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• HOJADEDATOSNºX

Manejodeldolorrelacionadoconlacirugíayotrosprocedimientosenpacientescondiagnósticoosospechadecáncer

Segúnloscentrosestadounidensesparaelcontroldeenfermedades,en2012sediagnosticaron14,1millonesdenuevoscasosdecáncerentodoelmundo.Seestimaqueen2025,19,3millonesdenuevoscasosdecáncer-un37%más-serándiagnosticadoscadaaño[3].Esteaumentoreflejatantoelaumentodelapoblaciónmundialensuconjuntocomodelapoblaciónenvejecidaenmuchospaísesricosenrecursos.Delmismomodo,elnúmerodepacientesquesesometeacirugíaesamplioycontinúaenaumento[6].Lospacientesconcáncerpuedenrequerirprocedimientosdiagnósticosoterapéuticosocirugíaparasuenfermedad;estostambiénpuedensernecesariosparaasuntosnorelacionadasconsucáncer.Elconfortesunapreocupaciónimportanteparaestospacientesyparasusallegados.Conlosavancesenlaterapiacontraelcáncer,muchospacientessobrevivenconenfermedadindolenteoenremisión-frecuentementeaexpensasdesecuelascomoeldolorneuropáticosecundarioaradioterapiaoquimioterapia.Ladifuminacióndeunadicotomíatradicionaldequeunpacienteconcánceresun"pacienteoncológico"onoahoratambiénseextiendeaunpacientequetieneun"procedimiento"versusuna"operación".Muchasoperacionesqueanteriormenterequeríangrandesincisionesytraumaalostejidoscircundantesserealizanahoramedianteprocedimientosmínimamenteinvasivos,comolasendoscopias.Porlotanto,eltratamientopostoperatorioóptimodeldolorparalospacientesoncológicosrequiereunaevaluaciónindividualizadaasícomounacorrectaplanificación.

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Siestádisponible,unaconsultadedolorpreviaalacirugíafacilitarálaplanificaciónbasadatantoenlaspreferenciasdelpacienteysufamiliacomodelanaturalezadelaintervenciónoprocedimiento,losrequerimientosdelcirujanoyladisponibilidadderecursos.Dichaplanificaciónfacilitalacontinuidaddelcuidadodelpacienteporpartedelequipodedolordurantelasdiferentesfasesdelarecuperación.Saberqueeldolorpostoperatorioserámanejadoporexpertosdedicadosaldolorreducelaansiedadenlospacientes[5]yensusallegados.Seaonounequipodedicadoespecíficamenteaello,sedebenconsiderartresfasesdelaatenciónagudapostoperatoria:Valoraciónpreoperatoriaopre-procedimiento

• ¿Tienelaconocidaosospechadamalignidadcaracterísticasclínicasdepotencialrelevanciaparalaplanificacióndeltratamientodeldolor?Laalteracióndelestadomentalescomúnenlosdesbalanceselectrolíticos(p.ej.hiponatremiaohipercalcemia)oenlasmetástasiscerebrales,queinfluyenenlaselecciónyvaloracióndelosanalgésicos.Lahipertensiónintracranealexigeprecauciónextremacuandoadministramosanalgesiaconopioides.Lainsuficienciarenalohepáticapuedeprolongarelmetabolismodelosfármacosanalgésicosoansiolíticos;enelprimercaso,hayquereducirladosisdeacetaminofén/paracetamolyenelúltimo,paraAINES.Losderramespleuralesypericárdicosmetastásicospuedencomprometerlaoxigenaciónolaestabilidadcirculatoria.Laalteracióndelacoagulaciónsanguíneaoelpotencialdemetástasisepiduralpuedenimpedirlaanestesiaespinaloepidural.

• ¿Cómopuedeeltratamientopreviodelamalignidadosudolorasociadoinfluirenelplandedolor?Eltratamientoopioidepreoperatoriopuedehacerquelospacientesseanextremadamentetolerantesohiperalgésicos,requiriendodosismuyaltasdeopioidesy/oelusodecoadyuvantestalescomolaketamina.Laradiaciónpuedeproducirdañonerviosodolorosoperotambiénpuededisminuireldolorreduciendolacargatumoral(porejemplo,enmetástasisóseaaisladaocompresióndelamédulaespinal).

• ¿Elseguimientoparaelprocedimientoquirúrgicoesoportunoconlaprevisiónsegurayefectivadeltipodeanestesiayanalgesiapostoperatoria?Sielseguimientohadehacerseenconsulta,lafacilitacióndeunacitaambulatoriaenuncentrodesalud,ounhospitaldebeserconsiderado.

