1
Le Syndrome Cardio-Rénal
Bruno MOULIN
Service de Néphrologie - Transplantation
Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg
CUEN IRA CUEN IRA –– GressyGressy -- 0505--0202--20132013
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SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Les Syndromes Cardio-Rénaux
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Syndrome Cardio-Rénal de Type 1
Agression
rénale
aiguë
Hypoperfusion R
Ischémie aiguë
Nécrose/apoptose
IRA
Résist ANP/BNP
1. Choc cardiogénique
2. Décompensation
aiguë (/Chronique)
3. OAP hypertensif avec
FEVG préservée
4. Ins Cardiaque Dte
sévère
Maladies
Cardiaques
Aiguës ou
Procédures
Biomarqueurs
KIM-1
Cystatine-C
N-GAL
CréatinineSCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Syndrome Cardio-Rénal de Type 2
Insuffisance
cardiaque
chronique
Susceptibilité
accrue
Lésion
parenchymateuse
Progression
MRC
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Hypoperfusion
chronique
apoptose
Sclérose/fibroseHypoperfusion chronique
RVR augmentées
Pression veineuse R
augmentée
Maladies systémiques
Diabète
Amylose
Vascularite
Sepsis
Insuffisance
cardiaque
Insuffisance
rénale
Activation système ∑
Stress neuro-hormonal
Inflammation
LPS/endotoxines
Activation monocytes
Cytokines
Toxines exogènes
Protéines héminiques,
antibiotiques, PCI
Hypoxie
Stress oxydant
Toxines urémiqiues
Effets hémodynamiques
Hypoperfusion
� PPR - �RVR
Ischémie/Reperfusion
Lésions/Dysfonctiond’organe
Syndrome cardio-rénal de type V
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Est-ce fréquent et grave docteur ?
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Le syndrome Cardio Rénal: Prévalence-Pronostic
► 754 pts
► Médiane = 69 ans
► FEVG(≥35%)= 43%
► NYHA III = 31%
► NYHA IV = 39%
Mortalité (3 ans)=37 % McAlister et al, Circulation 2004
Severe Moderate
Ccr < 30 mL/min
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Prévalence -Pronostic► Prédicteurs de mortalité
• S Créatinine (-)
• Age (-)
• Sexe (F)
• NYHA (-)
• ß- (+)
• Spironolactone (+)
• Dysfonction Systolique (-)
• IEC (+)
0
20
40
60
80
100p=0,0001
>90
ml/min
%
3 6 12
60-89 ml/min
30-59 ml/min
<30 ml/min
Years9(+) protecteur
(-) aggravantMcAlister et al, Circulation 2004
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Causes de l’IRA - USIN - CHU de Strasbourg (1/1/06-31/12/09) – 388 patients
Fonctionnelle28%
NTA toxique9%
NTA ischémique12%NTA mixte
6%
Obstructive8%
Glomérulaire6%
Vasculaire4%
Précipitation intra-tubulaire 10%
Syndrome cardio-rénal
10%
Syndrome hépato-rénal2% Interstitielle
5%
►Syndrome cardio-rénal = 10 %
►Mortalité = 33%
Thèse C Borni-Duval 2011SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Cas CliniqueAntécédents► Homme 64 ans
► CMP ischémique :• IDM antérieur en 2003 avec anévrysme séquellaire
• FEVG 20% avec important asynchronisme
► Pontage aorto-bifémoral en 1997
Traitement habituel► Ramipril1,25mg 1x/jour - Spironolactone 50mg 2x/jour
► Bumétanide 5mg 2x/jour - DiffuK 3 x 3 gel/jour
► Cordarone® 200mg 1x/jour
► + Cardensiel 1,25 mgx2/j
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Anamnèse
►Hospitalisation le 1/5/06 en cardiologie pour
implantation d’un pacemaker triple chambre
►Créatinine à l’admission (en cardiologie)= 107 µmol/L
►Inflation hydrosodée, PA= 80/50 mmHg
►Furosémide IVSE: 1,5g/jour
►Ajout de Cardensiel®: 1,25mg 2x/jour
►Implantation le 2/5/2006 avec injection de 50cc d’iode
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Evolution clinique et biologique
� Transfert en USI Néphrologie
Date 1/5/06
19h
2/5/06
6h
3/5/06 9h 4/5/06 7h 4/5/06
18h
PA (mmHg) 65/50 65/45
Diurèse 160 cc/h 80 cc/h 40 cc/h 20 cc/h
Diurétiques et
amines pressives
Furo � à
1g/jour
Dobu 5 puis 10
γ/kg/min
Urée (mmol/l) 6.4 6.0 9.3 11.9 14
Créatinine (µmol/l) 107 115 166 227 271
Na+ (mEq/l) 123 124 129 125 123
K+ (mEq/l) 6.5 4.2 4.8 5.4 6.5
Implantation
PM et PCI (50cc)
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A l’admission (4/05/06)
►PA 70/50 mmHg, pouls 68/min
►Oedèmes périphériques ++
►Turgescence jugulaire
►Epanchement pleural D
� Mise en place d’un monitorage
hémodynamique invasif par PiCCO
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Paramètres hémodynamiquesDate 4/5
23h
5/5
10h
5/5
13h
6/5
10h
7/5
Amines
(γ/kg/min)
