Documento técnico
Medición de la presióntranspulmonarVentajas de medir la presión transpulmonar en pacientes con ventilaciónmecánica
Dr. Jean-Michel Arnal, Senior Intensivist, Hopital Sainte Musse, Toulon, FranceDr. Dominik Novotni, Manager of Research and New Technology, Hamilton Medical, Bonaduz, Switzerland
Introducción
La monitorización básica de la ventilación mecánica abarca el
flujo y la presión en la vía aérea. A pesar de que la valoración
de los ajustes del respirador de acuerdo con la presión en la
vía aérea podría resultar apropiada para la mayor parte de
los pacientes con ventilación mecánica, sabemos que se trata
de un criterio indirecto de valoración de la presión de los dos
componentes del sistema respiratorio, a saber los pulmones y
la pared torácica, excesivamente simplificado. La considera-
ción de que la mecánica de la pared torácica puede presen-
tar anomalías graves en los pacientes graves goza de una
enorme aceptación 1, 2, 3. Como parte del esfuerzo continuo a
mejorar la protección pulmonar, no se debe desatender la
contribución de la mecánica de la pared torácica. En conse-
cuencia, la monitorización avanzada de la ventilación mecá-
nica incorpora la medición de la presión esofágica como sus-
tituta de la presión pleural. Por lo tanto, la separación de la
compliance pulmonar y de la pared torácica no solo es posi-
ble, sino que también resulta muy útil para valorar la capaci-
dad de reclutamiento pulmonar, llevar a cabo maniobras de
reclutamiento y ajustar la PEEP y el volumen tidal. La presión
transpulmonar es el resultado de restar a la presión en la vía
aérea la presión esofágica, que se calcula durante la oclusión
al final de la inspiración y la espiración, y representa la pre-
sión necesaria para dilatar el parénquima pulmonar. La pre-
sión transpulmonar permite personalizar los ajustes del respi-
rador para perfeccionar el reclutamiento pulmonar y la pro-
tección de la ventilación en los pacientes con ventilación
mecánica.4
ContraindicacionesEstá contraindicado el uso de la sonda esofágica para los
pacientes que se encuentren en alguna de las siguientes
situaciones: úlceras esofágicas, tumores, diverticulitis, varices
sangrantes, intervenciones quirúrgicas esofágicas o gástricas
recientes, sinusitis, epistaxis o intervenciones quirúrgicas
nasofaríngeas recientes.
Técnica de colocación
PreparaciónEl kit de la sonda esofágica con globo para adultos contiene
una sonda de 86 cm con un globo de 9,5 cm y un estilete
acoplado a un tubo de extensión de la presión y una llave de
paso de 3 vías. Son necesarias también una línea de exten-
sión adicional y una jeringuilla de 3-5 ml. Además, necesitará
un anestésico de administración por vía tópica (p. ej., lido-
caína para pulverización) para los pacientes que estén des-
piertos (figura 1).
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Figura 1: kit de la sonda esofágica con globo para adultos
Conecte la línea de extensión al puerto auxiliar del respira-
dor. Seleccione la pantalla en la que aparezcan la presión en
la vía aérea al completo, la presión esofágica, la presión
transpulmonar y el flujo. Compruebe que la cifra relativa a la
onda de la presión esofágica sea cero (figura 2).
La colocación y la medición de la presión esofágica resultan
más sencillas y más precisas cuando los pacientes están par-
cialmente decúbito.
ColocaciónLa sonda contiene una serie de marcas de profundidad que
le ayudarán a colocar el globo en el tercio inferior del esó-
fago. Para calcular la profundidad a la que se debe colocar la
sonda, se debe medir la distancia que existe entre el orificio
nasal, el trago y el xifoides o multiplicar la altura del paciente
(en cm) x 0,288 (figura 3).
Paso 1Seleccione un orificio nasal que no esté obstruido y aplique
un anestésico por vía tópica si el paciente está despierto.
Aplique un lubricante de base de agua a la punta distal de la
sonda.
Paso 2Asegúrese de que la cabeza del paciente esté en una posi-
ción neutra o ligeramente flexionada hacia delante, intro-
duzca la sonda por el orificio nasal y la hipofaringe y hágala
avanzar con cautela. Si la sonda se topa con cualquier obs-
trucción, no la fuerce. Extráigala e introdúzcala por el otro
orificio nasal. Introduzca la sonda con cautela en el estó-
mago, que está unos 15 cm por debajo de la profundidad
estimada (figura 4).