Manejointraoperatorio

• Ladosisdeanalgésicosquelospacientesoncológicostolerantesaopioidesrequierenintraypostoperatoriamenteamenudoesmuyelevada.Lametadonaintraoperatoria[1]puedeserútilsielpacienteesyatoleranteaotrosopioides,aligualquelaketamina[4].La

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anestesia/analgesiaregional/neuroaxialesrazonableenestoscasos,también,salvocontraindicación.Sedebetenerprecauciónmeticulosaenlaposicióndelospacientesoncológicosenlamesadequirófanoparaprevenirfracturasóseasoestiramientoocompresiónnerviosadolorosa.

ManejopostoperatorioEltipoylaintensidaddeldolorpostoperatoriovariaránsegúnlapersonaenbaseavariosfactores:

• Eltipodecáncer:loscánceresóseosolasmetástasisóseassonconsideradoslosmásdolorosos• Eltipoylatécnicaquirúrgica:incisionesampliasconvencionalesversusincisionespequeñas

mínimamenteinvasivas;biopsiasimplediagnósticasuperficialoPAAF;Descompresiónneuraxial;oamputacióndemiembros.Ciertosprocedimientosquirúrgicostienenbiendescritossíndromesdedolorasociados(p.ej.,post-toracotomía,post-mastectomía)quepuedenserobservadosytratadostemprano,sisurgen[2].

• Terapiaadyuvante:quimioterapiay/oradioterapiaporsímisma,puedenproduciroaliviareldolor

• Dolorcrónico:pacientesconaltasdosisdeopioidesparaelcáncercrónicooparaeldolornorelacionadoconelcáncer

• Genéticadelpacienteyexposiciónpreviaaldolor,conlaconsiguientesensibilización Elmanejoefectivodeldolorpostoperatoriotambiénrequierediferenciarlaansiedadodepresióndeldolorysutratamientoadecuado[5].Además,lacoordinacióndeunefectivocontroldeldolorconrehabilitaciónpostoperatoria(p.ejreintroducirlosfármacosprevios)aceleraráelprogresodelpacienteenentornosdeatenciónprogresivamentemenosintensivos.Porúltimo,paralospacientescuyoprocedimientouoperaciónrevelaunaenfermedadterminal,laanalgesiapostoperatoriapuedeproporcionarlabaseparaunrégimenanalgésicoquepuedeserllevadoaldomicilio. BIBLIOGAFÍA[1] KharaschED.Intraoperativemethadone:rediscovery,reappraisal,andreinvigoration?AnesthAnalg2011;112:13–6.[2] MacraeWA.Chronicpost-surgicalpain:10yearson.BrJAnaesth2008;101:77–86.[3] OfficeofInternationalCancerControl,CentersforDiseaseControlandPrevention.Globalcancerstatistics.Availableat:https://www.cdc.gov/cancer/international/statistics.htm.AccessedJanuary14,2017.[4] RakhmanE,ShmainD,WhiteI,EksteinMP,KollenderY,ChazanS,DadiaS,BickelsJ,AmarE,WeinbroumAA.Repeatedandescalatingpreoperativesubanestheticdosesofketamineforpostoperativepaincontrolinpatientsundergoingtumorresection:arandomized,placebo-controlled,double-blindtrial.ClinTher2011;33;863–873.

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[5] RobledaG,Sillero-SilleroG,PuigT,GichI,BanosJ-E.Influenceofpreoperativeemotionalstateonpostoperativepainfollowingorthopedicandtraumasurgery.RevLatAmEnfermagem2014;22:785–91.[6] WeiserTG,RegenbogenSE,ThompsonKD,HaynesAB,LipsitzSR,BerryWrR,GawandeAA.Anestimationoftheglobalvolumeofsurgery:amodellingstrategybasedonavailabledata.Lancet2008;372:139–44.AUTORSalahadinAbdi,MD,PhDProfesorycatedráticoDepartamentodeMedicinadeldolorHelenBuchananyStanleyJosephSeegerProfesoradeInvestigaciónCentrodeCáncerMDAndersondelaUniversidaddeTexasHouston,Texas,EEUUREVISORESDavidJ.Copenhaver,MDMPHDirectordelmanejodeldoloroncológicoDirectordelosprogramasdetelesaludparaeldolorSeccióndeMedicinadeldolorDepartamentodeAnestesiologíayMedicinadeldolorUniversidaddeCaliforniaaDavisDavis,Calif.,USAAmitabhGulati,MDDirectordeltratamientodeldolorcrónicoDirectordePrograma,WeillCornellBecadeMedicinadelDolorDepartamentodeAnestesiaycuidadoscríticosCentrodecancerSloanKetteringNewYork,N.Y.,USATRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.

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