Dobu 10γ(+ Furosémide 1g/j)
NAD 0.4γ NAD 0.6γDobu 5γ
NAD 0.5γDobu 5γ
PA (mmHg) 56/31 86/41 121/65 111/60 94/60
IC (L/min/m2 ) 2.62 3 2.67
IFC 3.2 3.3 2.9
RSVI 1389 1491 1855
VTDI ml/m2 807 890 889
EPEI (ml/kg) 13 13 16
Diurèse 800 1800 3700 2000
Poids (Kg) 76.5 74.7 72.2 71.5
Créatinine 271 227 130 98
IC = Index cardiaque (3-5 L/min/m2) VTDI = Volume télé-diastolique global indexé (680 – 800 ml/m2)
IFC = Index de fonction cardiaque (4,5 – 6,5) EPEI = Eau pulmonaire extravasculaire indexée (3 – 7 ml/kg)
RSVI = Résistances vasculaire systémiques indexées (1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m2)
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Evolution►Syndrome oedémateux persistant, en
régression
►Amélioration de la fonction rénale
Traitement à la sortie
►Furosémide per os 250mg x2/j
►Hydrochlorothiazide 25mg x1/j
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Ce patient cumulait :
►Une importante baisse de débit cardiaque associée à:
• Une baisse de la PAM (pression de perfusion du rein)
• Un âge élevé dans un contexte athéromateux (susceptibilité
accrue à l'IRA)
• Une élévation des pressions droites (TJ)
• Un syndrome oedémateux important (Pression interstitielle)
• De fortes doses de diurétiques (et d'IEC) = facteurs
pharmacodynamiques
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Les questions néphrologiques posées par l’observation
1. Diagnostic clinique de l’insuffisance rénale
aiguë chez l’ICC
2. Quelle physiopathologie responsable de l’IRA
?
3. Les conséquences : la résistance aux
diurétiques
4. les solutions…
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Les questions néphrologiques posées par l’observation
1. Diagnostic clinique de l’insuffisance rénale
aiguë chez l’ICC
2. Quelle physiopathologie responsable de l’IRA
?
3. Les conséquences : la résistance aux
diurétiques
4. les solutions…
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
L'insuffisance rénale de l'insuffisant cardiaque
►Fonctionnelle
• = hypoperfusion rénale (// baisse du DC)
• Aggravée par: diurétiques, bloqueurs du SRAA, AINS…
►Organique (nécrose tubulaire aiguë)
• Hypotension prolongée (bas débit cardiaque, déplétion trop sévère ), chirurgie cardiaque
• Néphropathie vasculaire préexistante
• AINS, PCI, CsA, Tacro
• Embolies de cristaux de Cholestérol
Fonarow. Am J Med 2006; 119(12)
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IRA chez l'insuffisant cardiaque normotendu
► Terrains à risque
• Lésions vasculaires chroniques :
HTA, IRC, Sujets âgés, HTA
maligne
• Obstruction vasculaire: SAR
Abuelo, NEJM 2007; 357: 797-805
125/73100/70
90
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• Situations d'hypoperfusion rénale
• Cirrhose, sepsis, Insuffisance cardiaque congestive
• Diurétiques
• Troubles digestifs
• Déplétion sodée (régime strict)
• …
Modificateurs de l'autorégulation rénale:
AINS, IEC/ARA2
Evaluer le risque de la prescription d’un bloqueur du SRA chez l’IC
► PAM < 70 mmHg
► Signes droits ++
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�� Pression de perfusion rénale
• Hémoconcentration
• Doses de diurétique et perte de
poids importantes
• Signes d’insuffisance rénale
fonctionnelle urée/créat P>>100
Déplétion sodée ++
► Hyponatrémie <130 mmol/L Activation neurohormonale
Oster JR, Materson BJ; Archiv Intern Med 1992;
Ljungman et al Am J Cardiol 1992
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Distinguer l’IRA Fonctionnelle de la nécrose tubulaire
►Contexte :
• hypoperfusion prolongée ++, PCI, amines
pressives, chirurgie CV
►Paramètres cliniques:
• PA , hémodynamique centrale, signes d’IC droite…
►Paramètres biologiques :
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Diagnostic de l'IRA chez l'insuffisant cardiaque +++
IRA F NTA
Créatininémie
formules de DFGe peu fiables
Notre patient
normale ou peu augmentée (< 300
µmol/L)
augmentée
Urée/Créatinine S (en µmol/L) 80 > 100 < 50
FE Na+ 1,3% < 1 % > 1-2 %
Na+/K+ urinaire >1 < 1 > 1
U/P urée 15 > 10 < 10
U/P créatinine 31 > 30 < 30
U/P osmoles > 2 < 2
FE Urée 29 % <30% >40%
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Les questions néphrologiques posées par l’observation
1. Diagnostic clinique de l’insuffisance rénale
aiguë chez l’ICC
2. Quelle physiopathologie responsable de l’IRA
(fonctionnelle)?
