observação ou alerta e a capacidade de focalizar, ignorar estímulos distratores ou
irrelevantes e modificar o alvo da atenção quando necessário. A atenção, portanto,
não é um processo único, envolve subcomponentes ou aspectos: Atenção focalizada;
atenção sustentada; atenção seletiva e atenção alternada.
Vários desses componentes apresentam sobreposição entre si e com outras
habilidades cognitivas, como por exemplo memória operacional (LEZAK, 2004). Do
ponto de vista neurobiológico percebe-se que existem diferentes sistemas atencionais
que operariam em conjunto para o desempenho dos diferentes tipos de atenção, e
31
consequentemente, envolvidos nos prejuízos característicos do TDAH.
Esses sistemas seriam, basicamente, o sistema voluntário anterior de
atenção, envolvendo a estrutura límbica circuito cingulado anterior – um sistema que
parece ser predominantemente dopaminérgico. Esse sistema está relacionado aos
componentes atencionais que envolvem controle e esforço deliberado.
O sistema automático posterior da atenção, por sua vez, é um sistema
envolvendo o córtex parietal superior, o núcleo pulvinar do tálamo e colículos
superiores – um sistema que seria predominantemente noradrenérgico. Os
componentes automáticos estão relacionados às reações reflexas e adaptativas aos
estímulos do ambiente.
Finalmente, um sistema de vigilância englobando o locusceruleus, sistema
colinérgico, núcleos basais, núcleo intralaminar do tálamo e córtex pré-frontal direito
(HUANG-POLLICK et al., 2007). Esse sistema é que faz a mediação da sustentação
atencional e a manutenção do estado de alerta.
Todos esses sistemas envolvem diferentes sistemas neurotransmissores,
porém o fator central é a existência de alteração nos mecanismos das catecolaminas
– grupo de neurotransmissores envolvendo a Dopamina e Noradrenalina.
Os transtornos de déficit de atenção formam um conjunto de subtipos que
envolvem diferentes comprometimentos dos sistemas atencionais descritos acima. De
tal forma que no dia-a-dia as pessoas com TDAH vivem uma série de prejuízos como
dificuldades de manter tarefas até sua conclusão, baixa tolerância a tarefas tediosas,
esquecimentos, dificuldade de focalizar a atenção em diálogos (o que você disse
mesmo?) e emissão de comportamentos fora do contexto da atividade em curso – um
dos principais problemas a chamar a atenção de educadores e cuidadores.
Os indivíduos do tipo desatento teriam maior comprometimento dos sistemas
de controle da atenção focalizada e seletiva – o sistema voluntário anterior da atenção.
Já os indivíduos do tipo combinado e hiperativo teriam suas dificuldades relacionadas
à atenção sustentada – muito provavelmente envolvendo sistemas acima descritos
como sistema de vigilância.
Os déficits nas funções executivas são os mais facilmente identificados no
ambiente escolar e tem sido verificado de forma consistente nos indivíduos com TDAH
independentemente da faixa etária (WILLCUTT et al., 2005). Esses déficits estão
diretamente relacionados às habilidades de controle inibitório, memória operacional,
flexibilidade cognitiva, tomada de decisões e fluência verbal.
32
As dificuldades no controle inibitório (alteração da modulação dopaminérgica)
é um sintoma central do TDAH predominantemente hiperativo e combinado
(BARKLEY, 1997), uma vez que essas falhas acabam comprometendo a memória
operacional (de trabalho, já discutida), a internalização do discurso, a autorregulação
comportamental e a análise e síntese do comportamento (capacidade de
replanejamento).
Essas dificuldades seriam responsáveis pelo aumento da impulsividade
motora do indivíduo com TDAH – eis aqui o grande motivo de queixa de
comportamento do aluno por parte do professor.
Além disso, para complicar ainda mais a interação sócio educacional desse
indivíduo, a impulsividade não tem de ser essencialmente motora, ela pode ser
definida e manifesta como intolerância à frustração, incapacidade de adiar
gratificação, capacidade reduzida de reflexão e precipitação ao ato ou desejo de
experimentação, busca por novidades ou necessidade de manter um alto nível de
estimulação (FUENTES et al., 2008).