Paso 3Conecte la línea de extensión al conector en Y del estilete.
Introduzca 3 ml de aire en el globo a través de la llave de
paso de tres vías. A continuación, extraiga 2 ml y asegúrese
de que, en el globo, quede 1 ml. Cierre la llave de paso de la
jeringuilla y ábrala hacia la línea de extensión.
Compruebe la medición de la presión esofágica en el respira-
dor. La presión esofágica debe aumentar durante la inspira-
ción y durante la compresión manual del cuadrante superior
izquierdo del abdomen. Si, al utilizar la misma presión, la
onda de la presión esofágica es similar a la de la presión en
la vía aérea medidas durante la oclusión al final de la inspira-
ción, podría haber colocado el dispositivo en la tráquea.
Desinfle el globo y extraiga la sonda. Introduzca la sonda por
el otro orificio nasal.
Figura 2: visualización de las presiones y el flujo en el respirador
Figura 3: cálculo de la profundidad a la que se debe colocar la
sonda.
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Figura 4: inserción de la sonda.
Paso 4Sea cauteloso a la hora de llevar la sonda a la profundidad
calculada. En la forma de onda de la presión esofágica, debe
observarse un cambio cualitativo y oscilaciones cardíacas. En
los pacientes con respiración espontánea, la presión esofá-
gica debe ser negativa durante la inspiración. En los pacien-
tes pasivos, la presión esofágica es positiva durante la insu-
flación (figura 5).
Figura 5: colocación de la sonda esofágica en un paciente pasivo. La
presión esofágica aumenta durante la insuflación. Las formas de
onda pequeñas son oscilaciones cardíacas.
Paso 5Cuando el globo se encuentre en la posición correcta, desco-
necte la línea de extensión y extraiga el estilete. Conecte la
línea de extensión directamente a la sonda y vuelva a inflar el
globo (consulte el paso 3). Fije la sonda con esparadrapo
para evitar la extracción o el desplazamiento como resultado
del movimiento (figuras 6 y 7). Una vez extraído, no trate de
volver a introducir el estilete.
Figura 6: extracción del estilete y conexión con la línea de extensión
Figura 7: fije la sonda con esparadrapo
Si la presión esofágica se mide de forma continua, repita el
paso 3 cada 30 min.
Cuando finalice las mediciones de la presión, desinfle el
globo antes de extraer la sonda.
Resolución de problemas
La presión esofágica es similar a la presión en lasvías aéreasMida la presión en las vías aéreas y la presión esofágica al
final de la inspiración y de la espiración a través de la oclu-
sión al final de la inspiración y de la espiración, respectiva-
mente. Si son similares, es probable que haya introducido la
sonda esofágica en la tráquea. Desinfle el globo y extraiga la
sonda.
La parte superior de la forma de onda de lapresión es planaEs probable que no haya suficiente aire en el globo.
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La forma de onda de la presión está amortiguadaEs probable que haya demasiado aire en el globo.
La forma de onda de la presión está ausenteCompruebe que las conexiones sean correctas. Es posible
que deba hacer avanzar la sonda hacia el esófago; también
es posible que la sonda se haya doblado y deba extraerla.
Verificación de la posiciónPacientes con respiración espontánea: la validez de la medi-
ción de la presión esofágica puede evaluarse a través del
procedimiento de prueba de oclusión dinámica. Los pacien-
tes tratan de inspirar de tres a cinco veces mientras que las
vías aéreas están ocluidas al final de la espiración. Para con-
firmar la correcta posición del globo esofágico, observe la
correlación existente entre los cambios de la presión esofá-
gica y en las vías aéreas durante dicho gran esfuerzo.
Durante la prueba de oclusión dinámica, el intervalo acepta-
ble de delta Pes/delta Pva es de entre 0,8 y 1,2. 4, 5. Si el
paciente no respira espontáneamente (paciente pasivo), la
prueba de oclusión se lleva a cabo mediante la compresión
manual del pecho durante la oclusión de las vías aéreas.