3. Les conséquences : la résistance aux
diurétiques
4. les solutions…
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PHYSIOPATHOLOGIE de l’INSUFFISANCE RENALE du SYNDROME CARDIORENAL (I & II)
►Adaptation rénale à la baisse du débit
cardiaque
►Congestion veineuse (pression de
perfusion rénale)
►Facteurs neuro-hormonaux
►Résistance aux diurétiques
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Le débit plasmatique rénal baisse avec le débit cardiaque
► Mesures des paramètres
hémodynamiques cardiaques
et rénaux chez 36 insuffisants
cardiaques
Merrill, JCI 1946; 25: 389-400
r= 0,63
Cardiac index l/min/m2
Ren
al p
lasm
a flo
w m
l/min
/1.7
3 m
2
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
La relation IC/DFG n'est que partielle
Renal blood flow ml/min/1.73 m2
Glo
mer
ular
Filt
ratio
n R
ate
ml/m
in/1
.73
m2
Glo
mer
ular
Filt
ratio
n R
ate
ml/m
in/1
.73
m2
Cardiac index l/min/m2
Cody et al - Kidney Int 1988; 34: 361-367
r = 0.35
► 34 pts
► Ins card (NYHA II à IV)
► DFG (Inuline)
► DSR (Hippuran)
r = 0.85
DFG/DPR (FF) �
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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31
Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à une baisse de pression dans l’artère rénale
(= Déshydratation extracellulaire, Insuffisance Cardiaque,
Sténose de l'artère rénale)
PFG= Pression de Filtration Glomérulaire
RA ↓↓↓↓
Débit Plasmatique Rénal ↓↓↓↓
PAM ↓↓↓↓
DFG= Débit de Filtration Glomérulaire
RE ↑↑↑↑↑↑↑↑
AII ↑↑↑↑Rénine
DFG↓↓↓↓ ↓↓↓↓
PFG ↓↓↓↓
DFG→→→→
PFG →→→→
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RA ↓↓↓↓
Débit Plasmatique Rénal ↓↓↓↓
PAM ↓↓↓↓↓↓↓↓
Effet d'un bloqueur du SRA
DFG= Débit de Filtration Glomérulaire
RE ↑↑↑↑↑↑↑↑
AIIRénine
DFG↓↓↓↓ ↓↓↓↓
PFG ↓↓↓↓
DFG ↓↓↓↓↓↓↓↓
PFG ↓↓↓↓
PFG= Pression de Filtration Glomérulaire
AII
IEC ou ARAII
RE ↓↓↓↓↓↓↓↓
Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à une baisse de pression dans l’artère rénale
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Effet d'un bloqueur du SRA
RA ↓↓↓↓
Débit Plasmatique Rénal ↓↓↓↓
PAM ↓↓↓↓↓↓↓↓
DFG= Débit de Filtration Glomérulaire
RE ↑↑↑↑↑↑↑↑
AIIRénine
DFG↓↓↓↓ ↓↓↓↓
PFG ↓↓↓↓
DFG ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
PFG ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
PFG= Pression de Filtration Glomérulaire
AII
IEC ou ARAII
RE ↓↓↓↓↓↓↓↓
= IRA fonctionnelle
sévère
Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à une baisse de pression dans l’artère rénale
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Conséquences d'une fraction filtrée élevée dans l'IC
►Maintien du DFG
►Sensibilité ++ aux bloqueurs du SRAA
►Réabsorption proximale accrue de Na+
�πc
�Pct
�πc
�Pct
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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La baisse du débit cardiaque n’explique pas tout…► 1 004 pts hospitalisés pour
insuffisance cardiaque
• 27% � IR (3j > admission)
• 2,5% hypoTA (<90 mmHg)
