Model dokumentasi nanda nic - noc
Firdawsyi nuzula, S.Kp.,M.Kes
Domain & kelas taxonomy nanda
Promosi
kesehatan;
1. Kesadaran
kesehatan
2. Manajemen
kesehatan Eliminasi/pertukaran
;
1. Fungsi urinarius
2. Fungsi GI
3. Fungsi
integument
4. Fungsi
pernafasan
Nutrisi;
1. Proses
menelan
2. Pencernaan
3. Penyerapan
4. Metabolisme
5. Hidrasi
Persepsi/kognisi;
1. Perhatian
2. Orientasi
3. Sensasi &
persepsi
4. Kognisi
5. komunikasi
Aktivitas/istirahat;
1. tidur/istiirahat
2. Aktivitas/latiha
n
3. Keseimbangan
energi
4. Respon
cardiovas/pulm
onal
5. Perawatan diri
Domain & kelas taxonomy nanda
Persepsi diri;
1. Konsep diri
2. Harga diri
3. Citra tubuh
Hubungan peran;
1. Peran pemberi
asuhan
2. Hubungan
keluarga
3. Penampilan
peran Seksualitas;
1. Identitas
seksual
2. Fungsi seksual
3. reproduksi
Prinsip hidup;
1. Nilai
2. Keyakinan
3. Keselarasan
nilai/
keyakinan
tindakan
Koping/toleransi
stress;
1. Respon pasca
trauma
2. Respon koping
3. Stress neuro-
behavioral
Pertumbuhan/perk
embangan;
1. Pertumbuhan
2. perkembangan
Kenyamanan;
1. Kenyamanan
fisik
2. Kenyamanan
lingkungan
3. Kenyamanan
sosial
Kemanan/perlindu
ngan;
1. Infeksi
2. Cidera fisik
3. Perilaku
kekerasan
4. Bahaya
lingkungan
5. Proses
pertahanan
tubuh
6. termoregulasi
domain
kelas
kelas
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Nanda diagnose
Find a diagnose;
Identifikasi keluhan
Masukkan domain
Masukkan kelas
Lihat definisi
Lihat batasan karakteristik
example
Identifikasi keluhan; sering terbangun jika tidur tidak
tahu penyebabnya
Masukkan domain; 4
Masukkan kelas; 1
Lihat definisi; insomnia
Lihat batasan karakteristik; insomnia
Pengkajian skrining
• Pengumpulan data
• Analisis data
• Pengelompokan informasi
Potensial diagnosis
• Pertimbangan semua kemungkinan diagnosis yg ssi dg informasi yg tersedia
Pgkajian mendalam
• Fokus pulta
• Analisis data
• Konfirmasi/remove diagnosis potensial
Diagnosis keperawatan
• Menentukan prioritsa diagnosis keperawatan
Langkah-langkah dari pengkajian diagnosis
• Ds;
• merasa takut BB naik
• Merasa perlu menurunkan BB 3 kg utk mencapai BB ideal
• Keluhan srg sakit kepala & perut
• Do;
• Gadis 14 tahun
• TB=160 kg
• BB=45 kg
• 10 bulan yll BB 51 kg dg TB=158 cm
Pengumpulan data
• Kebutuhan nutrisi utk remaja perempuan
• Harga diri, teori citra diri
• Teori stress & koping
Pengetahuan keperawatan
• BB tdk normal (BB kurang) BB ideal/IMT
• Cemas ttg BB
• Peningkatan tgkat stress (citra tubuh, takut BB), sakit kepala& perut
informasi
• Ds;
• merasa takut BB naik
• Merasa perlu menurunkan BB 3 kg utk mencapai BB ideal
• Keluhan srg sakit kepala & perut
• Do;
• Gadis 14 tahun
• TB=160 kg
• BB=45 kg
• 10 bulan yll BB 51 kg dg TB=158 cm
Pengumpulan data
• Kebutuhan nutrisi utk remaja perempuan
• Harga diri, teori citra diri
• Teori stress & koping
Pengetahuan keperawatan • BB tdk
normal (BB kurang) BB ideal/IMT
• Cemas ttg BB
• Peningkatan tgkat stress (citra tubuh, takut BB), sakit kepala& perut
informasi
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dr kebutuhan (00002)
• Gangguan ncitra tubuh (00118)
• Harga diri rendah situasional (00120)
Diagnosis potensial
pernyataan diganggu teman sekolah krn masalah
BB kini tlh berhenti
Ingin menurunkan BB 3 kg
Menimbang BB 2/3 kali dlm sehari
Memonitor asupan kalori secara ketat
Pernyataan “anda tdk mengerti, orang tidak suka
orang gemuk!”