Corrección de la medición de la presiónAlgunos autores recomiendan rectificar la medición de la
presión esofágica y tener en cuenta el gradiente de la pre-
sión pleural existente entre la región ventral y dorsal, y el
peso del mediastino, en particular en decúbito supino. Para
llevar a cabo dicha rectificación, se deben restar 5 cmH2O al
valor medido 6 o restar la presión esofágica al final de la espi-
ración pasiva medida tras la desconexión manual del
paciente del respirador 7.
Cómo interpretar la presiónesofágica
La presión en la vía aérea es la presión del conjunto del sis-
tema respiratorio (pulmones y pared torácica). La presión
esofágica es el resultado de la evaluación de la presión pleu-
ral, es decir, la presión necesaria para dilatar la pared torá-
cica. El aumento de la presión esofágica es indicativo de que
la compliance de la pared torácica ha disminuido como resul-
tado de la hipertensión intrabdominal, un derrame pleural,
una ascitis masiva, un traumatismo torácico o un edema en
los tejidos torácicos y abdominales derivado de la rehidrata-
ción.
1. Evaluación de la capacidad de reclutamientopulmonar a través de una curva de presión/volumen de bajo flujoLa curva de presión/volumen (P/V) de bajo flujo puede divi-
dirse en la curva de P/V de la pared torácica y la curva de P/V
de los pulmones a través de la medición de la presión esofá-
gica. La curva de P/V de los pulmones es más precisa que la
curva de P/V del sistema respiratorio para evaluar la capaci-
dad de reclutamiento. Si la curva de P/V pulmonar presenta
un punto de inflexión inferior bien definido y una gran histé-
resis, es una indicación de una capacidad alta de recluta-
miento pulmonar8, 9 (figuras 8, 9-11 y 12-14).
Figura 8: ajuste de la curva de presión/volumen con P/V Tool Pro
Figura 9: curva de P/V del sistema respiratorio con medición de la
presión en la vía aérea en un paciente con baja capacidad de reclu-
tamiento
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Figura 10: curva de P/V de la pared torácica con medición de la pre-
sión esofágica en un paciente con baja capacidad de reclutamiento
Figura 11: curva de P/V pulmonar con medición de la presión trans-
pulmonar en un paciente con SDRA temprana Preste atención a la
ausencia del punto de inflexión inferior y a la estrechez de la histére-
sis, lo que indica que la capacidad de reclutamiento es probable-
mente baja. Preste también atención a que, al aumentar la presión
en la vía aérea a 40 cmH2O, la presión transpulmonar fue de
25 cmH2O aproximadamente. Esto indica que la maniobra de reclu-
tamiento podría dañar el pulmón y no beneficiarlo por lo que res-
pecta al reclutamiento.
Figura 12: curva de P/V del sistema respiratorio con medición de la
presión en la vía aérea en un paciente con capacidad alta de recluta-
miento
Figura 13: curva de P/V de la pared torácica con medición de la pre-
sión esofágica en un paciente con capacidad alta de reclutamiento
Figura 14: curva de P/V pulmonar con medición de la presión trans-
pulmonar en un paciente con SDRA temprana Preste atención a la
presencia del punto de inflexión inferior y al gran tamaño de la
histéresis, lo que indica que la capacidad de reclutamiento es proba-
blemente alta. Preste atención también a que, al aumentar la pre-
sión en la vía aérea a 40 cmH2O, la presión transpulmonar fue de
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15 cmH2O aproximadamente. Esto significa que, si se lleva a cabo
una maniobra de reclutamiento, la presión en la vía aérea debe ajus-
tarse superior a 40 cmH2O.
2. Valoración de la maniobra de reclutamientoUtilice la medición de la presión esofágica para valorar la pre-
sión necesaria para el reclutamiento pulmonar. Se trata de
alcanzar una presión transpulmonar de unos 25 cmH2O en la
maniobra de reclutamiento, a fin de reclutar completamente
el pulmón y evitar una distensión excesiva 10 (figuras 15
y 16-18).
Figura 15: ajustes de la maniobra de reclutamiento con P/V Tool,
que abarcan un aumento rápido de la presión (velocidad de rampa
de 5 cmH2O/s), una pausa de 10 s en el nivel alto de presión y una
PEEP superior tras la maniobra de reclutamiento.