• 32% HTA (PA>160 mmHg)
– Dont 1/3 = IRA
Gottliel et al J of Cardiac Failure 2002
Forman et al JACC 2004
Survie sans IR
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Le cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque: facteurs hémodynamiques et neuro-humoraux
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ DC DC ±±±±±±±±
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Pressions droitesPressions droites
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ VolumeVolume
circulant efficacecirculant efficace
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ AVPAVP
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ SNSN∑∑
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ SRAASRAA
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ P Perf RénaleP Perf Rénale
((PPR = PAMPPR = PAM--PODPOD))
↑↑↑↑↑↑↑↑RétentionRétention
Rénale de NaRénale de Na++
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Les déterminants de la pression de perfusion rénale dans l'insuffisance cardiaque
PPR = PAM - POD (= PVR)
Pression intra abdominale (PIA)
Gradient de filtration glomérulaire= PAM - 2PIA
PVR
PIRMaxwell et al - JCI 1950
Congestive Heart Failure
Controls
Rig
ht a
triu
m
Un rôle pour la congestion veineuse
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Impact de la Congestion Veineuse sur la Pression de Filtration Glomérulaire
Jessup M and Costanzo MR. J Am Coll Cardiol 2009Et Kastner AJP 1982
� PVR
�� RR
� AII
�� DSR
� DFG
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Effet additif de la baisse du DC et de l’augmentation des pressions droites
► 51 pts avec Ins card (HTP)
► Méthodes• Swan-Ganz
– POD
– Index cardiaque
• DFG(iothalamate)
• DSR (Hippuran)
► Objectif: relation entre DFG et POD
Damman et al, Eur J Heart Failure 2008SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Les questions néphrologiques posées par l’observation
1. Diagnostic clinique de l’insuffisance rénale
aiguë chez l’ICC
2. Quelle physiopathologie responsable de l’IRA
?
3. Les conséquences : la résistance aux
diurétiques
4. les solutions…
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Evaluer le profil hémodynamique du patient : Conséquences thérapeutiques
Congestion au repos
Hypoperfusion au repos
OUINON
OUI
NON
Chaud et sec Chaud et Humide
Froid et HumideFroid et sec
Damman et al, Eur J Heart Failure 2007
Congestion:
Orthopnée
Turg. Jug.
Oedème
Hépatomégalie
Ascite
Râles
Galop
Hypoperfusion:
Pression pulsée
Extrémités froides
Obnubilation
Hypotension (IEC)
Hyponatrémie
IRA fonctionelle SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Evaluer le profil hémodynamique du patient : Conséquences thérapeutiques
Congestion au repos
Hypoperfusion au repos
OUINON
OUI
NON
Chaud et sec Chaud et Humide
Froid et HumideFroid et sec
POD basse
DC normal
POD élevée
DC "normal"
POD élevée
DC BasPOD basse
DC Bas
Damman et al, Eur J Heart Failure 2007
Congestion:
Orthopnée
Turg. Jug.