Finalmente outro aspecto importante fortemente comprometido no indivíduo
com TDAH, e que precede muitos dos aspectos já discutidos, é vivência temporal
(YANG et al., 2007). A vivência subjetiva do tempo é uma habilidade que nos permite
planejar, predizer, antecipar e responder eficientemente aos eventos atuais e aos que
estão por acontecer. Esse tipo de dificuldade levam os indivíduos com TDAH,
independentemente da faixa etária (mais uma vez) a terem dificuldades em
estabelecer prioridades, cumprir prazos, concluir tarefas e levar em consideração as
consequências de longo prazo de suas atitudes.
Olhando para o indivíduo sabidamente e comprovadamente com o TDAH,
acredita-se que essas dificuldades estariam relacionadas com a memória operacional
e com o controle inibitório.
Ainda Rohde e Benczik (1999) lembram que algumas características comuns
em pessoas com o TDAH, como a alta carga emocional e de energia colocada nas
suas ações, a espontaneidade e a criatividade, podem representar vantagens em
ambientes que requerem menor estruturação, como em algumas atividades do meio
artístico.
33
3.1 PROBLEMAS NO DIAGNÓSTICO
A diversidade de sintomas aliada à presença de comorbidades e às flutuações
atencionais promovidas pelas características cronobiológicas de cada indivíduo,
conforme discussão acima fica fácil chegar a conclusões apressadas de falsos
diagnósticos e fica difícil a obtenção de um diagnóstico seguro.
Segundo Larroca e Domingos (2012), apesar da relevância do transtorno de
déficit de atenção, seu diagnóstico é controverso devido, em grande parte, à variância
nas taxas de prevalência encontradas. Estudos mostram índices variando de 1 a 26%
(AMARAL & GUERREIRO, 2001; BROWN & COLS., 2001; HERNÁNDEZ, 2007;
GRAEFF e VAZ, 2008). A revisão realizada por Rohde e Halpern (2004) demonstrou
que a tendência de prevalência nos estudos que utilizam os critérios plenos do DSM-
IV é ao redor de 3% a 6% da população. O caráter subjetivo dos critérios estabelecidos
pelo Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais – DSM-IV (APA,
1994) e diferenças metodológicas - tipo de amostra, delineamento, fonte de
informação, idade e critérios utilizados - são responsáveis pelas discrepâncias nas
taxas de prevalência observadas em diversas pesquisas (SOUZA, SERRA-
PINHEIRO, FORTES, & PINNA, 2007; VASCONCELOS et al., 2003).
As discrepâncias e suposta falta de critério científico dos sintomas do transtorno
alimentam o questionamento de uma corrente de pensamento que se opõe à sua
existência. A patologia da atenção, segundo esses teóricos, é definida não em termos
qualitativos, mas temporais e de intensidade – uma questão quantitativa. Aponta-se
essa espécie de diagnóstico como uma obscura tendência a distinguir o normal e o
anormal, sendo este último o indivíduo que difere do “normal” apenas por estar um
passo atrás no desenvolvimento de suas capacidades. O diagnóstico do TDAH seria,
portanto, não um fato médico e científico, mas um construto baseado na mistura de
expectativas pessoais, sociais, morais e econômicas (LARROCA e DOMINGOS,
2012).
Assim, embora a controvérsia sobre a existência do TDAH permaneça em
debate, existem evidências amplamente investigadas, de que se trata, de fato, de uma
disfunção da neurotransmissão dopaminérgica na área frontal, regiões subcorticais e
região límbica cerebral, evidenciada através de estudos científicos, apoiados por
evidências neurológicas e estudos genéticos. Permanece, no entanto, o debate a
respeito da falta de critério científico objetivo para seu diagnóstico.