Figura 16: presión en la vía aérea frente a volumen durante una
maniobra de reclutamiento de inspiración mantenida
Figura 17: presión esofágica frente a volumen durante una manio-
bra de reclutamiento de inspiración mantenida
Figura 18: maniobra de reclutamiento de inspiración mantenida lle-
vada a cabo con P/V Tool en un paciente con SDRA temprana
(paciente de las figuras 12-14). Presión en la vía aérea (16), presión
esofágica (17) y presión transpulmonar (18) frente a volumen
durante la maniobra de reclutamiento Tenga en cuenta que la pre-
sión en la vía aérea se ajustó en 50 cmH2O para obtener una pre-
sión transpulmonar de en torno a 25 cmH2O. La duración de la
maniobra de reclutamiento fue de 10 s. Preste atención al aumento
del volumen en la curva de la presión transpulmonar y la curva de la
presión en la vía aérea (flechas rojas), que representa la evaluación
del volumen reclutado durante la maniobra de reclutamiento.
3. Ajuste de la PEEPEn los pacientes con SDRA, la PEEP puede ajustarse para
obtener una presión transpulmonar de entre 0 y 5 cmH2O al
final de la espiración mediante oclusión al final de la espira-
ción. De este modo, se evita el atelectrauma causado por la
abertura y el cierre repetidos de los alvéolos y las vías aéreas
distales. Un estudio fisiológico controlado y aleatorizado
demostró que ajustar la PEEP en función de la presión trans-
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pulmonar se relaciona con una mejor oxigenación y com-
pliance del sistema respiratorio que si se emplea la tabla
PEEP-FiO2 del protocolo ARDSnet 11 (figura 19).
Figura 19: ajuste de la PEEP en función de la presión transpulmonar
al final de la espiración en un paciente con SDRA temprana. En
estas figuras, se muestran, de arriba abajo, las presiones en la vía
aérea, esofágica y transpulmonar. El cursor se sitúa en la oclusión al
final de la espiración. En la figura de más arriba, la PEEP es de
7 cmH2O. La presión transpulmonar es negativa al final de la espira-
ción y existe un riesgo elevado de atelectrauma. En la figura de en
medio, la PEEP es de 9 cmH2O. La presión transpulmonar es 0 al
final de la espiración. En la figura de más abajo, la PEEP es de
11 cmH2O. La presión transpulmonar es de 2 cmH2O aproximada-
mente al final de la espiración, lo que debe evitar el atelectrauma.
4. Ajuste del volumen tidal y de las presionesinspiratoriasLa presión transpulmonar al final de la inspiración se mide
durante la oclusión al final de la inspiración y evalúa el
esfuerzo al que está sujeto el pulmón. Es recomendable fijar
el volumen tidal y la presión inspiratoria de modo tal que la
presión transpulmonar al final de la inspiración sea inferior a
15 cmH2O 12 (figura 20).
Figura 20: ajuste del volumen tidal en función de la presión trans-
pulmonar al final de la inspiración en un paciente con SDRA tem-
prana (paciente de la figura 19). Las presiones en la vía aérea, esofá-
gica y transpulmonar se muestran de arriba abajo. El cursor se sitúa
en la oclusión al final de la inspiración. La presión transpulmonar es
de 7 cmH2O, que es inocua en materia de esfuerzo global del
pulmón.
Otras aplicaciones
En los pacientes con respiración espontánea, el esfuerzo res-
piratorio muscular puede evaluarse mediante la propia respi-
ración o el producto presión esofágica-tiempo. Por otro lado,
la medición de la presión esofágica resulta de gran utilidad
para evaluar la sincronización entre paciente y respirador, en
concreto el autodisparo, el retraso de disparo inspiratorio y el
esfuerzo inspiratorio ineficaz.
Limitaciones
Emplear un volumen inadecuado para inflar el globo y colo-
car la sonda en una porción inadecuada del esófago dará
lugar a una medición poco precisa. Cabe señalar también el
efecto postural, debido principalmente al peso del medias-
tino. Es recomendable medir la presión esofágica en decú-
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bito parcial. La presión esofágica calcula la presión pleural
media, pues existe una variación fisiológica regional de la
presión pleural.
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