Oedème
Hépatomégalie
Ascite
Râles
Galop
Hypoperfusion:
Pression pulsée
Extrémités froides
Obnubilation
Hypotension (IEC)
Hyponatrémie
IRA fonctionelle SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Site d’action des diurétiques
MÉDULLAIRE
EXTERNE
MÉDULLAIRE
INTERNE
CORTEX
Glomérule
Tube
Contourné
Distal
BLA
Tube
Collecteur
Cortical
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Mécanismes de la résistance aux diurétiques
• Facteurs hémodynamiques
• insuffisance rénale fonctionnelle
• Facteurs pharmacocinétiques
• Dose totale de diurétique parvenant dans l'urine
• posologie
• capacité de sécrétion rénale (+++)
• Facteurs pharmacodynamiques
• Contre-régulation rénale: ↓↓↓↓Volume vasculaire vs ↑↑↑↑↑↑↑↑ Balance sodée
• Activation du Sn∑
• Développement d'une tolérance
• Aiguë: Phénomène de rebond
• Chronique: hypertrophie du néphron distal
• Facteurs iatrogènes (ex: AINS, PCI )
• Facteurs hémodynamiques
• insuffisance rénale fonctionnelle
• Facteurs pharmacocinétiques
• Dose totale de diurétique parvenant dans l'urine
• posologie
• capacité de sécrétion rénale (+++)
• Facteurs pharmacodynamiques
• Contre-régulation rénale: ↓↓↓↓Volume vasculaire vs ↑↑↑↑↑↑↑↑ Balance sodée
• Activation du Sn∑
• Développement d'une tolérance
• Aiguë: Phénomène de rebond
• Chronique: hypertrophie du néphron distal
• Facteurs iatrogènes (ex: AINS, PCI )SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE
Na+Na+Début
tt par Furo
Traitement
chronique
Branche Large Ascendante
Na+Na+
Na+Na+ Na+Na+
F
F
Oster, Ann Intern Med 1983
Tube distal
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE, Ajouter des
diurétiques distaux (thiazidiques)
Na+Na+Début
tt par Furo
Traitement
chronique
Branche Large Ascendante
Na+Na+
Na+Na+ Na+Na+
F
F
Oster, Ann Intern Med 1983
Tube distal
Na+Na+ Na+Na+F T
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Potentialiser l'effet des diurétiques de l'anse = Inhiber l'effet compensateurdistal
= Hydrochlorothiazide (25 à 50mg/j)
± Anti-aldostérone (≤ 25mg) jusqu’à
DFG = 30-40mL/min (surveillance K+)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Facteurs de risque d’hyperkaliémie après blocage du SRA (IEC/ARA2 + Spironolactone)
►Dose de spironolactone > 25 mg/j
►Insuffisance rénale (Ccr<40ml/min)
►Diabète de type 2
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Place des Vaptans : The EVEREST Study
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
Changes From Baseline in Body Weight and Serum Sodium, Serum Urea Nitrogen, and Serum Creatinine Concentrations
► 4133 patients
► H pour Insuffisance
cardiaque
► Tolvaptan 30mg/j vs PBO
► 60j
► Suivi 10 mois
• Décès ttes causes
• Décès CV ou H pour IC
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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Place des Vaptans : The EVEREST Study
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
► Aucune différence sur les 2 critères principaux
• Décès ttes causes
• Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Stratégie d’utilisation des diurétiques dans l’insuffisance cardiaque
► Mr H 48 ans, cardiomyopathie dilatée, traité par Furosémide 125 mg x3
/j, Spironolactone 2 mg/j, Combo IEC + TZD faible dose
(Ramipril5/12,5), carvedilol
► Depuis un an des périodes d'hospitalisation de plus en plus fréquentes
avec à chaque fois une augmentation graduelle de la posologie du
Furosémide.
► Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation cardiaque est
majeure avec un très important syndrome oedémateux (+20kg).
(FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI - TJ++
► L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée (VO2 max
:10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contre-indique cette
perspective.SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
26
Stratégie de traitement du syndrome oedémateux de l’insuffisance cardiaque
► Son traitement diurétique actuel institué en cardiologie comporte: • Furosémide 500 mg/j x2
• Esidrex®: 25 mg/j
• Ramipril 5 mg /j
• Carvedilol 12,5mgx2/j
► Biologie:
• Sang: – Pcr 300µmol/l, urée: 40 mmol/l,
– Na:126mEq/l, K/5,6mEq/l; HCO3-: 30mEq/l
• Urines: – diurèse: 500ml/j
– Na: 3mEq/l
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive
de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
VascularSpace
UF
VascularSpace
InterstitialSpace (Edema)
Na
Na
Na
Na
K
P
H2O
K
P
PR
27
Rein et IC B Moulin CUEN 2005
Cas Clinique: Insuffisance cardiaque
Avant UF Après UF
Traitement
• Lasilix 1,5g/j IV
• Dopamine 3/kg/min ?
Réponse
• Diurèse 500ml/j
• Na U (j) 6 mEq/j
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
UFIsoléeLente
avt pdt après
l / mn / m2 index cardiaque
0
1
2
3
4
FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg
diurèseml / 24 h
lasilix 500 mg / 24 h
60708090
100110
120
50
60
708090
100110
PAMPAM
PPRPPR
FCFCPoids
T0 T40
kg
SCUF5060708090
100
mm Hgpression oreillette
droite
0
10
20
30
40
pression capillairepulmonaire
mm Hg
0
10
20
30
40
avt pdt après
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
28
Rein et IC B Moulin CUEN 2005
Cas Clinique: Insuffisance cardiaque
Avant UF Après UF
Traitement
• Lasilix 1,5g/j IV Lasilix 500mg/j PO
• Dopamine 3/kg/min ?