34
Mesmo considerando-se que o TDAH é um transtorno multifatorial de base
neurobiológica, a ausência de uma bateria fixa de testes para avaliação, mas um
roteiro do DSM-IV (agora revisto pelo DSM-V) que apresenta elementos basicamente
comportamentais e passíveis de julgamento subjetivo (AMARAL & GUERREIRO,
2001; CIASCA et al., 2007; SOUZA & INGBERMAN, 2000;), associado à inexistência
de comprovação através da realização de testes físicos, neurológicos ou psicológicos
(GRAEFF & VAZ, 2008), acirra a polêmica sobre o seu diagnóstico. Segundo
Hernández (2007), não existe nenhum marcador biológico que permita efetuar com
certeza o diagnóstico de TDAH. O diagnóstico de TDAH torna-se um desafio – ou uma
“armadilha” – com o risco de erros, falso positivo ou “overdiagnóstico” (ROHDE,
MIGUEL FILHO, BENTTI, GALLOIS, & KIELING, 2004; THAPAR & THAPAR, 2003).
Os critérios do DSM-IV (ainda mais utilizado do que o DSM-V) também não levam em
consideração diferenças comportamentais normais da conduta infantil ou típicas de
gêneros diferentes.
Os sintomas que definem o transtorno (desatenção, impulsividade e
hiperatividade) não constituem uma descrição médica clara e unificada, mas são
traços comuns da natureza humana, que se tornariam patológicos não devido a uma
mudança qualitativa, mas temporal e de intensidade, julgamento esse que extrapolaria
o campo científico para inserir-se em questões sociais e morais (CALIMAN, 2008).
Segundo Hernández (2007), são imprescindíveis a presença adicional de outros
critérios, sem os quais não se pode diagnosticar uma criança com TDAH: impedimento
funcional, presença dos sintomas em dois ou mais ambientes diferentes, conduta que
afeta negativamente sua adaptação social, escola ou outros ambientes.
Uma pesquisa divulgada na Alemanha por ocasião do Congresso Mundial de
TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade) em 2011 revela que quase
75% das crianças e adolescentes brasileiros que tomam remédios para déficit de
atenção não cumprem os critérios diagnósticos para essa condição clínica (TEIXEIRA,
2011).
A pesquisa envolveu quase seis mil crianças e adolescentes de 16 Estados do
Brasil e Distrito Federal com idades entre quatro e 18 anos. Os pais e professores das
crianças responderam a um questionário baseado nos critérios diagnósticos para o
TDAH do DSM-IV (manual americano de diagnóstico de transtornos mentais). Apenas
23,7% das 459 crianças que haviam sido diagnosticadas com déficit de atenção
35
realmente tinham o transtorno, segundo os critérios do manual. Das 128 que tomavam
remédios para tratá-lo, apenas 27,3% cumpriam os critérios diagnósticos para TDAH.
A dificuldade diagnóstica do TDAH não é um problema restrito ao Brasil. Já no
ano de 1993, uma pesquisa já apontava que mais de 70% das crianças encaminhadas
para uma clínica especializada em TDAH nos EUA não apresentavam esse
diagnóstico.
O TDAH é uma condição geneticamente herdada que se caracteriza por
sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. O problema acomete entre 6 e
8% das crianças em todo o mundo e até 60% delas continuarão a apresentar os
sintomas durante a adolescência e idade adulta. A abordagem clínica costuma ser
complexa, já que a maioria das pessoas acometidas apresenta outras comorbidades
do sistema psíquico, como é o caso de ansiedade, depressão e uso de drogas.
Teixeira (2011) afirma acreditar que o TDAH esteja lado a lado com a
depressão como exemplos típicos de um fenômeno de nossa sociedade
contemporânea chamado de medicalização da experiência humana. Qualquer
experiência de tristeza ou de perda de foco nos estudos ou no trabalho são
frequentemente interpretadas de forma errônea por aqueles que têm os sintomas,
pelos que interagem com eles (inclui-se aí os professores) e mesmo pelos médicos,
como se fosse um diagnóstico de depressão ou TDAH. Não se está dizendo que esses
diagnósticos não existam. Pelo contrário. São dois dos diagnósticos mais prevalentes
na área de saúde mental, que precisam de tratamento, e quando se pensa em saúde
pública, certamente tem muito mais indivíduos não diagnosticados do que “super-
diagnosticados”.
Teixeira (2011) é enfático ao afirmar que não é exagero falar que o TDAH seja
hoje o diagnóstico da moda. Já virou até gíria. As pessoas chamam a atenção uma
das outras quando há uma falha de atenção com expressões do tipo: hoje você está
muito TDA! Hillary Clinton no ano 2000 manifestou oficialmente sua preocupação com
excessos no diagnóstico de TDAH. A rede CNN fez uma enquete online no ano 2002
e 76% daqueles que responderam acreditavam que existia um exagero no diagnóstico
de TDAH.
