L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ:Les pièges diagnostiques
3èmes Journées Internationales Auressiennes de Pneumologie 30 Avril – 01 Mai 2008
P.H Service de Pneumologie
http://www.MedeSpace.netShare what you know and learn what you don’t
Épidémiologie de l'asthme du sujet âgé
Tache difficile du fait de la variabilité des critères retenus d'une étude à l'autre
Population générale aux USA2 études:
Résultats convergents
6 à 10%
> 70 ans Non-fumeurs1979
6.5%
1997 95/100 000 habitants*
* Bauer BA et al. Chest; 1997; 111; 2: 303-310
85% des asthmatiques ont des symptômes avant 40 ans
> 65 ansNon-fumeurs
DÉFINITION DE L'ASTHME
CRITÈRES DU GINA *
TVO (souvent) réversible(spontanément ou sous traitement)
HRB non spécifique
Inflammation chronique des voies aériennes +++
1
2
3
http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId =60
DÉFINITION DU SUJET ÂGÉ
OMS (France) : 60 ans Âge biologique ≠ Âge chronologique
Problèmes de "frontières" avec les BPCO chez les sujets âgés
Perte de la réversibilité de l'obstruction bronchique
1
Asthme "vieilli"
2 Asthme tardif *
Remodelage bronchique
"Vieillissement" naturel de l'appareil
bronchopulmonaire? Après infection bronchique?
* Braman SS et al; Am Rev Respir Dis; 1991; 143; 2: 336-340
LE CRITÈRE HRB
LE CRITÈRE HRB
L'HRB augmente(rait) "physiologiquement" avec l'âge
"Vieillissement" des voies aériennes
Diminution sensibilité des récepteurs bêta - adrénergiques
Modification de l'équilibre sympathique - parasympathique
Pas de modification des caractères de l'inflammation chronique des VA (LBA)
quel que soit l'âge *
* Radenne F et coll. Rev Mal Respir; 2003; 20;1Pt 1: 95-103
PARTICULARITÉS PHYSIOPATHOLOGIQUES GÉNÉRALES DE L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ
3 phénomènes intriqués
Inflammation Bronchospasme
Recrutement de cellules inflammatoires in situ et
CD4+ Th2
Hypersécrétion des glandes à mucus
Obstruction Plus de neutrophileschez le sujet âgé *
*Woodruff PG et al. J Allergy Clin Immunol; 2000; 108;753-758
PARTICULARITÉS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ: PLACE DE L'ALLERGIE
90% des enfants asthmatiques présentent une sensibilisation à 1 ou plusieurs allergènes
Pic de prévalence de la réactivité cutanée survient au cours de la 3éme décennie puis chute rapidement après 50 ans
Après 60 ans?12% d'asthmes allergiques quand il débute après 60 ans (*)
* Ford RM; Med J Aust; 1969; 1: 628-631)
80 sujets de plus de 65 ans dont 65% asthme modéré à sévère75 (74.7%) ont des tests cutanés positifs (**)
** Cassino c ; Am J Respir Crit Care Med; 2000; 162: 1423-28Y PENSER
PARTICULARITÉS CLINIQUES DE L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ
ASTHME
Épisodes de dyspnée sifflante paroxystique évoluant par crise de résolution spontanée ou
sous traitementGravité fonction de: fréquence des crises, gênes
nocturnes, consommation médicamenteuse, retentissement EFR
Également vrai chez le sujet âgé mais forme rare
Asthme "vieilli"Asthme à dyspnée continue
CorticonécessitantAsthme "de novo" tardif (infections)
progressivement
D'emblée
PARTICULARITÉS CLINIQUES
Formes à dyspnée continue Dyspnée considérée comme "normale"
elle est banalisée et négligée
Le sujet âgé ne se considère pas comme dyspnéique
Il a une mauvaise perception de sa dyspnée
DANGER
Aggravation progressive sans traitement
Retard thérapeutique des exacerbations
Diagnostic en période de décompensation: difficultés ++
Particularités cliniques:les formes à toux chronique ou toux d'effort
Formes très fréquentes chez les sujets âgés
Diagnostic d'asthme difficile: multiples facteurs confondants possibles
Autres particularités cliniques: symptômes extra respiratoires dominants
Nette limitation de l'activité quotidienne (physique, sociale)
+ Signes de dépression et troubles du sommeil
Perception négative de l'existence
souvent Productive
Déclin physiologique aggravé par l'asthme
À 60 ans: VEMS moyen 3.050 L (homme-1.75m)
vs VEMS moyen 1.99 L asthmatique apparié
(*) Lange PJ. N. Engl. J. Med.; 1998; 339: 1194-1200
Problème d'exécution : compréhension, motricité
Vieillissement de l'arbre respiratoire
L'HRB risque d'être plus sévère et/ou obstruction fixée
N= 17 500 personnes dont 1 095 asthmatiquesÉtude longitudinale sur 15 ans: 3 EFR en moyenne (*)
Déclin VEMS/an: 38mL chez asthmatique vs 22mL sujet non asthmatique
TOUX
EXPECTORATIONS
DYSPNÉE
LIMITATION RÉCENTEDES ACTIVITES
SENSATION DE MAL-ÊTRE
ASTHME ?
Y PENSER TOUJOURS
INFECTION PULMONAIRE
TUBERCULOSE……
FIBROSE PULMONAIRE
MALADIE THROMBO EMBOLIQUE
ÉLIMINER +++
Asthme de survenue récente
Modification récented'un asthme stable
Les pièges diagnostiques à éviterChez les sujets âgés
"Asthme cardiaque
Bilan cardiologique: échocardiographie ++
Processus tumoralCorps étrangers
Imagerie: RT/TDM Bronchoscopie
RGO
PH-métrie
Syndrome de dysfonction des cordes vocales
Syndrome d'hyperventilation Vascularite (Churg et Strauss)ABPA (Hinson – Pepys)
Trachéo-bronchomalacie
Imagerie: RT/TDM Bronchoscopie Biologie
BPCO +++
Infection des VAS
Problème des limites nosologiques Asthme OU/ET BPCOTDM VAS
Pneumopathies d'hypersensibilité
Myopathie aux corticoïdes
Prise de β¯ (collyre)
NE JAMAIS IGNORER LA POSSIBILITÉ D'UN ASTHME CHEZ LE SUJET ÂGÉ
NE JAMAIS SE CONTENTER DU DIAGNOSTIC D' ASTHME SANS BILAN CHEZ LE SUJET ÂGÉ