Réponse
• Diurèse 500ml/j 1 600ml/j
• Na U (j) 6 mEq/j 88 mEq/j
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive
de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
► 32 pts ins cardiaque (Classe II-IV NYHA)
► UF 500ml/h (baisse de 50% de la POD)
► Patients analysés en 3 groupes selon diurèse initiale
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
1 3
2
4
Diurèse avant ultrafiltration (L/j)
A
B
C
0
Marenzi, Am J Med, 1993
29
Rompre le cercle infernal: l'intervention du néphrologue
► 10 (/32) patients avec ICC
(Classe III-IV NYHA)
► Diurèse < 1000ml/j
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Marenzi, Am J Med, 1993
Baseline HF
PAM (mm Hg) 85 ± 12 83 ±1 3
PAP (mm Hg) 41 ± 8 33 ± 9*
PCP (mm Hg) 29 ± 6 21 ± 7*
POD (mm Hg) 19 ± 7 10 ± 6 *
IC (L/min/m2) 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7
RVS (dynes.s.cm-5) 1 600 ± 358 1.888 ± 622
PPR (mm Hg) 61±14 73 ± 15*
UF (ml) 3 024 ± 1388
ETUDE HEMODYNAMIQUE
Ultrafiltration : perte de poids et diminution des réhospitalisations: The UNLOAD Study
► 200 IC en hypervolémie
(créat < 3 mg/dl)
► UF seule versus
diurétique de l'anse
► Pas d'effets indésirable
► Pas de baisse de la
créatinine
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007
30
Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with CardiorenalSyndrome : « Un vrai résultat mais un faux message… »
► Randomisation: 94 pts x 2
► TT pharmacologique vs UF
► Contexte : insuffisance cardiaque
aiguë (SCA 50 à 70%)
► Persistance de signes de
congestion
► Critère principal : ∆ Créatinine et
∆ Poids à H96 (suivi 60j)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Bart NEJM 2012
Résistance aux diurétiques:Ultrafiltration extra-corporelle ou EER ou DP►Indications:
• Insuffisance cardiaque congestive (IV) avec
IR fonctionnelle
– Après traitement médical maximal
– attente de greffe cardiaque
• Insuffisance cardiaque et IRA
– Toxique : PCI (coronaro), AINS
– Embols de cristaux de cholestérol
– Chirurgie cardiaque: ischémie ±
rhabdomyolyseSCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
31
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Insuffisance
Insuffisance cardiaque aiguë
MRC
IRA
Type III – réno-cardiaque aigu
Type I – cardio-rénal aigu
Type II – cardio-rénal
chronique
Syndromes
Cardio-Rénaux
cardiaque chronique
Type IV – réno-cardiaque
chronique
Marqueurs précoces de la maladie rénale aiguë dans le SCR Sensibilité (diagnostic)Sensibilité (diagnostic)
Conclusions
►Syndrome cardio-rénal est fréquent
►Physiopathologie complexe ,
mécanismes intriqués
►Bases du traitement:
• Diurétiques
• Ultrafiltration
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Ouvrir les vannes !