Ainda segundo Teixeira (2011), recentemente a coordenadora de uma das
principais escolas de Brasília, através de uma comunicação pessoal, que revelou que
quase metade das crianças da escola já recebeu o diagnóstico. Mesmo que seja 20%
e não 50%, já seria muito alto. Durante uma aula de educação física, uma professora
36
dessa escola chamou a atenção de um aluno para seguir sua orientação e a resposta
foi desconcertante: “Professora, não peça isso para mim. Sou TDAH” (TEIXEIRA,
2011).
3.2 RELAÇÃO CRONOBIOLOGIA/ATENÇÃO E TDAH
O planejamento das atividades escolares pode (e deve) ser visto por um prisma
cronobiológico. Isso significa organizar atividades de modo a contemplar momentos
de maior ou menor rendimento nas tarefas escolares, seja do ponto de vista dos
alunos quanto dos professores (MENNA - BARRETO, 1997). O custo orgânico e
comportamental de uma tarefa escolar não é o mesmo nas diferentes horas do dia e
modificações e programas, levando em consideração esse fator, tem sido testada com
sucesso. Segue ainda MENNA - BARRETO (1997), talvez, um exemplo de uma
idiossincrasia cronobiológica bem comum nas nossas escolas possa servir como
ilustração desse ramo de aplicação da cronobiologia.
Continuando MENNA - BARRETO (1997) trata-se do fenômeno de mudança
de horários escolares da tarde para a manhã quando as crianças atingem a quinta
série do primeiro grau. Além do impacto do aumento do número de professores e
matérias, as crianças passam a acordar bem cedo para começar as aulas às 7 ou
7:30 horas da manhã, quando estavam acostumadas a entrar na escola às 13:00h.
Acontece que nessa faixa etária (10 a 12 anos) há evidências de uma modificação
dos hábitos diários para horários um pouco mais tardios, aumentando, portanto, o
custo da mudança para essas crianças; nesse caso a recomendação cronobiológica
seria alterar os horários no sentido inverso, da manhã para a tarde.
Dessa forma fica fácil ao professor, ao avaliar o comportamento e a postura do
aluno que faz essa inversão, como portador de um transtorno de déficit de atenção
onde o seu comportamento tanto pode ser de desatenção quanto de hiperatividade.
37
4. CONCLUSÕES
Conforme discutido anteriormente, existe um excesso de diagnóstico indevido
de TDAH. O maior problema resido no fato que envolve exatamente o sistema
atencional da pessoa e como amplamente investigado e discutido na cronobiologia,
sempre que não se respeita o ritmo cronobiológico da pessoa, o sistema atencional é
o primeiro a sofrer prejuízo e, por consequência surge a possibilidade do falso
diagnóstico emitido por pais e professores.
Se isso não bastasse, algo bastante preocupante, é que discute-se muito que
por trás de um suposto excesso de diagnósticos de TDAH exista uma cultura de
medicalização impulsionada pela indústria farmacêutica. No caso das crianças, essa
cultura tem outros fortes atores que são os pais e professores. Chega-se a provocar
que um rótulo diagnóstico pode ser conveniente para pais e professores que tem filhos
e alunos com problemas de comportamento. Já ouvi até mesmo um professor
hipotetizar que algumas escolas podem orientar o professor a solicitar pareceres
médicos estrategicamente exagerados, por interesses institucionais competitivos.
Mais adolescentes usando medicações levando a maiores índices de aprovação no
vestibular do colégio tal? Que assunto complicado! A sociologia tem muito a colaborar
afirma Teixeira (2011).
Muitas ideias e suposições. Entretanto, essa pesquisa traz uma grande
contribuição ao sugerir que as crianças e adolescentes brasileiras estão recebendo
mais diagnósticos de TDAH do que deveriam.
Portanto, fica o alerta para nossos educadores quando se sentem propensos a
rapidamente diagnosticar e acabar estigmatizando o aluno.
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