Penerimaan teman sebaya meningkatkan
keinginan yg kuat utk “menyesuaikan diri”
Sangat berfokus pd penampilan sekolah
Pernyataan bahwa dia cerdas akan tetapi butuh
beasiswa utk masuk PT krn biaya
menunjukkan kesulitan utk tidur & terbangun
tanpa merasa beristirahat
Pernyataan bahwa orang tua & keluarga memberi
dukungan yg kuat
Pernyataan bahwa dia adalah “pribadi yg kuat
ketika saya memikirkan sesuatu, aku tahu aku bisa
melakukannya!’ tersenyum saat dia berbicara
tentang kekuatan tekadnya Pengkajian
mendalam
Definisi dr setiap
masalah ;……….
Batasan karakteristik dr
setiap masalah ;………..
Faktor yg berhubungan
dr setiap masalah ;…….
Komponen diagnosis keperawatan
Label / nama dan
definisi (Axis 1 – 7)
Faktor yg
berhubungan /
faktor resiko
Definisi
karakteristik
axis
Fokus diagnosis
Subjek diagnosis
Penilaian
Lokasi
axis
Usia
Waktu
Status diagnosis
NOC (nursing outcomes classification) Kriteria hasil dan indikator
Tujuan penyeragaman outcomes
Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan
Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi
data
Mengukur kualitas asuhan keperawatan
Mengukur efektifitas asuhan keperawatan
Meningkatkan inovasi keperawatan
Pernyataan/kalimat outcomes
konsisten
Memberikan pengertian yang sama terhadap sebuah
istilah
Bukan menjelaskan kegiatan perawat
Bukan diagnosa keperawatan
Dapat diukur
Dapat dimengerti
spesifik
Outcomes vs intervention
Intervensi keperawatan harus:
Menghasilkan O positif
Mengarah pada O positif
Berdasarkan O positif
Meningkatkan O positif
Mempertahankan O positif
Mencegah perburukan O
Dilakukan sebelum evaluasi O
Diganti bila O negatif
Kapan Outcomes diukur?
Saat mengkaji pasien
Saat akan dilakukan intervensi
Saat dilakukan intervensi
Saat setelah dilakukan
intervensi
Saat “jatuh tempo”
NOC COMPONENT
A neutral label or name used to characterize the behavior or patient status A list of indicators that
describe client behavior or patient status A five point scale tp rate the
patients status for each of the indicator
NANDA/NOC LINKAGE Setiap diagnosa
keperawatan diikuti oleh kriteria hasil yg diharapkan sbg alat ukur dalam mengidentifikasi masalah utk menentukan intervensi apa yg paling tepat diberikan
Membuat noc
Tanpa NNN 1. Tentukan
diagnosa 2. Masukkan
domain 3. Masukkan kelas 4. Pilih kriteria 5. Pilih indikator 6. Tentukan skala
Dengan NNN 1. Tentukan diagnosa 2. Pilih kriteria 3. Tentukan skala
NIC NOC IOWA International Project / Judith M wilkinson
Tujuan penyeragaman NIC
Standarkan intervensi
Memberikan definisi yg sama tentang diagnosa
Mempermudah sistem informasi keperawatan
Memudahkan pengajaran
Mengukur biaya keperawatan
Memudahkan perencanaan administrasi/unit cost
Meminimalkan kesalah fahaman antar perawat
Komponen intervensi
pengkajian/diagnostik/ observasi Tindakan mandiri
perawat/terapeutik Pendidikan
kesehatan/health education Kolaborasi tindakan media
Nic component
Name or label A definition A set of activities the nurse does to carry out the intervention