32
Suite de l'histoire
► Association au traitement PO• Enalapril: 10 mg/j
• Furosémide 125 mgx2/j
• Esidrex ® (HCTZ) 25 mg/j
► Réponse diurétique et natriurétique (NaU> 100 mEq/j)
► Perte de poids de 0,5 à 1kg/j
► Amélioration progressive de l'état clinique avec fonte des oedèmes
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Suite de l'histoire
► Association au traitement PO• Enalapril: 10 mg/j
• Furosémide 125 mgx2/j
• Esidrex ® (HCTZ) 25 mg/j
► Réponse diurétique et natriurétique (NaU> 100 mEq/j)
► Perte de poids de 0,5 à 1kg/j
► Amélioration progressive de l'état clinique avec fonte des oedèmes
► Mais revient à J30 après sa sortie pour confusion• PA = 90/60 mmHg
• Absence d'OMI
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
33
Bilan à J30 sous F + TZD►Créatinine =150 µmol/ - Urée = 25 mmol/l -
►Uricémie = 800 µmol/l
►Na+ = 110 mmol/l - K+ = 3,4 mEq/l
►HCO3-= 31 mmol/l
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Bilan à J30 sous F + TZD► Créatinine =150 µmol/ - Urée = 25 mmol/l -
► Uricémie = 800 µmol/l
► Na+ = 110 mmol/l - K+ = 3,4 mEq/l
► HCO3-= 31 mmol/l
► Hyponatrémie de déplétion (HI¢ + DE¢)
► TT = Restriction hydrique (<500ml/j)
► Soluté salé iso ou hypertonique
► Correction : • 1 mmol/l sur 4h
• puis 0,5 mmol/l/h (<12 mmol/l/j)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
34
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Conséquences de l'association Diurétique de l'anse-Thiazidique
► Réponse natriurétique explosive (à initier parfois en H)
► Perte de poids rapide - hypotension artérielle
► Risque d'alcalose hypokaliémique (surtout si apports en
Na maintenus)
► Intérêt de l'adjonction : épargneur de K (anti-
aldostérone ou amiloride)
► Surveillance du poids, PA et créatinine
► + iono Sang (Na, K, Cl, HCO3-)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
35
En pratique que faire …Hyperkaliémie > 5,5 mEq/L
►Identifier les erreurs de régime (apports en K+)
►Rechercher une acidose métabolique (HCO3-)
►Arrêt des autres hyperK (Antialdostérone, AINS,
modamide…IEC !!)
►Penser au Kayexalate®
►Diurétique de l’anse (Furosémide)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
IEC+Spironolactone: RALES II (N Engl J Med 1999; 341: 709-17)
►IC sévère: FEVG <35%;
(NYHA III-IV)
►IEC + Furo ±±±± Digoxine
►822 SPL (25mg)
►841 PBO
►End point: mortalité
Spironolactone
Placebo
Arrêt à 2 ans (30 % réduction de mortalité)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
36
RALES a été responsable d’une augmentation de la mortalité secondaire à l’hyperkaliémie(Etude ONTARIO NEJM 2004)
Publication de RALES
Pas de modifications de la mortalité globale !!! SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Stratégie d’utilisation des diurétiquesdans l’insuffisance cardiaque
► Mr H 48 ans, cardiomyopathie dilatée, traité par Furosémide 125 mg x3
/j, Spironolactone 25 mg/j, Combo IEC + TZD faible dose
(Ramipril5/12,5), carvedilol
► Depuis un an des périodes d'hospitalisation de plus en plus fréquentes
avec à chaque fois une augmentation graduelle de la posologie du
Furosémide.
► Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation cardiaque est
majeure avec un très important syndrome oedémateux (+20kg).
(FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI - TJ++
► L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée (VO2 max
:10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contre-indique cette
perspective.SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
37
A ce stade, vous proposez…
►D’augmenter les doses de diurétiques de l’anse
?
►D’introduire de la dopamine à faible dose ?
►Une soustraction extra-corporelle ?
►Une greffe cardiaque
►Autres propositions…
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Rein et IC B Moulin CUEN 2005
Cas Clinique: Insuffisance cardiaque
Avant UF Après UF
Traitement
• Lasilix 2 ,5g/j IV
• Dopamine 3/kg/min ?
Réponse
• Diurèse 500ml/j
• Na U (j) 6 mEq/j
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
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SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13Rein et IC B Moulin CUEN 2005
la Dopamine augmente-t-elle la Natriurèse chez l’Insuffisant Cardiaque ?
