DRESS POR TAZOCEL® (PIPERACILINA-TAZOBACTAM)Martinez Antón MD, Seras Miera Y, Garmendia Zallo M.,
Irazabal Diez B, Liarte Ruano I, Cid de Rivera C.
Servicio Alergia. Hospital de CrucesAlergoNorte 2010
CASO CLINICOVarón 34 a
Abuso tóxicos (cocaína, speed..) con trastorno psicótico secundario y tto Zyprexa, Tranxiliun 50
Fractura conminuta en calcáneo izdo por intento de autolisis (mayo 2009).Osteomielitis secundaria.
12-8-2009
Infección calcáneo(peptoestreptococo)
Tazocel
24-8-2009
TAC contraste con BT
Tazocel
31-8-2009
18 día de Tazocel
Tazocel Reacción / DRESS
Tazocel >Clindamicina
../..
Cuadro clínico (31-8-2009)Se suspende Tazocel
Se sustituye por Clindamicina
Clinica Analitica
Fiebre 38- 39 ºC
Odinofagia
Erupción morbiliforme (EESS, abdomen y muslos)
Miositis CPK
TosHRF: plaquetas 97.000
PCR 20´8,VSG 55
GOT 421,GPT 266, FA 122, GGT 244
CURSO EVOLUTIVO
31-8-09
Tazocel>
Clindamicina
Urbason 20 x 12h
Reacción /DRESS
Desaparición de exantema GPT 81
6-9-09 Clindamicina 5º día de tto
Urbason 40 x 12h
Nueva erupción cutánea.Hoja Consulta S. Alergia
Cuadro clínico (07-9-2009)A los 5 días de tratamiento con Clindamicina
2ª Reacción cutánea
Clínica Biopsia cutánea Analítica
Erupción cutánea afebril , lesiones infiltradas en dorso antebrazos y EEII(petequiales)
Infiltrado perivascular superficial linfocitario, edema de dermis papilar y extravasación hemática
GOT 16, GPT 81,FA 77, GG T 105L 16900, 1700 eos
3ª Reacción Cutánea
8/9 Medicación Clínica Analítica
mañana TAC contraste
16:00 Clindamicina IV
19:00 Fiebre 39ºCEdema facial y periobitarioEritema violáceo generalizado con descamación intensa posterior
GPT 73Na 132CPK 21928% eos (3200)
Serología virus (IgG EB)
EVOLUCIONTolerancia de Metronidazol y AINEsOct 2009 arteriografía con edema
palpebral al de 24 h 2 de Nov 2009 proceso febril con virus
H1V1 positivo. AngioTAC 3 nov , al de 2 h eritema generalizado incluida palmas y plantas sin afectación orgánica ni eosinofilia y cede con Urbason y Polaramine en 48 h
Estudio alergológicoIgE Patch test ID tardía
Penicilina G - - -
PPL/BPO - - -
MDM NT - -
Amoxicilina - - -
Ax/clavulánico NT - -
Cefuroxima NT - -
Ceftazidima NT - -
Clindamicina - Pdte
Gadolinio - Pdte
Tazocel ++(72h) +++(4 días)
Iopamidol - ++(3días)
Iomeprol - +++(3 días)
PRUEBAS POSITIVAS TAZOCEL
Epicutanea Pip-Tz
5% vas 72h
ID Pip-Tz10/1´25 mg/ml
5 días
ID CONTRASTES IODADOS 7 dias
ID Prick
IOPAMIRO
IOMEPROL
IOPAMIDOL
DRESS/Sd Hipers/DIDMOHSFRECUENCIA: 1/1000-1/10000 tto anticomiciales
FR: Mujer, Africanos, AP o AF DRESS, HLA ( Abacavir-HLA B 5701, alopurinol –HLA B 5801)
ETIOLOGIA: +% Antiepilepticos aromáticos, alopurinol,
sulfonas( dapsona), sulfonamidas(SMX, sulfasalazina), Minociclina, Abacavir, Nepivarina
Otros: Azatioprina, bloqueantes calcio, …Sólo 2 casos en literatura de DRESS por P-T en curso de
osteomielitis: . Hypersensitivity react during prolonged use of P-T treatment of
osteomyelitis. Ann Pharmacotherapy. 1995;29:936-937 .P-T Induced Drug Hypersensitivity Syndrome. Cutis 2006;77:353-357
FISIOPATOGENIA DRESSHipersensibilidad retardada mediada por LTVirus linfotrópicos (HHV 6, 7, EB, CMV)Metabolitos reactivos oxidativos(N-acetilación y
N-hidroxilación (vía citocromo P450)
CLINICA DRESS
Fiebre 38-40 ºCRash maculopapular al de unos días (cara (eritema/edema
periorbitario facial y cuello), tronco y EESS primero, luego EEII).No afectación mucosas. Evoluciona a eritrodermia descamativa
Fármacos previos >3s (3m)Alt hepática(GPT >100 UI) (70%) .Resolución en 3 semanasAdenopatia (cervical o generalizada) dolorosas (70%)Alt renal, neumonitis(tos), misositis, colangitis, miocarditisLa mayoría de reacciones más severas comienzan 3-4 días
tras retirada de droga. Curso insidioso (flare up) independiente reitrada droga, durando en ¼ casos más de 6 semanas. En algunos casos hasta 12 m(minociclina).
ANALITICA DRESS
Leucocitosis(>10 x10 9/l), con linfocitos atípicos o eosinofilia( se retrasa 1-2 semanas)
Disminución de Ig (G, M, A)Bx cutánea: infiltrado linfocitico perivascular en
epidermis superficial, con extravasación ligera de eosinófilos y eritrocitos
HHV-6 reactivación(2-4 s tras inicio (↑ IgG, PCR).EB,HHV-7,CMV. Algunos autores lo consideran un criterio diagnóstico y marcador evolutivo.
CRITERIOS DGO DRESS Bocquet y col
Presencia erupción cutáneaAnormalidades hematológicas eosinofilia > 1500/ml
linfocitosis atípica
• Compromiso sistémico adenopatias>2 cm o hepatitis (transaminasas>2N) nefritis
neumonia intersticial carditis
TRATAMIENTO DRESSSupresión droga precozmenteCorticoides. Prednisona 1-2 mg/kg/día. Casos
graves Pulsos de Urbason 1g/día 3 días.Duración de tto: 4 semanas. Curso prolongado con recaidas(durando hasta 12 m) en algunos casos, patologia autoinmune(TSH 3 m).
Interferon αN-acetilcisteina10% mortalidad. Alto riesgo reintroducción
droga.
DISCUSION•Presentamos un caso de DRESS por Pip-TZ con
pruebas epicutaneas e ID tardía positivas , y pruebas negativas a otros betalactamicos.
• Es el tazobactam importante en la patogenia? (grupo sulfona, piperacilina no sufre biotransformación)
PiperacilinaTazobactam (sulfona del ácido triazolilmetil
penicilénico)
DISCUSION
Serología EB, CMV y Serología y PCR a HHV6 negativas
Curso evolutivo prolongado de más de 6 semanas de evolución con frecuentes agudizaciones de lesiones cutáneas .
Existe una responsabilidad en las mismas de clindamicina o contraste iodado?
NEOSENSIBILIZACION A CONTRASTE IODADO EN DRESS
P. Gaig. “Drug Neosensitization During Anticonvulsivant Hypersensitivity Syndrome“. JACI 2006;16(5):321-326
- ID tardía (+) a contrastes iodados (Se ad. durante el proceso de DRESS) ¿Significación clínica?