50
250
350
200
150100
300
0DOPAMINE+FUROSEMIDE
FUROSEMIDE DOPAMINEBASELINE
Exc
retio
n cu
mul
ativ
e de
Sod
ium
(mE
q/3h
)
8 CHF (I I /I I I )Cross over
(Vargo et al ,JASN 1996)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
39
Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive
de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
VascularSpace
UF
VascularSpace
InterstitialSpace (Edema)
Na
Na
Na
Na
K
P
H2O
K
P
PR
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
UFIsoléeLente
avt pdt après
l / mn / m2 index cardiaque
0
1
2
3
4
FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg
diurèseml / 24 h
lasilix 500 mg / 24 h
60708090
100110
120
50
60
708090
100110
PAMPAM
PPRPPR
FCFCPoids
T0 T40
kg
SCUF5060708090
100
mm Hgpression oreillette
droite
0
10
20
30
40
pression capillairepulmonaire
mm Hg
0
10
20
30
40
avt pdt après
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
40
Rein et IC B Moulin CUEN 2005
Cas Clinique: Insuffisance cardiaque
Avant UF Après UF
Traitement
• Lasilix 2,5g/j IV Lasilix 500mg/j PO
• Dopamine 3/kg/min
Réponse
• Diurèse 500ml/j 1 600ml/j
• Na U (j) 6 mEq/j 88 mEq/j
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive
de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
► 32 pts ins cardiaque (Classe II-IV NYHA)
► UF 500ml/h (baisse de 50% de la POD)
► Patients analysés en 3 groupes selon diurèse initiale
1 3
2
4
Diurèse avant ultrafiltration (L/j)
A
B
C
0
Marenzi, Am J Med, 1993
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
41
Rompre le cercle infernal: l'intervention du néphrologue
► 10 (/32) patients avec ICC
(Classe III-IV NYHA)
► Diurèse < 1000ml/j
Marenzi, Am J Med, 1993
Baseline HF
PAM (mm Hg) 85 ± 12 83 ±1 3
PAP (mm Hg) 41 ± 8 33 ± 9*
PCP (mm Hg) 29 ± 6 21 ± 7*
POD (mm Hg) 19 ± 7 10 ± 6 *
IC (L/min/m2) 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7
RVS (dynes.s.cm-5) 1 600 ± 358 1.888 ± 622
PPR (mm Hg) 61±14 73 ± 15*
UF (ml) 3 024 ± 1388
ETUDE HEMODYNAMIQUE
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Ultrafiltration : perte de poids et diminution des réhospitalisations: The UNLOAD Study
Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007
200 IC en hypervolémie (créat < 3 mg/dl)
UF seule versus diurétique de l'anse
Perte de poids > avec UF
Moins de réhosipitalisation
Mais : Pas d’amélioration de la créatininémie
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
42
Résistance aux diurétiques:Ultrafiltration extra-corporelle ou EER ou DP►Indications:
• Insuffisance cardiaque congestive (IV) avec
IR fonctionnelle
– Après traitement médical maximal
– attente de greffe cardiaque
• Insuffisance cardiaque et IRA
– Toxique : PCI (coronaro), AINS
– Embols de cristaux de cholestérol
– Chirurgie cardiaque: ischémie ±
rhabdomyolyseSCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Place de quelques nouvelles approches t pharmacologiques
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
43
Les Vaptans
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Lumière tubulaire Espace péritubulaire
récepteur V2 ADH
Canaux hydriques
(=Aquaporine 2)
Cellule principale tubule collecteur
AMPcVAPTAN
Place des Vaptans : The EVEREST Study
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
Changes From Baseline in Body Weight and Serum Sodium, Serum Urea Nitrogen, and Serum Creatinine Concentrations
► 4133 patients
► H pour Insuffisance
cardiaque
► Tolvaptan 30mg/j vs PBO
► 60j
► Suivi 10 mois
• Décès ttes causes
• Décès CV ou H pour IC
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
44
Place des Vaptans : The EVEREST Study
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
► Aucune différence sur les 2 critères principaux
• Décès ttes causes
• Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
SCR-
CUEN
Rôle du Feedback Tubulo-Glomérulaire
45
SCR-
CUEN
Rôle du Feedback Tubulo-Glomérulaire
SCR-
CUEN
Bloquer le récepteur de l’adénosine
46
Insuffisance
Insuffisance cardiaque aiguë
MRC
IRA
Type III – réno-cardiaque aigu
Type I – cardio-rénal aigu
Type II – cardio-rénal
chronique
Syndromes
Cardio-Rénaux
cardiaque chronique
Type IV – réno-cardiaque
chronique
Marqueurs précoces de la maladie rénale aiguë dans le SCR Sensibilité (diagnostic)Sensibilité (diagnostic)
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
Conclusions
►Syndrome cardio-rénal est fréquent
►Physiopathologie complexe ,
mécanismes intriqués
►Voies thérapeutiques encore à l’étude
(Vaptans, Antagoniste adénosine…)
Ouvrir les vannes !
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13
47
Prédiction du risque rénal par la NeutrophilGelatinase-Associated Lipocalin dans le syndrome cardio-rénal
► 2322 pts
► 10 études prospectives
► Syndrome cardiorénal
► Soins intensifs
► OR (Dialyse):
• NGAL- vs NGAL+ (Scréat –)
• = x16.4 (3.6-76.9)
Haase et al, JACC 2011
SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13